İSKEMİK BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

 

Yakup KRESPİ, Sara ZARKO BAHAR

Son güncelleştirme tarihi: 31.05.2009

 

İnme önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. Gelişmiş toplumlarda üçüncü ölüm nedeni ve birinci sakatlık sebebidir. İnme yalnız hastayı değil tüm hasta ailesini olumsuz etkileyen bir durumdur. İnmenin yol açtığı sakatlık gelişmiş toplumlarda sağlık ekonomisi üzerine büyük bir yük oluşturur. Tüm bu olumsuz sonuçlarına rağmen inme gelişmiş ülkelerde dahi çok yakın bir geçmişe dek halk sağlığı programları içinde koroner damar hastalıklarının gölgesinde kalmıştır. Bunun en önemli nedenlerinden biri hiç şüphesiz tedavisi mümkün olmayan bir hastalık gibi görülmüş olmasıdır. İnme veya diğer dillerdeki karşılığı olan “stroke” kelimesi her ne kadar hastalığın aniden ortaya çıkan bir durum olduğunu tanımlasa bile, bu hastalığın sonuçları karşısında hekimin karşı karşıya kaldığı çaresizliğe ve umutsuzluğa da bir anlamda vurgu yapmaktadır. Halk inme risk faktörlerini ve inme semptomlarını pek iyi bilmemektedir. Hastalar semptomlarının farkına varsa bile miyokard infarktüsünün aksine bir sağlık kurumuna başvurmak yerine semptomların kendiliğinden geçmesini beklemekte, çoğunlukla acil bir birime gecikerek ulaşmakta ve güncel tedavi yaklaşımlarından pek yararlanamamaktadır. Bunlardan daha da önemlisi sağlık çalışanları hangi kademede olursa olsun inmeli hastaya yaklaşım konusunda iyi eğitimli değildir ve bu hastalığı halen çaresi olmayan bir durum olarak algılamaktadır.

 

Son yıllarda inmeden koruyucu yöntemlerin yanısıra, inme tekrarının önlenmesi ve özellikle inmeli hastaların akut dönemde tanı, tedavi ve bakımları açısından önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Kitabın “Beyin Kanaması” ve “Serebral Venöz Tromboz” bölümlerinde hemorajik inme ve serebral ven trombozların tanı ve tedavileri ayrıntılı bir şekilde işlendiğinden bu bölümde arteryel tıkanma sonucu ortaya çıkan iskemik inme tanı ve tedavisinde kaydedilen ilerlemeler özetlenmeye çalışılacaktır.

 

TANI

İskemik inme şüphesi olan hastalarda ilk tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir?

İskemik inme acil bir medikal durumdur. Hastanın acile başvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu belirlemede hem de doğru tedavilerin başlatılmasında önemlidir. Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları tüm inme tipleri için aynıdır ve şöylece özetlenebilir:

 

İskemik inme şüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? (Tablo 1)

 

Tablo 1. Acilde inmeli hastaya yaklaşım algoritması

 

Klinik karar: İnme mi?

Hastanın nörolojik şikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığının ve hasarın sürmekte olduğu beyin bölgesinin belirlenmesi doğru bir klinik değerlendirme sonucunda ortaya konulabilir (bakınız: Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri ve Nörovasküler Sendromlar ). Bu değerlendirme ilk bakışta bir çok hekime zor ve karmaşık gibi görünse de bu yanlış bir önyargıdır. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme; vasküler neden dışında görünürde başka bir neden olmadan, aniden yerleşip, fokal  (veya global) serebral disfonksiyona yol açan, 24 saat veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur. Bu tanım beyin kanaması, subaraknoid kanama, arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya çıkan beyin infarktına bağlı, çeşitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu gelişen klinik durumları yansıtır. Bu tanımın ve hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu şikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması (bakınız: Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri) hastaların çoğunda inme ön tanısının konulmasını sağlar. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini alırken sorgulanması gereken en önemli durum hastanın şikayetlerinin aniden ortaya çıkmış olup olmadığıdır. Aniden ortaya çıkan şikayetler daha sonra çeşitli tipte (dalgalanma, progresif kötüleşme, hecmelerle kötüleşme) seyir gösterebilir. Anamnezde inme semptomlarının başlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. Sürenin belirlenmesi daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok önemlidir. Bu amaçla hastanın son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır. Şikayetler hasta uykudan uyandığında fark edilmişse, süre son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir.

 

Lokalizasyon: Beynin hangi bölgesi hasarlanmış?

Beyin disfonksiyonunu yansıtan şikayetler (bakınız: Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri) içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuşukluk ve güçsüzlük ile konuşma ve anlama bozukluğunun ön planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduğu, baş dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı tutulumunu yansıttığı, ani ve tek başına ortaya çıkan ciddi bir baş ağrısının da başlıca subaraknoid mesafeye kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken, hızlı ve kaba lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Hızlı bir nörolojik muayenede uyanıklık durumu, nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin, motor ve duysal defisitin, hemianopsi, afazi, trunkal ve appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. Bulantı ve kusma intrakranyal basıncın artmış olduğunu, meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin tutulduğunu gösteren bulgulardır.

 

Görüntüleme; Hemorajik inme mi? İskemik inme mi?

Anamnez ve nörolojik muayene aşamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı doğrulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır. Bu ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir. Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme yöntemi kranyal bilgisayarlı tomografidir (BT). Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle kalmayıp inmeye bağlı gelişebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değişikliklerin tanınmasını ve inme ile karışabilecek diğer hastalık süreçlerinin dışlanmasını da sağlayacaktır. Hastaların bu incelemeye gönderilmeden önce mutlaka solunum, hemodinamik ve metabolik açıdan vital fonksiyonları güvence altına alınmış olmalıdır. Bu incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında hastaya eşlik edilerek paralel bir şekilde sürdürülmesi gerekmektedir. Kranyal BT acilde kontrastsız yapılmalıdır. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi içine kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. Kanama parenkim içinde ise BT'de hiperdens bir kitle olarak görülür (bakınız: Beyin Kanaması ). İskemik inmenin başlangıcından sonra ne kadar uzun süre geçmişse kranyal BT'de bunun lezyon karşılığını görme şansı o kadar artar. Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın azalması, yani gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT'de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin başlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Bu değişiklik en kolay derin bazal ganglia yapılarında (Şekil 1) ve korteks serebride izlenebilir. Arteryel infarktın görüntüsü belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmış hipodens bir lezyondur (Şekil 2), venöz infarktlar ise belirli bir arter sulama alanı dışına taşarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taşırlar (Bakınız: Venöz Trombozlar). Akut iskemik inmede hastaların yaklaşık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Bu durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tanısı konulur. Bu tanı daha geç dönemde (24 ile 72 saat sonra) ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleştirilir. Kranyal BT'de iskemi hemoraji ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi (Şekil 3), hidrosefali, hemorajik transformasyon (Şekil 4) gibi nörolojik komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir. Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte,  uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde  BT ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaşılabilir. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak  iskemi/kanama ayırımı yapılabilir (bakınız: Beyin Kanaması )  Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile iskemik beyin bölgesi ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte değerlendirilerek iskemik penumbra bölgesine  ait bilgiler elde edilebilir. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans görüntüleme bilgisayarlı tomografinin yerini alabilir.  

 

Şekil  1.  Solda n. caudatus ve putamenin konturlarının silinmiş olduğu görülüyor (ok).

Şekil 2. Sol a. serebri media sulama alanında derin yapıları da ilgilendiren infarktla uyumlu geniş hipodens alan görülüyor (oklar).

Şekil 3. Solda a. serebri media sulama alanının tümünü ilgilendiren geniş infarkt alanı görülüyor. İnfarkt sol yan ventriküle bası yapmakta ve arta hat yapılarını sağa doğru itmekte.

Şekil 4.  Geniş sol a. serebri media infarktının hemorajik transformasyonu 

 

 

Acilde yapılması gereken diğer tanı amaçlı incelemeler nelerdir? (Tablo 2)

 

Tablo 2. Akut inmeli hastada tanı incelemeleri

 

İskemik inmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak ve inme seyrinde ortaya çıkabilecek akut medikal komplikasyonları ortaya koymak amacıyla her hastada klinik değerlendirme dışında bazı laboratuar muayeneleri yapılmalıdır. Kalb ve iskemik inme arasındaki sıkı etyolojik ilişkinin yanı sıra inme sonrası erken dönem kardiyopulmoner komplikasyonlar da göz önünde bulundurularak her inmeli hastada EKG ve akciğer grafisi çekilmelidir. Tablo 1’de listelenmiş kan incelemeleri tipi ne olursa olsun inmeye eşlik eden ciddi komorbid durumları, medikal komplikasyonları ortaya koymak amacıyla önemlidir. Hipoglisemi inmeyi taklit edebilecek akut fokal nörolojik defisit ile ortaya çıkabileceğinden erkenden hızlıca tanınmalıdır. Bu amaçla parmak ucundan kapiler kan şekerine bakılması, böylece venöz kan sonuçları gelene kadar tedavi için zaman kaybedilmemesi gerekmektedir. Koagülasyon testleri hemorajik inmenin yanı sıra  iskemik inmeye yol açabilecek olası bir hematolojik hastalığın varlığı hakkında bilgi verebilir.

 

Acilde beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi hastada ancak subaraknoid kanama düşünülüyorsa ve kranyal bilgisayarlı tomografi ile  tanı konulamamışsa yapılmalıdır. Bu inceleme herniasyona yol açma riski taşıdığından klinik veya görüntüleme incelemeleri kitle etkisine yol açmış geniş bir lezyon varlığını düşündürüyorsa yapılmamalıdır.

 

İskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir?

 

Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan sonra daha ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve daha geniş bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Bu dönemde yapılacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya, vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yöneliktir. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG, ve genel olarak tüm hastalarda da inme etyolojisini araştırmak amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Yine seçilmiş olgularda koagülopati taraması bu dönemde yapılacak incelemeler arasındadır (bakınız: Gençlerde İnme ).

 

Magnetik Rezonans Görüntüleme

Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede kranyal bilgisayarlı tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Özellikle arka çukur yapıları, beyin sapındaki iskemik lezyonlar (Şekil 5), laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla görüntülenebilir (Şekil 6).  Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI-diffusion weighted image)  sekansı ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir bir şekilde belirlenebilir (Şekil 7). Bu sekans görüntüleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarlığını önemli ölçüde arttırmıştır. Özellikle küçük kortikal  infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değişikleri nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin  infarktlar bu yöntemle akut dönemde çok daha kolay tanınabilmektedir  (Şekil 8) Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir.  Böylece akut dönemde MR ile iskemi/kanama ayrımı yapılabildiği gibi, sessiz serebral mikrokanama odakları da belirlenebilir. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme (PWI- perfusion weighted image) ile beyinde kan akımının azaldığı bölgeler saptanabilir. Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti gösteren bölge arasındaki fark, süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaşık olarak işaret edebilir  (Şekil 9).

 

Şekil 5. Sol basis pontis düzeyinde infarkt alanı.

 

Şekil 6. Solda korona radiata düzeyinde laküner infarkt (oklar).

 

Şekil 7.  Sol MCA sulama alanında akut infarktın erken dönemde T2 ağırlıklı incelemede (T2WI) seçilemezken difüzyon ağırlıklı incelemede  (DWI) görünümü. A)T2WI  normal, B) DWI  iskemik lezyon alanı hiperintens, C) Aynı bölge ADC haritasında hipointens.

 

Şekil 8.  Akut inmeli hastada  MR görüntüleme. FLAIR ağırlıklı kesitlerde periventriküler ak madde hiperintens olduğu için inmeden sorumlu iskemik lezyona karar verilemeyen hastada (A) difüzyon ağırlıklı MR görüntülemede korona radiyatada taze iskemik lezyonun görünümü (B).

 

Şekil 9.   Akut iskemik inmede difüzyon  ağırlıklı (DWI) ve perfüzyon ağırlıklı (PWI) MR görüntüleri.

Soldaki resimde  sağ MCA sulama alanında taze  iskemik lezyona ait difüzyonun kısıtlandığı bölge görülüyor.Aynı zamanda yapılan perfüzyon incelemesindeise MCA alanındaki perfüzyon defektinin DWI ile saptanan alandan daha geniş olduğu görülüyor. Bu iki görüntü arasındaki bölgenin iskemik penumbra alanını yansıttığı düşünülüyor.

 

 

Beyin Damar Görüntülemeleri

Beyin damarları birçok yöntemle incelenebilir. Bu yöntemlerin uygulama zamanları ve indikasyonları birbirinden farklıdır. Boyun renkli Doppler ultrasonografi incelemesi ekstrakranyal karotis ve vertebral arterleri inceleme amacıyla yaygın şekilde başvurulan non invaziv bir incelemedir. Deneyimli ellerde karotis komunis bifürkasyonu, karotis interna orijini ve vertebral arter orijini düzeyindeki aterosklerotik darlıkları veya tıkanmaları görüntüleyebilir  (Şekil 10). Bu inceleme iyi bir tarama testidir ve sonuçları ileri bir darlığa işaret ediyorsa magnetik rezonans anjiografi (MRA), bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) (Şekil 11) veya dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) (Şekil 12) ile doğrulanabilir. Ultrasonografik inceleme ile karotis interna ve vertebral arterlerin ekstrakranyal disseksiyonları da ortaya konulabilir. İntrakranyal arterler transkranyal Doppler (TKD), transkranyal renkli Doppler (TKRD), MRA, BTA ve DSA incelemeleri ile araştırılır. Transkranyal ultrasonografik incelemeler incelemeyi yapan kişiye bağlı ve deneyim gerektiren incelemelerdir. İyi uygulandığında arteryel yapıların incelenmesinde verimli bir tarama yöntemidir . İntrakranyal arterler MRA (Şekil 13) ve BTA ile kolaylıkla non invaziv bir şekilde görüntülenebilir. Dijital subtraksiyon anjiyografi tanı ve girişimsel nöroradyolojik tedaviler amacıyla yapılan invaziv bir incelemedir. Bu inceleme halen ekstra ve intrakranyal damarların en doğru şekilde incelemesine olanak sağlayan yöntemdir. Ancak invaziv bir yöntem olması ve komplikasyon riski taşıması kullanım alanını sınırlar. Genellikle intrakranyal kanamalı olgularda anevrizma, arterio-venöz malformasyon gibi patolojilerin araştırılmasında başvurulan ilk incelemedir (bakınız: Beyin Kanaması ). Diğer durumlarda, eğer elde edilecek bulgular tedavi girişimlerinde bir değişikliğe yol açacak ve yapılmış non invaziv damar incelemeleri yeterli sonuç vermemişse DSA uygulanır.

 

Şekil 10. Bulbusta B-mode incelemede aterosklerotik plaklara bağlı darlık.

 

Şekil 11. Kranyoservikal damarların bilgisayarlı tomografi ile yapılan anjiyografide (BT anjiyografi) görüntülenmesi.

Solda: Karotis interna başlangıcında ileri derecede segmenter darlık.

Sağda: Karotis interna çıkış bölgesinde  aterom plağında kalsifikasyon ile arterom plağının neden olduğu darlık ve çeper düzensizliği görülüyor

 

Şekil 12. Dijital subtraksiyon anjiografisinde sol karotis interna başlangıcında ileri darlık görülüyor.

 

Şekil 13a. İntrakranyal MRA incelemesinde her iki karotis interna supraklinoid bölge (iki ok), a. serebri media M1 (kalın oklar) ve M2 segmenti (ince oklar) ve a. serebri anteriorlar (ok başları) görülmekte.

 

Şekil 13b. Baziler arter (kalın ok), superior serebellar arterler (ok başıları) ve posterior serebral arterler (ince oklar) görülmekte. c’de her iki vertebral arterin V4 segmentleri (ince oklar) görülüyor.( 11a ve b birleştir)

 

Kalb hastalıkları ve kalb kaynaklı emboli iskemik inmenin önemli bir nedeni olduğundan birçok hastada kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Transtorasik veya transösofagial ekokardiyografi bu amaçla en sık başvurulan incelemelerdir. Transtorasik ekokardiyografi sol ventrikülü ilgilendiren patolojileri (miyokard infarktusuna bağlı duvar hareket bozuklukları, anevrizma, mural trombüs vs) araştırmak için uygun bir yöntemdir. Transösofagial ekokardiyografi sol atrium ve appendiksini (atrial trombüs), interatrial septumu (patent foramen ovale, atrial septal anevrizma vs), mitral kapağı incelemek için en duyarlı incelemedir. Ateş ve iskemik inme nedeniyle başvuran hastalarda olası bir bakteryel endokardit tanısını koyabilmek amacıyla bu incelemeler acil olarak yapılmalıdır.

 

Damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleriyle belirgin bir etyolojik neden ortaya konulamayan hastalarda koagülopati incelemeleri yapılabilir. Bu testler özellikle genç yaşta iskemik inme geçirenlerde, özgeçmişinde veya soygeçmişinde nedeni bilinmeyen tekrarlayıcı arteryel veya venöz tromboembolik olay anamnezi olanlarda (iskemik inme, MI, derin ven trombozu, pulmoner emboli), livedo retikülarisi olanlarda, sistemik lupus eritematosus öykü veya klinik bulguları olan hastalarda mutlaka yapılmalıdır (bakınız: Gençlerde İnme ). İnflamatuar (vaskülit) veya infeksiyöz nedenlerden şüphelenildiğinde BOS incelemesi en iyi tarama testidir.

 

İnmenin etyolojik incelemelerinin yanısıra her hastada vasküler risk faktörleri araştırılmalıdır. Bu amaçla mutlaka her hastada açlık kan şekeri ve lipid incelemeleri (kolesterol, trigliserid, HDL kolesterol, LDL kolesterol, VLDL kolesterol) yapılmalıdır. Diyabetik hastalarda kan şekeri regülasyonu hakkında fikir edinmek için glikozile hemoglobin (HbA1c) düzeyine bakılmalıdır. Akut dönemde bakılan lipid düzeylerinin düşük çıkabileceği akılda tutulmalı, düzeyler normalse bu incelemeler 6-12 hafta sonra tekrarlanmalıdır

 

TEDAVİ

 

İskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaşımın amaçları nelerdir?

 

İnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren başlamalıdır. İster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli girişimler vital parametreleri güvence altına almaya yöneliktir. Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. Acilde ayrıca bu dönemde erken nörolojik ve medikal komplikasyonların tedavilerine başlanmalıdır. Her inmeli hasta mümkünse hastaneye yatırılmalıdır. Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer şekilde yalnızca inmeli hastalara bakım ve tedavi hizmeti veren “inme üniteleri” bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. Son yıllarda yapılan çalışmalar inme konusunda uzmanlaşmış bir doktor, hemşire, yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım verebilen inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düştüğü, uzun vadede de hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiştir.

 

İskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aşağıdaki gibi özetlenebilir. Bu tipi ne olursa olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir:

 

 

Vital bulguları stabilize etmek

 

Hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaşımları (Tablo 3)

 

Tablo 3.  Akut inmeli hastada hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaşımları

 

 

Akut inmeli hastanın hastaneye ulaştırılması tedavi başarısını etkileyecek en önemli ara basamaktır. Akut inmeli hasta akut miyokard infarktüsü veya travma hastası gibi ele alınmalıdır. Hasta bulunduğu yerden hastaneye hızlıca taşınırken aynı zamanda destek tedavileri de başlatılmalıdır. İskemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüş olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaşamını sürdüren “penumbra” dokusunun (bakınız: Beyin Kan Dolaşımının Anatomi ve Fizyolojisi) geleceği bir ölçüde bu destek tedavisinin başarısına bağlıdır. Her türlü acil durumda olduğu gibi temel ve ileri yaşam desteği tedavileri uygulanacaktır. Bu erken dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde tutulması, hipogliseminin düzeltilmesi yaşamsal önem taşır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı, hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine başlanmalıdır. Hava yolu açıklığının sağlanması ve bunun korunması özellikle aspirasyon riski yüksek olan uyanıklığı bozuk veya kusan hastalarda çok önemlidir. Dehidratasyon önlenmeli, saptanmışsa tedavi edilmelidir. Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer laktat solüsyonu ile parenteral sıvı tedavisine başlanmalıdır. Akut dönemde hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemelidir. Hemodinamiyi bozan supra veya ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir. Birçok inmeli hastada akut dönemde saptanan yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü, akciğer ödemi, akut böbrek yetmezliği ve aort disseksiyonu şüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karşı karşıya değilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir (Tablo 4). Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon basıncının düşmesine dolayısıyla da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının azalmasına yol açabilir.Tablo 4’ten anlaşılacağı gibi transport esnasında kan basıncına yönelik müdahale olanakları sınırlıdır. Bu dönemde bulantı kusma, ağrı gibi sorunlarla mücadele edilebilir. Yine bu dönemde ateşi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve antipiretiklerle ateş düşürülmeye çalışılmalıdır. Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti durdurulmalıdır.

 

Tablo 4. Akut inmeli hastada hipertansiyona yaklaşımın prensipleri

 

 

Acil Serviste destek tedavi yaklaşımları (Tablo 5)

 

Tablo 5. Akut inmeli hastada Acil Serviste destek tedavi yaklaşımları

 

 

Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca hastane öncesinde başlanmış olan destek tedavileri sürdürülecektir. Acil servislerinde ideal olanı hastaların vital parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre şekillendirilmesidir. Bu dönemde ateşi yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine başlanabilir. Ateşli bir tablo seyrinde inme ile başvuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit araştırılmalı ve pozitif bulgular varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre düzenlenmelidir. Kan şekeri yüksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dl’nin üstünde insülin tedavisine başlanır. Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa bunlar durdurulur. İnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır.

 

İskemik inmede nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüşümlü ise düzeltmek

 

Semptomatik medikal tedaviler

Hastanın hastaneye transportu sırasında başlatılan ve acilde sürdürülen medikal destek tedavileri aynı zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda “beyin resusitasyonunu” sağlayan girişimlerdir. Bu medikal destek yaklaşımlarının yanı sıra inmenin başlangıcında konvülsiyon geçirmiş hastalarda veya konvülsiyon geçiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye başlanmalıdır. Ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmış kafa içi basıncına ve herniasyon riskine işaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düşürücü tedaviler uygulanmalıdır (Tablo 5).

 

Spesifik tedaviler

 

Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler

Beyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın beslediği dokunun kan akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol açan en önemli nedendir. Bu nedenle başlamış doku hasarının durdurulması bölgesel kan akımının yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. Bu amaçla trombolitik, antikoagülan ve antiplatelet tedavilere başvurulur. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniş hasta topluluklarında önemli çalışmalar yapılmıştır.

Trombolitik tedavi

Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileşmeye yol açar. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3. ayda sakatlık oranı azalır. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiş kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonları (Tablo 6) ayrıntılı bir şekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaştırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.

Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Birçok hasta 3 saatten daha geç hastaneye ulaşmaktadır. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır. İntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4,5 saate dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde ilk 6 saatte yapılan intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalışmalara dayanarak bu uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi rehberlerine girmiş olmakla birlikte, trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de ruhsatlandırılmış değildir. Radyolojik yöntemlerle 3-6 saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın süregeldiği gösterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararını araştıran çalışmalar ile intraarteriyel yoldan mekanik yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalışmalar süregelmektedir. 

 

Tablo 6. Akut iskemik inmede trombolitik tedavi uygulama kontrendikasyonları

 

Antikoagülan tedavi

İskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiştir. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleştirmesidir.

Antiplatelet tedavi

Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiştir. Aspirin tedavisi, herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça, inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı dışlandıktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır .

 

Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler

İskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. Geniş serebellar infarktlar (Şekil 14) beyin sapı basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı, uyanıklığı bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır.

Arteria serebri media alanındaki geniş, kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. cerebri media infarktı) % 80’e ulaşan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. İlk 48 saat içinde, 18-60 yaşları arasındaki bu tür hastalarda  geniş kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti  azalttığı gösterilmiştir.

Şekil 14. Sağ serebellar hemisferde beyin sapı basısına yol açan geniş infarkt alanı görülüyor

 

İskemik inme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek

 

Yukarıda inmeli hastaların, özellikle de erken dönemde görülen her hastanın hastaneye yatırılması gerektiğini belirttik. Bunun en önemli nedeni inmeli hastaların yaklaşık %30’luk bir bölümünün ilk saat ve günlerde kötüleşmesidir. Bu hastalarda prognoz stabil olan hastalara oranla daha kötüdür. İnme ne kadar ağırsa majör medikal ve nörolojik komplikasyon gelişme riski de o kadar yüksektir. Tablo 7’de tipi ne olura olsun inmeyi takip eden saat ve günlerde ortaya çıkabilecek nörolojik ve sistemik komplikasyonlarla inmeli hastalarda sıklıkla karşılaşılan komorbid durumlar sıralanmıştır. Bu komplikasyonlar ve komorbid durumların hastanın acilde gözlenmeye başladığı dönemden başlayarak sürekli monitorize edilmesi ve tedavi edilmesi gerekmektedir. Tablo 8’de inmeli hastanın hastaneye yatışından sonraki bakım prensipleri özetlenmiştir.

 

Tablo 7. Nörolojik ve sistemik komplikasyonlar

Tablo 8. İnmeli hastaların hastaneye yatışından sonraki bakım ve izleme prensipleri

 

Erken dönemden başlamak üzere rehabilitasyon girişimlerine başlamak

İskemik inmeli hastalarda erken dönemden başlamak üzere motor rehabilitasyona başlanmalıdır. Bu bütün inme tipleri için geçerlidir. Genellikle ilk 24 saatte yatak istirahatine alınan hastalar sonraki 2-3 gün içinde tolere edebildikleri kadar mobilize edilmelidir. Mobilizasyon dekubitus yarası, derin ven trombozu ve atelektazi ve bronkopulmoner infeksiyöz komplikasyonların önlenmesinde en önemli yoldur. Mobilize edilecek hastalar ayağa kaldırıldıklarında nörolojik bulgularda ortostatizme bağlı kötüleşme açısından izlenmeli ancak nörolojik durum değişmiyorsa mobilizasyona devam edilmelidir. Bu dönemde düşme riski yüksek olduğundan yanlız başına mobilizasyona izin verilmemelidir. Yatağa bağımlı hastaları kısa aralıklarla bir tarafa çevirmek, havalı yatak kullanmak dekubitus yarası profilaksisi açısından önemlidir. Kontraktürleri ve ortopedik komplikasyonları önleyebilmek amacıyla paretik kol ve bacağa aktif veya pasif ROM egzersizleri uygulanmalıdır. İnmeli hastaların birçoğunda akut dönemde yutma güçlüğü vardır, bu hastalarda beslenme geçiktirilmemelidir. Erken dönemde nazogastrik sonda veya gastrostomi yoluyla enteral beslenmeye başvurulabir. Hiç bir inmeli hastada yutma fonksiyonu değerlendirilmesi yapılmadan oral yolla beslenmeye başlanmamalıdır. Yutkunması bozuk olan hastalarda aspirasyon pnömonisi prognozu ciddi bir şekilde kötüleştirebilir.

 

Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek sağlamak

İnme hasta ve ailesinde büyük bir stres ve umutsuzluk yaratır. Herşey saniyeler içinde olup bitmiş ve herkez şaşkınlık içindedir. Bu dönemde aile ve hastanın bilgilendirilmesi, onlarla empatik bir ilişki içine girilmesi büyük önem taşır. Akut dönem sona erdiğinde hekimin tedavide en önemli partneri hasta ailesidir. İnme uzun sürecek bir sakatlığa yol açar, bu durumda hastaya günlük gereksinimlerini karşılayabilmek için en büyük desteği ailesi sağlayacaktır. Aile bireylerinin erkenden bakım girişimlerine dahil edilmesi uzun vadede hastalıkla mücadelelerini kolaylaştıracak ve verimli bir güven ortamı yaratacaktır. Uzun sakatlık döneminde hasta ve aile bireylerinin karşılaştıkları güçlükleri çözmede sabırlı bir yaklaşım göstermek, çözüm alternatifleri sunmak, gerekli psikolojik desteği sağlamak inme ile uğraşan sağlık personelinin önemli bir uğraş alanıdır.

 

İnmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklaşımları (Tablo 9)

 

Tablo 9. İskemik inmede inmenin tipine göre ikincil koruyucu tedaviler.

 

 

İskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için antiplatelet tedavi, kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi, ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi tedavi, yararı doğrulanmış tedavi yöntemleridir.

 

Antiplatelet Tedavi

İskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar, kalp damar, periferik damar) yapılan tüm antiplatelet tedavi çalışmaları dikkate alınarak oluşturulan tedavi önerileri 1998 ve 1999 yıllarında  yayınlanmıştır. Buna göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu olanlar dışında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin, klopidogrel, aspirin ve yavaş salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi  kullanılabilir. Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı, uzun yıllara giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir. Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar geliştirme çabaları ile birlikte yüksek riskli hastalarda kombine antiplatelet  kullanımına ait klinik çalışmalar  sürdürülmektedir.Son yıllarda sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karşılaştırmalı çalışmalar olumsuz sonuçlanmıştır.

Antikoagülan Tedavi

İskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı yeni bir inmeden koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda gösterilmiştir. Klinik çalışmalar NVAF saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer korunmada da yararlı olduğunu ortaya koymuştur. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta grubunun iyi seçilmesi gerekir. Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki işbirliği yan etkilerin önlenmesi (kanama riski) açısından önem taşır. Tedavi süresince INR değerinin 2.0-3.0 arasında olması hedeflenmelidir. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafından   kontrol edilmelidir.

 

Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz, taze miyokard infarktüsü,akinetik segment, protez kapak, dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik çalışma olmadığı halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır.

Cerrahi Tedavi

Karotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen inme geçiren hastaları yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. Tedavinin yararı Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECST-European Carotid Suırgery Trial, NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yürütülen iki randomize çalışmada gösterilmiştir. Bu iki çalışmada semptomatik karotis hastalığı olan hastalarda Kuzey Amerika çalışmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık saptanan hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüştür. Cerrahi girişimin yararı, kadınlarda daha belirgin olmak üzere semptomlarla girişim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır. Bu nedenle girişim olabildiğince erken yapılmalıdır. İleri yaş ve erkek cinsiyet ile darlık derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma olasılığını arttıran faktörler arasındadır. Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da endarterektomiden yararlandığı görülmüştür. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlığına göre inme riski düşük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı olan  hastalarda endarterektomiden elde edilen  mutlak yarar oldukça düşüktür. Son yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya “stent” (Şekil 15 ve 16) ile endarterektomiyi karşılaştıran bazı klinik çalışmalarda stent uygulamalarının endarterektomiye eşdeğer olduğu gösterilmemiştir. Bu konuda halen devam eden çalışmalar vardır. Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Günümüzde karşılaştırmalı klinik çalışmalar olmadığı halde cerrahi olarak ulaşılamayan  (a.basilaris, a.cerebri media gibi) intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

 

Şekil 15. A) Karotis interna bulbusunda ileri darlık görülüyor, B) Anjiyoplasti ve stent uygulaması sonrasında darlık ortadan kalkmış.

 

Şekil 16.  A) Vertebral arterin V4 segmentinde ileri dar segment görülmekte, B) Anjiyoplasti ve stent uygulaması sonrasında darlık ortadan kalkmış.

 

Diğer Medikal Tedaviler

Geçici iskemik atak (GİA) veya inme geçiren bir kişiyi yeni bir inmeden korumada yapılması gerekenlerin başında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması gelmektedir (Tablo 10). Bilindiği gibi vasküler risk faktörleri kişinin özelliklerinden oluşan yaş, cinsiyet, ırk-etnik ve herediter özellik gibi değiştirilemeyen faktörler ile değiştirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır. Değiştirilebilir risk faktörleri arasında en başta hipertansiyon, hiperlipidemi (hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi), diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Bu risk faktörleri genel anlamda toplam kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Bu risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi sekonder korunmada da yüksek vasküler risk taşıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı, inme, periferik damar hastalığı, diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı açısından en önemli basamaktır. Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE), statinler ve bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiştir.

 

Tablo 10. İskemik inmeli hastalarda vasküler risk faktörlerine yönelik genel öneriler

 

Antihipertansif tedavi

Kronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaştan bağımsız değiştirilebilir en önemli risk faktörüdür. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaşlı hastalarda ilk inme sıklığında önemli bir azalmaya yol açar. Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm Hg’dir. Epidemiyolojik çalışmalar primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için 140 mm Hg'nin altına düşmenin yararlı olacağını düşündürtmektedir. Diyabetik hastalarda sistolik kan basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. Diastolik kan basıncında optimal düzey başta diyabetik hastalar olmak üzere 80 mm Hg'dir. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastalığı gelişimi açısından ortaya konulmuş yararlı etkileri büyük oranda beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalışmalar ile ortaya konulmuştur. Ancak son yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalışmalarda da benzer yararlı etkiler saptanmıştır. Özellikle yaşlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin, Nitrendipin) yararlı etkileri gösterilmiştir. Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler kadar etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği düşünülmektedir .

 

Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmış HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) çalışması ister doğrudan kan basıncını düşürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil korumada iskemik veya hemorajik natürde tekrarlayıcı inme riskini azalttığını göstermiştir. Bu çalışmalar epidemiyolojik çalışmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide günümüzde optimal hedef olarak belirlenmiş 130/80 mm Hg düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki yararlılığını kanıtlamaktadırlar.

 

Hiperlipidemi tedavisi

İskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler gösterir. Yüksek serum kolesterol, yüksek LDL kolesterol veya düşük HDL kolesterol düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörleri olmasına karşın epidemiolojik gözlem çalışmaları kolesterol metabolizması ve inme riski arasında kesin ve kuvvetli bir ilişki ortaya koyamamıştır. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle yapılan primer ve sekonder korunma çalışmaları hem yüksek hem de normale yakın serum kolesterol düzeyi olan hastalarda kolesterol düzeylerini düşürmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir şekilde azalttığını kesin bir şekilde ortaya koymuştur.

 

Günümüzde yakın zamana dek inme veya GİA'lı hastalarda lipid düzeylerini düşürücü müdahalelerin inme sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan ortaya koymuş bir çalışma yoktu. Statin grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki ilişki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik çalışmalarından elde edilmiş verilere dayanmaktaydı. Statin grubu ilaçlarla yapılan sekonder korumaya yönelik çalışmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmişti. Heart Protection Trial çalışması yüksek riskli yaklaşık 20 000 kişilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini araştırmış bir çalışmadır. Bu çalışma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet, yaş ve total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan iskemik inme sıklığı ile inme dışı majör bir vasküler olay gelişme riskinin yaklaşık %25 düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalışmadır. Bu çalışma inme riskine yönelik yapılmış metaanaliz çalışmalarını desteklemektedir.

Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araştıran SPARCLE çalışmasında da sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma saptanmıştır.

KAYNAKLAR

Genel

·         Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 3. Baskı, New York, Churchill Livingstone, 1998.

·         Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw JM. Stroke: Practical Guide to Management. 2. Baskı, Oxford, Blackwell Science Ltd, 2001

·         Adams HP, del Zoppo GJ, von Kummer R. Management of Stroke: A Practical Guide for the Prevention, Evaluation, and Treatment of Acute Stroke. 2. Baskı, West Islip, Professional Communications, 2002.

·         Kennedy RL. Management of acute stroke. The Lancet Neurology 2002; 1: 41-50

İnme Ünitesi

·         Stroke Unit Trialists' Collaboration: Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314:1151-1159.

·         Stroke Unit Trialists' Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. In Cochrane Database Syst Rev. 2001.

Akut İnme ve Hipertansiyon

·         Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). Stroke Module of the Cochrane Database of Systematic Reviews,[updated 03 June 1997]. The Cochrane Library [database on disc and CDROM]. The Cochrane Collaboration. 3rd ed. Oxford: Update Software, 1997.

İskemik İnme ve Tromboliz

·         The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581-1587.

·         Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med  2008; 359: 1317-1329.

·         Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M, Ahuja A, Callahan F, Clark WM, Silver F, Rivera F. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in acute cerebral thromboembolism. JAMA. 1999;282:2003–2011

 

·         Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, Liebeskind DS, Smith WS. MERCIand Multi MERCI Writing Committee. Mechanical thrombectomy ofintracranial internal carotid occlusion: pooled results of the MERCI and Multi MERCI Part I trials. Stroke. 2007;38:1274 –1280.

Akut İskemik İnmede Cerrahi Tedaviler

·         Gurol ME, St. Louis EK. Treatment of Cerebellar Masses. Current Treatment Options in Neurology 2008; 10:138–150.

·         K Vahedi, J Hofmeijer and E Juettler, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W; and for the DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6:215–222.

Akut İskemik İnme ve Aspirin

·         CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20 000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 349:1641-1649.

·         International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): A randomized trial of aspirin, subcutaneous heparine , both or neither  among 19435 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997; 349:1559-81

İskemik İnme ve Antiplatelet Tedavi

·         Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy I. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308:81-106.

·         Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86

·         İskemik inme ve antikoagülan tedavi

·         Hart GB, Sherman DG, Easton D et al. Prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Neurology 1998;51:674-681.

·         Report of the Quality Standards Subcommittee of American Academy of Neurology. Stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Neurology 1998; 51:671-673.

İskemik İnme ve Karotis Endarterektomisi

·         Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaboration. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.

·         European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351:1379-1387.

·         Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004; 363:915-24

Vasküler Risk Faktörlerine Yaklaşım, Genel

·         Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schawamm LH, Tomsick T. Guidelines for prevention of stroke or transient ischemic attack. Stroke. 2006; 37: 577–617

İnme ve Hipertansiyon Tedavisi

·         The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, Ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. New Eng J of Med 2000; 342:145-153.

·         Butcher J. Antihypertensive drug helps prevent stroke recurrence. Lancet 2001; 357:2030.

·         PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041

İskemik İnme ve Hiperlipidemi

·         Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts. Prospective studies collaboration. Lancet 1995; 346:1647-1653.

·         Di Mascio R, Marchioli R, Tognoni G. Cholesterol reduction and stroke occurrence: an overview of randomised clinical trials. Cerebrovascular Diseases 2000; 10: 85-92.

·         MRC/BHF Heart Protection Study of of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22

·        The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2006;355:549-559