Afazi, Apraksi, Agnozi

Öget Öktem, Sara Zarko Bahar, Edip Aktin

Son Güncelleştirme Tarihi:

Bu bölümde önce afazik olmayan bazı konuşma bozukluklarının tanımlanması yapılacak, afaziler ayrıca ele alınacaktır.

1. Mütizm

Uyanık bir hasta konuşma veya ses çıkarma girişiminde bulunmuyorsa bu duruma mütizm adı verilir. Motivasyonel veya psikojen kökenli olabilir. Ağır afazilerde de hastalar hiç konuşmadıkları için benzer bir tablo içinde olabilirler. Bununla beraber afazik hastalar sürekli bir konuşma çabası ve bunun doğurduğu sıkıntı içindedirler. Mütizmde ise bu çaba ve sıkıntı görülmez.

2. Afoni

Hasta ancak fısıltıyla konuşabilir bunun ötesinde ses çıkaramaz. Fakat konuşmasının içeriği normaldir. Ses telleri veya onların motor sinirlerinin hastalığında görülür. Bazen histerik bir belirtidir. Bu son durumda hastanın öksürürken ses çıkarabildiği dikkati çeker. Bazen subkortikal tipte bir afazi, afoni ile başlayabilir.

3. Dizartri

Burada bozukluk hecelerin birbiriyle mafsallanması (artikülasyon) konuşmanın rezonansı ve normal ses tonundaki inişçıkış gibi unsurlardadır. Konuşmayla ilgili kasların ve bunların hareket ve koordinasyonunu sağlayan nöral mekanizmaların hastalıklarında görülür. Fonksiyonu bozulan anatomik yapıya göre farklı dizartri tipleri vardır.

a. Piramidal dizartri: Başlıca psödobülber paralizi gibi bilateral piramidal lezyonlarda görülür. Hasta kelimeleri ağzının içinde yuvarlar, net bir şekilde telaffuz edemez. Özellikle b ve  p gibi dudak, d ve t gibi dille ilgili harfleri söylemekte güçlük çeker. Pirami­dal  dizartriye hemiparezilerde de rastlanır.

 

b. Ekstrapiramidal Hastalıklarda Dizartri:

Parkinson Hastalığı: Ses tonu düşük, konuşma monotondur; heceler birbirinden ayrılmaz. Bazı hastalar cümlenin sonundaki kelime veya heceleri hızlı bir şe­kilde tekrar ederler. Buna palilali adı verilir.

Kore ve distonilerde de ağız, dil ve solunum kaslarındaki istemsiz hareketler nedeniyle konuşma dizartrik hal alabilir.

c. Serebellar dizartri:

Kesik, kesik vurgulamaların yanlış yerlerde yapıldığı, zaman zaman patlayıcı nitelikte bir konuşma şeklidir. Konuşmayla ilgili kaslardaki asinerjiye bağlıdır. Sarhoş konuşmasına benzetilir. Serebellar sistem hastalıklarında, özellikle multipl sklerozda, alkol intoksikasyonunda görülür.

d. İkinci motor nöron hastalıkları:

Tutulan kas veya kaslara göre konuşmada farklı özellikler görülür. Periferik yüz felçlerinde dudaktaki zaaf nedeniyle hasta b, p gibi harfleri söylemekte güçlük çeker. Dil felçlerinde d, n, s, t gibi harflerin telaffuzu bozulmuştur. Yumuşak damak felçlerinde konuşma genizdendir. Buna rinolali veya nazone konuşma adı verilir.

Motor nöron hastalığında genellikle I. ve II. motor nö­ron bulguları birlikte bulunur. Hastalığın bülber yerleşimli tiplerinde yutma güçlüğünün yanısıra konuşma da erkenden bozulur. Ses, velum felci nedeniyle nazo­ne bir tonalite alır. Dil hareketlerindeki yetersizlik de konuşma güçlüğünü arttırır. İkinci nöron tipindeki bu kas zaafına piramidal yolların iki taraflı tutulmasının neden oldugu psödobülber tablo da eklenir. Böylece, bir süre sonra hastanın söylediğini anlamak imkansız hale gelir (Bakınız: Felçler).

e. Myasthenia gravis:

Konuşma kaslarındaki yorgunluk nedeniyle dizartri görülür. Konuşma başlangıçta normale yakın olsa bile zamanla bozulduğu dikkatiçeker. Tensilon (edrophonium) gibi kısa sürede etkili antikolinesterazların parenteral olarak verilmesi konuşmayı geçici olarak hızla düzeltir.

 

f. Kas hastalıkları: Yüz kaslarını tutan miyopatilerde de dizartri görülebilir.

AFAZİ

Afazi, dil fonksiyonunun, konuşmanın öğrenilmesinden sonra ortaya çıkan ve psikiyatrik bir sorundan ya da kas düzeyindeki bir engellemeden ileri gelmeyen bozulmasıdır. Bu bakımdan, çocukta ileri yaşlara kadar süregelen bir konuşma gecikmesine afazi demeyeceğimiz gibi, afazileri vokal aparat kaslarının zaafı ya da inkoordinasyonundan ileri gelen dizartri gibi artikülasyon bozukluklarından ve disfoniden de ayıracağız.

Afazi beynin belli bölgelerinin vasküler, travmatik ya da tümöral zedelenmelerine bağlı olarak ortaya çıkar. Burada söz konusu olan, konuşma becerisinde genel ve homojen bir zedelenme değildir. Beynin çeşitli bölgelerinin zedelenmeleri, dil fonksiyonunun belli yönlerini seçici olarak bozar. Bu bakimdan, afazide, ya anlamayı, ya ifade etmeyi, ya da her ikisini birden içeren bir dil kapasitesi bozulması söz konusudur.

Kural olarak, konuşma fonksiyonunu sol hemisfer üstlenir; onun için de afazi, kural olarak sol hemisfer ze­delenmeleri ile ortaya çıkar. Eskiden, dil ve el dominansının birlikte gittiği, sağ ellilerde dil fonksiyonu­nun sol hemisferde, solaklarda ise el dominansı ile bir­likte sağ hemisferde yer aldığı duşünülürdü. Bugün ise solak ya da sağlak, insanların büyük çoğunluğunda dil işlevlerinin sol hemisferde yerleştiği biliniyor. Geschwind ve Levintsky 1968'de yayınladıkları çalışmalarında, insanların daha doğarken hemisferik bir asimetri ile birlikte dünyaya geldiklerini, sol hemisferde dil becerisi için, özellikle de dilin "anlama" unsuru için özelleşecek olan kortikal bölgelerin, sağ hemisferdeki karşıtlarına kıyasla daha büyük olduğunu gösterdiler. Bugünkü bilgilere göre, sağ ellilerin, istisnalar dışında tamamında, solakların da %60'ında dil işlevleri sol he­misferde yerleşir; solakların geri kalan %40'ının bir bölümünde dil için sağ hemisfer özelleşse de, bir bölümünde her iki hemisfer birden rol alır.

Bu nedenle, klinikte afazi genellikle bir sağ hemipleji veya sağ hemiparezi ile birlikte görülür. Çok daha az sayıda da, sol hemipleji ile birlikte olan afazi ile karşılaşabiliriz. Tabii pek çok defa afazisiz hemipleji ile karşılaşabileceğimiz gibi, hemiplejisiz afazi ile de karşılaşrız.

Afazileri, afaziye neden olan lezyonun beynin daha anterior veya daha posterior bölgelerinde yer almasına göre, tutuk (nonfluent) afaziler ve akıcı (fluent) afaziler şeklinde iki büyük gruba ayırabiliriz.

Anterior lezyonlarla birlikte görülen afazide, anlama korunmuş ya da az etkilenmiştir, konuşma ise tutuktur. Tutuk konuşmada kelimenin telaffuzu büyük gayret sarfedilerek, zorlanarak gerçekleştirilir, kelimeyi oluşturan hecelerin eklemlenmesi bozuktur, bir dakikada söylenebilen kelime sayısı çok düşüktür, cümleyi oluşturan kelime sayısı çok azalmıştır. Anterior afazilerle birlik­te, genellikle, hemipleji veya hemiparezi görülür. Bey­nin posterior lezyonlarında ortaya çıkan afaziler ise Akıcı afazilerdir; bunlarda konuşma akıcıdır, hecelerin eklemlenmesinde sorun yoktur, hasta hızla ve çok konuşabilir; anlama ise çok bozulmuştur. Posterior afazilerde genellikle hemipleji/hemiparezi yoktur.

Etiyoloji

Kural olarak, sol hemisferi etkileyen her türlü fokal lezyonla afazi ortaya çıkabilir. Özellikle, kortikal yerleşimli perisilviyen dil aparatı, arteria cerebri media'nın sulama alanı içinde yer alır. Afazilerin en sık karşılaşılan nedeni de, sol karotis internanın ya da sol medial serebral arterin trombotik veya embolik tıkanmalarıdır. Bunun ardından sol medial serebral arter sulama alanlarındaki kanamalar gelir. Geçici iskemik ataklar, hatta migren bile, geçici konuşma bozuklukları yapabilir. Görüldüğü gibi, afazilerin en önde gelen nedenlerini serebrovasküler olaylar oluşturmaktadır. Bunda ön planda medial serebral arter gelmekle beraber, bazı subkortikal afazilerde vertebrobaziler sistemden gelen dallara ait olaylar rol alır; biraz aşağıda göreceğimiz "transkortikal afaziler"de de, anterior, medial ve posterior serebral arterlerin suladığı alanların sınır bölgelerindeki (border zone) infarktlar bu tür afazilerin nedeni olarak karşımıza çıkar.

Serebrovasküler nedenlerden sonra, intrakranyal tü­mörleri, kafa travmalarını, bazı dejeneratif hastalıkları, sol hemisferi etkileyen infeksiyonları da afazi nedenleri arasında görebiliriz.

Sınıflandırma

Klasik afazi sendromları, kortikal yerleşimli perisil­viyen dil aparatının farklı yerlerinin tutulmasıyla or­taya çıkan bulgular topluluğu göz önünde tutularak birbirinden ayrılmış ve tarif edilmiştir. Fakat, beyin görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler, bu klasik afazi sendromlarının dışında, sol hemisferin subkor­tikal yapılarının lezyonları ile ortaya çıkan afazilerin de tanınmasını sağlamıştır. Bunları da, aşağıda sub­kortikal afaziler başlığı altında toplayacağım. Bunun öncesinde de, kortikal dil alanlarının ve bunların bağlantılarının etkilenmesi ile ortaya çıkan klasik afazi sendromlarını göreceğiz.

Anlama ve kendini ifade etmenin bozuluşuna göre çeşitli afazi tipleri vardır; fakat bütün dünyada kabul edilen tek bir afazi sınıflandırması yoktur. Ben bura­da, Norman Geschwind'in Wernicke'nin Dil modeline dayanan afazi sınıflamasını vereceğim. Bu model, bugünkü afazi anlayışının temelini oluşturur. Hangi santral merkezlerdeki lezyonların ve hangi bağlantıların kesintiye uğramasının hangi tipte afaziye neden olabileceğini daha iyi kavramak için, afazinin sınıflanmasına geçmeden önce, konuşma becerisinin nasıl kazanıldığına, konuşmanın hangi yönlerinde hangi anatomik yapıların rol aldığına, yani konuşmanın nörofizyolojik temellerine kısaca bir göz atalım.

Dil'in Nörofizyolojik Temelleri

 

Bilindiği gibi, duyuların kortekste bilince çıktığı pri­mer duyu alanları ve bunların bitişiğinde bu duyu modalitesinde gelen bilgiyi işleyen o duyuya özgü tek modaliteli duyusal asosiyasyon alanları vardır. Örnek olarak, bir elmaya baktığımız zaman bu elmanın görüntüsü primer görsel alanda, Brodman'ın 17. alanında bilince çıkar, ama gördüğümüz şeyin bir elma olduğunu burada tanımayız. Bu tanıma, bitişik görsel asosiyasyon korteksinde 18. ve 19. alanlarda gerçekleşir. Bütün duyular için benzer şekilde, bu duyunun bilince çıktığı primer duyu alanları ve buraya yansıyan şeyin ne olduğunun bilinip tanındığı, o duyu modalitesine özgü asosiyasyon alanları vardır. Gene örnek olarak, bir elmanın ısırılması sırasında çıkan ses, elmayı ellediğimiz zaman parmaklarımızdan gelen duyu, sırasıyla temporal lob ve parietal lob kortekslerindeki işitmenin ve dokunmanın primer duyusal alanlarında bilince çıkar; ama bu sesin ısırılan bir el­manın sesi olduğunu, dokunduğumuz şeyin bir elma olduğunu anlayıp tanımamız, primer alanlara bitişik sırasıyla temporal ve pariyetal tek modaliteli asosiyas­yon alanlarına bu enformasyonun ulaşması ve buralarda işlenmesi sonucunda olur. Bilindiği gibi, duyu­ların tek duyu modalitesinde işlendiği bu asosiyasyon alanlarının arasında, sağ ve sol hemisferlerde, her bir duyu modalitesinde asosiyasyon kortekslerinde işlenen duyuları alan ve bunları daha üst düzeyde işleyip entegre eden çok modaliteli asosiyasyon alanları var­dır. Başlıca angülar girusu ve supramarjinal girusu içeren bu çok modaliteli asosiyasyon alanları, hem sağ hem de sol hemisferlerde, işitsel, görsel ve soma tik tek modaliteli asosiyasyon kortekslerinden gelen işlenmiş duyuları entegre ederler. Fakat buraya kadar sol ve sağ hemisferlerde benzer şekilde gelişen bu süreçlere, sol hemisferde bir başka süreç daha eklenir. Çocuğun kendi ana dilini öğrenme süreci içinde, sol angular girus ve sol supramarjinal girus, tek modali­teli asosiyasyon alanlarından gelen enformasyonu yüksek düzeyde işledikten sonra bunu o dildeki kelimesel eşdeğerine çevirerek, sol temporal lobda supe­rior temporal girusun arka bölgesine, Brodman'ın 22. alanına gönderir. Yukardaki örneğimizi sürdürürsek, çocuk konuşmayı öğrenirken, elmanın görüntüsü, elma­ya dokunurken aldığı duyu, vb, konuşma için dominan olan sol hemisferin çok modaliteli asosiyasyon korteksinde entegre edilerek "elma" sözcüğü halinde, "elma" sözcüğünün anlamsal engrami halinde, sol 22. alana (Wernicke alanına) gönderilip burada depolanır. Bundan sonra çocuğun elmayı görmesi, elma ısırılırken çıkan sesi ya da "elma" denildiğinde bu sözü işitmesi, elmanın kokusu, tadı, elmaya dokunması, bun­ların her biri 22. alandaki bu engramı uyaracaktır. Böylece, sol hemisferin 22. alanında yani Wernicke alanında dilin anlamaya ilişkin boyutu yavaş yavaş gelişecektir; bu şekilde çocuk için konuşma anlam kazanmaya başlar. Şu halde, dil aparatının 1. önemli bölgesi, dominan hemisfer superior temporal girusunun arka kısmında, kelimelerin anlam engramlarının depolandığı Wernicke alanıdır. Burası, şu fonksiyonları üstlenir: a) anlama, b) işitme ve görme mesajının semantik anlamını çıkarma, c) ifade edilecek yani söylenecek ya da yazılacak mesajın sembolik formülasyonunu yapma, d) isimlendirme.

 

Dil aparatının bir 2. önemli bölgesi de, dominan hemisfer frontal lobunun arka alt kısmında, frontal operkulum'da yer alan Broca alanıdır. Konuşmanın motor gerçekleştirilmesinden sorumlu olan bu bölgede de, kelimeyi telaffuz etmek için motor engramlar ve dilin gramer yapısı depolanmıştır. Örnek olarak, çocuk "elma" demeyi öğrenirken, bu sesi çıkarmakta kullandığı motor patern, bu kelimenin motor engramı olarak burada depolanır. Konuşacağımız zaman, buradaki engramlar uyarılır ve konuşmanın gerçekleştirilmesi için motor kortekse iletilir. Broca alanı, anadilin gramer yapısı için de kritik bir bölgedir. Çocuk anadilini öğrenirken o dile özgü gramer kurallarına aracılık eden nöral ağ sisteminin birincil önemdeki bölgesi Broca alanıdır.

 

Şekil 13.1 Konuşma ve praksi ile ilgili korteks alanları

 

Dil aparatının 3.  önemli yapısı da, arkada Wernicke bölgesinden kalkıp, parietal lobun alt yüzünden öne doğru ilerleyip Broca bölgesinde sonlanan kalın lif demeti, Arkuat fasikülüs'tür. Wernicke-Geschwind modeline göre, Wernicke bölgesinde gerçekleştirilen dilin sembolik formülasyonu, Arkuat fasikülüs aracılığı ile öne, Broca alanına iletilir, burada dilin gramer yapısı ve motor ses paternlerini uyarır, böylece oluşan kelime ya da cümle, artiküle edilmek üzere, motor kortekste yüz kaslarıyla ilgili bölgeye gönderilir.

Bu model, farklı anatomik kortikal lokuslara ve bunların disfonksiyonlarına ilişkin, farklı afazi sendromları ayırdeder. Burada önce, Norman Geschwind'in, yukarıda özet olarak vermeye çalıştığım Wernicke'nin Dil modeline dayanan afazi sınıflamasından söz edeceğim. Bu sınıflamaya giren afazi sendromları, anlaşıldığı gibi, klasik afazi sendromlarıdır, perisilviyen kortikal dil aparatının farklı yerlerinin lezyonlarına veya diskoneksiyonlarına dayandırılır. Daha sonra da subkortikal afazilerden söz edeceğiz.

Klasik Afazi Sendromlan

 

Broca* Afazisi (Motor Afazi): Wernicke-Geschwind Dil modeline göre, Broca bölgesindeki bir lezyon, bu bölgenin motor korteksle ilişkisini kestiği için, böyle bir diskoneksiyonun sonucu olarak, ses çıkarmaya ait motor paternler ve gramer yapıları motor kortekse iletilemez ve konuşma bu yüzden bozulur. Gerçekten de bu afazi türünde, konuşulanı anlamak  bir ölçüde sağlam kaldığı halde hasta kendini ifade etmekte, cümle kurmakta, kelimeleri telaffuz etmekte, hatta ses çıkarmakta ve konuşmada kullanılan kaslara ha­kim olmakta derece derece güçlükler çeker. En ağır şeklinde, hasta istemli olarak ağzından hiçbir ses çıkaramaz; bazı sesleri hatta kelimeleri otomatik olarak yeri geldiğinde söyleyebilse de, istemli olarak bunları çıkaramayabilir. En hafif şeklinde, hasta gramer yapı­sı çok bozuk kırık dökük cümleler ya da tek tek kelimelerle, güçlükle de olsa kendini ifade edebilir; ama bu "akıcı olmayan" (non-fluent) bir konuşmadır, dakikada söyleyebildiği kelime sayısı çok düşüktür ve kelimeyi ağzından çıkarmakta hasta çok güçlük çekmektedir. Bu şekilde konuşabilen Broca afazikleri, genellikle kelime içindeki seslere yer değiştirtirler: "çiçek" yerine "çeçik", "zürafa" yerine "züfera" demek gibi; bu bozulmaya "literal parafazi" denir. Hastanın grameri de nerdeyse yok olduğu için, konuşmasına “telgraf tipi konuşma” denir (telgrafta kelime başına para verildiği için,cümlenin bütünlüğünü sağlayacak bağlaçlar, ara kelimeler, gramatik dolgu kelimeleri kullanılmazdı). Grameri bozuk ve telgraf usulü konuşmaya örnek olarak, bir hastamın eşinin Trabzon’un Of ilçesine çay toplamaya gittiğini bana anlatmak için söylediği cümleyi verebilirim. Hasta şöyle dedi :”Of!.....Çay!.....Topla.”

 

Broca afazikleri, bazen tek bir kelime söyleyebilirler; o zaman her istediklerini anlatmakta hep bu kelimeye başvururlar. Örnek olarak, yalnızca "yani" kelimesini söyleyebilen hasta, "Sen nasılsın?" diye sormak için de "Yani, yani", "Bana su ver" demek için de "Yani, yani, yani" diye sürekli aynı kelimeyi tekrarlar.

İsimlendirme, yani gördüğü cismin adını söyleme becerisi, Broca afazisinde (hastanın çok az da olsa ko­nuşabilen bir afazik olması koşuluyla) nisbeten korunmuştur. Yani hasta, ön planda, gördüğü cismin adını bulmada değil, bu adı telaffuz etmede güçlük çeker.

Broca afazisinde, Tekrarlama becerisi de bozuktur, ama bu bozulma da gene başlıca hastanın telaffuz güçlüğünden kaynaklanmaktadır.

Hastanın yazması, okuduğunu anlamasına kıyasla daha ileri derecede bozulmuştur. Hasta gerçek anlamda okuyamayabilir; ama en azından önüne konulan 3 resim ve 3 yazılı kelimeyi birbiriyle doğru eşleyebileceği kadar okuma korunmuştur. Buna karşılık yazması çok daha ileri düzeyde bozulmuştur,hasta kendi adını bile yazamayabilir.

 

* Pierre Paul BROCA (1824-1880): Fransız hekimi, uzun yıllar patoloji ve antropoloji ile uğraştı. 1861 yılında Paris’te Societe' d'Antropologie'de yaptığı bir bildiride sol frontal lobun arkaalt bölümünün hastalığında konuşmanın motor yönünün bozulduğunu ortaya koydu. Bu bölgeye daha sonra Broca merkezi adı verilmiştir. Böylece beyin kabuğunun belirli bölgelerinde belirli fonksiyonların yerleştiği fikri büyük destek kazanmış oluyordu. Aslında Broca başlangıçta serebral lokalizasyon fikrinin karşısında idi. Motor afazisi olan bir hastayı Bouillaud (akut mafsal romatizmasına ismini veren Fransız hekimi) ile izlerken Bouillaud'nun hastalığı frontal loba yerleştirme eğilimine karşı çıkıyor ve tartışma uzadıkça uzuyordu. Konuşması sadece "tan" hecesinin tekrarından ibaret olan bu hastaya "Mösyö Tan" adını vermişlerdi. Sonunda Mösyö Tan öldü ve nekropsi bulguları Bouillaud'yu haklı çıkardı. Broca da bundan sonra serebral lokalizasyon kavramının önde gelen savunucularından biri oldu.

 

Wernicke** Afazisi (Sensori Afazi): Wernicke afazisinin en önde gelen özelliği, hastanın anlamasının ileri derecede bozuk oluşudur. Wernicke alanında bir lezyon olduğu zaman, görme ve işitme kortekslerine gelen imaj ve kelimeler bu bölgeyi uyaramaz, dolayısıyla da dil sistemini harekete geçiremez; hasta bu bilgiyi dil bağlamında işleyemez, onun için de duyduğu konuşmayı anlayamaz, gördüğü yazıyı okuyamaz. Wernicke afaziklerinde okuma, hastanın yazmasına kıyasla daha ağır olarak zedelenmiştir.

Hastanın isimlendirme becerisi de, tekrarlama becerisi de bozuktur. Hasta gördüğü cismin doğru ismini bulup çıkaramaz, kelime bulma güçlüğü çeker. Tek­rarlama bozukluğunun nedeni de, hastanın anlama güçlüğüdür; hasta işittiği kelimenin anlamına da ulaşamadığı, bunun sessel çözümlemesini de yapamadığı için tekrarlayamaz.

Wernicke alanı, ses paternlerine dönüştürülecek bütün anlamlı asosiyasyonların geçtiği kavşak olduğu için, burası zedelenince hastanın hem geçmiş hem de şimdiki oditif anlamalara dayanan performansı bozulur. Dolayısıyla hasta kendi söyleyeceği sözleri de doğru olarak işleyemez, bu nedenle de yaptığı konuşma absürd, saçma sapan bir şekilde ağzından dökülür. Hastanın konuşması "akıcı" (fluent) bir konuşmadır; dakikada söylediği kelime sayısı normal hatta normalden fazladır, telaffuzu, hecelerin eklemlenmesi akıcıdır. Bir cümle içinde normalden de çok sayıda kelime kullanır. Bu konuşma biraz uzaktan dinlendiğinde normal bir konuşma gibi kulağa gelir. Ancak hastanın yanına gidildiği zaman, bunun anlamdan yoksun bir konuşma olduğu anlaşılır. Hasta, bir keli­me yerine hiç ilgisiz başka bir kelime söyler; buna "verbal parafazi" denir (Örnek olarak hasta "Buraya gel" demek isteyerek "Ambara koy" diyebilir). Hastalar bazan da "neolojistik parafazi" ya da "jargon" tarzında konuşurlar (anlamlı bir kelime oluşturmayan sesleri yanyana dizmek gibi).

 

Bunlara örnekler vereyim. Önce verbal parafazilerle konuşmaya çalışan bir hastaya ait konuşma örnekleri vereceğim. Kendisine, "Adınız nedir?" diye sordum, "Anlıyorum, güzel şeyler, ama alamıyorum. Kabul ediyorum ama alamıyorum" cevabını verdi; "Nasılsınız?" diye sordum, "Bir türlü alamıyorum, bunları beklemiş şey olduğum" cevabını verdi. Kendisine bir anahtar gösterip bunun ne olduğunu sordum; anahtarı tanıdı, eliyle kilitte döndürme ve kapıyı açma hareketi yaptı, fakat "anahtar" demek yerine "Bu, aldattığımız şey, kadınlar bunları bekliyor" dedi. Aynı hastaya, standart bir resimli kart gösterip (bu kartta bir anne bulaşık yıkar, musluktan sular yere taşmaktadır; kadının arkasında bir kız, bir oğlan çocuk, kavanozdan kurabiye aşırırlar, oğlanın çıktığı tabure devrilmektedir) bu kartta gördüklerini anlatmasını istediğimde, hastanın cevabı şu oldu: "Kız var, burda bir kadın olarak; yani bir kız bunları şeyetmedi, erkekten bunlar".

Şimdi de neolojistik parafazilerle konuşan iki hastadan örnekler vereyim. Aynı resimli kartı anlatmak için bu hastalardan biri şunları söyledi; "Bu iki kabuk içi. Bu felg için. Bu gıbıldan. Öte yandan ise buradan sılış vaziyeti, ensesine cıbula." Bu hastaya bir kalem gös­terip adını sorduğumda "Hambe", masayı gösterdi­ğimde "Faze" cevabını verdi. Gene aynı resimli kart için ikinci hasta da şöyle dedi: "Sandıl, camadan çigen, ağaçlar. Kadın elbise sıkılıyor. Elbiseyi sibliyor."

Wernicke afazili hastaların konuşmalarında perseverasyonlar da gözlenir. Hasta bazen söylediği bir kelimeye persevere olur, takılır kalır, başka bir şey söylemek istediği zaman da ağzından aynı kelime ya da aynı kökten türemiş bir kelime çıkıverir. Şimdi de böyle bir hasta örneği vereceğim. Bu hasta, yukardaki resimli kartı şöyle anlattı: "Bu evde çocuğun yeri girildi. Bu çocuğun bu kareli uçağı, içine girdi. Kadın, açılan küçük yerin aldılar, düşerken çocuk ile girdiler. Çocuğun havere yere düşürüldü. Düşürülen havale keler düşürüldü. Uçlu ile düşürüldü. Kızın için yeri düşürüldü. Tenkere". Bunun hemen ardından hasta­nın isimlendirme muayenesine geçtim. Hastaya bir kalem gösterip adını sorduğumda "Uçak" dedi; ar­dından bir saat gösterip sordum, "Uç numası" dedi; sandalyeyi gösterdiğimde "Uçulan, uçurcu", koltuğu gösterdiğimde de "Uç kafe, veya uçmuş" dedi.

 

Wernicke afazili hastalar, konuşma bozukluklarının biraz farkında olsalar da derecesini algılayamazlar. Genellikle hasta söylemek istediği şeyi ifade ettiğini sanır ve anlaşılmayınca kızabilir.

 

**Carl WERNICKE (1848-1904): Yukarı Silezyada doğdu. Berlinde bir süre nörolog olarak çalıştıktan sonra Breslau Psikiyatri Kliniğinin başına getirildi. Nöroanatomi alanındaki çalışmalarından başka kendi adıyla anılan Polioencephalitis Haemorrhagica Superior'u tarif etmiştir. Fakat Wernicke'yi tanıtan eserlerinin başında yirmi altı yaşında yayınladığı afazi konusundaki kitap ge­lir. Burada sensoryel afaziyi tanımlamış ve üst temporal girusun arka bölümününün lezyonlarında görüldüğünü ispatlamıştır. Bu bölgeye sonradan Wernicke alanı adı verilmiştir. 1904  yılında bir bisiklet kazası sonunda ölmüştür.

 

İletim Afazisi (Kondüksiyon Afazisi): Bu afazi tipinde lezyon, Wernicke bölgesini Broca bölgesine bağlayan arkuat fasikülüstedir; fakat lezyonun kritik bir kortikal bölgeye, supramarjinal girusa ya da angular girusa da uzanması gerekir. Bu hastaların anlaması normaldir. Wernicke bölgesi sağlam olduğu için, vizüel ve oditif mesajların dil açısından anlam analizi doğru olarak yapılabilir. Dolayısıyla hasta, gerek kulaktan duyduğu konuşmayı, gerekse okuduğu yazıyı anlayabilir. Broca bölgesi de sağlam olduğu için hasta söylemek istediği şeyi ifade edebilir; yalnız hasta konuşurken çok sayıda literal parafaziler (kelime içinde seslerin yer değişimi) ortaya çıkabilir (bu yüzden bazan bu hastalar yanlış olarak Broca afazisi zannedilebilir). Wernicke bölgesi sağlam, dolayısıyla hastanın anlaması iyi olduğu halde, arkuat fasikülüsteki lezyon nedeniyle bu mesaj Broca bölgesine iletilemez, onun için de hasta duyduğu ve anladığı sözü tekrar edemez. Hastanın spontan olarak söyleyebildiği herhangi bir şeyi, tekrarlaması isteği ile kendisine verdiğinizde, bunu tekrar edemediğini görürsünüz. Aynı şekilde bu hastalar herhangi bir yazıyı içlerinden okuduklarında rahatça anladıkları halde, aynı yazıyı yüksek sesle okumaları istendiğinde bunu yapamazlar; çünkü görsel mesaj sol angüler girusta okunup anlaşıldığı ve Wernicke alanına aktarıldığı  halde, bu mesaj arkuat fa­sikülüsteki lezyon dolayısı ile Broca alanına iletilemediği için, yüksek sesle söylenmesi mümkün olmaz.

Özetle, en ön planda gelen bulgusu duyduğunu tekrar edememek, okuduğunu yüksek sesle okuyamamak olan iletim afazisi, arka dil bölgelerinin tutulmasıyla ortaya çıkan diğer afaziler gibi akıcı bir afazidir. Onlardan farkı, hastaların literal parafazilerle konuşmasıdır. İsimlendirme muayenesi yapılırken hastanın güçlük çekmeden doğru kelimeyi bulduğu, fakat bunu, ağzından ardarda çıkan literal parafazik yaklaşımlarla söylemeye çalıştığı görülür. Bu yüzden, deneyimli olmayan biri, iletim afazili hastayı akıcı olmayan bir afazi ile karıştırabilir. Ama akıcı olmayan afaziden farklı olarak bu hastalar kelimeyi ağızdan çıkarmanın motor gerçekleştirilmesinde güçlük çekmezler, hecelerin birbirine eklemlenmesi normal hızda gerçekleşir.

İletim afazisi de,diğer afazi sendromlarında olduğu gibi,en ağırdan en hafife doğru bir yelpaze içinde uzanır. En ağır iletim afazisinde,hasta hiçbir nesnel isim kelimesini söyleyemiyor olabilir,buna karşılık durumunu anlatmak için (isim kelimeler dışında) gayet akıcı bir telaffuzla “Yapamıyorum”,veya “Olmuyor ki”, veya “Biliyorum,ama…” vb diyebilir. En hafif durumda da iletim afaziği gayet düzgün cümlelerle,nesnel isim kelimesi dışında kalan kelimeleri, gramatik dolgu kelimelerini, fiilleri akıcı bir şekilde söyleyip,yalnızca isim kelimelerde literal parafazik takılmalar yaparak konuşabilir. Örnek olarak, bir zürafa resmi gösterdiğiniz ve ne olduğunu söylemesini istediğiniz,hafif düzeyde iletim afazili hasta şöyle konuşabilir : “Biliyorum, şimdi söyleyeceğim. Züf, züf, yok değil ,zür,zür,züri,yok canım,bir dakika,söyleyeceğim, züf, züfir,züfire, yok, ay niye söyleyemiyorum, oysa biliyorum,bir dakika, züfera,  yok olur mu ,ne diyorum ben!” Broca ve iletim afazilerinin literal parafazik konuşmaları arasında şu iki farkı gözleyebiliriz : bir kere Broca afazililer her türlü kelimede literal parafazi yapabilirken, iletim afazililer bunu yalnız isim kelimelerde yaparlar; ikincisi de Broca afazisi literal parafazisini yapar, “züfera” der ve bırakır, oysa iletim afazili hasta ille kelimeyi doğru söylemek için literal parafazik yaklaşımlarını sürdürüp durur ve nasıl olup da söyleyemediği konusunda şaşkınlık gösterir. Ayrıca Broca afazisi her söylediği kelime için “akıcı olmayan” telaffuz biçimini gösterirken, iletim afazileri, literal parafazi yaptıkları kelime dışında söylediklerini gayet akıcı söylerler.

İletim afazisinde bazan hasta bir türlü söyleyemediği kelimeyi yazar,size gösterir,ama gene söyleyemez.

 

Anomik Afazi: Anomi "isimlendirememe" demektir. Bu hastalar akıcı ve anlaşılır konuşurlar. Wernicke afazisinden farklı olarak anlamaları iyidir; verbal ve neolojistik parafazileri de yoktur. Fakat bu hastaların konuşmaları nesnel isimlerden yoksun bir konuşmadır. Örnek olarak, "Pencerenin içinde duran bardağı verir misin?" demek için "Şeyin içinde duran şeyi verir misin?" derler. Cisimleri tek tek göstererek adlandırma muayenesi yaptığınızda, bu becerinin son derece bozulmuş olduğunu görürsünüz. Hasta cismin adını bulup söyleyemez, onun yerine cismi tarif eder: "bununla yazı yazarız", "bununla su içilir" gibi. Has­tanın tekrarlaması ise normaldir.

Anomik Afazi, bu tipik şekli ile sık rastlanılan bir sendrom değildir. Buna karşılık düzelmekte olan bütün Wernicke afazileri, düzelmenin bir aşamasında, anomik afazi düzeyinden geçerler.

Anomik afazi sendromuna genellikle, temporo oksipital, ya da angülar girusa kadar uzanan temporo pa­rietal lezyonlar yol açarsa da (ki bu durumda okuma ve yazma da ağır şekilde zedelenmiş olur), değişik anatomik lokalizasyonlarda da anomik afazi ile karşılaşılabilir (bu durumda hastanın okuması ve yazması sağlam kalmış olabilir).

Global Afazi (Total Afazi): Global afaziye yol açan lezyonlar, genellikle bütün perisilviyen bölgeyi kaplar; dolayısıyla da hem Broca, hem Wernicke alanlarını, hem de arkuat fasikülüsü içine alır. Bu nedenle hasta konuşamadığı gibi konuşulanı da anlamaz, okuyamaz, yazamaz, tekrarlayamaz, gördüğü cismi isimlendiremez. Bu afazi türüne daima tam bir sağ hemipleji ve genellikle bir sağ homonim hemianopsi eşlik eder.

Transkortikal Afaziler: Bu afazilerin başlıca özelliği, hastanın "tekrarlama" becerisini korumasıdır. Trans­kortikal motor afazide, hiç konuşamayan hasta, kendisine söylenen sözü rahatlıkla tekrar edebilir. Transkortikal sensoryel afazide, kelime bulmakta güçlüğü olan ve kendisine söyleneni anlamayan has­ta, söyleneni gayet akıcı bir şekilde tekrarlayabilir. Transkortikal mikst afazide de, hem kendisi konuşmayan, hem  anlaması bozulmuş olan, hem de Wernicke afazisi gibi konuşmakta olan hasta, duydu­ğu şeyi kolaylıkla tekrar edebilir.

Transkortikal afaziler, anterior, medial ve posterior serebral arterlerin sulama alanlarının birleştiği sınır bölgelerde, yani "watershed" alanlardaki hasarlanmalara bağlı olarak ortaya çıkar. Dolayısıyla hasar, diğer afazi tiplerinden farklı olarak, perisilviyen dil bölgesinin dışındadır; yani Wernicke bölgesi, arkuat fasikülüs ve Broca bölgesinden oluşan perisilviyen dil cihazı kendi içinde sağlamdır. Bu nedenle tekrarlama becerisi korunur: İşitilen kelimelerin sessel analizi yapılabilir, bunlar tekrarlanmak üzere öne iletilebilir, gerekli motor engramlar uyarılıp motor bölgeye gönderilebilir. Ama bu sağlam dil cihazının beynin geri kalan bölgeleriyle bağlantılarında bir kesilme olduğu için, hasta duyduğunu anlayamaz veya kendisi konuşmaya başlayamaz.

Özetlersek: Afazi, dile ilişkin becerilerden bir ya da birkaçının sonradan kaybı demektir; genellikle bir sağ hemipleji ile birlikte olur. Klasik kortikal afazilerden Broca afazisinde hasta bir ölçüde anladığı halde konuşmakta güçlük çeker; Wernicke afazisinde, başlıca anlaması bozuktur, konuşmada bir güçlüğü olmadığı halde söylediklerinden pek bir anlam çıkmaz; iletim afazisinde, hastanın anlaması da, nisbeten konuşması da iyidir, fakat duyduğunu tekrar edemez, konuşmasında isim kelimeler ya yoktur ya da literal parafaziktir, ve yüksek sesle okuyamaz; anomik afazide hastanın başlıca güçlüğü kelime bulma becerisinde ortaya çıkar, ko­nuşması isim türü kelimelerden boşaltılmış bir konuşmadır; Global afazide de dil becerilerinin tümünde bozulma vardır; transkortikal afazilerde ise, yalnızca tekrarlama becerisi sağlam kalmış olabilir.

Subkortikal Afaziler

Yukarıda belirttiğim gibi, görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle, konuşma için dominan olan hemisferin subkortikal yapılarının lezyonları ile ortaya çıkan afaziler de tanınmaya başlanmıştır.

Dil ile ilgili başlıca subkortikal yapılar sol talamus ve sol bazal ganglionlardır. Daha spesifik olarak, sol ta­lamus anterolateral çekirdekleri ile sol kapsula interna ön bacağı ve sol kaudat nükleus başıdır. Buraların lezyonlarında ya da inen ve çıkan yolları diskoneksiyona uğratan subkortikal ak madde lezyonlarında afaziler ortaya çıkar.

Subkortikal afazilerin özelliklerine zaman ve sayfa sorunu nedeniyle girmeyeceğim. Fakat tek bir cümle ile, subkortikal afazilerin klasik afazi sendromlarına uymadığı, aynı sendromun içinde birlikte bulunamayacak olan bulguların, subkortikal bir afazide birlikte görülebileceği, bu açıdan subkortikal afazilerin "atipik afaziler" olduğu söylenebilir. (Bir örnekle anlatırsak, örneğin hasta tıpkı Wernicke afazisi gibi bol parafazilerle, anlaşılmaz şekilde konuşuyor olabilir; buna karşılık Wernicke afazisinde olmayacak şekilde anlaması korunmuş olabilir.)

Tam bir afazi muayenesi yapmak için, Dil ile ilişkili şu becerilere bakmak gerekir: Konuşma, Anlama, Tekrarlama, Adlandırma, Parmak tanıma, Sağ-Sol ayırdetme, Renk tanıma, Okuma, Yazma, Rakam tanıma ve Rakam yazma (Bakınız: Afazi Muayenesi)

ALEKSİ VE AGRAFİ

Bilinci açık ve okur yazar bir kişinin bildiği bir dildeki yazıyı okuyamamasına aleksi adı verilir. Aleksi tek başına görü­lebileceği gibi yazı yazamama hali olan agrafi ile de birlikte olabilir.

AGNOZİ

Kişinin duyusal bir bozukluk olmadan, o duyu aracılığıyla öğrendiği birşeyi tanıyamamasına verilen addır. Örneğin elinde hiçbir duyu kusuru olmayan bir kişi gözleri kapalı iken avucuna konan bir kalemi yoklayarak tanıyamazsa bu bir agnozidir. Buna astereognozi denildiği kortikal duyu muayenesi anlatılırken söylenmişti (Bakınız: Nörolojik Muayene).

İşitme ve görme duyusuyla ilgili agnoziler klinikte çok seyrek görülür. Kişi zil sesi, otomobil kornası gibi alıştığı sesleri tanımıyorsa işitme agnozisinden söz edilir.

Görme agnozisi olan hasta gördüğü objeyi, renkleri veya önceden bildiği kişilerin yüzlerini tanıyamaz.

Bunlara sırasıyla vizüel obje agnozisi, renk agnozisi ve prosopagnozi adı verilir. Bilateral oksipitotemporal lob hastalıklarında görülur.

VÜCUT ŞEMASI BOZUKLUKLARI

Minor hemisferin pariyetal lob lezyonlarında hastada vücut şemasına ait bozukluklar görülebilir.

Ototopagnozi: Hasta vücudunun bir yarısını veya bir parçasını tanımaz, kendisinin olduğunu algılamaz. Hatta başkasına ait olduğunu ileri sürebilir.

Anozognozi: Hasta nörolojik defektinin farkında değildir. Örneğin, hemiplejisi olduğunu kabul etmez. Anozognozinin ileri derecede olduğu olgularda kol ve bacağındaki felç somut olarak ortaya konsa bile inkar etmeğe devam eder.

Bu iki tablo hemen daima sol hemiplejili hastalarda görülür. Bir kısmında uzun süre devam eder, hastaların büyük bölümünde ise hemiplejinin ilk birkaç gününden sonra kaybolur.

Gerstmann Sendromu: Major hemisferin pariyeto-temporo-oksipital bölgesindeki lezyonlarda görülür. Hasta kendi veya başkasının parmaklarını tanımaz. Örneğin işaret veya yüzük parmağını seçip göstermesi istendi­ğinde başaramaz. Buna parmak agnozisi (finger agno­sia) adı verilir. Ayrıca sağ-sol dezoriyantasyonu vardır, örneğin sağ veya sol kulağını göstermekte güçlük çeker. Bunlara ek olarak hesap yapması bozulmuştur {akalkuli) ve agrafisi vardır.

APRAKSİ

Bilinci yerinde, anlaması normal bir kişinin motor, duyusal ve koordinasyon kusuru olmaksızın bildiği amaçlı bir hareketi yapamamasına apraksi denir. Amaçlı hareket, dominan hemisferin arka yarısı ve özellikle supramarginal girusta tasarlanır. Buradan kalkan lifler sol motor kortekse, presantral girusa varır ve sağ ekstremitelerin praksisini sağlar. Sol presantral girustan hareket eden lifler de corpus callosum yoluyla sağ presantral girusa gider. Bu bölge de sol elin praksisinden sorumludur.

Ideomotor apraksi: Asker selamı vermesi veya burnunu silmesi istendiğinde hasta bu hareketleri yapamaz. Oysa aynı hareketleri otomatik olarak yapabilir.

İideasyonal apraksi: Hastadan paketinden bir sigara çıkanp çaktığı bir kibritle yakması istendiğinde bu hareketleri parça parça doğru olarak yerine getirebilir, fakat sıralarında yanlışlıklar yapar.

Konstrüksiyonel apraksi: Hasta bir çiçek resmi çizemez, basit bir Türkiye haritası yapıp bellibaşlı şehirleri yaklaşık olarak yerlerine yerleştiremez, tahta oyuncak bloklarını yanyana getirip istenen şekli yapamaz.

Giyinme apraksisi: Hasta ceketini veya pantalonunu giymeyi başaramaz, elinde beceriksizce evirir çevirir.

Apraksisi olan bir hastanın analiz ve değerlendirilmesi güç bir iştir. Bunun nedenlerinden biri de hastalarda apraksiyle birlikte konuşma kusuru ve/veya diğer yüksek kortikal fonksiyon bozukluklarının da bulunabilmesidir. Praksi kusurlarının anatomik lokalizasyonu da oldukça tartışmalı bir konudur. Russell Brain'e göre sol supramarjinal girus hastalığında ap­raksi iki taraflıdır. Bu bölgeyle sol presantral girus arasındaki lezyonlarda apraksi sağda görülür. Corpus callosum'un ön bölümü ve sağ frontal lobun subkortikal lezyonlarında ise sol ekstremitelerin praksisi bozulur. Giyinme apraksisi genellikle sağ pariyetal lob hastalığına bağlıdır. Konstrüksiyonel apraksi her iki pariyetal lob hastalığında da ortaya çıkabilir. Apraksilerin beynin lokalize lezyonlarında olduğu gibi yaygın iltihabi ve dejeneratif hastalıklarında da görülebileceği bilinmektedir. Paralizi jenerali ve Alzheimer hastalığını bu arada sayabiliriz (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Demans).