GEÇİCİ İSKEMİK ATAKLAR

 

Oğuzhan ÇOBAN

 

Son Güncelleştirme Tarihi: 12.01.2009

 

 

Geçici iskemik atak (GİA); kan akımı yetersizliğine bağlı olarak gelişen, akut, fokal serebral veya monooküler disfonksiyona ait kısa süreli semptomlarla karakterize  olan klinik bir sendromdur. Arbitrer olarak 24 saatten kısa süren epizodlar GİA olarak kabul edilir. Ancak atakların çoğu 2-15 dakika içinde sonlanır. Birkaç saniyelik epizodların GİA’ya bağlı olma olasılığı azdır. GİA’lar genellikle tekrarlayıcıdır.Tanım gereği kalıcı defisit olmamalıdır. Ama refleks asimetrisi veya ekstansör taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak  önemi olmayan bulgular 24 saatin ötesine taşabilir. GİA sonrası, uzun süren ataklardan sonra daha sık olmak üzere, bazı olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt görülmesi klinik GİA tanısını reddettirmez.

 

GİA’lar semptomların yansıttıkları vasküler alanlara göre “ karotis sistemi” ve “ vertebrobaziler sistem” GİA’ları olarak iki ana gruba ayrılarak incelenir. Karotis sistemi GİA’larında, iskemi  oluşan karotis alanına göre karşı beden yarısında motor ve/veya duysal belirtiler, afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren hemianopsi; ipsilateral olarak ise geçici monooküler körlük (amaurosis fugax) görülür. Vertebrobaziler sistem GİA’larında ise tek veya iki yanlı motor ve/veya duyusal belirtiler ile  hemianopsi görülür. Dengesizlik, vertigo, diplopi, disfaji gibi belirtilerin birkaçı bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte olduklarında vertebrobaziler sistem için karakteristik sayılırlar. Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler GİA’ların parçası olabilir.

 

Daha önce de belirtildiği gibi GİA’larla hafif iskemik inmeler arasında etyopatoloji, prognoz ve tedavi açılarından fark olmamakla birlikte ayırıcı tanı  açısından GİA/inme ayırımı yararlıdır. Çünkü dakikalar süren fokal nörolojik semptomlara yol açabilecek nonvasküler hastalıklar (epileptik nöbet, migren gibi), daha uzun süreli semptomlara yol açan hastalıklardan (intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar  gibi) çok farklıdır. Kısa süreli nörolojik bulgulara yol açan ve GİA’larla ayırıcı tanıya giren durumlar Tablo 1’de sıralanmıştır Fokal iskemi fokal  nörolojik  veya monoküler semptomlara (Ayrıca bakınız: Beyin damar hastalıklarında tanımlar, sınıflama, epidemiyoloji ve risk faktörleri, Tablo 2) yol açar. Nonfokal  semptomlar, ya da izole olduklarında çok daha sık olarak nonvasküler nedenlerle oluşan vertigo gibi semptomlar (Ayrıca bakınız: Beyin damar hastalıklarında tanımlar, sınıflama, epidemiyoloji ve risk faktörleri, Tablo 3) GİA dışı nedenleri akla getirmelidir. Vasküler semptomlar “ negatif” yani monooküler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkması (zaaf, duyu kaybı, afazi, görme kaybı gibi) şeklindedir. “ Pozitif” (istemsiz hareket, karıncalanma hissi, parlayan ışıklar görme gibi) semptomlar epileptik nöbet, migren gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. Benzer şekilde vasküler semptomlar beden parçalarında (yüz, kol, bacak)  hemen hemen  aynı anda ve maksimum şiddetle başlarken, semptomların bedende yayılması (march) GİA tanısına aykırıdır. Bilinç kaybı; epilepsi veya senkop tanılarını akla getirir ve hemen hiçbir zaman  GİA’ya  bağlı değildir. GİA ile  karışabilecek durumlar arasında hipoglisemi, Stokes-Adams atakları, subdural hematom, meningiom benzeri iyi huylu tümörler ve parsiyel epileptik nöbetler gibi hem ciddi sonuçları olup, hem de tedavi şansı olan hastalıklar ön planda ayırt edilmelidirler.

 

GİA’lar, daha sonra oluşabilecek ve belki de uygun tedavi ile önlenmeleri mümkün olan ağır inmelerin habercileri oldukları için tanınmaları önemlidir. İskemik inmeye yol açan tüm etyolojik faktörler (Bakınız: İnme sendromunun ayırıcı tanısı) GİA nedeni de olabilir. Bu nedenle  GİA düşünülen hastalarda  altta yatan büyük damar aterosklerozu , kardiyoembolizm, küçük damar hastalığı, nonaterosklerotik vaskülopati, pıhtılaşma bozuklukları gibi nedenler araştırılmalı ve nedene yönelik tedavi (Bakınız: <Beyin damar hastalıklarında tanı ve tedavi yaklaşımları)  uygulanmalıdır. Mesela, sol gözde “amaurosis fugax” ile sağ hemiparezi-afazi unsurlarını içeren ataklar geçiren ve uygun incelemelerle sağ karotis interna başlangıcında ileri darlığa yol açan aterom plağı saptanan bir hasta endarterektomi için çok  uygun bir aday olabilir. Veya GİA’lar geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan başka bir hasta oral antikoagülan tedaviyle kendisini yatalak bırakacak geniş bir MCA infarktından başarı ile korunabilir.

 

Tablo 1. Geçici iskemik atakları taklit edebilen ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken hastalıklar

1-      Migren aurası (başağrısı ile birlikte veya değil)

2-      Epileptik nöbetler

3-      Senkop veya “near-syncope”

4-      Geçici global amnezi

5-      Vestibüler sistem hastalıkları (Bakınız: Vertigo )

Meniere hastalığı

Benign paroksizmal pozisyonel vertigo

Benign rekürran vertigo

Labirentit

6-      Metabolik Bozukluklar

Hipoglisemi

Hiperglisemi

Hiperkalsemi

7-      Çeşitli nedenlerle (nöbet, vasküler çalma, damar basısı vb) geçici nörolojik semptomlara yol açan intrakranyal lezyonlar

Tümör (meningiom, gliom)

Dev anevrizma

Arteryovenöz malformasyon

Kronik subdural hematom

8-      Multipl skleroz

9-      Periferik sinir sistemi/kas hastalıkları

Mononöropati / radikülopati

Miyastenia gravis

Periyodik paralizi

10-  Psikojen nedenler

Hiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenler

Panik atakları

Somatizasyon

 

 

 

KAYNAKLAR

“İskemik İnme” Bölümüne bakınız.