METABOLİK ENSEFALOPATİ

 

Candan Gürses, Ayşen Gökyiğit

 

Son Güncelleştirme Tarihi: 14.2.2009

 

Nöropsikolojik testlerde ortaya çıkan belli belirsiz mental değişikliklerle başlayıp derin komaya kadar gidebilen bilinç bozuklukları yapan ve etiyolojisinde metabolik (en çok hepatik ve renal kaynaklı) nedenlerin olduğu ensefalopatilerdir. Beynimizde bilinç durumundan sorumlu olan bölgeler; asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve serebral kortekstir. Esas bulgu selektif dikkat eksikliği ve bilginin değerlendirilmesi işleminin bozulmasıdır. Bunlar başlıca oryantasyon, kognitif, bellek, affekt, algılama, ve muhakeme bozukluğu şeklinde ortaya çıkar.

 

Nörooftalmolojik muayene metabolik bozukluğu olan hastada son derece önemlidir. Hasta derin komada olsa bile ışık refleksi ve vestibüler cevap korunmuştur. İstisnalar arasında ağır hipoksi, fazla miktarda alınmış atropin veya skopolamin, dolaşım kollapsı ve izoelektrik elektroensefalografi (EEG)’nin eşlik ettiği derin barbitürat koması vardır. Pupiller normale göre küçük ve bir miktar irregülerdir. Hafif ensefalopatisi olanlarda ise göz muayenesi normal olabilir. Daha ağır ensefalopatisi olanlarda konjuge olmayan göz hareketleri ve nadir olmakla birlikte kranyal sinir tutulumları olabilir.

 

Motor sistemde hafif tonus artışı en çok görülen bulgudur. Metabolik bozukluklarda görülen diğer bulgu ve semptomlar, karaciğer hastalıklarında spastisite ile ekstansör plantar yanıt, üremik hastalarda multifokal miyoklonuslar, elektrolit bozukluklarında kramplar, hipokalsemide Trousseau ve Chvostek belirtisidir. Ayrıca tremor ve kuvvet kayıpları da görülebilir. Postüral tonusun kaybına bağlı asteriksis (flapping tremor) olabilir. En kolay ekstansiyona getirilmiş ellerde fark edilir. Forse olarak dışarı çıkarılmış dilde, çok sıkı kapatılmış göz kapaklarında, yüzükoyun pozisyonunda yatarken fleksiyona getirilmiş dizlerde de asteriksis görülebilir.

 

Jeneralize nöbetler; su intoksikasyonları, hipoksi, üremi, hipokalsemi ve hipoglisemi, nadir olarak karaciğer yetmezliklerinde görülebilir. Fokal nöbetler, epilepsia parsiyalis kontinua  dahil olmak üzere hiperglisemide görülebilir. Multifokal miyoklonik nöbetler üremi, hipoksik beyin hasarı geçirenlerde görülebilir.

 

 

HEPATİK ENSEFALOPATİ

Kronik karaciğer hastalığı olanlarda terminal dönemde ensefalopati gelişmesi morbiditeyi ve mortaliteyi önemli ölçüde arttırır. Karaciğer  hastalığında iki mekanizma ensefalopati nedeni olabilir: hepatoselüler yetmezlik ve hepatik venden sistemik dolaşıma geçen toksinler. Bir mekanizma ensefalopati geliştirebileceği gibi, iki mekanizmanın değişik derecelerde etken olduğu da gösterilmiştir.

 

Hepatik ensefalopati (HE) tipi, süresi ve niteliklerine göre gruplara ve alt gruplara ayrılarak sınıflandırılır (Tablo 1).

 

 

 

Tablo 1a.  Hepatik ensefalopati- sınıflandırma


A- Akut karaciğer yetmezliğinin yol açtığı HE

B- Portal sistemik baypas ile oluşan (intrensek hepatoselüler hastalığın bulunmadığı) HE

C- Sirozun yol açtığı (portal hipertansiyon veya portosistemik şantların eşlik ettiği) HE

            Epizodik HE

                        Tetikleyici faktörlerle ortaya çıkan

                        Spontan olan

            Devamlı –kalıcı HE

                        Hafif

                        Ağır

                        Tedaviye bağımlı

            Minimal HE*


* Minimal HE, “subklinik HE “ yerine önerilen, HE’nin belirgin klinik bulguları olmaksızın sadece nöropsikolojik ve nörofizyolojik testlerle ortaya konabilen kognitif bozukluk durumunu tanımlayan terimdir. Bu sınıflamada ayrı bir kategori olarak ele alınmıştır.

 

Fulminan hepatik yetmezlik ve portal sistemik ensefalopati; birbirinden farklı öykü ve klinik, laboratuvar özellikleri olan karaciğer hastalıklarıdır.

 

Tablo 1b. Hepatik ensefalopati tiplerinin ayırt ettirici özellikleri

 

Fulminan Hepatik Yetmezlik

Portal Sistemik Ensefalopati

ÖYKÜ

 

 

          Başlangıç

Genellikle akut

Sinsi, subakut

          Mental durum

Maniden-komaya değişken

Bilinç bulanıklılığından-komaya değişken

          Presipite eden faktör

Viral infeksiyon, toksinler

Gastrointestinal kanama, ekzojen protein alımı, ilaçlar, üremi

          Öyküde karaciğer hastalığı

Yok

Genellikle var

SEMPTOMLAR

 

 

           Bulantı, kusma

Sık

Nadir

           Karın ağrısı

Sık

Nadir

BULGULAR

 

 

           Karaciğer

Küçük, yumuşak ve hassas

Genellikle büyük, sert ve ağrısız

           Beslenme durumu

Normal

Kaşektik

           Kollateral dolaşım

Yok

Var

           Asit

Yok

Olabilir

LABORATUVAR

 

 

           Transaminazlar

Çok yüksek

Normal veya hafif yüksek

           Koagulopati

Var

Sıkça var

 

Fulminan hepatik yetmezlik, 8 hafta içinde gelişen karaciğer hastalığı ile ortaya çıkan nörolojik tablodur. Özgeçmişinde karaciğer hastalığına ait öykü yoktur. Bu iki farklı tablo muhakkak birbirinden ayrılmalıdır (Tablo 1b).

 

Hepatik ensefalopatide, karaciğer yetmezliği öyküsü olan kişide serebral fonksiyon bozukluğunu gösteren belirti ve bulgular tanıyı koydurur.Hepatik ensefalopati epizodunu bir veya birden çok faktör tetiklemiş olabileceği gibi bazıları iyatrojeniktir. Bu tabloyu ortaya çıkarıcı nedenler arasında sedatifler başta gelir (%25). Gastrointestinal kanama (%18), ilaçla oluşan azotemi (%15) veya azoteminin diğer nedenleri (%15), aşırı protein alımı (%10), hipokalemi, konstipasyon, infeksiyon vb. diğer presipite edici faktörleri oluşturur. Sirozla ilişkili HE’ si olan hastalar genellikle bilinç ve uyanıklık düzeyinde değişmeler ile kendini gösterir. Diğer metabolik ensefalopatilerden ayıran spesifik belirtiler olmadığından diğer nörolojik hastalıklar, metabolik ve toksik ensefalopatiler dışlanmalıdır.

 

Fizik bakıda kranyal sinirler sağlamdır ve duyusal fonksiyonlar korunmuştur. Aksine, tonus artışı, motor yavaşlama, ataksi, postür bozukluğu, artmış derin tendon refleksleri gibi çok silik klinik bulgular ve tremor- asteriksis bulunabilir. Asteriksis diğer adıyla “flapping tremor” ensefalopati belirtileri klinik olarak aşikâr olduğu zaman bulunur. Bir çeşit motor kontrol bozukluğudur ve miyoklonik postür çözülmeleri ile kendini gösterir. Tonik aktiviteyi sürdürmekte olan kaslarda görülen istemsiz 50-200 msn’lik elektriksel sessizlik durumudur. Hastadan kollarını parmakları açık olarak, dirsekler tam ekstansiyonda, bilekler dorsifleksiyonda olacak şekilde ileriye uzatması istenir. Karakteristik olarak bileklerde ve metakarpofalangeal eklemlerde hızlı bir fleksiyon- ekstansiyon (fleksiyon daha hızlı) hareketi gözlenir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, İstemsiz Hareketler). 

 

Genellikle laboratuvar testleri ile tanı doğrulanır. Karaciğer fonksiyon testleri ve bilirubin değerleri yüksektir. Bazen karaciğer fonksiyon testleri normal olmasına karşın albümin ve pıhtılaşma faktörlerinin seviyesi düşük ve buna bağlı protrombin zamanı uzamış olabilir. Arteryel kanda amonyak ölçümü yardımcı olur. Arteryel amonyak seviyeleri ile HE derecesi arasında zayıf bir korelasyon vardır ve bu nedenle klinik olarak belirgin HE varlığında bu değerlere güvenilemez.

 

Amonyak için kan alınırken dikkat edilmesi gereken noktalar: Arteryel kan alınmalıdır. Venöz alındığında veya turnike kullanılıp kas dokusunda iskemi yaratıldığında normal değerin çok üstünde bulunur. Arteryel kan alındıktan sonra buz içine yerleştirilip mümkün olan en kısa sürede laboratuvarda analiz edilmelidir. Gecikme kan içindeki amonyak ürünlerinin seviyesini yükseltir.

 

Tablo 2. Hepatik  Ensefalopatinin  Derecelendirilmesi

 

1. EVRE (hafif)

2. EVRE (orta)

3. EVRE (ağır)

Bilinç

Açık, önemsiz uyanıklık kusuru ve kısa dikkat menzilinin kaybı

Hafif bilinç bulanıklılığı

Letarjik, somnolan

Davranış

Kişilik değişikliği, halsizlik, anormal uyku paterni

Hafif letarjik, disinhibisyon

Tuhaf, paranoya

Duygudurum

İritabl, deprese

Endişeli, sinirli

Künt

Kognitif

Selektif vizyo- spasyal anormallik

Bozuk

Test yapılamayacak kadar bozuk

Nörolojik muayene

Tremor, asteriksis, hiperaktif refleksler, plantar yanıt ekstensör

Bilinç bulanıklılığı, dizartri

Dilate pupiller, nistagmus

0. Evre: normal sınırlar içinde, 4. Evre: koma,  korunmuş okülosefalik ve ışık refleksleri, ancak ağrılı uyarana yanıtsız

 

Elektroensefalografi (EEG), en çok yardımcı olan ve yapılması gereken tetkiklerden bir tanesidir. Amonyak seviyesi ile paralel olarak EEG’de temel aktivitede yavaşlama artar. Erken dönemde normal temel aktivite veya normal temel aktiviteye karışan önce teta sonra delta frekansında yavaş dalgalar görülür. Trifazik dalgalar ilk kez 1955 yılında tanımlanmıştır. Trifazik dalgalar, başlangıcı keskin karakterli 1.5-3 Hz yavaş dalgalardan oluşur (Bakınız: Elektroensefalografi). Hepatik ensefalopati için patognomonik değil ancak destekleyicidir. Koma derinleştikçe trifazik dalganın yerini delta frekansında yavaş dalgalar ve izoelektrik kayıt (elektroserebral sessizlik) alır. Sıklıkla orta ve yüksek amplitüdlü (100-300μV), düşük frekanslı (1.5-2.5 Hz)  jeneralize paroksizmal yavaş dalgalarla karakterize bulgular görülür. EEG değerlendirmesi yapılırken üç devreye ayrılabilir. İlk dönemde 4-7 Hz teta frekansında yavaş dalgalar, ikinci dönemde maksimum pozitif defleksiyon ile trifazik dalgalar, üçüncü dönemde delta frekansında yavaş dalgalar ve nadir bilateral senkroni ile birlikte aritmik yavaşlama olur.

 

Siroz tanısı ile izlenen tüm hastaların %60’dan fazlasında ensefalopati tablosunu düşündüren bir klinik bulgu yokken nöropsikolojik testlerle patolojik bulgular saptanır (Tablo 2). Spesifik nöropsikolojk testlerden iz sürme testi A ve B, rakam sembol, küp desen testi ve motor hızı ölçme testi (Purdue Pegboard) sayılabilir. Alkolik sirozu olan hastalarda bellek bozuklukları alkolik olmayanlara göre daha fazladır. Bu hastalar dışarıdan ne kadar normal görünseler de özellikle vizyospasyal bozukluk ensefalopatinin başlangıcında en çarpıcı bulgudur. Laktuloz tedavisi ile test skorlarının belirgin düzeldiği görülmüştür. Olaya bağlı uyandırılmış potansiyeller hafif ensefalopati bulguları olanlarda da bozuk olabilir. Özellikle vizüel uyandırılmış potansiyellerde (VEP) latans uzaması ve bozulmuş dalga formu dikkati çeker. Minimal ensefalopati bulgularının tespiti için VEP, işitsel P300 ve spesifik nöropsikolojik testlerin yapılması gereklidir.

 

Kranyal görüntüleme: Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve Manyetik rezonans spektroskopi (MRS), hepatik ensefalopati patofizyolojisine yeni bir bakış açısı getirmiştir. T1 ağırlıklı kesitlerde pallidumda sık olarak sinyal artışı olur. Bu bazen yaygındır, limbik ve ekstrapiramidal sistemi ve genellikle beyaz cevheri  içine alır. MRG T1ağırlıklı serilerde bazal gangliada görülen hiperintens değişiklikler HE’nin varlığında ya da yokluğunda rastlanabilen değişikliklerdir ve bu nedenle HE bakımından anlamlılığı netleşmemiştir. Aynı zamanda bu değişikliklerin şiddeti ile HE’nin derecesi arasında da tam bir korelasyon bulunamamıştır.  Ancak yapılan çalışmalarda başarılı karaciğer transplantasyonu sonrası gerilediği gösterilmiştir. Altta yatan iki olası neden  manganez depolanması ve astrositik değişiklikler olarak sayılmaktadır.

 

MRS bulguları karaciğer transplantasyon öncesi ve sonrası bulgular olarak ikiye ayrılıp incelendiğinde: transplantasyon öncesi miyo-inozitol/kreatin ve kolin/kreatin oranının azaldığı izlenmiştir. Transplantasyon sonrası oranların tersine döndüğü görülmüştür. Bu metabolitlerin her birinin yükselmesi veya azalması konusunda birçok spekülasyon vardır. Ancak miyo-inozitol, hepatik ensefalopati subklinik dönemdeyken tespit edilen bir metabolit olduğu için duyarlı kabul edilmektedir.

 

Patofizyoloji

Henüz tam anlaşılamamıştır. Şüphelenilen faktörlerin  başında amonyak değerinin yükselmesi, aminoasitlerin oranının değişmesi, nörotransmitterlerden GABA-benzodiazepin-kompleksi, merkaptan ve kısa zincirli yağ asitleri yer almaktadır. Kan beyin akımı Evre 0 ve 1 hastalarda normaldir. Ancak yapılan pozitron emisyon tomografide (PET), beyin  kan akımı ve glikoz metabolizmasının önemli derecede etkilendiği gösterilmiştir.

 

Amonyağın rolü: Birçok araştırmada, ensefalopati gelişiminin karaciğer hastalığı olanlarda, kandaki ekzojen amonyağın miktarı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kan amonyağının artması ile ensefalopatinin derecesi arasında sıkı bir korelasyon vardır. Amonyaktan oluşan metabolik ürünler, glutamin ve onun transaminasyon ürünü ketoglutaramik asit karaciğer hastalığı olanların beyin omurilik sıvısında (BOS) artmış olarak bulunur. Tedavi stratejilerinden biri kan amonyak seviyesini düşürmektir ve bu hastalar için yararlı olabilir. Yapılan çalışmalar kanda amonyak seviyesi iki katına çıktığı zaman beyinde bu oranın kana göre çok daha yukarılarda olduğunu göstermiştir. Normal kontrol grubuna göre siroz ve ensefalopatisi olan hastalarda kan beyin bariyerinin amonyağa karşı geçirgenliğinin belirgin bir şekilde arttığı bulunmuştur (Şekil 1).

 

Şekil 1. Hepatik ensefalopatide amonyağın rolü.

 

 

Diğer Patofizyolojik Mekanizmalar

Bozulmuş nörotransmisyonun neden olduğu hepatik ensefalopati için çeşitli hipotezler 1970’lerin başından beri ileri sürülmektedir. Plazma aminoasitlerinin oranlarının (valin+lösin+izolösin)/ (fenilalanin+tirozin) anormal olması nedeniyle bu hastalara aminoasit ürünleri verilmiş ve hala verilmektedir. Bu oran ne kadar normale dönse de, kontrollü klinik çalışmaların sonucu ikna edici değildir. Diğer bir etken olarak GABA (gama-amino-bütirik asit)–benzodiazepin kompleksinin potansiyel bozukluğu üzerine olan çalışmalara odaklanılmıştır. Bu çalışmalarda GABA ile ilişkisi gösterilemeyince, tüm ilgi benzodiazepinler üzerine kaymıştır. Birçok anekdotal raporda ise flumazenil verildikten sonra konvansiyonel tedaviye refrakter olan hastalarda dramatik iyileşmeler görüldüğü belirtilmiştir. Bu kontrollü çalışmalarda da belirlenmiştir. Hepatik  ensefalopatide benzodiazepin reseptörlerinin periferik tipinin ekspresyonunun arttığı yönünde yeni teoriler öne sürülmüştür. Buna ek olarak serebral serotonin ve dopamin metabolizmasının değiştiği ve N-metil-D-aspartat (NMDA) tipi postsinaptik glutamat reseptörlerinde azalma olduğu belirlenmiştir.

 

Yağ Asitleri: Kısa zincirli yağ asitleri birçok metabolik süreci etkiler, “uncoupling”  oksidatif fosforilasyon, mitokondriyal respiratuvar süreç değişiklikleri ve kontrol mekanizmaları, üre siklusunun inhibisyonu gibi olaylar sıra ile hiperammonemiye neden olabilir. Deney hayvanlarında koma oluşturmak için amonyak ile bu yukarıda sayılan olayların sinerjistik çalıştığı gösterilmiştir. Orta zincirli yağ asit dehidrogenazı aktivite yetmezliği Reye sendromuna benzer klinik tablo yapabilir.

 

Merkaptan: Thio alkoldür. Bu bileşikte –OH grubu yerine –SH vardır. Methanethiol insandaki temel merkaptan, metyoninin katabolizması sonucu meydana gelir. Kan ve solunan havada ölçülebilir miktarda vardır. Merkaptanın kandaki konsantrasyonu ile ensefalopati derecesi arasında sıkı ilişki yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Merkaptan; kısa zincirli yağ asitleri, amonyak veya her ikisi ile birlikte sinerjistik etkide bulunur.

 

Nöropatoloji

Alzheimer tip II astrositler, hepatik komanın nöropatolojik tanı koydurucu hücreleridir. Bu hücreler, serebral korteks, talamus, nukleus lenticularis, dentatus ve ruberde komanın süresi ile korele olarak görülürler. Oligodendroglial hücreler etkilense de hepatik ensefalopatinin bir astrositik hastalık olduğu düşünülmektedir. Bu hastaların beyinlerinde beyaz cevher, bazal ganglia ve serebellumda, korteksin 5.-6. tabakasında polimikrokaviter dejeneratif değişiklikler görülür. Periodik Asit Schiff (PAS) boyası ile pozitif reaksiyon veren intranükleer inklüzyonlar bulunur.

 

Tedavi

Hastaların tedavisi sırasında hepatolog, cerrah, nörolog ve psikolog arasında iyi bir işbirliği olmalıdır. Ensefalopatinin ilk dönemde fark edilmesi ve altta yatan presipite edici faktörlerin (infeksiyon, elektrolit dengesizliği, gastrointestinal kanama, ilaç kullanımı) tespiti ve tedavisi bu hastalığın morbiditesi ve mortalitesini aşağılara çekecektir. Hepatik ensefalopatinin patogenezinden sorumlu olan amonyağın büyük bir kısmı kolon kaynaklıdır. Dikkatli şekilde diyet kontrolü, lavmanla barsak boşaltması yapılmalı, neomisin gibi barsaktan emilmeyen veya az emilen (%3) antibiyotikler verilmelidir. Laktuloz hem akut hem de kronik dönemde verilen, kolondaki bakteriler tarafından asit oluşturmak için metabolize edilen sentetik bir disakkariddir. Osmotik diyareye neden olur. Asidifikasyon amonyağı absorbe edilmeyen iyonize formuna dönüştürür. Nitrojen içeren maddelerin deaminasyonu azaltılarak  amonyağın barsaktan absorbe olmadan atılımı sağlanmış olmaktadır. Günde üç veya dört kez 20-30 g alınmalıdır. Bu miktar kişiye günde 2-3 kez defekasyon yaptırır. Bir başka sentetik disakkarid ise laktitoldür. Aminoasitler, yararlı etkileri henüz gösterilememiş olmasına rağmen hala kullanılmaktadır. Dallı-zincirli aminoasitlerle kan aminoasit profili normale getirilmeye ve ensefalopati tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Diyet, tedavinin önemli bir parçasıdır. Protein alımının kısıtlanması ve sadece ihtiyaç olan proteinin (esansiyel aminoasitler) alınması gerekir. Bazen sadece diyet bile ensefalopati tablosunun kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir.

 

Komplikasyon ve Prognoz: Bazen erken bulguları fark edilemeyebileceği için, gerçek hepatik ensefalopati insidansının daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir. Hepatik ensefalopati tamamen geri dönebilen bir tablo olduğu için erken tanının önemi bir daha ortaya çıkmaktadır. Uzun süren ve tekrarlayan epizodlar kliniğin geri dönüşümünü etkileyip sabit ve progresif nörolojik tabloya neden olabilir. Bunlar demans, dizartri, ataksi, intansiyonel tremor ve koreoatetoz olabilir. Örneğin spastik parapleji, omuriliğin hasarlandığını gösterir ve bu komplikasyon hepatoserebral dejenerasyonun sadece bir parçasıdır. Dikkatli bir şekilde erken miyelopati nedenlerini araştırmak gereklidir. Hastalar yoğun bakım altında ve en iyi şartlarda tedavi verilse bile komadaki bir hepatik ensefalopatili hastada mortalite %80-85’dir. Karaciğer   transplantasyonu bu tedavi için bir başka seçenektir. Ancak onun da yaratacağı komplikasyon ve ortaya çıkaracağı nörolojik problemler bu tabloları daha karmaşık hale getirebilecektir.

 

ÜREMİK ENSEFALOPATİ

Üremik ensefalopati tedavi edilmemiş böbrek yetmezliği veya diyaliz ile ilişkili olan organik beyin sendromudur. Böbrek yetmezliğine yol açan birçok hastalık; hipertansiyon, sistemik lupus eritematozus, diabetes mellitus ve diğerleri merkezi sinir sistemi bozukluğu ile sıkı ilişkilidir. Akut böbrek yetmezliğinde hem ensefalopati ağır olur hem de progresyon hızlıdır. Erken dönemde yorgunluk, apati, konsantrasyonda bozulma olur. Dikkat testleri sıklıkla bozuktur. Ensefalopati ilerledikçe emosyonel olarak unutkanlık ve tembelleşme, anlamanın bozulması, uyku düzeni değişmesi olur. Diğer ensefalopatilerde olduğu gibi dizartri, yürüme bozukluğu, asteriksis, aksiyon tremoru, multifokal miyoklonus ve bilinç bulanıklığı gibi nörolojik bulgular izlenir. Üremik ensefalopatinin en erken güvenilir göstergesi bilinç bulanıklığıdır. Frontal lob semptomları olarak, bozulmuş soyut düşünme ve davranış değişiklikleri belirginleşir. Paratoni, yakalama ve palmomental refleksler, frontal lob fonksiyon bozukluğunun göstergesi olarak görülür. Huzursuz bacak sendromu üremik hastaların %40’ında görülür. Muhtemelen bir ensefalopati semptomudur. Ensefalopati ilerledikçe ekstremite tonusunda değişiklikler olur ve beyinsapı fonksiyonları bozulur. Kas tonusu artmıştır ve bazen asimetriktir. Hastaların %20’sinde fokal motor bulgular görülür ve sıklıkla hemodiyalizden sonra kaybolur. İleri dönemde, hastada delirium, vizüel halüsinasyonlar, dezoryantasyon,  ajitasyon olabilir, preterminal koma ve konvülziyonlara dönüşebilir. Fokal motor nöbet sık görülmesine karşın, genellikle jeneralize tonik-klonik nöbetler olur. Epilepsia parsiyalis kontinua jeneralize nöbet öncesinde görülebilir. Üremide nöbet eşiğinin düşmesindeki mekanizma bilinmemektedir. Masif dozda penisilin verildiğinde deliryum, asteriksis, miyoklonus ve konvülziyonlar olur. Penisilin intoksikasyonu ile üremik ensefalopatinin nörolojik bulgularındaki benzerlik nedeniyle birtakım spekülasyonlar vardır. Ancak açıklık kazanmamıştır. Menengismus görülebilir. Gerekli olan renal replasman tedavisi verilse bile semptomlar değişmeyebilir ve yaşam kalitesi kötüleşebilir. Nöropsikolojik testler, hangi tedaviyi alırsa alsın bu hastaların normalden sapma gösterdiklerini ortaya koymuştur. Yapılan diyaliz metodunun dikkat, cevap hızı, öğrenme, bellek gibi  testlerde farklılık göstermediği anlaşılmıştır.  Azotemi ile nöropsikolojik testlerdeki bozulma arasında korelasyon gösterilememiştir. Menengismusu olan hastada BOS’ta aseptik menenjit tespit edilebilir. Bu dönemde yapılan BOS incelemesinde mm3 te 250 lenfosit ve polimorfonükleer lökosit olabilir. BOS proteini 1g/l kadar yükselebilir. Ayırıcı tanıda görüntüleme yöntemleri önemli bir yer tutar. Diğer konfüzyon nedenleri arasında subdural hematom ve hidrosefali kranyal görüntüleme ile (BT/MRG) tespit edilir. Ancak üremik ensefalopatinin tipik bir görüntüleme bulgusu yoktur. Serebral atrofi olabilir. MRG ile periventriküler beyaz cevherde, bazal ganglionlarda ve internal kapsülde T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens, T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens sinyal değişiklikleri görülür. Bu lezyonlar genellikle diyaliz sonrası kaybolurlar.

 

Akut böbrek yetmezliğinin ilk 48 saatinde EEG genellikle bozuktur. Teta ve delta frekansında yavaş dalgalardan oluşan ve frontal bölgelerde belirgin jeneralize yavaşlama izlenir. Kronik böbrek yetmezliğinde olay daha az dramatiktir. Üremik tablo ilerledikçe EEG yavaşlaması artar. Artan serum kreatinini ile EEG’deki yavaşlama arasında korelasyon belirgindir.

Bazen primer hastalık veya üreminin sekonder etkilerini birbirinden ayırmak zor olabilir. Aynı şekilde bu zorluk böbrek hastalığının progresyonu ile diyalize bağlı gelişen ‘disequibilirium’ ve demans sendromları, transplantasyon ve immünsupresyon komplikasyonları için de geçerlidir. Renal transplantasyon yapılan hasta sayısının artması, transplantasyon rejeksiyonunun yeni geliştirilen ilaçlarla önlenmesi, gelecekte daha karışık tablolar ile uğraşılacağını  düşündürmektedir.

 

Patofizyoloji

Çok iyi bilinmemektedir. Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle ölen kişilerin beynindeki değişiklikler hafif ve spesifik olmayan bulgulardır. Ancak kalsiyum seviyesi serebral kortekste normale göre iki kat artmıştır. Bu artış paratiroid aktivitesi ile ilişkilidir. Deneysel çalışmalar; akut böbrek yetmezliği başlangıcında beyin kalsiyum miktarı ve serum paratiroid hormon seviyesinin iki katına çıktığını göstermiştir. EEG’deki yavaşlama parathormonun N-terminal kısmının plazmada yükselmesi ile korele bulunmuştur. 1,25 Dihidroksi vitamin D ile EEG düzelir ve parathormonun N-terminal kısmı plazmada düşer. Beyin kalsiyum konsantrasyonu, ATP’ye bağlı Na-Ca taşıyıcı proteinin aktivitesi ile ilişkilidir.  Köpeklerde yapılan akut ve kronik böbrek yetmezliği deneysel modellerinde, hem EEG hem de beyin kalsiyum bozukluklarının paratiroidektomi ile önlenebildiği görülmüştür.

 

Böbrek yetmezliğinde beynin metabolik hızı ve dolayısıyla serebral oksijen tüketimi azalmıştır. Normal konsantrasyonda yüksek enerjili fosfatların olmasına karşın bu azalmanın bir açıklaması, metabolik azalmaya yol açan nörotransmisyonun azalması olabilir. Üremik hastalarda parathormona bağımlı kalsiyum transportu  vardır (sodyum/kalsiyum değiştiricisi ve kalsiyum ATPaz pompası). Oubaine duyarlı Na/K-ATPaz pompası aktivitesinin, hem akut hem de kronik üremide azaldığı gösterilmiştir. Bu pompanın en önemli özelliği biyojenik amin gibi nörotransmitterlerin salınımını yapmasıdır. Bu sinaptik fonksiyon bozukluğu ile nörotransmitter azalması  üremik farelerde izlenmiştir. Hayvan modellerinde GABA (gama aminobütirik asit) ve glisin üzerinde özellikle guanidinosüksinik asitin inhibitör etki yaptığı ve muhtemelen klor kanallarını bloke ederek nörotransmitter salınımını bozduğu gösterilmiştir. Bu maddenin böbrek yetmezliğinde beyin ve BOS’da yükseldiği bulunmuştur. Ek olarak metilguanidinin, Na/K-ATPaz pompa aktivitesini inhibe ettiği izlenmiştir. Kronik üremik ensefalopatili hastalarda alüminyumun hala rolü kesin olarak bilinmemektedir. Bu metalin kaynağı diyet yoluyla ve fosfat bağlayan ilaçlarla olabilir. Alüminyumun beyne transportu, beyin kapiller endotel hücrelerinin luminal yüzeyinden transferrin reseptörleri ile olmaktadır. Beyinde alüminyum,  Aβ4 prekürsör proteinin ekspresyonunu etkileyebilir. Senil plakların içinde amiloidojenik Aβ4 proteinin ektraselüler birikimine yol açar. Alzheimer benzeri değişiklikler, nörofibriler ağsı yapı gibi olabilir ama diyalize giren hastalarda serebral kortekste genellikle bulunmaz. Üremik ensefalopati, nörotransmitter dengesizliği ile ilişkilidir. Plazma aminoasitlerinden en çok glutamin, glisin, aromatik ve dallı zincirli aminoasitler ve potansiyel olarak GABA, dopamin ve serotonin seviyeleri ile yakından ilgilidir. Ancak henüz bu hipotezler ispatlanmamıştır.

 

Tedavi

Üremik ensefalopatinin primer tedavisi diyalizdir. Genellikle hemodiyaliz, periton diyalizine göre tercih edilir. Diyaliz ile durum stabilleştirildikten sonra renal transplantasyon yapılabilir. Üremik hastaların 1/3’ü epileptik nöbetler geçirir. Nöbetlerin etyolojisinin üremiye mi veya altta yatan hastalığa mı (malign hipertansiyona bağlı ensefalopati, infeksiyonlar, ‘dialysis disequilibirium’ sendromu veya serebral enfarktlar) bağlı olarak ortaya çıktığı bulunmalıdır.

 

Tekrarlayan üremik konvülziyonların tedavisi basit değildir. Azalmış serum albüminine bağlanan ilaç nedeniyle birtakım spekülasyonlar ortaya atılmaktadır. Üremik hastalarda ilaç plazma düzeyi kontrol grubunun sonuçlarının %25’i kadardır, yani düşüktür. Düşük plazma ilaç düzeyine karşın üremik hastalarda antiepileptik ilaçlara cevap iyidir. Çünkü nöronal membranı geçerken diffüzyon hızı serbest ilaç konsantrasyonu  ile orantılıdır. Üremik hastalarda total plazma düzeyine bakılması sınırlı bir sonuç verir. Klinik problemi çözmek için hem serbest hem de total düzeye bakılmalıdır. Difenilhidantoinin (DPH) plazmadaki diğer maddelerle kompetisyona girmesi, DPH’nin  serbest kalmasına ve sonuçta dokulara girişinin  artmasına neden olur. Fenobarbital  doz ayarlaması sonucu, sedasyon yapmaksızın etkisini gösterebilir. Erişkinlerde 90-180mg/gün dozuna yavaş yavaş çıkılmalı ve aralıklarla ilaç düzeyine bakılmalıdır. Status epileptikus çok sık görülmemekle birlikte acil girişim normal kişilere yapılan tedavinin aynısıdır. DPH ve diazepam verilebilir. Diğer potent bir antikonvülzan, minör sedatif etkisi olan  lidokaindir. Yarılanma ömrü 2 saattir, karaciğerde metabolize olur ve hızla kan beyin bariyerini geçer. DPH ve diazepam kullanılmaya başlandıktan sonra lidokain kullanımı önemli ölçüde azalmıştır.

 

Tedavinin komplikasyonları: Diyaliz  böbrek yetmezliği olan hastalar için yaşamın devamını sağlayan önemli bir tedavi biçimi olmasına rağmen, bunun ile ilişkili iki önemli nörolojik sendrom tanımlanmıştır.

 

‘Dialysis disequibilirium’: Akut gelişir, diyaliz sırasında veya tek bir diyaliz tedavisinden sonra görülebilir. Semptomlar hafif bulgulardan ölüme kadar değişik ve geniş bir yelpazede görülür. 1970 öncesinde sık rastlanan bu tablo, diyaliz tekniklerinin gelişmesi ile çok az görülmeye başlanmıştır. Çocuklar ve yaşlılarda daha sıktır. Semptomlar diyaliz sonuna doğru artar, birkaç saat sürer. Deliryum ve miyoklonus ile karakterize ağır tipleri birkaç gün sürer. Jeneralize nöbet, papilödem, intraoküler basınç artışı ve kardiyak aritmi olur. Diğer semptomlar arasında oryantasyon bozukluğu, başağrısı, bulantı, yorgunluk, kramplar, titremeler olabilir. Bu semptomları serebral ödem gelişmesine bağlamak mümkündür. Üremik hastalarda üre ve idyojenik osmol birikimine bağlı olarak serum ve beyin osmotik gradyenti artar. Hızlı şekilde hemodiyaliz yapıldığında yavaş yapılan diyalize göre beynin su ve osmol miktarının arttığı bulunmuştur. Hemodiyaliz ister yavaş ister hızlı olsun BOS ve beyin üre konsantrasyonu, plazma konsantrasyonundan çok yüksektir. Relatif olarak beyinde su birikimi ve sonuçta beyin şişmesi olur. İdyojenik osmoller bu sendromun gelişiminde kritik bir öneme sahiptir. Yavaş yapılan diyalizde bu idyojenik osmollerden beynin kurtulması daha kolaydır ve bu nedenle daha az ödem gelişme ihtimali vardır.

 

Diyaliz demansı: Kronik bir süreçtir. Uzun süreli diyaliz tedavisinden sonra subakut ve kronik olarak gelişir. Çok nadir ve ağır bir tablodur. Tedavi edilmezse fataldir. Subakut gelişen bellek bozukluğu ile kişilik değişikliği, apraktik-disartrik konuşma, miyoklonus, diğer nöbetler (genellikle multifokal) olur. Erken bulgulardan birisi, %95’inde mikst tip dizartri ve disfazi ile disgrafinin bulunmasıdır. Hastalık ilerledikçe konuşma fonksiyonu kötüleşir ve vakaların %80’inde miyokloni görülür. EEG’de ise yavaşlamış temel aktiviteye multifokal olarak keskin ve yavaş dalga deşarjlarının karıştığı görülür. Diyaliz sıvısındaki alüminyum içeriği ile sendromun ilişkisi hakkındaki epidemiyolojik çalışmalar, alüminyumun muhtemel kaynağının diyaliz sıvısı olduğunu ortaya koymuştur ve birçok vakada sendromun en olası sebebidir. Bu sendromda hastaların beyin hücrelerinde alüminyum seviyesi artar. Oral fosfat bağlayan ilaçların içinde alüminyum olması kaynağın bu ilaçlar olduğunu baştan düşündürdüyse de oral alüminyumun primer kaynak olmadığı gösterilmiştir. Kullanılan içme sularında yüksek oranda alüminyum saptanan bölgelerdeki hastalarda bu sendromun sık olarak görüldüğü belirtilmektedir. Alüminyumun diyaliz solüsyonlarından çıkarılması ile bu sendromun insidansında belirgin düşme izlenmiştir. Her ne kadar bu sendromun nedeni diyaliz solüsyonundaki alüminyuma bağlandıysa da, bazı merkezlerde alüminyum seviyesi düşük olsa da nedeni açıklanamayan sporadik vakalar vardır. Gastrointestinal alüminyumun absorpsiyonu bu hastalığın patogenezinde zaman zaman önemli olduğunu düşündürür. Patofizyolojileri anlaşıldıkça bu sendromların tedavi ve profilaksisi daha başarılı olmaktadır. Tedavi edilmeyen hastalarda ölüm 6-9 ayda olur.

 

GLİKOZ METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI

 

Normal koşullar altında beynin tek enerji kaynağı glikozdur. Karaciğer ve iskelet kası gibi organlar glikozu glikojene çevirip saklayabilir. Beyin ise glikozun çok az bir kısmını glikojen şeklinde saklayabilir. Beyin glikoz konsantrasyonu, plazma glikoz konsantrasyonunun %25’i kadardır, yani düşüktür. Glikozun beyindeki metabolizma hızı yüksektir ve beyine glikoz sağlanmasındaki aksama ve gecikme yüksek oranda tehlikeli olabilir. Hiperglisemi, hipoglisemiden daha iyi tolere edilir. Fakat hipergliseminin osmotik etkisinden dolayı da büyük oranda nörolojik semptomlar ortaya çıkar.

 

Yemek yendikten sonra kan glikoz seviyesi yükselmeye başlar. Birçok kompleks faktörün de eşlik ettiği bu durum  sonucunda insülin salınır. Glikozun bir kısmı glikojen şeklinde karaciğerde depo edilir. Normal şartlar altında karaciğerde 24-36 saat kan şekerini 80-90 mg/dl tutmaya yetecek glikojen deposu vardır. Bu süreden sonra yeterli kan şekeri düzeyi elde etmek için glikoneogenez devreye girer. Aminoasit alanin ve glutamin,  ayrıca  laktat ve piruvat önemli glikoz prekürsörleridir. Glukoneogenez en çok karaciğerde olur. Açlık süresi uzadıkça böbrek glikozun yaklaşık yarısını üretmeye başlar. Bu üretilen şekerin yarısı beyin tarafından metabolize edilir.

 

Normal koşullarda 100 gr beyin dokusunda kan akımı 50ml /dk. dır ve yaklaşık glikoz konsantrasyonu 5mmol/lt olur. Michaelis  Menten kinetiğine göre glikoz transport enzimleri kan beyin bariyerinden bu totalin yaklaşık %10’unu  geçirir. Kan beyin bariyerini geçişte glikoz transportunda defekt, birçok çocukta devamlı düşük BOS glikozu, nöbetler ve gelişme geriliği yapar. Glikozun büyük kısmı glikolitik yolla metabolize olur ve trikarboksilik asit siklusunu kullanarak gerekli ATP’yi sağlayıp beyin fonksiyonlarını idame ettirir. Beyne giren glikozun %85’i bu şekilde metabolize olur. Geri kalanı heksoz monofosfat şantı ile metabolize olup glikojene çevrilir.

 

Hipogliseminin Klinik Tipleri

Kan glikoz düzeyi çok düşük olduğu zaman bile hipogliseminin semptomlarını çok değişik tablolar halinde görebiliriz. Üç sendrom tanımlanmıştır.

1-          Akut sendrom: Kısa etkili insülin ve sulfonilüre gibi oral antihiperglisemik ilaçların etkisiyle halsizlik, çevreden kopma hissi, huzursuzluk, açlık, terleme, ataksi, sinirlilik, bazen panik hali olabilir. Hastalar bu semptomları tanıyabilirler. Oral ve parenteral glikoz verilince semptomlar hemen kaybolur. EEG’de bu dönemde spesifik olmayan bulgular olabilir. Ataklar spontan sonlanır veya hızlıca jeneralize nöbetlere ve komaya dönüp kalıcı beyin hasarına neden olabilir.

2-          Subakut sendrom: Açlık sırasında spontan hipogliseminin geliştiği olgulardır. En çok görülen hipoglisemi formudur. Akut sendrom sırasında görülen semptomların birçoğu görülmez. Bu epizodda amnestik olmasına rağmen, dikkat korunmuştur. Ancak yukarıda sayılan semptomların yerine düşünce sürecinde yavaşlama ve bilinçte bulanıklık  vardır. Tanıyı koymak zor olabilir. Özellikle açıklanamayan hipotermi olgularında vücut sıcaklığının ve kan glikoz takibinin eş zamanlı ve sık yapılması tanı koydurucu olabilir.

3-          Kronik hipoglisemi: Çok nadirdir. İnsülin salgılayan tümörlerde veya obsesif bir şekilde çok iyi kontrol edilen diyabetik kişilerde görülür. Plazma C proteinine bakmak tanı için önemlidir. Kişilik, davranış ve bellek değişiklikleri ile karakterizedir ve bazen demans olarak yorumlanabilir. Akut ve subakut tiplerde olduğu gibi acilen glikoz verilmesinin yararı olmaz. Çünkü nöronal hasar zaten oluşmuştur. Konsantrasyon güçlüğü, kuvvetsizlik ve sersemlik hissi nöroglikopeniye bağlanmalıdır. Açlık hissi, görme bulanıklığı ve diğer semptomlar çok belirsizdir.

 

Hipoglisemi için ortaya çıkan öncü belirtilerin farkında olmayan diyabetik kişide de  hipoglisemi olabilir. Tip I Diabetes Mellitus (DM) hastalarının tüm episodlarının %17’sinde tam veya kısmen bu tip farkında olmadan ortaya çıkan hipoglisemiler görülür. Altta yatan mekanizma olarak nöroendokrin yanıtın değişmesi ve MSS’de gelişen semptomları algılama ve analiz etme yeteneğinin bozulmasının rol oynayabileceği öne sürülmektedir.

 

Rutin incelemeler sırasında tanı konusunda herhangi bir şüphe varsa doktor ısrarcı olmalı ve kan glikoz takip çizelgesini yaptırmalıdır. Bu tanının atlanması hastada geri dönüşü olmayan nöronal hasar yapacağı için parenteral glikoz ile olası tedaviyi yapmak gereklidir.

 

Hipogliseminin nedenleri (Tablo 3) arasında ilaçlar önemli bir yer tutar. Yaşa bağlı değişen nedenler arasında neonatal dönemde annenin sülfonilüre kullanımı, 0-2 yaş arasında salisilat alımı, 2-7 yaş arasında alkol içeren öksürük şurubu kullanımı hipoglisemi nedeni olarak sayılmaktadır. Gene sulfonilüre gibi ilaçlar, 11-30 ve 50 yaş ve üzerinde olanlarda hipoglisemiden sorumludur. Alkol, 30-50 yaş arasında en önemli neden haline gelir.

 

Hastaların önemli kısmında beta bloker kullanımı vardır. Hipoglisemi semptomları, bu ilaçla maskelendiği için insülin veya oral hipoglisemik ilaç alan kişilere beta bloker verilmemelidir. DM hastalığına ek başka hastalıkların olması (ciddi absorpsiyon bozukluğu yapan hastalıklar, üremi, karaciğer hastalığı, infeksiyon, şok, gebelik, kanser, yanık vb) hipoglisemi gelişmesi için predispozan faktörlerdir.

 

Nedeni bilinmeyen bir koma nedeniyle acil polikliniğe başvuran hastalarda laboratuvara gönderilmek üzere kan alındıktan sonra parenteral hipertonik glikoz solüsyonları verilmelidir.

 

Tablo 3. Hipoglisemi nedenleri

 

1. Postprandiyal hipoglisemi

Postoperatif hızlı gastrik boşalım (alimenter hiperinsülinizm)

 

Fruktoz intoleransı

 

Galaktozemi

 

Lösin intoleransı

 

İdyopatik

2. Açlık hipoglisemisi

 

 a. Glikozun aşırı kullanımı

 a-1.Yükselmiş insülin seviyesi

 

Ekzojen insülin (tedavi, kötü niyetle)

 

Oral hipoglisemik tedavi, kötü niyetle

 

Adacık hücre bozukluğu (adenom, nesidioblastosis, kanser)

 

Aşırı adacık hücre fonksiyonu (prediabet, şişmanlık)

 

Endojen insüline karşı antikor oluşumu

a-2. Normal / düşük insülin seviyesi                                                                                                      

Ketotik hipoglisemi

 

Hipermetabolik durum (sepsis)

 

Nadir ekstra pankreatik tümörler

 

Karnitin eksikliği

 

Endojen insüline karşı antikor oluşumu

 

 

b. Glikozun az üretilmesi

b-1. Hormon eksikliği (büyüme hormonu, glukagon, hipoadrenalizm)

 

b-2. Enzim bozukluğu

 

Glikojen metabolizması (glikojen fosforilaz, glikojen sentetaz)

 

Hekoz metabolizması ( glikoz 6 fosfataz, fruktoz 1,6 bifosfataz)

 

Glikoliz, Krebs siklusu (fosfoenolpiruvat karboksikinaz, piruvat karboksilaz, malat dehidrogenaz)

 

b-3. Alkol ve diğer ilaçlar

 

b-4. Karaciğer hastalığı (siroz, fulminan hepatik yetmezlik)

 

b-5. Ağır malnütrisyon

 

Hiperglisemi

 

Hipergliseminin birçok nedeni olmasına karşın diabetik ketoasidoz (DKA), nonketotik hiperosmolar koma ve iyatrojenik faktörler (parenteral hiperalimentasyon) önemli yer tutar. Tip I DM lilerde DKA, diğer nedenlere göre biraz daha fazla görülür. Stabil olan hastada infeksiyonun sıklıkla tetiklediği hiperglisemi günler içinde gelişir ve glikozürinin oluşturduğu osmotik diürez, osmotik diürezin neden olduğu poliüri ve polidipsi olur. Bu semptomları takiben anoreksia, bulantı,oryantasyon bozukluğu ve koma meydana gelir. Fizik muayenede devamlı ve derin  hiperventilasyon, özellikle ciddi asidoz bulguları olan hastalarda bu tanı düşünülmelidir. Ancak laboratuvar olarak kan şekeri, arter kan gazı, elektrolitler ve keton cisimlerine bakıldıktan sonra tanı konup tedaviye başlanmalıdır.

 

Nonketotik hiperosmolar koma en çok tip II DM’lilerde ve  yaşlı hastalarda görülür, DM’in ilk belirtisi olarak sıkça karşılaşılır. DKA’ya göre daha yavaş gelişir. Uzun süreli poliüri ve bunu takiben ağır dehidratasyon gelişir. Hiperosmolalitenin diğer semptom ve belirtileri, hipovolemi, nöbet gibi serebral fonksiyon bozukluğu gösteren bulgulardır. İnfeksiyon, gastroenterit, pankreatit, glukokortikoid ve difenilhidantoin ile tedavi presipite eden faktörlerdir.

 

Glikoz metabolizması bozukluklarında DKA’la birlikte nadiren epileptik nöbetler görülür. Buna karşılık hipoglisemide olduğu gibi nonketotik hiperglisemi (NKH) de epileptik nöbetlerin başlıca eşlik ettiği durumdur. Hastaların %25’inde epileptik nöbetler vardır. En sıklıkla epilepsia parsiyalis kontinua gibi fokal motor nöbetler görülür ve sıklıkla bilinç bozulması ile birliktedir.

 

NKH’de epileptik nöbetler dışında çeşitli motor belirtiler (miyoklonus, distoni, koreoatetoz) veya fokal defisitler (parezi, afazi) de olabilir. NKH’de fokal nöbetler veya diskineziler genellikle strüktürel bir lezyonla birlikte değildir. Epileptik fokal nöbetler veya genellikle hemikore/hemiballismus gibi istemsiz hareketler olduğunda glikoz serum konsantrasyonu 21.6-50 mmol/L arasında bulunmaktadır.

 

DKA’da hiperglisemik tablo tedavisi yeterli yapılmazsa önemli derecede morbidite ve mortaliteye sebep olur. İnsülin yokluğunda, periferik glikoz alımı ve glikojen yapımı azalır. Glukojenoliz ve lipoliz artar, bunun sonucu asidik keton artar ve hiperglisemi olur. DKA triadı, hiperglisemi, ketozis ve asidemidir. Tetikleyici faktörler olarak; yetersiz insülin verilmesi, infeksiyon, periferik veya santral iskemik enfarkt, ilaçlar ve gebelik sayılabilir. Plazma glikoz seviyesi renal eşik değerini geçtiğinde (yaklaşık 180 mg/dl) glikozüri ve ardından forse osmotik diürez olur. DKA tedavisi ile patofizyolojik anormallik tersine çevrilir, insülin verilmesi ile doku içine glikoz alımı artar ve serebral olmayan dokular tarafından glikojen yapımı artar. DKA’yı presipite eden nedeni bulup, tedavisi ve sıvı – elektrolit açığının replasmanı da yapılmalıdır. Hatırlanması gereken bir önemli nokta, çok hızlı olarak plazma ozmolalitesinin normale getirilmesi ile serebral ödemin gelişebileceğidir. Acile daha önce DM öyküsü olmayan, nedeni bilinmeyen koma ve nöbetleri olan bir hasta getirildiğinde ayırıcı tanıda nonketotik hiperosmolar koma düşünülmelidir. Hiperglisemi, hiperosmolalite ve bilinç bulanıklığı ilerlemeden çok erken dönemde NKH’yi tanımak ve tedavi etmek çok önemlidir. Çünkü koma geliştikten sonra mortalite oranı sıklıkla dehidratasyon ve infeksiyona bağlı olarak %50’lere varır. NKH’de olan nöbetleri önlemede antiepileptik ilaçlar (AEİ) yetersiz kalır. Bazen NKH’de nöbetlerin durdurulabilmesi için AEİ vermek gerekebilir. Nöbetler (glikoz seviyesinin düzeltilmesiyle) durdurulamazsa, bu nöbetlerin GABA eksikliği ile de ilişkili olabileceği hesaba katılarak GABAerjik antiepileptik ilaçların (fenobarbital, benzodiazepinler, vigabatrin, valproat, topiramat gibi) tercih edilmesi düşünülebilir.

 

Hiperosmolalite ile buna eşlik eden hipovolemi olduğunda bu tablonun, mortalitesi DKA’dan çok daha yüksektir. Kardiyak “output” ve kan basıncı takibi tedavide öncelik verilmesi gereken hususlardır. Arteryel ve “Swan-Ganz” kateteri takarak dolaşımın monitorizasyonu yapılmalıdır. Fazla volüm yüklemesinden böylece kaçınılmış olur. Bu sendromun gelişimindeki mekanizmada ketozun olmamasını açıklamak kolay değildir.

 

Patogenez

NKH’nin yarattığı nöbetleri olan bazı kişilerde hiperozmolalite gelişmez. Dolayısıyla nörolojik olayları yaratan faktörün hiperglisemi olması daha büyük olasılıktır. Serum glikoz konsantrasyonunun normale dönmesiyle semptomların düzelmesi de hipergliseminin rolü ile ilgili bu görüşü desteklemektedir.

Yeni fokal iskemik lezyonlarda hiperglisemi epileptiform aktiviteyi ve beyin ödemini, serebral korteksi tutan postiskemik durumlarda arttırır. Hayvan deneylerinde oluşturulan hiperglisemide beynin gri maddesinde oldukça sabit bir bölgesel kan akımı azalması vardır. Mekanizma kesin olmasa da doku ödemine bağlı olarak vasküler direncin artması, viskozite artması veya beyin hücrelerinde metabolizma hızının azalması olabilir. İnfarkt oluşturmaya yetmeyen ve fakat fonksiyonları bozmaya yetecek derecede bir serebral iskeminin ortaya çıkmış olması ve bu durumun fokal özellikleri yaratmış olması da mümkündür. Hiperglisemi, GABA‘da azalmaya sebep olur. Krebs çemberi yoluyla enerji üretiminin bozulmuş olmasını kompanse etmek üzere (glutarik asid dekarboksilaz aktivitesini azaltmakla GABA’yapımını azaltıyor veya süksinik semialdehit yolu aracılığı ile GABA kullanımını arttırıyor) GABA beynin önde gelen inhibitör nörotransmitteridir.

Kortekste inhibisyonun azalması ile nöbetler ortaya çıkıyor olabilir. Nöbetlerin çoğu stimulus ya da hareketle aktive edilebilir nöbetlerdir. Bazal Ganglia’daki GABA azalması ise NKH’de görülen hareket bozuklukları ile ilişkili olabilir.

Sonuç olarak GABA eksikliği bölgesel (yani vasküler) fonksiyon bozukluğunu alevlendirip arttırabilir ve eğer serebral korteks primer olarak tutulmuşsa fokal nöbetleri, subkortikal yapılar primer olarak tutulmuşsa diskinezileri ortaya çıkarabilir.

                                                                    

Tedavi komplikasyonları

DKA tedavisi ile iyileşme olmasına rağmen hala mortalite olabilir. Hastaların büyük kısmı kardiyovasküler kollaps veya presipitan faktörler  nedeniyle kaybedilirler. Az sayıdaki hasta ise klinik ve laboratuvar olarak ilk düzelmelerin olduğu dönemde beklenmedik şekilde kaybedilir. Postmortem beyinde akut asfiksideki gibi lezyonların görüldüğü, perivasküler ve periselüler ödem ile kapiler dilatasyon olduğu belirlenmiştir. Hızla gelişen artmış intrakranyal basınç bulgu ve belirtileri  ölümün habercisidir.

DKA’da beyin ödemine bağlı intrakranyal basınç artışı olur ve az sayıda  hastada hızlı nörolojik kötüleşme ve dolaşım kollapsı ile ölüme yol açabilir. İntrakranyal basınç artışı düşünülüyorsa, serebral ödem tedavi edilmelidir.Ancak hala mortalitesi yüksek olan bir tablodur. Plazma şekerinin azaltılma hız ve derecesi, ölüm için önemli bir risk faktörü değildir.

 

SU VE ELEKTROLİT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI

 

Başlangıçta, bilinç durumunda değişiklikler ve epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. Merkezi sinir sistemi su ve elektrolit dengesizliğine karşı çok hassastır. Özellikle su intoksikasyonuna bağlı beyin ödemi gelişmesi derhal semptom verir. Çünkü kafatası içinde beynin genişleyeceği alan çok sınırlıdır. Elektrolitlerin oynadığı rol; transmembran potansiyellerin idamesi, nörotransmisyon, kalsiyum ve kalmodulinin içinde bulunduğu bazı metabolizma reaksiyonları için de önemlidir.

Serum ve dolayısıyla tüm vücuttaki osmolalite, susamayı, su-elektrolit dengesini kontrol eden  kompleks nöroendokrin ve renal ilişkilerle düzenlenir. Serum osmolalitesi arttığı zaman, beyin volüm kaybeder. Serum osmolalitesi azaldığı zaman ise beyinde şişme olur. Osmotik stres akut gelişirse, beyin volüm değişikliği açısından çok az bir korunma yapabilir. Alttaki koruyucu mekanizma tam bilinmemektedir. Deneysel çalışmalarda belli bir osmotik stres uygulandıktan sonra beyinde bulunması gereken osmotik olarak aktif partiküllerin hepsi tanımlanamamıştır. Bunlara da idyojenik osmol denir.

 

 

 

Hipo-osmolalite ve Hiponatremi

Hemen her zaman hipo-osmolalite hiponatremi ile birlikte görülür. Tanı laboratuvar incelemeleri ile konur.

 

Tablo 4.     Hiponatremi nedenleri

Su ve sodyumun beraber eksikliği (hipovolemi)

Böbrekten kayıp

Primer böbrek hastalığı

Osmotik diürez (glikoz, mannitol)

Adrenal yetmezliği

Böbrek dışı kayıp

Gastrointestinal (diyare, kusma, serbest drenaj)                 

Transkütan (terleme, yanık)

Sekestrasyon (asit, peritonit)

Su kaybı olmaksızın hiponatremi

Su ve sodyum  retansiyonu ile ödem

Dilüsyonel (iyatrojenik, psikojenik)

Orak hücre sendromu

Hiperosmotik (hiperglisemi veya mannitol verilmesi)

Uygunsuz antidiüretik hormon sendromu

Artefakt (laboratuvar hatası, hiperlipidemi )

 

Çok sayıda ve çeşitli bir grup nörolojik hastalık, uygunsuz antidiüretik hormon sendromu (uygunsuz ADH sendromu ) sonucu  hiponatremi ile ilişkilidir (Tablo 4 ve 5). Uygunsuz ADH sendromu, normal veya artmış plazma volümü, normal böbrek fonksiyonu olmasına karşın, ADH’nin uygunsuz devamlı olarak salınımı/etkisi nedeniyle oluşan hiponatremi ile karakterizedir. Bu sendrom asemptomatik olabilir ki, tek tedavisi sıvı kısıtlamaktır. Ağır seyreden vakalarda hipertonik sıvılarla diüretik beraber verilir. Tedavinin çok hızlı bir şekilde yapılması hastada geri dönüşümü olmayan santral pontin miyelinozise yol açabilir. Renal tübüllerde ADH etkisini ortadan kaldıran tetrasiklin,  demeklosiklin gibi çeşitli ilaçlar kronik sendromlarda başarılı şekilde kullanılmıştır. Subaraknoid kanaması olan hastalarda, uygunsuz ADH sendromu tanısını koyarken çok dikkatli olmak gerekmektedir. Subaraknoid kanaması olan hastalarda hiponatremi ve azalmış kan volümü olması bunun gerçek uygunsuz ADH sendromu olduğunu göstermez. Ameliyat sırasında hafif semptomları olan fakat farkedilmeyen hasta postoperatif dönemde  ciddi ensefalopati tablosu geliştirebilir. Erkeklerde ve postmenapozal kadınlarda postoperatif hiponatremi menstrüasyon gören kadınlara göre az görülür. Respiratuvar arrest gibi komplikasyonlar en çok menstrüasyondaki kadınlarda görülür. Genç bir kadın postoperatif dönemde ensefalopati tablosunda ise değerlendirirken çok dikkatli olmak gereklidir.

 

Tablo 5. Uygunsuz ADH sendromu nedenleri

 

 

Malign neoplazmalar

Akciğerin küçük hücreli karsinomu

 

Pankreas

 

Timoma

 

Mezotelyoma

 

Lenfoma (lenfosarkoma, retiküler hücre sarkomu, Hodgkin)

 

Mesane, üreter, prostat

 

düodenum

 

Ewing sarkomu

Merkezi sinir sistemi hastalıkları

İnfeksiyonlar (menenjit, ensefalit, apse)

 

Travma

 

Subaraknoid kanama

 

İnfarkt

 

Guillain-Barré sendromu

 

Akut intermittan porfiri

 

Hidrosefali

 

Neonatal hipoksi

 

Shy-Drager sendromu

 

Deliryum tremens

 

Sistemik Lupus Eritematozus

İlaçlar

Vazopressin

 

Oksitosin

 

Vinka alkoidleri

 

Tiyazidler

 

Klorpropamid

 

Fenotiyazin

 

Karbamazepin

 

Klofibrat

 

Nikotin

 

Monoamin oksidaz inhibitörü

 

Trisiklik antidepresanlar

 

Siklofosfamid

 

Narkotikler

Akciğer hastalıkları

Tüberküloz

 

Diğer pnömoniler

 

Apse ve kavite

 

Ampiyem

 

Kistik fibrozis

 

Obstrüktif hava yolu hastalığı

 

Pnömotoraks

 

Astma

 

Pozitif basınçlı ventilasyon

Diğerleri

Hipotiroidizm

 

Akut psikoz

 

Postoperatif dönem

 

İdyopatik

 

 

Tedavide santral pontin miyelinozisi düşünerek, infüzyon 1 mmol/lt/saat hızında plazma Na konsantrasyonu arttırılarak yapılmalıdır. Serebral ödem veya nöbet gibi komplikasyonlar varsa hiponatremi tedavisi biraz hızlı olabilir. Bu da 4-5 mmol/lt/saattir. Hasta asemptomatik olduğunda, Na 120-125 mmol/lt yükselirse veya plazma sodyumu 20 mmol/lt artarsa hipertonik tuz tedavisi kesilmelidir. Havayolu ve ventilasyon desteği gerekebilir. Henle halkasına etki eden diüretiklerden örneğin furosemid kullanılabilir. Sık aralıklarla (her iki saatte bir) elektrolitlerin takibi yapılmalı, hipernatremi oluşması engellenmelidir.

 

Hiperosmolalite

Hipoosmolaliteden daha nadir görülür. Genellikle hiperosmolalite yükselmiş Na değeri ile kendini gösteren bir laboratuvar bulgusudur. Veya daha sık olarak DM’lilerde hiperglisemide izlenir. Bu sendrom, sıklıkla ve özellikle sıcak iklimlerde dehidratasyona bağlı olarak, ketozu olan veya olmayan kontrolsüz diyabetiklerde ve daha az sıklıkla beyin bölgelerinin osmotik olarak santral lezyonlarla uyarılması ile ortaya çıkar. Sıvı açığı aşağıdaki formül kullanılarak bulunur.

Sıvı açığı: 0.6 X[vücut ağırlığı (kg)] X [ 1- 140/plazmaNa]

 

Örnek: 70 kg bir hastada Na:150 mEq/lt bulunursa sıvı açığı 2.8 lt olur. Bu sıvı açığının ilk yarısı hızlıca verilir, ikinci yarısı ise iyatrojenik beyin ödemini önlemek için yavaş verilir. Hasta bu tedavi altında iken bilinç değişikliği ve nöbetleri oluyorsa beyin ödeminin geliştiği düşünülmelidir. Laboratuvar değerleri ve tedavi tekrar gözden geçirilmelidir.

 

Kalsiyum Metabolizması Bozuklukları

Hem hiper- hem de hipokalsemi paratiroid bezin bozukluklarından kaynaklanabileceği gibi başka hastalıklarla da olabilir. Normal koşullarda total serum kalsiyumunun ½’si proteine, başlıca albümine bağlanır. Diğer yarısı iyonize formdadır ve bu tek aktif formudur. İyonize formun konsantrasyonunda bir kuşku olduğunda hipoalbüminemiye ve iyon sensitif elektrodlar ile iyonize kalsiyuma tekrar bakılmalıdır.

 

Hiperkalsemi hiperparatiroidizm ile ilişkilidir. Granülomatöz hastalıklardan özellikle sarkoidozda sıktır. Diüretik olarak tiyazid kullanımı, vitamin D, kalsiyumun kendisi, kemiklere metastaz yapan tümörler (multipl miyelom, meme ve akciğer kanseri) ve tiroid hastalıkları nedenlerden birkaçıdır. Birçok hastada neden idyopatiktir. Hiperkalseminin bulgu ve semptomları çeşitlilik gösterir. Ağır hiperkalsemi doğrudan beyni etkiler. Bu gruptaki hastalarda metastatik tümör en çok multipl miyelom, meme ve akciğer kanseri kaynaklıdır. Kanser hastaları gelişen hiperkalsemiye çok hassastırlar. Klinik olarak, bilinç değişikliklerinden başlayıp psödodemans ve kuvvetsizlik gibi çeşitli belirtiler verebilir. Gastrointestinal, renal ve kardiyovasküler bulgular da olabilir.

 

Ağır hiperkalsemiler yaşamı tehdit edicidir. Tedavinin başlangıcında diüretikler ve tuzlu solüsyonlarla forse diürez yapılmalıdır. Gerekli olan  tuzun hacmi fazla olabileceği için santral venöz veya “Swan-Ganz” kateter tedavinin takibi için gerekli olabilir. Yaşlılarda, kardiovasküler veya böbrek hastalığı olanlarda dahiliye ile birlikte hasta izlenmelidir. Acil tedavi sonrası hiperkalseminin nedeni araştırılmalıdır.

 

Hipokalsemi de genellikle hipoparatiroidizme bağlı olarak ortaya çıkar. Sinir sisteminde artmış eksitabilite nedeniyle nörolojik semptomlar görülür. Ağızda ve parmaklarda paresteziler tetanik kasılmaya neden olan kramplar ve birçok vakada epileptik nöbetler görülür. Kronik hipokalsemide kafa içi basınç artması sonucu olan başağrısı, kore veya parkinsonizm gibi ekstrapiramidal bulgular ile karşılaşılabilir. Beyin tomografisinde bazal gangliada kalsifikasyon görülebilir. Fizik muayenede Chvostek ve Trousseau belirtileri aranmalıdır. Katarakt ve papilödem izlenebilir. Ağır hipokalsemisi olanlarda nöbetleri ve laringeal spazmları önlemek için kalsiyum infüzyonu yapılmalıdır. Kronik tedavide kalsiyumun yanı sıra D vitamini de verilmelidir. Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri açısından dikkatli olunmalıdır.

 

Magnezyum Metabolizması Bozuklukları

Hipermagnezemi çok nadirdir. Böbrek, magnezyum (Mg) homeostazını iyi ayarlayabilir. Eklampsisi olan hastalara tedavi olarak verilen magnezyum bu tabloyu yapar (Tablo 6). Magnezyum verilen hastanın böbrek hastalığı olup olmadığının bilinmesi gereklidir. Hipokalsemi artmış magnezyumun etkisini potansiyalize eder. Yaşamı tehdit edici duruma gelebilir.

İzole hipomagnezemi gene nadir bir durumdur. Magnezyum desteği yetersiz olan uzun süreli parenteral alimentasyon, malabsorpsiyon, alkolizm gibi Mg’un diyetle eksik alımı, hipomagnezemiye neden olabilir. Mg eksikliği genellikle  kompleks elektrolit dengesizliğinin bir parçası olur. Mg eksikliği; kişinin kalsiyumunu günlük yeterli miktarda almasına rağmen serum kalsiyumu düşük bulunuyorsa düşünülmelidir. Anoreksia, bulantı, Trousseau belirtisi, kuvvetsizlik, letarji ve tremor gelişir. Magnezyumun yerine konması ile tablo derhal düzelir.

 

Tablo 6.  Serum magnezyum düzeyi ve klinik bulgular

 

Mg seviyesi (mg/dl)

Klinik bulgular

1.5-2.5

Normal seviye

4-8

Nöbeti önleyen terapötik düzey

8-12

Patella refleksi kaybı, diplopi, sıcaklık hissi, somnolans, dizartri

15-17

Musküler paralizi, respiratuvar zorluk

30-35

Kardiyak arrest

 

 

ANOKSİK VE İSKEMİK ENSEFALOPATİLER

 

En çok kardiyak arrest, karbon monoksit zehirlenmesi veya septik şok gibi olaylar sonrasında gelişir. Altta yatan nedene yönelik acil müdahale ile merkezi sinir sistemi hasarı en az doku kaybı ile önlenmiş olur. Hipoksik süreci dört alt grupta incelersek:

1-Yetersiz serebral kan akımı

2- Oksijen yeterliliğinin azalması

3- Kanda oksijen taşınmasının azalması

4-Oksijen kullanımının metabolik olarak engellenmesi

 

Senkop ve Konfüzyonel Durum

Senkop, serebral iskemik anoksinin kısa bir epizodu olarak değerlendirilebilir. Hasta, çok kısa süreli bilinç kaybının ardından hemen kendine gelir. Kardiyak “output”taki düşme uzun sürerse birkaç atımlık klonik hareket veya gerçek jeneralize tonik-klonik nöbet olabilir. Senkop atağını nöbetten ayırmak her zaman için kolay olmayabilir (Bakınız: Epizodik Bilinç Bozuklukları). Kısa hipoksik epizodun ardından dakikalar veya saatler süren konfüzyon  ve amnestik süreç olabilir. Çoğunlukla anterograd amnezi haftalar sürebileceği gibi daimi de kalabilir. Kognitif fonksiyonların korunup sadece amnezinin olduğu bu tablo selektif olarak hippokampusun anoksik hasara uğradığını gösterir. Solunum yetmezliği, yüksek rakımda bulunmak veya derin hipotansiyon gibi azalmış oksijen yeterliliği veya marjinal serebral perfüzyonun bozulması, veya her ikisi birden, hafif kognitif değişiklikler yapar ve konfüzyona kadar ilerleyebilir. Bu tablo çok ağır ve uzun süreli olursa uyanıklığın dalgalanması, halüsinasyonlar ve delüzyon ile tipik deliryum belirtileri görülebilir.

 

Akut dağ hastalığında;  baş ağrısı, halsizlik, anoreksia ve bulantı olur. Bu, hafif serebral ödeme bağlı olarak gelişir. Ventilasyonun supresyonu ve sedasyon yapıcı ilaçlar (etanol alımı gibi) bu bulguları daha da arttırır. Tedavi olarak asetazolamid, kortikosteroid ve oksijen verilir. İnme riski olanlar için yüksek rakımlarda bulunmak tehlikeli olabilir. Daha önce asemptomatik intrakranyal kitlesi olanlarda semptomlar ortaya çıkabilir.

 

Fokal Serebral İskemi

Deliryum veya bilinç düzeyinin bozukluğu ile birlikte uzun süreli hipotansif kalan kişide serebral infarkt oluşabilir. İnfarktın perfüzyon basıncının yetersizliğine bağlı olarak arterlerin ‘watershed’ zonlarında  veya uç arteryol bölgesinde oluştuğu görülür.

 

“Watershed” zonları en çok kortikal konveksitede vizüel korteks, vizüel asosiyasyon alanları, superior parietal lobülde olur. Daha önde primer motor ve duyusal kortekse kadar uzanabilir. Primer konuşma alanlarının çevresindeki kortikal alanlar; serebellar korteks, bazal ganglia ve torasik medulla spinalis  hassas bölgelerdir. “Watershed” bölgelerinin infarktlarında klinik olarak transkortikal afazi, kortikal körlük (değişen derecelerde anosognozi ile birlikte), muhtemel yürüyüş bozukluğu ile bibrakial parezi, serebellar dismetri görülür. Ya da anterolateral spinal kord enfarktları ortaya çıkar. Nadir olarak yaygın veya selektif olarak santral medulla spinalisin gri cevherinde kayıp olabilir ve hasta karşımıza difüz amiyotrofik tablo ile çıkabilir. “Watershed” enfarktlar genelde bilateral ve simetrik olmasına karşın altta yatan servikal aterosklerotik hastalık (unilateral karotis tıkanıklığı) varsa unilateral veya bir tarafta daha baskın iki taraflı infarkt olabilir. Miyokard enfarktının, kardiyak aritminin, kalp kapak hastalığının veya kardiyopulmoner arrestin komplikasyonu olarak kardiyojenik embolizasyon olabilir. Sepsis veya hipovolemiye bağlı hipotansif krizler, parasagittal veya mezensefalodiensefalik enfarktları olan serebral venöz tromboz ile ilişkilendirilebilir. Parasagittal venöz kortikal enfarktlar genellikle hemorajiktir. Fokal nöbet  ile ortaya çıkabilir. Serebral venöz sistemin trombozu serebral venöz sinüslere ilerleyebilir, beyin omurilik sıvısının  absorpsiyonun bozulmasına ve giderek azalan uyanıklılık ile giden bir hidrosefalinin gelişmesine yol açar. Sinüs rektus veya Galen venine trombotik ilerleyiş, geri dönüşümsüz koma kliniğine yol açan yüksek ortabeyin infarktına neden olur (Ayrıca bakınız: Serebrovasküler Hastalıklar).

 

Postanoksik Koma

Uzun süreli bilinç değişikliği ve yaygın serebral hasara yol açan anoksi için gerekli olan spesifik süre bilinmemektedir. Kişiden kişiye değişebilir. Arrest öncesi glikoz seviyesi, preiskemik ilaç alımı (aspirin, veya kalsiyum kanal blokeri) beraberinde hipotermi (soğuk suda boğulma veya çığ altında kalma) olup olmaması önemli olabilir. Küçük çocuklar nispeten anoksik hasara daha dirençlidirler. Resüsitasyon sonrası ağır anoksiden geçmiş bir kişi de derin komadadır ve genellikle geçici olarak beyinsapı cevabı, ışık refleksi bile görülmez. Hayatta kalanlar 1-3 saat içinde beyinsapı fonksiyonlarını geri kazanırlar, fakat genellikle solunum desteğine ihtiyaç duyarlar. İlk önceleri flask bulgular varken deserebre veya dekortike olurlar. İlk günlerde her 3 hastadan birisi değişik tipte nöbet geçirmeye başlarlar. Aksiyal miyoklonus en şiddetli olanıdır ki mekanik ventilasyona engel olur. Geçirilen nöbetler kardiyak yükü arttırır ve beraberindeki nöbete bağlı hipertermi ve artmış serebral metabolik talep serebral iyileşme şansını giderek azaltır. Asenkron distal miyoklonus da görülebilir. Nöbetler toksik veya metabolik (aminofilin intoksikasyonu, lidokain intoksikasyonu, azotemi, veya hiponatremi) nedenlere de bağlı olabilir.

Geç dönemde bir miktar serebral iyileşme ile fokal  nöbetler başlayabilir. Ağız kenarında hafif çekilmeler, nistagmoid göz hareketi gibi klinik bulgular status epileptikus açısından araştırmayı gerektirir. Postanoksik stuporu veya konfüzyonel tablosu uzamış kişide klinik planda olmasa da elektrofizyolojik status epileptikus düşünülmeli ve EEG tekrarları yapılmalıdır.

 

Diğer Sekeller

Kognitif fonksiyonların kazanımı anoksik hasarlanmadan sonraki ilk haftalarda hızlıca olur. Sonraki 3 aylık dönemde plato çizer. Orta ve ağır biparietal defisit (diskalkuli, dispraksi), her üç hastadan birinde görülür.Yaklaşık yarısında orta ve ağır bellek kusuru kalır. Planlanma ve organizasyon becerisi bozulur, fakat konuşma defisiti daha az rastlanır bir bulgudur. Hareket bozuklukları ağır hipoksik olaydan geçmiş kişilerde iyileşirken sıklıkla görülür. Bilateral hemiparezi, psödobulber paralizi, parkinsonizm, tremor, koreoatetoz ve distoni izlenebilir. Anoksiden geçmiş olgularda özel bir sendrom (Lance-Adams sendromu) dışında epilepsi nadirdir. Anoksik iskemik ensefalopatiden iyi kognitif iyileşme gösteren hastalarda geç başlangıçlı ve ciddi şekilde yaşamını etkileyecek miyokloniler olur. Distal ekstremitelerde dirençli, stimulus ve aksiyona duyarlı, asenkron miyokloniler izlenir. Bu tablo günler ve haftalar içinde çıkar ve yıllar içinde sıklıkla iyileşme gösterir. Klonazepam, valproik asit ve pirasetam etkili olabilir.

 

Kardiyopulmoner Arrestten Sonra Anoksik Komanın Prognozu

Ağır anoksik hasarlanmanın en çok rastlanan nedeni kardiyopulmoner arresttir. Buna bağlı mortalite ve morbidite yüksektir (Tablo 7 ve 8). Hastaneye gelinceye kadarki dönemde mortalite % 54-88, ilk bir yıl içinde % 20, üç yıl içinde % 40’tır. Geri kalanının % 75’inde ağır sekel nörolojik bulgular ve ağır bellek kusurları vardır.

 

 

Tablo 7. Kardiyopulmoner arrest sonrası prognozu belirleyen bulgular

SÜRE

KÖTÜ

İYİ

İlk muayene

Işık refleksi yok

Işık refleksi var, spontan göz hareketi var, dekortike veya deserebre postürde

Birinci gün

En iyi bulgu dekortike postür, spontan göz hareketi yok

Motor harekette belirgin düzelme, spontan veya gürültüye göz açma hareketi var

Üçüncü gün

Aynı

Motor hareket iyi, spontan göz açma var

Birinci hafta

Aynı, emirlere uymuyor

Emirleri yerine getiriyor

 

Tablo 8   Kardiyopulmoner arrest sonrası kranyal refleks anomalisi ile yaşam yüzdesi arasındaki ilişki

SÜRE

KRANYAL REFLEKS ANOMALİSİ*

YAŞAM YÜZDESİ (%)

< 3 SAAT

0

1

2

3

80

46

29

0

< 6 SAAT

0

1

2

3

80

37

27

0

< 24 SAAT

0

1

2

3

81

38

21

0

< 24-48 SAAT

0

1

2

3

76

21

0

0

Kranyal refleksler: ışık refleksi, kornea refleksi, spontan konjuge gezici hareket

* Bakılan refleksler: kornea refleksi, spontan konjuge bakış, ışık refleksi. Olmayan reflekslerin adedi kadar puan verilmiştir.

 

Elektroensefalografi (EEG): Kardiyopulmoner arrest sonrasında ilk saniyelerde EEG’de değişiklik yoktur. 14-18. saniyelerde yüksek amplitüdlü jeneralize yavaş dalgalar görülmüştür. Kardiyak arrest kısa sürmüşse 5-12 saniye içinde EEG’deki bulguların geri döndüğü bilinmektedir. Ancak kardiyak arrest sonrası serebral hasarlanması olan kişide tipik yaygın EEG bulguları olur. Kardiyak arrest sonrası EEG bulguları prognoz açısından sınıflandırılmıştır

Evre 1: Normal sınırlar içinde; tümüyle alfa ritmi veya alfa ritmine karışan nadir teta frekansında yavaş dalgalar

Evre 2: Hafif bozukluk; teta aktivitesine eklenmiş nadir alfa veya bazen delta aktivitesi

Evre 3: Orta derecede bozukluk; başlıca delta veya delta ile teta  veya deltaya karışan nadir  alfa veya paroksizmal keskin deşarjlar

Evre 4: Ağır bozukluk; yaygın delta veya periyodik keskin dalga deşarjları veya izoelektrik dönemlerle ayrılan kompleksler (boşalım-baskılanım)

Evre 5: Çok ağır bozukluk; hemen hemen düz çizgi halinde kayıt veya izoelektrik kayıt

En iyi prognozu olan Evre 1 iken Evre 4-5 fatal seyirlidir.

 

Anoksik iskemik hasarlanma veya ilaç intoksikasyonundan sonra EEG’de alfa koma görülebilir. Bu durum, gözün açılması veya diğer stimulasyonlara cevapsız yaygın alfa aktivitesi izlenmesidir.

 

Uyandırılmış Potansiyel Çalışmaları: Anoksik iskemik ensefalopatili hastalarda somatosensoryel uyandırılmış potansiyellerde (SEP) erken kortikal kompleks (N20-P27) kaybı prognozun kötü olduğunu gösterir. Klinik, EEG, ve SEP beraber yapıldığı zaman daha duyarlıbir şekilde prognoz hakkında yorum yapılabilir. Bu elektrofizyolojik aletleri kullanırken hem yorumlama hem de teknik uygulama açısından deneyime ihtiyaç vardır. Çünkü yoğun bakım ünitelerinde çevredeki artefaktları yok etmek sıklıkla çok zordur (Ayrıca bakınız: Uyandırılmış Potansiyeller).

 

Tedavi

Kardiyopulmoner nedenli anoksik iskemik ensefalopati yüksek mortalite ve morbiditeye yol açar. Stasyoner veya iyileşme gösteren grubunda ise sıklıkla nöbetler ortaya çıkar. Uzun süreli hastalık döneminde sepsis ve ilaç etkisi gibi nedenlerden dolayı tanısı daha güçleşir. Tanı amacıyla lomber ponksiyon, görüntüleme, EEG tetkikleri yapılmalıdır. Anoksik komanın komplikasyonlarından tüm organlar etkilenebilir. Sıvı ve elektrolit takibi iyi olmalıdır. Stres ülserine karşı koruyucu tedavi verilmelidir. Beslenme açısından diyetin ayarlanması, genel vücut bakımı, ağız-diş bakımı, genital bölgenin bakımı, nazogastrik veya idrar sondası varsa bunların bakımı ve zamanında değiştirilmesi gereklidir. Dekübitusu önlemek için havalı yatak ve beraberinde hastanın iki saatte bir çevrilmesi üzerinde durulması gereken noktalardır (Ateş, nabız, tansiyon, aldığı çıkardığı sıvı miktarının takibi). Bunun dışında başka özel bir tedavisi yoktur.

 

KAYNAKLAR

1. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in Clinical Practice: The Neurological Disorders Vol II, Third edition, Butterworth Heinemann, USA, 2000.

2. Burn DJ, Bates D. Neurology and kidney. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:810-821. Brenner RP. The electroencephalogram in altered states of consciousness. Neurologic Clinics 3, 1985.

3. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, et al. Hepatic encephalopathy: definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses. Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002; 35:716-721

4. Niedermeyer E. Metabolic central nervous system disorders.İçinde: Electroencephalography: Basic Principles, Clinical Application and Related Fields. Eds: Niedermeyer E & Lopes Da Silva. Williams& Wilkins, Third edition, USA, 1993.

5. Prior P. Cerebral anoxia: Clinical aspects. Anoxia. Electroencephalography: Basic Principles, Clinical Application and Related Fields. Eds: Niedermeyer E & Lopes Da Silva. Williams& Wilkins, Third edition, USA, 1993.

6. Pujol J, Kulisevsky J, Moreno A et al. Neurospectroscopic alterations and globus pallidus hyperintensity as related MR markers of reversible hepatic encephalopathy. Neurology 1996;47:1526-1530.

7. Raskin NH, Fishman RA, Neurological disorders in renal failure, New Eng J Med 1976;294:143-148.

8. Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. New England J Med.  1997; 337:473-479.

9. Stewart CA, Narayanan Menon KV, Kamath  PS. Hepatic encephalopathy-Diagnosis and management. İçinde: Neurological Therapeutics Principles and Practice. Ed: JH Noseworthy. Informa Healthcare, 2nd ed., UK, 2006

10. Young GB. Management of aspects of metabolic coma in the intensive care unit. İçinde: Neurological Therapeutics Principles and Practice. Ed: JH Noseworthy. Informa Healthcare, 2nd ed., UK, 2006