SİNİR SİSTEMİNİN NUTRİSYONEL HASTALIKLARI

Yazanlar: Jale Yazıcı, Başar Bilgiç
Son güncelleştirme tarihi: 25.02.2010


Eksik ve yetersiz beslenme, çok sayıda yaygın veya izole, santral ve periferik sinir sistemi hastalığına yol açar. Ortaya çıkan nörolojik tablolar, Tablo 1’de belirtildiği gibi oldukça farklılık gösterir. Mental yavaşlamadan akut ansefalopatilere kadar değişen farklı serebral tabloların yanısıra, yaygın polinöropatiler gibi çeşitli periferik sinir sistemi hastalıkları tanımlanmıştır. Ayrıca izole optik nöropati şeklinde kranyal nöropatiler de görülebilir.

Kwashiorkor ve Marasmus az gelişmiş ülkelerde endemik olarak vardır. Buna karşılık batılı ülkelerde, daha çok kronik alkolizme ve gastrointestinal sistem hastalıklarına bağlı malabsorpsiyon sendromlarına rastlanılır. Diğer yandan izoniazid ve hidralazin gibi ilaçlar vitamin metabolizmasına etki ederek hastalık oluşumuna yol açarlar. Bu bölümde bu tür hastalıklar anlatılacaktır. Vitaminlerin yanısıra  beslenme bozukluğu hastalıklarına yol açan farklı 40 madde tanımlanmıştır.



Tablo 1. Eksiklik sonucu görülen nörolojik bozukluklar.
 

Nörolojik bozukluk

Eksik madde

Demans, ansefalopati

Vitamin B12, nikotinik asit, tiamin, folat

Epileptik nöbetler 

Piridoksin

Miyelopati

Vitamin B12 ve Vitamin E, Folat

Miyopati 

Vitamin D ve Vitamin E

Periferik nöropati 

Tiamin, Vitamin B12, Vitamin E, Piridoksin, Folat

Optik nöropati

Vitamin B12, Tiamin, Folat ve diğerleri

VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİ

B12 eksikliği ve nörolojik tutulum birlikteliğinin gösterilmesi 19. yüzyıla kadar gitmektedir. 1900 yılında Russel tarafından “omuriliğin subakut kombine dejenerasyonu” tanımlanmış, 1958’de ise B12 eksikliği ile birlikte polinöropati ilişkilendirilmiştir. Daha sonraları ise detay bilgiler birikmeye başlamış, kognitif bulgular ile olan ilişkiler ortaya konmuştur. Günümüzde B12 eksikliğinin periferik sinir sistemi ve omurilik ile olan ilişkisi daha açık bir şekilde kendini gösterirken kognitif bulgular ve demans ile olan ilişkilerde ise kafa karıştırıcı yönler bulunmaktadır.

Normal bir insanın günlük B12 ihtiyacı 2 mikrogramdır. Bu miktar gebelik ve emzirmede artmaktadır. Vitamin B12 genellikle et, balık ve diğer hayvansal gıdalarda bulunmakla birlikte yeşil yapraklı sebzelerde de vardır. Yarısı karaciğerde olmak üzere tüm vücudda 2-5mg arasında depolanan bu vitaminin eksikliği kendisini zaman içinde çok geç göstermektedir. Örneğin malabsorbsiyon durumlarında bulgular 2-5 yıl sonra ortaya çıkarken, vejeteryanlarda bu süre 10 yılı bulabilmektedir..

B12 eksikliğinin en iyi bilinen nörolojik tutulumu ”medulla spinalisin subakut kombine dejenerasyonu” adlı omurilik tutulumudur. Bu hastalıkla ilgili bilgi için Omurilik Hastalıkları bölümüne bakınız. Buna karşın B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemisi olan hastalar incelendiğinde, nörolojik tutulum olarak en sık (%80) “polinöropati” saptanmaktadır (duysal ve aksonal tutulum ile giden). Buna karşın subakut kombine dejenerasyona rastlanma ihtimali %30’lar civarındadır. Kognitif değişiklikler ve afektif bozukluklar da omurilik tutulumundan daha fazla olmaktadır. Megaloblastik anemi ve serum B12 düzeyindeki düşüklük ile beraber görülen nörolojik tutulumlarda mevcut bulguları vitamin eksikliği ile ilişkilendirilmek kolayken, aneminin olmadığı ve B12 düzeyinin alt sınıra yakın olduğu durumlarda, serumda homosistein veya metil malonik asid düzeylerinde yükselme olması, B12 eksikliğine işaret eder. Çoğu durumda nörolojik tutulum ile anemi birlikte görülmemektedir ve son dönemde anemi olmaksızın gelişen nörolojik tutulumun anemi ile birlikte olan nörolojik tutuluma oranla çok daha şiddetli olduğu bildirilmektedir.

B12 eksikliğinde kan homosistein düzeylerinde yükselme olmaktadır. Hiperhomosisteinemi ise koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalıklar, periferik arter hastalığı ve venöz tromboz için bir risk faktörüdür.  Alzheimer ve vasküler demans ile hiperhomosisteinemi arasında ilişki bulunsa da B12 replasmanı klinik bir fayda sağlamamaktadır.

Tedavi olarak 3 ay boyunca parenteral olarak haftada bir kez verilecek 1000 mikrogram hidroksikobalamin veya siyanokobalamin replasmanının ardından 3 ayda bir kez aynı dozda olmak üzere idame tedavisinin izlemesi gerektiği önerilmektedir.
 

FOLAT EKSİKLİĞİ

Malabsorbsiyon, kronik hastalık, alkolizm ve barbitürat gibi bazı ilaçların kuulanımında folat eksikliği olabilmektedir. Folat eksikliğine bağlı megaloblastik anemi ve nörolojik tutulum ilk olarak 1960’larda tanımlanmıştır. Nörolojik tutulum B12 eksikliğinde olduğu gibi kognitif, omurilik ve periferik sinir tutulumu olarak karşımıza çıkar. Fakat B12 eksikliği ile kıyaslandığında bazı farklılıklar da izlenmektedir. Örneğin folat eksikliğinde subakut kombine dejenerasyon oldukça nadirken periferik nöropatiye de daha nadir rastlanmaktdır. Bunun aksine folat eksikliğinde afektif hastalıklar çok daha sık izlenmektedir. Folat eksikliği depresyon ve kognitif yıkım ile ilişkiliyken, B12 eksikliği daha çok kognitif bozukluk ile ilişkildir.  

Son dönemde yapılan gözden geçirmelerde, folat ve/veya B12 replasmanının, kognitif açıdan normal sınırlar içinde olan yaşlılar ile demans da dahil kognitif bozukluğu olan hastalarda kognitif bir yarar sağlamadığı bildirilmektedir. 

Antiepileptik ailesinden olan fenitoin ve barbituratlar folat eksikliğine yol açabileceğinden bu ilaçları kullanan epileptiklerde gelişen depresyon gibi afektif bozukluklar veya gelişen kognitif bulgularda folat düzeylerine mutlaka bakılmalıdır.

Folat eksikliği nöral tüp defektlerine yol açabildiği gibi neonatal dönemde letharji, beslenme bozuklupu, hiper veya hipotoni, nöbetler ve komaya da yol açabilir. 

Serum homosistein düzeyi yüksekliği ile beraber eritrosit folat düzeyindeki düşüklük, serum folat düzeyi düşüklüğünden daha anlamlıdır. Tedavide dışarıdan verilen folatın kan-beyin bariyerini zor geçebildiği akılda tutularak tedavi süresi en az 6 ay olmalıdır. İyileşme genellikle yavaş seyretmektedir. Folat eksikliği olan depresif hastaların antidepresanlara istenilen cevabı vermemesinden dolayı antidepresan tedavi folat replasmanı ile beraber verilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.

VİTAMİN E EKSİKLİĞİ

Diğer yağda eriyen vitaminlerde olduğu gibi, vitamin E de vücutta depo edilir. Bu nedenle eksikliğine bağlı tablonun ortaya çıkması yıllar alır (erişkinlerde 15-20, çocuklarda 2-3 yıl gibi). Vitamin E eksiklik nedenleri Tablo 2’de belirtilmiştir.

Klinik tablo kuvvetsizlik ve/veya dengesizliktir. Muayenede; spinoserebellar tutuluma değişik oranda eşlik eden periferik sinir sistemi bulguları saptanır. En belirgin semptomlar; ataksi, arefleksi ve ağır derin duyu kaybıdır. Yüzeyel duyu korunmuştur. Bu nedenle yanlışlıkla Friedreich ataksisi tanısı alan hastalar vardır. Hastaların yarısında nistagmus, ptoz ve parsiyel oftalmoplejiler görülür. Kuvvetsizlik olduğu takdirde distaldedir ve Babinski belirtisi saptanabilir. Tanı serumda düşük vitamin E düzeyinin gösterilmesi ile konur. BOS bulguları normaldir. Sinir ileti hızı ölçümlerinde hafif-orta derecede aksonopatiye ilişkin veriler gözlenir. Somatosensoriyel (SEP) ve vizüel(VEP) uyandırılmış potansiyel incelemeleri bozuk bulunur.

Patolojik incelemelerde; periferik sinir, arka kök ve arka kordonda bulunan büyük çaplı myelinli liflerde dejenerasyon ve serebellum ile medulla spinalis nöron ve endotel hücrelerinde lipopigment birikimi olmak üzere farklı iki tür lezyon saptanır.
Tedavide; peroral 200-600 mg/gün E vitamini verilmesi ve tablonun ağırlığı oranında fizyoterapi  yapılması uygundur.

Tablo 2. E Vitamini eksikliğine yol açan nedenler
 

Gastrointestinal sistem hastalıkları

  • Bilier atrezi, kronik kolelitiaz
  • İntestinal rezeksiyon
  • Crohn hastalığı
  • Pankreas yetmezliği
  • Kör halka sendromu ve aşırı bakteri üremesi
  • Barsak radyoterapisi
  • Steatoreye yol açan diğer nedenler
  • Celiac hastalığı

Herediter hastalıklar

  • Abetalipoproteinemi
  • Alfa-tokoferol transfer protein mutasyonu

PELLAGRA (NİKOTİNİK ASİT EKSİKLİĞİ)

Nikotinik asit (niasin) eksikliğine bağlı klinik tablo; pellegra "kaba deri" anlamına gelen "pella agra"dan kaynaklanan İtalyanca kökenli bir sözcüktür. Daha çok mısırla beslenen, az gelişmiş ülkelerde görülür. Gelişmiş ülkelerde endemik olarak, kronik alkol kullanımına bağlı ortaya çıkar. Günlük gereksinim; 6.6mg/1,000kcal'dir. Niasinden zenginleştirilmiş ekmeklerin devreye girmesiyle pellegra görülme sıklığı azalmıştır.

Klinik tablo; diyare, dermatit ve demans sözcüklerinden oluşan "3D" olarak tanımlanmıştır. Gastrointestinal sistem tutulumu hastada; stomatit, anoreksi, diyare ile dispepsi belirti ve bulguları verir. Deri bulguları ise; rengi kahverengiye kadar değişebilen hiperkeratotik döküntülerdir. Vücudun heryerinde olabilmekle birlikte; el-ayakların dorsal bölgelerinde, yüz ve göğüste görülür. Nörolojik tablonun başlangıç semptomları irritabilite, apati, depresyon ve hafıza kaybıdır. Tablo ilerlediği takdirde konfüzyon artar, stupor ve ardından koma gelişir. Muayenede; değişken bilinç düzeyinin yanısıra spastisite, Babinski belirtisi, gegenhalten ve startle miyoklonusu saptanır. Özetle; kronik alkolik olduğu bilinen bir hastada tiamine yanıtsız ansefalopati varlığı, pellegra tanısını akla getirmelidir. Tedavide; tablonun ağırlığına göre oral ya da parenteral nikotinik asit kullanılır.
 

VİTAMİN B6 (PİRİDOKSİN) EKSİKLİĞİ

Çocuk ve erişkinlerde farklı klinik tablo yapar. Piridoksin eksikliğine ilişkin klinik tabloların tanınması 1950'li yılların başında olmuştur. Birkaç haftalık ya da aylık bebeklerde, antikonvulsiflerle durdurulamayan epileptik nöbetlerin vitamin B6 ile durduğu gözlenmiş ve araştırma sonucunda bu bebeklerin aldıkları mamadaki vitamin B6 miktarının diğerlerinin üçte biri oranında olduğu saptanmıştır. Bu nedenle; epileptik nöbet / status epileptikus tablosuyla acile getirilen hastalarda B6 eksikliği akla getirilmelidir. Buna karşın “piridoksin ile ilişkili nöbetler”in artık otozomal resesif bir hastalık olduğu bilinmektedir. Tipik tabloda doğumdan hemen sonra antiepileptiklere cevap vermeyen ama parenteral piridoksin verilmesi ile duran nöbetler başlar. Atipik denilen olgularda bulguların hemen değil de aylar sonra bile başlayabildiği, başlangıçta piridoksin verilmemesine rağmen antiepiletkilere cevaplılık, piridoksinin kesilmesine rağmen 5 ay kadar nöbet izlenmemesi gibi özellikler görülebilmektedir. Bu nedenle ilk 18 ayda ortaya çıkan nöbetlerde “piridoksin ile ilişkili nöbetler” her zaman akla gelmelidir.  

Normal koşullarda, erişkinlerde  B6 eksikliği saptanmaz. Daha önce de değinildiği gibi B6 metabolizmasına etki eden izoniazid, penisilamin ve hidralazin grubu ilaç kullananların yaklaşık yarısında distal, simetrik, duysal-motor polinöropati  görülür. Tedaviye günlük 100 mg vitamin B6 eklenmesi polinöropati gelişimini engellemeye yeterlidir. Diğer yandan yüksek doz B6 verilmesine bağlı gelişen, saf duysal polinöropati vakaları tanımlanmıştır (1000mg/gün, B6 hipervitaminozu).
 

BERİBERİ (TİAMİN EKSİKLİĞİNE BAĞLI POLİNÖROPATİ)

Beriberi'nin sözlük karşılığı aşırı güçsüzlüktür. Periferik sinir ve kalp kaslarını tuttuğu için, kardiyomiyopati ve sensorimotor polinöropatiye yol açar. Klasik olarak ikiye ayrılır. Ödem eşlik ettiği takdirde yaş, diğerine ise kuru beriberi adı verilir.

Klinik görünüm; aylar içersinde, subakut gelişen, ayaklardan, duysal parestezilerle başlayan, zaman içersinde ellere geçen; distal, simetrik, duysal-motor polinöropatidir.  Hastanın muayenesinde; ayak ve ellerde (distal) kuvvetsizlik, eldiven-çorap şeklinde duyu kusuru ve refleks kaybı vardır. Kranyal sinir tutulması görülmemekle birlikte, izole optik nöropati görülebilir. Eşlik ettiği takdirde, kardiyomiyopatiye ait bulgular saptanır.
Tanı; anamnez ve klinik tablo birleştirilerek konulur. Tedavi başlamadan alınan serum ve idrarda düşük tiamin düzeyi gösterilebilir. Polinöropati aksonal tiptedir. Tedavide; 50-100 mg/gün tiamin verilmesi yeterlidir.

Daha çok pirinçle beslenen asya ülkelerinde “infantil beriberi” görülür. Bunlar; birinci yaş içersinde anneden meme alan çocuklardır. Erişkin formdan farklı olarak; akut kardiyopati, dispne, siyanoz, huzursuzluğun yanısıra oftalmoparezi, uyuklama ve epileptik nöbetler vardır.


WERNICKE - KORSAKOFF SENDROMU (WKS)

19. yüzyılın son dekadlarında ayrı ayrı tanımlanan Wernicke Ensefalopatisi ve Korsakoff Psikozu sonraları etyolojik, klinik ve histopatolojik ortak özellikleri nedeniyle Wernicke-Korsakoff Sendromu (WKS) olarak nitelenmiştir. Sendromun bileşenlerinden Wernicke Ensefalopatisi (polioencephalitis hemorrhagica superioris) akut veya subakut başlayan oküler bulgular, ataksi ve konfüzyonla karakterizedir. Korsakoff Psikozunda ise diğer kognitif fonksiyonlar görece korunmuşken, belirgin bozukluk bellek alanındadır. Korsakoff Psikozu sıklıkla Wernicke Ensefalopatisi ile birlikte görülür. Korsakoff Sendromunu, Wernicke Ensefalopatisinin seyrinde  eklenen psişik semptomlar olarak nitelendirmek yanlış bir tanımlama olmayacaktır.

İnsidansı 50/1.000.000 olarak tahmin edilmektedir.

Etyolojide avitaminoz ve özellikle tiamin (B1) eksikliği sorumlu tutulmaktadır. Yapılan otopsi çalışmalarında tiamin bağımlı enzimlerin aktivitesinde selektif azalma bulunmuştur. Ayrıca B1’den fakir dietle beslenen hayvanlarda WKS bulguları izlenmiştir. Tiaminin dietle alınmasındaki yetersizlikden dolayı sendromun ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu sendromun en sık kronik alkoliklerde izlenmesi, tiaminin alımının kısıtlanması ile birlikte alkolün  direk nörotoksik etkisinin de  patogenezde sorumlu olabileceği şüphesini doğurmuştur.

Mortalite riskinin, hastalığın ilk üç haftasında %17 olarak belirtilmesinin yanısıra, erken dönem bulgularının uygun tedaviyle iyi yanıt vermesi  açısından zamanında  tanı ve tedavi son derece önemlidir.

Tablo 3.Alkolizm ile ilişkisiz  WKS nedenleri

Malign hastalıklar
* Gastrointestinal malignitleler
* Hemotojen maligniteler
* Lenfoma
Gastrointestinal hastalıklar
* Pylor stenozu
* Radyasyon proktiti
* Tekrarlayan kusmalar
İatrojenik
* Total parenteral beslenme
* Uzamış intravenöz besleme
* Aşırı glukoz yüklemeleri
* Obezite tedavisi için uygulanan operasyonlar

İlaç komplikasyonları
* Digitaller
* Diüretikler
* Tolazamid
* Kinin
AIDS
Psikiyatrik bozukluklar
* Anoreksia nervoza
* Şizofreni
* Demans
Açlık
* Savaş tutsakları
* Açlık grevleri

Klinik belirti ve Bulgular
Sendromun en sık rastlanılan bulguları mental durumda bozulma, okülomotor bulgular ve dengesiz yürümedir.

Mental Bulgular:
Akut WKS sendromunda mental  semptom olarak en sık konfüzyona rastlanılır. Hasta apatiktir, oryantasyonu kaybolmuştur. Konfüzyonel duruma ataksi ve okülomotor bulgular eşlik eder. Tedaviye bu dönemde başlanmazsa hastalık progresif seyir gösterir ve kalıcı bulgular oluşur. Konfüzyonel durum ciddi bir amneziye dönüşür.

1.Anterograd amnezi:
Bu dönemde hastanın diğer kognitif alanlarına ilişkin patolojik bulguya rastlanmazken, yakın bellekteki ciddi bozukluk kendisini yeni verbal ve verbal olmayan bilgilerin öğrenilememesi sonucu  yakın dönem olaylarının hatırlanamaması, yeni tanışılan insanların isimlerini, yüzlerini hatırlayamama, güncel olayların hiç akılda kalmaması  şeklinde gösterir. Yeni bilgilerin öğrenilememesi, uyaranın kayıt süreçlerinin ilk basamağında işleme (encoding) kusuru sonucu olmaktadır.

Bellek problemleri dışında bazen problem çözme ve kavram oluşturma zorlukları şeklinde frontal bulgulara rastlanılabilir. Bellek bozukluğundaki  bir diğer neden de bellek işlevlerinde kayıt edilmiş bilgilerin geri getirilmesi ile ilgili frontal sistemin etkilenmesidir. Entelektüel yetiler amnezi dışında normaldir.

2.Retrograd amnezi:
WKS olguları hastalığın başlangıcından geriye doğru uzanan bir dönemde olan toplumsal olayları, kendileri ile ilgili bilgileri hatırlayamazlar. Hastalığın başlangıcından ne kadar geriye gidilirse o döneme ait bilgiler daha iyi hatırlanmaktadır. Yani hasta çocukluk ve erken yetişkinlik dönemlerini hatırlarken hastalığın başlangıcından geriye doğru yakın geçmişini hatırlayamamaktadır. Retrograd amnezinin ciddiliği, frontal lob fonksiyonlarını gösteren testlerdeki başarısızlıkla doğru orantılı olarak bulunmuştur. Sistematik bellek araştırmasının planlanması ve inisiasyonunda frontal lob önemli görev almaktadır. Bu bozukluğa bağlı olarak premorbid olarak öğrenilmiş bilgiler geri çağrılamamakta ve retrograd amnezi oluşmaktadır.

Göz bulguları:
Nistagmus en sık rastlanılan bulgudur. Sıklıkla bakış yönüne vuran horizontal nistagmus görülür. Bazı vakalarda vertikal veya rotatuar nistagmus da izlenebilir. Eksternal göz hareketlerindeki kısıtlılık ilk olarak kendini horizontal plandaki göz hareketlerinde gösterir. Daha sonradan vertikal plandaki göz hareketlerinde kısıtlılık tabloya eklenir. Göz hareketlerindeki kısıtlılık, asimetrik bilateral lateral rektus paralizisi ve vertikal bakışlarda da olabilen konjuge bakış kısıtlılığından  total oftalmoplejiye kadar uzanan bir yelpaze içinde izlenebilir.
Pupilla ışık cevabının azalması görülebilir ama bu refleksin total olarak alınamaması saptanabilen bir bulgu değildir.
Klinik tabloya ılımlı  bir ptoz eşlik edebilir.

Ataksi:
Ön planda gövde ataksisi vardır. Hasta adımlarını açarak dengesiz bir biçimde, yalpalayarak yürür. Buna ekstremite ataksisi de eşlik edebilir. Serebellumdaki tutuluma ek olarak vestibuler sistemin etkilenmesi bulgulardan sorumludur.

Tanı için iyi anamnez alınması, beslenme düzeninin, alkol kullanımının ve tüketim miktarının  sıkı bir şekilde sorgulanması gereklidir.

Laboratuvar Bulguları:
Akut olgularda, EEG'de diffüz yavaşlama görülür. BOS incelemesinde hafif protein artışı saptanabilse de sıklıkla normal bulunur. Kan piruvat değeri artmış olabilir ve tedaviyle normal sınırlara doğru gerileme gösterir. Fakat bu bulgu spesifik değildir. Buna karşın tiamini kofaktör olarak kullanan transketolazın kanda düşük bulunması daha değerli bir laboratuar bulgusudur.

Akut dönemde çekilen kranial MR incelemesinde dorsal medial talamus, 3. ventrikülün periventriküler kısmı, periakuduktal alan, mamiller cisimcikler ve dorsal medullada lezyonlar izlenebilir. Mamiller cisimciklerin kontrast madde (Gadolinium) tutması alkolizmde de izlenebildiğinden bu hastalıkta görülmesi spesifik değildir.

        Şekil 1. WKS hastasında akut dönemde Kranial MR'da aksiyel diffuzyon, FLAIR ve koronal T2 ağırlıklı kesitlerde medyal talamusta izlenen simetrik hiperintensite

Histopatolojik Bulgular
Wernicke-Korsakoff sendromunun, başlangıçta da belirtildiği gibi, aynı isim altında anılması  histopatolojik bulgularının idantik olmasından ve sıklıkla Korsakoff sendromunun Wernicke Ensefalopati tablosunun ardından gelişmesinden kaynaklanır. Bu histopatolojik bulgular değişen yoğunlukta nöron, akson ve miyelin kayıpları, reaktif mikroglialar, makrofajlar, astrositler ve bazen de ufak hemorajilerdir. İleri myelin kaybına karşı sinir hücrelerinin gövdeleri görece korunmuş olarak bulunur. Bu bulgular beyinde en çok talamus (medial pulvinar ve dorsomedial nükleus), hipotalamus (özellikle mamiller cisimcikler), mezensefalon (okülomotor bölge ve periakuaduktal bölge), pons ve bulbusda  (N.Abdusens ve vestibüler nükleuslar) görülür. Serebellumun özellikle anterior-superior bölgesinde moleküler ve granüler tabakalarda nöron kaybına Purkinje hücrelerinde belirgin azalma eşlik eder.

Patogenez
Diğer süreçlerle kıyaslandığında, bu sendrom en ağır amnezinin görüldüğü durumdur. Bellek ile ilgili nörolojik yapılara bakıldığında birbirine paralel olarak çalışan iki ayrı devre görülmektedir. Bunlardan ilki hipokampus-mamiller cisimcikler-talamus (anterior bölge)- singulat korteksten tekrar hipokampusa dönen devreyken (Papez devresi) diğeri amigdala-talamus (dorsomedial bölge)-prefrontal korteksten tekrar amigdalaya dönen devredir. Bu hastalıkta bellek ile ilgili bu iki devre üzerindeki stratejik iki alan (mamiller cisimler ve dorsomedial talamus) ciddi biçimde etkilenmekte ve en ağır saf amnestik sendrom olan bu hastalığa yol açmaktadır.
 

Şekil 2. Bellekle ilgili nöral substratlar


Göz bulgularının patogenezinden göz hareketleri ile ilgili sinirlerin nükleuslarının mezensefalon ve pons düzeyinde etkilenmesi sorumlu tutulmaktadır.  Ekstremitelerden çok özellikle gövde ataksisine yol açan yürüyüş bozukluğundan ise serebellumun vermis bölgesinin hasara uğraması sorumludur.

Tedavi
Laboratuar çalışmaları ile her 1000 kalori için 0.3-0.6 mg tiaminin gerekli olduğu gösterilmiştir. Günlük alınması gereken en az tiamin miktarı ise 1.2-1.7 mg dır. Tanı konulduğu anda hızlıca 100  mg Tiamin yarısı intravenöz, diğer yarısı da intramüsküler olacak şekilde uygulanmalıdır. İntravenöz Tiamin tedavisi göz ve mental bulgularla beraber ataksi  gerileyinceye kadar sürdürülmelidir. İntravenöz tedavinin ardından 50 mg oral Tiamin verilmesi reküransın önlenmesi açısından yararlıdır. Tedavi ile göz bulguları ilk 48 saat içinde gerilemeye  başlarken, ataksi ve mental bulgular tedaviye daha geç yanıt verirler. Klinik yanıt alınamıyorsa  daha yüksek dozlar denenmelidir. Yüksek kalorili diet alan hastalarda da tiamin dozu daha yüksek tutulmalıdır.


ALKOL ALIMINA İLİŞKİN DİĞER NUTRİSYONEL HASTALIKLAR

Tablo 4'de görülen bu tür hastalıklar asırlardır bilinmektedir.

Tablo 4. Alkole alımına bağlı diğer hastalıklar

Beslenme bozukluğu
 * Wernike ansefalopatisi
 * Korsakoff sendromu
 * Pellegra
Kısmi beslenme bozukluğu
 * Alkolik polinöropati
 * Ambliopi
Alkolün direk toksik etkisi
 * Akut intoksikasyon
 * Delirium tremens
 * Fötal alkol sendromu

Serum elektrokit ve ozmolarite bozuklukları
 * Santral pontin miyelinolizis
Yoksunluk sendromları
 * Tremor
 * Delirium tremens
Patogenezi bilinmeyen hastalıklar
 * Serebellar dejenerasyon
 * Marchiava-Bignami hastalığı
 * Alkolik miyopati
 * Alkolik demans

ALKOLİK NÖROPATİ

Kronik alkol kullanımı olan hastalarda %10-75 oranında görülür. 40-60 yaş grubunda olan bu hastaların anamnezlerinde ciddi alkol alımı vardır.

Klinik tabloda; distal, simetrik, sinsi gidişli parestezi gibi subjektif duysal semptomlar ile distal zaaf vardır. Yüzeyel ve derin duyu kusurunun yanısıra refleks kaybı saptanır. Elektrofizyolojik ve histolojik incelemede aksonal nöropatiye ilişkin bulgular  gözlenir. Tedavide; alkol kesimi, vitaminoterapi ve gerektiği takdirde fizyoterapi yer alır.

Tütün-alkol ve beslenme ambliopisi

Kronik alkolizmi olanlarda, kilo kaybı ile birlikte sıklıkla iki taraflı, sinsi başlangıçlı, haftalar içinde gelişen ağrısız vizyon kaybıdır. Tütün alımı veya alkolün bu tablodan direkt sorumlu olduğu gösterilememiştir. Savaş esirlerinde görülen tablo ile benzerdir ve tedavide; yetersiz beslenmenin düzeltilmesi ile vitaminlerden yararlanılır.

ALKOLİK SEREBELLAR DEJENERASYON

Gerçek görülme sıklığının bilinmemesine karşılık, orta yaş ve erkek alkoliklerde en sık görülen tablodur. Hemen her zaman eşlik eden polinöropati vardır. Klinik muayenede en çarpıcı bulgu gövde ataksisidir. Kişi ayaklarını açarak dayanak yüzeyini genişletir ve adımlamayı yapamaz. Bacaklar, kollara oranla daha çok tutulmuştur. WKS'da görülenin aksine nistagmus ve diğer oküler bulgular seyrektir. Benzer biçimde dizartri, tremor ve hipotoni de seyrektir. Tüm nöral hücrelerde kayıp izlense de en fazla kayıp Purkinje hücrelerindedir ve en sık serebellumun vermisinde atrofi izlenir. WKS’da izlenen serebellar ataksi ile alkolik serebellar dejenerasyonun aynı hastalık sürecini temsil ettiği düşünülmektedir. Buna karşın WKS’da serebellar bulgular çok daha gürültülü bir biçimde başlarken bu hastalıkta daha ılımlı şekilde başlar ama haftalar ve aylar içinde progresif bir seyir gösterir. Alkolden arındırma tedavi için tek koşul olmakla birlikte, bu tür hastalarda düzelme genellikle sekelllidir. WKS ile ilişkisini ve sadece alkolün toksik etkisi değil aynı zamanda beslenme sorunlarının da patogenezde etkili olduğunu düşündürtür şekilde tiamin replasmanı ile kısmi bir iyileşme olabilir. MR veya BT görüntülemelerinde serebellar atrofi sıklıkla izlenen bir nörogörüntüleme bulgusudur. 

Marchiafava-Bignami Hastalığı

Kronik alkol kullanım öyküsü olan erkeklerde izlenen bu hastalığın en önemli özelliği korpus kallosumdaki patolojik bulgulardır. Bütün vakaların histopatolojik ortak özelliğine rağmen  karşın klinik bulgular oldukça değişkenlik gösterir. Hasta koma ve  stupor gibi uyanıklık kusuru ile giden tablolar içinde hastaneye getirilebilir. Başvuran hastalarda alkol yoksunluk sendromu bulguları ile de karşılaşılabilir.  Bir diğer grup da yavaş seyirli demans bulguları ile seyreden hastalardır. Apati, şiddet eğilimi, uygunsuz seksüel istekler, dizartri, apraksi, geçici sfinkter bozuklukları, hemiparezi ve afazi içice geçerek klinik prezentasyonu oluşturabilir. Nadir olarak saf frontal lob tutulumunu düşündüren bulgularla giden vakalar da bildirilmiştir. Hastalığın son evrelerinde nöbetler, stupor ve koma izlenebilir. İlginç olarak, sıklıkla remisyona giren diğer bulgular gibi bu ağır bulgular da remisyona girme eğilimindedir.

Otopsi sonrası histopatolojik incelemelerde korpus kallozumun özellikle orta bölgesinde büzüşme, doku kaybı ve hastalığın süresi ile ilgili olarak sarıdan kırmızıya kadar olan renk değişimi görülür. Mikroskopik olarak belirgin olan demyelinizasyonla beraber dokuda yağ  partikülleri içeren makrofajlar izlenir. İnflamatuar değişiklikler yoktur. Bu bulgular korpus kallozum dışında  nadiren anterior ve posterior kommissür gibi birleştirici lifleri içeren yapıları da tutabilir. Niçin bu hastalığın komüssüral yapıları seçici olarak  tuttuğu günümüzde bilinmemektedir. Frontal ve temporal lob kortekslerinde 3. tabaka nöronlarının kaybolması ve yerine glial dokunun hakim olmasına kortikal laminar skleroz adı verilir ve korpuz kallozum tutulmasına ikincil olarak geliştiği düşünülmektedir.

Hastalık etyolojisinde  alkolün direk toksik etkisi suçlansa da alkolikler arasında hastalığın insidansının oldukça düşük olması büyük şüphe doğurmuştur. Nadiren benzer tablolar  hiç alkol kullanmayanlarda da   bildirilmiştir. Bu yüzden hastalığın tek nedeninin alkol olmadığı düşünülmektedir.

Günümüzde kranial MR görüntüleme, özellikle de diffüzyon sekansı tanıda oldukça yararlı olmaktadır. Klinik bulguların oldukça silik olduğu durumlarda görüntüleme baz alınarak tanı konulabilmektedir.

         Şekil 3. Beyin MR incelemesinde, korpus kallozumun splenium kısmında, FLAIR (C) ve T2 (D) sekanslarında silik olarak izlenen buna karşın diffüzyon (A) sekansında belirgin olarak parlayan lezyon izlenmektedir. Lezyonun ADC değeri de düşük olduğundan bu sekansta (B) hipointens olarak izlenmektedir. Sarı ok diffüzyon sekansındaki lezyonu göstermektedir.


DİĞER EKSİKLİK HASTALIKLARI

STRACHAN SENDROMU (ambliopi, ağrılı nöropati, orogenital dermatitis)

Bu sendrom ilk olarak Jamaika’lı şeker kamışı işçilerinde tanımlanmıştır. Daha çok tropikal bölgelerde izlense de İspanya İç Savaşı sırasında  kuşatma altındaki Madrid halkında, Uzakdoğulu ve Kuzey Afrika'lı savaş esirlerinde de izlenmiştir. 1991-1994 yılları arasında, Küba’da 50.000 insanı etkilemiştir. Semptomların B vitamini tedavisiyle gerilemesi etyolojide nutrisyonel faktörleri düşündürtmektedir.

En sık periferik sinirler ve optik sinir tutulumu izlenmektedir. Periferik sinirlerin tutulumuna bağlı olarak daha çok duysal semptomlar görülürse de motor bulgular da izlenebilir. Optik sinir tutulumuna bağlı olarak subakut gelişen ve tedavi edilmezse kalıcı olabilen progresif vizyon kaybı gelişir. Vertigo ve işitme kaybı da görülebilir. Genital dermatitler ve stomatoglossit nörolojik bulgulara eşlik eden ve beriberinin bulgularından farklılık gösteren deri bulgularıdır.

VİTAMİN A  EKSİKLİĞİ

Malabsorbsiyon sendromlarında görülür. İlk belirti loş ışıkta görme keskinliğindeki azalmadır, ardından gece körlüğü gelişir.  Vitamin A entoksikasyonları ise; baş ağrısı ve papilla ödeminin görüldüğü psödotümör serebri tablolarıdır ve burum çoğu kez lösemi tanısı olup A vitamini replasmanı yapılan genç hastalarda görülür.

Kronik karaciğer hastalarındaizlenen anozminin A vitamini replasmanı ile iyileşme göstermesi bu vitaminin olfaktör sistemde henüz açıklanamayan rolünü göstermektedir.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİ

Patogenezi tam açıklanmamış olmakla birlikte; proksimal kas kuvvetsizliği ile ağrı ve yürüme bozukluğuna yol açan osteomalazilerin tedavilerinde kullanılan D vitamini tam ya da parsiyel düzelme sağlar. Bu tür hastalarda; süregelen kemik ağrıları ve kırıklar vardır. Klasik klinik tablo; pelvik kasların zaafına bağlı olarak ortaya çıkan ördekvari yürüyüştür. Boyun ve üst ekstremite proksimal kaslarının eklenmesi enderdir.Kranyal bölge tutulmaz. Serum CKsı normaldir. EMG’de tutulmuş kaslarda kısa süreli motor ünite potansiyalleri gözlenir. Patolojik fraktürler kemik grafileri ile saptanır.

PROTEİN-KALORİ MALNUTRİSYONU

Az gelişmiş ülkelerde görülür. Marasmus; erken bebeklik çağında kalori alınamaması sonucu gelişen büyüme bozukluğudur. Kwashiorkor; 2-3 yaş arası çocuklarda, başlıca protein eksikliğine bağlı gelişen; ödem, karında asit, hepatomegali, deri döküntüsü ve saçlarda seyrelmedir. Nörolojik tabloda irritabilite, ansefalopati, hipotoni, refleks kaybı ve kas kuvvetsizliği bulunur.
 

Kaynaklar:

1.       Adams RD, Victor M, Ropper AH (editörler). Alcohol and alcoholism. İçinde: Principles of Neurology, 6th edition. Mc Graw Hill, New York, 1997: 1166-1185

2.       Adams RD, Victor M, Ropper AH (editörler). Diseases of the nervous system due to nutritional deficiency. İçinde: Principles of Neurology, 6th edition. Mc Graw Hill, New York, 1997: 1139-1145

3.       Yuen T. So, Roger P. Simon. Defeciency diseases of the nervous system.In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM and Marsden CD (editörler). Neurology in Clinical Practice. 3rd ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000: 1495-1510.

4.       Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006 Nov;5(11):949-60. Review.

5.       Malouf R, Grimley Evans J.Cochrane Database Syst Rev Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented people.2008 Oct 8;(4):CD004514. Review.

6.       Zuccoli G, Gallucci M, Capellades J, Regnicolo L, Tumiati B, Giadas TC, et al. Wernicke encephalopathy: MR findings at clinical presentation in twenty-six alcoholic and nonalcoholic patients. AJNR Am J Neuroradiol. Aug 2007;28(7):1328-31.