NÖRORADYOLOJİ

Özenç MİNARECİ*, Serra SENCER*, Kubilay AYDIN*, Reha Tolun**

*İstanbul Tıp Fakültesi, Radiodiagnostik Anabilim Dalı

**İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı

Son güncelleştirme tarihi: 16.12.2009

Giriş

Tıp dalları içerisinde belki de en hızlı değişen ve evrim geçirenlerin başında radyoloji gelmektedir. Tıp tarihinin geçmişi ile karşılaştırıldığında, radyolojinin yaklaşık 100 yıllık bir tarih dilimi içerisinde kat ettiği gelişme çok büyüktür. Son 25 yıl içinde yaşanan gelişmeler ise, bu konuyla uğraşan meslektaşların bile takip etmekte zorlandıkları ve hatta pek çoğunun demode kalmasına yol açan boyutta olmuştur. 

Nöroradyolojinin başlangıcı röntgen ışınının keşfini izleyen 1900’li yılların başlarındaki kranyografi incelemelerine dayanmaktadır. Yalnız kemiği gösteren kranyografi veya vertebra grafileri beyin ve omurilik gibi yumuşak doku ve sıvı içerikli yapıları değerlendiremez.  Bu nedenle, yumuşak dokuları değerlendirebilmek amacıyla yöntemler araştırılmaya başlanmıştır. Dandy adında bir beyin cerrahı 1918’de pnömoensefalografiyi tarif etmiştir. Bu yöntemde lomber ponksiyonla 50-60 cc beyin omurilik sıvısı fraksiyone boşaltılarak yerine hava enjekte edilmesinden sonra, oturur pozisyona alınan hastada verilen hava yükselerek kafa içine ve foramen Magendie yoluyla 4. ventriküle geçer, ventrikül sistemini ve kortikal sulkusları röntgenogramlarda görünür hale getirir (negatif kontrast). Ventrikül ponksiyonu yoluyla hava veya kontrast madde verilerek çekilen kranyografilere de ventrikülografi adı verilmiştir. 1923’de  miyelografi kullanılmaya başlanmıştır. Spinal kanal ve kanal içi patolojilerin araştırılması amacıyla kullanılan bu yöntem; dural kese içerisine verilen kontrast madde ile beyin omurilik sıvısının radyoopak hale getirilmesi, böylece gerek spinal dural keseye dışardan basıların, gerekse kanal içi anatomik veya patolojik yapıların oluşturduğu dolum defektlerinin değerlendirilmesiyle normal ve patolojik yapıların ayrılması esasına dayanır. Miyelografi yönteminde lomber ponksiyon ile ( genellikle lomber veya çok nadiren servikal bölgeden ) beyin omurilik sıvısı içerisine kontrast madde verilir ve değişik pozisyonlarda (AP, lateral, oblik, ayakta, yatarak, fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonlarında) grafiler alınır. Son 25 yılda suda eriyen ve hemen tümü 24 saat içinde vücuttan atılan kontrast maddelerle miyelografi yapılagelmektedir. MR’ın icadıyla miyelografi indikasyonu çok azalmıştır. MR’da hasta yatar, miyelografide ise ayakta durumda olduğundan, stabilite ile ilgili sorunlarda miyelografi ek bilgi verebilmektedir.

Damarları görüntülemek amacıyla da değişik teknikler kullanılmaya başlanmış, ancak, işlemin zor ve komplike olmasının yanısıra kullanılan kontrast maddelere bağlı çeşitli komplikasyonlar gelişmiştir. 1952’de Seldinger kateterizasyon tekniğinin bulunmasıyla serebral anjiyografi ivme kazanarak en önemli vasküler görüntüleme tekniği haline gelmiştir. 1950’lerde izotop sintigrafi beyin için bir tarama testi olarak kullanılmıştır. 1960’larda orta çizgi yapılarındaki sapmaları belirlemede ultrasonografi, ekoensefalografi adıyla uygulanmaya başlamıştır. Pnömoensefalografi, ventrikülografi, miyelografi, anjiyografi, izotop sintigrafi ve ekoensefalografi yöntemlerinin hepsi beyin ve omuriliği doğrudan göstermeyen tekniklerdir. Röntgen  ışınının keşfiyle gelişen yukarda sayılı yöntemler nöroradyolojiye büyük katkılar sağlamıştır. Ancak bilgisayar teknolojisinin tıbbın hizmetine girmesi ve 1972’de bilgisayarlı  tomografi (BT)’nin icadı tıpta röntgen ışınının katkılarına benzer bir devrim yaratmıştır. EMI adındaki müzik sektöründe üretici bir İngiliz firmasında bilgisayar mühendisi olarak çalışan Sir Godfrey Hounsefield’in BT’yi keşfi  kendisine 1978’de Nobel Tıp Ödülünü kazandırmıştır. BT’nin nöroradyolojiye getirdiği devrim, kemiğin yanı sıra yumuşak dokuları da görüntüleyebilmesidir. Dr. Damadian ve Lauterbur tarafından manyetik rezonans görüntüleme (MR) tekniğinin keşfiyle, BT’nin kazandırdıklarının çok daha üzerinde bir yumuşak doku görüntüleme yöntemi kullanıma girmiştir.

Nöroradyoloji, günümüzde çok gelişmiş bir bilim dalı haline gelmiştir. Tıbbi görüntüleme yöntemlerinin hemen hepsi, nöroradyolojik değerlendirme amacıyla kullanılmaktadır. Özellikle son 20 yıldaki teknolojik gelişmelerden en çok elektronik ve bilgisayar alanındakiler tıpta yeni ufuklar açmıştır. Tüm görüntüleme yöntemlerinin temelini oluşturan bu alanlardaki gelişmeler de doğal olarak radyoloji ve nöroradyolojide çok büyük değişimlere ve gelişmelere yol açmıştır.  Bunun sonucu olarak nöroradyoloji tanı ve tedaviye yönelik çok işlevsel bir noktaya ulaşmıştır.  Radyolojinin bir dalı olarak gelişen bu bilim dalı bünyesinde çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılarak tanıya yönelik çalışmaların yanısıra, hastalıkların tedavisine yönelik olarak pek çok girişim de yapılmaktadır.

Nöroradyolojik görüntüleme amacıyla kullanılan yöntemler şunlardır:

1- Direkt radyografiler

2- Ultrasonografi

3- Bilgisayarlı tomografi

4- Manyetik rezonans görüntüleme

5- Anjiografi

1. Direkt Grafiler

a. Kranyum Grafisi: Genellikle PA ve lateral pozisyonlarda çekilen bu grafilerde kalvaryum, petroz kemik, paranazal sinüsler, kafa kaidesi ve kranyoservikal bileşkedeki kemik yapılar kabaca değerlendirilebilir. PA ve lateral pozisyon dışında çok farklı pozisyonlarda da çekilebilen bu grafilerde rezolüsyonun düşük olması nedeniyle elde edilen tanısal bilgi kısıtlı olmaktadır.

b. Vertebral Kolon Grafileri: Vertebral kolonun çeşitli bölümlerinin değişik pozisyonlarda direkt grafi ile görüntülenmesidir. Kemik yapı dansitesinin değerlendirilmesi, trabeküler yapının görülmesi, vertebral kolonu oluşturan yapıların dizilişinin görüntülenmesi, vertebra pedikülleri, intervertebral foramenler, transvers oluşumlar, spinoz oluşumlar, interpediküler genişlik değerlendirilmesi, listezis varlığı veya fraktür ve dislokasyon araştırılması ve değerlendirmesi amacıyla kullanılır.

i. Servikal vertebra grafisi: AP, lateral, sağ ve sol oblik pozisyonlarda çekilmelidir

ii. Dorsal vertebra grafisi: AP ve lateral pozisyonlarda çekilmesi genellikle yeterlidir

iii. Lumbosakral vertebra grafisi: AP, lateral, sağ ve sol oblik pozisyonlarda çekilmelidir.

Ayrıca; aranılan patolojiye özgün poz ve teknik parametre ayarları kullanılarak çekilen değişik grafiler vardır.

2. Ultrasonografi

Yüzeyden gönderilen yüksek frekanslı ses dalgalarının dokulardaki yayılma, yansıma ve kırılma özelliklerine göre, sonar cihazı şeklinde algılanarak görüntüye dönüştürülmesidir. Prenatal dönemde yapılan ultrasonografik incelemelerde en çok önem verilen ve dikkatle değerlendirilen bölge, fetusun nöral yapıları olmaktadır.  Serebral ve medüller gelişimin bu dönemde en kolay incelenebildiği görüntüleme yöntemidir. Kemik yapıların tamamen gelişmesi ve ses ileti yollarını kapatması ile görüntü kalitesi bozulmaktadır. Çocuk ve erişkindeki kullanım yerleri şunlardır:

a. Çocuklarda; medüller kanalın içinin değerlendirilmesi, transfontanel yaklaşımla serebral ve serebellar parenkim, ventriküler yapılar, konjenital anomali, intraserebral kanama gibi yapı ve patolojilerin incelenmesinde kullanılır.

b. Erişkin hastalarda; karotis ve vertebral arter kan akımı değerlendirilmesinde çok yaygın olarak kullanılan yöntemlerden birisi de renkli Doppler ultrasonografi yöntemidir. Bu yöntemle, damar duvarının kalınlığı, tabakalarındaki kalınlık değişimleri, plak / diseksiyon varlığı, akan kanın hızı ve debisi, akımın karşılaştığı direnç gibi özellikler incelenebilmektedir. Başlıca kullanım yerleri;

i. Karotis ve vertebral arterlerin ekstrakranyal segmentlerinin değerlendirilmesinde,

ii. Özellikle subaraknoid kanama gibi intrakranyal vazospazma yol açabilen durumlarda, intrakranyal kan akımındaki değişimleri hasta başı cihazlarla değerlendirebilmek amacıyla ( Transkranyal doppler ultrasonografi )  (Ayrıca bakınız: İskemik inmede nörosonolojik incelemeler)

3. Bilgisayarlı Tomografi ( BT )

BT’ nin Fizik ve Temel Prensipleri

BT aletinde, röntgen tüpünden ince bir huzme halinde çıkan ışın hastanın incelenecek dokusundan geçerek detektör sistemine ulaşır. Bilgisayar, çıkan ışın (foton) miktarını ve detektörlere ulaşan miktarı belirler. Arada eksilen foton miktarı kafatası ve beyni çizgisel biçimde bir uçtan diğerine geçerken dokuların tuttuğu miktardır. Tüp ve detektörler 360 derece dönerek, varsayalım, 1 derecelik açılarla tarama yapar. Bilgisayar bu taramalardan elde ettiği verilerle yaklaşık her 1 mm³ hacimde ne kadar foton tutulduğunu hesaplar. Eğer o birim  hacimde çok foton tutulmuşsa alet ona beyazımsı bir gri tonu, az foton tutulmuşsa, siyahımsı bir gri tonu verir. Örneğin kompakt kemik çok ışın tuttuğundan beyaz, hava çok az ışın tuttuğundan tam siyah görünür. Yumuşak dokular da  çeşitli gri tonlarındadır. Aletin mucidi Hounsfield’in adına düzenlenmiş bir skalada hava – 1000, kompakt kemik + 1000, su sıfır ve beyin yaklaşık 35 Hounsfield ünitesinde bulunur. Hafif kalsifikasyon, +150, taze kan + 80, yağ- 100 Hounsfield ünitesi dolayındadır. Beyinle aynı yoğunlukta, dolayısıyla aynı gri tonunda, görünen lezyonları “ izodens” olarak tanımlıyoruz. Beyinden daha fazla ışın tutarak daha beyaz görünen lezyonları “ hiperdens”, daha az ışın tutarak daha koyu gri görünenleriyse “ hipodens” olarak niteliyoruz.

İntraserebral taze hematom hiperdens görünümüyle beyaz olarak kolayca tanınabilir. Taze kanamanın hiperdens görüntüsü, içeriğindeki hemoglobin ve demir nedeniyledir (Şekil 1). Haftalar içerisinde bu maddelerde oluşan lizis ve fagositoz nedeniyle görüntü özellikleri değişmektedir.  Hematom eskidikçe beyazlığını kaybeder. Hematom 3-4 haftalık olduğunda izodens, daha da kronikleşerek sıvılaştığı dönemde ise hipodens görünür.

Şekil 1. BT’de sol putaminal hiperdens akut (2. Gün) hematom.

Beyin infarktı, akut dönemde hafif hipodens, kronikleşerek sıvılaşmaya doğru gittiği dönemde daha belirgin hipodens, yani daha koyu gri tondadır (Şekil 2). Beyin infarktının hipodensite kazanması ve eşlik eden ödemine bağlı kitle etkisinin (kortikal sulkuslarda silinme gibi) belirmesi için en az 4-5 saat geçmesine ihtiyaç vardır.

Şekil  2. BT’de sağ orta serebral arter alanında kronik infarkta bağlı belirgin hipodensite ve doku kaybına sekonder sağ yan ventrikülde genişleme. Sol orta serebral arter alanında sağdakine oranla daha az hipodens subakut dönemde infarkt.

BT çekiminde intravenöz iyotlu kontrast madde verme gereksinimi olabilir. Kontrast madde verilmesinin 3 amacı vardır. Birincisi, beyinle izodens olduklarından fark edilemeyen küçük metastaz, tüberküloz veya sarkoid granülomaları gibi bazı lezyonlar kontrast madde tutarak görünür hale gelirler. Patolojik dokunun kontrast madde tutmasının nedeni kan-beyin seddinin yıkılmış olmasıdır. İkincisi, kontrastsız çekimde görünen bir lezyonun, kontrast madde tutup tutmaması ve tutma paterninin o lezyonun natürü konusunda daha fazla bilgi vermesidir (Şekil 3). Üçüncüsü ise damarların kontrast madde tutarak görünür hale gelmesidir.

Şekil 3. Fronto-bazal yerleşimli meningioma. Sol taraftaki resimde kontrast madde verilmeden önce alınan BT kesitinde meningioma içinde hiperdens (beyaz) kalsifikasyonlar iyi şekilde seçiliyor.

Sağ taraftaki resimde ise kontrast madde verildikten sonra alınan kesitte meningioma homojen kontrast tutarak sınırları iyi görünür hale geliyor.

Güncel BT Uygulamaları

Bilgisayarlı Tomografi (BT), MR’daki tüm gelişmelere karşın günümüz nöroradyoloji uygulamaları içindeki önemli ve vazgeçilmez yerini korumaktadır. Özellikle son 15 yıl içinde gelişen spiral BT ve ardından multidetektör (multislice) BT teknolojisi bu yöntemin vazgeçilmez yerini perçinlemiştir.

Yukarıda tanımlandığı gibi klasik uygulamada kesitler halinde görüntü alan BT cihazları gelişerek bilginin hacimler halinde elde edildiği spiral ve multidetektör teknolojilere ulaşılmıştır. Modern BT teknolojisi hastaların tetkiklerinin birkaç dakika içinde tamamlanmasına olanak sağlar. Yeni cihazlar ile yapılan incelemelerde yüksek rezolüsyonlu çok ince kesitler ile geniş vücut alanları, çok kısa süre içinde taranır. Bu hem daha mükemmel inceleme ve istenen planda ve düzlemde rekonstrüksiyona imkan sağlarken, hem de tetkikin hastalar tarafından çok daha kolay tolere edilmesine olanak vermektedir.

BT, nörolojik bilimler alanında çalışan tüm hekimlerin günlük pratiklerinde en sık olarak istedikleri ve yorumladıkları tetkiktir. Bu yöntemin iyi bilinen avantajları arasında hızlı ve kolay, ülkemiz şartlarında kolay ulaşılabilir ve MR’a göre ucuz bir tetkik olması yer alır. BT ayrıca genel durumu bozuk ve yaşam destek birimleri ve monitörlere bağlı hastalarda da MR’a göre avantajlıdır.

Nöroradyolojinin en ileri tetkiki sayılan MR ile karşılaştırıldığında BT’nin hız ve genel durumu bozuk hastaya uyum avantajları yanında kalsifikasyon ve kemiğe olan hassasiyetinin fazla olması, akut subaraknoid kanamayı daha iyi göstermesi gibi üstünlükleri de bulunmaktadır. Akut intraparenkimal kanamada MR, hem kanamanın kendisine daha duyarlı hem de evre tayininde daha başarılı olmakla beraber, hastanın klinik durumu genellikle BT’nin tercih edilmesine yol açar. İnme, travma, nöbet ve etyolojisi bilinmeyen diğer akut nörolojik durumlarda BT genelde ilk tercihtir. Yeni BT teknolojileri görüntü kalitesine katkıları yanında bu acil hasta grubuna son derece hızlı görüntüleme yapılabilmesi olanağını da sunmaktadır.

Uygun BT cihazı ve yazılımı olan gelişmiş merkezlerde “multimodal BT” uygulaması da yapılabilir. Bu uygulamada hasta BT cihazına alınarak öncelikle kontrastsız incelemesi yapıldıktan sonra aynı seansta gerekirse BT-anjiografi, BT-venografi, BT-perfüzyon tetkikleri de eklenerek radyolojik tanı aşaması son derece kısa sürede ve etkin olarak tamamlanmış olur. Travma olgularında çekim protokolü uygun olarak düzenlendiğinde beyin parenkiminin yanında kalvaryum, kafa tabanı ve yüz kemikleri de incelenebilir. Yeni nesil cihazlarda bu inceleme çekim süresinde artışa yol açmaz ve elde edilen bilgi daha sonra kemik yapıya yönelik multiplanar ve üç boyutlu görüntülerin uzak konsolda elde edilerek irdelenmesi ile zenginleştirilir (Şekil 4). Bu incelemelerin tek seansta geniş olarak yapılması, hastaya nöroloji acil ekibinin yanında diğer yaralanmalara yönelik olarak kulak burun boğaz, göz, plastik ve rekonstrüktif cerrahi ekiplerinin de erken müdahalesine olanak sağlayarak hastanın prognozuna olumlu katkı sağlar.

Şekil 4. SSD (Shaded Surface Display) tekniği ile elde edilen görüntüde kranyum

Spinal travmada da BT vazgeçilmez bir tetkiktir. Travma sonrası akut nörolojik defisit gelişen hastada gerekirse kranyal inceleme ile aynı seansta ve çok kısa süre içinde tüm omurga taranarak, hastada potansiyel olarak tehlikeli bir pozisyon değişikliği yapılmasına gerek kalmadan kemik yapı incelenir, istenen (en sık olarak sagital, koronal) planda rekonstrüksiyon yapılabilir. Vertebralardaki kırıklar, dislokasyonlar ve spinal kanalda meydana gelen darlık ve açılanmalar bu yolla saptanırlar. Özellikle kranyal ve spinal bölgeye olan kurşunlanma ve metal cisimlerle olan yaralanmalarda vücut içinde kurşun çekirdeği veya metal artıklar varsa hasta MR’a giremeyeceğinden BT ile çok değerli bilgi edinilmiş olur. Spinal BT’de nöral doku ve intradural mesafe ile ilgili bilgi edinilemez, ancak akut travmada kemiğin durumunu görmek genellikle nöral dokuya olan bası ile ilgili genel bir bilgi de sağlayacaktır (Şekil 4).

Şekil 5. L4-L5 diski seviyesinden geçen 5 mm aralıklı aksiyal BT kesitleri:

D: disk, F: faset eklemi ve fasetler, S: intervertebral foramenden çıkan hipodens yağ dokusu içindeki spinal sinirler.

Spinal bölge incelemesinde BT belli durumlarda intratekal kontrast madde injeksiyonu sonrasında yapılan miyelografi tetkiki ile birleştirilerek BT-miyelografi biçiminde uygulanabilir. Bu tetkikte dural kese içerisinde opak kontrast madde de yer aldığından intradural anatomi; medülla spinalis ve sinir köklerinin durumu da anlaşılabilir. Miyelografi MR’ın yagınlaşması ile az başvurulan bir tetkik haline gelmiş olmakla beraber, BT ile birleştirildiğinde daha az kontrast injeksiyonu gerektiren ve daha fazla bilgi veren bir yöntem haline gelmiştir. Özellikle MR’a giremeyen ve MR bulguları ile klinik bulguların uyuşmadığı hastalarda BT-miyelografi sık olarak uygulanmaktadır. BT’nin multiplanar rekonstrüksiyon imkanı BT-miyelografinin tanı değerini ve indikasyonlarını arttırmıştır.

BT’deki gelişmeler içinde cihaz ve yazılımdaki yeniliklerin yanında kontrast maddelerdeki ilerlemelerden de söz edilmelidir. BT kontrast maddeleri iyot içeren bileşiklerdir. Tiroid bezi de iyot içeriği ile doğal olarak hafif hiperdens olan bir dokudur. Kontrast maddeler klasik olarak intrakranyal infeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçlerde kan-beyin (nöral doku) bariyerinin yıkılması sonucunda patolojinin bulunduğu yerde toplanarak lezyonu daha belirgin hale getirirler. Aynı şekilde damar içindeki kontrast maddenin görüntülenmesi BT-anjiyografinin (BTA) esasını oluşturur (Şekil 6-9).

Şekil 6.  Sagital planda MIP (Multiple Intensity Projection ) tekniği ile elde edilen görüntüde anterior serebral arterler

Şekil 7. Aksiyal MIP görüntüde orta serebral arterler

Şekil 8. VRT (Volume Rendering Technique) tekniği ile yapılan rekonstrüksyon sonrasında elde edilen görüntü

Şekil 9. Curved Planar Görüntüleme tekniği ile yapılan rekonstrüksyonla elde edilen görüntüde  sol kommon karotis arter ve internal karotis arter

BT-anjiyografi ile intra ve ekstrakranyal arteryel ve venöz yapılar incelenir. Bu tetkik intravenöz iyotlu kontrast madde injeksiyonu sonrasında uygun zamanlama ile damar ağacının görüntülenmesi esasına dayanır. MR ve dijital substraksiyon anjiografiye (DSA)’ya göre daha ucuz ve hızlıdır. Tek uygulamada arkus aortadan Willis poligonuna kadar tüm damarlar görülür. Damar ağacı üç boyutlu olarak veya istenen planda görüntülenebilir. Kemik yapının damar ile ilişkisi gösterilebilir. BT’nin kalsifikasyona duyarlılığı nedeniyle, örneğin karotis stenozu olan hastalarda plağın kalsifik içeriği anlaşılabilir. Genel olarak BTA ile karotis ve diğer intrakranyal damarlarda darlık ve tıkanma, anevrizma, vasküler malformasyonlar ve vasküler tümörler incelenir. Vasküler yapılara yakın komşuluk gösteren lezyonlarda ise lezyon-damar ilişkisi ortaya konur. BT venografi intra- ve ekstrakranyal venöz yapıları incelemede kullanılır. Burada, venöz yapılarda darlık, tıkanma, komşu vasküler malformasyonlar ve komşu tümörlerle ilgi aydınlatılır. Örneğin konveksitede sıkça izlenen meningiomların dural sinüslerle ve kafatası ile ilişkisi aynı tetkikte kolayca anlaşılabilir.

BTA’daki gelişmeler bu incelemenin özellikle acil durumda tercih edilen, etkin ve güvenli bir tetkik olmasını sağlamıştır. Bununla beraber, vasküler lezyonların tanısında kateter anjiyografisi altın standart olmaya devam etmektedir. Kateter anjiyografisi noninvazif tetkiklerden farklı olarak yalnız tanıya değil, vasküler lezyonların endovasküler tedavisine de olanak sağlayan çok önemli bir yöntemdir.

Yeni nesil BT cihazları ile yapılan bir diğer tetkik ise BT-perfüzyondur. Bu incelemede intravenöz bolus olarak verilen kontrast maddenin beynin mikrosirkülasyonunda görüntülenmesi yoluyla parenkimdeki perfüzyon değişiklikleri tespit edilebilir. Perfüzyon azalması özellikle iskemik infarktların erken döneminde önem taşır. Akut nörolojik bulgularla gelen ancak BT’sinde kanama veya aşikar infarkt saptanmayan hastalarda kranyal BT’nin hemen ardından perfüzyon incelemesi yapılarak hiperakut iskemi bölgesi tanınabilir ve hastanın tedavisi hızla düzenlenebilir.

Sonuç olarak BT, nöroradyolojik incelemeler arasında en sık istenen kolay, hızlı, yaygın ve MR’a göre ucuz bir tetkiktir. Özellikle acil ve akut nörolojik olaylarda önemini korumaktadır. Yeni BT teknolojileri bu tetkikin hız ve anatomik çözümleme gücünü arttırmış ve multiplanar ve üç boyutlu rekonstrüksiyonlar, BT anjiyografi ve BT perfüzyon gibi tetkiklerin yapılmasına zemin oluşturmuştur.

4. Manyetik Rezonans (MR) Görüntüleme

MR’nin Temel Prensipleri  

MR (manyetik rezonans), dokuların intrensek fiziko-kimyasal özelliklerinden yararlanarak görüntüler oluşturur. MR aleti radyo dalgalarının giremeyeceği bakırla çevrili bir alan içinde yer alan güçlü bir mıknatıs içerir. Günümüzün  en yaygın  MR aletlerinin mıknatıs gücü 1,5 Tesla’dır.  Bununla birlikte 3 veya 4.6 Tesla gibi yüksek manyetik alan gücüne sahip cihazlar özellikle fonksiyonel MR (fMRI), MR spektroskopi (MRS) gibi incelemelerde tercih edilmektedir.

MR cihazı vücuttaki hidrojen atomlarından alınan enerji sinyallerini kullanarak görüntü oluşturur. Hidrojen atomunun çekirdeğinde tek bir proton olduğundan +1 elektrik yükü içerir ve bu nedenle manyetik alan içinde bir mikromıknatıs gibi davranır. Doğal koşullarda vücuttaki hidrojen atomları gelişigüzel değişik yönlerde vektörler oluşturur. Kişi MR aletine girdiğinde hidrojen atomu vektörleri aletin ana mıknatısının oluşturduğu güçlü vektör ile aynı yönde birbirlerine paralel dizilirler. Hidrojen atomlarının bir topaç hareketi, yani belirli bir frekansta dönme hareketi vardır. Aynı yönde dizili bu atomlara, dışardan onların doğal frekansında kısa süreli bir radyo dalgası gönderildiğinde, bu “ rezonans” nedeniyle hidrojen atomları gönderilen bu enerjiyi  abzorbe ederek, gönderilen enerji miktarı ile belirlenebilecek bir derecede yön değiştirirler. Bunun ardından termal faktörler ve proton – proton ilişkileri gibi temel fizik nedenlerle hidrojen atomları yüklendikleri enerjiyi zaman içinde kaybederek eski vektörsel konumlarına dönerler. Bu sırada verdikleri enerji sinyallerinden MR görüntüleri oluşur. Vücuttaki diğer atomlardan da MR görüntüleri oluşturmak mümkündür. Ancak, vücutta en fazla bulunan ve giromanyetik oranı yüksek olan hidrojenden daha fazla enerji sinyali alınabilmesi nedeniyle, daha kaliteli MR görüntüsü oluşturmak amacıyla hemen daima hidrojen tercih edilir.

Kalp pili, koklear implant ve intraoküler metalik yabancı cisimler MR aletine girmede kesin kontrindikasyon oluştururlar. Manyetik alan içine giren kalp pilinde indüksiyon ile oluşan  elektrik akımları pilin düzenli çalışmasını engeller. MR görüntülemenin fetüs üzerine zararlı etkisi  gösterilmemiş olmakla birlikte, hamilelerin ilk üç ayda (organogenez döneminde), tıbbi açıdan yüksek düzeyde indikasyon yoksa, MR incelemesine alınmamaları tercih edilir.

MR’nin Nöroradyolojide Kullanımı

MR görüntüsü de, BT’deki gibi, siyah ile beyaz arasındaki gri tonlardan oluşur (Şekil 10-12). Beyin MR’sinde beyin dokusuyla aynı şiddette enerji sinyali alınan ve dolayısıyla aynı gri tonda görünen dokular “ izointens” , daha fazla sinyal alınarak daha beyaz görünenler “ hiperintens”, daha az sinyal alınarak daha koyu gri  görünenler “hipointens” olarak tanımlanır.

Şekil 10. Solda T1 ağırlıklı MR kesitinde beyaz madde ve gri madde gerçek anatomideki gibi görünüyor. Sağda T2 ağırlıklı kesitte BOS beyaz, beyaz madde ise gri maddeye oranla, gerçek anatomidekinin tersine, daha koyu gri izleniyor.

Şekil 11. Travmaya bağlı D12 vertebra çökme fraktürü. T1 ağırlıklı sagital kesitte D12 korpusunda çökme, hipointens görünüm ve dorsal kifoz. Bu seviyede medulla spinalisin ortasında miyelomalaziye bağlı hipointens kavitasyon (ok).

Şekil 12. T2 ağırlıklı lomber sagital kesitlerde radiksler her seviyede iyi seçiliyor.

MR çekiminde, bazı çekim parametrelerini  değiştirerek (örneğin radyo dalgalarının gönderilme zaman aralıkları, enerji sinyallerinin ölçülme zamanları gibi) farklı görünümlerde değişik sekanslar elde etmek mümkündür. Temel MR sekanslarını T1 ağırlıklı, proton yoğunluklu ve T2 ağırlıklı gibi sayabiliriz. T1  ağırlıklı çekimlerde beyin-omurilik sıvısı (BOS) siyah, proton yoğunluklu çekimlerde gri, T2 ağırlıklı çekimlerdeyse beyaz görülür. Lezyonlar, genelde, proton yoğunluklu ve T2 ağırlıklı sekanslarda “ hiperintens”, T1 ağırlıklı sekanslardaysa “ hipointens” tir (Şekil 10). Temel sekansların yanında beyin omurilik sıvısı gibi sıvıları baskılayıp, sıvıların hipointens görünmesini sağlayan sekanslar mevcuttur (Fluid attenuated inversion recovery; FLAIR gibi) (Şekil 13,14) .

Şekil 13. Bazal ganglionlar düzeyinden geçen aksiyal planda elde edilmiş FLAIR sekansında bir MR görüntüsü. Ventrikül ve sulkuslar içindeki beyin omurilik sıvısı hipointens olarak izleniyor.

Şekil 14. Proton yoğunluklu kesitte sağ temporal lob antero-medialini tutan, herpes ansefaliti için tipik hiperintens lezyon.

Su baskılayan bu sekanslar özellikle kortikal lezyonların değerlendirilmesinde kullanılır. Benzer şekilde yağ içeren dokuları baskılayıp hipointens görünmesini sağlayan sekanslar yağ dokusu içeren meduller kemik, orbita, boyun görüntülemelerinde tercih edilmektedir.

Hematomaların görünümü, MR aletinin mıknatıs gücü, uygulanan sekans ve hematomanın yaşıyla değişkenlik gösterir.  Hiperakut (1-2 saatlik) hematoma  (oksihemoglobin) T1 ağırlıklı sekansta izointens, T2 ağırlıklı  sekansta hiperintenstir. Akut hematoma (deoksihemoglobin) T1 ağırlıklı sekansta izointens, T2’de hipointenstir. Erken subakut hematom (methemoglobin) T1’de periferden başlayan hiperintensite, T2’de ise hipointensite gösterir. Geç subakut hematom T1’de ve T2’de hiperintenstir. Kronik hematomda T2’de hiperintensite çevresinde hemosiderin birikimine ait hipointens (siyah) halka görülür. Kanama odağını içeren dokuya göre de hematomun progresyonu farklılık gösterebilir. Örneğin, tümör dokusu içine olan kanamalarda deoksihemoglobin fazından, methemoglobin fazına geçiş normal beyin dokusu içindeki bir hemotoma göre çok daha geç olur. Bu açıklamalardan anlaşılacağı üzere hematomaların MR görünümleri çeşitli faktörlere bağlı olarak çok karmaşık ve değişkendir.

MR’da, BT’den farklı olarak, gadolinium içeren paramanyetik bir kontrast madde kullanılmaktadır. İyotlu kontrast maddelere oranla gadoliniumun alerjik reaksiyonlara yol açma riski çok daha düşüktür. Gadolinium BT’deki iyotlu kontrast maddelerde olduğu gibi kan-beyin seddinin yıkık olduğu patolojik dokulara geçer. Gadolinium verildikten sonra yalnızca T1 ağırlıklı sekanslar uygulanır. Kontrast maddeyi tutan lezyonlar T1-ağırlıklı MR görüntülerinde hiperintens görünüm kazanır. Düşük dereceli glial tümörler haricindeki tümöral lezyonlar, metastatik tümörler, infeksiyonlar (menenjit ve ensefalit), akut dönemdeki demiyelinizan lezyonlar, subakut dönemde infarktlar kontrast madde tutulumu gösterirler. Lezyonun kontrast madde tutulumu göstermesi, lezyonun ayırıcı tanısında kullanıldığı gibi, primer beyin tümörlerinde lezyonun derecesini (grade) tanımlamada da kullanılabilir. Genellikle kontrast madde tutulumu gösteren tümörler yüksek dereceli histopatolojiye sahiptir (Bu genellemeye uymayan durumlar vardır. Örneğin, pilositik astrositom düşük dereceli bir glial tümör olmasına rağmen yoğun kontrast madde tutulumu gösterir).

MR ve BT kesitsel makroskopik anatomiyi canlıda gözler önüne seren tekniklerdir. MR’ın BT’ye bir üstünlüğü statik morfolojinin yanı sıra  fizyolojik bilgiler içeren fonksiyonel görüntüler de verebilmesidir. Örneğin, fonksiyonel MR incelemesi (fMRI), belirli bir aktiviteyi yöneten beyin bölgesinin haritalanması için kullanılan incelemedir. Belirli bir fonksiyonu yöneten bölge aktive olduğu zaman bu bölgeye giden serebral kan miktarı artış göstermekte, bu da bu bölgedeki damarlar içindeki oksihemoglobin/deoksihemoglobin oranını değiştirmektedir. Bu orandaki değişim MR görüntüleme ile tespit edilebilmektedir (Şekil 15,16).

Şekil 15. Konuşma merkezini haritalamak amacı ile elde edilmiş fonksiyonel MR görüntüsü. Sol inferior frontal girusta (Broca bölgesi) istatistiksel anlamlı aktivasyon izleniyor.

Şekil 16.  Sağ el motor korteksini haritalamak amacı ile elde edilmiş fonksiyonel MR görüntüsü. Sol presantral girusta istatistiksel olarak anlamlı aktivasyon izlenmektedir. Sarı renkle kodlanmış alan sağ eli kontrol eden motor korteks bölgesidir.

Diğer bir fizyolojik MR görüntüleme tekniği olan MR spektroskopi  (MRS) ile  dokuların kimyasal içeriklerinin analizi yapılabilmektedir. N-asetil aspartat (NAA), kreatin (Cr), kolin (Cho), miyoinositol (mI) MR spektroskopi ile tespit edilebilen major nörometaboliterdir (Şekil 17).

Şekil 17. Normal beyin dokusunda elde edilmiş MR spektroskopi örneği.

NAA, MRS incelemesinde bir nöro-aksonal işaretçi olarak kabul edilir. Nöro-aksonal fonksiyon ve sayısı ile NAA konsantrasyonu arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu bilinmektedir. Miyoinositol ise astrosit işaretçisi olarak kullanılır. Doku içinde astrosit sayısını artıran patolojiler (astrositom, ensefalitler, subakut-kronik demiyelizan plaklar gibi) MRS’de miyoinositol konsantrasyonunda yükselişe neden olur. Kolin, hücre zarında ve miyelinin yapısında bulunan bir nörometabolittir. Bu nedenle, hücre proliferasyonu (neoplastik hastalıklar) veya miyelin yıkımına neden olan (demyelinizan hastalıklar) patolojiler kolin düzeyinde belirgin bir artışa neden olur.

Şekil 18a. Beyin tümörlü bir hastanın aksiyal T2-ağırlıklı MR görüntüsü. Sağ frontal parasagital alanda ara intensitede intra-aksiyal yerleşimli kitle ve çevresinde hiperintens ödem alanı izlenmektedir. MR spektroskopi incelemesi yapmak amacı ile kitle üzerine MR spektroskopi kutucuğu yerleştirilmiştir.

Şekil 18b. Kitleden elde edilmiş MR spektroskopide kolin konsantrasyonunda çok belirgin bir artış, NAA konsantrasyonunda ise belirgin düşüş izlenmektedir. 0.6-1-7 ppm aralığında yerleşmiş pikler, kitle içinde gelişmiş nekrozu ve anaerobik solunum sonucu artmış laktat/lipid metabolitlerini göstermektedir.

Kreatin, dokunun enerji depolarının işaretçisi olarak kabul edilir. Genellikle patolojilerde kreatin konsantrasyonun belirgin bir değişim olmaz (kreatin eksikliği gibi ender durumlar haricinde).  Bu nedenle diğer metabolitlerin düzeylerindeki değişimler, kreatin düzeyi baz alınarak hesaplanır. Normal bir beyin dokusundan yapılan MRS incelemesinde laktat izlenemez. Anaerobik solunumu doku içinde artıran iskemi, yüksek dereceli tümör, ensefalit gibi patolojilerde laktat  konsantrasyonu MRS ile saptanabilir düzeye çıkabilir. Nörometabolitlerin beyin dokusu içindeki konsantrasyonları, incelenen bölgeye, hastanın yaşına göre de değişim gösterebilmektedir. Örneğin, beyinsapı, serebral kortekse göre daha yüksek kolin konsantrasyonu içerir. Yenidoğanın beynindeki kolin ve miyoinositol konsantrasyonu erişkin bir insana göre çok daha yüksektir.

MRS nörolojik hastalıkların ayırıcı tanısında, tümöral patolojilerin derecelendirilmesinde ve tedavi sonrası takibinde kullanılmaktadır. MR spektroskopi incelemesi metabolik ak madde hastalıklarında ayırıcı tanı için de kullanılmaktadır. Örneğin, Canavan hastalığında MR spektroskopide NAA düzeyinde artış izlenir ve bu bulgu morfolojik MR bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde tanısal değer taşır. L2-hidroksiglutarik asidüride 2.02-2.4 ppm aralığında ak maddede biriken L2-hidroksiglutarik asid metabolitlerinin oluşturduğu pikler izlenir (Şekil 19).

Şekil 19a. L2-hidroksiglutarik asidüri tanılı bir hastanın aksiyal T2-ağırlıklı beyin MR görüntüsü. Subkortikal akmadde ve bazal ganglionlarda patolojik intensite artışı izlenmektedir.

Şekil 19b. Hastanın bazal ganglionundan elde edilmiş MR spektroskopide 2.02-2.4 ppm aralığında yerleşmiş metabolitlerin düzeyinde belirgin artış dikkat çekmektedir.

Difüzyon MR  tekniğiyle dokudaki su moleküllerinin hareketlerinden etkilenen görüntüler elde edilir. Difüzyon MR görüntülerinde dokunun intensitesi (dokudan alınan sinyalin gücü) dokudaki moleküllerin difüzyon hareketlerinin miktarı ile belirlenir. Dokudaki moleküllerin difüzyon hareket hızı ve miktarını azaltan durumlar (sitotoksik ödem gibi), difüzyon MR görüntülerinde dokunun daha hiperintens görünmesine neden olurlar. Dokudaki moleküllerin difüzyon hareketlerini hızlandıran durumlar ise (interstisyel ödem gibi) dokunun hipointens olarak izlenmesine eden olur. Sitotoksik ödemi hızlı ve spesifik şekilde tanımlayabilmesi nedeniyle difüzyon MR görüntüleme özellikle iskemik hastalıkların erken tanısında kullanılır. Kan akımı azalıp, iskemik kalan dokudaki hücre zarlarındaki Na/K pompası azalan enerji rezervi nedeniyle çalışamaz duruma gelir. Hücre zarındaki Na/K pompalarının çalışmaması hücre sitoplazması içinde su birikmesine (sitotoksik ödem) neden olur. Difüzyon MR görüntüleri iskemik dokuda gelişen bu sitotoksik ödemi çok erken dönemde (20-30 dakika içinde) saptayabilmektedir (Şekil 20).

Şekil 20a. Difüzyon ağırlıklı aksiyal MR görüntüsünde sağ serebellar hemisfer ve sağ hipokampusta gelişmiş akut infarktın oluşturduğu kısıtlanmış difüzyon hiperintens olarak izleniyor.

Şekil 20b. Hastanın difüzyon katsayı haritasında akut infarkt alanı hipointens görünümde izleniyor. Difüzyon katsayı haritasında lezyonun hipointens olması difüzyon ağırlıklı MR görüntülerindeki sitotoksik ödemi teyit etmektedir.

İskemik dokuda, difüzyon kısıtlaması gelişmesinin geri dönüşümsüz bir süreç olduğu kabul edilir (Şekil 21). Yani iskemik dokuda difüzyon MR bulguları gelişmiş ise doku içinde infarkt geliştiği kabul edilir.

Şekil 21a. Ani afazi gelişen hastanın T2-ağırlıklı MR görüntüsünde sol inferior frontal girus ve insular korteks ön bölümünde hiperintens lezyon izleniyor.

Şekil 21b. Hastanın difüzyon ağırlıklı görüntülerinde aynı bölgede kortikal infarkt (sitotoksik ödemin oluşturduğu kısıtlanmış difüzyon) izleniyor.

İnfarkt gelişen dokuda ilk saat içinde difüzyon MR ile tespit edilebilen sitotoksik ödemin şiddeti infarkt gelişiminin 2-3 gününde en yüksek düzeye ulaşır. Bu nedenle infarkt dokusun difüzyon MR görüntülerinde intensitesi 2-3 günde en parlak düzeye ulaşır. Subakut dönemde doku içinde yavaş yavaş gelişen interstisyel ödem 10-14 gün civarında doku içindeki sitotoksik ödemi dengeler ve infarkt dokusu difüzyon görüntülerinde görünmez hale gelir (psödo-normalizasyon dönemi). İkinci haftadan sonra infarkt dokusundaki interstisyel ödem daha baskın hale gelir. Bu nedenle geç subakut ve kronik dönemde infarkt dokusu difüzyon MR görüntülerinde hipointens olarak izlenir.

Perfüzyon MR  tekniğiyle beynin kanlanma miktarını gösteren görüntüler elde edilebilmektedir (Şekil 22). Beyin dokusunun kanlanmasını azaltan (iskemi) veya artıran (yüksek dereceli glial tümörlerde anjiogenez) durumlar tespit edilebilmektedir. İskemik hastalıklarda difüzyon ve perfüzyon MR bulguları kullanılarak henüz infarkt gelişmemiş ancak risk altındaki doku (penumbra) tanımlanabilmektedir. Perfüzyon MR görüntülerinde hipoperfüzyon bulguları gösteren ancak difüzyon MR görüntülerinde henüz sitotoksik ödem gelişmemiş alan, penumbra dokusu olarak kabul edilir (Şekil 23).

Şekil 22. Perfüzyon ağırlıklı MR haritası. Sarı-yeşil alanlar serebral kan akımının daha fazla olduğu kortikal bölgeleri temsil ediyor. Kan akımının olmadığı ventriküller siyah olarak izleniyor.

Şekil 23a. Sol hemiparezisi olan hastanın difüzyon ağırlıklı MR görüntüsünde sağ korona radiata bölgesinde orantısal olarak küçük bir infarkt izleniyor.

Şekil 23b. Hastanın perfüzyon ağılıklı MR görüntüsünde sağ frontal ve parietal bölgelerde geniş bir perfüzyon azalması hiperintens olarak izleniyor. Hastanın sağ serebral hemisferinde (orta serebral arter sulama sahasında) henüz infarkt gelişmemiş (difüzyon sekansında normal görünen) ancak perfüzyonu azalmış (perfüzyon MR sekansında hiperintens görünen) geniş bir penumbra bölgesi mevcut.

Penumbra alanının geniş olduğu hastalarda erken dönemde tromboliz uygulanarak infarkt riski ortadan kaldırılmaya çalışılır. Bazı bilimsel çalışmalarda difüzyon MR görüntülerinde sitotoksik ödemin belirli bir düzeyin altında kaldığı durumlarda intra-arteryal trombolizle difüzyon bulgularının geri dönebildiği bildirilmiştir.

5. Anjiografi

Anjiografi terimi damar resmi anlamını taşımaktadır. Vücudumuzdaki damarları görüntülemek amacıyla değişik yöntemler kullanılmaktadır. Bunların başlıcaları; ultrasonografi, Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA), manyetik rezonans görüntüleme ve manyetik rezonans anjiografidir (MRA). Ancak, bu yöntemlerin ne denli başarılı oldukları, dijital substraksiyon anjiografi (DSA) adı verilen ve damarın içerisine kontrast maddenin direkt olarak verilmesiyle elde edilen görüntüleme tekniğine ne denli yakın bulgular verdikleri ile değerlendirilir. Bu nedenle DSA, günümüzde damar görüntülenmesi amacıyla kullanılan yöntemler arasında “altın standart” olarak kabul edilmektedir.

Vücuttaki her organın yaşamını sürdürebilmesi  ve işlevini yerine getirebilmesi için damara gereksinimi vardır. Bu gereksinim nedeniyle her organın kendisine özgü arter ve venleri olduğundan tüm organların anjiografik olarak incelenmesi mümkündür. Arterlerin görüntülenmesine arteriografi, venlerin görüntülenmesine ise venografi adı verilmektedir. Nöroradyolojide kullanılan anjiografi terimi genellikle arteriografi için kullanılmaktadır ve başlıca aşağıdaki isimlerle tanımlanır:

• Karotis anjiografisi : karotis damarlarının görüntülenmesidir. Eksternal karotis ve internal karotis arterler ayrı ayrı incelenebilirler.
• Vertebral anjiografi: vertebral arterlerin görüntülenmesidir.
• Serebral anjiografi: her iki internal karotis ve vertebral arterin ayrı ayrı kateterize edilerek, değişik pozisyonlarda intrakranyal damarların incelenmesidir. (Genellikle “ dört damar serebral anjiografi “  olarak adlandırılır. )
• Spinal anjiografi: vertebral kolon, medulla spinalis ve spinal kanal içi yapıları besleyen damarların görüntülenmesidir.
• Venografik incelemeler: genellikle dural sinüslerin ve intrakranyal venlerin değerlendirilmesi amacıyla yapılır.

Dijital Substraksiyon Anjiografi (DSA) Tekniği

İncelenmesi istenen damarın içerisine kateter adı verilen ve genellikle 4 – 7 F çapında (1 F = 1/3 mm) plastik alaşımlı yumuşak ve kıvrılabilen  bir tüp ile girilerek kontrast madde verilmesi esasına dayanır. Anjiografi amacıyla damara girmek için en sık kullanılan yol femoral arter ponksiyonudur. Femoral arterlerin tıkalı olması halinde aksiller arter, brakial arter veya direkt karotis arter ponksiyonu yapılabilir. Ponksiyonla girilen yere “introducer” adı verilen ve dışarıdaki ucunda tek yönlü valfi olan bir tüp yerleştirilir. Bu tüp, inceleme sırasında gerek kateterlerin değiştirilmesi ve gerekse başka amaçlarla damara tekrar tekrar girilmesi gereken durumlarda ponksiyona gerek kalmaksızın damar içine ulaşma yolu görevini görür. Bu tüp içerisinden damar içine sokulan kateterin ucunda inceleme yapılacak damarın seyrine uygun bir şekil vardır. Kateter ve içerisindeki kılavuz tel, anjiografi cihazında X-ışını kullanılarak gerçek zamanlı olarak izlenerek (floroskopik olarak) incelenecek damarın proksimaline kadar ulaşılır. Kateteri uygun şekilde çevirerek distal ucu damarın içine yerleştirilir ve kılavuz tel yardımı ile ilerletilir. Bu aşamada, damarı görmek istediğimiz pozisyonda iken kateter içerisinden röntgen kontrast madde verilerek sık aralıklarla resim çekilir.  DSA teknolojisinde kontrast madde verilmeden önce resim alınmaya başlanır ve bu dönemde alınan görüntüler, kontrast madde damar içine geldiği zaman alınan görüntülerden bilgisayar yardımı ile çıkartılır.  Bunun sonunda, elde edilen görüntülerde sadece damar içerisindeki kontrast madde görülür. Kemik ve diğer yapılarla süperpozisyon olmadığı için yüksek rezolusyonlu görüntü elde edilmesinin yanısıra düşük dozda kontrast madde kullanımı yeterli olmaktadır (Şekil 24).

Şekil 24a . Normal serebral anjiografi ( internal karotis arter A-P projeksiyonda )

Şekil 24b. Normal serebral anjiografi ( internal karotis arter lateral projeksiyonda )

Anjiografik görüntüler, damarların kontrast madde ile dolma dönemlerine bağlı olarak arteryel faz, parenkim fazı ve venöz faz olmak üzere üç değişik faz hakkında bilgi verir.

Anjiografi İndikasyonları

MRA ve BTA tekniklerinin gelişmesi ile DSA indikasyonları eski dönemlere oranla daha sınırlanmıştır. Günümüzde DSA incelemesi aşağıda belirtilen durumlarda uygulanmaktadır:

• Özellikle subaraknoid kanama ve intraserebral hematomda olmak üzere, intrakranyal kanama nedeninin araştırılması,
• İntrakranyal hemodinaminin değerlendirilmesi (MRA ve BTA yöntemleri ile elde edilen görüntülerin statik olmaları nedeniyle damar içerisindeki kanın akım hızı, kollaterallerin yönü, parenkim ve venöz fazları değerlendirilemez),
• İnternal karotis arterlerin ve vertebral arterlerin intrakranyal ve ekstrakranyal segmentlerinin değerlendirilmesi (geçici iskemik atak veya inme hastalarının değerlendirilmesinde),
• İntrakranyal ve / veya ektrakranyal (maksillofasiyal, skalp) arteriovenöz malformasyon veya fistüllerin değerlendirilmesinde,
• İntrakranyal veya ekstrakranyal yerleşimli vasküler tümörlerin besleyici arterlerinin değerlendirilmesinde,
• Spinal vasküler patolojilerin araştırılmasında.

Yukarıda sayılan indikasyonlar arasında acil olarak kabul edilenler ise şunlardır:

• Subaraknoid kanama: Kanama etyolojisinin saptanarak anevrizma gibi erken tedavi gerektiren lezyonların en kısa sürede ortaya konulması amacıyla.
• İnme: Hiperakut dönemde tromboemboli lokalizasyonunun saptanması halinde lokal intraarteryel fibrinoliz uygulaması ile serebral infarkt alanının minimuma indirgenmesi mümkün olabilmektedir. Acil olarak yapılan BT incelemesinde intraserebral hematom veya infarkta sekonder hipodensite görülmemesi halinde anjiografi indikasyonu vardır.

Girişimsel Nöroradyoloji

Endovasküler yolla (anjiografi tekniği kullanılarak) veya perkütan girişimlerle yapılan tedavileri içerir. Bu uygulamaların başlıcaları şunlardır:

• İntrakranyal anevrizmaların endovasküler yolla tedavisi: anevrizma içinin metal tel sarmallarla doldurulması, anevrizma boynuna stent konularak akımın anevrizmaya  girmesinin engellenmesi, stent, balon veya tel sarmallar kullanılarak akım yönünün değiştirilmesi gibi teknikler kullanılır.

Şekil 25a.  Anterior kommunikan arter anevrizması (sağ internal karotis arter injeksiyonu ( A-P) Şekil 25b. anterior kommunikan arter anevrizması, endovasküler yolla embolizasyon sonrası

• İntrakranyal ve intraspinal arteriovenöz malformasyon embolizasyonu: nidus içerisine mikrokateter ile ulaşılıp değişik sıvı ajanlar kullanılarak hasta damarların içerisi ve arteriyovenöz bağlantıların kapatılması sağlanabilir (Şekil 26 ve 27).

Şekil 26: Sağ frontal arteriovenöz malformasyon (AVM ), Şekil26a. sağ internal karotis arter A-P projeksiyonda. Şekil26b. sagital planda kranyal MR incelemesinde AVM’ nin görünümü, Şekil26c. AVM’ nin endovasküler yolla embolizasyonu sonrasında internal karotis arter injeksiyonu. AVM nidusu içerisine mikrokateterle ulaşılarak N-butil siyanoakrilat injeksiyonu yapılır. İnjeksiyon sırasında siyanoakrilatın polimerize olarak donması sonucunda anormal arteriyovenöz şantlar tamamen ve kalıcı olarak kapanmaktadır.

Şekil 27. Spinal arteriovenöz malformasyon (AVM): progresif paraparezi yakınması ile başvuran 17 yaşındaki hastanın spinal anjiografisinde sol T-9 segmental arterden beslenen intrameduller AVM saptandı.

Şekil 27a. Besleyici arterin selektif injeksiyonunda AVM nidusu (ok) izleniyor,

Şekil 27b. Geç fazda nidus drenajının epidural venlerle kaudal yönde olduğu izlenmekte (oklar),

Şekil 27c. Embolizasyon sonrasında AVM’nin total olarak tıkalı olduğu izlenmektedir. Embolizasyon tekniği: T-9 segmental artere yerleştirilen kılavuz kateter içerisinden 1.2 F (0.4 mm) çaplı mikrokateter ile superselektif olarak nidus içerisine ulaşılarak N-butil siyanoakrilat injeksiyonu yapılmıştır.

Şekil 27d. Embolizasyon sonrası erken dönem sagital plan MR incelemesinde lezyon lokalizasyonu izlenmektedir. Lezyonun alt ve üst bölümlerinde venöz hipertansiyon ve ödeme  sekonder olarak medülla spinalisin hiperintens görünümü izleniyor.

· İntrakranyal arteriovenöz fistül embolizasyonu : fistül düzeyine mikrokateter ile ulaşılarak değişik sıvı ajanlar veya metal tel sarmallar kullanılarak hasta damarın içi ve arteriovenöz bağlantıların kapatılması sağlanabilir.

· İntrakranyal arteryel stenoz tedavisi (perkütan translüminal anjioplasti – stent uygulaması) (Şekil 28)

Şekil 28. Sol vertebral arter intrakranyal segmentte ileri derecede darlık olan hastanın anjiografik incelemesi:

Şekil 28a. Sol vertebral arterin oblik projeksiyonda incelemesinde % 95 darlık görülmektedir.

Şekil 28b. Bu segmente stent yerleştirilmesi sonrasında lumen çapının normale döndüğü izlenmektedir.

· İntrakranyal vazospazm tedavisi:  spazm düzeyine mikrokateter ile ulaşarak lokal intra-arteryel vazodilatatör ilaç uygulanması, perkütan transluminal anjioplasti yapılması

· Akut tromboembolik olaylarda

· Lokal intra-arteryel fibrinoliz uygulanması  (Bu uygulamanın ilk saatlerde yapılması gerekmektedir.)

· İntrakranyal veya ekstrakranyal hipervasküler tümörlerin preoperatif veya palyatif tedavisi (meningiom, glomus tümörü, juvenil nazofaringeal anjiofibrom, hemanjioperisitom, vb. )

· Baş – boyun ve kafa kaidesi tümörlerinde karotis ve vertebral arterlerin invazyonu halinde, cerrahi girişim sırasında bu arterlerin de rezeksiyona dahil edilip edilemeyeceklerini belirlemek amacıyla balon test oklüzyonu

· Karotis arterler, vertebral arterler ve subklavian arterlerde saptanan stenotik segmentlerin perkutan transluminal anjioplasti ve stent uygulanarak rekanalizasyonu (Şekil 29)

Şekil 29. Karotis arter stenozu:  a. carotis communis, karotis bifurkasyonu, a.carotis interna ve a. carotis eksterna dallarını birlikte inceleyebilmek amacıyla a. carotis communis kateterize edilirek kontrast madde injeksiyonu yapılır.

Şekil 29a. Sağ a. carotis communis’in lateral projeksiyonda incelenmesi: a. carotis communis ön duvarında hemodinamik etkisi olmayan yüzeyel plak izlenmektedir. Karotis bifurkasyonu ve internal karotis arter proksimalinde ileri derecede stenoz görülmektedir.

Şekil 29b. İnternal karotis arter proksimalindeki darlığa balon anjioplasti uygulanmasından sonra (bu bölgeye yerleştirilecek stenti dar segmentten geçirebilmek amacıyla predilatasyon yapılmıştır)

Şekil 29c. A. carotis communis distali, karotis bifurkasyonu ve internal karotis arter proksimaline stent yerleştirilmesi sonrasında yapılan anjiografik incelemede dar segmentin normal çapına genişlediği  izlenmekte olup belirgin hemodinamik düzelme görülmektedir.

· Hipervasküler baş – boyun tümörlerinin preoperatif embolizasyonu

· Baş – boyun bölgesi, maksillofasiyal ve kalvarial yerleşimli vasküler malformasyon veya hemanjiomların tedavisi

· Kontrol edilemeyen epistaksis olgularında selektif olarak sfenopalatin arter embolizasyonu yapılması

· Spinal arterio-venöz malformasyon veya fistüllerin embolizasyonu

· Vertebral veya paravertebral yerleşimli tümör ve hemanjiomların embolizasyonu

· Osteoporoz nedniyle vertebra korpus kompresyon kırıklarında vertebroplasti.

Nöroradyolojide Multidisipliner Yaklaşım

Yukarıda anlatıldığı üzere elektronik, bilgisayar, metalurji ve bilişimin son zamanlardaki baş döndüren gelişimi büyük ölçüde nöroradyolojik uygulamalara yansımıştır. Hastalıklara doğru tanı konulabilmesi ve en az riskli tedavi yöntemlerinin kullanılması için, değişik tıp dalları ile nöroradyologların çok yakın bir işbirliği içerisinde çalışmaları gerekmektedir. Gerek doğru tanının en kısa sürede güvenle konulabilmesi, gerekse tedavinin doğru ve kolay uygulanabilmesi için klinisyen – nöroradyolog işbirliği şarttır. Nöroradyolojiden yararlı bilgiler alınabilmesi için hastanın klinik ve laboratuar bilgilerinin paylaşılması ve buna göre inceleme yöntemlerinin seçimi ve modifikasyonu  çok önemlidir. Bu nedenle, aktif nöroradyoloji departmanlarının günlük çalışma programlarında multidisipliner toplantılar büyük önem taşımaktadır. Bu toplantılar sayesinde klinisyen – nöroradyolog arasında yeterli iletişimin kurulması, bilgi paylaşımı ve ortak dil oluşturmak mümkün olabilmektedir.

Nöroradyolojinin yakın işbirliği yaptığı branşlar şunlardır: nöroloji, beyin ve sinir cerrahisi, pediatri ( nöroloji – gelişim nörolojisi ), plastik ve rekonstrüktif cerrahi, kulak burun boğaz, ortopedi, kadın hastalıkları ve doğum ( prenatal takip ünitesi ),  göz hastalıkları.

Nöroradyolojik görüntüleme yöntemlerini, araştırılan patolojiye ve incelenen yapılara bağlı olarak kullanmak esastır. Bazı durumlarda MR ile elde edilen görüntüler çok yararlı bilgi vermesine karşın, bazı durumlarda da BT ve hatta direkt grafilerle elde edilen görüntüler MR görüntülerine göre daha çok tanısal değer taşıyabilmektedir. Bu nedenle, araştırılan / kuşkulanılan patolojiye göre veya hastanın klinik bulgu / anamnezine uygun yöntem kullanılmalıdır. Radyolojik yöntemleri kullanırken, bazı görüntüleme yöntemlerinde x-ışını kullanıldığının daima hatırlanması gerekmektedir.