SİNİR SİSTEMİNİN NUTRİSYONEL HASTALIKLARI
Yazanlar: Jale Yazıcı, Başar Bilgiç
Son güncelleştirme tarihi: 25.02.2010
Eksik ve
yetersiz beslenme, çok sayıda yaygın veya izole, santral ve periferik sinir sistemi
hastalığına yol açar. Ortaya çıkan nörolojik tablolar, Tablo 1’de belirtildiği gibi
oldukça farklılık gösterir. Mental yavaşlamadan akut ansefalopatilere kadar
değişen farklı serebral tabloların yanısıra, yaygın polinöropatiler gibi
çeşitli periferik sinir sistemi hastalıkları tanımlanmıştır. Ayrıca izole optik
nöropati şeklinde kranyal nöropatiler de görülebilir.
Kwashiorkor ve
Marasmus az gelişmiş ülkelerde endemik olarak vardır. Buna karşılık batılı
ülkelerde, daha çok kronik alkolizme ve gastrointestinal sistem hastalıklarına
bağlı malabsorpsiyon sendromlarına rastlanılır. Diğer yandan izoniazid ve
hidralazin gibi ilaçlar vitamin metabolizmasına etki ederek hastalık oluşumuna
yol açarlar. Bu bölümde bu tür hastalıklar anlatılacaktır. Vitaminlerin
yanısıra beslenme bozukluğu hastalıklarına yol açan farklı 40 madde
tanımlanmıştır.
Tablo 1. Eksiklik sonucu görülen nörolojik bozukluklar.
|
Nörolojik bozukluk |
Eksik madde |
|
Demans, ansefalopati |
Vitamin B12, nikotinik asit, tiamin, folat |
|
Epileptik nöbetler |
Piridoksin |
|
Miyelopati |
Vitamin B12 ve Vitamin E, Folat |
|
Miyopati |
Vitamin D ve Vitamin E |
|
Periferik nöropati |
Tiamin, Vitamin B12, Vitamin E, Piridoksin, Folat |
|
Optik nöropati |
Vitamin B12, Tiamin, Folat ve diğerleri |
B12 eksikliği
ve nörolojik tutulum birlikteliğinin gösterilmesi 19. yüzyıla kadar
gitmektedir. 1900 yılında Russel tarafından “omuriliğin subakut kombine
dejenerasyonu” tanımlanmış, 1958’de ise B12 eksikliği ile birlikte polinöropati
ilişkilendirilmiştir. Daha sonraları ise detay bilgiler birikmeye başlamış,
kognitif bulgular ile olan ilişkiler ortaya konmuştur. Günümüzde B12
eksikliğinin periferik sinir sistemi ve omurilik ile olan ilişkisi daha açık
bir şekilde kendini gösterirken kognitif bulgular ve demans ile olan
ilişkilerde ise kafa karıştırıcı yönler bulunmaktadır.
Normal bir
insanın günlük B12 ihtiyacı 2 mikrogramdır. Bu miktar gebelik ve emzirmede
artmaktadır. Vitamin B12 genellikle et, balık ve diğer hayvansal gıdalarda
bulunmakla birlikte yeşil yapraklı sebzelerde de vardır. Yarısı karaciğerde
olmak üzere tüm vücudda 2-5mg arasında depolanan bu vitaminin eksikliği
kendisini zaman içinde çok geç göstermektedir. Örneğin malabsorbsiyon
durumlarında bulgular 2-5 yıl sonra ortaya çıkarken, vejeteryanlarda bu süre 10
yılı bulabilmektedir..
B12
eksikliğinin en iyi bilinen nörolojik tutulumu ”medulla spinalisin subakut
kombine dejenerasyonu” adlı omurilik tutulumudur. Bu hastalıkla ilgili bilgi
için Omurilik Hastalıkları bölümüne bakınız. Buna
karşın B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemisi olan hastalar incelendiğinde,
nörolojik tutulum olarak en sık (%80) “polinöropati” saptanmaktadır (duysal ve
aksonal tutulum ile giden). Buna karşın subakut kombine dejenerasyona rastlanma
ihtimali %30’lar civarındadır. Kognitif değişiklikler ve afektif bozukluklar da
omurilik tutulumundan daha fazla olmaktadır. Megaloblastik anemi ve serum B12
düzeyindeki düşüklük ile beraber görülen nörolojik tutulumlarda mevcut
bulguları vitamin eksikliği ile ilişkilendirilmek kolayken, aneminin olmadığı
ve B12 düzeyinin alt sınıra yakın olduğu durumlarda, serumda homosistein veya
metil malonik asid düzeylerinde yükselme olması, B12 eksikliğine işaret eder.
Çoğu durumda nörolojik tutulum ile anemi birlikte görülmemektedir ve son
dönemde anemi olmaksızın gelişen nörolojik tutulumun anemi ile birlikte olan
nörolojik tutuluma oranla çok daha şiddetli olduğu bildirilmektedir.
B12
eksikliğinde kan homosistein düzeylerinde yükselme olmaktadır.
Hiperhomosisteinemi ise koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalıklar,
periferik arter hastalığı ve venöz tromboz için bir risk faktörüdür.
Alzheimer ve vasküler demans ile hiperhomosisteinemi arasında ilişki bulunsa da
B12 replasmanı klinik bir fayda sağlamamaktadır.
Tedavi olarak
3 ay boyunca parenteral olarak haftada bir kez verilecek 1000 mikrogram hidroksikobalamin
veya siyanokobalamin replasmanının ardından 3 ayda bir kez aynı dozda olmak
üzere idame tedavisinin izlemesi gerektiği önerilmektedir.
Malabsorbsiyon,
kronik hastalık, alkolizm ve barbitürat gibi bazı ilaçların kuulanımında folat
eksikliği olabilmektedir. Folat eksikliğine bağlı megaloblastik anemi ve
nörolojik tutulum ilk olarak 1960’larda tanımlanmıştır. Nörolojik tutulum B12
eksikliğinde olduğu gibi kognitif, omurilik ve periferik sinir tutulumu olarak
karşımıza çıkar. Fakat B12 eksikliği ile kıyaslandığında bazı farklılıklar da
izlenmektedir. Örneğin folat eksikliğinde subakut kombine dejenerasyon oldukça
nadirken periferik nöropatiye de daha nadir rastlanmaktdır. Bunun aksine folat
eksikliğinde afektif hastalıklar çok daha sık izlenmektedir. Folat eksikliği
depresyon ve kognitif yıkım ile ilişkiliyken, B12 eksikliği daha çok kognitif
bozukluk ile ilişkildir.
Son dönemde
yapılan gözden geçirmelerde, folat ve/veya B12 replasmanının, kognitif açıdan
normal sınırlar içinde olan yaşlılar ile demans da dahil kognitif bozukluğu
olan hastalarda kognitif bir yarar sağlamadığı bildirilmektedir.
Antiepileptik
ailesinden olan fenitoin ve barbituratlar folat eksikliğine yol açabileceğinden
bu ilaçları kullanan epileptiklerde gelişen depresyon gibi afektif bozukluklar
veya gelişen kognitif bulgularda folat düzeylerine mutlaka bakılmalıdır.
Folat
eksikliği nöral tüp defektlerine yol açabildiği gibi neonatal dönemde letharji,
beslenme bozuklupu, hiper veya hipotoni, nöbetler ve komaya da yol
açabilir.
Serum
homosistein düzeyi yüksekliği ile beraber eritrosit folat düzeyindeki düşüklük,
serum folat düzeyi düşüklüğünden daha anlamlıdır. Tedavide dışarıdan verilen
folatın kan-beyin bariyerini zor geçebildiği akılda tutularak tedavi süresi en
az 6 ay olmalıdır. İyileşme genellikle yavaş seyretmektedir. Folat eksikliği
olan depresif hastaların antidepresanlara istenilen cevabı vermemesinden dolayı
antidepresan tedavi folat replasmanı ile beraber verilmesi gerektiği akılda
tutulmalıdır.
Diğer yağda
eriyen vitaminlerde olduğu gibi, vitamin E de vücutta depo edilir. Bu nedenle
eksikliğine bağlı tablonun ortaya çıkması yıllar alır (erişkinlerde 15-20,
çocuklarda 2-3 yıl gibi). Vitamin E eksiklik nedenleri Tablo 2’de belirtilmiştir.
Klinik tablo
kuvvetsizlik ve/veya dengesizliktir. Muayenede; spinoserebellar tutuluma
değişik oranda eşlik eden periferik sinir sistemi bulguları saptanır. En
belirgin semptomlar; ataksi, arefleksi ve ağır derin duyu kaybıdır. Yüzeyel
duyu korunmuştur. Bu nedenle yanlışlıkla Friedreich ataksisi tanısı alan
hastalar vardır. Hastaların yarısında nistagmus, ptoz ve parsiyel
oftalmoplejiler görülür. Kuvvetsizlik olduğu takdirde distaldedir ve Babinski
belirtisi saptanabilir. Tanı serumda düşük vitamin E düzeyinin gösterilmesi ile
konur. BOS bulguları normaldir. Sinir ileti hızı ölçümlerinde hafif-orta
derecede aksonopatiye ilişkin veriler gözlenir. Somatosensoriyel (SEP) ve
vizüel(VEP) uyandırılmış potansiyel incelemeleri bozuk bulunur.
Patolojik
incelemelerde; periferik sinir, arka kök ve arka kordonda bulunan büyük çaplı
myelinli liflerde dejenerasyon ve serebellum ile medulla spinalis nöron ve
endotel hücrelerinde lipopigment birikimi olmak üzere farklı iki tür lezyon
saptanır.
Tedavide; peroral 200-600 mg/gün E vitamini verilmesi ve tablonun ağırlığı
oranında fizyoterapi yapılması uygundur.
Tablo 2. E Vitamini eksikliğine yol açan nedenler
|
Gastrointestinal sistem hastalıkları
|
Herediter hastalıklar
|
PELLAGRA (NİKOTİNİK ASİT EKSİKLİĞİ)
Nikotinik asit (niasin) eksikliğine bağlı klinik tablo; pellegra "kaba deri" anlamına gelen "pella agra"dan kaynaklanan İtalyanca kökenli bir sözcüktür. Daha çok mısırla beslenen, az gelişmiş ülkelerde görülür. Gelişmiş ülkelerde endemik olarak, kronik alkol kullanımına bağlı ortaya çıkar. Günlük gereksinim; 6.6mg/1,000kcal'dir. Niasinden zenginleştirilmiş ekmeklerin devreye girmesiyle pellegra görülme sıklığı azalmıştır.
Klinik tablo; diyare, dermatit ve demans
sözcüklerinden oluşan "3D" olarak tanımlanmıştır. Gastrointestinal
sistem tutulumu hastada; stomatit, anoreksi, diyare ile dispepsi belirti ve
bulguları verir. Deri bulguları ise; rengi kahverengiye kadar değişebilen
hiperkeratotik döküntülerdir. Vücudun heryerinde olabilmekle birlikte;
el-ayakların dorsal bölgelerinde, yüz ve göğüste görülür. Nörolojik tablonun
başlangıç semptomları irritabilite, apati, depresyon ve hafıza kaybıdır. Tablo ilerlediği
takdirde konfüzyon artar, stupor ve ardından koma gelişir. Muayenede; değişken
bilinç düzeyinin yanısıra spastisite, Babinski belirtisi, gegenhalten ve
startle miyoklonusu saptanır. Özetle; kronik alkolik olduğu bilinen bir hastada
tiamine yanıtsız ansefalopati varlığı, pellegra tanısını akla getirmelidir.
Tedavide; tablonun ağırlığına göre oral ya da parenteral nikotinik asit
kullanılır.
VİTAMİN B6 (PİRİDOKSİN)
EKSİKLİĞİ
Çocuk ve
erişkinlerde farklı klinik tablo yapar. Piridoksin eksikliğine ilişkin klinik
tabloların tanınması 1950'li yılların başında olmuştur. Birkaç haftalık ya da
aylık bebeklerde, antikonvulsiflerle durdurulamayan epileptik nöbetlerin
vitamin B6 ile durduğu gözlenmiş ve araştırma sonucunda bu bebeklerin aldıkları
mamadaki vitamin B6 miktarının diğerlerinin üçte biri oranında olduğu
saptanmıştır. Bu nedenle; epileptik nöbet / status epileptikus tablosuyla acile
getirilen hastalarda B6 eksikliği akla getirilmelidir. Buna karşın “piridoksin
ile ilişkili nöbetler”in artık otozomal resesif bir hastalık olduğu
bilinmektedir. Tipik tabloda doğumdan hemen sonra antiepileptiklere cevap
vermeyen ama parenteral piridoksin verilmesi ile duran nöbetler başlar. Atipik
denilen olgularda bulguların hemen değil de aylar sonra bile başlayabildiği,
başlangıçta piridoksin verilmemesine rağmen antiepiletkilere cevaplılık,
piridoksinin kesilmesine rağmen 5 ay kadar nöbet izlenmemesi gibi özellikler
görülebilmektedir. Bu nedenle ilk 18 ayda ortaya çıkan nöbetlerde “piridoksin
ile ilişkili nöbetler” her zaman akla gelmelidir.
Normal
koşullarda, erişkinlerde B6 eksikliği saptanmaz. Daha önce de değinildiği
gibi B6 metabolizmasına etki eden izoniazid, penisilamin ve hidralazin grubu
ilaç kullananların yaklaşık yarısında distal, simetrik, duysal-motor
polinöropati görülür. Tedaviye günlük 100 mg vitamin B6 eklenmesi polinöropati
gelişimini engellemeye yeterlidir. Diğer yandan yüksek doz B6 verilmesine bağlı
gelişen, saf duysal polinöropati vakaları tanımlanmıştır (1000mg/gün, B6
hipervitaminozu).
BERİBERİ (TİAMİN EKSİKLİĞİNE
BAĞLI POLİNÖROPATİ)
Beriberi'nin
sözlük karşılığı aşırı güçsüzlüktür. Periferik sinir ve kalp kaslarını tuttuğu
için, kardiyomiyopati ve sensorimotor polinöropatiye yol açar. Klasik olarak
ikiye ayrılır. Ödem eşlik ettiği takdirde yaş, diğerine ise kuru beriberi adı
verilir.
Klinik
görünüm; aylar içersinde, subakut gelişen, ayaklardan, duysal parestezilerle
başlayan, zaman içersinde ellere geçen; distal, simetrik, duysal-motor
polinöropatidir. Hastanın muayenesinde; ayak ve ellerde (distal)
kuvvetsizlik, eldiven-çorap şeklinde duyu kusuru ve refleks kaybı vardır.
Kranyal sinir tutulması görülmemekle birlikte, izole optik nöropati
görülebilir. Eşlik ettiği takdirde, kardiyomiyopatiye ait bulgular saptanır.
Tanı; anamnez ve klinik tablo birleştirilerek konulur. Tedavi başlamadan alınan
serum ve idrarda düşük tiamin düzeyi gösterilebilir. Polinöropati aksonal
tiptedir. Tedavide; 50-100 mg/gün tiamin verilmesi yeterlidir.
Daha çok
pirinçle beslenen asya ülkelerinde “infantil beriberi” görülür.
Bunlar; birinci yaş içersinde anneden meme alan çocuklardır. Erişkin formdan
farklı olarak; akut kardiyopati, dispne, siyanoz, huzursuzluğun yanısıra
oftalmoparezi, uyuklama ve epileptik nöbetler vardır.
WERNICKE - KORSAKOFF SENDROMU (WKS)
19. yüzyılın son dekadlarında ayrı ayrı tanımlanan Wernicke Ensefalopatisi ve Korsakoff Psikozu sonraları etyolojik, klinik ve histopatolojik ortak özellikleri nedeniyle Wernicke-Korsakoff Sendromu (WKS) olarak nitelenmiştir. Sendromun bileşenlerinden Wernicke Ensefalopatisi (polioencephalitis hemorrhagica superioris) akut veya subakut başlayan oküler bulgular, ataksi ve konfüzyonla karakterizedir. Korsakoff Psikozunda ise diğer kognitif fonksiyonlar görece korunmuşken, belirgin bozukluk bellek alanındadır. Korsakoff Psikozu sıklıkla Wernicke Ensefalopatisi ile birlikte görülür. Korsakoff Sendromunu, Wernicke Ensefalopatisinin seyrinde eklenen psişik semptomlar olarak nitelendirmek yanlış bir tanımlama olmayacaktır.
İnsidansı 50/1.000.000 olarak tahmin edilmektedir.
Etyolojide avitaminoz ve özellikle tiamin (B1) eksikliği sorumlu tutulmaktadır. Yapılan otopsi çalışmalarında tiamin bağımlı enzimlerin aktivitesinde selektif azalma bulunmuştur. Ayrıca B1’den fakir dietle beslenen hayvanlarda WKS bulguları izlenmiştir. Tiaminin dietle alınmasındaki yetersizlikden dolayı sendromun ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu sendromun en sık kronik alkoliklerde izlenmesi, tiaminin alımının kısıtlanması ile birlikte alkolün direk nörotoksik etkisinin de patogenezde sorumlu olabileceği şüphesini doğurmuştur.
Mortalite riskinin, hastalığın ilk üç haftasında %17 olarak belirtilmesinin yanısıra, erken dönem bulgularının uygun tedaviyle iyi yanıt vermesi açısından zamanında tanı ve tedavi son derece önemlidir.
Tablo 3.Alkolizm ile ilişkisiz WKS nedenleri
|
Malign
hastalıklar |
İlaç
komplikasyonları |
Klinik belirti
ve Bulgular
Sendromun en sık rastlanılan bulguları mental durumda bozulma, okülomotor
bulgular ve dengesiz yürümedir.
Mental
Bulgular:
Akut WKS sendromunda mental semptom olarak en sık konfüzyona rastlanılır.
Hasta apatiktir, oryantasyonu kaybolmuştur. Konfüzyonel duruma ataksi ve
okülomotor bulgular eşlik eder. Tedaviye bu dönemde başlanmazsa hastalık
progresif seyir gösterir ve kalıcı bulgular oluşur. Konfüzyonel durum ciddi bir
amneziye dönüşür.
1.Anterograd
amnezi:
Bu dönemde hastanın diğer kognitif alanlarına ilişkin patolojik bulguya
rastlanmazken, yakın bellekteki ciddi bozukluk kendisini yeni verbal ve verbal
olmayan bilgilerin öğrenilememesi sonucu yakın dönem olaylarının
hatırlanamaması, yeni tanışılan insanların isimlerini, yüzlerini hatırlayamama,
güncel olayların hiç akılda kalmaması şeklinde gösterir. Yeni bilgilerin
öğrenilememesi, uyaranın kayıt süreçlerinin ilk basamağında işleme (encoding)
kusuru sonucu olmaktadır.
Bellek problemleri
dışında bazen problem çözme ve kavram oluşturma zorlukları şeklinde frontal
bulgulara rastlanılabilir. Bellek bozukluğundaki bir diğer neden de
bellek işlevlerinde kayıt edilmiş bilgilerin geri getirilmesi ile ilgili
frontal sistemin etkilenmesidir. Entelektüel yetiler amnezi dışında normaldir.
2.Retrograd
amnezi:
WKS olguları hastalığın başlangıcından geriye doğru uzanan bir dönemde olan
toplumsal olayları, kendileri ile ilgili bilgileri hatırlayamazlar. Hastalığın
başlangıcından ne kadar geriye gidilirse o döneme ait bilgiler daha iyi
hatırlanmaktadır. Yani hasta çocukluk ve erken yetişkinlik dönemlerini
hatırlarken hastalığın başlangıcından geriye doğru yakın geçmişini
hatırlayamamaktadır. Retrograd amnezinin ciddiliği, frontal lob fonksiyonlarını
gösteren testlerdeki başarısızlıkla doğru orantılı olarak bulunmuştur.
Sistematik bellek araştırmasının planlanması ve inisiasyonunda frontal lob
önemli görev almaktadır. Bu bozukluğa bağlı olarak premorbid olarak öğrenilmiş
bilgiler geri çağrılamamakta ve retrograd amnezi oluşmaktadır.
Göz
bulguları:
Nistagmus en sık rastlanılan bulgudur. Sıklıkla bakış yönüne vuran horizontal
nistagmus görülür. Bazı vakalarda vertikal veya rotatuar nistagmus da
izlenebilir. Eksternal göz hareketlerindeki kısıtlılık ilk olarak kendini
horizontal plandaki göz hareketlerinde gösterir. Daha sonradan vertikal
plandaki göz hareketlerinde kısıtlılık tabloya eklenir. Göz hareketlerindeki
kısıtlılık, asimetrik bilateral lateral rektus paralizisi ve vertikal
bakışlarda da olabilen konjuge bakış kısıtlılığından total oftalmoplejiye
kadar uzanan bir yelpaze içinde izlenebilir.
Pupilla ışık cevabının azalması görülebilir ama bu refleksin total olarak
alınamaması saptanabilen bir bulgu değildir.
Klinik tabloya ılımlı bir ptoz eşlik edebilir.
Ataksi:
Ön planda gövde ataksisi vardır. Hasta adımlarını açarak dengesiz bir biçimde,
yalpalayarak yürür. Buna ekstremite ataksisi de eşlik edebilir. Serebellumdaki
tutuluma ek olarak vestibuler sistemin etkilenmesi bulgulardan sorumludur.
Tanı için iyi
anamnez alınması, beslenme düzeninin, alkol kullanımının ve tüketim
miktarının sıkı bir şekilde sorgulanması gereklidir.
Laboratuvar
Bulguları:
Akut olgularda, EEG'de diffüz yavaşlama görülür. BOS incelemesinde hafif
protein artışı saptanabilse de sıklıkla normal bulunur. Kan piruvat değeri
artmış olabilir ve tedaviyle normal sınırlara doğru gerileme gösterir. Fakat bu
bulgu spesifik değildir. Buna karşın tiamini kofaktör olarak kullanan
transketolazın kanda düşük bulunması daha değerli bir laboratuar bulgusudur.
Akut dönemde
çekilen kranial MR incelemesinde dorsal medial talamus, 3. ventrikülün
periventriküler kısmı, periakuduktal alan, mamiller cisimcikler ve dorsal
medullada lezyonlar izlenebilir. Mamiller cisimciklerin kontrast madde
(Gadolinium) tutması alkolizmde de izlenebildiğinden bu hastalıkta görülmesi
spesifik değildir.
Histopatolojik Bulgular
Wernicke-Korsakoff sendromunun, başlangıçta da belirtildiği gibi, aynı isim
altında anılması histopatolojik bulgularının idantik olmasından ve
sıklıkla Korsakoff sendromunun Wernicke Ensefalopati tablosunun ardından
gelişmesinden kaynaklanır. Bu histopatolojik bulgular değişen yoğunlukta nöron,
akson ve miyelin kayıpları, reaktif mikroglialar, makrofajlar, astrositler ve
bazen de ufak hemorajilerdir. İleri myelin kaybına karşı sinir hücrelerinin
gövdeleri görece korunmuş olarak bulunur. Bu bulgular beyinde en çok talamus
(medial pulvinar ve dorsomedial nükleus), hipotalamus (özellikle mamiller
cisimcikler), mezensefalon (okülomotor bölge ve periakuaduktal bölge), pons ve
bulbusda (N.Abdusens ve vestibüler nükleuslar) görülür. Serebellumun
özellikle anterior-superior bölgesinde moleküler ve granüler tabakalarda nöron
kaybına Purkinje hücrelerinde belirgin azalma eşlik eder.
Patogenez
Diğer süreçlerle kıyaslandığında, bu sendrom en ağır amnezinin görüldüğü
durumdur. Bellek ile ilgili nörolojik yapılara bakıldığında birbirine paralel
olarak çalışan iki ayrı devre görülmektedir. Bunlardan ilki hipokampus-mamiller
cisimcikler-talamus (anterior bölge)- singulat korteksten tekrar hipokampusa
dönen devreyken (Papez devresi) diğeri amigdala-talamus (dorsomedial
bölge)-prefrontal korteksten tekrar amigdalaya dönen devredir. Bu hastalıkta
bellek ile ilgili bu iki devre üzerindeki stratejik iki alan (mamiller cisimler
ve dorsomedial talamus) ciddi biçimde etkilenmekte ve en ağır saf amnestik
sendrom olan bu hastalığa yol açmaktadır.
Şekil 1. Bellekle ilgili nöral substratlar
Göz bulgularının patogenezinden göz hareketleri ile ilgili sinirlerin
nükleuslarının mezensefalon ve pons düzeyinde etkilenmesi sorumlu
tutulmaktadır. Ekstremitelerden çok özellikle gövde ataksisine yol açan
yürüyüş bozukluğundan ise serebellumun vermis bölgesinin hasara uğraması sorumludur.
Tedavi
Laboratuar çalışmaları ile her 1000 kalori için 0.3-0.6 mg tiaminin gerekli
olduğu gösterilmiştir. Günlük alınması gereken en az tiamin miktarı ise 1.2-1.7
mg dır. Tanı konulduğu anda hızlıca 100 mg Tiamin yarısı intravenöz,
diğer yarısı da intramüsküler olacak şekilde uygulanmalıdır. İntravenöz Tiamin
tedavisi göz ve mental bulgularla beraber ataksi gerileyinceye kadar
sürdürülmelidir. İntravenöz tedavinin ardından 50 mg oral Tiamin verilmesi
reküransın önlenmesi açısından yararlıdır. Tedavi ile göz bulguları ilk 48 saat
içinde gerilemeye başlarken, ataksi ve mental bulgular tedaviye daha geç
yanıt verirler. Klinik yanıt alınamıyorsa daha yüksek dozlar
denenmelidir. Yüksek kalorili diet alan hastalarda da tiamin dozu daha yüksek
tutulmalıdır.
ALKOL ALIMINA İLİŞKİN DİĞER NUTRİSYONEL HASTALIKLAR
Tablo 4'de görülen bu tür hastalıklar asırlardır bilinmektedir.
Tablo 4. Alkole alımına bağlı diğer hastalıklar
|
Beslenme
bozukluğu |
Serum
elektrokit ve ozmolarite bozuklukları |
ALKOLİK NÖROPATİ
Kronik alkol
kullanımı olan hastalarda %10-75 oranında görülür. 40-60 yaş grubunda olan bu
hastaların anamnezlerinde ciddi alkol alımı vardır.
Klinik
tabloda; distal, simetrik, sinsi gidişli parestezi gibi subjektif duysal
semptomlar ile distal zaaf vardır. Yüzeyel ve derin duyu kusurunun yanısıra
refleks kaybı saptanır. Elektrofizyolojik ve histolojik incelemede aksonal
nöropatiye ilişkin bulgular gözlenir. Tedavide; alkol kesimi,
vitaminoterapi ve gerektiği takdirde fizyoterapi yer alır.
Tütün-alkol ve beslenme ambliopisi
Kronik alkolizmi olanlarda, kilo kaybı ile birlikte sıklıkla iki taraflı,
sinsi başlangıçlı, haftalar içinde gelişen ağrısız vizyon kaybıdır. Tütün alımı
veya alkolün bu tablodan direkt sorumlu olduğu gösterilememiştir. Savaş
esirlerinde görülen tablo ile benzerdir ve tedavide; yetersiz beslenmenin
düzeltilmesi ile vitaminlerden yararlanılır.
ALKOLİK
SEREBELLAR DEJENERASYON
Gerçek görülme
sıklığının bilinmemesine karşılık, orta yaş ve erkek alkoliklerde en sık
görülen tablodur. Hemen her zaman eşlik eden polinöropati vardır. Klinik
muayenede en çarpıcı bulgu gövde ataksisidir. Kişi ayaklarını açarak dayanak
yüzeyini genişletir ve adımlamayı yapamaz. Bacaklar, kollara oranla daha çok
tutulmuştur. WKS'da görülenin aksine nistagmus ve diğer oküler bulgular seyrektir.
Benzer biçimde dizartri, tremor ve hipotoni de seyrektir. Tüm nöral hücrelerde
kayıp izlense de en fazla kayıp Purkinje hücrelerindedir ve en sık serebellumun
vermisinde atrofi izlenir. WKS’da izlenen serebellar ataksi ile alkolik
serebellar dejenerasyonun aynı hastalık sürecini temsil ettiği düşünülmektedir.
Buna karşın WKS’da serebellar bulgular çok daha gürültülü bir biçimde başlarken
bu hastalıkta daha ılımlı şekilde başlar ama haftalar ve aylar içinde progresif
bir seyir gösterir. Alkolden arındırma tedavi için tek koşul olmakla birlikte,
bu tür hastalarda düzelme genellikle sekelllidir. WKS ile ilişkisini ve sadece
alkolün toksik etkisi değil aynı zamanda beslenme sorunlarının da patogenezde
etkili olduğunu düşündürtür şekilde tiamin replasmanı ile kısmi bir iyileşme
olabilir. MR veya BT görüntülemelerinde serebellar atrofi sıklıkla izlenen bir
nörogörüntüleme bulgusudur.
Marchiafava-Bignami
Hastalığı
Kronik alkol
kullanım öyküsü olan erkeklerde izlenen bu hastalığın en önemli özelliği korpus
kallosumdaki patolojik bulgulardır. Bütün vakaların histopatolojik ortak
özelliğine rağmen karşın klinik bulgular oldukça değişkenlik gösterir.
Hasta koma ve stupor gibi uyanıklık kusuru ile giden tablolar içinde
hastaneye getirilebilir. Başvuran hastalarda alkol yoksunluk sendromu bulguları
ile de karşılaşılabilir. Bir diğer grup da yavaş seyirli demans bulguları
ile seyreden hastalardır. Apati, şiddet eğilimi, uygunsuz seksüel istekler,
dizartri, apraksi, geçici sfinkter bozuklukları, hemiparezi ve afazi içice
geçerek klinik prezentasyonu oluşturabilir. Nadir olarak saf frontal lob
tutulumunu düşündüren bulgularla giden vakalar da bildirilmiştir. Hastalığın
son evrelerinde nöbetler, stupor ve koma izlenebilir. İlginç olarak, sıklıkla
remisyona giren diğer bulgular gibi bu ağır bulgular da remisyona girme
eğilimindedir.
Otopsi sonrası
histopatolojik incelemelerde korpus kallozumun özellikle orta bölgesinde
büzüşme, doku kaybı ve hastalığın süresi ile ilgili olarak sarıdan kırmızıya
kadar olan renk değişimi görülür. Mikroskopik olarak belirgin olan
demyelinizasyonla beraber dokuda yağ partikülleri içeren makrofajlar
izlenir. İnflamatuar değişiklikler yoktur. Bu bulgular korpus kallozum
dışında nadiren anterior ve posterior kommissür gibi birleştirici lifleri
içeren yapıları da tutabilir. Niçin bu hastalığın komüssüral yapıları seçici
olarak tuttuğu günümüzde bilinmemektedir. Frontal ve temporal lob
kortekslerinde 3. tabaka nöronlarının kaybolması ve yerine glial dokunun hakim
olmasına kortikal laminar skleroz adı verilir ve korpuz kallozum tutulmasına
ikincil olarak geliştiği düşünülmektedir.
Hastalık
etyolojisinde alkolün direk toksik etkisi suçlansa da alkolikler arasında
hastalığın insidansının oldukça düşük olması büyük şüphe doğurmuştur. Nadiren benzer
tablolar hiç alkol kullanmayanlarda da bildirilmiştir. Bu
yüzden hastalığın tek nedeninin alkol olmadığı düşünülmektedir.
Günümüzde
kranial MR görüntüleme, özellikle de diffüzyon sekansı tanıda oldukça yararlı
olmaktadır. Klinik bulguların oldukça silik olduğu durumlarda görüntüleme baz
alınarak tanı konulabilmektedir.
Şekil 2. Beyin MR incelemesinde, korpus kallozumun splenium kısmında, FLAIR (C) ve T2 (D) sekanslarında silik olarak izlenen buna karşın diffüzyon (A) sekansında belirgin olarak parlayan lezyon izlenmektedir. Lezyonun ADC değeri de düşük olduğundan bu sekansta (B) hipointens olarak izlenmektedir. Sarı ok diffüzyon sekansındaki lezyonu göstermektedir.
STRACHAN SENDROMU (ambliopi, ağrılı nöropati, orogenital dermatitis)
Bu sendrom ilk
olarak Jamaika’lı şeker kamışı işçilerinde tanımlanmıştır. Daha çok
tropikal bölgelerde izlense de İspanya İç Savaşı sırasında kuşatma altındaki
Madrid halkında, Uzakdoğulu ve Kuzey Afrika'lı savaş esirlerinde de
izlenmiştir. 1991-1994 yılları arasında, Küba’da 50.000 insanı
etkilemiştir. Semptomların B vitamini tedavisiyle gerilemesi etyolojide
nutrisyonel faktörleri düşündürtmektedir.
En sık
periferik sinirler ve optik sinir tutulumu izlenmektedir. Periferik sinirlerin
tutulumuna bağlı olarak daha çok duysal semptomlar görülürse de motor bulgular
da izlenebilir. Optik sinir tutulumuna bağlı olarak subakut gelişen ve tedavi
edilmezse kalıcı olabilen progresif vizyon kaybı gelişir. Vertigo ve işitme
kaybı da görülebilir. Genital dermatitler ve stomatoglossit nörolojik bulgulara
eşlik eden ve beriberinin bulgularından farklılık gösteren deri bulgularıdır.
VİTAMİN
A EKSİKLİĞİ
Malabsorbsiyon
sendromlarında görülür. İlk belirti loş ışıkta görme keskinliğindeki azalmadır,
ardından gece körlüğü gelişir. Vitamin A entoksikasyonları ise; baş
ağrısı ve papilla ödeminin görüldüğü psödotümör serebri tablolarıdır ve burum
çoğu kez lösemi tanısı olup A vitamini replasmanı yapılan genç hastalarda
görülür.
Kronik
karaciğer hastalarındaizlenen anozminin A vitamini replasmanı ile iyileşme
göstermesi bu vitaminin olfaktör sistemde henüz açıklanamayan rolünü
göstermektedir.
VİTAMİN D
EKSİKLİĞİ
Patogenezi tam
açıklanmamış olmakla birlikte; proksimal kas kuvvetsizliği ile ağrı ve yürüme
bozukluğuna yol açan osteomalazilerin tedavilerinde kullanılan D vitamini tam
ya da parsiyel düzelme sağlar. Bu tür hastalarda; süregelen kemik ağrıları ve
kırıklar vardır. Klasik klinik tablo; pelvik kasların zaafına bağlı olarak
ortaya çıkan ördekvari yürüyüştür. Boyun ve üst ekstremite proksimal kaslarının
eklenmesi enderdir.Kranyal bölge tutulmaz. Serum CKsı normaldir. EMG’de tutulmuş kaslarda
kısa süreli motor ünite potansiyalleri gözlenir. Patolojik fraktürler kemik
grafileri ile saptanır.
PROTEİN-KALORİ
MALNUTRİSYONU
Az gelişmiş
ülkelerde görülür. Marasmus; erken bebeklik çağında kalori alınamaması sonucu
gelişen büyüme bozukluğudur. Kwashiorkor; 2-3 yaş arası çocuklarda, başlıca
protein eksikliğine bağlı gelişen; ödem, karında asit, hepatomegali, deri
döküntüsü ve saçlarda seyrelmedir. Nörolojik tabloda irritabilite,
ansefalopati, hipotoni, refleks kaybı ve kas kuvvetsizliği bulunur.
Kaynaklar:
1. Adams RD, Victor M, Ropper AH (editörler). Alcohol and alcoholism. İçinde: Principles of Neurology, 6th edition. Mc Graw Hill, New York, 1997: 1166-1185
2. Adams RD, Victor M, Ropper AH (editörler). Diseases of the nervous system due to nutritional deficiency. İçinde: Principles of Neurology, 6th edition. Mc Graw Hill, New York, 1997: 1139-1145
3. Yuen T. So, Roger P. Simon. Defeciency diseases of the nervous system.In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM and Marsden CD (editörler). Neurology in Clinical Practice. 3rd ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000: 1495-1510.
4. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006 Nov;5(11):949-60. Review.
5.
Malouf R, Grimley Evans J.Cochrane Database Syst Rev Folic acid with or without
vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented
people.2008 Oct 8;(4):CD004514. Review.
6. Zuccoli G, Gallucci M, Capellades J, Regnicolo L, Tumiati B, Giadas TC, et al. Wernicke encephalopathy: MR findings at clinical presentation in twenty-six alcoholic and nonalcoholic patients. AJNR Am J Neuroradiol. Aug 2007;28(7):1328-31.
