NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME

 

Öget Öktem

Son güncelleştirme tarihi: 20.02.2009

Nöropsikolojik değerlendirme, nörolojide yardımcı muayene yöntemlerinden biridir. Bu muayene beyin-davranış ilişkisi temeline oturan nöropsikolojik testlerle gerçekleştirilir. Bilindiği gibi karmaşık davranışlarımız, bilişsel işlevlerimiz, belli nöral sistemler aracılığı ile gerçekleşir. Bu nöral sistemler de, anatomik olarak, belli beyin yapılarının, belli beyin bölgelerinin ve bunlar arasındaki ileti yollarının faaliyetine dayanır. Nöropsikolojik testler, bu nöral sistemlerin ürünü olan karmaşık davranışlarımızı, bilişsel işlevlerimizi değerlendirerek, beynin bu yapılarının muayenesine katılmış olur. Bazı durumlarda nöropsikolojik testler tek  muayene aracı olarak karşımıza çıkabilir, örneğin herpes ensefalitinin ya da Alzheimer hastalığının erken dönemlerinde beynin hareket ve duyu sistemleri dışında kalan bölgeleri etkilenmiş olduğu için, tek muayene aracı, bu hastalıkların tuttuğu beyin bölgelerinin aracılık ettiği mental işlevleri değerlendiren, bunlardaki bozulmaları gösteren nöropsikolojik testlerdir.

Nöropsikolojik muayenenin tarihsel gelişimine baktığımızda, nöropsikolojik testlerin ve tekniklerin ilk olarak tanıya ilişkin çözümlenmesi zor sorulara cevap getirmek amacıyla oluşturulduğunu görürüz. Nörologlar, ana semptomları psikolojik işlevlerde bozulma olan hastalıklarda ayırdedici tanı için daha etkili yöntemler arayarak; psikiyatristler hastanın davranış bozukluğunun “organik” mi “fonksiyonel” mi olduğunu ayırdetmeye çalışarak; nöroşirürjiyenler de lezyon lokalizasyonu konusunda klinik muayene ile ve zamanın görüntüleme yöntemleriyle cevap bulamadıkları soruları için yardım isteyerek psikologlara başvuruyorlardı. Nöropsikolojik ölçme ve değerlendirme araçları, yani nöropsikolojik testler, bütün bu sorulara cevap bulabilmek amacıyla geliştirilmeye başlandı.

Nöroradyolojik görüntüleme tekniklerindeki büyük ilerlemeler nedeniyle nöropsikologlar artık lezyon lokalizasyonu sorusu ile pek karşılaşmıyorlar. Nöropsikolojik testlerle lezyonun kabaca nerede olduğu, en azından hangi hemisferde olduğu, önde mi arkada mı bulunduğu belirlenebilse de, artık nöropsikolojik değerlendirme daha çok, aşağıda göreceğimiz amaçlarla istenilmektedir.

Nöropsikolojik Değerlendirme Ne zaman ve Hangi Amaçlarla İstenilir

I. Ayırdedici Tanı Amacıyla : Yukarda kısaca değinildiği gibi, beynin hareket ve duyu sistemlerini tutmayan, dolayısıyla nörolojik muayeneye yansımayan hastalıklarda, nöropsikolojik muayene, tek yardımcı tanı yöntemi olabilir. Örneğin toksik ensefalopatilerde, herpes ensefalitinin başlangıç döneminde olduğu gibi. Demansın erken dönemlerinde de, bir demansiyel süreç başlamış mı, başlamamış mı sorusunun cevabı, nöropsikolojik değerlendirme ile gelebilir. Ayrıca, farklı demans tablolarının, örneğin bir Lewy Body demansı ile bir Alzheimer hastalığının birbirinden ayırdedilmesinde, gene nöropsikolojik muayene yardımcı olabilir.

Bazı psikiyatrik sendromların saf psikiyatrik mi olduğu yoksa organik bir demansiyel süreçle mi karışmış olduğu, gene nöropsikolojik muayene ile belirlenebilir. Bu arada, klinik olarak özellikle ayırdedilmesi zor olabilen depresyon ve organik demansın ayırdedici tanısında nöropsikoloji yardımcı olabilir.

Bunun dışında, nöropsikolojik değerlendirme prediktif bir rol de üstlenebilir; ileride bir nörolojik hastalığın ortaya çıkıp çıkmayacağı konusunda bir öngörüde bulunulabilir. Örneğin, ailesinde Hungtington Koresi bulunan bir kişinin ilerde kendisinin de bu hastalığa tutulabileceğine dair ilk ipucu, kognitif durumundaki belli belirsiz ve ancak çok ayrıntılı bir nöropsikolojik muayene ile yakalanabilecek bir değişiklik şeklinde kendini ortaya koyabilir.

II- Hastalığın izlenmesi amacıyla: Nöropsikolojik değerlendirme, hastalığın seyrinin izlenmesi, tedavinin planlanması ya da tedavinin değerlendirilmesi amacıyla da istenebilir. Nöropsikolojik muayenenin belli aralıklarla tekrarlanması, nörolojik hastalığın ne yönde geliştiğini (düzelmekte mi kötüleşmekte  mi olduğunu); bu gelişmenin hızını (hastalığın hızlı mı yavaş mı ilerlemekte olduğunu) oldukça güvenilir bir şekilde gösterir. Belli aralıklarla tekrarlanan nöropsikolojik muayene, tedavinin hatta cerrahi girişimin planlanmasına da ışık tutar.

III- Rehabilitasyonun Planlanması Amacıyla: Ardında zedelenmiş mental işlevler bırakarak geçen hastalıklardan ve olaylardan (örneğin ensefalitler, ensefalopatiler, kafa travmaları, damarsal olaylar) sonra hastanın bir kognitif rehabilitasyon çalışmasına ihtiyacı olabilir; ya da afazilerde dil işlevlerinde rehabilitasyon gerekebilir. Kaybedilen ya da zedelenen mental işlevin rehabilitasyonunun nasıl yapılacağını planlamada gene nöropsikolojik muayeneden yararlanılır. Çünkü hastanın kognitif işlevlerinin o andaki durumunu bilmek, yani nelerin kaybolduğunu, nelerin ne yönde bozulduğunu ve nelerin kullanılabilir ya da  en az zedelenmiş durumda olduğunu bilmek o belli hastanın durumuna uygun bir rehabilitasyon planı belirleyebilmek için gereklidir. Zaman içinde, rehabilitasyon programında hastanın becerilerindeki gelişmeye ve yeni gereksinimlere uygun değişiklikler yapmak için nöropsikolojik değerlendirmenin tekrarlanması gerekir.

IV- Araştırma Amacıyla:Nöropsikolojik testler ve değerlendirme yöntemleri, klinik dışında normal bilişsel işlevlerin araştırılmasında kullanılabildiği gibi, klinikte de çeşitli nörolojik hastalıklarda yapılacak araştırmalarda da (örneğin mental işlevlerin çeşitli hastalıklardaki profillerinin belirlenmesi gibi) kullanılabilir.
 
 

Nöropsikolojik Muayenede Gözönünde Bulundurulması Gerekli Bazı Temel Noktalar

Bir nöropsikolojik değerlendirmede, başlangıçta kognitif süreçlerin tümünü tek tek muayene etmek ve problemli alanlarla karşılaştıkça muayeneyi o alanlara odaklayarak bunları daha ayrıntılarıyla araştırmak uygun olur.

Nöropsikolojik muayeneye hastanın uyanıklığını, dikkatini, haberdarlığını değerlendirerek başlamak ve bu muayeneyi sürdürmeye girişmeden önce hastanın konfüzyonda olmadığına, asgari bir dikkat tonusuna sahip bulunduğuna emin olmak gerekir. Hasta dikkatini toplayamıyorsa, hafif de olsa konfüzyonda ise, bütün diğer mental alanlarda (aritmetikten belleğe, bellekten vizüo-sposyal işlevlere kadar diğer mental alanlarda) bu durumuna sekonder bozulmalar gösterecektir. Dolayısıyla da bu durumdaki bir hastaya nöropsikolojik muayene yaparsak, bütün bu bilişsel alanların tümünün ayrı ayrı zedelenmiş olduğu gibi yanlış bir sonuca varabiliriz; oysa diğer alanlardaki bozuk performans hastanın dikkat bozukluğuna sekonderdir ve hastanın dikkati düzeldiğinde diğer mental alanlardaki performansı da düzelecektir. Bu nedenle, ileri dikkat bozukluğu, ileri motivasyon bozukluğu, hafif de olsa uyanıklık kusuru gösteren hastada diğer alanların muayenesine girişmemek gerekir.

Dil’deki bir bozukluk da benzer bir duruma neden olabilir. Hastanın dil sisteminde bir bozulma varsa, anlaması bozulmuşsa, testlerin yönergelerini iyi anlayamayabileceği için bütün diğer mental alanları değerlendiren testlerde de bu anlama bozukluğuna sekonder olarak bozuk bir performans sergileyebilir.

Şu halde, bir hastayla nöropsikolojik muayeneye girişirken, önce hastanın uyanıklığının, dikkatinin, motivasyonunun, anlamasının bu muayeneye devam etmeye uygun olup olmadığına karar vermek gerekir.

Nöropsikolojik muayene, ya da zihinsel durum değerlendirmesi, bütün bilişsel işlevlerin tek tek test edilmesi şeklinde düzenlenir dedik. Fakat bunu yaparken, bilişsel işlevlerimizin beyinde ayrı ayrı bağımsız birimler gibi örgütlenmediğini gözden kaçırmamak gerekir. Dolayısıyla da, “bölünmez bir bütün” diye düşünebileceğimiz bir davranış ya da işlev, beyin hasarını izleyerek bütünüyle değil de yalnızca bazı unsurları açısından parçalı bir şekilde bozulabilir. Örnek olarak, “okuma” becerisi bölünmez bir bütünmüş gibi düşünülebilir, ama “pür aleksi” denilen sendromda hasta önündeki yazıyı okuyamadığı halde, o kelimeyi oluşturan harfler kendisine sırayla sesli olarak sayıldığında, kelimeyi zihninden okuyabilir; yani “gördüğü yazıyı” okuma bozulmuştur ama, “işittiği yazıyı” okuma korunmaktadır. Bu nedenle, nöropsikolojik değerlendirme yapmak üzere hastaya test verirken ya da bu test sonuçlarını yorumlarken, zihinsel işlevlerin beyindeki nöral örgütlenmesini hep gözönünde tutmak gerekir. Ayrıca, belli bir işlevdeki bozulma, bir çok farklı beyin mekanizmasının herhangi birindeki bir zedelenmeye bağlı olabileceği gibi, tek bir sistemdeki zedelenme de birbirinden bağımsız gibi görünen bir çok bilişsel işlevin hepsinde birden bir bozulmaya yol açabilir. Bu ikincisine örnek olabilecek durumu az yukarıda belirtmiştik, ve dikkat’teki bir bozulmanın aritmetik, bellek, vizuo-spasyal işlevler gibi çeşitli işlevlerde başarısızlığa yol açabileceğini, dikkati bozulmuş bir hastaya mental muayene yapmayı sürdürürsek hemen her alanda başarısızlık görebileceğimizi söylemiştik. Birinci söylediğimize, yani “belli bir işlevdeki bozulmanın, bir çok farklı beyin mekanizmasının herhangi birindeki zedelenmeye bağlı olabileceğine” gelirsek, buna örnek olarak da, belli bir aritmetik testinden aynı kötü puanı alan 3 farklı hastayı düşünebiliriz; birinci hasta konsantrasyon bozulması nedeniyle akıldan kağıt kalemsiz hesap yapamadığı için, ikinci hasta bellek bozulması nedeniyle iki ya da üç basamaklı işlemlerin sonuçlarını aynı anda belleğinde tutamadığı için, üçüncü hasta da akalkülisi olduğu için aynı testten aynı başarısız puanı (ama çok farklı nedenlerle) almış olabilirler.

Bu da bizi çok önemli bir başka noktayı daha vurgulamak gereğine götürür: hastaya bir test uygularken, hastanın davranışlarını/cevaplarını “yanlış-doğru” diye puanlayarak elde edilen toplam puan, çok kere hasta hakkında doğru bir yorum yapmakta yetersiz kalabilir, hatta bazen bizi yanlış yorumlara götürebilir; hastanın o testle hangi yollarla başa çıktığını, önündeki sorunun çözümü için nasıl bir davranış sergilediğini gözlemlemek, bize hastayı tanımak açısından en az testten elde ettiği puan kadar, bazen ondan da fazla yardımcı olur. Beyin-davranış ilişkileri her zaman çok faktörlü olduğu için, hastanın yalnızca test puanına bakmak, hastanın beyin fonksiyonu hakkında pek az bilgi verir. Bir testte başarısız olmanın birden çok nedeni bulunabileceği gibi  (yukardaki 3 farklı beyin disfonksiyonu nedeniyle aynı aritmetik testinde aynı başarısız puanı alan 3 farklı hasta örneğini hatırlayalım), bunun karşıtı olarak bir testin doğru şekilde tamamlanmasının da fonksiyonel olarak eşdeğerde birden çok yolu vardır ve beyin hasarı bu yaklaşım yollarından birini bozup diğerini sağlam bırakabilir. Örnek olarak, görsel belleği zedelenmiş bir hasta, önündeki görsel bellek testini sözelleştirerek, mesela gördüğü şekli “çarpı işareti gibi iki çizgi; uçlarında da altta üstte birbirine bakan ikişer kare var” diye söze dökerek bu test materyelini sağlam olan sözel belleği aracılığıyla kodlayabilir ve az sonraki “hatırlama” denemesinde görsel belleği sağlam insanlar gibi aynı başarılı puanı alabilir. Bu nedenle de test sırasında hastayı gözlememişseniz, o testte çözüme doğru hangi yolları ve yaklaşımları kullanarak nasıl gittiğini gözden kaçırmışsanız, yalnızca testten aldığı puan, yalnızca testi başarmış ya da başaramamış oluşu, size hasta hakkında pek az bilgi verir.

Tanıya yönelik nöropsikolojik değerlendirmede bu noktaları gözden kaçırmamak lazımdır, fakat çeşitli hastalıklarla yapılacak klinik araştırmalarda ise elbette hastaların testlerden aldıkları puanları, yani davranışın niceliksel sonuçlarını istatistik analize sunmak gerekir. Gözönünde tutulması gerekli bir başka temel nokta da, hastayı değerlendirmede kullanılacak testin seçimi ile ilgili olabilir. Belli bir zihinsel işlevi değerlendirmede kullanılabilecek “en iyi test” diye bir şey yoktur; önemli olan, çeşitli testler dağarcığından karşımızdaki hastanın durumuna en uygun olan testi seçmektir. Test karşımızdaki hastanın sosyal ve kültürel geçmişine çok aykırı ise, o belli hasta için fazla kolay ya da fazla zorsa, hasta hakkında değerli olabilecek bir bilgiyi daha baştan kaybetmiş sayılırız. Bu durumlarda, testin zorluk derecesini karşımızdaki hastaya göre azaltmak ya da arttırmak gibi esnek bir yaklaşım kullanılmalıdır.
 
 

Bilişsel İşlevler ve Bunları Değerlendirmede Kullanılabilecek
Nöropsikolojik  Testler

Burada yalnızca genel nöropsikolojik değerlendirme ele alınacaktır. Daha özel durumlardaki özel nöropsikolojik muayene, kitaptaki ilgili bölümlerde görülebilir (Bakınız: Demans; Afazi, Apraksi, Agnozi; Mental Durum Muayenesi; Afazi Muayenesi).

Bu kısımda, her bir bilişsel işlevi (kognitif fonksiyonu) değerlendirmede kullanılabilecek kısa bazı testler tanıtılacaktır. Bunlar nöropsikoloji laboratuarlarında daha kapsamlı bir değerlendirme yapmak için kullanılan standardize testler değil, hastanın mental işlevlerini yatak başında değerlendirmede kullanılabilecek kısa “yatak başı testleri” olacaktır. Böylece okuyucunun, bütün bilişsel işlevlere ayrı ayrı nasıl bakabileceğine dair bir fikir edinmesi hedeflenmiştir.

Mental işlevler ya da bilişsel işlevler dediğimiz becerilerin neler olduğunu Tablo 1’de  görebiliriz. 

Tablo1. Mental İşlevler


-Uyanıklık ve Dikkat
-Karmaşık Dikkat ve Eksekütif (Yönetici/Yürütücü) İşlevler
         Perseverans (Sebatlılık)
         Enterferansa direnç
         Tepki inhibisyonu yapabilme
         Kategori değiştirebilme

 Planlama
 Soyutlama, Akıl yürütme
 Bellek
 Dil Becerileri
 Aritmetik
 Dikkatin mekana yönelimi
 Karmaşık görsel algısal işlevler (Vizüo-spasyal/Görsel-mekansal beceriler)
 Yapılandırma (Vizüo-konstrüktif beceri)
 Praksi


Tabloda mental işlevlerden ilki olan dikkat ve uyanıklık, bilindiği gibi,  içerden ve dışardan gelen uyarıcıların korteksi bombardımana tutması ile sağlanır; buna aracılık eden yapılar ve anatomik mekanizmalar da, beyin sapında çıkıcı retiküler aktivatör sistem ve talamusun yaygın projeksiyon sistemidir. Ayrıca beynin kendisinden doğan düşünceler, düşünce zincirleri ve anılar da gene beyni uyarır. “Basit dikkat “ becerisi, anlık bellek (immediate memory) veya çok kısa süreli bellek (very short-term memory) olarak da düşünülebilir. Bunu, “dikkat menzili” diye de söyleyebiliriz. Belli bir anda belli miktarda bilgiyi akılda ve el altında tutma anlamına gelir. Kişinin bu yeteneğine sayı menzili testleriyle bakılabilir. Bunun için karşımızdaki hastaya 1’den 9’a kadar olan sayılar, önceden belirlenmiş ve karışık bir sıra ile söylenir ve bu sayıları hastanın da aynı sıra ile tekrarlaması beklenir (örneğin 5 sayılık bir dizi: 6-4-3-9-2) .Önce 4 sayılık bir dizi ile başlanıp hasta başardıkça bir sayı arttırarak 8 sayılık bir diziye kadar çıkılabilir. Burada önemli bir nokta, bu dizileri saniyede bir sayı hızı ile okumaktır; bundan daha yavaş ya da daha hızlı okunursa, karşıdaki kişi dikkat becerisi dışında başka stratejiler geliştirebilir. İleri doğru sayı menzili, normal yetişkinlerde ortalama 5 ile 7 sayılık bir dizi arasında değişir. Geriye doğru sayı menzilinde de hastanın kendisine okunan diziyi, son sayıdan başlayıp sıra ile başa doğru söylemesi beklenir. Burda da 3 sayılık bir dizi ile başlanılıp, hasta başardıkça bir sayı arttırarak 7 sayılık bir diziye kadar çıkılabilir. Normal yetişkinlerde geriye doğru sayı menzili ortalama olarak 4-5 sayılık bir dizidir. Gene normalde, bir insanın ileriye ve geriye doğru sayı menzilleri arasında, ileri menzil lehine,1 ya da 2 sayılık bir fark bulunur. Bu test bir bellek testi değil bir dikkat testidir; yaşa bağlı bir azalma beklenmiyeceği gibi, amnezik hastalar da bu testte normal performans gösterir. Sayı menzili testlerinde kullanılacak diziler, WAIS  (Wechsler Adult Intelligence Scale ) ya da WMS (Wechsler Memory Scale ) gibi bir çok test bataryalarında hazır olarak bulunabilir.

Dikkat menzilinin sözel olmayan bir şekilde değerlendirilebilmesi WMS-R’ da (Wechsler Memory Scale-Revised ) renkli karelerle, Corsi Blok testinde tahta küplerle yapılabilir; burada da testi veren renkli karelere ya da küplere belli bir sıra ile dokunur, hastanın ya da deneğin de aynı sıra ile veya sondan başlayıp sırayla tersine doğru dokunması beklenir.

Karmaşık Dikkat işlevleri dediğimiz zaman, dikkatin sürdürülmesini temel alan işlevleri anlarız; bunun bozulması durumunda dikkatin sürdürülmesinde (sebatlılık’ta) bozulma, perseverasyonlar, dikkatin kolayca dağılabilir oluşu, enterferansa karşı dirençte azalma, bir anda ortaya çıkan ama o an için uygun olmayan tepki eğilimini bastırabilme (inhibe etme) güçlüğü ortaya çıkar. Karmaşık dikkate dayanan bu işlevlere yürütücü ya da yönetici (Executive) işlevler denilir. İnsanın bağımsız ve amaçlı davranışları başarıyla yürütmesine hizmet eden yönetici işlevlere frontal lob aracılık eder. Prefrontal korteksin ya da bağlantılarının hasarlanması durumunda ortaya çıkan yürütücü veya yönetici işlev bozukluklarına diseksekütif sendrom denilir.

Karmaşık dikkat işlevinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek yatak başı testlerinden biri “Akıcılık” veya “Kategori adlandırma” adı verilen test olabilir. Burda hastadan 1 dakika boyunca belli bir kategoriden kelimeler söylemesi beklenilir; örneğin kendisine 1 dakika boyunca hayvan isimleri sayması söylenir.Normal bir insan, bir söylediği hayvan ismini tekrar söylemeden ve farklı hayvan kategorileri arasında dolaşarak (örneğin kuşlar, balıklar, vb) en az 20-22  hayvan adı sayabilir; bunu yaparken de 1 dakika içinde bir ya da en çok iki kez, 5 saniye duraklayabilir. Oysa bir diseksekütif sendromda hasta çok daha az sayıda hayvan ismi üretebilir, söylediği hayvanı tekrar tekrar söylemek gibi perseverasyonlar yapabilir ve iki kez beşer saniyeye kıyasla çok daha uzun süreler duraklayabilir. Özellikle de başlarda hızla bir takım hayvan isimleri saydıktan sonra duraklayıp kalabilir ve örneğin ikinci 30 saniyede ancak 1 ya da 2 hayvan daha söyleyebilir.

Gene aynı işlev için “Geriye doğru sayma” testleri yapılabilir. Zorluk derecesi hastanın eğitim düzeyine göre ayarlanarak, örneğin 100’den 7 çıkararak ya da 100’den 3 çıkararak geriye doğru sayması, bu olmazsa 100’den geriye birer birer sayması,veya en kolayı olan 20’den geriye sayması istenilebilir; yılın aylarını ya da haftanın günlerini tersine doğru söylemesi istenilebilir. Karmaşık dikkat işlevlerindeki bir bozulma, bu tür testlerde, normal bir insana göre farklılıklar şeklinde hemen kendini belli eder.

Hem dikkati sürdürme hem de yarışan tepki eğilimlerinden birini bastırıp uygun olanı yapma, enterferansa direnme becerisi ile ilgili bir yatak başı test, Luria’nın ardışık el hareketleri dizisi testi olabilir. Buna göre, hastaya elini yatağa önce yumruk, sonra el kenarı, sonra avuç içi ile vurması şeklinde ardarda üç el hareketi yapması gösterilir ve bunu ara vermeden sürdürmesi istenir. Yürütücü/yönetici işlev bozukluğu olan hastalar bu hareket serisinin sürdürülmesinde sekans atlamak, bir sonraki hareket yerine iki sonraki hareketi yapmak, üçlü seriyi ikiliye dönüştürmek, vb şeklinde bozulmalar gösterirler. Bu doğrultuda bir başka yatak başı kalem-kağıt testi, gene Luria’nın ardışık desen çizme testi olabilir. Hastaya, aşağıda görüldüğü gibi bir örnek çizilir ve satır başından başlayarak, örnekte görüldüğü  gibi ( Şekil 1 )  tepesi  bir  düz-bir  sivri olmak  üzere   bir

 Şekil 1. Lurianın ardışık desen çizme testi 

satır boyunca çizmesi istenir. Diseksekütif sendromda hasta satırın bir yerinde, iki tane (veya daha çok) ardarda sivri ya da ardarda düz şeklinde perseverasyonlar yapabilir. Gene bir başka test, “Yap-yapma” (Go-no go) modeli olabilir. Hastanın bir eli biraz öne doğru yatağın üzerine konulur ve kendisine bir vuruş işittiği zaman elini kaldırıp tekrar yatağa koyması, iki vuruş işittiği zaman elini kıpırdatmaması söylenir. Sonra hastanın, sizin hareketinizi görmeyeceği, yalnızca vuruş seslerini işiteceği bir şekilde ve karışık bir sırayla, rastgele, bir ya da iki kere, bir yere vuruşlar yapmaya ve hastanın el hareketini gözlemeye başlarsınız. Tepki inhibisyonu yapmada güçlüğü olan hasta, iki vuruş işittiğinde elini kıpırdatmaması gerektiğini bildiği halde kendini tutamaz ve tıpkı bir vuruş işittiğinde yaptığı gibi elini kaldırabilir.

Soyutlama becerisinin muayenesi için hastaya bir atasözü verilip bunu açıklaması istenebilir. Burada değerlendirilecek nokta, hastanın ne kadar soyutta düşünebildiğidir. Soyutlama işlevi, önce somutlama şeklinde bozulmaya başlayabilir, en ileri uçta da hiç akıl yürütememeye dönüşebilir. Örneğin, “Ağaç yaşken eğilir” atasözü verildiğinde, “çocuk küçükken eğitilmeli.” cevabı, iyi bir soyut cevaptır; “Ağaç yaş değil de kuruysa, eğmeye çalıştığında kırılabilir.” somut bir cevap örneğidir; “Ağaçlar eğilmez; ben ağaçları çok severim.” cevabı ise, bütünüyle ilgisiz bir cevap örneği olabilir. Atasözü yorumlama dışında, soyutlama işlevine, benzer çiftler arasında ne benzerlik olduğu sorularak bakılabilir. Örneğin tek tek “portakal ve muz”, “köpek ve arslan”, “hava ve su”, “batı ve kuzey” arasında nasıl bir benzerlik olduğu sorulabilir. Bozulma, gene soyut cevaptan somut cevaba geçiş şeklinde başlar, benzerlik yerine fark söylemek şeklinde ilerler. “portakal-muz” için “meyva”, “köpek-arslan” için “hayvan” iyi soyut cevaplardır. 1.si için “ikisi de kabuklu”, 2.si için “ikisi de tüylü” veya “ikisi de 4 ayaklı” somutlaşmış cevaplar olarak değerlendirilir. Bozulma daha da ileriyse, hasta, portakal-muz çiftine “Onlar benzemez; biri yuvarlak, biri uzun”, diyebilir; köpek-arslan çifti için de, “Onlar benzemez; biri evcil, biri vahşi” diye cevap verebilir.

Bellek muayenesine gelelim.
Hastanın belleği yatak başında değerlendirilecek de olsa, hem sözel belleğine ve görsel belleğine ayrı ayrı bakmak, hem de her iki modalitede de öğrenme sürecini, uzun süreli depolama sürecini, geri getirme/hatırlama sürecini ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. İnsanların büyük çoğunluğunda sol hemisfer sözel becerilere aracılık ettiği için sözel bellek sol hemisferle, görsel bellek ise sağ hemisferle ilişkilidir; bu nedenle belleği her iki modalitede ayrı ayrı değerlendirmek uygun olur.

Bellek, klinikte ensefalopatilerden kafa travmasına, tümörlerden demansiyel sendromlara, epilepsiden geçici global amneziye, hidrosefaliden Korsakoff sendromuna, serebral infarktlara, vb, bir çok farklı hastalıklarda zedelenir. Bunların bir kısmında eski uzak olayları hatırlama bozulmuştur; bir çoğunda ise yeni bir şeyi öğrenme süreçlerinde bozulma vardır; bir kısmında bilgiyi kaydedip depolama, bir kısmında depoladığı bilgiyi geri getirip hatırlama süreci zedelenmiştir; bazı hastalarda hem sözel hem görsel modalitede bozulma varken, bazılarında yalnız bir modalitede bozukluk ortaya çıkabilir. Bu nedenle, bir yatak başı muayenesinde de olsa, her iki modalitede bütün bellek süreçlerini elden geçirmek gerekir. Gerçi böyle kapsamlı bir muayeneyi yatak başında yapmanın çok zor olduğunu, bellek muayenesini nöropsikoloji laboratuvarında gerçekleştirmenin en doğrusu olacağını da söylemeliyiz. Vurgulanması gerekli bir nokta da şudur: belleği bozulmuş bir hastaya test yaparken, mutlaka bellek dışı alanları değerlendiren testleri de araya katmalıyız, böylece belleğindeki bozulmadan zaten kaygı duymakta olan hastanın kaygısını daha fazla arttırmaktan kaçınmış oluruz; bu bellek dışı alanları değerlendiren testler de, hastanın uzun süreli hatırlamasına bakmadan önceki distraksiyon faaliyeti görevini görmüş olurlar.

İnsanda bellek sistemini ve anatomik korrelatlarını anlatmak, ayrı bir kitabın veya en azından ayrı bir bölümün işi olabilir. Biz burada kısaca, kalıcı (en azından uzun bir süre kalıcı) bellek kaydı yapmak, kısa süreli bellekten bilgiyi uzun süreli depoya aktarmak için başta hipokampuslar ve amigdalalar olmak üzere limbik yapıların aracılık ettiğini, uzun süreli bellek deposunda saklanmakta olan bilginin yeniden organizasyonu ve sağlamlaştırılması süreci için gene hipokampusların gerekli olduğunu, bilginin en başta kaydedilmesi sırasında dorsomedial talamik çekirdeklerin de rolü  bulunduğunu, öğrenilmiş şeyin hatırlanması gerektiğinde de, uzun süreli bellek deposunu tarayarak gerekli bilgiyi bulup çıkarma ve geri getirerek hatırlama işlevi için frontal executive sistemin bu süreçte rol oynadığını söyleyebiliriz. Temporo limbik bellek sistemleri sağlam olduğu halde, yani bilginin öğrenilip kaydedilmesi, uzun süreli depolanması ve depoda saklı tutulması normal olduğu halde bu bilgiye ulaşıp geri getirmesi sorunlu olan hastalar, hatırlanacak şeyi kendiliklerinden hatırlayamadıkları halde, onu “tanıyarak hatırlama”da bulunabilirler, yani kendilerine sunulan seçenekler içinden doğru bilgiyi hemen tanırlar ya da kendiliklerinden ona ulaşıp hatırlayamadıkları halde, ipucu verilirse hatırlayabilirler.

Bellek değerlendirmesinde, önce uzak belleğe bakmak için, hastanın geçmişi ile (okul hayatı, iş hayatı, oturduğu yerler, vb) ilgili sorular sorulabilir ve hastanın cevapları bir aile bireyi aracılığı ile kontrol edilir; geçmiş siyasi ve sosyal olaylar, gerekirse meşhur televizyon programları sorulabilir; meşhur insanların fotoğrafları gösterilerek bunları tanımasına bakılabilir.

Yeni öğrenmenin değerlendirilmesinde ise, yukarıda belirtildiği gibi, kayıt, uzun süreli depolama, geri getirip hatırlama süreçlerine ayrı ayrı bakılmalı ve sözel ve görsel bellekler bu süreçler açısından karşılaştırılmalıdır.

Sözel belleğe, kelime listesi öğrenme yolu ile bakılabilir. Burada önemli bir nokta, kelime listesinde kullanılacak kelime sayısının, insanın dikkat menzilinden daha fazla olmasıdır. Yukarda değinilmiş olduğu gibi, amnezi dikkat menzilini bozmaz; bu nedenle eğer kelime listesi karşımızdaki  belleği bozulmuş ama dikkati çok iyi olan hastanın menzili içinde kalacak olursa, hasta  bu testte başarılı olarak bellek bozukluğunu gözümüzden saklayabilir. Dikkat menzili veya anlık bellek menzili 7± 2 olduğuna göre, hastanın sözel belleğine 10 kelime ile bakabiliriz. Eğer hastanın belleği 10 kelime ile başa çıkamayacak düzeyde bozulmuşsa, o zaman kelime sayısını azaltabiliriz.

10 kelimelik bir liste için şu kelimeler kullanılabilir: “Bahçe/Ayakkabı/At/Kamyon/Limon/Bardak/Cami/Ekmek/Yıldız/Sabah”. 10 kelime, her bir kelime 1 saniye ara ile okunarak hastaya 6 kere verilebilir; her seferinde hasta aklında kalan kelimeleri söyler ve bunlar önümüzdeki kağıda işaret edilir. Kelime listesini 2. (ve hatta 3.) kere vermeden önce hastaya, daha önce söylediği kelimeleri de gene söylemesi gerektiği belirtilir; bu yapılmazsa bir çok kişi, daha önce söylediği kelimelerin  dışında kalanları söylemesi gerektiğini zannedebilir. Hastanın, listenin kendisine her bir verilişinde doğru hatırlayarak söylediği kelimelere birer puan verilir. Böylece, hastanın öğrenme hızı ve öğrenme becerisi değerlendirilir. Hasta listede bulunmayan bir kelime söylerse, kendisine bu kelimenin olmadığı belirtilir ama bu bir “yanlış pozitif” cevap olarak kaydedilir. Eğer hasta, listenin kendisine daha 2.verilişi gibi çok erken bir dönemde 10 kelimenin tümünü birden doğru olarak söylerse, ilerde kendisinin uzun süreli belleğini değerlendireceğimiz için, hastaya liste bir kere daha okunur ve bir kere daha tam cevap vermesi istenir (bu yapılmazsa, listeyi 2 kere dinleyip cevaplamak uzun süreli depoya transfer için yeterli olmayabilir).

Başka testlerin yapıldığı distraksiyonlu bir yarım saat aradan sonra, uzun süreli bellek bakılır. Belleği çok bozulmuş olan ve 10 kelimeyle başa çıkamadığı için kelime listesi örneğin 5’e düşürülmüş olan hastalarda yarım saat ara fazla olabilir; onlarda uzun süreli bellek için distraksiyonlu bir 5 ya da 10 dakika uygun olabilir.

Uzun süreli  bellekte kendiliğinden hatırlama ve tanıyarak hatırlama süreçlerine ayrı ayrı bakmak, eğer bir bozulma varsa, bize bu bozulmanın kayıtta mı yoksa geri getirmede mi olduğunu gösterecektir.

Kayıttaki bozulma bizi limbik bölgelerdeki bir patolojiye, buna karşılık hedef bilgiye ulaşıp onu uyarmayı gerektiren geri getirme sürecindeki bir bozulma ise bizi muhtemelen frontal karmaşık dikkat sisteminde bir patolojiye götürebileceği için bu ayırımı yapmak önemlidir. Kendiliğinden hatırlamaya bakmak için, bilindiği gibi, öğrenme denemelerini izleyerek hastaya başka testlerin verildiği bir yarım saat geçirildikten sonra, o kelime listesinden hatırlayabildiği kelimeleri söylemesi istenir. Bellek sorunu olmayan normal bir insan, bu durumda, kelimelerin tümünü ya da 1 veya en çok 2 eksiğini hatırlar. Hatırlayamadığı kelimeleri, tanıyarak hatırlamasına bakılır. Bunun için bu kelimeler kendisine seçenekler içinde sunulur ve doğru kelimeyi tanıyıp tanımadığı görülür. Seçenekler, hedef  kelimeye anlamsal yakınlığı olan ve sessel benzerliği bulunan kelimelerden oluşturulur. Mesela, “Bahçe” kelimesi için, hastanın bunu “Park/Bahçe/Çiçek” seçenekleri açısından, “At” için, “At/Araba/İnek” seçenekleri arasından, ya da “Cami” için bunu “Cam/Hoca/Cami” seçenekleri arasından tanıması beklenebilir; seçenekler listesini oluştururken hedef kelimeyi sırayla başa-ortaya-sona yerleştirmeyip yerini karışık olarak düzenlemeye dikkat etmek gerekir. Şimdi örnek olarak, 10 kelimelik bir listeyle çalıştığımız iki hastanın da, yarım saat sonraki uzun süreli hatırlama sırasında yalnızca üçer kelime hatırlamış olduklarını varsayalım. Daha sonraki tanıyarak hatırlama sırasında 1.hasta 2 kelime daha tanıyarak, hatırlama ve tanıma yolları ile toplam 5 doğru kelime çıkarabilmiş olsun; 2.hasta ise kalan 7 kelimenin 7’sini de doğru tanıyarak, hatırlama ve tanıma yollarıyla toplam 10 kelimeye ulaşmış olsun. Kendiliğinden hatırlama her iki hastada da aynı olduğu, her iki hasta da üçer kelimeyi kendileri hatırlamış oldukları halde, ikisinin bellek profilleri arasında çok ciddi bir fark vardır: 1.hastada kayıt süreci bozuktur, çünkü listedeki kelimelerin yarısını kaybetmiştir; 2.hastada ise kayıt sürecinin sağlam kaldığını anlıyoruz, kendi hatırlayamadığı kelimelere tanıyarak ulaşabildiğine göre bunları kaydetmiştir, ama o kelimelere kendiliğinden ulaşıp kayıtları uyarması ve onları geri getirip hatırlaması süreci bozulmuştur.

Görsel bellek değerlendirmesine geçmeden önce, bellek açısından sol hemisferin egemen olabileceği konusunda bulgular olduğunu söyleyelim. Sağ hemisferin hasarlanmalarında yalnızca görsel bellek bozulduğu halde, sol hemisfer hasarlanmalarında bazan yalnızca sözel bellek, bazan da hem sözel hem görsel bellek bozulabilmektedir.

Görsel belleğin yatak başı değerlendirilmesinde de, sözel bellekte olduğu gibi, öğrenme, uzun süreli kayıt, hatırlama, tanıyarak hatırlama süreçlerine ayrı ayrı bakmak gerekir. Bunun için hastaya bir kalem kağıt verdikten sonra, “Size 10 saniye kadar bir şekil göstereceğim, dikkatle bakın, ben kaldırdıktan sonra onu çizeceksiniz.” denilir. Bunun ardından örneğin aşağıda önerdiğim şekillerin  (Şekil 2) her biri bir defada olmak üzere 10 saniye gösterilir ve hemen ardından da çizmesi istenir. (Aşağıdaki şekillerden 1.si Wechsler Memory Scale'den, 2.si Wechsler Memory Scale-Revised’dan, sağlı sollu 2 şekilden oluşan 3.sü ise Wechsler Memory Scale II’den alınmıştır.)
 
 


Şekil 2.



Araya, başka alanlardaki testlerle geçen bir yarım saat konulduktan sonra, uzun süreli hatırlamasını değerlendirmek için hastaya yeni bir kağıt ve kalem verilerek, az önce çizdiği şekilleri, hatırladığı kadarıyla tekrar çizmesi istenir. Hasta bir şekli hatırlayamazsa, Tanıyarak hatırlama için kendisine ipucu verilebilir. 1.şekli hatırlayamamışsa, “Kesişen iki çizgi, uçlarında da bir şeyler vardı.” denilebilir. Hatırlayamadığı 2.şekilse, “İçiçe daireler vardı.” diye ipucu verilebilir. 3.şekil için de, “Aynı sayfada iki şekil vardı; bir tanesi içiçe dörtgenler gibiydi, bir tanesi biri kısa biri uzun iki çizgi ve uçlarında bir şeylerdi.” denilebilir. İki şekilden yalnızca birini hatırlayıp çizmiş, ötekini hatırlıyamıyorsa, ötekine ilişkin ipucu verilir. Eğer hastanın görsel anlık kayıt (çok kısa süreli kayıt) becerisi bozuksa ve 10 saniye.baktıktan sonra şekli hiç hatırlamıyor ve çizemiyorsa, o zaman şekli bakarak kopya etmesi sağlanır, böylece yarım saat sonra hastanın uzun süreli depoya kayıt ve geri getirme becerilerine bakmak mümkün olur.

Dil işlevinin muayenesi,  Afazi Muayenesi’nde anlatılmıştır. Burada yalnızca, hastanın yatak başında “adlandırma” becerisinin muayenesi için öneriler sunacağım. Özel isimler ve obje isimleri, ikisi birden değerlendirilmelidir; çünkü bozulma bunlardan yalnızca birinde olabilir. Hastanın obje ismini bulup söylemesi, en az 10 obje için yapılmalıdır. Bunun için üzerimizde ya da hastanın yatağı başındaki küçük masanın üzerinde bulunan cisimler hastaya tek tek gösterilerek adını söylemesi istenebilir (örneğin: saat, yüzük, kalem, anahtar, gözlük, para, bardak, çatal, kaşık, şişe, çiçek, kolonya). Hastanın özel isim bulmasına ise, torunlarının isimlerini sorarak (bunu bir aile yakınına doğrulatmak gerekir), meşhur insanlar tarif edilip isimleri sorularak bakılabilir;  bu sonuncularda hastanın sorulan kişiyi anladığına ve tanıdığına emin olmak gerekir, yoksa hastanın o kişinin adını bulamamasını adlandırma becerisinin zedelenmesi sayamayız.

Aritmetik becerisinin muayenesi için, hastaya akıldan 4 işlem yaptırılabilir. Bu yapılırken, gerçek bir akalküliyi başka bir mental zedelenmeye sekonder olarak ortaya çıkan hesaplama güçlüklerinden ayırdetmeye özen gösterilmelidir. Örneğin hasta dikkat ve konsantrasyon bozukluğu nedeniyle aklından dört işlemi yapamıyor olabilir, böyle bir hastaya kağıt-kalem verecek olursak akıldan yapamadığı işlemi kağıt üzerinde hızla yaptığını görebiliriz. Ya da tersine, sağ hemisfer lezyonlu bir hastaya kağıt kalem vererek dört işlem yaptırmaya kalktığımızda hasta görsel-mekansal (vizüo-spasyal) becerilerindeki bir zedelenme nedeniyle rakamı yanlış yere koyduğu için işlemi doğru yapamıyabilir. Dört işlem dışında, hastanın aritmetik akıl yürütmesini görmek için kendisine (“Bir pazarcı, kilosu 2.5  liradan 6 kilo domates satsa, kaç para kazanır?”) şeklinde basit problemler sorulabilir. Dört işlem yapma becerisi, özellikle sol hemisferde, inferior parietal lobül lezyonlarına duyarlıdır.

Dikkatin mekana yöneltilmesi, sağ hemisfer lezyonlarında zedelenir. Nasıl sol hemisfer dile ilişkin becerilerde baskın rol oynuyorsa, sağ hemisfer de dikkatin mekana yöneltilmesinde baskındır. Sol hemisfer dikkatin yalnızca sağ mekan yarısına yöneltilmesinde rol oynar; sağ hemisfer ise hem sol hem de sağ mekan yarılarına dikkatin yönlendirilmesini düzenler. Bu nedenle sol hemisfer lezyonlarında mekansal dikkat bozulmadığı halde, sağ hemisfer lezyonlarında dikkatin sol mekan yarısına yöneltilmesi zedelenir. Böyle hastalar, önlerindeki şekli kopya edecekleri zaman, yalnızca sağ yarısını çizip sol yarısını ihmal edebilirler, bir saat çizecekleri zaman saatin sol yarısını boş bırakabilirler. “İhmal fenomeni” denilen bu olgu, hastanın, yazılı cümlenin yalnızca sağ yarısını okuması, ya da kendisi yazı yazarken sayfanın  sol yarısını kullanmaması şeklinde de kendini gösterebilir. İhmalin yatak başı değerlendirilmesi, bilateral duyusal stimülasyon (görsel, işitsel, dokunsal) uygulayıp “söndürme fenomeni” aranarak, zaten nörolojik muayenenin bir parçası olarak yapılır. Bunun yanısıra, iyi bir yatak başı muayenesinde , hastaya Şekil 3’te görüldüğü gibi, bir sayfa üzerine serpiştirilmiş çizgiler vermek, ve bu çizgileri kalemle tam ortadan bölmesini istemek olabilir.

Şekil 3

Sol mekan ihmali olan hasta, çizgileri ortadan böldüğünü düşünerek sağ uca yakın bir yerden bölecek ve solda sağa kıyasla daha uzun bir yer bırakacaktır.

Karmaşık algı, bilindiği gibi, duyusal (görsel, işitsel, dokunsal, vb) enformasyonun psikolojik olarak anlamlı veriler şeklinde entegrasyonu ile ilişkilidir ve hemisferlerin arka yarılarındaki korteksin çok büyük bir bölümü bu işleve ayrılmıştır. Karmaşık algı bozuklukları ayrı bir bölümde ele alınacaktır. Bu bozuklukların değerlendirilmesi ilgili bölümde sözü edilecek testlerle yapılabilir. Yatak başı değerlendirme, belki daha çok, karmaşık görsel algı bozulmalarıyla birlikte ortaya çıkan “Yapılandırma” becerisi (visüo-constructive işlev) bozukluğunu değerlendiren testlerle yapılabilir. Yapılandırma, hem karmaşık algı işlevlerine hem de  motor koordinasyona  dayanan bir beceridir. Özellikle sağ hemisfer lezyonlarına duyarlıdır. Nöropsikoloji laboratuvarında, karmaşık şekilleri kopya ederek çizme, çubuklarla ya da küplerle yapılmış desenlerin aynısını oluşturma testleriyle bakılır; sağ hemisfer lezyonlarında hasta bu desenlerin dış çerçevesini yanlış oluşturur, rotasyonlar yapar; sol hemisfer lezyonlarında dış çerçeve doğru oluşturulur ama iç detaylarda hatalar yapılır. Bu beceriye yatak başı testlerle bakmak için hastadan bir papatyayı veya aşağıda örneği görülen (Şekil 4) bir küp-ev’i ya da Luria’nın 4 kollu yıldızını

Şekil 4

 

kopya etmesi istenebilir. Yapılandırma becerisindeki bozulma hafifse, hasta bu 2 boyutlu çizim görevleriyle başa çıkabilir; bu durumda hastayı laboratuvarda daha ince testlerle değerlendirmek gerekebilir.

Apraksi teriminin, dar anlamıyla, hasta kendisinden ne istendiğini anladığı ve bir kas zaafı olmadığı halde, alışılmış hareketleri emirle ya da taklitle yapamaması anlamına geldiğini söyleyelim. Bukkofasiyal apraksi, Broca afazilerinde sıklıkla görülür; hasta “dilini dışarı çıkar”, “öksür”, “dudaklarını yala” gibi emirleri yerine getiremez, bunun yerine bambaşka hareketler yapar. Gövde apraksisine bakmak için hastaya “Ayağa kalk ve kendi etrafında bir kere dön.”, “Ringde dövüşe hazır bir boksör pozisyonu al.” gibi emirler verilebilir.

El ve kol apraksisini değerlendirirken, sağ ve sol ellere ayrı ayrı bakmalıdır. Önce, her bir el için, “Asker selamı ver.” “Giden birinin arkasından el salla.”, “Uzaktaki birini yanına çağırma işareti yap.” gibi emirler verilir, daha sonra değerlendirici bu hareketleri kendisi yapıp hastadan bunları taklit etmesini ister. Emirle bu hareketleri yapamadığı halde taklitle yapabilen hastada bir sözel-motor diskoneksiyonun varlığı düşünülebilir. Ne emirle ne de taklitle yapabiliyorsa, o zaman hastada motor engramların ya da bunlara ulaşan yolların zedelendiği akla gelebilir.

El-kol apraksisine, gerçek objelerin kullandırılması ile de bakıldığı gibi, ayrıca objeler yokken o objeyi kullanıyormuş gibi yapması istenilerek de bakılmalıdır. Bunun için hastaya, “Şurada bir tarak (bir diş fırçası, bir makas) var farzet ve tarağı (diş fırçasını, makası) tutarak saçlarını tarıyormuş (dişini fırçalıyormuş, bir şey kesiyormuş) gibi yap.” denilir. Burada apraksinin daha ince bir şekli, “beden parçasını obje yerine kullanma” ortaya çıkabilir. Aleti kullanmayı taklit yerine, hasta parmaklarını alet gibi kullanabilir: parmaklarını tarağın dişleri gibi saçının içinden geçirebilir, işaret parmağını diş fırçasıymış gibi dişlerine sürtebilir, orta ve işaret parmaklarını makasın kollarıymış gibi açıp kapatabilir.

Bütün bu sembolik anlam taşıyan ve alışılmış olan hareketlerin yapılamaması “ideomotor apraksi” kategorisine girer. Bir de hareketin sembolik anlamı yokken yalnızca ince motor hareketleri yapmasına bakmak gerekir. Bunun için de elinin tersini aynı taraftaki kulağının üzerine koyması gibi emirler verilebilir, ya da değerlendirici baş parmaklarını birleştirip el sırtını hastaya çevirerek bir kanat hareketi yapar ve hastadan bunu taklit etmesini ister.

Bir de “ideasyonel apraksi” kategorisine giren karmaşık hareketler bütününe bakmak gerekir. Bu, gerçek objelerle yapılır. Örneğin, hastadan bir kağıdı mektup gibi katlayıp önündeki zarfa yerleştirmesi ve zarfı yapıştırıp kapatması istenilir. Burada bozukluk, mektubun katlanamaması ya da zarfa yerleştirilememesi şeklinde görülebileceği gibi, mektubu içine koymadan zarfı yapıştırmak şeklinde de görülebilir. 


Kaynaklar 

·         Lezak MD: Principles of Neuropsychological Assessment. İçinde: Behavioral Neurology and Neuropsychology  T.E. Feinberg, M.J.Farah (Ed) McGraw-Hill, New York. 1997 .  

·         Lezak MD: Neuropsychological Assessment. Third edition, Oxford University Press, New  York, 1995.

·         Öktem Ö:  Nöropsikolojik Testler ve Nöropsikolojik Değerlendirme. Türk Psikoloji Dergisi 1994 ; 9 (33), 33-44.

·         Weintraub S: Neuropsychological Assessment of Mental State. İçinde: Principles of Behavioral and Cognitive Neurology.   M.M. Mesulam (Ed). 2. Baskı, Oxford University Press, New York, 2000.