AFAZİ MUAYENESİ

Öget ÖKTEM

Son güncelleştirme tarihi: 04.03.2019

Afazi muayenesinde öncelikle, hastanın konuşmasının “akıcı” olup olmadığını ayırt etmek doğru olur. Konuşma “akıcı” ise Wernicke afazisini, bazı iletim afazilerini ve gene bazı subkortikal afazileri;  “akıcı değil” ise Broca afazisini, global afaziyi ve bazı subkortikal afazileri düşünmek gerekir.

Tutuk Afazinin Özellikleri

Akıcı olmayan disfazik konuşma; konuşmayı başlatma, kelimelerin hecelerini kolayca ve normal hızda ardarda eklemleme, çeşitli gramer formlarını kullanabilme açısından zedelenmiş bir konuşmadır. Bu durumda ortaya çıkan konuşma kesiklidir, beceriksizce ve büyük gayretle telaffuz edilmektedir. Buna akıcı olmayan konuşma denir. Burada, cümle başına düşen kelime sayısı ve dakika başına kullanılan kelime sayısı azalmıştır. Bazen cümle tek bir kelimeden oluşur. Hastanın kullandığı gramer formları çok sınırlıdır. Bu son iki noktanın sonucu olarak ortaya çıkan konuşmaya "agramatik konuşma" veya telgraf stili konuşma” denir. Tutuk afazi olan Broca afazisinde, kelimenin içindeki sesler veya heceler yer değiştirebilir (literal parafazi).

Burada, normalde akıcı afaziler arasında gösterilen, ama klinikte akıcı olmayan afazilerle bazen karıştırılması ve Broca afazisi zannedilmesi mümkün olan iletim afazisine dikkat çekmek gerekir. Afazi bölümünde de değinildiği gibi (Bkz. Afazi), ağır iletim afazilerinde, hasta isim olan kelimeleri söyleyemediği için az konuşur:  “İşte, öyle” gibi dolgu kelimelerden ya da “olmuyor”, “yapamıyorum” gibi fiil olan kelimelerden başka bir şey söyleyemediği, söylemeye çalıştığı isim kelimelerde de kendisini bir türlü literal parafazilerden kurtaramadığı için, akıcı olmayan Broca afazisi ile karıştırılabilir. Ama, isim kelimeler dışında söyleyebildiği kelimeleri gayet akıcı bir telaffuzla söylemesi, bunlarda kelimeyi oluşturan hecelerin ardarda bağlanmasında hiçbir güçlük çekmemesi ile, Broca afazili hastalardan ayırt edilebilir. Ayrıca Broca afazili hasta literal parafazik kelimeyi söyleyip geçtiği halde, iletim afazisinde hasta öyle yapmaz, bu literal parafaziyi düzeltmeye çalışır ve ardarda literal parafazik yaklaşımlar batağına saplanır kalır.

Akıcı Afazinin Özellikleri

Akıcı olmayan konuşmanın tersi olan akıcı disfazik konuşma ise şu özellikleri taşır: Hasta heceleri ve kelimeleri hiç zorlanmadan gayet rahat telaffuz etmektedir, ardarda ve hızla çok sayıda kelime kullanarak konuşmaktadır, konuşmasında çeşitli gramer formları kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra, nesnel isimler ve biraz da fiiller için, kelime bulma güçlüğü dikkati çeker. Wernicke afazisinde bu konuşma şu şekillerde parafazik olabilir: bir kelime yerine başka kelimeyi kullanma (verbal parafazi); hiç anlamı olmayan heceleri yan yana getirerek bunlar bir kelimeymiş gibi söyleme (jargon veya neolojistik parafazi). Bu nedenle, akıcı afazik konuşma genelde anlamsız bir konuşma olur.

Anlama

Bundan hemen sonra hastanın anlamasını muayene etmek gerekir. Anlama Broca afazisinde de, iletim afazisinde de nispeten iyidir. Global afazide ve Wernicke afazisinde ise oldukça bozuktur. Bu bozukluk değişik derecelerde olabilir. Hastanın sözlü dili anlaması şu şekillerde muayene edilebilir:

A. Tek kelime anlama için: Hastaya, odada bulunun eşyaların tek tek isimleri söylenerek bunları göstermesi istenebilir. Ya da  hastanın karşısına çeşitli hayvan, meyva, nesne, alet vb. resimleri karışık olarak konup, tek tek isimleri söylenir ve hastadan ismi söylenen resmi göstermesi istenir.

B. Cümle anlama için: Hastaya, önce tek basamaklı emirler (“Ağzını aç!” ya da “Tavana bak!” gibi) verilip, bunları anlayıp yerine getiriyorsa iki basamaklı emirler (“Elini yumruk yap, gözlerini de kapa!” gibi), bunu da yapabiliyorsa üç basamaklı emirler (hastanın yatağına bir kitap, bir de kalem koyduktan sonra “Kitabı ters çevir, kalemi kitabın üzerine koy, sonra da elini başına götür!” gibi) verilir. Bunu yaparken, işaretlerinize ve mimiklerinize hakim olmanız, ne istediğinizi hastanın bunlardan anlamasına imkan bırakmamanız gerekir.

C. Bunları yapabilen hastada daha ileri anlamayı görmek için, önce basit, sonra daha karmaşık tasarımsal sorular sorulur. Hasta konuşamıyorsa “evet” – “hayır” diye işaret etmesi istenir. Örnek olarak: “Taşı denize atsak taş suda yüzer mi?”, “ Tahta suda yüzer mi?”, “Çekiçle ağaç kesilir mi ?”, “Çekiçle çivi çakılır mı ?” şeklinde sorular sorulabilir.

Hastanın yazılı dili anlamasına da bakmak gerekir. Bu, en basit düzeyde, hastanın önüne birkaç cisim ya da resim konulup, ayrıca bunların her birinin tek tek adlarının yazılı olduğu küçük kağıtlar karışık olarak verilip, hastanın doğru ismi doğru resimle eşlemesi istenilerek yapılabilir (Konuşulanı anlamayan hastada da, jestlerle bunu anlatmak mümkün olur). Bunu anlamamız, özellikle Wernicke afazili hastaların rehabilitasyonunu planlamada önem taşır. Çünkü bazı Wernicke afazili hastalar sözlü kelimeyi anlamadıkları halde yazılı modalitede kelimeyi tanımayı koruyor olabilirler. O zaman rehabilitasyonlarında bu durumdan yararlanılır.

Adlandırma

Daha sonra hastanın adlandırma becerisi muayene edilir. Bunun için hastanın önüne konulan kalem, saat, yüzük, gözlük gibi cisimler ya da odada bulunan eşyalar tek tek gösterilerek bunları adlandırması istenir. İsimlendirme bozukluğu anomik afazide ve Wernicke afazisinde çok ön plandadır. Anomik afazide hasta kelimeyi bulamaz. Wernicke afazisinde neolojistik parafazi veya verbal parafazi ile cevap verebilir. İletim afazisinde de adlandırma zorluğu vardır, fakat bu zorluk kendini kelimeyi bulamamak şeklinde değil, daha çok literal parafazilerle boğuşmak şeklinde veya kelimeyi söylemeyi başlatamamak şeklinde gösterir; kelimenin ilk sesi verilirse iletim afazisi nedeniyle konuşmaya başlayamayan hastanın, verilen ses sayesinde kelimenin bütününü söyleyebildiği görülebilir (Anomik afazide de hastanın bulamadığı kelimenin ilk hecesi verilirse, kelimeyi hatırlayıp söylediği görülebilir). Broca afazisinde, genellikle, hastanın kelimeyi hatırladığı, fakat söylemekte, telaffuz etmekte güçlük çektiği görülür.

Tekrarlama

Bundan sonra hastanın tekrarlama becerisini muayene etmek gerekir. İletim afazisinde, konuşmanın diğer unsurları açısından normal ya da normale yakın gibi gözüken hastanın söyleneni tekrarlamakta bunlarla orantısız şekilde ve ileri derecede başarısız olduğu görülür. Wernicke afazisinde tekrarlama bozukluğu, hastanın anlama bozukluğu ile ilişkili ve onunla orantılıdır. Ayrıca, Wernicke alanının dejenerasyonu ile giden primer progresif afazi tipinde, bu alanın, tekrarlama becerisi açısından kritik öneme sahip olduğu gösterilmiştir. Broca afazisinde ise hastanın söyleneni tekrarlamaya çaba gösterdiği fakat tekrarlanacak kelime ya da kelimelerin seslerini çıkarmakta güçlük çektiği, bu zorluk nedeniyle tekrarlayamadığı gözlenir. Tekrarlama muayenesinde hastadan önce tek kelimeleri (“Nerde” ya da “Kırmızı” gibi), sonra iki kelimelik cümlecikleri (“Buraya gel!” gibi, "Elma aldım." gibi), daha sonra da beş ya da altı kelimelik cümleleri ("Kedi, açık pencereden atladı, gitti." gibi, “Dün öğleden sonra onu sokakta gördüm.” gibi) tekrarlaması istenir. Bu beceriyi iyi koruyan, çünkü tek tük konuşabilen akıcı olmayan afazilerde, hastanın gramer formları içeren cümlelerde, gramer yapılarının bozulmasına sekonder bir tekrarlama güçlüğü gösterip göstermediğine bakmak için, “Eğer gelmiş olsaydı, belki anlaşabilirdik.” şeklinde gramatik bir cümleyi tekrarlamaları istenilebilir.

Yazma ve Okuma

Afazi muayenesinde yazma ve okumaya da mutlaka bakmak gerekir. Yazma için hastadan önce kendi adı, eşinin ve çocuklarının adı, oturduğu şehir ya da köyün adı gibi çok tanıdık kelimeleri yazması istenir. Bunu yapabiliyorsa başka kelimeler ve bir cümle yazdırılır. Okuma becerisini hem tek harf düzeyinde, hem kelime düzeyinde, hem de cümle düzeyinde ayrı ayrı kontrol etmek gerekir. Elbette iletim afazisi göz önünde tutularak, hastanın önündeki yazıyı içinden okuyup anlamasına ve bunu sesli olarak okumasına ayrı ayrı bakılmalıdır. Hasta içinden okuyabildiği, örneğin yazılı bir emri okuyup anlayıp yerine getirebildiği halde, iletim sorunu nedeniyle o cümleyi sesli olarak okuyamayabilir.

Kaynaklar

1.    Alexander MP: Aphasia: Clinical and anatomic aspects. İçinde: T.E. Feinberg, M. Farah (ed). Behavioral Neurology and Neuropsychology. McGraw-Hill, New York. 1997:133-149.

2.    Basso A: Aphasia and its Treatment. Oxford University Press, New York, 2003.

3.    Benson DF: Classical sydromes of aphasia, İçinde: H.Goodglass, F,Boller, J,Grafman (ed) . Handbook of  Neuropsychology, Vol.1, , Elsevier, Amsterdam. 1988:267-280. 

4.    Benson DF: Aphasia. İçinde: K.M.Heilman, E, Valenstein (ed) .  Clinical Neuropsychology Second edition, Oxford University Press, New York. 1985:17-47.

5.    Benson DF, Geschwind N: Aphasia and Related Disorders. İçinde:M.M.Mesulam (ed). Principles of Behavioral Neurology.  F.A.Davis Company, Philadelphia 1985:193-238 

6.    Cahana-Amitay D, Albert M: Redifining Recovery from Aphasia. Oxford University Press, 2015.

7.    Damasio AR, Damasio H: Aphasia and the neural basis of language. İçinde: MM Mesulam (ed.)  Principles of Behavioral and Cognitive Neurology Second Edition, Oxford University Press, New York. 2000:294-315.

8.    Friederici AD. Gierhan SME: The language network. Current Opinion in Neurobiology, 2013, 23:250-254.

9.    Gierhan SME: Connections for auditory language in the human brain. Brain and Language, 2013, 127: 205-221.

10.  Kertesz A:Aphasia. İçinde: JAM Frederiks (ed ). Handbook of Clinical Neurology, Vol.1 (45). Elsevier, Amsterdam. 1985:287-331

  1. Mesulam MM, Rader BM, Sridhar BAJ et al. Word comprehension in temporal cortex and Wernicke area. Neurology, 2019, 92 (3):10.1212 /WNL.0000000000006788

12.  Stromswold K: The Cognitive and neural bases of language acquisition. İçinde:, M.S.Gazzaniga (ed). The Cognitive Neurosciences, The MIT Press, London. 1995:855-870.