EPİLEPSİ

 

Yazanlar: Nermin Görkem ŞİRİN, Nerses BEBEK, Betül BAYKAN

Son güncellenme Tarihi: 25.03.2020

 

 

İçindekiler:

Epilepsi nöbeti ve epilepsi hastalığının tanımlanması

Fokal başlangıçlı nöbetler

Fokal epilepsi nöbetlerinin semiyolojik özellikleri: lateralizasyon ve lokalizasyon değerleri

Jeneralize başlangıçlı nöbetler

Duruma bağlı nöbetler

Epilepsi nöbetlerinde temel mekanizmalar

Epileptogenez

Epilepsi hastalığı

Epilepsi hastalığı sınıflaması

Epilepsi sendromları

Epilepsili hastanın değerlendirilmesi

Anamnez ve muayene

Laboratuvar incelemeleri

Elektroensefalografi (EEG)

Nöropsikolojik Değerlendirme

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Fonksiyonel Görüntüleme

Ayırıcı tanı

Epilepsilerin genetiği

Epilepsi tedavisi

Dirençli epilepsiler ve cerrahi yolla tedavi edilebilir epilepsiler

Status epileptikus ve tedavisi

Epilepsinin biyolojik yönleri ve sosyal etkileri

Epilepsili hastalarda ani beklenmedik ölüm (SUDEP - Sudden unexpected death in epilepsy)

Epilepsi ve komorbidite

Epilepsi tüm dünyada ve ülkemizde sık görülen bir nörolojik hastalıktır. Birbirinden farklı semptom ve bulgularla paroksizmal şekilde seyreden, nöbetlerine farklı klinik bulguların eşlik ettiği çok yönlü kompleks bir hastalık grubudur. Bu bölümde epilepsi nöbetleri ve epilepsi hastalığının tanısı, sınıflandırılması, etyolojisi ve tedavisinden bahsedilecektir. Ayrıca epilepsi ile ilişkili durumların da üzerinde durulacaktır.

EPİLEPSİ NÖBETİ VE EPİLEPSİ HASTALIĞININ TANIMLANMASI

Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği (International League Against Epilepsy-ILAE) epilepsi nöbeti ve epilepsi hastalığının kavramsal olarak tanımlamasını ayrı ayrı yapmıştır. Bu tanımlamada epilepsi nöbeti, beyin içerisinde anormal, aşırı veya senkron nöronal aktiviteye bağlı geçici semptom ve bulguların belirmesi olarak belirtilmiştir. Epilepsi hastalığı ise süregelen epilepsi nöbeti oluşturma yatkınlığıyla ve bu durumun yarattığı nörobiyolojik, kognitif, psikososyal ve sosyal sonuçlar ile karakterize bir beyin hastalığıdır. Epilepsi hastalığından bahsetmek için en az bir epileptik nöbet geçirmiş olmak şartı aranır. Son yıllar içinde epilepsi hastalığını değerlendirirken yaşanan sorunlar tanımlama içerisinde pratik klinik düzenlemeler yapılmasını gerekli kılmıştır. Bu amaçla 2014 yılında ILAE bir rapor yayınlamıştır. Epilepsi hastalığından, en az bir epilepsi nöbeti varlığına ek olarak tekrarlayan nöbetleri oluşturmaya yatkın bir durum eşliğinden bahsedilmektedir. Yeni klinik pratik amaçlı tanımlamada aşağıdaki üç durumdan biri varlığında epilepsi hastalığından bahsedilir:

1)   Yirmi dört saat ara ile en az iki tetiklenmemiş (spontan) veya refleks özellikli nöbet olması

2)   En az bir tetiklenmemiş veya refleks özellikli nöbet ve 10 yıl içerisindeki nöbet tekrarlama riskinin en az iki tetiklenmemiş nöbet varlığındaki riske benzer olması (en az %60)

3)   Epilepsi sendromlarından birinin varlığı (Bakınız: Epilepsi Sendromları)

Tetiklenmiş nöbetler, diğer adı ile akut semptomatik nöbetler, metabolik veya toksik bir nedenle veya kafa travması, serebrovasküler hastalık gibi nedenlerle öncesinde normal olan beynin epilepsi nöbeti geçirme eşiğinin düşmesi sonucu akut dönemde gelişir ve epilepsi hastalığı kapsamında değerlendirilmezler. Ancak, epilepsi hastalığının belirgin, süregiden etyolojik nedenleri bu kapsamla karıştırılmamalıdır (örneğin, beyin tümörü). Tahmin edileceği gibi bazı durumlarda tetikleyici kavramının sınırları belirsiz olabilir. Bazı epilepsi hastalarında tekrarlayan epilepsi nöbetlerinin başlamasından önce bir tetikleyici olabilir (örn, kafa travması). Tanımlamada bir diğer altı çizilen nokta refleks nöbetlerdir. Aralıklı ışık uyaranı veya sıcak su gibi uyaranlar ile tetiklenen nöbetler, öncesinde bir tetikleyici olmasına rağmen bu grupta kabul edilmezler ve refleks özellikli olarak nitelenirler.

Sadece bir tetiklenmemiş nöbet varlığında epilepsi hastalığından bahsedebilmek için 10 yıl içerisindeki nöbet tekrarlama riskinin yüksek olarak belirlenmesi gerekmektedir. Bu durumlara son birkaç ay içerisinde geçirilmiş serebrovasküler hastalık, epilepsi nöbetine yol açma olasılığının yüksek olduğu bilinen diğer yapısal lezyonlar ve EEG’de interiktal epileptiform aktivitenin varlığı örnek olarak verilebilir (Tablo 1). İlk nöbet ile gelen erişkin hastalarda yapılan çalışmalar nöbet tekrarlama riskinin şu durumlarda artmış olduğunu bildirmektedir:

1)   Akut bir beyin hasarı ile gerçekleşen nöbetler (1-5 yıl içerisinde nöbet tekrarlama riski 2,55 kat artmıştır)

2)   EEG’de epileptiform anomali varlığı (1-5 yıl içerisinde nöbet tekrarlama riski 2,16 kat artmıştır)

3)   Nörogörüntüleme ile epileptojenik bir lezyonun gösterilmesi (1-4 yıl içerisinde nöbet tekrarlama riski 2,44 kat artmıştır)

4)   Noktürnal nöbet varlığı (1-4 yıl içerisinde nöbet tekrarlama riski 2,1 kat artmıştır)

Nöbetler zaman içinde her hasta için belli bir kalıpta, genellikle kendiliğinden veya bazı tetikleyen faktörler zemininde tekrarlar. Nöbetler arasında hasta genellikle normal yaşantısını sürdürür. Nöbet aralıkları ve tipleri son derece değişken olabilir. Ancak aynı hastada genellikle aynı veya belirli birkaç nöbet tipi tekrarlama eğilimi gösterir. Epilepsi nöbet tipleri klinik belirti ve bulgulara göre sınıflandırılırlar. Nöbet sırasında izlenen klinik belirti ve bulgular epilepsi nöbetinin semiyolojik özellikleri olarak adlandırılır.

Epilepsi hastalığının varlığı ile antiepileptik tedavi başlanılması kararı birbirinden ayrı değerlendirilmesi gereken konulardır. Bazı epilepsi hastalıkları iyi gidişli ve nadir nöbetlere neden olduğundan tanı konulsa bile ilaç başlanılmayabilir. Bazı akut semptomatik nöbetlerde epilepsi hastalığı tanısı konulmasa da kısa süreli ilaç başlanabilir (örn, nöbet ile prezante olan serebrovasküler hastalıklar).

ILAE tarafından yayınlanan sınıflamada, epilepsi hastalığının bitmesi iki koşulla tanımlanmıştır. Bunlardan birincisi yaş ile ilişkili epilepsi sendromlarında o sendrom için belirlenen yaş sınırının geçilmesi ve ikinci koşulda hastanın en az 10 yıldır nöbet geçirmediği ve 5 yıldır da antiepileptik ilaç (AEİ) kullanmadığı durumlar olarak belirtilmiştir.

Tablo 1. Epilepsi nöbetlerinin tekrarlama riskinin yüksek olduğu bilinen bulgular (Kaynak 7 ve 15’ten esinlenerek).

Nörogörüntüleme bulguları

·   Hipokampal skleroz

·   Kortikal gelişim anomalileri

·         Fokal kortikal displazi

·         Tuberoskleroz

·         Lizensefali

·         Heterotopi

·         Polimikrogiri

·         Hemimegalensefali

·         Şizensefali

·         Hipotalamik hamartom

·   Tümörler

·         Düşük “grade”li glial tümörler

·         Disembriyoblastik nöroepitelyal tümörler (DNET)

·         Gangliogliomlar

·   Kortikal yerleşimli serebrovasküler hastalıklar

·   Kavernom ve arteriovenöz malformasyonlar*

·   Nörosistiserkozis

·   Porensefalik kist

·   Travmatik beyin hasarı

EEG bulguları

·   Epileptiform deşarjlar

(jeneralize veya fokal diken ve keskin-yavaş dalga kompleksleri)

·   Temporal aralıklı ritmik delta aktivitesi (TIRDA) (Temporal lob epilepsisi varlığında)

*Venöz anomaliler, epileptojenik lezyon olarak kabul edilmezler, epilepsi hastaları ile birliktelikleri tesadüfi olarak kabul edilmektedir.

Epilepsi Nöbetlerinin Sınıflandırılması

ILAE tarafından 1981 yılında yapılan epilepsi nöbetlerinin sınıflandırması son yıllara kadar kullanılmaktaydı. Ancak bu sınıflamadaki güncel bazı boşluklar ve aksaklıklar, epileptologları yeni bir nöbet sınıflandırmasına yöneltti ve 2017 yılında yeni bir epilepsi nöbetleri sınıflandırılması yayınlandı. Bu sınıflamada, nöbetler öncelikle başlangıçlarına göre gruplandırıldı: (Şekil 1)

1)   Fokal başlangıçlı nöbetler

2)   Jeneralize başlangıçlı nöbetler

3)   Başlangıcı bilinmeyen nöbetler

 

Slayt1

Şekil 1. ILAE 2017 epilepsi nöbet sınıflaması. (Kaynak 8’den Türkçeleştirilerek alınmıştır.)

Nöbetlerin başlangıcına göre gruplanırken, fokal veya jeneralize olduklarından en az %80 oranında emin olunması gerektiği belirtilmektedir. Daha az oranda eminsek o zaman nöbetlerin, başlangıcı belirlenemeyen olarak sınıflandırılması önerilmektedir.

FOKAL BAŞLANGIÇLI NÖBETLER

Fokal başlangıçlı nöbetler, tek bir hemisferde, sınırlı veya daha geniş bir bölgeden kaynaklanırlar. Fokal başlangıçlı nöbetler, üç aşamada değerlendirilirler. İlk aşama farkındalığın değerlendirilmesidir. Bu aşamada nöbetler ikiye ayrılır: farkındalığın korunduğu ve farkındalığın bozulduğu nöbetler. Eğer nöbetin herhangi bir zamanında farkındalık bozulduysa bu nöbet ‘fokal başlangıçlı farkındalığın bozulduğu nöbet’ olarak sınıflandırılmalıdır. Farkındalık durumu hasta ve hasta yakınlarından alınan anamneze göre veya daha güvenilir şekilde nöbet sırasında hastanın doktor veya sağlık personeli tarafından muayene edilmesi ile belirlenir. Ancak bazı durumlarda hastanın farkındalık durumu belirlenemeyebilir, o zaman nöbet ‘fokal ancak farkındalık durumu belirlenemeyen’ olarak sınıflandırılmalıdır. Ayrıca bir diğer zorlayıcı durum, hastanın farkındalığının bozulmasına rağmen nöbet sonrasında bunu hatırlayamamasıdır. Böyle bir durumda hasta yakınlarından bilgi alınmaya çalışılır ve yine emin olunamazsa farkındalığı belirlenemeyen olarak sınıflandırılmalıdır.

Fokal başlangıçlı nöbetlerde ikinci aşama nöbet sırasında izlenen ana klinik belirti ve bulguların incelenmesini içerir ve iki ana grupta değerlendirilir. Birincisi motor semptomlar ve ikincisi motor olmayan (nonmotor) semptomlardır.

Fokal başlangıçlı nöbetler motor semptomlara göre aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır:

1)   Otomatizmalar (amaçlı veya amaçsız tekrarlayan hareketler)

2)   Atonik (kas tonusunun kaybolduğu)

3)   Tonik (devamlı kas kasılması, katılığı)

4)   Klonik (fokal ritmik sıçramalar)

5)   Miyoklonik (düzensiz, ani fokal sıçramalar)

6)   Epileptik spazm (gövdenin ekstansiyon ve kolların fokal fleksiyon veya ekstansiyon postürü alması)

7)   Hiperkinetik (pedal çevirme, ayağa kalkma, koşma vb.)

Fokal başlangıçlı nöbetler nonmotor semptomlara göre aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır. Bu semptomların ayrıntılı alt grupları Tablo 2’de özetlenmiştir.

1)   Otonom bulgular

2)   Duraklama

3)   Kognitif

4)   Emosyonel

5)   Duysal

Tablo 2. Nöbet sırasında ve sonrasında izlenen davranışsal belirteçler (Kaynak 8’den Türkçeleştirilerek alınmıştır)

Kognitif

·   Akalküli

·   Afazi

·   Dikkat bozulması

·   Deja vu ve jamais vu

·   Disosiasyon

·   Disfazi

·   Halüsinasyon

·   İlüzyon

·   Bellek kaybı

·   İhmal

·   Zorlu düşünce

·   Cevaplılık halinin bozulması

Emosyonel

·   Ajitasyon

·   Korku

·   Öfke

·   Anksiyete

·   Ağlama (dakristik)

·   Gülme (jelastik)

·   Paranoya

·   Mutluluk

Otonom

·   Asistoli

·   Bradikardi

·   Ereksiyon

·   Yüzde kızarma (flushing)

·   Gastrointestinal

·   Hiper/hipoventilasyon

·   Bulantı veya kusma

·   Solukluk

·   Çarpıntı

·   Piloereksiyon

·   Solunum değişiklikleri

·   Taşikardi

Otomatizmalar

·   Agresyon

·   Göz kırpma

·   Baş sallama

·   El otomatizması (aranma, çekiştirme)

·   Oro-fasyal

·   Pedal çevirme

·   Perseverasyon

·   Seksüel

·   Soyunma

·   Vokalizasyon/konuşma

·   Yürüme

Motor

·   Dizartri

·   Distoni

·   Eskrimci pozisyonu

·   Figür 4 pozisyonu

·   Jacksonyen yayılım

·   Paralizi

·   Versiyon

Duysal

·   İşitsel

·   Görsel

·   Vestibüler

·   Gustatuar

·   Sıcak-soğuk hissi

·   Olfaktör

·   Somatosensoriyel

Epileptik spazm ve atonik nöbetlerde farkındalık değerlendirilmesi yapılmaz. Motor semptomlardan birkaç tanesi aynı nöbet içerisinde bulunabilir, o zaman klinik tabloya en hakim olan bulgunun adı kullanılarak sınıflandırma yapılmalıdır. Eğer nöbet içerisinde motor ve nonmotor semptomlar sırası ile izleniyorsa o zaman ilk izlenen hakim semptoma göre sınıflandırılma yapılmalıdır. Örneğin bir hastanın nöbeti bulantı ve yüzde kızarma ile başlayıp ardından farkındalıkta etkilenme ile oral ve ellerde otomatizma ile devam ettiyse bu nöbet ‘fokal farkındalığın bozulduğu otonom nöbet’ olarak sınıflandırılmalıdır. Fokal nöbetler, sınıflandırılmanın birinci aşamasında bulunan farkındalık durumu belirtilmeden motor veya nonmotor semptomlu olarak da sınıflandırılabilirler. Motor ve nonmotor semptoma göre sınıflandırdıktan sonra nöbetin geri kalan kısmında izlenen bulgular serbest yazı şeklinde eklenebilir. Örneğin yukarıda tarif edilen nöbet için, ‘fokal farkındalığın bozulduğu otonom ve ardından oral ve ellerde otomatizma ile giden nöbet’ şeklinde belirtilebilir.

Fokal başlangıçlı nöbetlerin sınıflandırılmasında üçüncü aşama nöbetin yayılımı ile ilişkilidir ve tek bir özel durumu belirtmek için sınıflamaya konulmuştur. Bu durum, fokal başlangıçlı olup bilateral tonik-klonik nöbete dönüşen nöbetler olarak sınıflandırılır. Bilateral kelimesinin, her iki hemisfere yayılan nöbetlerde kullanılması önerilmiştir, simetrik veya asimetrik olabilir.  

FOKAL EPİLEPSİ NÖBETLERİNİN SEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ: LATERALİZASYON VE LOKALİZASYON DEĞERLERİ

Beyin fonksiyonlarının dinamik yapısı göz önüne alındığında beynin anatomik olarak loblara bölünmesi yetersiz kalmaktadır. Karmaşık entegrasyonları olan nöral yollar yapay anatomik sınırlarla örtüşmediğinden epileptik nöbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik bölümlemenin yeterli bir ölçüt olamayacağı ve klinik belirtilerin çok değişken olabilen yayılım şekilleri sonucunda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bu nedenlerle korteksin çeşitli bölgelerinden benzer özellik gösteren nöbetler ortaya çıkabilmekte ya da birbirinden farklı nöbetler aynı kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. Bu karmaşık nöronal entegrasyon ve yayılma paternleri konusunda bugünkü bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrod çalışmaları ve ayrıntılı klinik veriler ışık tutmaktadır. Aşağıda anatomik lokalizasyonlara göre epileptik odakların lokalizasyonuna kısaca değinilecektir.

 Frontal Lob Kökenli Fokal Epilepsi Nöbetleri (Tablo 3)

Bugünkü bilgilerimize göre beynin en gizemli ve büyük bölümü olan frontal loblardan kaynaklanan bir nöbeti akla getiren başlıca semptomlar şunlardır:

1)   Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60). Özellikle farkındalık korunmuşken tonik baş dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir. Bu nöbetlerde zorlu baş dönmesi kontralateral frontal loba lateralizasyon sağlar. Ancak başın dönmesinin lateralize edici değeri diğer fokal motor tonik veya klonik nöbetlere göre belirgin şekilde düşüktür.

2)   Jaksonyen yayılım: Motor hareketlerin komşu vücud kısımlarına ilerleyici şekilde yayılması

3)   Eskrimci postürü: Bir kol ekstansör postürde iken karşı taraftaki kolda dirsek ve bilekten fleksör postürde tonik kasılma (ekstansör kolun kontralateraline lateralizasyon sağlar)

4)   Figür 4 pozisyonu: Bir kolda ekstansör tonik kasılma ile karşı taraftaki kolda dirsekten fleksör tonik kasılma ile “4” görünümü alma (ekstansör kolun kontralaterali epiletojenik alan ile ilişkilendirilir)

5)   Başlangıçta kompleks hareketler (örn, pedal çevirme, koşma, tekme atma v.b.) şeklinde otomatizmalar sık görülür.

6)   Epileptik boşalım bilateral olduğunda sıklıkla düşme eşlik eder.

7)   Postiktal Todd paralizisi sık görülür.

8)   Konuşmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir.

9)   Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler.

10)Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıştırılacak kadar atipik olabilmektedir.

Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dönemde bile negatif kalabildiği unutulmamalıdır. Frontal lobun "sessiz" bölgelerinden kaynaklanan nöbetler ancak komşu yapılara veya diğer loblara yayılma gösterdikten sonra klinik belirti vermektedirler. 

Orbitofrontal bölgeden kaynaklanan nöbetlerin unsinat fasikul veya girus singuli yoluyla temporal loba yayılma göstermesi frontal nöbetlerin temporal nöbetlerle karıştırılmasına yol açmaktadır. Yüzey EEG'si de çoğu zaman bu ayırımı sağlamada yetersiz kalmaktadır (Tablo 4). Kallozal veya subkortikal yollarla karşı hemisfere hızlı yayılım sonucu görülen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik/genetik jeneralize epilepsilerle de karıştırılabilmektedir.

İnsula, perioperküler bölgede derin yerleşimli bir kortikal yapıdır. Frontal, temporal ve pariyetal lob ile yoğun bağlantıları nedeniyle bu bölgelerden kaynaklanan nöbetleri klinik olarak taklit edebilir. Bu bölgeden kaynaklanan nöbetlerde semiyolojik olarak somatosensoryal aura, viserosensoryal veya viserootonomik auralar, hipermotor nöbetler, işitsel veya görsel halüsinasyonlar gibi geniş yelpazede klinik bulgu ve semptomlar izlenebilir. İnsula bölgesi bu nedenle büyük taklitçi olarak kabul edilmektedir.

Tablo 3. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleri

Rolandik bölge 

(primer motor alan)

Kontralateral fokal klonik aktivite, somatotopik; Jacksonyen yayılım gösterebilir.

Dorsolateral 

Zorlu düşünce, bilinçli adversiyon, "psödoabsans" veya farkındalığın kaybolduğu fokal nöbet, hızlı jeneralizasyon

SMA

(ek-süplemanter motor alan)

Spesifik olmayan duysal aura, bilinçli adversiyon ve tonik/distonik postür, eskrimci postürü, konuşma durması, vokalizasyonlar

Frontopolar

Erken bilinç kaybı, "psödoabsans", hızlı jeneralizasyon

Singulat

Korku, psödoabsans, erken el hareketlerine ilişkin otomatizmalarla giden farkındalığın kaybolduğu fokal nöbetler, jeneralize tonik klonik nöbet

Orbitofrontal

Noktürnal kümeler halinde, ani başlangıç, güçlü afekt (korku), tuhaf motor otomatizmalar (bimanuel, bipedal), vokalizasyonlar (küfür, çığlık)

Temporal Lob Kökenli Fokal Epilepsi Nöbetleri

Fokal nöbetlerin %50'den fazlasını oluşturan temporal lob nöbetleri zengin ve ilginç semptomatolojisi nedeniyle üzerinde en çok araştırma yapılan fokal epilepsi türünü oluşturur. Özgeçmişte febril nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsüne sık rastlanır. Nöbetler genellikle belli aralıklarla tekrarlamaktadır.

Tablo 4. Frontal ve temporal lob kökenli fokal nöbetlerin ayrımı

 

Temporal

Frontal

Aura

sık, değişken, ama tipiktir, başlangıç bölgesi hakkında ipucu verebilir

spesifik olmayan, müphem sefalik duyumsamalar, zorlu düşünce

Süre

1-2 dakika

10-60 saniye

Sıklık

haftada/ayda bir çok kez

günde bir çok kez, çoğunlukla kümeler halinde

Başlangıç

donarak durma, veya erken oroalimentar otomatizmalar

vokalizasyon, korkulu yüz görünümü

Otomatizma

basit, oroalimantar, giysilerini çekiştirme şeklinde manuel

tuhaf, yarı-amaçlı, kompleks, bimanuel, bipedal, seksüel

Vokalizasyon

basit, konuşma olabilir

tuhaf (çığlık, küfür)

Jeneralizasyon

nadir

Sık

Postiktal

konfüzyon, letarji, afazi, 30 dakika kadar sürebilir

minimal veya yok

Temporal lob epilepsisini akla getiren başlıca nöbet semptomları şunlardır: (Tablo 5)

1)   Otonom ve/veya kognitif semptomlar ve bazı özel duysal fenomenler, örneğin koku ve işitsel illüzyonlarla giden fokal nonmotor nöbetler sık görülür.

2)   Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illüzyon ve halüsinasyon görülebilir. En sık olarak (%20) görsel illüzyon ve halüsinasyonlara rastlanır. Oksipital bölgeden kaynaklananlarla kıyaslanınca daha karmaşık yapıda oldukları saptanmıştır.

3)   Sıklıkla motor duraklama ile başlayıp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sıklıkla diğer otomatizmaların eklendiği fokal motor otomatizmalı nöbet görülür.

4)   Otonom bulgular viseral duyumsama şeklinde görülebilir. En sık olan yükselen epigastrik duyumsamadır.

5)   Kognitif bulgular ("déja vu", "jamais vu" vb.) ve afektif semptomlar çok değişken formlarda görülebilmekle birlikte her hasta için stabil olan bir nöbet paterni genellikle vardır.

6)   Konuşmanın durması, dizartri ve afazi gibi konuşma bozuklukları görülebilir.

Temporal lob epilepsisinin diğer bir önemli boyutu da bildirilmiş olan interiktal kişilik değişiklikleridir.

Tablo 5. Lateral ve mezyal temporal nöbet başlangıç ayrımı için kullanılan klinik özellikler  

Mezyal temporal

·  Korku

·  "Déja vu" ve "jamais vu"

·  Duygulanımlar

·  Olfaktor halüsinasyonlar

·  Epigastrik duyumsama

·  Otonom değişiklikler*

Lateral temporal

·   Basit duysal halüsinasyonlar (işitsel, vestibüler veya gustatuvar)

·   Reseptif afazi

·   Fokal sensorimotor fenomenler

*Operküler/insüler başlangıçlı nöbetlerde de görülebilir.

Pariyetal Lob Kökenli Fokal Epilepsi Nöbetleri

Pariyetal lob kökenli nöbetler esas olarak kontralateral hemisferdeki odaktan kaynaklanan somatosensoriyel nöbetlerden oluşur. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir. Pariyetal lob kaynaklı fokal nöbetleri düşündüren bulgular şunlardır:

1)   Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoriyel nöbet semptomlarıdır. Pozitif fenomenler olarak karıncalanma, elektriklenme, keçeleşme ve iğnelenme gibi duyumsamalar sınırlı veya Jacksonyen tarzda olabilir. Negatif fenomenler, örneğin hissizlik görülebilir.

2)   Ağrı iktal bir semptom olarak görülebilir.

3)   Nadiren termal algı değişikliği şeklinde nöbetler olabilir.

4)   Parasantral tutulumda bazı seksüel nöbetler görülebilir. Bunlar temporal kökenli nöbetlerin tersine genellikle hoş olmayan, korkutucu veya ağrılı şekildedir ve genellikle kadınlarda görülürler.

5)   Tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra pariyetal operküler bölgeden kaynaklanabilir.

6)   Vücudun belli bir bölümünü hareket ettirememe hissi şeklindeki nöbetlerin suprasilviyen bölgedeki ikincil duysal alan kökenli oldukları düşünülmektedir.

7)   Beden imajı bozukluğu veya asomatognozi şeklindeki fenomenlerin genelde nondominant hemisferden kaynaklandığı düşünülmektedir.

8)   Vertigo hissi de genelde inferior pariyetal lobdan kaynaklanır.

Oksipital Lob Kökenli Fokal Epilepsi Nöbetleri

Genellikle görsel; negatif (iktal körlük, skotom, hemianopsi) veya pozitif (ışıklar, renkler v.b.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. Bu fenomenler tek yanlı olduğunda odağın genellikle kontralateralinde rastlanırlar:

1)   Elementer görsel halüsinasyonlar ve kompleks görsel halüsinasyonlar çok çeşitli formlarda nöbet semptomu olarak karşımıza çıkabilirler. Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidirler ve hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir.

2)   İktal körlük görülebilir ve migrenle ilişkisi tartışılmaktadır.

3)   Görsel illüzyonları da basit ve kompleks formlara ayırmak mümkündür. Çok farklı şekillerde olabilirler.

4)   Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynaklandığı gösterilmiştir. Gözlerin karşı tarafa dönmesi, göz kırpma ve gözlerde hareket hissi oksipital lob nöbet semptomları olarak görülebilmektedir.

5)   Diğer loblara yayılım, özellikle inferior longitudinal fasikül yoluyla temporal loba yayılım ve sekonder jeneralizasyon sıktır.

Epilepsi nöbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartışıldığında deşarjların hızla yayılabildiği ve semptomların primer odağı değil, yayılım bölgesini gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır.

FOKAL NÖBETLERDE SEMİYOLOJİK BULGULARIN LATERALİZASYON DEĞERLERİ

Ekstremiteleri belirli bir pozisyona getiren unilateral tonik aktivite, nöbeti kontralateral hemisfere lateralize eder. Unilateral klonik aktivite de benzer şekilde kontralateral hemisferi işaret eder. Yukarıda da bahsedildiği gibi zorlu baş ve göz deviyasyonu kontralateral hemisfer ve özellikle frontal göz alanı ile ilişkilidir. Unilateral distoni, nöbetin kontralateral hemsifer ile ilişkili olduğunu belirtir. Temporal lob epilepsilerinde unilateral distoniye karşı ekstremitede otomatizmaların eşlik etmesi bu lateralizasyon bulgusunu güçlendirir. Temporal lob epilepsilerinde distoni olmadan unilateral ekstremitede otomatizma varlığı daha düşük duyarlılıkta olmakla birlikte ipsilateral hemisferi işaret eder. İktal konuşma nondominant hemisferi gösterir. Benzer şekilde iktal tükürme, kusma ve periiktal dönemde idrar yapma ihtiyacı daha düşük lateralizasyon değerinde de olsa nondominant hemisfer ile ilişkilidir. Tek taraflı göz kırpıştırma fokal nöbetlerde ipsilateral hemisferi gösterir. Bilateral tonik klonik nöbetlerde nöbet biterken, asimetrik tek taraflı kloniler ile sonlanıyorsa kloniler ile ipsilateral hemisfere işaret eder. İktal bulguların varlığının yanında postiktal bulguların da lateralizasyon değeri bulunmaktadır. Temporal lob nöbetlerinde postiktal tek elle burun silme ipsilateral hemisferi gösterir. Postiktal afazi nondominant hemisfer ve Todd paralizisi de kontralateral hemisferi işaret eder.

Nöbetlerde izlenen semiyolojik bulguların lateralizasyon ve lokalizasyon özelliklerini değerlendirirken nöbetin beynin bir bölgesinden başlayıp diğer bölgelere yayıldığı unutulmamalıdır. Nöbetin başlangıcında saptanan semiyolojik bulguların, özellikle auraların, nöbetin beyin içerisinde kaynaklandığı alanı (epileptojenik alan) belirlemeyi sağlayacağı bilinmektedir. Nöbet başlangıcının izlenemediği veya auranın hatırlanamadığı durumlarda nöbetin geç dönem bulguları nöbetin başladığı alandan çok yayıldığı alan ile ilişkili olabilir. Bu durum hatalı lokalizasyon ve lateralizasyona neden olabilir.

JENERALİZE BAŞLANGIÇLI NÖBETLER

Jeneralize başlangıçlı nöbetler, her iki hemisfer içerisindeki yaygın ağlardan kaynaklanır. Burada farkındalık ile ilgili değerlendirme sınıflama için kullanılmaz, bu gruptaki nöbetlerin büyük çoğunluğunda farkındalık bozulur. Jeneralize nöbetlerde, motor bulgular iki yanlı olarak başlar. Jeneralize başlangıçlı nöbetler motor semptomların varlığına göre motor ve nonmotor semptomlu (absans) olarak iki grupta sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırma Şekil 1’de görülmektedir.

Tonik-klonik nöbetler devamlı kas kasılması ve bu kasılmayı takip eden kloniler ile karakterize nöbetlerdir. Tonik nöbetlerde ise klinik olarak, devamlı kas kasılması ve katılığı izlenir. Klonik nöbetlerde ritmik sıçramalar tüm vücutta görülür. Miyoklonik nöbetlerde, ritmik özellik göstermeyen ani sıçramalar izlenir. Miyoklonik-tonik-klonik nöbetler, miyoklonik sıçramalar ile başlar ve sonrasında tonik-klonik nöbete dönüşürler. Bu nöbetler, juvenil miyoklonik epilepsili hastalarda izlenir.  Miyokolonik-atonik nöbetler, miyoklonik sıçramayı takiben kas tonusunun azalması ile düşme atakları şeklinde görülürler. Lennox-Gastaut sendromu gibi çocukluk çağında izlenen gelişimsel ve epileptik ensefalopatilerde görülürler. Atonik nöbetler, kas tonusunun kaybolması ile karakterizedir. Bu nöbetler birkaç saniye sürer ve tonik-klonik nöbetlerden farkı bilincin kas tonusu kaybının sonlanması ile saniyeler içerisinde yerine gelmesidir.

Tipik absans nöbetlerinde bilinç kaybı ani başlar ve ani sonlanır. Hafif motor otomatizmalar eşlik edebilir. Atipik absans nöbetlerinde ise, bilinç kaybı tam olmayabilir; başlangıç ve bitişi genelde sinsidir. Kas tonusu değişiklikleri daha sık görülür. Tipik ve atipik absans ayırımı için EEG bulguları belirleyicidir (Tablo 6). Miyoklonik absans nöbetleri, 10-60 saniye süreli, miyoklonik sıçramaların eşlik ettiği absans nöbetleridir. EEG’de 3 Hz jeneralize diken-dalga aktivitesi izlenir. Göz kapağı miyoklonili absans nöbetlerinde, absans nöbetlerine göz kapağında miyoklonik sıçramalar ve göz küresinin yukarı deviyasyonu eşlik eder. Bu nöbetler sıklıkla göz kapama veya ışık uyaranı ile tetiklenirler. Jeavons sendromu olarak da bilinen göz kapağı miyoklonili absans epilepsi sendromunda görülürler (Bakınız: Epilepsi sendromları).

Tablo 6. Tipik absans ve atipik absans nöbetlerin özellikleri (Kaynak 17’den değiştirilerek hazırlanmıştır)

 

Tipik absans

Atipik absans

Başlangıç ve bitiş

Ani başlayıp ani sonlanır

Başlangıç ve bitişi sinsidir

Kas tonusu değişiklikleri

Nadir

Daha sık

Bilinç kaybı

Tam

Kısmi

Süre

Birkaç saniye-30 saniye

Saatler ve günler sürebilir

Mental gerilik

Beklenmez

Sık

Eşlik eden EEG bulgusu

3 Hz diken-dalga

<2,5 Hz diken dalga

EEG’de temel aktivite

Normal

Bozuk

Diğer nöbet tipleri ile birliktelik

Nadir

Sık

Başlangıcı bilinmeyen nöbetler, nöbetin başlangıcına kimsenin şahit olmadığı veya şahit olsa bile bilginin yetersiz olduğu durumlarda kullanılır. Motor semptomlu, nonmotor semptomlu (duraklama) veya sınıflandırılamayan olarak gruplanırlar.

Başlangıcı bilinmeyen nöbetler motor semptomlara göre aşağıdaki gibi sınıflandırılmışlardır:

1)   Tonik-klonik

2)   Epileptik spazmlar

Eğer epileptik bir nöbet olduğu net ancak nöbet bilgi yetersizliği nedeniyle herhangi bir sınıflamaya konamıyorsa, o zaman sınıflandırılamayan nöbet grubunda incelenmelidir. Ancak geçirilen atağın epilepsi nöbeti olduğundan şüphe ediliyorsa, sınıflandırılamayan nöbet grubuna konulmamalıdır.

DURUMA BAĞLI NÖBETLER

Febril Nöbet

Febril nöbet, çocukluk çağında en sık izlenen nöbettir. Toplum temelli çalışmalar çocukların %2-5’ini etkilediğini bildirmektedir. Febril nöbetler 6 ay ile 5 yaş arasında görülür. Ateş, nöbet öncesinde bulunmayabilir ancak nöbet sonrası erken dönemde mutlaka olmalıdır. Basit ve komplike olmak üzere ikiye ayrılır (Tablo 7). Basit febril nöbet denebilmesi için nöbetin süresinin 15 dakikadan kısa olması, bilateral tonik-klonik nöbet şeklinde başlaması, ilk 24 saat içerisinde tekrarlamaması, nörolojik muayenenin normal olması ve postiktal Todd parezisinin olmaması gereklidir. Komplike febril nöbetlerde ise bu özelliklerin en az biri bulunur.

Tablo 7. Basit ve komplike febril nöbet özellikleri (Kaynak 4’ten esinlenerek hazırlanmıştır)

 

Basit febril nöbet

Komplike febril nöbet

Süresi

15 dakikadan kısa

15 dakikadan uzun olabilir

Nöbet tipi

Jeneralize

Fokal veya jeneralize

24 saat içerisinde tekrarlama

Hayır

Olabilir

Fokal nörolojik defisit

Yok

Olabilir

Postiktal Todd parezisi

Yok

Olabilir

İlk kez febril nöbet geçiren hastalar, 18 ay üzerinde ve basit febril nöbet ise ek inceleme yapılmadan izlenebilir. Ancak 18 ayın altındaki bebeklerde, ilk febril nöbette basit febril nöbet özellikleri de olsa lomber ponksiyon incelemesi önerilmektedir. Ayrıca antibiyotik tedavisi altında ilk kez febril nöbet geçiren bebeklere de nörolojik muayene bulguları normal olsa da lomber ponksiyon önerilmektedir. Basit febril nöbet tanısı konulan hastalara EEG ve nörogörüntüleme yapılması gerekli değildir. İlk kez kompleks febril nöbet geçiren hastalar etyolojinin araştırılması amacıyla hastaneye yatırılmalı, laboratuvar incelemeleri, EEG, nörogörüntüleme ve lomber ponksiyon ile incelenmelidir.

İlk febril nöbet sonrası nöbetin tekrarlama riski %30-40 oranında değişmektedir. On beş ay altında başlangıç, ailede epilepsi veya febril nöbet öyküsü, sık ateşli hastalık öyküsü ve febril nöbet başlangıcında düşük ateş olması febril nöbetin tekrarlama riskini arttırmaktadır. Febril nöbet geçiren çocuklarda epilepsi gelişme riski %1-1,5 olarak saptanmıştır, bu oran normal popülasyonda yaklaşık %0,5’tir. Febril nöbet sonrası epilepsi gelişme riskini arttıran faktörler febril nöbet öncesi gelişim geriliği veya anormal nörolojik durum, ailede ateşsiz nöbet varlığı ve komplike febril nöbet varlığıdır. Komplike febril nöbet geçiren çocuklarda ise ileri dönemde epilepsi gelişme riski %4-15 oranlarında bildirilmektedir. Komplike febril nöbet üç komplike özellik taşıyorsa (uzun, tekrarlayan ve fokal özellikli) o zaman bu riski %49’a çıkmaktadır. Febril nöbetlerin antiepileptik ilaç (AEİ) ile tedavi edilmesinin epilepsi gelişim riskini azalttığına yönelik bir kanıt bulunmamaktadır. Basit febril nöbetlerin devamlı AEİ ile tedavisi önerilmemektedir. Rektal veya oral diazepam ile profilaksi yapılabilir. Kompleks febril nöbetlerde ise altta yatan akut bir nörolojik sendrom veya bir epileptik ensefalopati (örn, Dravet sendromu) araştırılır. Eğer sadece uzamış bir febril nöbet ise basit febril nöbet gibi tedavi edilir.

Akut Semptomatik Nöbet

Akut semptomatik nöbetler, sistemik bir olayla (metabolik veya toksik) veya akut beyin hastalığı ile yakın zamansal ilişki içerisinde meydana gelmiş olan nöbetlerdir. Akut semptomatik nöbetlerin tekrarlama olasılıkları epilepsi hastalığında olduğu gibi artmamıştır. Ancak akut semptomatik nöbet sonrasında, beyin ile ilişkili hastalık yatıştıktan sonra bu hastalarda epilepsi hastalığı gelişme riski artmıştır. Ayrıca, epilepsi hastalarında, akut semptomatik nöbet de gelişebilir.

Akut semptomatik nöbete neden olan akut beyin hastalığı toksik, metabolik, enfeksiyöz, vasküler, inflamatuar veya yapısal bir etyolojiye bağlı olarak oluşabilir. Akut beyin hastalığı ve nöbet arası süre, hastalığa bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Travmatik beyin hasarı, iskemik serebrovasküler hastalık, hipoksik iskemik ensefalopati, intrakranial cerrahi ve merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonları sonrasında ilk 7 gün içerisinde gelişen nöbetler akut semptomatik nöbet olarak adlandırılır. Travma sonrası veya arteriovenöz malformasyona sekonder parankim veya subdural hematomu olan hastalarda ve bazı MSS enfeksiyonlarında bu süre uzayabilir.

Akut semptomatik nöbete neden olan metabolik ve toksik nedenler arasında hipo/hiperglisemi (özellikle ketoasidoz ile ilişkili), hipokalsemi, hiponatremi, hipomagnezemi,  kreatinin yüksekliği, alkol çekilme sendromu, madde intoksikasyonu (kokain, MSS stimülanları) sayılabilir.

EPİLEPSİ NÖBETLERİNDE TEMEL MEKANİZMALAR

Hayvan deneylerinde ve insanda yapılan çalışmalarda kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve ateşlenme şekillerinde bazı karakteristik bozukluklar saptanmıştır. “Paroksizmal depolarizasyon kayması (PDK)” olarak bilinen bu durumda membranı depolarize eden postsinaptik potansiyelin anormal şekilde uzaması ve büyümesi söz konusudur. Bunun sonucu olarak nöronlar gruplar halinde ateşlenebilir ve etraflarındaki nöronları benzer şekilde ateşleyebilecek bir kapasiteye ulaşırlar. PDK’nın eksitatör nörotransmitterler olan glutamat ve aspartat ile inhibitör nörotransmitter gama aminobitütik asit (GABA) sistemleri arasındaki dengesizlikten kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bunun dışında membranlardaki iyon kanallarındaki bozuklukların da PDK’nın ortaya çıkmasında etkili olduğu düşünülmektedir.

Epileptojenik odak olarak adlandırılan bu bölgede "pacemaker" hücreler yer almaktadır ve bu hücreler tam olarak bilinmeyen nedenlerle, artmış uyarılma ve anormal ateşlenme özelliği gösterirler, etraflarındaki hücreleri de bu ateşlenmeye ortak edebilecek güçleri vardır.  Sonradan katılan bu nöronların miktarı; tablonun EEG'de bir interiktal (nöbet arası dönem) dikenle sınırlı kalmasını ya da yeterli miktara ulaşabildiğinde EEG'de ve klinikte nöbet aktivitesinin oluşmasını belirler. Epileptik bir nöbet sırasında beyindeki nöronların hipersenkron ve tekrarlayıcı aktivasyonu söz konusudur. EEG'de görülen diken artmış eksitasyonu, dikeni izleyen yavaş dalga ise inhibisyonu göstermektedir. Özetle, fokal kortikal bir nöbet aktivitesinin oluşabilmesi için ilgili nöronlarda 2 temel fizyopatolojik özellik (1- hipereksitabilite, 2- senkronizasyon) birlikte bulunmalıdır. Nöbet aktivitesinin yayılması ise eksitasyon alanını çevreleyen inhibitör nöronların inaktivasyonu (çevresel inhibisyon alanının kaybı) ile gerçekleşmektedir.

Bugün için eskiden kabul gören santrensefalik epilepsi, yani jeneralize ve santral yerleşimli bir epilepsi jeneratörü olduğu kavramı tartışmalıdır ve yerini korteksin ön planda rol aldığı kortikoretiküler teoriye bırakmıştır. Bazı nöbet tipleri için (örn, tipik absans nöbetleri) talamusta yer alan T-tipi Ca kanallarının rolü kanıtlanmış olsa da, bütün epilepsi nöbetlerinin kortikal mekanizmalarla tetiklendiği görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır.

Jeneralize epilepsilerde beyinsapı retiküler formasyonundan, orta hat talamus nukleusları üzerinden taşınan yaygın bir girdinin aşırı uyarılmış durumdaki kortekse etkisi üzerinde durulmakta ve bazı asendan biojenik aminlerin rolleri vurgulanmaktadır. Bazı araştırmacılar ise tetikleyici bölgenin büyük olasılıkla kortikal olduğunu ve anterograd veya retrograd yolla senkron aktivitenin talamusa yayıldığını savunmaktadırlar.

Nöbete eşlik eden anormal deşarjların fizyolojisi konusunda bilgimiz olmasına karşın epileptogenezden sorumlu hücresel mekanizmalar halen bilinmemektedir. İstirahat membran potansiyelinin instabilitesine neden olan primer bir nöronal membran defekti üzerinde durulmaktadır. Buna neden olduğu düşünülen mekanizmalar; potasyum iletiminde bozukluk, voltaja duyarlı kalsiyum kanallarında defekt veya ATPaza bağlı iyon transportunda bozukluk olarak özetlenmektedir. GABAerjik inhibitör sistemlerin primer defekti olasılığı veya eksitatör nörotransmisyonda rol alan reseptörlerin duyarlılığı ve düzenlenmesindeki olası defektler üzerinde de durulmaktadır. Eksitatör nörotransmisyonla yakından ilişkili olan “mossy fiber” sistemindeki morfolojik değişiklikler gösterilmiştir.

Epileptik nöbetlerde paroksizmal deşarjlarla ilgili olarak bölgesel beyin kan akımının arttığı uzun zamandan beri bilinmektedir. Nöbet sırasında ATP azalırken AMP, ADP, laktik asid gibi maddeler çoğalmaktadır. Yine hücre içi kalsiyumun artmasıyla aktive olan fosfolipazlar serbest yağ asidlerinin artmasına yol açmakta ve prostaglandinler de artış göstermektedir. ADP ve prostaglandinlerin vazodilatasyondaki rolleri göz önüne alınırsa, iktal dönemdeki bölgesel beyin kan akımının artışını açıklamak kolaylaşmaktadır.

EPİLEPTOGENEZ

 

Epileptogenez, tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluştuğu uzun süreli beyin transformasyonudur. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler, yapısal ve/veya fonksiyonel değişikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüşmesi, kalıcı bir şekilde ve spontan olarak nöbet oluşturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. Beynin fokal bir bölgesini (fokal epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir, başlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluşur. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Bu dönemlerde yaş, cins, genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü, aksonlarda filizlenme, sinaptik reorganizasyon, farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değişiklikler meydana gelir. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde gelişir (Şekil 2). Geçmişte epileptogenezin kronik bir süreç olduğu düşünülmekteydi. Son yıllarda yapılan çalışmalar akut epileptogenezin de varlığını ortaya koymuştur. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde gelişir ve geri dönüşlü olabilir. Epileptogenez değişik mekanizmalarla oluşabilir. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır.

 

Genetik mekanizmalar: Bugün için, idyopatik/genetik epilepsi sendromlarıyla ilişkili olduğu gösterilmiş çok sayıda iyon kanal alt ünitesi geni mutasyonu vardır. Bu hastalıkların ortak özelliği voltaj veya ligand kapılı kanal genlerindeki mutasyonlara bağlı olmasıdır. Dolayısıyla epileptogenez sürecinin kanal patolojilerine bağlı olduğu düşünülmektedir. Farklı dokularda, kanal ekspresyonundan sorumlu spesifik genler vardır ve inhibitör ve eksitatör ağlar kompleks bir iletişime yol açar. Aksonal ileti voltaj kapılı kanallarla (aksiyon potansiyeli), sinyal iletimi ise ligand kapılı kanallarla sağlanır (sinaptik transmisyon). Ancak son yıllarda iyon kanallarından bağımsız bazı genlerin de epilepsiye neden olabildiği, yani noniyonik mekanizmaların varlığı genetik çalışmalarla kesin olarak kanıtlanmıştır.

 

Edinsel epileptogenez mekanizmaları: Semptomatik epilepsilerde de çevresel faktörlerin yarattığı hücresel düzeydeki hasarın epilepsiye yol açabilmesinin; kişinin genetik özelliklerine bağlı olduğu düşünülmektedir. Fokal nöbetlerin çoğunluğu temporal lob kaynaklıdır ve bu grupta en sık rastlanan nöropatolojik bulgu hipokampal sklerozdur. Hipokampal skleroz süreci sinaptik ve aksonal reorganizasyonda değişimler gösterir. Ancak gelişim mekanizması tam olarak bilinmemektedir; çevresel ve genetik faktörlerin etkisi olmakla birlikte net olarak aydınlatılamamıştır.

Akut epileptogenez hayvan deneyleriyle ortaya konmuştur. Bu amaçla uygulanan bazı stimuluslar, kullanılan konvülzan ilaçlar ve iyon konsantrasyonları hipokampus, amigdala ve neokortekste epileptiform boşalımlara yol açar. Mekanizmanın N-metil D-aspartat (NMDA) reseptör aktivasyonu ve (α Amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-proprionik asit (AMPA)-NMDA sinaptik transmisyonundaki artış sonucu kalsiyum akışı, GABA’erjik sinaptik inhibitör transmisyonda azalma sonucunda eksitatör etkide artışla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca nonsinaptik olarak “gap-junction coupling”i, demir aracılı Ca osilasyonunda veya glutamat salınımında değişimler, serbest oksijen radikallerinin yayılımı diğer mekanizmalardır. Sonuçta, ilaca yanıtlı epilepsi veya ilaca dirençli epilepsi gelişebilir ya da epilepsi gelişmeyebilir.

 

sekil1

 

Şekil 2: Epileptogenezin basitleştirilmiş gelişim şeması                 

 

EPİLEPSİ HASTALIĞI

Epilepsi sözcüğünün eski Yunan dilindeki "epilepsia"dan türediği ve nöbet anlamına geldiği bilinmektedir. İnsanlık tarihi kadar eski olan ve Hipokrat zamanından beri bilinen bu hastalığın sınıflandırılması antik çağlardan beri uğraşılan konulardan biridir. İ.Ö.175'de Galen, beyinden kaynaklanan idyopatik nöbetlerden ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiştir. 19. yy sonlarında sendrom yaklaşımı olguların yaş, cins, nöbet özellikleri ile sınırlıyken, 20. yy ikinci yarısından sonra EEG ve görüntüleme olanaklarının artması, 21. yy’da ise insan genom çalışmaları ve teknolojik gelişmelerin ışığında daha detaylı hale gelmiştir.

Epidemiyoloji

Epilepsi hastalığının insidansı toplumdan topluma değişmekle birlikte Avrupa ve Kuzey Amerika verilerinde yılda 20-50/100.000 olarak bildirilmektedir. Aktif epilepsi prevalansı ise 4-10/1000 olarak verilmektedir. Yaşam boyu birikmiş insidens ise yaklaşık %3 olarak saptanır ki bu farklılık epilepsinin bazı hastalarda geçici bir doğası olmasından kaynaklanmaktadır. Toplum içerisindeki epilepsi hastalarının belirli bir andaki sıklığının belirlendiği prevalans çalışmalarında sıklık 2,2-44/1000 olarak bildirilmiştir. Epilepsi insidensinin en yüksek olduğu iki dönem, yaşamın ilk yılı ve 60 yaş sonrasıdır. Epilepsi çocukluk ve ergenlik çağında en sık, erişkinlerde ise beyin damar hastalıklarının ardından ikinci en sık rastlanan nörolojik hastalık olarak belirmektedir. Erkeklerde ve düşük sosyoekonomik sınıfta insidens ve prevalans daha yüksektir.

EPİLEPSİ HASTALIĞI SINIFLAMASI

Modern sınıflama çalışmaları ortak bir terminoloji oluşturarak iletişimi kolaylaştırma, eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karşılaştırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru şekliyle kullanabilme isteğinden doğmuş ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiştir. Epilepsinin farklı ve benzer özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaşım sağlar.

Sonuç olarak epilepsilerin sınıflanması:

•         Kavrama, eğitim ve öğretim

•         İletişim: Meslektaşlar arasında aynı-ortak dili kullanmak

•         Patofizyolojik açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak

•         Etyolojik yaklaşıma katkı

•         Ortak bilimsel çalışmalar için gereklilik

•         Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme

•         Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir.

Nöbet geçiren bir hasta klinisyenin karşına geldiğinde, ilk yapılması gereken geçirilen paroksizmal olayın epilepsi nöbeti olduğuna karar vermektir (Bakınız: Ayırıcı tanı). Geçirilen atağın epilepsi nöbeti olduğundan emin olduktan sonra epilepsi nöbeti sınıflandırılmalıdır. Epilepsi nöbetinin sınıflandırılmasından sonra epilepsi hastalığı tanısı değerlendirilir. Epilepsi hastalığı tanısı konulduktan sonraki aşama ise epilepsi hastalığının sınıflandırılmasıdır.

Uluslararası epilepsi uzmanlarının 1960'lı yıllardan başlayarak bir araya gelmeleriyle epileptik nöbetlerin ve epilepsilerin sınıflandırılmasının ilk temelleri atılmıştır. ILAE ilk olarak 1970'te epileptik nöbetler ve epilepsi sınıflamalarını oluşturmuştur; uzun yıllar süren çalışmaları sonucunda 1981, 2010 ve 2014 yıllarında epilepsi nöbet sınıflaması güncellenerek 2017’de son haline getirilmiştir (Şekil 1). Epilepsi hastalarında klinik seyir, prognoz, etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaşımı çok farklı özellikler gösterebilir, bu nedenle yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. Aynı zamanda yeni belirlenen ve iyi tanımlanmış epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır. Bu nedenle yıllar içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaşmıştır. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989 yılında yapılan yeni sınıflama izlemiş ve son halini 2017 yılında almıştır (Şekil 3).

sekil 3

          Şekil 3: ILAE 2017 epilepsi hastalığının sınıflama şeması (Kaynak 17’den Türkçeleştirilerek alınmıştır)

Yeni epilepsi hastalığı sınıflaması 5 aşamadan oluşur:

1)   Epilepsi nöbeti tipi (Bakınız: Epilepsi nöbetlerinin sınıflandırılması)

2)   Epilepsi tipi

3)   Epilepsi sendromu

4)   Etyolojinin değerlendirilmesi

5)   Komorbiditelerin değerlendirilmesi

Epilepsi tipi: İkinci aşama, epilepsi tipinin değerlendirilmesidir ve 4 gruba ayrılır:

a)   Fokal epilepsiler

b)   Jeneralize epilepsiler

c)    Kombine fokal ve jeneralize epilepsiler

d)   Bilinmeyen

Fokal epilepsili hastalarda, bir hemisferden kaynaklanan fokal nöbetler izlenir. Fokal nöbetten bilateral tonik-klonik nöbete dönüş de görülebilir. EEG bulgularında interiktal fokal epileptiform anomaliler veya fokal yavaşlama görülür. Ancak EEG normal olabilir. Nörolojik görüntülemelerinde fokal yapısal lezyonların görülmesi destekleyicidir.

Jeneralize epilepsili hastalarda, jeneralize tipte nöbetler (absans, miyoklonik, atonik, tonik, tonik-klonik nöbetler) izlenir. EEG’de tipik jeneralize epileptiform deşarjlar görülür. Aile öyküsü destekleyici olabilir. Normal EEG’si olan tonik-klonik nöbet geçirmiş bir hastada jeneralize epilepsi varlığından bahsetmek için miyokloni nöbeti veya aile öyküsü varlığı gerekmektedir veya tekrarlayan EEG incelemelerinde tipik deşarjların gösterilmesi şartı aranır.

Kombine fokal ve jeneralize epilepsili hastalarda, hem fokal hem jeneralize tipte nöbetler bulunur. EEG bulguları da jeneralize ve/veya fokal özellikler gösterebilir. Bu grubun örnekleri Lennox-Gastaut sendromu ve Dravet sendromudur.

Epilepsi tipi belirlenememişse, hasta bilinmeyen grubunda sınıflandırılır.

Epilepsi sendromu: Sınıflamada üçüncü aşama epilepsi sendromunun belirlenmesidir. Epilepsi sendromu belirlenirken klinik, elektrofizyolojik, laboratuvar ve radyolojik bulgular bir arada değerlendirilir. Bunlar içerisinde nöbet tipleri, başlangıç yaşı, nöbetlerin sirkadyen dağılımı, nöbetleri tetikleyici faktörler, aile öyküsü, EEG bulguları, eşlik eden sistemik nörolojik muayene bulguları, nöbetlerin seyri ve prognoz, görüntüleme bulguları bulunur. Epilepsi sendromu sınıflaması Tablo 8’te özetlenmiştir.

Tablo 8. Elektroklinik sendromlar ve diğer epilepsiler (ILAE 2010 ve 2017 epilepsi hastalığı sınıflaması rehberlerinden alınmıştır)

Başlangıç yaşına göre elektroklinik sendromlar

1)    Yenidoğan dönemi

a)    Kendini sınırlayan (benign) yenidoğan nöbetleri

b)    Kendini sınırlayan (benign) ailesel yenidoğan epilepsisi

c)     Erken miyoklonik ensefalopati

d)    Ohtahara sendromu

2)    İnfantil dönem

a)    Gezici fokal nöbetler ile seyreden infantil epilepsi

b)    West sendromu

c)     İnfantil miyoklonik epilepsi

d)    Kendini sınırlayan (benign) infantil epilepsi

e)    Kendini sınırlayan (benign) ailesel infantil epilepsi

f)     Dravet sendromu

g)    İlerleyici olmayan hastalıklar ile ilişkili miyoklonik ensefalopati

3)    Çocukluk dönemi

a)    Febril nöbet artı (FN+) sendromları (infantil dönemde başlayabilir)

b)    Panayiotopoulos sendromu

c)     Miyoklonik-atonik nöbetli epilepsi

d)    Santrotemporal dikenli çocukluk çağı epilepsisi

e)    Otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisi

f)     Geç başlangıçlı çocukluk çağı oksipital lob epilepsisi (Gastaut tipi)

g)    Miyoklonik absanslı epilepsi

h)    Lennox-Gastaut sendromu

i)      Uykuda devamlı diken ve dalga (CSWS) ile seyreden epileptik ensefalopati†

j)     Landau-Kleffner sendromu (LKS)

k)    Çocukluk çağı absans epilepsisi

l)      Göz kapağı miyoklonili absans epilepsi

m)   Fotosensitif oksipital lob epilepsisi

4)    Ergen-erişkin dönem

a)    Juvenil absans epilepsisi

b)    Juvenil miyoklonik epilepsi

c)     Sadece jeneralize tonik-klonik nöbetler ile giden epilepsi

d)    Otozomal dominant işitsel özellikli epilepsi

e)    Diğer ailesel temporal lob epilepsileri

5)    Başlangıç yaşı değişken sendromlar

a)    Değişken odaklı ailesel fokal epilepsi (çocukluk çağında erişkinliğe kadar)

f)     Refleks epilepsi

g)    Progresif miyoklonik epilepsi

Özel sendromlar

1)    Hipokampal skleroz ile birlikte mezyal temporal lob epilepsisi

2)    Rasmussen sendromu

3)    Hipotalamik hamartom ile ilişkili jelastik nöbetler

4)    Hemikonvülziyon-hemipleji sendromu

5)    Yapısal ve metabolik bir durumun varlığında veya yokluğunda herhangi bir kategoride sınıflanmayan epilepsiler

Yapısal-metabolik nedenler ile ilişkili epilepsiler

1)    Kortikal gelişimsel malformasyonlar

2)    Nörokütane sendromlar

3)    Tümör

4)    Enfeksiyon

5)    Travma

6)    Anjioma

7)    Perinatal olaylar

8)    İnme

Nedeni belirlenemeyen epilepsi

Epileptik nöbet ile seyreden durumlar

1)    Benign neonatal nöbetler

2)    Febril nöbetler

†CSWS’ye uykuda elektrografik status epileptikus (ESES) da denilmektedir.

Etyolojinin değerlendirilmesi: Epilepsi sendromu belirlendikten sonra etyolojik değerlendirmeye geçilir. Etyolojik değerlendirme, epilepsi sınıflamasının her aşamasında yapılmalıdır. Altı alt grupta incelenir:

a)   Yapısal

b)   Genetik

c)    Enfeksiyonlar

d)   Metabolik

e)   İmmünite

f)     Bilinmeyen  

Yapısal etyolojiye bağlı epilepsilerde, beyinde epileptik nöbetlere neden olduğu bilinen bir yapısal lezyon tespit edilir (Tablo 1).  Bu yapısal lezyon edinsel veya genetik kökenli olabilir. Edinsel yapısal lezyonlara iskemik inme veya serebral apse örnek verilebilirken genetik olanlara ise, genetik defektlere bağlı kortikal gelişim anomalileri (örn, tuberoskleroz) verilebilir.

Genetik etyolojili epilepsiler kromozom veya gen anomalilere bağlı oluşabilir. Kromozom anomalileri, Tablo 9’te özetlenmiştir. Günümüze kadar, epilepsi hastalığına neden olan birçok gen anomalisi tanımlanmıştır. Bunlardan en önemlileri, Na, Ca, K kanalları, nikotinik, GABA ve glutamat reseptörleri ile ilişkili genetik bozukluklardır. Genetik etyoloji aile öyküsü ve genetik inceleme ile tespit edilir. Ayrıca juvenil absans epilepsi veya juvenil miyoklonik epilepsi gibi iyi tanımlanmış epilepsi sendromlarının da, genetik etyolojili olduğu kabul edilir. Bu bilgilerimiz ikizler üzerinde yapılmış toplum bazlı çalışmalara dayanmaktadır.

Tablo 9. Epilepsi hastalığı ile birlikte görülen kromozom anomalileri (https://www.epilepsydiagnosis.org’dan esinlenerek)

Kromozom anomalileri

·         15q13.3 mikrodelesyonu

·         18q- sendromu

·         15. kromozomun proksimal bölgesinin ters duplikasyonu

·         1p36 delesyonu

·         Angelman sendromu

·         Down sendromu (Trizomi 21)

·         Kleinfelter sendromu (XXY)

·         Miller Dieker sendromu (17p delesyonu)

·         Pallister Killian sendromu (Tetrazomi 12p)

·         Ring 14 sendromu

·         Ring 20 sendromu

·         Trizomi 12p

·         Wolf-Hirschhorn sendromu (4p delesyonu)

Çeşitli enfeksiyonlar akut semptomatik nöbete neden olarak veya kronik dönemde epilepsi hastalığının etyolojik nedenleri olarak karşımıza çıkabilirler. Bakteriyel veya viral menenjit/meningoensefalit, serebral toksoplazma, CMV enfeksiyonu, tüberküloz menenjit/meningoensefalit, nörosistiserkoz, HIV, Zika virüs, subakut sklerozan panensefalit bu grubun iyi bilinen örnekleridir. Enfeksiyonla ilişkili durumlara yapısal lezyonlar da eşlik edebilir.

Metabolik epilepsiler, bir metabolik bozukluğa bağlı gelişen (sıklıkla genetik bir defekt sonucu) ve sendromun ana parçasının epilepsi olduğu hastalık grubunu tanımlar. Bu grup, bazı süreçlerin tedavi edilebilir özellikleri nedeniyle önem kazanmaktadır (Tablo 10).

Tablo 10. Tedavi edilebilir metabolik epilepsiler (Kaynak 18’den değiştirilerek)

·   Biyotinidinaz eksikliği

·   Serebral folat eksikliği

·   Kreatin bozuklukları

·   Folik aside yanıtlı nöbetler

·   Glikoz taşıyıcı 1 (GLUT1) eksikliği

·   Mitokondriyal bozukluklar

·   Peroksizomal bozukluklar

·   Pridoksine bağımlı epilepsi

İmmün etyolojili epilepsiler arasında Rasmussen ensefaliti ve otoantikor ilişkili sendromlar sayılabilir. Antikor ilişkili sendromlar, son yıllarda tanımlanmış subakut başlangıçlı limbik ensefalit ve nöbetler ile seyreden hastalıkları tanımlar. Ayrıca bu antikorların kronik seyirli nedeni belirlenemeyen epilepsilerde de tespit edilmesi etyoloji anlamında yeni bir grubun doğmasına neden olmuştur. Bu grupta, anti-NMDA reseptör ensefaliti, voltaj kapılı potasyum kanalı, anti-glutamik asit dekarboksilaz (GAD), GABAB reseptör, AMPA reseptör antikoru ilişkili ensefalitler, steroide cevaplı tiroid hastalığı ile ilişkili ensefalopati (Hashimoto ensefalopatisi) bulunur.

Komorbiditelerin değerlendirilmesi: Epilepsi hastalık sınıflamasının son aşaması komorbiditelerin değerlendirilmesidir. Epilepsi hastalığı ile birlikte öğrenme güçlükleri, psikolojik ve davranışsal bozukluklar, motor bulgular ve uyku bozuklukları gibi çeşitli komorbiditelerin sıkça görüldüğü belirtilmektedir.

Yeni sınıflamada güncellenen terimler

Gelişimsel ve epileptik ensefalopati (Tablo 11): 2010 yılında epileptik ensefalopati olarak isimlendirilen sendromlar, 2017 yılındaki sınıflamalarda gelişimsel ve epileptik ensefalopati olarak tanımlanmıştır. Gelişimsel ve epileptik ensefalopatiler, altta yatan patolojiye ek olarak epileptik aktivitenin kendisinin kognitif ve davranışsal bozukluklara katkıda bulunduğu durumlar için kullanılır. Epileptik ensefalopatiler, her yaş grubunda izlenebilirler ancak infantil ve çocukluk çağında çok daha sıktır. Sıklıkla genetik etyolojili olmakla birlikte edinsel patolojiler (örn, hipoksik iskemik ensefalopati veya inme) ile de ilişkili olabilirler. Epileptik ensefalopatiler içerisinde Ohtahara sendromu, West sendromu, Dravet sendromu, Lennox-Gastaut sendromu, CSWS ile seyreden epileptik ensefalopati, Landau-Kleffner sendromu sayılabilir. Bu sendromlarda normal gelişmiş iken ortaya çıkan gelişimsel gerileme mutlaka izlenir. Epileptik aktivite ve/veya nöbetler gelişim geriliğinden sonra, önce veya eş zamanlı başlayabilir. Bazı durumlarda, epilepsi erken yaşlarda sonlanabilir, hafifleyebilir ancak gelişimsel bozukluk devam edebilir. Bu nedenle son sınıflamada terminoloji, epileptik ensefalopati yerine gelişimsel ve epileptik ensefalopati olarak değiştirilmiştir. 

2017 sınıflamasında benign yerine kendini sınırlayan (self-limited) ve ilaca cevaplı (pharmacoresponsive) terimlerinin kullanılması önerilmiştir. Kendini sınırlayan sendromlar, kendiliğinden sonlanan epilepsi sendromları için kullanılır. İlaca cevaplı olanlar ise, ilaç ile nöbetleri kontrol altına alınan sendromlardır.   

İdyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan) terimi yeni sınıflamadan çıkarılmıştır. Ancak, genetik jeneralize epilepsiler içerisinde iyi tanımlanmış bir grup hastalık için kullanılabileceği belirtilmektedir. Bu grupta, çocukluk çağı absans epilepsisi, juvenil absans epilepsisi, juvenil miyoklonik epilepsi ve sadece jeneralize tonik-klonik nöbetler ile giden genetik jeneralize epilepsi bulunur. Bu gruba, eski terminolojide kullanılan şekliyle idyopatik jeneralize epilepsiler de denilebileceği kabul edilmiştir. Bu kitap bölümünde ‘idyopatik/genetik’ terimi kullanılacaktır.

Semptomatik ve kriptojenik terimleri yeni sınıflamadan çıkartılmıştır. Semptomatik yerine, ‘yapısal epilepsi’ ve kriptojenik yerine ‘nedeni belirlenemeyen’ denilmektedir.

 


 

Tablo 11. Gelişimsel ve epileptik ensefalopatiler (Kaynak 17’den esinelenerek hazırlanmıştır)

 

Başlangıç yaşı

Ana nöbeti tipi

Kognitif sendrom

EEG

Etyoloji

Erken miyoklonik ensefalopati

0-2 ay

Miyokloni

Mental-motor retardasyon

Boşalım baskılanım (Burst-supresyon)

Metabolik hastalıklar

Ohtahara sendromu

0-3 ay

Tonik spazm

Mental-motor retardasyon

Boşalım baskılanım (Burst-supresyon)

Kortikal gelişimsel malformasyonlar

West sendromu

3-12 ay

İnfantil spazm

Mental-motor retardasyon

Hipsaritmi

Perinatal asfiksi

Kortikal gelişimsel malformasyonlar

Dravet sendromu

6 ay civarı

Hemiklonik nöbet

Mental-motor retardasyon

Temel aktivite yavaş,

jeneralize diken ve çoklu diken,

fokal diken,

fotosensitivite

SCN1A mutasyonu- %75

Miyoklonik-atonik nöbetli epilepsi

2-4 yaş

Miyoklonik, atonik

Mental-motor retardasyon

Temel aktivite yavaş,

jeneralize diken ve çoklu diken,

fotosensitivite

Nadir olgularda SCN1A ve SLC2A1 mutasyonları

Lennox-Gastaut sendromu

3-5 yaş

Tonik nöbetler,

atipik absans

Mental-motor retardasyon

Temel aktivite yavaş,

<2,5Hz jeneralize diken-dalga,

nonREM uykuda ritmik hızlı dikenler

Yapısal nedenler

Landau-Kleffner sendromu

3-10 yaş

Nöbet olmayabilir,

fokal nöbet,

atipik absans

Verbal işitsel agnozi,

dil problemleri,

davranışsal problemler

Temel aktivite normal,

uyku ile tetiklenen unilateral/bilateral posterior temporal diken-dalga

Genetik-bilinmiyor

Uykuda devamlı diken dalga (CSWS) ile seyreden epileptik ensefalopati

4-5 yaş

Nöbet olmayabilir,

hemiklonik nöbet,

status epileptikus

Dil problemleri,

davranışsal problemler

Temel aktivite uyanıklıkta normal,

uykuda CSWS

Genetik-bilinmiyor

Progresif miyoklonik epilepsi

Her yaş

Miyokloni

Mental retardasyon ve

serebellar bulgular

Temel aktivite yavaş,

jeneralize diken ve çoklu diken,

fotosensitivite

Unverricht-Lundborg hastalığı, Lafora hastalığı,

Metabolik genetik diğer nedenler,

Rasmussen Sendromu

1-10 yaş

Epilepsia parsiyalis kontinua

Mental retardasyon ve hemiparezi,

 

Temel aktivite yavaş,

polimorfik delta aktivitesi,

multifokal diken-dalga

İmmünolojik

 

 


EPİLEPSİ SENDROMLARI

Bu bölümde seyir, prognoz, etyoloji, tedaviye yanıt bakımından çok farklı davranabilen çeşitli epilepsi türleri arasında iyi tanımlanmış, belirli epilepsi sendromlarından bazıları hakkında kısaca bilgi verilecektir. Sıralama Tablo 8’de yer alan sınıflama esas alınarak yapılmıştır.

Başlangıç yaşına göre elektroklinik epilepsi sendromları

Yenidoğan Dönemi

Kendini sınırlayan (benign) ailesel yenidoğan epilepsisi

Çok nadir görülmekle birlikte tamamen selim olması ve genetik açıdan mutasyonlarının belirlenmiş olması nedeniyle önem taşımaktadır. Nöbetler, tamamen sağlıklı, zamanında doğmuş bir yenidoğanda hayatın 4-7. gününde başlar. Sıklıkla tek taraflı klonik nöbetler izlenir ve farklı nöbetlerde taraf değiştirir. Nöbet sırasında tonik kasılma, vokalizasyon, otonom bulgular veya otomatizmalar izlenebilir, fokal başlangıçlı bilateral tonik-klonik nöbete dönüş olabilir. Günde 20'ye dek varan sıklıkta nöbetler görülür ve 4-6 ay içinde nöbetler sonlanır. Nörolojik açıdan normal gelişen bu hastaların bir kısmında ileriki yaşlarda febril nöbet ve sonradan epilepsi gelişebilir. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20. kromozomda olduğu saptanmıştır. Ardından başka bir grup tarafından 8. kromozomda da bir defekt gösterilmiştir. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı potasyum kanal genleri (KCNQ2, KCNQ3) olduğu 1998'de kanıtlanmıştır.

Kendini sınırlayan (benign) yenidoğan konvülziyonları

Klinik olarak kendini sınırlayan (benign) ailesel yenidoğan epilepsisi ile benzerdir. Aile öyküsünün olmaması ile ayrılırlar.

Erken miyoklonik ensefalopati

Gelişimsel ve epileptik ensefalopati grubundadır. Bir öncül olay olmadan yaşamın ilk 2 ayı içerisinde nöbetler başlar. Nöbetler başlamadan hemen önce veya nöbetlerin başlaması ile birlikte mental ve motor gelişim geriler, mikrosefali gelişir ve nörolojik muayene anormal olur. Etyoloji olarak sıklıkla metabolik nedenlidir (nonketotik hiperglisinemi, amino ve organik asidüriler, üre siklus defektleri, mitokondriyal hastalıklar, Menkes hastalığı, Zellweger sendromu, pridoksin ve pridoksal-5-fosfat ilişkili bozukluklar gibi), nadiren yapısal ve genetik nedenler de tanımlanmıştır. Sık, gezici (eratik) fragmente miyokloniler mutlaka olmalıdır. Miyokloniler vücudun bir bölümünden diğerine doğru asenkron ve rastgele bir şekilde yayılır. Diğer nöbet tipleri (fokal nöbetler, tonik nöbetler, epileptik spazmlar) de izlenebilir. EEG’de burst supresyon paterni görülür, ilerleyen aylarda multifokal dikenlerin izlendiği hipsaritmi paternine dönüşür. Kötü prognozlu bir sendromdur. Hastaların yaklaşık yarısı haftalar içerisinde kaybedilir. Geri kalanında ise ağır mental ve motor retardasyon gelişir. West sendromu ve Lennox-Gastaut sendromuna dönüşebilir.

Ohtahara sendromu

Ohtahara sendromu da gelişimsel ve epileptik ensefalopati grubundadır. Nöbetler yaşamın ilk 10 günü-3 ayı arasında başlar. Ana nöbet tipi tonik spazmlardır. Tonik spazmlar, jeneralize veya fokal, 1-10 saniye süreli, öne doğru fleksiyon postürü gelişen tonik nöbetlerdir. Oldukça sık olarak izlenirler, tekli ve kümeler halinde olabilirler. Ayrıca gezici fokal motor klonik nöbetler, hemikonvülziyonlar, tonik-klonik nöbetler görülebilir. Miyokloniler nadirdir. Etyoloji sıklıkla kortikal gelişimsel malformasyonlar ile ilişkilidir (hemimegalensefali, Aicardi sendromu, porensefali, fokal kortikal displazi). Metabolik hastalıklar ve genetik nedenler de tanımlanmıştır. EEG’de burst supresyon paterni izlenir. Burst fazında tonik nöbetler kaydedilir. Kötü prognozludur. Hastaların yaklaşık yarısı kaybedilir. Kurtulanlar ise, ilerleyen dönemde West sendromu ve Lennox-Gastaut sendromuna dönüşürler.

İnfantil Dönem

Gezici fokal nöbetler ile seyreden infantil epilepsi

Bu sendrom ortalama 3 aylıkken başlar. Nöbetler, fokal klonik nöbetlerdir. Bu nöbetlere baş ve göz deviyasyonunun eşlik ettiği duraklama nöbetleri eklenir. Status epileptikus (SE) sıktır. Fokal nöbetler, belirli bir kortikal bölgeden başlar ve aynı nöbet içerisinde başka bir kortikal bölgede izlenir, bu gezici özellik sendrom tanısı için gereklidir. EEG’de temel aktivite bozuktur, interiktal olarak multifokal diken aktivitesi görülür. De novo olarak Na ve K kanal mutasyonları saptanmıştır. Prognoz kötüdür. Hastaların bir kısmı kaybedilirken kalanlar ağır mental ve motor retarde olarak yaşarlar.

West sendromu

 Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi şunlardır:

1)   İnfantil spazmlar (epileptik spazm)

2)   Mental gerilik

3)   EEG'de hipsaritmi denen yüksek amplitüdlü multifokal odaklar, yaygın ve fokal yavaş aktivite ile giden kaotik tablo (Şekil 4)

 sekil 4

 

Şekil 4. West sendromlu bir olguda hipsaritmi örneği. EEG aktivitesinin yüksek amplitüdlü, multifokal ve kaotik özellikte olduğu dikkat çekmektedir.

 

İnfantil spazmlar, gün içerisinde 1-30 kez kümeler halinde gelir ve her küme içerisinde 20-150 adet spazm bulunabilir. Spazmlar kısa süreli, aksiyal ve ekstremite kaslarını etkileyen bilateral tonik kasılmalardır. Sıklıkla fleksör-ekstansör tiptedir, sadece fleksör veya nadiren sadece ekstansör tipte olabilirler. Asimetrik özellikler izlenebilir. Spazmlar, uykuya dalış ve uykudan uyanma ile artar. Bazıları taktil veya sesli uyaran ile tetiklenebilir. Fokal nöbetler tabloya eklenebilir. İnsidensi yaklaşık olarak 5000'de 1 olarak bildirilen bu tablonun başlangıç yaşı 3-12 aydır; 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır. West sendromunda sık olarak saptanan etyolojik faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi), kortikal gelişimsel malformasyonlar (Aicardi sendromu, tuberoskleroz, lizensefali gibi) ve MSS enfeksiyonlarıdır. Moleküler genetik incelemelerin gelişimi ve yaygınlaşması ile nedeni saptanamayan olguların önemli bir kısmında yeni genetik mutasyonlar saptanmaktadır. Yapısal faktörleri, kromozom ve gen anomalileri takip eder. West sendromu da gelişimsel ve epileptik ensefalopati grubundadır. Mortalitesi %5’in altında olmasına rağmen prognoz kötüdür. Nöbetlerin başlaması ile gelişim geriliği tabloya eklenir. Hastaların yaklaşık 2/3’ünde ilerleyen yaşlarda diğer nöbet tipleri tabloya eklenerek Lennox-Gastaut sendromuna dönüşür. Normal mental ve motor gelişim hastaların ancak %5-12’sinde izlenebilir. İnfantil spazmlar tedaviye genellikle direnç gösterirler. Steroidler, tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednizon) daha iyi sonuçlar verir. Özellikle tuberoskleroz etyolojisi ile birliktelik olduğunda vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir.

İnfantil miyoklonik epilepsi

Nöbetler 6 ay-3 yıl arasında başlar. Erkekler daha sık etkilenirler. Baş, göz küreleri, üst ekstremiteler ve diyaframı etkileyen miyoklonik nöbetler ile karakterizedir. Miyokloniler, uykuya dalış ve nonREM uykusunda belirginleşir. Aile öyküsü genellikle vardır ve nöbetler kolayca kontrol altına alınır. Genellikle başka nöbet tipleri eşlik etmez ama ergenlik döneminde bilateral tonik-klonik nöbet görülebilir. Hastaların bir kısmında sık olmayan febril nöbetler tabloya eklenebilir. Hastaların %20’sinde klinik ve elektrofizyolojik ışık duyarlılığı izlenir. Ayrıca hastaların bir kısmında nöbetler ses ve taktil uyaranla da tetiklenebilir. Etyoloji genetik olarak kabul edilir. EEG’de temel aktivite normaldir, interiktal EEG sıklıkla normal olarak izlenir. Nöbetler sırasında jeneralize diken, çoklu diken-dalga aktivitesi görülür. Kendini sınırlayan bir sendromdur. Nöbetler, başlangıçtan 6 ay-5yıl içerisinde sonlanır. Işık duyarlılığı varlığında nöbetler devam edebilir. Nörolojik muayene ve gelişim normaldir.

Kendini sınırlayan (benign) ailesel ve ailesel olmayan infantil epilepsi

Doğum ve yenidoğan dönemi sorunsuz olan hastada nöbetler 3-20 ay arasında başlar ve 1 yaşında sonlanır. Duraklama, otomatizma, baş ve göz versiyonu, kloniler ile karakterize fokal nöbetler izlenir. Nöbetler hemikloni şeklinde olabilir, nöbetten nöbete taraf değiştirebilirler ancak 3 dakikadan uzun sürmezler. Uzun süren nöbetleri olan hastalarda Dravet sendromu ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Nörolojik muayene, mental ve motor gelişim normaldir. EEG’de temel aktivite normaldir ve interiktal epileptiform anomali beklenmez. Ailesel formu otozomal dominant geçişlidir. Hastaların yaklaşık %90’nında 16. kromozomda bulunan prolinden zengin transmembran protein 2 (PRRT2) geninde mutasyon izlenir. Çarpıcı olarak bu genin mutasyonları aynı zamanda paroksizmal kineziojenik diskinezi fenotipine de yol açmaktadır. 

Dravet sendromu

Genellikle ilk yaş içerisinde sağlıklı bir bebekte nöbetler başlar. Erkekler daha sık etkilenir. Erken infantil dönemde uzun süreli febril nöbetler (çoğunlukla hemikonvülziyon şeklinde), miyoklonik nöbetler, atipik absanslar ve fokal nöbetler görülür. Status epileptikus sıktır. Febril SE olarak başlayabilir. Tonik nöbetler ve epileptik spazmlar ise görülmez. Psikomotor gelişim ikinci yıl içinde geriler ve oldukça belirgindir. Tablo ilaçlara dirençlidir. Zaman içerisinde nöbetler sonlanır, ya da hafifler ve ağır mental ve motor retardasyon geri dönüşümsüz olarak kalır, ataksi tabloya eklenebilir. EEG’de temel aktivite bozuktur. İnteriktal olarak jeneralize diken, çoklu diken-dalga aktivitesi ve fokal bulgular görülür. Klinik ve elektrofizyolojik fotosensitivite izlenebilir. Göz kapama ile de deşajlar tetiklenebilir. Hastaların yaklaşık %75’inde voltaj kapılı Na kanalı tip 1 alfa alt ünitesinde (SCN1A) mutasyonu saptanır ve çoğunlukla “de novo” mutasyondur, bilinen başka farklı mutasyonlar da vardır. Na kanalı blokajı yapan ilaçlar (karbamazepin ve fenitoin) nöbetleri kötüleştirebilir. Lamotirijin de bazı olgularda tercih edilmez. Dirençli vakalarda stripentol ve ketojenik diyet uygulanabilir.  

İlerleyici olmayan hastalıklar ile ilişkili miyoklonik ensefalopati

İlk 5 yaş içerisinde (sıklıkla 1. yaş) hastalık başlar. Hastaların hepsinde hipotoni, ataksi ve kognitif gerilik ile seyreden bir ensefalopati tablosu bulunur. Ana nöbet tipi miyoklonik SE şeklindedir. Göz kapağı, yüz ve ekstremiteleri içeren gezici, asenkron miyokloniler, absans nöbetleri sırasında düzenli ve senkron hale gelir. Ayrıca fokal motor nöbetler, atonik nöbetler, jeneralize tonik-klonik nöbetler izlenebilir. Bu sendromda tonik nöbetler görülmez. Hastaların yarısında kromozom anomalileri (Angelman sendromu ve Prader Willi sendromu) izlenir. Ayrıca Rett sendromu, yapısal beyin anomalileri de saptanabilir. EEG’de temel aktivite anormaldir, interiktal olarak multifokal diken-dalga aktivitesi görülür. Prognoz kötüdür. Hastaların çoğunda nörokognitif gerilik kalıcı olur.  

Çocukluk Dönemi

Febril nöbet artı (FN+) sendromları

İnfantil dönemde veya çocukluk döneminde başlayan febril nöbetler ile karakterizedir. Sıklıkla 6 ay-1 yaş arası başlar. Çok sayıda FN geçirilir ve sıklıkla 6 yaşından uzun sürebilir. Ateşsiz jeneralize nöbetler, absans, miyokloni, tonik, miyoklonik-atonik nöbetler ve frontal veya temporal kökenli fokal nöbetler izlenebilir. Nörolojik muayene ve gelişim normaldir. EEG’de temel aktivite normaldir. İnteriktal olarak uyku ile belirginleşen jeneralize diken ve çoklu diken-dalga aktivitesi izlenebilir. Otozomal dominant kalıtım gösterir ve aynı aile içerisinde fenotip heterojen olabilir. Mutasyonlar 2 ve 19. kromozomda SCN1A, SCN1B, SCN2A, GABRG2 ve PCDH19 genlerinde tanımlanmıştır. Kendini sınırlayan bir sendromdur. Nöbetler genelde ortalama 11 yaşlarında sonlanır.  

Panayiotopoulos sendromu

Bu tablo erken çocukluk çağında izlenen uzamış fokal otonom nöbetler ile karakterize bir sendromdur. Sıklıkla 3-6 yaşlar arasında başlar, büyüme gelişmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında, başlıca bulantı kusma yakınmalarını tonik göz deviyasyonu ile giden nöbetler izler. Nöbet sırasında bilinç korunmuştur ve hasta konuşabilir. Yüzde kızarıklık, solukluk, midriyazis, miyozis, terleme, hipersalivasyon gibi otonom bulgular eşlik edebilir. Nöbetler uzun süreli (%40 olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. EEG’de ışığa duyarlılık görülmez ancak fiksasyon-“off” duyarlılığı belirlenir. EEG’de gözler kapatılınca oksipital bölgede, tipik yüksek amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir. İnteriktal olarak yer değiştirebilen multifokal dikenler görülebilir, sıklıkla posterior bölgelerde odaklaşırlar. Otonom SE gelişebilmekte ve bu olgularda ayırıcı tanıda sorun yaşanabilmektedir. Kendini sınırlayan bir epilepsi sendromudur ve otonom sistem epilepsisi olarak ele alınmaktadır. Nöbetler başladıktan yaklaşık 1-2 yıl sonra sonlanır. Hastaların yarısı tüm hayatları boyunca en fazla 6 nöbet geçirirler. 

Miyoklonik-atonik nöbetli epilepsi (Doose sendromu)

Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düşme nöbetleri başlar. Başlangıç 2-4 yaşındadır. Miyoklonik-atonik nöbetler mutlaka olmalıdır. Ayrıca miyoklonik, atonik, absans, atipik absans ve tonik-klonik nöbetler olabilir. Absans nöbetine kollarda ve yüzde miyokloni eşlik edebilir. SE sıktır. Tonik nöbetler nadir görülür. Absans nöbetleri genellikle kısa sürelidir. EEG'de temel aktivite bozuktur. İnteriktal olarak, jeneralize diken, çoklu diken-dalga aktivitesi ve fotosensitivite görülebilir. Az sayıda hastada SCN1A and SLC2A1 genlerinde mutasyonlar saptanmıştır. Seyir ve prognoz çok değişkendir. Bazı olgular remisyona girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesişme gösterir.

Santrotemporal dikenli çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi)

Çocukluk çağının en sık görülen fokal epilepsisidir ve çoğunlukla remisyonla sonlanır. Kendini sınırlayan sendromlar içerisindedir. İdyopatik fokal epilepsilerin prototipi olan ve “sensorimotor sistem” epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tanınması çok önemlidir. Genellikle 4-10 yaşlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta başlar, erkeklerde biraz daha sıktır. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil, boğaz ve dudaklarda uyuşma ve/veya taraflarda tek yanlı motor bulgularla seyreder (frontopariyetal operküler nöbetler). Farinks, larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuşma durur veya dizartrikleşir, tükürük artışı eşlik edebilir. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuştur. Genellikle uyku sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete dönüşebilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı, bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiştirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/diken-yavaş dalga aktivitesi şeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir (Şekil 5). Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı olgularda tedavi verilmeyebilir. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi karbamazepini üstün bulanlar da vardır. 

Bu sendrom, atipik santrotemporal dikenli çocukluk çağı epilepsisi formuna dönüşebilir. Bu atipik formunda atipik absans ve negatif miyokloni ile giden fokal motor nöbetler eklenebilir. Negatif miyokloni, bilinç kaybı olmadan kollarda ani kas tonusunda azalma ile seyreden nöbetlerdir. Atipik form, gelişimsel ve epileptik ensefalopati grubunda incelenir ve bu sendromda kognitif ve davranışsal gerilik tespit edilir.

sekil 5a

Şekil 5a. Rolandik epilepsi tanısıyla izlenen bir olguda uyanıklık sırasında sol santrotemporal bölgede faz dönmesi gösteren az sayıda keskin ve keskin-yavaş dalgalar görülmektedir.

sekil 5b

Şekil 5b. Aynı olguda uyku ile sol taraftaki odağın sıklaşarak diziler oluşturduğu, amplitüdün arttığı görülmektedir. Ayrıca sağ orta temporal bölgede faz dönmesi gösteren bağımsız bir epileptojenik odak daha tabloya eklenmiştir.

Otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisi

Noktürnal motor nöbetler ile karakterizedir. Nöbet başlangıç yaşı değişkendir, hastaların büyük kısmında nöbetler yirmili yaşlarda başlar. Nöbetler kısa sürer (20-50 saniye) ve kümelenir. Nöbetler sırasında tonik, distonik ve hiperkinetik motor bulgular izlenir. Hastaların bir kısmında somotosensoriyel bir aura saptanır. Nöbetler bilateral tonik-klonik nöbete dönüşebilir. EEG’de temel aktivite normaldir, uykuda interiktal dönemde frontal ve frontotemporal diken aktivitesi görülebilir. Prognoz değişkendir. Aynı aile içerisinde bile değişebilir. Noktürnal parasomnilerden ve hareket bozukluklarından ayırt edilmelidir. Otozomal dominant geçişli, 1. ve 20. kromozomlarda bulunan nöronal nikotinik asetilkolin reseptör alt ünitelerini kodlayan genlerde (CHRNA4, CHRNB2, CHRNA2) mutasyonlar saptanmıştır. 

Geç başlangıçlı çocukluk çağı oksipital lob epilepsisi (Gastaut tipi)

Yaklaşık 8-10 yaşlarında başlar. Nöbetler sıklıkla gündüzleri görülür ve başlıca görsel semptomlar bulunduğundan “görsel sistem epilepsisi” olarak değerlendirilebilir. Nöbetler kısa sürelidir ve bilinç kaybı olmaz. Nöbet sırasında elementer görsel halüsinasyonlar veya körlük olabilir, baş ve göz deviyasyonu, göz kırpıştırma eşlik edebilir. İktal ağrı sıklıkla orbital bölgede izlenebilir. Gece izlenen nöbetler daha uzun süreli olur ve bilateral tonik-klonik nöbete dönüşebilir. Otonom bulgular burada sık değildir.  EEG’de temel aktivite normaldir, interiktal olarak göz kapama ile belirginleşen bilateral oksipital dikenler izlenir (Şekil 6). Tedavi edilmezse nöbetler görece sık olarak tekrarlar.

sekil 6

Şekil 6. Normal bir çocukta gelişen görsel belirtili nöbetler nedeniyle yapılan bu EEG incelemesinde gözler açıkken normal bir temel aktivite varken göz kapatmayı izleyerek iki yanlı oksipital bölgelerde yüksek amplitüdlü sivri-yavaş dalga deşarjları belirmektedir.

Miyoklonik absanslı epilepsi

Nadir rastlanan bu tabloda başlangıç genellikle 5-8 yaş arasındadır. Tipik absanslara kol ve bacaklarda ritmik miyoklonik atmalar eşlik eder. EEG özellikleri çocukluk çağı absans epilepsisine benzerdir ancak zaman içerisinde temel aktivite bozulabilir. Hastaların 2/3’ünde jeneralize tonik-klonik, atonik, absans ve atipik absans nöbetleri eklenebilir. Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı olgularda diğer epilepsi tiplerine özellikle Lennox-Gastaut sendromuna ilerleme görülebilir.

Lennox-Gastaut sendromu

Bu tabloyu, West sendromunun bir uzantısı gibi düşünmek mümkündür. Başlangıç yaşı 1-7 yaştır (sıklıkla 3-5 yaş). Atipik absans, miyoklonik, tonik nöbetler, atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. Ana nöbet tipleri atipik absans, tonik nöbetler ve atonik nöbetlerdir. Tonik nöbetler sıklıkla nonREM uykusunda izlenir. Tonik ve atonik nöbetler sık düşme ataklarına yol açar. Nöbetler dirençli seyreder. EEG’de yavaş (<2,5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir ve sıklıkla atipik absans ile ilişkilidir (Şekil 7). EEG’de başka bir tipik bulgu nonREM uykuda paroksizmal hızlı aktivite veya ritmik hızlı dikenlerdir ve tonik nöbetlere eşlik edebilirler. Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. West sendromunun etyolojisinde söz edilen nedenlerin çoğu, aynı zamanda Lennox-Gastaut sendromuna yol açabilir, neden saptanamayan olgular da vardır. Lennox-Gastaut sendromunda etyolojik nedenlerin %70’i yapısal kökenlidir. Bazı olgular West sendromundan geçerek bu tabloya girerler. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. Düşme nöbetleri özellikle kötü prognoza işaret eder, morbiditeye yol açar ve AEİ’lere yanıt alınamayan bu tip bazı olgularda düşmenin engellenmesi anlamında anterior kallozotomi girişimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir.

sekil 7

Şekil 7. Lennox-Gastaut sendromu için tipik olan yavaş diken dalga aktivitesi ve yetersiz temel aktivite görülmektedir.

Landau-Kleffner sendromu

Çok nadir olan bu tablo konuşmayı normal olarak öğrenmiş olan 3-10 yaş arası bir çocukta konuşmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve genellikle izleyen fokal motor ve jeneralize tonik-klonik tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. Tamamen sağlıklı çocukta ilk bulgu verbal işitsel agnozidir, seslerin semantik anlamı kaybolur. Hasta kelime sağırlığı içerisindedir. Takiben hasta konuşmasını da kaybeder. Nöbetler hastaların 2/3’ünde izlenir, sıklıkla noktürnaldir. Fokal nöbetlerin yanı sıra atipik absans ve atonik nöbet izlenebilir. Jeneralize tonik nöbetler bu sendromda görülmez. Kognitif ve davranışsal problemler de görülebilir. EEG bulguları tanı koydurur (Şekil 8). EEG’de temel aktivite normaldir. İnteriktal olarak uyku deprivasyonu veya uyku ile tetiklenen unilateral veya bilateral temporal bölgelerde diken-dalga aktivitesi izlenir. Patofizyolojisi aydınlatılamamış olan bu tabloda ilerleyen yaşla birlikte genellikle nöbetlerde remisyon görülür. Ancak dil problemleri hastaların çoğunda kalıcı olmaktadır. Bazı hastalarda davranış problemleri ve iletişim güçlüğü de izlenebilir. Gelişimsel ve epileptik ensefalopati grubunda incelenmektedir. Tedavisinde klinik deneyimlerimize göre en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. Bazı olgularda uykuda devamlı diken ve dalga aktivitesi (CSWS) görülebilir. CSWS tablosunun kognitif, davranışsal ve dil fonksiyonlarını etkilediği düşünülmektedir.

sekil 8a

sekil 8b

 

Şekil 8. Landau-Kleffner sendromu tanısı ile izlenen 9 yaşındaki erkek hasta; 7 yaşında başlayan jeneralize tonik klonik nöbetlerine 7 ay sonra eklenen edinsel afazi nedeniyle başvurmuştur. EEG incelemesinde uykuyla aktive olan, frontotemporal bölgelerde birbirinden bağımsız diken-dalga deşarjları Şekil 8a. ile yavaş uyku sırasında devamlı diken-dalga aktivitesi izlenmektedir Şekil 8b.

 

Uykuda devamlı diken ve dalga (CSWS) ile seyreden epileptik ensefalopati

Bu sendrom gelişimsel ve epileptik ensefalopatiler grubunda değerlendirilir. Başlangıç yaşı 1-12 yaştır (sıklıkla 4-5 yaş). Hastaların yarısı ilk nöbete kadar normalken diğer yarısında yenidoğan nöbetleri veya nörolojik anomaliler bulunur. Nöbetler noktürnal karakterli ve hemiklonik SE şeklindedir. Ayrıca fokal klonik nöbetler, miyokloni, absans ve atipik absans veya jeneralize tonik-klonik nöbetler de izlenebilir. Tonik nöbetler bu sendromda izlenmez. Nöbetlerden yaklaşık bir sene sonra CSWS tespit edilir. CSWS izlenmesi ile nöbetler sıklaşır ve nöropsikolojik kötüleşme başlar ve ilerler. Nöbetler her hastada görülmeyebilir. Etyolojik olarak hastalarda yapısal lezyonlar, Rett sendromu veya metabolik hastalıklar bulunabilir. EEG diagnostiktir. Uyanıklıkta temel aktivite normalken uykuya dalma ile tüm uyku süresinin yaklaşık %50-85’inde devamlı frontal bölgelerde belirgin veya multifokal olarak izlenebilen diken-dalga aktivitesi saptanır. İnteriktal EEG’de ise multifokal (frontotemporal, santrotemporal bölgelerde) diken aktivitesi görülebilir. Tedavide CSWS saptandığında ACTH başlanılması uzmanlarca önerilmektedir. Nöbet kontrolü için valproat ve benzodiazepinler kullanılabilir.

Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi)

Tipik absans nöbetleri ile giden bu tablo çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaşık %4'ünü oluşturur. Başlangıç yaşı 3-9 arasıdır, kızlarda biraz daha sıktır. Nöbetler her çeşit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler sonra kaldığı yerden devam etmesi şeklinde olur. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu, boş bir şekilde baktığı gözlenir. Absans nöbetleri gün içerisinde birçok kez tekrarlar (sayısı yüzleri bulabilir) ve 4-20 saniye sürelidir.  Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans; bilinç kaybı ile birlikte hafif klonik, atonik, tonik ve otonom komponentlerin ve otomatizmaların olduğu nöbetlere kompleks absans nöbetleri denir. Çocukluk çağı absans epilepsisinde diğer nöbet tipleri görülmez. Absans nöbeti sırasında göz kapağı miyoklonisi beklenmez. Postiktal konfüzyonun olduğu, 45 saniyeden uzun süren nöbetler için, fokal nöbet açısından ayırıcı tanı yapılmalıdır. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral, genellikle düzenli ve simetrik 3 (2,5-4) Hz diken-dalga kompleksleri; nadiren multipl diken-yavaş dalgalar şeklindedir; temel aktivite normaldir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEGŞekil 2). EEG’de interiktal olarak oksipital intermitan ritmik delta aktivitesi (OIRDA) izlenebilir. Absans nöbeti veya interiktal deşarjlar EEG’de hiperventilasyon ile tetiklenir. Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul başarısında düşme gösterebilirler. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproat, diğer nöbet tipleri eşlik ettiğinde ise valproattır. Kendini sınırlayan bir epilepsi sendromudur. Sıklıkla 12 yaşından önce nöbetler sonlanır. Ender görülen dirençli absans nöbetlerinde levetirasetam, lamotirijin, etosüksimid veya diğer geniş spektrumlu AEİ’ler birlikte kullanılabilir.

Göz kapağı miyoklonili absans epilepsi (Jeavons sendromu)

Normal gelişimi olan bir çocukta 6-8 yaşlarında başlayan absans nöbetlerinin eşlik ettiği ya da etmediği göz kapağı miyoklonileri ile karakterize bir sendromdur. Nöbetler göz kapama ile tetiklenir. Göz kapağı miyoklonileri ani, tekrarlayıcı, ritmik ve hızlı (4-6 Hz) hareketlerdir. Nöbetler saniyeler sürer, sıklıkla 6 saniyenin altındadır. Fotosensitivite mevcuttur. Febril nöbetler izlenebilir. İleri yaşta genelde ışık uyarı ile tetiklenen jeneralize tonik-klonik nöbetler görülebilir. EEG’de temel aktivite normaldir, 3-6 Hz jeneralize diken, çoklu diken-dalga deşarjları izlenir. Elektrofizyolojik olarak da göz kapama ve aralıklı ışık uyaranı ile epileptiform deşarjların tetiklendiği görülür (Şekil 9). Tedavi genelde ömür boyudur, prognoz değişkenlikler gösterir. Bazı hastalar AEİ ile kontrol altına alınabilirken bir grup hasta tedaviye dirençli seyredebilir.

sekil 9

Şekil 9. Göz kapağı miyoklonili absans epilepsili bir olguda göz kapamayı takiben ortaya çıkan 1,5-2 sn süreli jeneralize diken-dalga deşarjları

 

Fotosensitif oksipital lob epilepsi

Işık ile tetiklenen oksipital lob nöbetleri ile karakterize 4-12 yaşlarında başlayan bir sendromdur. Mental ve motor gelişi normal bir çocukta izlenir. Nöbetler, kısa süreli (1-3 dakika) görsel semptomlar ile seyreder. Bunlar içerisinde renkli cisimler veya körlük olabilir. Nöbetler uzun sürerse baş ve gözde deviyasyon, bulantı-kusma ve otonom semptomlar nöbete eklenebilir. Nöbet bilateral tonik-klonik nöbete dönüşebilir. Ayrıca miyoklonik ve absans nöbetleri de nadiren eşlik edebilir. Tüm hastalar fotosensitiftir. EEG’de temel aktivite normaldir, interiktal olarak oksipital dikenler ve posteriorda belirgin jeneralize diken, çoklu diken-dalga aktivitesi izlenebilir. Prognozu değişkendir ancak hastaların çoğunda hayat boyu tedavi gerekir.

Ergen-Erişkin Dönem

Juvenil absans epilepsi

Çocukluk çağı absans epilepsine oldukça benzerdir. Absans nöbetleri daha uzun süreli, gün içerisinde sıklığı daha az ve görece daha hafiftir. 8-16 yaş arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama çocukluk çağı absans epilepsisi gibi remisyon beklenmez. Hastaların neredeyse hepsinde jeneralize tonik-klonik nöbet vardır ve 1/4’ünde ise miyokloni olabilir ama geri plandadır. EEG’de temel aktivite normaldir, 3-4 Hz jeneralize diken, çoklu diken-dalga aktivitesi izlenir (Şekil 10). Hiperventilasyon ile epileptik aktivite tetiklenir. Nadiren fotosensitivite olabilir.

 

sekil10

 

 

Şekil 10. 12 yaşındaki olguda EEG’de izlenen, 7 saniye süreli, 4 Hz jeneralize, hemisfer ön yarılarında belirgin multi-diken-dalga deşarjları sırasında dalma ve gözlerinde aralanma ve kırpıştırma görülmüştür.

Juvenil miyoklonik epilepsi (Janz sendromu)

Genellikle 8-26 yaş arasında, en sık olarak 12-15 yaşlarında bir hastada tipik olarak sabah uyandıktan sonra, şuuru yerindeyken, yaygın, tekrarlayıcı, genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle başlar. Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düşürmesine, nadiren de düşmesine yol açar. Miyoklonik nöbetleri, sinirlilik, yorgunluk yüzünden elde titreme, tik gibi açıklamalarla çoğu hasta önemsemez ve bir doktora başvurmaz. Bu nedenle bu nöbetlerin anlaşılabilmesi için ayrıntılı bir şekilde sorgulanması gerekmektedir. Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu hastada bir yıl içinde yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan jeneralize tonik-klonik nöbet tabloya eklenir. Bu sendromda görülebilen üçüncü nöbet tipi olguların yaklaşık 1/3'ünde görülen ve genellikle daha erken yaşlarda ortaya çıkan absans nöbetleridir. Bazı hastalarda nöbet sırasında bazı fokal bulgular saptanabilir. Işık uyarana duyarlılık bu sendromda özellikle kadın olgularda sık olarak görülmektedir.

Bu idyopatik/genetik jeneralize epilepsi sendromu tüm epilepsilerin %4-10 kadarını oluşturmaktadır, buna karşın sık olarak tanı konmasında gecikme ve güçlükler ortaya çıkar. İlk tanı sorunu daha öncede belirtildiği gibi hastanın miyoklonileri önemsemeyip genellikle ilk büyük nöbeti geçirince doktora başvurması ve miyokloniler doktor tarafından sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. Bu arada hasta çeşitli yanlış tanılar alabilir, örneğin fokal bir epilepsi sanılabilir. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki yaratarak absans ve miyoklonileri arttırmaktadır. Doğru tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk önce hastanın nöbeti arttıran faktörler açısından uyarılmasıdır. Bu faktörler arasında uykusuzluk, ani uyanma, yorgunluk, alkol alımı, parlak ışık uyarı, televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı mental fonksiyonlar (praksi, okuma, oyun oynama vb.) yer alır. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından etkilenebilir. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artışından yakınabilirler.

EEG’de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok diken-dalga deşarjları görülmesidir, fotosensitivite de önemlidir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG, şekil 7, 8). Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. Kesin tanı için EEG’nin tekrarlanması yararlıdır. Bazı olgularda EEG’de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlış sonuçlara varılabilir. Genetik olarak ilişkili birçok mutasyon (EFHC1, GABRA1, Ser1 gibi) tanımlanmakla birlikte, çoğu olguda köken belirlenememektedir. Uzun takip çalışmaları 40 yaşından sonra miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiştir. Psikiyatrik ek sorunları olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taşırlar. Bu sendromda kullanılabilecek AEİ; valproat, levetirasetam ve lamotirijindir. Ancak doğurkanlık çağında bulunan kadın hastalarda teratojenite riski nedeniyle valproat kullanılmamalıdır. Lamotirijin ise, bazı hastalarda miyokloni nöbetlerini arttırabilir. Yaklaşık %80 olgu bu ilaçlar ile tam olarak kontrol altına alınır. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. Son yıllarda sistem epilepsilerinin prototipi olarak bildirilen bu tabloda fonksiyonel görüntüleme yöntemleri ile talamo-kortikal hiperkonnektivite saptanmıştır. Tedavide sorun yaşanan olgularda psikiyatrik sorunlara ve frontal tipte kognitif bulgulara da dikkat çekilmiştir.

Sadece jeneralize tonik-klonik nöbetler ile giden epilepsi

Genellikle 10-20 yaş arasında başlayan ve diğer idyopatik/genetik jeneralize epilepsilerle ortak özellikler taşıyan bu sendromda nöbetlerin %90'ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile ilişkilidir. Akşamüstü dinlenme saatlerinde de nöbet görülebilir. Nöbetler alkol ile de tetiklenebilir. Jeneralize tonik-klonik nöbet dışında nöbet tipi gözükmez. EEG’de temel aktivite normaldir, interiktal dönemde jeneralize çoklu diken-dalga aktivitesi izlenebilir. Fotosensitivite görülebilir. AEİ’lere iyi yanıt verirler ancak ömür boyu tedavi edilmesi gerekir. AEİ kesimi sonrası sık nüks görülür.

Otozomal dominant işitsel özellikli epilepsi

Aile üyelerinde fokal işitsel nöbetler ile seyreden otozomal dominant geçişli bir epilepsi sendromudur. Nöbetlerin başlangıç yaşı oldukça değişkendir (4-40 yaş). Mental ve motor gelişim normal olarak izlenir. Fokal duysal işitsel semptomlarla giden veya afazi ile giden nöbetler izlenir. Nöbetler ses ile tetiklenebilir. Nadir de olsa bilateral tonik-klonik nöbete dönüşebilir. EEG sıklıkla normaldir, nadiren fokal anomaliler görülebilir. İyi prognozlu bir sendromdur. Nöbetler ilaç ile kontrol altına alınırlar ancak hastaların çoğu ilacı kesemez. Bu tabloda son yıllarda LGI1 geni başta olmak üzere farklı mutasyonlar tanımlanmıştır. 

Başlangıç Yaşı Değişken Sendromlar

Değişken odaklı ailesel fokal epilepsi

Yapısal bir anomali olmadan aile bireylerinde farklı beyin bölgelerinden kaynaklanan fokal nöbetler ile karakterize otozomal resesif bir sendromdur. Nöbet başlangıç yaşı çocukluk çağından erişkin döneme kadar uzayabilir. Fokal nöbetler izlenir. Frontal, temporal, pariyetal veya oksipital lob kaynaklı olabilirler. Aile bireylerinde nöbetin kaynaklandığı bölge, nöbet sıklığı ve AEİ cevabı değişkenlik gösterir. EEG’de temel aktivite normaldir, fokal epileptiform anomali izlenir. Bazı olgularda kromozom 22’de bulunan DEPDC5 geninde mutasyon tespit edilmiştir. Beyin görüntülemelerinde özellik saptanmamaktadır.

Refleks Nöbetler

Refleks epilepsi tutarlı şekilde duysal dış uyarana bağlı olarak gelişen ve tekrarlayan epileptik nöbetler durumudur. Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karşı daima veya hemen daima ortaya çıkan nöbetlerdir. Çeşitli refleks epilepsi sendromları tanımlanmıştır, en sık görüleni %75-80 oranıyla ışığa duyarlı gruptur. 

İlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında, özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuştur. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar; görsel uyaranlar (yanıp sönen ışıklar, paternler, diğer görsel uyaranlar), düşünme, müzik, yemek yeme, praksi, somatik duysal, propriyoseptif, okuma, sıcak su, “startle” olarak belirtilmiştir. Refleks epilepsiler; idyopatik/genetik fotosensitif oksipital lob epilepsisi, diğer görsel sensitif epilepsiler, primer okuma epilepsisi ve “startle” epilepsisi olarak gruplandırılmıştır. Refleks epilepsi sendromlarında görülen epileptik nöbetler fokal veya jeneralize, erken veya geç latanslı, basit uyarana bağlı veya karmaşık uyaranlara bağlı olabilir. Bu sendromlara spontan nöbetler de eşlik edebilir. İzole refleks nöbet görüldüğünde bu kişinin epilepsi tanısı almasını gerektirmez. Alkolün bırakılması veya ateş yüksekliği gibi özel durumlarda ortaya çıkmış olan nöbetler refleks nöbet değildir, duruma bağlı nöbet olarak ele alınır.

Fotosensitivite: Klinik olarak ışık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir. Epileptik hastaların yaklaşık %5’inde EEG’de ışık duyarlılığı görülür Bu oran idyopatik/genetik jeneralize epilepsilerde %21’e kadar yükselir. İdyopatik/genetik jeneralize epilepsi sendromları içinde özellikle juvenil miyoklonik epilepsi diğer sendromlara göre daha fazla ışığa duyarlıdır. Fotosensitivitenin yaş ve cinsiyete bağlı penetrans gösteren, otozomal dominant bir kalıtım paterni olduğunu düşündüren bulgular vardır. Genetik mekanizması çok sayıda araştırmaya rağmen ilişkili bazı genler bulunmakla birlikte tam olarak açıklanmış değildir.

Aralıklı ışık uyaranına karşı oluşan yanıta göre ışığa duyarlılık 3 alt grupta incelenebilir:

  1. Sadece ışık uyaranla nöbet geçirenler
  2. Işık uyaranla ya da uyaran olmadan nöbet geçirenler
  3. EEG’de ışığa duyarlılığı saptanan asemptomatik kişiler

Işığa duyarlılık belirgin olarak yaşa bağımlılık gösterir ve en fazla görüldüğü yaşlar 10-15 arasındadır. Kadınlarda 10-25 yaşlarında görsel uyaran ile ortaya çıkan nöbet ve EEG’de fotoparoksizmal yanıt sık görülür. Kadın/Erkek oranı 1,5-2 civarındadır. Fotosensitif epilepsinin tüm dünyada tanınması Pokemon isimli çizgi film ile olmuştur. Bu yüksek kontrastlı güçlü ışık uyaran içeren çizgi filmi 1997 yılında Japonya’da seyreden yaklaşık 685 çocuk nöbet geçirme nedeniyle acillere başvurmuştur.

Işığa duyarlı refleks epilepsili olgularda çeşitli ışık kaynakları rol oynayabilir. En sık bildirilen ışık kaynağı TV’dir. TV ile birlikte veya ayrı olarak bilgisayar ekranı, video oyunları da uyaran olarak rol oynamaktadır. Güneş ışığının direkt şekilde veya ağaçlı bir yolda aralıklı yansıması, lamba ışığı, eğlence yerlerinde yanıp sönen renkli ve parlak ışıklar, paternler, fotosensitif olgularda diğer uyaranlardır.

Patern duyarlılığı: Aralıklı ışık uyaranının ardından en sık görülen görsel tetikleyicidir. Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın ilişkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği %70’e varan oranda bildirilmektedir. Hastalar çizgili duvar kağıtları, döşemeler, üniformalar, yürüyen merdiven, ızgaralar, radyatörler, üst üste duran tabakları uyaran olarak bildirmektedir. Paterne duyarlı hastalar ile ışığa duyarlı hastalar arasında demografik ve klinik farklılık bildirilmemiştir. Ailesel özellik sıktır.

“Startle” epilepsi: Startle epilepsi ani, beklenmedik ses veya somatosensoriyel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir, fakat fokal olabilir ve genellikle etyoloji yapısal bir lezyon kaynaklıdır. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Startle epilepsi, epileptik kökenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir.   

Sıcak su epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluşan epilepsi, sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. Avustralya, Japonya, İngiltere gibi ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. Buna karşılık Güney Hindistan’dan geniş seriler bildirilmiştir. Bu bölgenin iklim koşulları, banyo sırasında aşırı sıcak su ile başın üstüne dökülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar, coğrafi özellikler, genetik faktörler ve sosyal alışkanlıkların rolü tartışılmaktadır. Sıcak su epilepsisi, özgün bir dış uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan fokal farkındalığın bozulduğu nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür. En sık erkek çocuklarda rastlanır, iyi seyirlidir, aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. Ancak 40 yaşından sonra dahi ortaya çıkabilir. Diğer taraftan spontan nöbetler de gelişebilir. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluşuncaya kadar kompulsif bir şekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu olgu için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. Nörolojik muayene normaldir, yapısal lezyon genellikle bulunmamaktadır. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik köken olduğunu düşündüren ailesel olgular vardır. En sık banyo sırasında sıcak suyun baştan aşağı dökülmesiyle ortaya çıkar. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir. Uyaranın özellikleri kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir; soğuk su ile veya küvette yıkanma, duş alma, hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma, yağmur damlasının vücuda değmesi vb. nöbet için uyarıcı olabilir. Doktora az başvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir.

Okuma epilepsisi: Okuma epilepsisi, idyopatik/genetik ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma şeklinde nöbetler görülür. Genellikle başlangıç yaşı ergenlik dönemidir, %40-50’sinde ailesel özellik görülmüştür ve juvenil miyoklonik epilepsili bazı olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiştir. Erkek/Kadın oranı 1,8’dir. Gelişim öyküsü, nörolojik muayene, interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri normaldir. Nöbetlerin sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dışında; 1/4’inde heyecanlı veya tartışmalı bir konuşma sırasında da nöbet görülebilir. Olguların bir kısmında yazı yazma sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ışık uyaran ile indüklenen nöbetler görülür. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. Görüntülemelerde lezyon görülebilir.

Yemek yeme epilepsisi:  Çok nadir görülür. Epilepsisi olanlarda prevalansı 1/1000-2000 olarak bulunmuştur, ancak Sri Lanka’dan hayli yüksek değerler bildirilmiştir. Daha kısa latanslı yutma ile tetiklenen ve uzun latanslı kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmiştir. Genelde sol temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmişte bir tetikleyici olay öyküsü vardır, erkeklerde sıktır. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de görülebilir.

Müzikojenik epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir, çok nadirdir, prevalansı 1/10.000.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düşünülmektedir. Erkeklerde (%76) daha sık görülmektedir. Başlangıç yaşı 11-39 arasında, ortalama yaş 14’tür. Farklı müzik çeşitlerinde (caz, klasik müzik, folk parçaları vb) kişiye göre değişen, sesin yüksekliği, ortamdan etkilenme, afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiştir, en sık sağ temporal bölgeden kaynaklanmaktadır.

Düşünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar; matematik, yazı yazmak, resim yapmak, karar vermek, kağıt oyunu oynamak, satranç vb oyunları oynamak ve düşünmektir. Çok ender rastlanan tablolardır.

Progresif Miyoklonik Epilepsiler (PME)

Başlangıç yaşı erken çocukluktan erişkinliğe dek olabilen bu tablodan altta yatan çeşitli, genetik geçişli nörodejeneratif süreçler sorumludur (Tablo 12-14). Çok sayıda olan etyolojik nedenlerin tümü seyrek görülür ve PME tüm epilepsilerin yaklaşık %1’ini oluşturur. Hepsinin ortak klinik özellikleri genellikle postür, aksiyon veya dış uyarılar (ışık, ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur, buna jeneralize tonik-klonik ve diğer nöbetler eklenir. Tedaviye dirençli, giderek şiddeti artan ve genelde mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır. Kognitif yıkım dışında başlıca serebellar olmak üzere çeşitli nörolojik, oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir. EEG’de tipik olarak temel aktivitede yavaşlama ve jeneralize epileptiform deşarjlar, ışık duyarlılığı ve bazen fokal bulgular saptanır (Şekil 11). Klinik olarak başlangıçta juvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi sendromlarıyla karışabilir ama EEG’de temel aktivite genelde bu tablolara göre belirgin yavaştır.

Miyoklonik nöbetleri izlenen bir hastada aşağıdaki bulguların varlığında PME düşünülmelidir:

1)   Miyoklonik nöbetler zemininde motor etkilenme

2)   Progresif kognitif yıkım

3)   Serebellar bulgular

4)   EEG’de temel aktivitede yavaşlama

5)   Uygun AEİ tedavisine rağmen dirençli miyoklonik nöbetler

Tablo 12. Progresif miyoklonik epilepsi nedenleri (https://www.epilepsydiagnosis.org’dan esinlenerek)

Nörodejeneratif hastalıklar

·         Unverricht-Lundborg hastalığı

·         Lafora hastalığı

·         Dentatorubropallidoluysian atrofi

·         Aksiyon miyoklonus-renal yetmezlik sendromu

·         Juvenil nöroaksonal distrofi

·         Pantotenatkinaz ilişkili nörodejenerasyon (PKAN)

·         Juvenil Huntington hastalığı

Metabolik hastalıklar

·         Mitokondriyal ensefalopati- çatlak kırmızı lifler "rugged red fibers" (MERRF)

·         Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu)

·         Nöronal seroid lipofuksinozislar

·         Gaucher tip III-a

·         Niemann Pick hastalığı

·         Tetrahidrobiyopiterin eksikliği

İmmün etyolojiler

·         Çölyak hastalığı

 

 

sekil11

 

Şekil 11. Progresif miyoklonik epilepsi için tipik EEG bulguları olan temel aktivitede yaygın yavaşlama, ışığa duyarlılık ve jeneralize düzensiz çok dikenli dalga deşarjları görülmektedir. Lafora olgusu olan bu hastada ayrıca oksipital bölgede dikenler de dikkati çekmektedir.

 

 

Tablo 13. Miyoklonus, nöbetler, ataksi ve demansla giden klinik sendromların ilişkisi ve kesişmesi

 

Nöbetlerle giden progresif ensefalopatiler

Progresif miyoklonik epilepsiler

Progresif miyoklonik ataksiler 

Erken klinik bulgular

 

Kognitif etkilenme

Miyoklonik nöbetler

tonik-klonik nöbetler

Ataksi

miyoklonus

 

Eklenen klinik bulgular

 

Nöbetler veya miyoklonus (görece seyrek ve hafif)

Ataksi veya demans, progresyon

Demans, tonik-klonik nöbetler hafif veya yok

 

Başlangıç yaşı

 

Genelde erken çocukluk

Geç çocukluk veya

ergenlik dönemi

 

Tipik olarak erişkin

Ana nedenler

 

 

 

 

Birçok kalıtımsal metabolik hastalık

Unverricht-Lundborg

MERRF

Lafora Hastalığı

Nöronal Seroid Lipofuksinozlar

Sialidozlar

MERRF

Spinoserebellar dejenerasyon

Çölyak hastalığı

 


Tablo 14. Progresif miyoklonus epilepsilerinin bazı görece sık nedenleri

Hastalık

Başlangıç

Klinik özellikler

Tipik laboratuvar özelliği

Genetik tanı

Tedavi

Unverricht-

Lundborg

Hastalığı

6-18 yaş

Uyarana duyarlı (ışık, ses, dokunma) kısıtlılık yaratan ağır miyokloniler; ataksi hafif, JTK kontrolü görece kolay, kognitif etkilenme hafif/ yok

Yok

 

Tüm PME lerde görülebilen EEG, dev SEP ve diğer bulguları var

Otozomal resesif

21q22.3; EPM1

Sistatin B geninde mutasyon (Dodekamer ekspansiyonu veya nokta mutasyonları)

Palyatif, semptomatik (valproik asit, +klonazepam, yüksek doz pirasetam, levetirasetam, zonisamid, topiramat).

 

Karbamazepin, fenitoin gibi ilaçlardan kaçınılmalı!

Lafora Hastalığı

10-19

Miyokloni, oksipital nöbetler, atipik absanslar, atonik, fokal farkındalığın bozulduğu nöbetler, ağır demans

Deri, karaciğer veya beyin biyopsisinde ışık mikroskopisiyle Lafora cisimleri

Otozomal resesif

EPM2a ve b; Laforin ve malin genlerinde

-delesyonlar

-nokta mutasyonları

Palyatif, semptomatik (valproik asit, +klonazepam, yüksek doz pirasetam, levetirasetam, zonisamid, topiramat)

 

Karbamazepin, fenitoin gibi ilaçlardan kaçınılmalı!

MERRF

Her yaş

Serebellar ataksi, miyokloni, miyopati, nöropati, işitme kaybı, demans geri planda, kısa boy, optik atrofi, işitme kaybı

Kan veya BOS laktat á, anormal kas MR spektroskopisi

Kas biyopsisinde kırmızı çatlak lifler (%90) 

 

Maternal kalıtım, mitokondrial DNA’da tRNA da nokta mutasyonları

Ampirik; antioksidan vitamin kombinasyonları ve koenzimQ ve L-karnitin

 

Nöbet tedavisi için VPA’dan kaçınılmalı

NSL Geç infantil

2,5-4

Miyoklonik, tonik-klonik, atonik, atipik absans nöbetleri

Deri, rektal/beyin biopsisinde elektron mikroskopisiyle kurvilinear profiller

-Fibroblast/lökositlerde azalmış/ saptanamayan TPP1 enzim akt.

11p15 Lizozomal proteaz nokta mutasyonları, diğer

 

Semptomatik, palyatif

NSL juvenil

4-10

Görme bozukluğu, demans, dizartri, ataksi, ekstrapiramidal özellikler

Kanda vakuollü lenfositler, deri biyopsisinde/lenfositlerde parmak izi profilleri

16p12 Membran protein 1 kb delesyonu

-Nokta mutasyonları

Semptomatik, palyatif

NSL Erişkin

(Kufs)

11-50

Demans, ataksi, ekstrapiramidal bulgular, miyokloni 

Garanüler osmiofilik depositler/ Parmak izi profilleri

CLN6, CTSF, DNAJC5, GRN gen mutasyonları

Semptomatik, palyatif

Sialidozlar

Tip I

Tip II

 

 

8-20

10-30

Ağır miyokloni, fundusta cherry-red spot, tonik-klonik nöbet, ataksi, dismorfizm, korneada bulutlanma, hepatomegali, iskelet displazisi, öğrenme bozukluğu

İdrar kromatografide artmış siyali­­­l-oligosakkaritler,

-lökosit/ fibroblast kültürlerinde lizozomal enzim defekti (ağır nöroaminidaz eksikliği (tip I ve II) ve parsiyel b-galaktosidaz eksikliği (tipII)

 

NEU1

Semptomatik, palyatif

 

DRPLA

Her yaş

Serebellar atrofi, ataksi, koreatetoz, miyokloni, epilepsi, demans, psikiyatrik semptomlar

MRG bulguları destekleyici

12p13

-CAG ekspansiyon Anormal CAG tekrarının gösterilmesi

Semptomatik

NSL: Nöronal seroid lipofuksinoz, DRPLA: dentatorubropallidoluysian atrofi, PME: Progresif miyoklonik epilepsi, BOS: Beyin omurilik sıvısı, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme


Özel Sendromlar

Hipokampal skleroz ile birlikte mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE-HS)

Bu tipik tablonun ana özellikleri şunlardır:

Öykü:

·       Hastaların çoğunun özgeçmişinde yukarda ayrıntılı olarak anlatılmış olan komplike febril nöbet geçirme öyküsü vardır. Bu durumun MTLE-HS tablosunun nedeni mi yoksa aynı patolojik sürecin erken dönemdeki gösterisi mi olduğu halen tartışmalıdır.

·       Ailede epilepsi öyküsü de yüksek oranda saptanmaktadır.

·       Başlangıç yaşı genellikle ilk onyılın son yarısında olur.

·       Nöbetlerin ergenlik ve genç erişkinlik döneminde remisyona girmesinin (lusid interval) ardından tekrar başlayıp ilaç tedavisine dirençli duruma gelmesi tipiktir.

·       İnteriktal davranış değişiklikleri ve psikiyatrik komorbid hastalıklar (sıklıkla depresyon) görülür.

Nöbet Özellikleri:

·       Fokal nöbet başlangıcında öncü belirti yani aura genellikle vardır. Bu belirti MTLE-HS’de en sık olarak mideden yükselen tuhaf bir his (rising epigastric sensation) şeklindedir. Bunun dışında diğer otonom ve kognitif semptomlar (deja vu, jamais vu vb.) emosyonlar (en sık korku), koku ve tat duyularına ilişkin duyumsamalar da fokal nöbet olarak görülebilir. Fokal otonom, kognitif veya duysal nöbetleri takiben farkındalığın bozulduğu, aniden durma ve donmayı izleyen ağız şapırdatma ve yutkunma, yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmalar görülür. İktal deşarjın karşı tarafındaki kolda distoni ve aynı taraftaki kolda çeşitli otomatizmalar tipiktir. Süre genellikle 1-2 dakikadır.

·       Fokal başlayıp bilateral tonik-klonik nöbete dönüş görece nadir görülür.

·       Postiktal dönemde genellikle oryantasyon bozukluğu, bellek bozukluğu, odak dominant hemisferdeyse konuşma bozukluğu görülür, postiktal dönem genellikle dakikalar sürer.

·       Diğer epileptik nöbet tipleri ve özel bir tetikleyici olmazsa genelde SE tablosu görülmez.

·       Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (örn, görme kaybı veya parestezi vb.) nöbetin başlaması MTLE-HS’de görülmez.

Nörolojik muayene:

·       Genellikle normaldir. Fokal nörolojik belirti tanıda kuşku yaratmalıdır.

·       Bellek defektleri (genelde odak soldaysa sözel, sağdaysa görsel modalitede) görülebilir, ancak belirgin ve yaygın ilerleyici kognitif defektlerin varlığı görülmez.

·       Odağın karşı tarafındaki nazolabial telemin silik olduğu bazı olgularda gözlenir (Emosyonel fasyal parezi).

EEG:

·       İnteriktal dönemde odak tarafında veya bazen iki yanlı bağımsız ön temporal bölgede keskin dalga aktivitesi tipiktir. Ayrıca aynı bölgede aralıklı veya devamlı ritmik ya da düzensiz delta frekansında yavaş dalga aktivitesi görülebilir (Şekil 12a).

·       Yüzeyel EEG ile kaydedilen nöbet aktivitesi fokal (ön temporal bölgede) 5-7 Hz ritmik aktivite şeklinde başlar ve genellikle yayılım ve frekans değişimleri gösterir (Şekil 12b).

·       EEG’de başka bölgelerde fokal diken varlığı ile yaygın veya temporal dışı yavaş aktivite tanı ve cerrahi tedavinin başarısı açısından kuşku yaratmalıdır.

sekil 12a

Şekil 12a. MTLE-HS sendromu tanısıyla izlenen bir hastanın interiktal EEG’sinde sol ön temporal bölgede delta dalgaları ve F7 elektrod pozisyonunda faz dönmesi gösteren keskin dalga aktivitesi görülmektedir.

 

 

 

sekil 12b

 

Şekil 12b. MTLE-HS sendromlu başka bir hastanın preoperatif incelemesinde kaydedilen sağ frontotemporal bölgedeki ritmik “build up” gösteren teta dalgaları ve kas artefaktlarıyla şekillenen tipik iktal aktivitesi izlenmektedir.

Görüntüleme:

·       Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), epilepsi hastalarında yapısal lezyonları görüntülemek amacıyla önerilen kurallara uygun şekilde yapılmalıdır (Bakınız: Laboratuvar incelemeleri-Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme).

·       MRG ile bir taraf hipokampusun daha küçük olduğu gözle ya da ölçülerek (volümetrik analiz) saptanır (Şekil 13).

·       Ayrıca MRG ile ince kesitlerle incelendiğinde hipokampus içyapısının bozulmuş olduğu ve T2 ve FLAIR sekanslarında artmış sinyal özelliği görülür (Şekil 14).Bu durum bazen bilateral olabilir, normal insanlarla kıyaslama gerekmektedir.

·       Bazen tüm temporal lobun daha küçük olduğu ve temporal boynuzun daha geniş olduğu dikkati çeker.

resim 2

Şekil 13. Sağ mezyal temporal yapılarda sola kıyaslandığında belirgin atrofi dikkati çekmektedir.

                   resim 2

Şekil 14. Sağ tarafta MRG’de T2 hiperintensitesi (ok) ve solda izlenebilen normal hipokampal içyapının sağ tarafta kaybı izlenmektedir.

Fonksiyonel görüntüleme:

·       PET tekniği daha üstün bir fonksiyonel inceleme yöntemi olmakla birlikte pahalıdır. PET ile mezyal temporal bölgede, tüm temporal lobu içine alabilen görece geniş ve bazen talamuslara uzanan hipometabolizma görülmesi önemli bir destekleyici lateralizan veridir.

·       SPECT ise daha düşük görüntü kalitesine rağmen, görece ucuz olduğu için ve özellikle iktal dönemde inceleme yapılabildiğinden yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır. SPECT ile interiktal dönemde odak bölgesinde hipoperfüzyon ve iktal dönemde tipik hiperperfüzyon saptanır. Saptanan hipoperfüzyon bölgesi genellikle tüm temporal lobu içine alacak şekilde geniş bir alandadır.

Patofizyoloji:

·       Temporal lobun iç yan yapıları olan amigdala ve hipokampusda sklerotik değişikliklerle karakterizedir. Tipik paternde hipokampusda %30 oranından fazla hücre kaybı görülür.

·       Dual patoloji (eşlik eden patoloji) olarak heterotopi ve hamartomalar eşlik edebilir. Mikrodisgenezis sıktır.

MTLE-HS tanısı klinik planda konduktan sonra, iyi planlanmış bir MRG incelemesi ve video-EEG incelemeleriyle nöbet kaydı yapılarak hastanın operasyona hazırlanması söz konusudur. Hastaların nöropsikolojik testleri mutlaka detaylı şekilde yapılmalıdır. Geçmişte WADA testi olarak adlandırılan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geçici blokajı sonrasında çeşitli nöropsikolojik testlerin uygulanarak hastanın postoperatif defektlerinin geçici olarak belirlenmesi tekniği, günümüzde yerini nöropsikolojik değerlendirme ve fonksiyonel MRI tekniklerine bırakmıştır. Tipik MTLE-HS olgusunda invazif girişimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanlı olması durumu güçleştirir ve invazif tetkikler gerekebilir.

MTLE-HS tanısıyla incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastaların %80 kadarında anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi girişimleriyle, hastalar nöbetsiz kalmakta ya da çok belirgin oranda nöbetleri azalmaktadır.

Rasmussen sendromu

Rasmussen sendromu immün aracılı bir epilepsi sendromudur. Nöbetler sıklıkla 5-6 yaşında başlar. Başlangıç yaşı 1-10 arası değişebilir. Nöbet başlangıcına kadar olan dönemde mental ve motor gelişim normaldir. Fokal motor nöbetler, epilepsia parsiyalis kontinua, fokal başlangıçlı bilateral tonik-klonik nöbete dönüşen nöbetler ve fokal atonik nöbetler izlenebilir.

Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında başlayan, ancak hemen her yaşta görülebilen bir fokal epilepsi şeklidir. Hastada neredeyse devamlı bir şekilde süren farkındalığın korunduğu fokal motor semptomlu nöbetler (klonik) görülür. Genelde bu nöbetin başlaması Rasmussen ensefaliti adını taşıyan, sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür. Etyolojide bu kronik ensefalitten başka en sık inme olmak üzere kortikal displazi, tümörler, vasküler lezyonlar sorumlu olabilir.

Rasmussen ensefalitinde yavaş progresif bir nörolojik kötüleşme izlenir. Hemiparezi, mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuşsa afazi olur. Hastaların %50’sinde ilk yıl nörolojik kötüleşme ile birlikte nöbetler başlar. Radyolojik olarak da yavaş progresif seyirli, genellikle tek yanlı serebral atrofi tipiktir (Şekil 15). Patolojik olarak viral ensefalit bulgularının olması tanıyı koydurur. Ancak Rasmussen ensefaliti tanımlandıktan sonra birçok atipik olgu bildirimi olmuştur. İlk nöbetler jeneralize tonik klonik nöbetler (%30), jeneralize veya fokal motor SE (%20) şeklindedir. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. En sık olarak yukarıda da belirtildiği gibi, fokal motor SE olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür. Atipik olarak görece yavaş seyirli olan, erişkin yaşta başlayan veya epilepsia parsiyalis kontinuanın miyoklonik formları ile ortaya çıkan klinik bulgular olabilir. Kranial görüntülemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir, bazen de bilateral tutulum görülebilir. EEG’de etkilenen hemisferde en çok temporal ve santral olmak üzere polimorfik delta frekansında yavaş dalgalar ve multifokal diken, kesin-yavaş dalgalar görülür. Klinik nöbetin kontralateralinde elektrografik nöbetler izlenebilir. Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelemesinde olguların yaklaşık %50’sinde protein artışı ve lenfosit ağırlıklı hücre artışı vardır. Oligoklonal band hastaların %0-67’ sinde görülür. Glutamat reseptörü subunit 3’e karşı oluşan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalık için spesifik değildir ve tanı için artık kullanılmamaktadır. Beyin biyopsisi sadece şüpheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tanıyı doğrulamak için yapılır. Nöropsikolojik testlerin tanı için değeri yoktur, ancak takipte progresyonu göstermek için önemli yer tutar. Ayırıcı tanıda unilateral epileptik nöbetlere yol açan tablolardan kortikal malformasyonlar, Sturge-Weber sendromu, inme, hemikonvülziyon-hemipleji-epilepsi sendromu, gliomatozis serebri gibi tümörler, metabolik bozukluklar, MELAS (mitokondriyal miyopati, ensefalopati, laktik asidoz, inme benzeri ataklar) veya inflamatuar durumlar (vaskülit, HIV, meningoensefalit vb) düşünülmelidir. Tedavide AEİ başlanır, ancak genelde dirençli nöbetlerdir. Beraberinde intravenöz immünoglobulin, plazmaferez veya oral takrolimus verilir. Ayrıca hemisferektomi/hemisferotomi bu olgularda önerilebilmektedir. Uzun dönem immünoterapi şu an için gündemdedir.

sekil15a

Şekil 15a. Rasmussen ensefaliti olgusunda MR örneği: 15 yaşında erkek, 3 yıl önce başlayan jeneralize konvülziyonlara, 2 yıl önce solda devamlı fokal motor nöbetler eklenmiş. Sağ hemisferde frontal, temporal loblarda ve derin ak maddede belirgin olmak üzere hacim kaybı dikkati çekmektedir.

sekil15b

Şekil 15b. Aynı hastanın EEG incelemesinde sağ pariyetal bölgede sol hemisfere de yayılan nöbet aktivitesi görülmektedir.

Hipotalamik hamartom ile ilişkili jelastik nöbetler

Tuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde gelişen tümör benzeri malformasyondur. Klinik olarak jelastik nöbetlerle karakterize epilepsi ve erken puberte önemli özelliklerdir. Jelastik nöbetler yaşamın ilk yıllarında hatta doğumla birlikte başlar. Mekanik ve uygunsuz olarak atılan kahkahalar görülür. Genellikle kısa sürelidir (10-30 saniye) ve nöbetlerin yarısında bilinç korunur. Pupil dilatasyonu, yüzde kızarma gibi otonomik özellikler ve nefes tutma buna eşlik eder. Bazen hipermotor, oroalimenter otomatizmalar, göz deviyasyonu, tonik veya klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nöbet sırasında görülebilir. Hastaların yarısından fazlasında nöbetlerde progresyon olur. Jeneralize tonik, atonik, tonik-klonik veya absans nöbetleri eklenir, bazılarında Lennox-Gastaut sendromu gelişir. Davranış ve kognitif problemleri sık görülür. Yüzeyel EEG’nin iktal bulguları yanıltıcı olabilir. İnvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodları iktal deşarjların hamartomdan kaynaklandığını gösterir. Kranial MRG’de tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIR’de hiperintensite ve T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite olur. AEİ’ler genellikle yetersiz kalır. Cerrahi olarak birçok farklı yaklaşım vardır. Olgu sayısı az olduğundan karşılaştırma çalışması bulunmamaktadır. ‘Gamma knife’ veya stereotaktik radyasyon cerrahisi yaşı büyük hastalarda ve hamartomu küçük olanlarda tercih edilmektedir.

EPİLEPSİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ANAMNEZ VE MUAYENE

Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmış ayrıntılı bir anamnezle (örn, tipik genetik geçişli idyopatik/genetik jeneralize ve fokal epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. Bazen MRG gibi en ayrıntılı yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmış bir hastada kan kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaşılamayabilir. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü, gelişme basamakları, kafa travması, MSS enfeksiyonu, ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir şekilde sorgulanması çok önem taşımaktadır. Hastalığın başlangıç yaşı da etyolojik açıdan önem taşır. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeşitli nedenlerle de epileptik nöbet oluşabileceği (intoksikasyonlar, postoperatif metabolik anoksik nedenler, çeşitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eşiğini düşürmesine bağlı olarak vb.) unutulmamalıdır. Bu nedenle çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır.

LABORATUVAR İNCELEMELERİ

Epilepsili hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Bununla birlikte günümüzde çeşitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiştir.

Elektroensefalografi (EEG)

İlk olarak 1940'larda kullanılmaya başlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluşturmaktadır. EEG beyindeki geniş bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla ilişkisinin sonucudur (Ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Elektroensefalografi).

Klinik pratikte EEG incelemelerinin çoğunluğu interiktal dönemde kayıtlanmaktadır. EEG incelemesinde, zemin aktivitesindeki değişiklikler (belirgin asimetri veya yavaşlama), yavaş dalga aktivitesi, epileptiform deşarjlar (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) kayıtlanır. Öte yandan, sulkusların içerisinden, derin yapılardan, insular korteks gibi gömülmüş bölgelerden yeterli şekilde aktivite kaydı yüzeyel EEG elektrodlarına yansımaz. Bu nedenle normal bir EEG’nin epilepsiyi dışlamayacağı unutulmamalıdır. İnteriktal epileptiform deşarjlar (İED), epilepsinin göstergesidir. İEDler, belirgin büyüklükteki fokal kortikal alanda meydana gelen membran potansiyelindeki eksitatuar potansiyel değişimi sonucu oluşur ve bu değişime, paroksizmal depolarizasyon kayması denilmektedir. İED, yüzeyel EEG ile kayıtlanabilmesi için en az 6 cm2’lik bir kortikal yüzeyde oluşması gerekmektedir.

Epilepsili hastalarda tanıda, epileptik nöbet ve epilepsi sendromunun sınıflamasında EEG incelemesinin rolü çok önemlidir. EEG'nin epilepsili olgunun değerlendirilmesine başlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır:

Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. Gözlemsel çalışmalar, ilk nöbet ile gelen hastada, takip eden 2 yıl içerisinde nöbet tekrarlama oranını %40-50 olarak bildirmektedir. EEG’de İED izlenen hastalarda, nöbet tekrar etme riski normal popülasyona kıyasla iki katına çıkmaktadır. İlk nöbet ile gelen hastalarda ilk EEG’de anomali saptama oranı %32-59 arasında değişmektedir. Bu oran, EEG incelemesi nöbetten sonraki ilk 24-48 saatte yapılırsa artmaktadır. İlk nöbet ile gelen hastanın ilk EEG incelemesinde zemin aktivite değişikliği veya fokal yavaş dalga aktivitesi izlenirse nöbetin tekrar etme olasılığı %40’ın üzerinde, İED izlenirse %60’ın üzerinde, EEG normal tespit edilirse bu oran %30’un altında olmaktadır. 2017 yılında yayınlanan yeni epilepsi tanımına, %60 üzerinde tekrar etme riski bulunan ilk epileptik nöbet varlığı da eklenmiştir. Epilepsili hastaların sadece %10’unda tekrar edilen EEG incelemeleri normal olmaktadır. İdyopatik/genetik jeneralize epilepsilerde bu oran düşükken, fokal nöbetli hastalarda daha sıktır. Üç veya daha fazla kez tekrarlanan EEG incelemesinde, İED saptama oranı yükselmekte ve %80-90’a ulaşmaktadır. EEG’de patolojinin saptanmasında aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır, gerekirse uyku kayıtları yapılmalıdır. Bunun yanında, her EEG anomalisinin epilepsi ile eşdeğer olmadığı unutulmamalıdır. Epileptik nöbet öyküsü olmayan erişkinlerin %0,2-0,5’inde ve çocukların %3,5’inde EEG incelemesinde İED görülebilir. Ayrıca beyin ile ilişkili hastalığı olan (hipoksi, infarkt, tümör vb) ancak epileptik nöbeti olmayan hastaların EEG incelemelerinde de anormalilik gözükebilir.

 

Anormal EEG bulguları, nöbet tipi ve epilepsi sendromunun sınıflandırılmasında yardımcı olur:

 

EEG incelemesinde İED varlığı ve sıklığı, klinik nöbet sıklığı veya tedavi cevabı ile doğrudan ilişkili değildir. Nöbetsiz olarak izlenen hastanın ilaç kesiminde prognoz açısından bilgi verebilir. En az 2-4 yıl nöbetsiz olan bir hastanın, EEG bulgularının kaybolmuş olması ilaç kesimi sonrası nöbetsizlik olasılığı arttırmaktadır. Epilepsi cerrahisi sonrası, İED varlığı nöbet tekrarının habercisi olabilir. 

 

Uzun süreli video-EEG monitorizasyon, epilepsi ayırıcı tanısı, epileptik nöbet ve sendrom tipinin belirlenmesi veya doğrulanması, ayrıca epilepsi cerrahisi öncesi elektroklinik nöbet kaydedilmesi amacıyla yapılır. Epileptik olmayan psikojen nöbetler, hem epilepsi ayırıcı tanısında hem de epilepsili hastalarda komorbidite olarak klinik değerlendirmede zorluklara neden olmaktadır. Video-EEG monitorizasyon, non-epileptik psikojen nöbet dışında epilepsi ayırıcı tanısında bulunan parasomni ve noktürnal hareket bozuklukları gibi hastalıkların tanısında faydalıdır. Klinik ve rutin elektroensefalografik değerlendirme epileptik nöbet ve sendrom belirlenmesinde çoğunlukla yeterli olmaktadır ancak sınıflandırılmanın yapılamadığı durumlarda video-EEG monitorizasyon iktal ve interiktal değerlendirme olanağı sağlar. Bunların yanında, epilepsi cerrahisi öncesi epileptojenik odağın belirlenmesinde kullanılır. Bu amaçla, interiktal EEG bulgularının yanında, video-EEG monitorizasyonla iktal değerlendirmenin yapılması önemli bilgiler vermektedir.

 

Video-EEG monitorizasyon incelemesinde nöbet kaydı yapılarak nöbet tiplerine göre tipik elektrofizyolojik paternler saptanabilir (Tablo 15). Kural olarak, nöbet ile birlikte elektrofizyolojik temel aktivitede bir değişiklik olmalı ve yeni bir ritmik aktivite ortaya çıkmalı, bu ritmik aktivite hemisfer bölgelerine yayılmalı ve değişiklik (evolusyon) göstermelidir. Nöbet ile birlikte görülen tipik elektrofizyolojik paternler; amplitüd supresyonu (elektrodekremental patern), amplitüdde ani yükselme (jeneralize diken-dalga), paroksizmal hızlı aktiviteler, ritmik yavaş dalgalar ve ritmik diken aktivitesidir. Ayrıca fokal nöbetlerde iktal deşarjların elektrofizyolojik olarak lateralizasyonu ve lokalizasyonu yapılır. Bu şekilde nöbetlerin elektrofizyolojik olarak kaynaklandığı beyin bölgesi tespit edilebilir. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır (Şekil 16). Özellikle mezyal temporal lob, dorsolateral frontal lob nöbetlerinin yüzeyel EEG ile tespiti, neokortikal temporal, mezyal frontal, oksipital lob nöbetlerine kıyasla daha kolaydır. İkinci grup nöbetlerde intrakranial video-EEG monitorizasyonu epileptik odak lokalizasyonunda faydalı bilgiler sağlar. Bunun yanında dual patolojilerde ve ‘eloquent’ korteks komşuluğundaki lezyonların cerrahi öncesi değerlendirilmesinde önemlidir. İntrakranial video-EEG monitorizasyonunda subdural EEG elektrodları ve/veya derinlik elektrodları cerrahi operasyon ile yerleştirilir. En önemli avantajı, biyolojik sinyallerin kaydedilmesini engelleyen kemik yapının ortadan kalkmasıdır. Bu sayede derin yapılardan kaynaklanan deşarjların kayıtlanması mümkün olabilmektedir. Elektrokortikografi, cerrahi sırasında korteks üzerine yerleştirilen elektrodlar ile elektrofizyolojik kayıtlama yöntemidir. Elektrokortikografi eşliğinde lezyon rezeksiyonu ile ilişkili kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır ancak ameliyathanede ‘eloquent’ korteksin fonksiyonel görüntülenmesinde kullanılmaktadır. Son yıllarda epileptojenik odak tespitinde, görüntüleme destekli bilgisayar arayüzü ve yüksek yoğunluklu EEG kullanılarak yapılan elektriksel kaynak görüntüleme (electrical source imaging-ESI) epilepsi cerrahisi ile uğraşan ileri merkezlerde başvurulan bir yöntem olarak bildirilmektedir.

 

Tablo 15. Nöbet tiplerine göre elektrofizyolojik paternler

Nöbet tipi

Elektrofizyolojik patern

Absans nöbeti

3 Hz jeneralize diken-dalga

Atipik absans

<2,5 Hz jeneralize diken-dalga

Tonik nöbet

Elektrodekremental patern ve onu takip eden jeneralize paroksizmal hızlı aktivite (Jeneralize düşük voltajlı EEG, saniyeler sonra giderek amplitüdü artan 20-40 Hz hızlı ritmler, verteks ve ön bölgelerde daha yüksek amplitüdlü olabilir)

Atonik nöbet

Jeneralize diken-dalga ve atoni ile birlikte yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar (Fotik stimülasyon ile tetiklenirse miyoklonik-atonik nöbetler düşünülmeli, miyokloni varsa multidiken de eşlik eder)

Miyoklonik nöbet

>3 Hz jeneralize diken-dalga ve multidiken-dalga

Epileptik spazm

Yüksek voltajlı trifazik keskin veya yavaş dalgayı takiben düşük amplitüdlü hızlı ritimler veya jeneralize amplitüd supresyonu

Jeneralize tonik klonik nöbet

Jeneralize hızlı ritmik dikenler (tonik fazda) ve küme (burst) halinde gelen diken-yavaş dalga (klonik fazda)

Mezyal temporal lob kaynaklı nöbet

Ritmik teta veya delta aktivitesi (sıklıkla), evolusyon

 

sekil16

 

Şekil 16. Çeşitli epilepsili olgularının, tanısal veya preoperatif hazırlık amaçlı video-EEG incelemeleri sırasında kaydedilen nöbet semiyolojisi açısından tipik video kesitleri: Üst sırada en solda: Sağ mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) olan hastada tipik başta sağa doğru ipsiversiyon ve sağ elde ipsilateral otomatizmaya eşlik eden kontralateral distoni; üst sıra ve ortada: Startle epilepsisi olan bir hastada kaydedilen asimetrik tonik nöbet görünümü; üstte en sağda: Frontal lob epilepsili bir hastada uyku sırasında ortaya çıkan hipermotor tipte bacak otomatizmaları; Altta en sağda: Lennox-Gastaut sendromlu bir olgunun uykuda ortaya çıkan tonik nöbeti; altta ortada: MTLE’li bir olguda sekonder jeneralize tonik-klonik bir nöbetin ilk asimetrik başlangıç anı; altta en solda nadir görülen bir absans nöbeti tipi olan miyoklonik absans nöbeti geçiren bir olgunun omuzlarındaki miyoklonik hareket.

Nöropsikolojik Değerlendirme

Nöropsikolojik değerlendirme, epilepsili hastalarda çeşitli amaçlarla kullanılabilir. Bunlardan ilki hastanın mental durumunun belirlenmesidir. Epilepsili hastaların normallere oranla kognitif bozukluklar gösterebildikleri bilinmektedir. Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte, gösterilebilen bir yapısal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiştir. İkinci olarak amaç AEİ tedavilerinin etkilerinin gözlenmesidir. Eski AEİ’lerin, özellikle fenitoin ve barbitüratlar ve yeni ilaçlardan özellikle topiramatın kognitif parametrelerde bozukluğa yol açabildiği gösterilmiştir. Nöropsikolojik değerlendirmenin bir diğer kullanım alanı ise epilepsi cerrahisi öncesi değerlendirmedir. Epileptojenik alanın lateralizasyonu, cerrahi sonrasında gelişebilecek kognitif bozuklukların öngörülmesi, dil dominansının belirlenmesinde yol gösterici bilgiler verir.

Temporal lob epilepsisinde, sol taraf bulguları sözel öğrenme/bellek ve isimlendirmeyi içerirken, sağ tarafta görsel öğrenme/bellek fonksiyonları bulunur. Frontal lob fonksiyonlarından dikkat, yürütücü fonksiyonlar, çalışan bellek değerlendirilebilir ancak lateralizasyon yapılması oldukça zordur. Pariyetal ve oksipital lob için standart testler yoktur.

Cerrahi sonrası gelişebilecek kognitif bozukluklar önemli bir sorundur ve birçok belirleyicisi vardır. Fonksiyonel olarak sağlam ve çevresiyle fonksiyonel bütünlüğü bozulmamış beyin dokusunun çıkarılması daha kötü kognitif bozukluk ile sonuçlanır. Bunun yanında, zaten kötü kognitif fonksiyon daha kötü olamayacağı gibi cerrahi sonrası nöbet sıklığının ve AEİ kullanımının azalmasıyla kognitif fonksiyonlarda iyileşmeye neden olabilir. Bunun yanında, çıkarılan lezyonun tarafı, büyüklüğü, hastanın yaşı ve cinsiyeti, ameliyat sırasındaki komplikasyonlar ve çevre dokularda meydana gelen hasar da cerrahi sonrası kognitif bozukluğun belirleyicileridir.

Cerrahi sonrasında istenmeyen kognitif bozukluk riskini attıran faktörler:

Epilepsili hastaların ayrıntılı nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi, takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır. Ancak bu testleri değerlendirirken hastanın kognitif fonksiyonlarını etkileyebilecek diğer durumların (post-iktal dönem, kullanılan ilaçlar, eşlik eden psikiyatrik hastalıklar) göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

Epilepsili olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktörleri 7 noktada toplamak mümkündür:

1)    Etyolojiye ilişkin faktörler 

2)    Nöbete ilişkin faktörler

a.        nöbetlerin başlangıç yaşı

b.       nöbet sıklığı

c.        nöbet süresi

d.       nöbet tipi

e.        EEG anomalisinin tipi

3)    AEİ tedavisinin yan etkileri

4)    Beyin fonksiyon bozukluğunun tarafı

5)    Diğer yeti kayıpları ve nöropsikolojik bozukluklar 

6)    Çevresel faktörler, aile yapısı 

7)    Emosyonel faktörler ve kişilik gelişimi

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

X ışınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik fokal epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuştur. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir şekilde gösteren MRG epilepsili hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almış durumdadır. Kranial BT incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir (ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, Nöroradyoloji).

İlk epileptik nöbet ile hastaneye başvuran hastalarda, özellikle anormal nörolojik muayene bulgusu, fokal başlangıçlı nöbet ve predispozan faktör varlığında (kanama diyatezi, geçirilmiş iskemik inme öyküsü, antikoagülan ilaç kullanımı, ateş ve immunsupresyon varlığı vb.) ve nöbet tekrar ediyorsa daha hızlı uygulanabilen beyin BT çekilmesi önerilmektedir. Beyin BT intraserebral hematom, inme, tümör, abse, geniş yer kaplayıcı lezyonların tespitinde faydalıdır. Beyin BT’de lezyon tespit edilememiş ve nöbet tetikleyici faktörü olmayan hastalarda MRG yapılması düşünülmelidir. Hiperakut iskemik inme, sinüs ven trombozu, leptomeningial metastaz, düşük “grade”li tümörler, posterior reversibl ensefalopati sendromu ve küçük metastatik lezyonların gösterilmesinde MRG çok faydalı olabilir. İlk nöbetini geçiren hastanın beyin görüntülemelerinde lezyon olması, nöbet tekrar etme riskini yaklaşık 2 kat arttırmaktadır.

Epilepsi tanısı konulmuş hastalarda, bazı özel sendromlarda yapısal beyin görüntüleme yapılması gerekli değildir. Bu özel durumlar, çocukluk çağının idyopatik/genetik jeneralize epilepsi sendromları (örn, çocukluk çağı absans epilepsi, juvenil miyoklonik epilepsi vb.) ve idyopatik/genetik fokal epilepsi sendromlarıdır (örn, rolandik epilepsi, Panayiotopoulos sendromu vb.). Kronik epilepsi hastalarında yapısal görüntüleme yöntemi olarak MRG seçilmelidir. Glial tümörler, vasküler malformasyonlar, kavernoma, hamartoma, lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeşitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıştır (Şekil 17 ve 18). Serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır. Fokal bilinci etkileyen nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen hipokampal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuştur. MRG'nin radyasyon içermemesi, BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntünün kolayca elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır.

MRG’nin epilepsi protokolüne uygun yapılması sağlanmalıdır. Bu protokol olabildiğince yüksek Tesla gücünde (en az 1,5 tercihen 3 Tesla) bir cihazla, FLAIR, T1 ağırlıklı ve T2 ağırlıklı sekansları koronal, sagital ve aksiyal planlarda görüntülemelidir. Ayrıca kortikal gelişim anomalileri için üç boyutlu volümetrik görüntü elde edilebilecek şekilde ince kesitli (1-1,5 mm), aralıksız T1A sekansları tüm planlarda içermelidir. Vasküler malformasyonları görüntülemek için T2 Gradient Echo veya SWI sekanslarının eklenmesi gereklidir. 2018 yılında ILAE tarafından epilepsi hastalarına yönelik yapısal lezyonları belirlemek için MRG protokolü uzlaşma raporu yayınlanmıştır. Bu raporda, MRG incelemesinin yüksek çözünürlüklü üç boyutlu (3D) 1 mm’lik kesitli aksiyel, koronal ve sagital T1 ve FLAIR sekansları ve buna ek olarak iki boyutlu (2D) submilimetrik koronal T2 sekanslarını içermesi önerilmektedir. Epilepsi hastalarında, MRG iki amaçla çekilmektedir. İlki, yeni epilepsi tanısı almış hastalarda yapısal lezyonların belirlenmesidir. İkincisi ise, AEİ tedavisine dirençli hastalarda epilepsi cerrahisi öncesi hazırlık amacı taşımaktadır.

Hipokampal skleroz, erişkin epilepsi hastalarında en sık cerrahi yapılan lezyondur. MRG ile tanısı yüksek duyarlılık ve özgüllükle konulabilmektedir. Bu hastalarda, inceleme protokolünde hipokampusun uzun aksına paralel ince kesitli koronal planda görüntüler eklenmesi önerilmektedir. MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde hipokampusta atrofi ve T2/FLAIR ağırlıklı kesitlerde hiperintensite görülmesi, hipokampal skleroz için tipiktir. Hipokampus atrofisi volümetrik incelemeler ile ve sinyal değişikliği ise T2 relaksometri ile kantitatif olarak ölçülebilir. Hipokampüs içyapısının bozulması görülebilir (Şekil 13 ve Şekil 14). Lateral ventikül temporal boynuzunda asimetri, anterior temporal lob, forniks veya mamiller cisimciklerde atrofi daha az özgül bulgulardır. Hipokampal skleroz ile ilgili dikkat edilmesi gereken durumlar, bilateral olabilmesi ve dual patolojilerin eşlik edebilmesidir.

Fokal kortikal displazi, özellikle çocukluk çağı dirençli semptomatik epilepsi sendromlarına yol açan, oldukça epileptojenik bir kortikal gelişim anomalisidir (Şekil 17A). Kortikal laminasyonun bozulması, displastik nöronlar ve balon hücreleri ile karakterizedir. MRG’de tipik bulguları, korteks kalınlığının artması, ak-gri madde ayrımının bozulması, fokal atrofi, T2 ağırlıklı ve FLAIR sekanslarında sinyal artışıdır. Fokal kortikal displaziler sulkusların derinliklerinde yerleşmişlerse MRG’de izlenmeyebilir. Kortekste kontrastı arttırmak amacıyla gri madde ve BOS sinyalini baskılayan ‘double-inversion recovery’ sekansı eklenebilir. Ayrıca ak-gri madde ayrımını belirginleştirmek amacıyla ‘voxel based’ morfometri ve T2 relaksometri teknikleri kullanılabilir. Patolojik olarak fokal kortikal displaziler 3 tipe ayrılır: Tip 1’de displastik nöronlar veya balon hücreleri bulunmaz. Tip 2’de displastik nörona balon hücreleri eşlik edebilir (Tip 2B-Taylor tipi displazi) veya etmez (Tip2A). Tip 3’de başka lezyonun (hipokampal skleroz, infarkt, tümör, vasküler malformasyon, travma, ensefalit vb.) eşlik ettiği fokal kortikal displazi mevcuttur. Fokal kortikal displazi Tip 1’de fokal kortikal atrofi, ak-gri madde ayrımının silikleşmesi ve anormal yapıda sulkuslar gözükür. Fokal kortikal displazi Tip 2A’da belirgin korteks kalınlığının arttığı küçük alanlar, ak-gri madde ayrımının silikleşmesi ve subkortikal bölgelerde silik T2 sinyal artışı izlenir. Fokal kortikal displazi Tip 2B’de ise Tip 2A’ya ek olarak T2 ağırlıklı ve FLAIR kesitlerinde subkortikal bölgelerde ventriküle kadar uzanan sinyal artışı (‘transmantle’ belirtisi) görülür. Fokal kortikal displazi Tip3’te MRG bulguları altta yatan lezyona göre değişiklik gösterir. Epilepsi ile ilişkili diğer kortikal gelişim anomalileri Tablo 16‘da özetlenmiştir (Ayrıca bakınız: Sinir sisteminin doğumsal hasarları ve gelişimsel hastalıkları).

Tablo 16. Kortikal gelişim anomalilerinde MRG bulguları (Şekil 17 ve 18) (Kaynak 17’den değiştirilerek)

Kortikal gelişimsel anomali

MRG bulgusu

Polimikrogri

Sığ sulkuslar ile ayrılmış küçük giruslar (kortekste kalınlaşma gibi izlenebilir)

Diğer malformasyonlar ile birlikte görülebilir

Epilepsi ile ilişkili olmayabilir

Şizensefali

Kortikal yüzeyi ventrikül ile birleştiren yarık

Açık veya kapalı olabilir

Epilepsi ile ilişkili olmayabilir

Lizensefali-agiri-pakigiri

Girus ve sulkus sayısında azalma, sığ sulkuslar, büyük giruslar ve kalınlaşmış korteks

Agiri: hiç girus olmaması, pakigiri: az sayıda girus olması

Hemimegalensefali

Serebral hemisferin tümü veya bir kısmının hamartomatöz büyümesi

Hemisferik genişleme, ipsilateral ventrikül dilatasyonu, ak maddede sinyal değişiklikleri

Heterotopi

Ektopik nöron kümeleri

Subepandimal, fokal subkortikal veya bant heterotopi şeklinde

Tuberoskleroz

Subependimal kalsifiye nodüller

Kortikal tuberler-hamartomlar (infantil dönemde T1 ağırlıklı kesitlerde hiperintens, T2 ağırlıklı kesitlerde sınırları silik hipointens lezyonlar, çocukluk döneminde T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens olur)

sekil17

Şekil 17. Epilepsiye sık neden olan kortikal gelişimsel bozukluk örnekleri: A: Fokal kortikal displazi, B: Nodüler heterotopi, C: Bilateral (bir yanda açık dudaklı diğer yanda kapalı dudaklı tipte) şizensefali, D: Bilateral perisilviyen displazi E: Hemimegalensefali, F: Çift (double) korteks sendromu.

 

sekil18

Şekil 18. Nörogörüntüleme yöntemleri ile çeşitli epilepsi olgularında gösterilmiş olan ve epilepsiye yol açtığı düşünülen lezyonlar A: Mezyal temporal lob epilepsisi tanısıyla izlenen bir olguda ok ile işaretli olan mezyal temporal sklerozu düşündüren hiperintens görünüm B: Semptomatik fokal epilepsili olguda kavernom ile uyumlu heterojen lezyon, C: Tuberoz sklerozlu bir olguda izlenen multifokal kortikal tuberler, D: Lipoid proteinoz tanılı hastada BT’de diagnostik bilateral mezyal temporal kalsifikasyonlar, E: Sturge-Weber sendromu tanılı olguda BTde tipik oksipital lob yerleşimli kalsifikasyon, F: Herpes simpleks ensefaliti olgusunda tipik mezyal temporal yerleşimli lezyon

Sturge-Weber Sendromu, nadir görülen kapiller-venöz malformasyonlarla karakterize bir nörokütane hastalıktır. Posterior pariyetal ve oksipital bölgelerde leptomeningeal veya dural anjiomatozis izlenir. Beyin BT incelemesinde, parietooksipital bölgelerde kalsifikasyon, atrofi ve üzerindeki kalvaryumda kalınlaşma vardır. MRG’de ise, posterior bölgelerde atrofi, leptomeningeal kontrast tutulumu, internal serebral venlerde genişleme ve koroid pleksusta asimetrik büyüme görülür (Şekil 18D).

Düşük dereceli beyin tümörleri içersinde fokal epilepsi ile birlikte en sık görülenler gangliogliom, oligodendrogliom ve disembriyoplastik nöroepitelyal tümörler (DNET)’dir. Sıklıkla temporal lobda bulunurlar. Düşük dereceli beyin tümörleri, kitle etkisi yaratmayan, çevresinde ödem olmayan, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens T2 ağırlıklı sekanslarda ise hiperintens lezyonlar olarak görünürler, kontrast tutulumu değişkendir ve genellikle izlenmez. Oligodendrogliom ve DNET, beyin BT’de kalsifikasyon içerebilir (Şekil 19).

sekil19

Şekil 19. Dirençli epilepsi nedeniyle izlenen bir olguda sağ temporal bölgede disembriyoblastik nöroepitalyal tümör (DNET) düşünülen MRG lezyonu

Arteriovenöz malformasyonlar (AVM), kapiller yatağı oluşturmadan arter ve venin anormal bağlantısıdır. Sklerotik beyin dokusu ile çevrilidirler. AVM görüntülemesinde altın standard konvansiyonel anjiografidir. MRG’de AVM etrafındaki gliozis T2 ağırlıklı ve FLAIR kesitlerinde hiperintens gözükür. Kavernomlar, immatür, multilobüle, çevresi endotel ile kaplı dilate damarlardan oluşan yapılardır. Tipik görüntüsü, mısır patlağı şeklindedir. Multikistik, farklı yaşlarda kan elemanları içermesi nedeniyle değişik sinyal intensiteleri barındırır. MRG’de Gradient Echo sekansında hipointens hemosiderin halkası izlenir.

Ensefalomalazi, lökomalazi veya porensefali terimleri hayatın erken döneminde beyinde meydana gelen destrüktif lezyonlar için kullanılırlar. MRG’de gliozis dokusu T2 ağırlıklı ve FLAIR sekanslarında hiperintens ve T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens olarak izlenir.

MRG’de görülen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yapılmalıdır. Her MRG lezyonu epileptik nöbete yol açmaz. Bulguların kolay gözden kaçabileceği ve tekrar tekrar incelenmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Ayrıca epileptik nöbetlerin bir kısmı da yapısal lezyonlardan kaynaklanmaz. Diğer önemli bir nokta ise kimi zaman geçici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. Bu görüntülerin fokal nöbet veya SE aktivitesi sırasındaki ödeme, perfüzyona veya bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düşünülmektedir.

Yeni gelişen ilaç seçeneklerine rağmen epilepsi hastalarının üçte biri medikal tedaviye dirençlidir. Bu hastalarda epilepsi cerrahisi tedavi seçeneği olarak gündeme gelmektedir. Epilepsi cerrahisi hazırlığında ilk basamak yapısal lezyonları görüntülemek amacıyla epilepsi protokolüne uygun MRG görüntülemesinin yapılmasıdır. İster temporal ister ekstratemporal lob epilepsisi olsun MRG lezyonu olan hastaların, MRG negatif olanlara kıyasla cerrahi sonrası nöbetsizlik olasılıkları iki kat daha yüksek olmaktadır. Bu oranlar yapısal görüntülemenin önemini ortaya koymaktadır. Gelişmiş ülkelerde epilepsi cerrahisi merkezlerinde, yapısal lezyonları saptamak amacıyla 7 Tesla MRG kullanımı onaylanmıştır. Seçilmiş vakalarda da fonksiyonel görüntüleme yapılır. Fonksiyonel görüntüleme yöntemlerinden aşağıda ayrıntılı bahsedilecektir.

Fonksiyonel Görüntüleme

SPECT (Single photon emission computed tomography): SPECT incelemesi, nöbetin hemen öncesinde, nöbet sırasında veya hemen sonrasında beyin perfüzyonu ile ilişkili bilgiler verir. Geniş klinik kullanım olanaklarıyla epilepsili hastaların incelenmesinde BT, MRG, EEG ile birlikte klinik bilgilere katkısı olabileceği düşünülmektedir. Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından kullanılan hiçbir yöntem tek başına tam güvenilir değildir ve bu çeşitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir. SPECT bu multidisipliner yelpaze içinde epileptik odak belirlenmesinde, invazif tanı yöntemlerine geçmeden önce katkı sağlayabilecek tamamlayıcı bir yöntemdir. Özellikle MRG negatif olan hastalarda, iktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu açısından çok yararlı bilgiler elde edilir.

İktal SPECT verisini işlemek amacıyla çeşitli programlar kullanılmaktadır. MRG destekli SISCOM (substraction ictal SPECT co-registered to MRI) incelemesinde interiktal ve iktal SPECT datası birbirinden çıkartılarak nöbet sırasında aktif olan epileptojenik zon tespit edilebilmektedir. STATISCOM (statistical ictal SPECT co-registered to MRI) ise, aynen SISCOM’a benzer ancak analize ek olarak verilerin normalizasyonu ve kontrol grubu ile kıyaslanma basamaklarını da içerir.

Temporal lob epilepsili MRG negatif vakaların %40-70’i ve ekstratemporal lob epilepsili MRG negatif hastaların %35-55’inde bu yöntemlerle lokalizasyon yapılabilmektedir. İktal SPECT, %65-90 oranında EEG odağıyla uyumlu hiperperfüzyon gösterir, interiktal dönemde ise aynı bölgede hipoperfüzyon gözlenir. İnteriktal SPECT interiktal epileptiform aktivitenin oluşturduğu iritatif alanın belirlenmesinde de kullanılabilir.

SPECT, beyin kan akımının technetium-99m-hexamethylpropylenamine oxime (99mTc-HMPAO) veya başka işaretleyiciler ile görüntülenmesidir. 99mTc-HMPAO beyin içerisine alımı 30 saniye ile 1 dakika içerisindedir, 6 saat boyunca stabil kalır. İntraselüler glutatyon ile etkileşir, hidrofilik hale geçer ve kan-beyin bariyerini geçemez. Bu nedenle iktal kayıt yapmak daha kolaydır, bu noktada PET'e üstündür. İktal SPECT’de önemli olan enjeksiyonun yapılma zamanı ve nöbetin süresidir. Enjeksiyon, nöbet başlangıcına en yakın zamanda yapılmalıdır. Tam bir iktal değerlendirmede epileptojenik odakta hiperperfüzyon, çevresinde hipoperfüzyon görülür. Otuz saniyeden kısa süren nöbetlerde maddenin kan-beyin bariyerinden geçmesi için yeterli zaman olmaz, uzun süren nöbetlerde ise epileptojenik odağın yanında yayılım alanlarında da perfüzyon görülür.

PET (Positron emission tomography): PET incelemesinde, beyin metabolizmasının bir göstergesi olarak glikoz kullanımının ölçülmesi amacıyla 18 florodeoksiglikoz (FDG) kullanılır. FDG-PET incelemesinde interiktal olarak epileptojenik odağın işareti, azalmış glikoz metabolizmasıdır (Şekil 20). Genellikle epileptojenik odaktan daha geniş bölgede hipometabolizma görülür. Bunun nedeni epileptojenik odak çevresindeki nöronların inhibisyonudur. Cerrahi tedavi düşünülen vakalarda, özellikle MRG negatif veya MRG ve EEG bulgularının uyumsuz olduğu vakalarda kullanımı önemlidir. Temporal lob epilepsi hastalarında FDG-PET’de hipometabolizma, %86-90 oranında iyi prognoz ile ilişkili bulunmuştur. Ekstratemporal lob epilepsilerinde (%52-67), temporal lob epilepsisine kıyasla daha az duyarlıdır. MR negatif olgular (%36-79), pozitiflere (%73-90) göre cerrahi sonrası daha kötü sonlanım ile ilişkili bulunmuştur. FDG’nin beyinde tutulum süresinin kısa olması sebebiyle (30-40 dakika), iktal FDG-PET incelemesi oldukça güçdür. Yapılabilirse fokal nöbet sırasında epileptojenik odakta bölgesel glikoz metabolizması artış ile karakterizedir. İnteriktal PET sırasında farkedilmeyen nöbetler, incelemenin yanlış yorumlanmasına neden olur. Talamus ve ekstratempolar alanlara yayılan hipometabolizma kötü prognoz belirtisi olarak kabul edilmektedir.

Jeneralize epilepsilerde PET kullanımı rutinde yapılmaz. Çalışma verileri, sık absansların varlığında serebral glikoz metabolizmasında yaygın artış görüldüğünü göstermektedir. Absans statusta ise beyin glikoz metabolizmasında azalma olur. Absans sırasında O-15-işaretli su kullanılan PET incelemelerinde, beyin kan akımında global olarak özellikle talamusta artış vardır. İnfantil spazmlı MRG negatif olan çocukların FDG-PET incelemeleri altta yatan fokal kortikal displazi ve diğer kortikal malformasyonlar açısından yol gösterici olabilmektedir.

FDG ve O-15 işaretli su molekülleri haricinde reseptör PET incelemeleri de son yıllarda kullanılmaya başlanılmıştır. 11C ve 18F-flumazenil (FMZ), santral GABAA reseptörüne bağlanan bir ligandtır. FMZ-PET incelemelerinde, GABAA reseptörlerine düşük bağlanma tespit edlilebilir. Epileptojenik odağın belirlenmesinde kullanımı henüz çelişkilidir. Neokortikal ekstratemporal lob epilepsilerinde faydalı olabileceği bildirilmiştir. FMZ-PET, epilepsi patofizyolojisi konusunda ve medikal tedaviye dirençli vakaların belirlenmesinde faydalı bilgiler sağlayabilir. α-11C-methyl-L-tryptophan (AMT)-PET, tuberosklerozlu çocuklarda epileptojenik kortikal tuberlerin belirlenmesinde kullanılmış ve umut vaadeden sonuçlar elde edilmiştir.

sekil20

Şekil 20. Epilepsili bir hastanın PET inceleme örneği: 15 yaşındaki kadın hasta 3 yaşından beri tedaviye dirençli fokal bilinç kaybının eşlik ettiği nöbetler geçirmektedir. MRG‘si tamamen normal olan hastanın sol temporofrontal bölgede hipometabolizma gösteren PET bulguları (oklar), EEG bulgularına destek oluşturmuş ve invazif incelemenin planlanmasını sağlamak açısından çok değerli olmuştur.

 

Magnetoensefalografi (MEG): Kortikal piramidal hücrelerin dendritlerinde oluşan postsinaptik senkronize akımların manyetik alanını ölçmek amacıyla kullanılır. Son yıllarda manyetik alan ve MRG verisi kullanılarak manyetik kaynak görüntülemenin (magnetic source imaging-MSI) epilepsi cerrahisi öncesi epileptojenik odak lokalizasyonunda kullanılabileceği bildirilmektedir. İntrakranial elektrod pozisyonlarının belirlenmesinde yardımcı olarak kullanılır.

Fonksiyonel MRG (fMRG): fMRG tekniği beyin içerisindeki fokal kan oksijen seviyelerinin zaman ekseni içerisinde görüntülenmesine dayanır. Kan oksijen seviyesi bağımlı (BOLD-blood oxygen level dependent) sinyalleri kaydeder. BOLD sinyalleri, nöronların sinaptik girdilerini yansıtır. İki şekilde analiz edilir. İlkinde belirli bir görev sırasında BOLD sinyalleri kaydedilerek, dinlenim durumu BOLD sinyali ile kıyaslanarak, belirli bir görevle ilişkili (task-based) lokalizasyon yapılır. İkincisinde ise bağlantısallık yani konnektivite değerlendirilir. Beyin haritaları kullanılarak ilgili bölgeyi (region of interest-ROI) oluşturan voksellerin ortalama BOLD sinyali beynin geri kalanı ile ya da yine belirli bir bölge ile karşılaştırılabilir. Bu şekilde, ilgili beyin bölgesinin beynin geri kalanı ile bağlantısallığı tespit edilmiş olur ve buna tohum tabanlı analiz (seed-based) denilmektedir. Bir diğer analiz yöntemi ise dinlenim durumunda beynin BOLD sinyalini kaydederek (resting state fMRI) birbiri ile ilişkili ağların incelenmesidir. fMRG bağlantısallık analizleri, epilepsinin bir odak hastalığından çok, bir ağ (network) hastalığı olduğunu desteklemektedir. Halen deneysel olan bu çalışmaların artması, epilepsinin patofizyolojisinde önemli bilgiler edinmemizi sağlayacaktır.

Epilepside fMRG kullanımı şöyle özetlenebilir:

·         Kritik (eloquent) korteksin belirlenmesi

·         Odak lokalizasyonu ve EEG-fMRI

·         Nöral ağların belirlenmesi

Kritik korteksin belirlenmesi: Kritik korteksin belirlenmesi, özellikle önemli fonksiyonları yerine getiren beyin dokusu yakınındaki bir lezyonun rezeksiyonu planlanıyorsa, önemlidir. Son 10 yıl içerisinde fonksiyonel görüntülemedeki gelişmeler eşliğinde ‘eloquent’ korteksin belirlenmesi birçok gelişmiş epilepsi cerrahi merkezinde fMRG ile yapılmaktadır (task-based fMRI).

Konuşma merkezinin lateralizasyonu, fMRG görüntüleri alınırken hastaya sözel akıcılık, kelime türetme ve semantik karar verme ödevleri verilerek gerçekleştirilir. Aktivasyon izlenerek lateralizasyon indeksi belirlenir ve konuşma merkezi sağ, sol veya bilateral olarak belirlenir. Çalışmalarda, fMRG ile konuşma merkezi lateralizasyonu WADA testi ile %80-90 oranında benzerlik göstermektedir ve WADA testi yerine kullanılabileceği önerilmektedir.

Epizodik bellek testleri de fMRG ile yapılabilir. Sözel ve görsel bellek kayıpları ve cerrahi sonrası bellek bozukluklarının öngörülmesinde çalışmalar olumlu sonuçlar vermiştir ancak standart testler ve daha geniş çalışmalar ile kullanımının yaygınlaşması gereklidir.

Motor korteksin fMRG ile belirlenmesi, parmak veya topuk vurma testleri ile gerçekleştirilir ve kortikal stimülasyon verileri ile uyumludur.

Odak lokalizasyonu ve EEG-fMRG: Tohuma bağlı analiz (seed-based) ile epileptojenik alanın ipsilateral ve kontralateral beyin bölgeleri ile bağlantısallık analizini yapmak mümkündür. Çeşitli çalışmalarda epileptojenik alan ile ipsilateral ve kontralateral beyin bölgeleri arasında bağlantısallığın sağlıklı kontrollere kıyasla değişiklik gösterdiği bildirilmiştir. Bu değişiklik sağ ve sol hemisfer lezyonlarında da farklılık göstermektedir.  

Eş zamanlı EEG ve fMRG verinin kaydedilmesi mümkündür. Bu şekilde interiktal ve iktal aktivite tetikli BOLD sinyalleri analiz edilebilir ve odak lokalizasyonu yapılabilir. Sınırlı sayıda çalışma, EEG tetikli fMRG incelemesinin, fokal epilepsili hastalarda epileptik deşarjların lokalizasyonunu bulmakta kullanılabileceğini bildirmiştir. 

Nöral ağ yaklaşımı: Epilepsi hastalarında yapılan çalışmalar, dinlenim durumu ağlarında değişiklik olduğunu ortaya koymaktadır. Epilepsi hastaları ile ilişkili nöropsikiyatrik etkilenme ile ilişkili olabileceği söylenmektedir.

Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DTI) ile ak madde yollarının yapısal görüntülenmesi yapılmaktadır. Bu incelemede, su molekülünün içinde bulunduğu ortam içerisindeki difüzyon özellikleri değerlendirilmektedir. Su her yöne eşit miktarda difüze olduğunda buna izotropik difüzyon denilmektedir ve gri madde içerisindeki difüzyonu bu şekildedir. Oysa su, ak maddede aksonların içerisinde tek bir yönde diffüze olur, bu koşulda anziotropik difüzyondan bahsedilir. Fraksiyonel anizotropi, DTI kesitlerinde ak madde içerisinde suyun difüzyonunu ölçen bir parametredir ve ak madde içerisindeki aksonal kaybın ve aksonal yapının bütünlüğü ile ilgili bilgi verir. DTI kesitlerini değerlendirmek için kullanılan bir diğer yöntem ak madde haritalarıdır ve traktografi olarak adlandırılır. Bu yöntemle ak madde yollarının anatomik lokalizasyonu belirlenmektedir. Temporal lob cerrahisi öncesinde optik radyasyonun ve frontal lob cerrahisi öncesinde kortikospinal traktusun belirlenmesi amacıyla traktografi kullanılmaktadır ve bu sayede postoperatif görsel veya motor defisitlerin oluşma riski azaltılabilir.

AYIRICI TANI

Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Sık olarak karşımıza çıkacağı şekilde eğer anlatılanlar şüpheli kalırsa ve laboratuvar bulguları gereken desteği sağlayamazsa yanlış bir etiket yapıştırmaktansa sadece gerekli tüm araştırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaşımdır. Hatalı konmuş “epilepsi” tanısı hastayı, ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi hastası olarak damgalanmak, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre AEİ’lerin maddi yükü ve yan etki olasılıkları, ehliyet alamamak gibi çeşitli sosyal boyutlar vb.) sıkıntılarla karşı karşıya bırakmak demektir. Bu nedenlerle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 17). Tablo 17’de sunulanlar sadece bir özet niteliğinde olup tüm olasılıkları içermekten uzaktır. Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeşitli ve değişken bulguları olduğu düşünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeşitli olacağı açıktır. Nerdeyse tüm nörolojik, psikiyatrik ve sistemik hastalıklar belli aşamalarda ayırıcı tanıya girmektedir (Ayrıca bakınız: Sinir Sistemi SemiyolojisiEpizodik Bilinç Bozuklukları). 

En sık karşılaşılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve nonepileptik psikojen ataklar veya sık kullanılan ama tartışmalı boyutları olan eski adıyla yalancı (psödo-) nöbetlerdir (Tablo 18). EEG tanıda yardımcı olabilir ama yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara da yol açar. Örneğin yavaş dalgalar gibi spesifik olmayan bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. Bunun dışında epilepsisi olmayan normal bireylerde %5'e varan oranda epileptiform bulguların görülebildiği ve tersine epilepsi olgularında ilk EEG'nin yarıya yakın oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır. (Ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG). Psikojen tabloların ayrımı deneyimli uzmanlar için bile çok zor olabilmekte ve dahası iki tablo sıklıkla bir arada olabilmektedir. Hiçbir bulgunun tek başına kesin tanı koydurucu olmadığı unutulmamalıdır. Auralı migrenin ayırıcı tanıda olması dışında çok nadir olarak migren aurası sırasında nöbetlerin tetiklenebileceği de bilinmelidir.

Tablo 17. Epilepside ayırıcı tanı

A) Çocukluk Çağı

  • Senkoplar
  • Siyanotik nefes tutma atakları (şiddetli ağlamaya bağlı veya istemli nefes tutma)
  • Kalıtsal ve edinsel metabolik nedenlere bağlı bilinç kaybı ve/veya kasılma, titreme
  • Migren (konfüzyonel durum, baziler migren, auralı migren)
  • Kardiyak ritim bozuklukları (özellikle supraventriküler taşikardi)
  • Tikler
  • Titreme atakları (yenidoğan döneminde)
  • Çocukluğun benign miyoklonisi
  • Nonepileptik psikojen ataklar
  • Psikiyatrik kökenli diğer durumlar ve Münchausen sendromu (ebeveynlerin katkısı)
  • Benign paroksizmal koreatetoz
  • Diğer paroksizmal hareket bozuklukları
  • Gece korkuları (pavor nocturnus)
  • Hipnagojik miyokloniler
  • Uykuda çeşitli hareket bozuklukları, konfüzyonel uyanma, parasomniler
  • Enürezis
  • Mastürbasyon
  • Gastroözofageal reflü
  • Hiperekspleksia, artmış irkilme reaksiyonu
  • Stereotipiler

B) Erişkin dönem

  • Senkop

-refleks: postüral, valsalvaya bağlı, miksiyona bağlı vb

-kardiyak: disritmi (kalp bloğu, taşikardi vb); valvüler (en sık aort stenozu); kardiyomiyopati; şantlı hastalıklar vb

-perfüzyon yetmezliği: hipovolemi, otonom yetmezlik

  • Non epileptik ataklar

-psikojenik (yalancı) nöbet

-panik atak

-hiperventilasyona bağlı

  • Geçici iskemik atak (düşme atakları, “limb-shaking” ataklar başta olmak üzere)
  • Migren (baziler ve diğer auralı tipler)
  • Meniére hastalığı
  • Narkolepsi/katapleksi
  • REM uyku davranış bozukluğu
  • Huzursuz bacak sendromu
  • Geçici global amnezi
  • Akut konfüzyonel durumlar
  • Hipoglisemi başta olmak üzere metabolik nedenler
  • Fizyolojik miyoklonus
  • Paroksizmal hareket bozuklukları (egzersizle tetiklenen ve diğer)

 

Tablo 18. Epilepsi, senkop ve nonepileptik psikojen atak ayrımında ipuçları

 

Senkop

Epilepsi

Nonepileptik Psikojen Atak

Postür

Ayakta (hemen daima)

Her postür

Her postür

Terleme

Sık

Seyrek 

Değişken

Renk

Beyaz

Morarma

Değişken

Başlangıç

Yavaş (presenkop)

Ani/aura

Değişken

Uykuda olma

Çok seyrek

Sık

Yok (uyanınca)

Yaralanma

Sık

Sıkça (yanma)

Çok seyrek

Yalnızken olma

Olası

Olası

Çok nadir

Kasılma

Seyrek

Tipik

Atipik değişken

İdrar inkontinansı

Seyrek

Sık

Çok seyrek

Bilinçsiz süre

Saniyeler