UYKU HASTALIKLARI

Yazan: Candan Gürses

Güncelleme tarihi: 09.06.2019

 

GENEL BİLGİLER

Uyku merkezi sinir sisteminin (MSS) yanı sıra, hemodinamik, ventilatör ve metabolik parametrelerin dinamik dalgalanmalar gösterdiği aktif fizyolojik bir durumdur.  Türden türe değişen karakteristikleri olan uyku, dış uyaranlara cevap eşiğinin yükseldiği ve özel bir postürde sakin geçirilen bir süredir. Bu kompleks davranış kendine özel elektrofizyolojik bulguları olan bir süreçtir.

Yunan mitolojisinde uyku ile ölüm arasında fark olmadığı belirtilir. Uyku ve rüyaların birçok tanrısı tanımlanmıştır. Gecenin tanrıçası Nyks ve onun çocukları uyku tanrısı Hypnos ve ölüm tanrısı Thanatos idi. Hypnos karanlık vadilerde güneş ışığının girmediği yerlerde yaşardı. Hypnos’un Morpheus, Phobetor ve Phantasos isimli üç oğlu vardı. Morpheus babası Hypnos’u kanatlarında taşıyarak insanların rüya görmesine ve uykuya girmelerine yardımcı olurdu.  Morpheus rüya yaratıcılığından sorumluydu ve bu rüyaların içeriğini diğer kardeşlerine gönderirdi. Bu iki kardeşi Morpheus’un rüya dünyasında yaşarlardı. Phantasos cansız objelerden sorumluyken, Phobetor bunların canlılara,  insan ve hayvanlara dönüşmesini sağlardı. Morpheus özellikle kral ve kahramanların rüyalarından sorumluydu. Phantasos fantastik rüyalar, Phobetor ise kabusların görülmesini sağlardı. Morfin adını Morpheus’tan ve onun rüya görmeye neden olan gücünden alır. Fobi adını kabus görmeye neden olan tanrı Phobetor’dan alırken, Phantasos ise fantazi kavramı ile eşleşmiştir. 1834 yılında ‘uykunun filozofisi’ adında bir kitap yazmış olan Robert MacNish’e göre uyku, uyanıklık ile ölüm arasındaki bir geçiş dönemini göstermektedir. Büyük düşünürlerden Aristo, Hipokrat, Freud ve Pavlov da uyku ve rüyalar üzerine fizyolojik ve psikolojik açıklamalar yapmaya çalışmışlardır. Uykunun bilinmezliği geçen yüzyılın ortasına doğru yavaş yavaş aralanmaya başlamıştır. Yapılan çok sayıda yayın ile bu bilinmezlikler giderek azaltılmaya çalışılmaktadır. 

Geçen yüzyılın ikinci yarısında uyku ile ilgili önemli keşifler olmuştur. Bunların en önemlisi ise uykunun yavaş göz hareketi (non-rapid eye movement, NREM) ve hızlı göz hareketi (rapid eye movement, REM) olmak üzere iki bölümden oluştuğunun gösterilmesidir. Yaşam, sonuçta üç evreden, uyanıklık, REM ve NREM’den oluşmaktadır. Her evrenin kendine özgü nöroanatomik, nörofizyolojik ve nörofarmakolojik özellikleri vardır. Bu evreler için bilinen spesifik bölgeler yoktur. Uyanıklık jeneratörü beyinsapında retiküler aktive edici sistemde lokalize iken, NREM uykusunun bulbus ve önbeyin bölgesi, REM uykusunun da ponsla ilişkili olduğu söylenebilir. Ponsta vestibüler çekirdeklerin REM uykusunun oluşumunu ve ‘perilocus coeruleus’un ise atoniyi sağladığı bildirilmektedir. Ancak yukarıda belirtilen bölgeler bu evrelerin fonksiyonlarını tam açıklamaya yetmemektedir. Uyku sırasında MSS’de yaygın reorganizasyon devam eder. Aynı anatomik bölgenin stimülasyonu uyanıklık ve REM uykusu dönemlerinde motor aktivite üzerine birbirinden farklı etkiler oluşturur. REM uykusundaki en çarpıcı bulgulardan biri, duruma bağlı olarak diyafram ve ekstraoküler kaslar hariç, tüm kasların aktif paralizisidir. Beyinsapı inhibitör sistemleri hem motor eksitatör sistemi baskılar hem de direkt olarak spinal motor nöronları inhibe eder. Duysal deaferentasyon uykuda sıklıkla önkoşul olarak düşünülür. NREM uykuda talamus ‘relay’ modundan (duysal uyaranın hemisferlere ulaşmasına izin verilme dönemi) ‘osilatör’ moduna (duysal uyaranın geçişini önleme dönemi) çevrilir. NREM’de talamik retiküler çekirdek uyku iğciklerinin oluşumundan sorumludur. NREM evre 3’deki yavaş dalgalar hem talamus hem de korteks tarafından oluşturulur. Ancak REM uykusunda talamus tekrar ‘osilatör’ moddan ‘relay’ moda döner. REM uykusunda aynen uyanıklıktaki gibi duysal uyaranların geçişi vardır, ancak korteks bu uyaranları değerlendirmeye almaz. Rüyalarda ağrının algılanmasının azlığı ile ilgili olarak, spinoretiküler traktus aktivitesinin azalmasında REM uykusunun katkısı tartışılmaktadır. Nörofizyolojik bulgular açısından da bakılınca REM uykusu ile uyanıklık arasında çok benzerlik vardır. Asendan retiküler aktive edici sistem her iki dönemde de hem talamusun hem de korteksin etkinliğini potansiyelize eder. Elektroensefalogram (EEG), uyanıklık ve REM uykusunda desenkronize iken NREM uykusunda senkronizedir. NREM üç evreden oluşur. Evre 1-2 hafif uyku ve evre 3 derin veya yavaş dalga uykusu olarak isimlendirilir. NREM’i takiben REM uykusu başlar ve gecede 4-5 siklus yaşanır.  REM uykusu ise düşük amplitüdlü ve yüksek frekanslı olması nedeniyle uyanıklığa benzer. REM uykusunun uyanıklıktan farkı kas tonusu kaybı, arada nadir kas seğirmesi, hızlı göz hareketleri, solunumun ve kalp hızının düzensizliği ile otonomik bulguların olmasıdır. Tonik ve fazik olmak üzere iki alt tipe ayrılır. Fazik aktivite sırasında hızlı göz hareketleri başlar, distal kaslarda seğirme, orta kulak kas aktivitesinde artma olur. REM uykusunda görülen ponto-genikulo-oksipital dalgalar genellikle insanlarda kayıtlanamaz. Rüyaların %80’i REM uykusunda görülür.  Uykunun kontrolünden sorumlu olan iki mekanizma tanımlanmıştır. Bunlar homeostatik ve sirkadyen mekanizmalardır. Bu mekanizmaların henüz tam anlaşılamaması nedeniyle uyku paralizisi, katapleksi, somnambulizm, REM uyku davranış bozukluğu gibi çok farklı ve renkli klinik bulgu ve hastalıkların patofizyolojisi bilinmemektedir.

Uyku ve uyanıklık paternindeki majör değişiklikler kişinin yaşamı boyunca devam eder. Yaşla ilişkili olarak hem uyku uyanıklık siklusu hem de uykunun içindeki uyku evrelerinin dağılımı değişir. Yaşa göre uykunun gelişimine bakılacak olursa, yenidoğan yaşamın ilk haftalarında günün 2/3’nü uyuyarak geçirir. Bu polifazik uyku paterni erişkin monofazik yapısına yavaş yavaş geçer. Yenidoğan günde 16-20 saat arasındaki süreyi uykuda geçirirken çocukta bu süre 10-12 saattir; ergen ve erişkinde 7-7,5 saat ve yaşlı kişilerde 6,5 saate kadar iner. Normal kişilerde toplam uyku süresi 4-10 saat arasıdır. Uyku süresi kişinin genetik olarak uykuya ihtiyacına göre belirlenir. Bazı erişkinlerde öğleden sonra uykusu devam eder. Uyku uyanıklık siklusu yaşa göre değerlendirildiğinde, yenidoğanda uyku gece boyunca düzensiz olarak kesintili iken dört yaşındaki çocukta artık kesintisiz gece uykusu ve gündüz bir kez kısa süreli uyku vardır. İlerleyen yaşlarda önce kısa süreli gündüz uykuları kaybolur, sonra gece uykularının saatlerinde azalma başlar.  Yenidoğanda EEG bulguları, göz, vücut hareketleri ve solunum paterni ile uyku-uyanıklık ayırt edilmeye çalışılır. Uyku REM veya aktif uyku ile başlar. NREM veya inaktif uykuyla devam eder.  Kol, bacak ve yüz kaslarının spontan hareketi bu aktif uykuyla bir arada görülebilir. Prematürelerde ise (<37 hafta) REM uykusunu uyanıklıktan ayırt etmek zor olabilir. Yenidoğanda REM ve NREM uyku süreleri eşittir. Uyku uyanıklık 3-4 saatte bir dönüşümlü olarak birbirini izler. İlerleyen haftalarda gece-gündüz siklusuna uyum oluşur. Isının sirkadyen ritminin görülmesi önemlidir. İlerleyen aylarda REM uykusunun uyku içindeki oranı giderek azalmaya ve uykunun daha çok ikinci yarısında ortaya çıkmaya başlar. NREM uykusu ise çoğunlukla uykunun ilk yarısında görülür. Uyku siklusu (NREM ve REM uykusu) yaşamın ilk yıllarında 60-70 dakikadır. Verteks keskin dalgaları genellikle 5. ayda görülmeye başlar, ilk aylarda rudimenterdir.  Dördüncü haftadan itibaren uyku iğcikleri görülmeye başlar, 6. ayda uyku iğciklerinin sayısı artmış, ancak hala hemisferler arası asenkroni göstermektedir. İki yaşından sonra asimetri beklenmez. K kompleksleri 3. aydan itibaren başlar ve 2 yaşında gelişimini tamamlar. NREM evre 3, 6-12. ay arasında izlenmeye başlar. REM uykusu ise 3. ayda elektrofizyolojik olarak belirmeye başlar (Erişkinlerdeki uykunun elektrofizyolojik özellikleri için bkz: Nörolojide laboratuvar incelemeleri; EEG. Erişkinde uyku NREM ile başlar. Uykuya girişte (NREM evre 1) alfa dalgalarının amplitüdü yavaş yavaş düşer ve yavaş dalgalar aralıklı olarak görülmeye başlar. İlerleyen dakikalarda göz hareketleri yavaşlar, hızlı ritimler artar. POST (positive occipital sharp transients of sleep) görülebilir. POST, bilateral oksipital bölgede 4-5 Hz frekansındadır, ancak genellikle asimetrik olarak ortaya çıkar (Şekil 1). Keskin karakterli olduğu için çoğunlukla (hatalı olarak) anormal olarak değerlendirilebilen bu dalgalar, NREM evre 1’de görülür. NREM evre 1, uykunun %2-5’ni oluşturur.  NREM evre 2’de uyku iğcikleri, K kompleksleri ve verteks keskin dalgaları görülür (Şekil 2). Uyku iğcikleri 0,5-1,5 sn süren, 12-14 Hz frekansında osilasyonlardır. K kompleksleri ise yüksek amplitüdlü, bifazik, en az 0,5 sn süren pozitif defleksiyonu takiben negatif defleksiyonlardan oluşan yavaş dalgalardır. Verteks keskin dalgaları kısa süreli yüksek amplitüdlü negatif dalgalardır. Santral bölgelerde belirgindir. NREM evre 2 uykunun %45-55’ni meydana getirir. NREM evre 3 derin uykuya giriştir, yavaş dalgalar genel karakteristiğini oluşturur ve az miktarda K kompleksleri belirir (Şekil 3). REM uykusu NREM evre 1’e benzer. Gecenin ikinci yarısından sonra uyku daha çok REM ağırlıklı olur. Amplitüd düşer, yavaş dalga frekansı hakimdir ve kas tonusu süprese (atoni) olmuştur. Hızlı göz hareketleri izlenir (Şekil 4). ‘Sawtooth’ dalgaları 3-7 Hz frekansında olup testereye benzediği için bu ad verilmiştir. (Şekil 5). Uykunun %75-80’ini  NREM uykusu ve %20-25’ini REM uykusu oluşturur. Erişkinlerde uyku siklusu 90 dakikadır ve gece uykusunda 5-7 uyku siklusu görülür. Uyku NREM ile başlar. Uyku sadece makro (NREM-REM) yapılanmadan oluşmamaktadır, mikro yapılanması da vardır. İlk kez Terzano tarafından tarif edilen ‘siklik alternan patern’ çoğunlukla NREM uykuda belirir. Derin uykunun geçici olarak hafiflediği dönemlerde, aferent uyaranlardan bağımsız olarak oluşur. A ve B fazı vardır. Her faz 2-60 saniye sürer. Makro uykunun yapısal parametrelerinde uyku hastalığı olanlar ve normal kişiler arasında farklılık görülmez iken ‘siklik alternan patern’ uyku hastalığı olanlarda artar.

Uykunun fonksiyonları henüz tam bilinmemektedir, ancak hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlara göre total NREM ve REM deprivasyonu 3 hafta içinde veya izole REM deprivasyonu altı hafta içinde fatal seyreder. Ölümlerin mekanizması tam anlaşılamamıştır. Başka bir bulgu ise uyku deprivasyonu yapılmış kişilerde deprivasyon sonrası dönemde NREM evre 3 uykusunun tamamı ve REM uykusunun %50’sinin yerine konmasıdır.

Uykunun olası fonksiyonları: 1- yenilenme, 2-enerjiyi koruma, 3-yaşlanma sürecine direnç (foraging), 4-immünolojik, 5-termoregülasyon, 6-önemli beyin bölgelerinin korunması, 7-korneal anoksinin önlenmesi, 8- nöronal bütünlüğünün devamını sağlamaktır.

            

 

            

Şekil 2. NREM evre 2; uyku iğcikleri ve verteks keskin dalgaları

 

Şekil 3 NREM evre 3

 

Şekil 4. REM uykusu., hızlı göz hareketleri

 

Şekil 5. REM uykusu; ‘sawtooth’ dalgaları

 

UYKU HASTALIKLARI

Uykuya bağlı hastalıklar erişkin yaş grubunda sık görülür ve yaşla birlikte artar. Tıbbi ve psikososyal komorbidite varlığında prevalans daha da artar. Klinisyenlerin uyku konusunda yeterli bilgi ve deneyimlerinin olmaması nedeniyle hastada uyku hastalıkları sorgulamasının yapılmaması veya hastanın yakınmalarının uykuyla ilgili olabileceğinin düşünülmemesi işleri daha karmaşık hale getirmektedir. Yaşlı kişilerde uyku hastalıkları ile diğer ağır tıbbi sorunları arasında güçlü bir klinik ilişki vardır. Hipertansiyon, depresyon, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklarla uyku hastalıklarının çok yakın ilgisi vardır. Primer uyku hastalıklarına göre bir başka hastalığa bağlı ortaya çıkan sekonder uyku hastalıklarıyla daha sık karşılaşılmaktadır. Uyku hastalıkları önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çünkü toplumun en az %10’u uyku ile ilgili problem yaşamaktadır. Tanımlanmış 100’den fazla uyku hastalığı vardır. Klinik pratikte en sık karşılaşılanlar insomni, gün içi aşırı uyuma, uyku apnesi, parasomni ve huzursuz bacaklar sendromudur. Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi’nin en son uyku sınıflaması 2014 yılında “International Classification of Sleep Disorders”-3 (ICSD-3) olarak yayınlanmıştır.

İNSOMNİ

Son 50 yılda yapılan araştırmalarda toplum içinde prevalansı en yüksek olan ve çok ciddi ekonomik kayba yol açan hastalıklardan biridir. Uykuya dalmakta, uykuyu devam ettirmede zorluk ve/veya istenilenden önce uyanma durumudur. ICSD-3 insomniyi uyku için elverişli ortam ve şartların bulunmasına rağmen, uykuya başlamada veya uykuyu sürdürmede güçlük ve buna bağlı gündüz fonksiyon bozuklukları ile seyreden bir klinik süreç olarak tanımlamıştır. ICSD- 3 insomnileri; kronik, kısa süreli ve diğer insomni olarak üçe ayırmıştır.

Kronik insomni tanısı için 6 ana kriterin (A-F) tümü olmalıdır.

A) Hastaya, hasta yakınına veya uykusunu gözlemleyen bakım sorumlusuna göre aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının bulunması

1. Uykuya başlama zorluğu

2. Uykuyu devam ettirme zorluğu

3. İstenenden erken uyanma

4. Uygun uyku saatinde yatağa gitmek istememesi

5. Ebeveyn veya bakımından sorumlu olanın müdahalesi olmadan uykuya dalmada güçlük

 

B) Hastaya, hasta yakınına veya bakım sorumlusuna göre gece uyku bozukluğuna bağlı gündüz aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının bulunması

1. Halsizlik, yorgunluk

2. Dikkat, konsantrasyon veya bellek bozukluğu

3. Sosyal, ailesel, mesleksel veya akademik performans bozukluğu

4. Duygudurum bozukluğu

5. Gündüz uyku hali

6. Kişilik bozuklukları (agresiflik, dürtüsellik, hiperaktivite )

7. Motivasyon ve enerji kaybı

8. Hata ve kaza yapma eğilimi

9. Uyku ile ilgili genel memnuniyetsizlik

 

C) Uyku uyanıklık yakınmalarının, yetersiz süre veya uygunsuz ortam şartları (ses, karanlık, güvenlik, konfor vb. ) ile açıklanamaması

 

D) Uyku bozukluğu ve eşlik eden gündüz semptomlarının haftada en az 3 kere olması

 

E) Uyku bozukluğu ve eşlik eden gündüz semptomlarının en az 3 aydır devam ediyor olması

 

F) Uyku ve uyanıklık bozukluğu başka bir uyku hastalığı ile açıklanamamalı

 

Uykusuzluğun doğası, önemi ve çok sayıda nedenin olması ve klinisyenlerce yeterli derecede bilinip sorgulanmaması durumu zorlaştırmaktadır. Toplumda hastaların çok büyük bir kısmı tanı almaksızın çaresiz haldedirler. Uyku, aşırı endişe, aşırı anksiyete ve depresif duygudurum gibi birçok içsel faktöre hassastır. Dış faktörler açısından insomni nedenlerine bakarsak, geçici stresler, önemli yaşam olayları (hastalık, kaza, evlenme, boşanma, eğitim, meslek edinme, gelir düzeyinde azalma, işsiz kalma), aşırı gürültü, yüksek veya düşük ısılar, rahatsız yatak, yüksek rakım, ‘jet lag’, ilaç bırakma, alışık olunmayan koşullarda uyuma en çok görülen nedenlerdir. Kadınlarda erkeklere oranla daha fazla insomni yakınmaları belirlenmiştir. Kötü uyku hijyeni veya zarar verici çevresel ortamlar sonucu da insomni olabilmektedir. Keyif amacıyla alınan ilaçlar, alkol ve kafein de rol oynayabilir. Etyolojik faktörlere yönelik olarak kronik uyuma zorluğu, sirkadyen ritim bozuklukları, psikiyatrik hastalıklar, farmakolojik ajanlar, tıbbi hastalıklar, uykuya bağlı fizyolojik bozukluklar, negatif şartlanma etkileri sayılabilir. Uyuyamama sorunu olan bir kişide tek bir insomni tedavisi yaklaşımı yoktur. İnsomni alt tipinin belirlenmesi tedavinin seçimini kolaylaştırır. Çok sık görülen insomni, 30’dan fazla tanı alt tipi olan klinik bir semptomdur. Yetişkinlerin yaklaşık 1/3’ünde yıl içinde bir veya daha fazla dönem uykusuzluk problemi belirlenmiştir.  Bir çalışmada rastgele seçilen erişkinlerin  %95’i yaşamlarının bir döneminde insomni tanımlamışlardır. Toplumda %10-15 kişide mevcuttur. Yaşla birlikte artış gösterir. Yaşlılarda prevalans yaklaşık %25 ve daha fazladır. Yapılan bir çalışmada 55 yaş üzeri erişkinlerin %67’sinin haftanın en az birkaç günü uyku problemi yaşadıkları belirlenmiştir.  Meta analiz çalışmalarında kronik insomni prevalansı yaklaşık %4,4-48 olarak izlenmiştir. Tedavisiz kalan insomni ciddi sosyal, mesleki, kognitif fonksiyon bozukluğuna neden olur ve majör depresyon için artmış risk ile ilişkilidir. ABD’de 1995 yılında insomni tedavisi için yaklaşık harcama 13.926.110,000 $ olarak bildirilmiştir. Bu rakam 2016 yılında yaklaşık 150.000.000 $ bulunmuştur.

Öykü çok önemli bulguları ortaya çıkarır. Ayrıntılı uyku öyküsü sorgulama formunu hasta görüşme öncesinde doldurur (Tablo 1). Görüşme sırasında ise bu formun içeriği ayrıntılı şekilde değerlendirilir.  Yatak partnerinin hastanın uykusu ile ilgili vereceği bilgiler tanı konmasına çok yardımcı olacaktır. İnsomninin paterni, süresi, daha önce veya halen kullanılan ilaçlar, madde ve alkol kullanımı, tıbbi veya psikiyatrik hastalıklar ve diğer uyku bozukluklarının bulgu ve belirtileri ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Uyku sorununu ortaya çıkaracak özgeçmiş değerlendirmesinde tüm sistemler ayrıntılı olarak gözden geçirilir. Romatolojik hastalıklar (artrit, fibromiyalji), akciğer hastalıkları (astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı), kardiyak hastalıklar, gastrointestinal hastalıklar (reflü, peptik ülser), nörolojik hastalıklar (nöbet), endokrin hastalıklar (hipertiroidizm) sık uyku sorunu izlenen durumlardır. Kronik ağrı, menopoz dönemi ve prostat hastalığı da uyku sorununa yol açabilir. Etyolojik faktörlere göre insomni tanısı Tablo 2’de özetlenmiştir. Birçok ilaç insomniye yol açar (stimülanlar, steroidler, antihipertansifler, antidepresanlar) (Tablo 3). Bazı antidepresanlar insomninin yanısıra uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğunu da arttırabilir. Bu durumda sekonder insomniye yol açar. Sedatif veya hipnotik ilaçların “rebound” insomniye neden olabileceği anlatılmalı ve bu ilaçların kesilmesi konusunda hasta bilinçlendirilmelidir.  Birçok hasta kulaktan dolma yöntemlerle uyku sağlamaya çalışır (melatonin, alkol ve antihistaminikler). Yasal olmayan madde kullanımı özellikle sorgulanmalıdır. Tam bir nörolojik muayene ve psikiyatri konsültasyonu yapılmalıdır. Depresyon ve anksiyete semptomlarının olması önemlidir. Hastanın kendisinin algıladığı stres seviyesi sorgulanır. Kısa psikolojik değerlendirmenin yanında bazı hastalarda problemi ortaya çıkarmak ve ileri değerlendirme için psikometrik testler yapılır ve psikiyatrik görüşmelere devam edilebilir. Hastalardan uyku günlüğünü doldurması istenir. Bu, gün içi kısa gündüz uykuları veya değişken yatma/uyanma saatlerinin tespiti için önemlidir. Tanı konduktan sonra davranışsal ve/veya uygun farmakolojik tedavi verilir. Yanıt vermezse primer uyku hastalığını dışlamak ve uyku kesintilerini göstermek amacıyla polisomnografi (PSG) yapılmalıdır. Öyküde ve fizik muayenede tıbbi veya psikiyatrik hastalığı düşündürecek bulgular varsa ileri tetkikler yapılmalıdır.

 

Tablo 1. İnsomnide klinik görüşme 

Uyku öyküsü ve değerlendirme

·         Yakınmanın patern, başlangıç, öykü, gidiş, süre ve şiddeti

·         Predispozan ve tetikleyici faktörler

·         İnsomniyi arttıran veya uykuyu düzelten faktörler

·         Etyolojik faktör

·         Uyku-uyanıklık paterni

·         Gün içi semptom varlığı (uyku hali, aşırı uyanıklık)

·         Deneyimlenen etki (sonuçları, bozulması)

·         Yatak odası ortamına uyumsuzluk

·        Yatma zamanı fizyolojik veya kognitif uyanma

·         Başka uyku bozukluklarına ait semptomlar

·         Uyku ortamı (yatma zamanı rutinleri, uykuyla uyumsuz davranışlar)

·         Uyku hijyen pratiği

·         Yaşam şekli (günlük aktivite, egzersiz paterni)

·         Tedavi öyküsü (kulaktan dolma çareler, başa çıkma yöntemleri, eski tedavilere cevap)

·         Tedavi beklentisi

İlaç ve madde kullanımı

·         Uyku ilacı, ev yapımı veya bitkisel destekler

·         Reçete edilmiş ilaçlar

·         Reçetesiz ilaçlar (diyet ilaçları, antihistaminikler)

·         Alkol, tütün, kafein

·         Yasal olmayan maddeler

Özgeçmiş

·         Uyku bozukluğu ile ilişkili  tıbbi hastalık

·         Kronik ağrı

·         Menopoz

·         Prostat hastalığı

·         İndikasyon varsa laboratuvar tetkiki

Psikiyatrik öykü

·         Depresyon

·         Anksiyete

·         Diğer mental sorunlar

·         Stres düzeyi

 

Tablo 2. Etyolojik faktörlere göre insomni tanısı

1-Geçici veya kısa süreli

·         Kaygı nedenli uyku bozukluğu

2-Psikofizyolojik ve /veya ön şartlanma faktörleri

·         Psikofizyolojik insomni

·         İdyopatik insomni

·         Uykuyu hatalı algılama bozukluğu sendromu

·         Yetersiz uyku hijyeni

3-Psikiyatrik bozukluklara bağlı uyku bozuklukları

·         Psikoz ile ilişkili uyku bozukluğu

·         Duygudurum bozukluğu ile ilişkili uyku bozukluğu

·         Anksiyete bozukluğu ile ilişkili uyku bozukluğu

·         Panik bozuklukla ile ilişkili uyku bozukluğu

·         Alkolizm ile ilişkili uyku bozukluğu

4-Tedaviye, ilaca ve alkole bağımlı insomni

·         Hipnotik bağımlılığı uyku bozukluğu

·         Stimülan bağımlılığı uyku bozukluğu

·         Alkol bağımlılığı uyku bozukluğu

5-Sirkadyen ritim bozukluğu ile ilişkili uyku bozukluğu

·         Gecikmiş uyku fazı sendromu

·         İlerlemiş uyku fazı sendromu

·         Vardiyalı iş uyku bozukluğu

·         Düzenli olmayan uyku-uyanıklık paterni

6-Uyku bozukluklarına bağlı sekonder insomni

·         Uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğu (UPEHB)

·         Huzursuz bacaklar sendromu (HBS)

·         Santral uyku apnesi

·         Obstrüktif uyku apnesi

·         Narkolepsi

7-Nörolojik hastalıklara bağlı insomni

·         Dejeneratif hastalıklar

·         Demans

·         Parkinsonizm

8-Diğer dahili hastalıklara bağlı insomni

·         Fibrozit sendromu

·         Uykuyla ilişkili gastroözofageal reflü

·         Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

9-Durumsal faktörlerle ilişkili insomni

·         Çevresel nedenli uyku bozukluğu

 

 

Tablo 3. İnsomniye yol açan ve sık kullanılan ilaçlar

Antihipertansifler

·         Klonidin

·         Beta blokerler (propranolol, atenolol, pindolol)

·         Metildopa

·         Rezerpin

Antikolinerjikler

·         İpratropium bromid

Santral sinir sistemi stimülanları

·         Metilfenidat

Hormonlar

·         Oral kontraseptifler

·         Tiroid preparatları

·         Kortizon

·         Progesteron

Sempatomimetik aminler

·         Bronkodilatör  (terbutalin, albuterol, salmeterol, metaproterenol)

·         Ksantin deriveleri (teofilin)

·         Dekonjestanlar (fenilpropanolamin, psödoefedrin)

Antineoplastikler

·         Medroksiprogesteron

·         Löprolid asetat

·         Goserelin asetat

·         Pentostatin

·         Donorubisin

·         İnterferon alfa

Diğerleri

·         Fenitoin

·         Nikotin

·         Levodopa

·         Kinidin

·         Kafein (reçetesiz)  (anasin, ekserdin, empirin, öksürük/soğuk algınlığı preparatları)

 

 

İnsomninin Klinik ve Patofizyolojik Alt Grupları

İdyopatik insomni: Nadir görülen ve yaşam boyu süren bir insomnidir. Tipik olarak doğumdan itibaren başlayacağı gibi ergenliğin erken döneminde de başlayabilir. Uykunun regülasyonunu sağlayan merkezlerde bir anormallik olduğu yönünde spekülasyonlar vardır. Kronik uykusuzluk; genel iyilik halini, duygudurumu, motivasyonu, vijilansı, konsantrasyonu ve enerjiyi  olumsuz yönde etkiler ve yorgunluk görülür. Hafif ve orta düzeyde idyopatik insomnide yukarıda sayılanlar görülmeyebilir. Ancak insomni ağır düzeyde ise gün içi işlevsellikte belirgin bozulma ve ağır depresif bulgular izlenebilir.  Yaşam boyu bir hastalık olduğu için tedavisi zordur.  Öyküde sıklıkla aşırı hipnotik ve alkol kullanımı vardır.

Paradoksikal insomni: Eski sınıflamada uykuyu hatalı algılama bozukluğu diye tanımlanmıştır. Sübjektif olarak insomni tarif eden hastaların yapılan uyku laboratuvar incelemelerinde dikkat çekici bir özellik yoktur. Prevalansı bilinmemektedir. Sübjektif ve objektif belirtilerdeki çelişkiyi açıklamak güçtür. Muhtemelen uyku sırasında yaşanılmış etraf algısının devam etmesi ve kişi tarafından bu sürenin uyanıklık olarak algılanmasıdır. Kabul edilen objektif uyku ölçümleri ile sübjektif uyku bildirimi arasında uyumsuzluk vardır. 

Diğer insomni alt grupları ise psikofizyolojik insomni, yetersiz uyku hijyeni, çocukluk çağı davranışsal insomnisi, mental ve dahili hastalık ve ilaç ve maddeye bağlı ortaya çıkan insomnilerdir.

İnsomni Tedavisi

Farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi şeklindedir. Farmakolojik olmayan tedavide davranışsal ve kognitif teknikler uykunun başlatılması ve idamesini sağlar. Davranışsal tekniklerden en çok kullanılanlar arasında gevşeme teknikleri (Tablo 4), uyaran kontrolü (Tablo 5),  uyku kısıtlaması (Tablo 6), biyogeribildirim (Tablo 7) ve uyku hijyen eğitimi (Tablo 8) sayılabilir.  Uykuya dalmakta sorun yaşayan kişilerde farmakoterapi kadar etkin olan uyaran kontrolü ve uyku kısıtlaması en iyi tedavi seçimi olabilir.

Tablo 4 . Gevşeme teknikleri

Rehber

Hastaya söylenmesi gereken

·         Uzan, gözlerini kapa, rahatla

·         Bazı kas gruplarını kasarak hissetmeye çalış

·         Gerginliği azalt ve gevşemeye çalış

·         Farklı kas grupları içinde aynı gevşemeyi tekrarla

Kısa dönem etkisi

·         Hafif gevşeme

·         Gevşeme tekniklerinde ustalaşmak için zamana ihtiyaç olduğu belirtilmeli

Uzun dönem etkisi

·         Anksiyeteyi ve/veya uyku zamanı kas gerginliğini azaltma tekniklerini kullanabilir olma

 

Tablo 5. Uyaran kontrol bilgilenmesi  için gerekenler

Rehber

1-     Kendinizi uykulu hissediyorsanız, sadece o zaman uyumak için uzanın

2-     Uyumak dışında yatağınızı ve yatak odanızı kullanmayın

3-     Yaklaşık 20 dakika içinde uykunuz gelmediyse yataktan kalkıp başka bir odaya gidin. Tekrar uykunuz gelirse,  gevşeme hareketlerini yaptıktan sonra yatağınıza gidin

4-     Uykunuz hala yok ise veya uykudan uyanırsanız  3. maddeyi tekrarlayın

5-     Her sabah aynı saatte çalar saatı kurun ve uyuduğunuz süreyi dikkate almaksızın aynı saatte kalkın

Kısa dönem etkiler

·         Hasta gecede birkaç kez kalkma ihtiyacı duyabilir ve uykusu kaçabilir

Uzun dönem etkiler

·         Hasta uyumsuz uyku çağrışımlarını değiştirecek, uyku çağrışımları ile hızlı uykuya dalma arasındaki bağı yeniden kuracaktır

 

Tablo 6 . Uyku kısıtlaması

Rehber

Hasta iki haftadan uzun bir süre ile günlük uyku patern kayıtlarını uyku günlüğüne doldurur

İki haftalık sürede toplam uyku zamanının ortalaması başlangıç olarak alınır, yataktan kalkma zamanı ve yatağa yatma zamanı arasındaki süre hesaplanır. Toplam uyku zamanı dikkate alınmaksızın yatakta minimum kalma zamanı 4,5 saatin altında olmamalıdır. Hastalara istenen saatte yatıp yatmadıklarına bakmaksızın belirlenen saatte kalkmaları söylenmelidir. Belirlenen uyku saatleri dışında uzanmaya veya kısa gündüz uykularına izin verilmez.

Hasta uyku günlüğüne yatma zamanını ve tahmini total uyku zamanını yazar ve  uykunun  etkinliği  (tahmini toplam uyku zamanı/yatakta kalma zamanı yüzde olarak hesaplanır) her hafta değerlendirilir.

Başlangıçtaki sınırlı uyku sürecinden sonra yatma zamanını ayarlayın. Bu düzenleme aşağıdaki gibi yapılabilir

Yatma zamanı 3 kritere göre ayarlanır:

1.      Ortalama uyku etkinliği %90 ve üstünde ise (yaşlılarda %85) kişinin yatakta kalma zamanı 15 dakika arttırılır, yatağa yatma zamanı erkene çekilir

2.      Uyku etkinliği ortalaması %85’den düşük ise (yaşlılarda %80) yatakta kalma zamanı 15 dakika azaltılır

3.      Uyku etkinliği %85-90 arasında ise yatakta kalma zamanında değişiklik yapılmaz.

Kısa dönem etkiler

·         Hafif uykusuzluk, artan yorgunluk, huzursuzluk ve uykululuk hali beklenebilir. 

·         Hasta yatakta daha fazla zaman geçirme arzusuna direnmekte zorluk çekebilir.

·         Hasta giderek daha derin ve kesintisiz uyuyabilecektir.

Uzun dönem etkileri

Yatakta kalınan zaman sistematik şekilde arttırıldıkça hasta sonunda yeterli miktarda kaliteli bir uykuya sahip olacaktır.

 

Tablo 7. Biyogeribildirim

Rehber

Işık, ses vb. uyaranlarından uzaklaşmak veya uzaklaştırmak

Kısa dönem etkileri

·        Hastalar fizyolojik parametreleri kontrol becerisini geliştirmek için birçok eğitim seansına ihtiyaç duyabilirler.

Uzun dönem etkileri

·         Hasta anksiyetesini ve/veya kas gerginliğini azaltmayı veya santral uyku mekanizmalarını arttırmayı ve daha iyi uyuyabilmeyi öğrenecektir

 

 

Tablo 8. Uyku hijyen eğitimi

Kaçınılması gereken gün içi ve akşam alışkanlıkları

·         Günün ilerleyen saatlerinde aşırı kafein tüketmek

·         Sigara içmek

·         Akşam alkol kullanmak

·         Gün içinde ve akşamları kısa süreli uyku uyumak, uyuklamak, uyuyakalmak (sızmak)

·         Gün içinde gevşeyerek uzanma (rahatlama veya gevşeme amacıyla uzanmak)

·         Akşamın geç saatlerinde spor yapmak

·         Uyku korkusu/endişesi içinde olmak,  akşamları uyuyamama endişesi yaşamak

·         Günlük koşuşturmayı yeterince azaltmamak

·          Uyku kaçıran yatma hazırlıkları

·         Uyku öncesi düzenli ritüel olmaması

·         Can sıkıcı uyku öncesi yatak konuşmaları

·         Akşam geç saatlerde yemek yemek ve sıvı almak (sık idrar çıkışına neden olabilir)

·         Işıkları kapamadan önce televizyon seyretmek, kitap okumak veya uyku uyumaya engel olabilecek davranışları yapmak

Gece alışkanlıkları

·         Düzensiz uyku ve uyanıklık saatleri

·         Yatakta uyumak için uzun saatler geçirmek

·         Televizyon veya radyo açık uykuya dalmak

·          Uyumaya fazla gayret etmek

·         Yatak partnerinin horlaması

·          Gece boyu sürekli uykusuz geçen zamanı hesaplamak

·         Uyanıkken yatakta kalmaya devam etmek

Sabah alışkanlıkları

·         Sabahları uyandıktan sonra yatakta kalmak

·         Hafta sonunda ekstra uyumak

·         Yatak odasında gürültü, güneş ışığı veya evcil hayvanların olması

·         İlerlemiş sirkadyen ritim fazına bağlı erken sabah uyanmayı kolaylaştıran sabah gün ışığına mazur kalmak

 

Farmakolojik tedavi olarak benzodiazepin, benzodiazepin reseptör agonistleri, sedasyon yapan antidepresanlar verilir (Tablo 9). Gün içi anksiyete olmadıkça genellikle kısa ve orta etkili ilaçlar tercih edilir. Hastanın klinik bulgu ve belirtilerine göre ilaç seçimi yapılır. Uykuya dalmakta yakınmaları olan kişiye yatmadan hemen önce çok kısa etkili ilaç verilir. Depresyon semptomları olan hastalarda sedatif etkili antidepresan seçimi en uygunudur. Uzun etkili ilaçların verilmesi potansiyel tolerans ve bağımlılık yaptığı için tercih edilmezler. Benzodiazepinler  (BZD), GABA üzerinden benzodiazepin reseptörlerine (BZDR) bağlanarak etki ederler. GABA reseptör kompleksine bağlandığında klor kanallarını açarak nöronları hiperpolarize eder. GABAA’nın 5 alt tipi vardır. Alfa 1 alt tipi BZDR1’dir. PSG ile BZD’lerin uyku latansını kısalttığı gösterilmiştir. Toplam uyku süresini uzatır ancak hem NREM evre 3 hem de REM uykusunu kısaltır. Uyku iğciklerini arttırabilir. Geleneksel BZD’ler etki sürelerine göre ayrılır. Uzun etkili olanlar uyanma süresini geciktirir. Kısa etkililer ise rebound insomni yaparlar. BZD olmayan BZDR agonistleri (zaleplon, zolpidem) kısa etkili olmalarına karşın rebound insomni yapmazlar. BZDR agonistlerinin fiziksel bağımlılık yapma olasılıkları vardır. Buna karşın insomni hastalarında  geçmişte ilaç bağımlılığı hikayesi yoksa BZDR agonistlerine bağlı bağımlılık nadirdir. Ancak fiziksel tolerans ve etkinlik kaybı olabilir. İnsomni hastalarında hipnotik bağımlılığı çok ciddi bir sorundur. Böyle bir durumda tüm hipnotikler yavaş yavaş azaltılıp kesilir. Davranış tedavisi tek başına uygulanır. Hastalar ilacın faydalı olmadığını (tolerans) söylemelerine karşın ilaç kesildiğinde insomnilerinin kötüleştiğini belirtirler. Diğer bir grup ilaç ise sedasyon yapan antidepresanlardır. Bunlar arasında doksepin, amitriptilin, trimipramin, trazodon, nefzadon ve mirtazapin sayılabilir. Trazodon serotonin tip 2 reseptör antagonisti ve zayıf serotonin gerialım inhibitörüdür. Trisiklik ilaçlar gibi antikolinerjik ve kardiyotoksik yan etkisi yoktur. Yan etki olarak postural hipotansiyon, priapism ve sabah sedasyonu olabilir. Mirtazapin yan etki olarak kilo alımı yapabilir. Antiepileptikler (gabapentin, tiagabin) ve antipsikotikler (ketiapin) hipnotik olarak kullanılır. Bazı antidepresanlar (selektif serotonin gerialım inhibitörleri, venlafaksin, bupropion) uykusuzluğu arttırabilirler. Böyle durumlarda uyku problemi devam ettiği takdirde sedasyon yapan antidepresanlara geçilmelidir. Davranış tedavisi ilaç tedavisi kadar önemlidir.  Davranış ve psikofarmakolojik tedavilerle insomnide iyi yanıt alınırken bu yöntemleri kullanan hasta sayısı çok sınırlı kalmaktadır.  İnsomni toplumun 1/3’ünü etkileyen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çok sayıda kişiyi etkileyen insomni için toplum eğitiminin verilmesi gereklidir.

 

Tablo 9. İnsomnide farmakolojik tedavi

 

 

 

Sınıf

İlaç

Yarılanma zamanı

Doz (mg)

 

Benzodiazepin

Alprazolam

Orta

0,25-2

 

 

Klordiazepoksit

Uzun

10-25

 

 

Klonazepam

Uzun

0,25-2

 

 

Klorazepat

Uzun

7,5-15

 

 

Diazepam

Uzun

2-10

 

 

Estazolam

Orta

1-2

 

 

Flurazepam

Uzun

15-30

 

 

Midazolam

Kısa

7,5-15

 

 

Lorazepam

Orta

0.5-2

 

 

Oksazepam

Orta

15-30

 

 

Temazepam

Orta

15-30

 

 

Triazolam

Kısa

0,125-0,25

 

BZDOBZDRA

Zaleplon

Kısa

10-20

 

 

Zolpidem

Kısa

5-10

 

TSA

Amitriptilin

Uzun

10-100

 

 

Doksepin

Kısa

10-100

 

 

İmipramin

Orta

10-100

 

 

Nortriptilin

Uzun

10-100

 

Triazolopridin

Trazodon

Orta

25-100

 

Antiepileptik

Gabapentin

Kısa-orta

100-600

 

 

Tiagabin

Orta

4-32

 

Dopamin antagonisti

Ketiapin

Uzun

25-100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BZDOBZDRA: Benzodiazepin olmayan benzodiazepin reseptör agonisiti

TSA: Trisiklik antidepresan

 

UYKUDA SOLUNUM ZORLUĞU

Çok önemli bir sağlık sorunu olmasına karşın tanı konamaması ve tanı gecikmeleri bu hastalığın komplikasyon ve prognozunu kötü etkilemektedir. En çok obstrüktif ve santral uyku apnesi ve Cheyne-Stokes solunumu görülür.  Birçok nörolojik hastalıkta uykuda ortaya çıkan bu solunum zorluklarının hem obstrüktif hem de santral tipte olabileceği unutulmamalıdır. Semptomlar detaylı sorgulanmalıdır. Şüpheli bir durum varsa kesinlikle PSG ile monitorizasyon yapılmalıdır. Ayırıcı tanı kuşkusu kalmamalıdır.

ICSD-3’e göre bu hastalıkların bir kısmında gündüz de solunum sorunları vardır. Son sınıflamada klasik başlıklar olan obstrüktif uyku apne hastalıkları, santral uyku apne sendromu, uykuyla ilişkili hipoventilasyon sendromları başlıklarının yanında uyku ile ilişkili hipoksemi sendromları adı altında ayrı alt gruplar oluşturulmuştur ve horlama da izole bir semptom olarak ele alınmıştır. Uykuda solunum bozuklukları ile ilgili en dikkat çekici değişiklik, uyku apne sendromu tanısında, “Out of Center Sleep Testing- OCST” (Uyku merkezi dışındaki inceleme) olarak tanımlanan, çoğunlukla EEG içermeyen, parametreleri daha sınırlı olan cihazların kullanımının uygun olduğunun ilk defa açıkça ifade edilmesidir.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS)

ICSD-3’te erişkin ve çocuk olarak ayrılmıştır. Üst hava yolu rezistans sendromu, OUAS ile patofizyolojik olarak tam ayırt edilemediği için bu başlık altında değerlendirilmiştir.

Erişkin OUAS tanısı için A ve B kriterleri veya C kriteri karşılanmalıdır.

A. Aşağıdaki semptomlardan en az birisinin bulunması

1. Gündüz uyku hali, yorgunluk, dinlendirmeyen uyku, insomni

2. Hastanın uykusundan nefes durması veya kesilmesi ile uyanması

3. Hastanın yatak partneri veya başka bir gözlemci tarafından alışılmış horlama, uykuda nefes durması veya her ikisinin tanımlanması

4. Hastada hipertansiyon, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, atrial fibrilasyon, inme,  diabetes mellitus tip 2, duygudurum bozukluğu veya kognitif fonksiyon bozukluğu olması

B. PSG veya OCST (sınırlı parametreli cihazlar)

1. PSG veya OCST’de saatte 5 veya daha fazla obstrüktif apne, mikst apne, hipopne veya solunum eforu ile ilişkili uyanma (respiratory effort related arousal-RERA) veya

C. PSG veya OCST’de saatte 15 veya daha fazla obstrüktif apne, mikst apne, hipopne veya RERA

OCST’de sıklıkla EEG olmadığından dolayı total uyku süresi yerine monitörizasyon süresi kullanılır. OCST ile saptanan sonuca apne-hipopne indeksi yerine solunumsal olay indeksi (respiratory event index- REI) terimi tercih edilmelidir. Solunum skorlaması AASM’nin son güncel skorlama kurallarına göre yapılmalıdır. OCST ile RERA skorlanamaz kaydı ile son sınıflamada yer almıştır.

Çocukta OUAS tanısı için A ve B kriterleri karşılanmalıdır.

A. Aşağıdaki semptomlardan en az birisinin bulunması

1.Horlama

2.Çocuğun uykusunda obstrüktif olayların gözlenmesi

3.Uykululuk, hiperaktivite, kişilik veya öğrenme sorunları ve

B. PSG

1. PSG veya OCST’de saatte 1 veya daha fazla obstrüktif apne, mikst apne, hipopne veya

2. Obstrüktif hipoventilasyon (total uyku süresinin %25’inden fazlasında PaCO2 > 50 mm Hg saptanması ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı)

a. Horlama

b. İnspiratuar nazal basıncın kaydında düzleşmiş dalga formu izlenmesi

c. Paradoks torakoabdominal hareket

OUAS’ın genel popülasyonda prevalansı çok yüksektir (kadınlarda %2, erkeklerde %4).  Irksal olarak,  obeziteye bakılmaksızın, siyahilerde daha sık olduğu belirlenmiştir. Diyabet veya astım bronşiyale kadar sık izlenen bir durumdur.  En sık erişkinlerde, erkeklerde, horlayan kişilerde, postmenopozal dönemdeki kadınlarda ve obezlerde görülür. Bunun dışında hipotiroidizm, akromegali, alkol tüketimi ve nazal konjesyonu olanlarda da izlenmektedir. Çocuk, genç kadın veya astenik kişilerde de görülebilir. OUAS için en sık görülen iki klinik belirti yüksek sesle horlamak ve gün içi aşırı uyumadır. Yatak partnerinin vereceği öykü çok önemlidir. Yüksek sesle horlamanın ardından 15-30 saniye süren apne (en fazla 60 saniye olur) ve apneyi izleyen dönemde nefes açlığı ile uyanma öyküsü tanıyı koymak için çok yardımcı olur. Gecede bazen 300’den fazla uyanma görülür. Bu uyanmalar gece uykusunun devamlılığını bozar, PSG’de nadiren NREM yavaş uykusu (evre 3) ile REM uykusu izlenebilir. Sabah dinlenmiş olarak kalkmazlar. Bu durumda uyku eksikliğini tamamlamak için gün içi aşırı uyuma atakları başlar. En çok uyuklama yemek sonrası, televizyon seyrederken, yolculuk yaparken, ders/konferans dinlerken olur. Bazen yemek yerken, konuşurken ve hatta araba kullanırken bile kişi uykuya yenik düşebilir. Dikkat, konsantrasyon, bellek ve muhakeme ve istenen işlerin yapılmasındaki performansta bozulmalar başlar. Hastaların %50’si sabah veya akşam künt baş ağrısından yakınırlar. Libido azalması veya impotans gibi cinsel işlev bozukluklarından şikayetçi olabilirler.  OUAS’lı hastaların %80’inde hipertansiyon vardır. Diğer deyişle primer hipertansiyonu olanların 1/3’ünde OUAS vardır. Apne sırasında ve sonrasında akut olarak kan basıncı yükselir, bu muhtemelen akut hipoksi ve artmış sempatik aktivitenin yansımasıdır. İdrar norepinefrin ve normetanefrin düzeyleri hem uykuda hem de uyanıklıkta yüksek bulunmaktadır. Noktürnal akut yükselen kan basıncı yıllar içinde tedavi edilmezse büyük olasılıkla renin-anjiotensin sisteminin de etkilenmesi ile kalıcı hale gelmektedir. OUAS’ın kardiyovasküler hastalıklarla da ilişkisi de vardır. Kardiyak aritmi, iskemik kalp hastalığı ve miyokard infarktı OUAS’lı hastalarda sık görülmektedir. Uykudaki apnenin ağırlık derecesi ile kardiyovasküler hastalıklar arasında korelasyon vardır. Horlayan bir kişide miyokard infarktı geçirme riskinin 2-4 kat arttığı gösterilmiştir. Çocuklarda gün içi aşırı uyumanın dışında gelişim gecikmesi, okul başarısında düşüklük ve iritabilite görülür. Bazen yanlışlıkla dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tanısı konabilmektedir.

Uykuda boyun ve göğsün üst bölgesinde aşırı terleme olduğunu belirtirler. Nefes alma çabasına bağlı dönüp durma ve debelenme olur. Üst solunum yolunun obstrüksiyonuna bağlı negatif intratorasik basınca bağlı sekonder venöz dönüşte artma ve sonuçta pulmoner damarlarda göllenme olur. Bunun klinik göstergesi de dispnedir. Noktüri hastaların %28’inde görülür. Özofageal reflü, ağız kuruluğu ve ağızdan salya akması da görülen diğer bulgulardır.  Fizik muayenede çoğunluğun obez olduğunu söylemek yanlış olmaz.  Vücut kitle indeksi >28kg/mbulunur. Boyun çevresi >40 cm, nazal konka hipertrofisi, septal deviyasyon, yüksek yerleşimli ve dar sert damak,  uzun düşük yerleşimli uvula ve yumuşak damak, genişlemiş ve belirginlemiş tonsiller ve adenoidlerle kalabalık hale gelmiş orofarenks,  makroglossi, dar maksilla veya mandibula,  dişlerin maloklüzyonunun olması önemlidir.

Bu öykü ile gelen hastaya bir gecelik PSG ve onu takip eden sabahta multipl uyku latans testi istenmelidir.  OUAS’lı hastanın PSG örneği Şekil 6’da gösterilmiştir.

 

Şekil 6. Obstrüktif uyku apnesi: nazo-oral havayolunun akışının durması (Kaynak 3’ten)

 

Tedavi: Cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi şeklinde ikiye ayırmak uygun olur.

Cerrahi olmayan tedavi:

1.    Kişi kilo vermeli

2.     Nikotin, benzodiazepin ve alkol kullanmamalı

3.     Barbitürat, narkotikler almamalı

4.    Sırtüstü yatmamalı

5.    Komorbid hastalıklar tedavi edilmeli

6.    Oksijen (Apne süresini kısaltır, oksihemoglobin satürasyonu yeterli düzeye gelir, bradikardi ortadan kalkar. Ancak apne frekansını azaltmaz, gün içi uykuya etkisi yoktur. Asemptomatik veya minimal OUAS’lı hastalarda kullanılabilir.)

7.    Psikotropik ilaçlar (anksiyolitik, hipnotik), trisiklik antidepresan protriptilin REM uykusunun süresini azaltarak ve üst solunum yolu kaslarının tonusunu arttırarak OUAS bulgularını azaltabilir. Apneler hipopne olarak görülmeye başlar. Otonomik ve kardiyak bozulmalar geriye dönebilir. Serotonin gerialım inhibitörü de etkili olabilir.

8.    Devamlı nazal pozitif havayolu basıncı (CPAP: continuous positive airway pressure)

9.    CPAP almasına karşın halen gün içi aşırı uyuma varsa modafinil 200-400mg/gün verilebilir

CPAP, OUAS’lı hastaların büyük bir kısmında üst solunum yolunun kollapsını önlemek için kullanılan solunum cihazıdır. Üst solunum yolunun kas tonusunu azaltır, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır. Uyku sırasında devamlı pozitif havayolu basıncı yavaş olarak yükselir, obstrüksiyon ortadan kalkınca horlama da biter. Orta ve ağır OUAS’lı olgular ile santral apnesi olan hastalarda standart tedavi yöntemidir. Nadir yan etkileri dışında önemli bir sorun CPAP’a karşı tedavi uyumsuzluğunun %40-80 oranında görülebilmesidir. Destek ve eğitim ile bu sorun da aşılabilir. Oksijen satürasyonu %90’ın üzerinde idame etmeye başlar.   ‘Bilevel’ PAP; CPAP’ı tolere edemeyenlere ve OUAS ile beraber alveoler hipoventilasyona yol açan hastalıkların varlığında kullanılır. Özellikle nöromüsküler hastalıklarda efektiftir.

Efektif CPAP tedavisi noktürnal solunum bozukluğunu, oksijenizasyonu, uyku düzenini, gün içi uyumayı ve kognitif performansı düzeltecektir.

Cerrahi tedavi, üst solunum yolunda obstrüksiyona yol açan özel durumlarda uygulanır. Bu obstrüksiyonlar Mallampati ve modifiye Mallampati sınıflaması ile dörde ayrılır (Evre I- yumuşak damak ile tüm uvula görünür halde, Evre II- yumuşak damak ile bir kısım uvula görünür halde, Evre III- yumuşak damak ile uvulanın tabanı görünür halde, Evre IV- yumuşak damak görünmez halde). Farklı etyolojilere yönelik farklı operasyon yaklaşımları vardır.

Santral Uyku Apnesi 

Uyku başlangıcında normal varyant olarak kabul edilir. Benzer olarak yüksek rakımlı yerlerde de santral apne görülebilir.  ICSD-3’e göre santral uyku apne sendromu bu sınıflamada alt başlıklara ayrılmıştır. Santral uyku apnesi ile birlikte Cheyne-Stokes solunumu (CSS), tıbbi hastalığa bağlı CSS olmaksınızn santral uyku apnesi, yüksek rakım periyodik solunuma bağlı santral uyku apnesi, ilaç ya da madde kullanımına bağlı santral uyku apnesi, primer santral uyku apnesi, süt çocukluğunda primer santral uyku apnesi, prematürlerde primer santral uyku apnesi ve tedaviye bağlı santral uyku apnesi olarak alt başlıklar mevcuttur.

Santral uyku apnesi ile birlikte CSS için A veya B kriterinden birisi ile birlikte C ve D kriterleri olmalıdır.

A. Aşağıdaki semptomlardan en az birisinin bulunması

1. Uykululuk

2. Uykuya dalma veya uykuyu sürdürme güçlüğü, sık uyanıklık, dinlendirici olmayan uyku

3. Nefes tıkanması ile uyanma

4. Horlama

5. Tanıklı apne

veya

B. Atrial fibrilasyon/”flutter”, konjestif kalp yetmezliği veya nörolojik hastalık varlığı

ve

C. PSG’de [tanısal veya pozitif hava yolu basıncı (PAP) titrasyon gecesinde] aşağıdakilerden hepsinin varlığı

1. Saatte 5 veya daha fazla santral apne veya santral hipopne

2. Santral apne veya santral hipopne sayısının, toplam apne ve hipopne sayısının %50’sinden fazla olması

3. Solunum paterninin Cheyne-Stokes kriterlerine uyması

D. Bu tablonun başka bir uyku bozukluğu, ilaç (opioid vb.) veya madde kullanımı ile açıklanmaması

Solunum skorlaması son güncel skorlama kurallarına göre yapılmalıdır. C2 kriterine uymuyorsa, CSS paterni ek bir PSG bulgusu olarak raporda belirtilmelidir. Cheyne-Stokes bulunması obstrüktif uyku apnesini ekarte ettirmez

Heterojen bir gruptur ve altgrupları aşağıda listelenmiştir.

Santral Apne Alt Grupları

·         Santral uyku apne sendromu Cheyne-Stokes solunumu (CSS) ile birlikte

·         Tıbbi hastalığa bağlı CSS olmadan santral uyku apnesi

·         Yüksek rakım periyodik solunuma bağlı santral uyku apnesi

·         İlaç veya madde kullanımına bağlı santral uyku apnesi

·         Primer santral uyku apnesi

·         Tedavi sırasında ortaya çıkan santral apne

·         Uyku ile ilişkili hipoventilasyon sendromları

·         Obezite hipoventilasyon sendromu

·         Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu

·         Hipotalamik fonksiyon bozukluğu ile birlikte geç başlangıçlı santral hipoventilasyon

·         İdyopatik santral alveoler hipoventilasyon

·         İlaç veya madde kullanımına bağlı uykuyla ilişkili hipoventilasyon

·         Tıbbi hastalığa bağlı uykuyla ilişkili hipoventilasyon

·         Uyku ile ilişkili hipoksemi sendromu

İzole Alt Gruplar

Horlama

Katatreni: Sıklıkla REM döneminde yoğunlaşan derin inspirasyon ve uzamış ekspirasyon dönemleri ile karakterize klinik bir tablodur. Bradipne dönemleri eşlik edebilir ve bu ataklar santral apnelerle benzerlik gösterir.

Otonomik fonksiyon bozukluğu olan Shy-Drager sendromu, familyal disotonomi veya diabetes mellitusta da santral apne sendromu görülebilir. Ayrıca poliomiyelit, postpolio sendromu ve kronik nöromüsküler hastalıklarda izlenebilir (Tablo 10). Santral uyku apnesinin PSG’deki bulgusu Şekil 7’de belirtilmiştir. 

 

Şekil 7.  Santral uyku apnesi (Kaynak 3’ten)

 

Tablo 10. Santral uyku apnesi ile ilişkili hastalıklar

Nörolojik nedenler

v       Periferik sinir sistemi

·         Miyopatiler

·        Distrofiler (Becker müsküler distrofisi,  Duchenne müsküler distrofisi, fasio-skapulo-humeral distrofi, miyotonik distrofi ,  kavşak tipi distrofiler)

·         İnflamatuvar miyopatiler

·         Metabolik miyopatiler (asit maltaz eksikliği)

·         Nöromüsküler kavşak hastalıkları

·         Myasthenia gravis

·         Frenik sinir tutulumu yapan nöropatiler (Charcot-Marie-Tooth, difteri, varicella zoster, poliradikülopati, Guillian-Barré sendromu gibi)

v       Santral sinir sistemi

·         Servikal omurilik lezyonu

·         Kanser ağrısına yönelik kordotomi

·         Travma, neoplazma, ensefalit/ menenjit sekeli

·         Siringomiyeli

·         Siringobulbi

·         Arnold-Chiari malformasyonu

·         Baziler invajinasyon

·         Platibazi

·         Vasküler lezyonlar infarktlar, anjiomlar

·         Neoplazmalar- glioma, ganglioglioma

·         Beyinsapına bası yapan serebellar lezyonlar- hematom, subdural veya epidural hematom

·         Beyinsapına bası yapan kortikal ve subkortikal lezyonlar- subdural veya epidural hematom, serebral kontüzyon, intrakranyal abse, neoplazma

                              

 

v       Kombine lezyonlar

·         Leigh ensefalopatisi ve mitokondriyal miyopati

·         Poliomiyelit

·         Amiyotrofik lateral skleroz

v       Otonom sinir sistemi

·         Konjenital santral hipoventilasyon sendromu

·         Kazanılmış santral hipoventilasyon sendromu

·         Ailesel disotonomi (Riley-Day)

·         Shy-Drager sendromu

·         Diyabet, kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili otonom nöropati

·         Obezite-hipoventilasyon sendromu (Pickwick sendromu)

Nörolojik olmayan nedenler

·         Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

·         Konjestif kalp yetmezliği

·         Metabolik hastalıklar (üremi, hipotiroidizm)

·         Yüksek rakım

·         İlaçlar (opiyat, çocuklarda fenotiyazin kullanımı, preterm bebeklerde spinal anestezi)

 

 

HİPERSOMNİ İLE SEYREDEN SANTRAL HASTALIKLAR

Sosyal ve mesleksel yaşam performansı için yeterli uyanıklık son derece önemlidir. Uyku hali, iş gücü kaybı ve ciddi kazalara neden olabilir. Hipersomni diyebilmek için gece uyku bozukluğu veya sirkadiyen ritim bozukluğu olmadan gündüz uyku hali olmalıdır. Hipersomniler; narkolepsi tip 1, narkolepsi tip 2, idyopatik hipersomni, Kleine-Levin sendromu, tıbbi hastalıklara bağlı hipersomni, ilaç veya madde kullanımına bağlı hipersomni, psikiyatrik hastalıklara bağlı hipersomni, yetersiz uyku sendromu olarak sınıflanmıştır.

Narkolepsi

İlk kez 1880 yılında Gelineu tarafından primer psikiyatrik bir hastalık olarak tarif edilmiştir. Prevalansı 1/2000 olup Parkinson hastalığı ve multipl skleroz kadar sık görülen bir hastalıktır.  Japonya’da beş kat sık iken İsrail’de 1/500.000’dir. Ancak, çok iyi sorgulanmadığı için tanısı konamayan bir hastalıktır. Bazen hastalığın fark edilmesi yılları alabilir. Cinsiyet farkı görülmez. Narkolepsi uyku-uyanıklığın belirlenmesindeki kontrolün kaybolduğu bir bozukluktur.

ICSD-3 sınıflamasına göre narkolepsi 1 ve 2’nin tanı kriterleri:

Narkolepsi tip 1 tanısı için A ve B kriterleri olmalıdır.

A. En az 3 aydır devam eden gündüz saatlerinde durdurulamayan uyku atakları

B. Aşağıdakilerden en az birisinin varlığı

1. Katapleksi ve ortalama uyku latansı ≤ 8 dakika olması ve standart teknik ile yapılan çoklu uyku latans testinde 2 veya daha fazla REM ile başlayan uyku saptanması, gece PSG’de REM latansının 15 dakikadan kısa olması

2. Beyin omurilik sıvısı hipokretin konsantrasyonu ≤110 pg/mL veya normal insanlardaki ölçümün 1/3’ünden düşük olması

Çocuklarda narkolepsi çok uzun gece uykusu şeklinde ortaya çıkabilir. Klinik bulgular narkolepsi tip 1 ile çok ciddi benzerlik göstermesine rağmen, çoklu uyku latans testi verileri uyumlu değil ise çoklu uyku latans testi tekrarlanmalıdır.

Narkolepsi tip 2 tanısı için A, B, C, D ve E kriterlerinin olması gereklidir.

A. En az 3 aydır devam eden gündüz saatlerinde durdurulamayan uyku atakları

B. Ortalama uyku latansı ≤8 dakika olması ve standart teknik ile yapılan çoklu uyku latans testinde 2 veya daha fazla REM ile başlayan uyku saptanması, gece PSG’de REM latansının 15 dakikadan kısa olması

C. Katapleksinin olmaması

D. Beyin omurilik sıvısı hipokretin ölçümü yapılamaması veya beyin omurilik sıvısı hipokretin konsantrasyonu >110 pg/mL veya normal insanlardaki ölçümün 1/3’ünden yüksek olması

E. Hipersomnolans ve/veya çoklu uyku latans testi bulgularının başka bir uyku bozukluğu, başka bir hastalık, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Narkolepsi tip 2 olarak sınıflandırılan bir hastada sonradan katapleksi gelişirse veya önce beyin omurilik sıvısı hipokretin ölçümü yapılamayan bir hastada ölçüm yapılıp narkolepsi tip 1 kriterleri saptanırsa, narkolepsi tip 1 olarak yeniden sınıflandırılır.

Narkolepsi insanların dışında kedi, köpek, at ve Guernsey boğalarında da bildirilmiştir. Narkolepsi ve katapleksisi olan köpekler insanlar için çok değerli hayvan modellerini oluşturmaktadırlar.  Bu modeller ve insanda yapılan hipokretin gen ve reseptörlerin belirlenmesi katapleksi ile giden narkolepsinin lateral hipotalamusta hipokretin üreten nöronların kaybına bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Hipokretin (oreksin), uyanıklığın devamı, uyku-uyanıklık siklusu, kas tonusu regülasyonu, lokomosyon, nöroendokrin ve otonomik mekanizmaların da içinde olduğu birçok farklı fonksiyona sahiptir. Uyanıklık, REM ve NREM arasındaki uygunsuz geçişleri önleyerek anahtar rolü oynayan hipokretin terimi, köken olarak hipotalamusun hipo- ve sekretinin –kretin’inden oluşmuştur. Katapleksisi olan narkoleptik hastalarda (narkolepsi tip 1) beyin omurilik sıvısında hipokretin düzeyi düşüktür veya hiç bulunmamaktadır. Hipotalamusta hipokretin salgılayan nöronların nörodejeneratif veya otoimmün bozukluğa bağlı olarak etkilenmesi ile ortaya çıkabileceği yönünde görüşler belirmiştir. İnme, hipotalamik neoplazm (kranyofarengioma), hipotalamusu içine alan ADEM veya multipl skleroza sekonder semptomatik hipersomnilerde de BOS hipokretin düzeyi düşük çıkabilir. Çok nadir olarak Prader-Willi sendromu ve Niemann-Pick hastalığının C tipinde de (katapleksiye benzer epizodlarla birlikte) düşük BOS hipokretin düzeyleri bildirilmiştir. Başka uyku bozukluklarında da BOS hipokretin düzeyleri ölçülmüş, yapılan meta analizlerde idyopatik hipersomnilerin %8’inde, obstrüktif uyku apnesi olanların %3’ünde BOS hipokretin düzeyi düşük bulunmuştur. Huzursuz bacaklar sendromu ve Kleine-Levin sendromu olanlarda düzeyin normal olduğu saptanmıştır. 

Başlangıç yaşı genellikle ergen ve genç erişkin çağ olmakla birlikte 3 ile 72 yaş arasında görülebilir. Hastalığın en önemli semptomlarından birisi, gün içi aşırı uyku ataklarıdır. Bu uyku atakları beklenmedik veya istenmedik yerlerde ve uygunsuz zamanlarda saniyeler veya dakikalar sürer. Özellikle çevresel uyaranın azaldığı kitap okuma, televizyon seyretme sırasında, bisiklet veya araç kullanırken veya sınıfta ders dinlerken ortaya çıkar. Kısa gündüz uykusu uyumak dinlendiricidir. Uyaranın çok olduğu dönemlerde de önüne geçilemeyen uyku atakları olabilir. Örneğin yemek yerken, dişçi koltuğunda müdahale yapılırken veya çok heyecanlı bir maçın son dakikalarını izlerken kişi uyuyabilir. Uyku atakları öncesi kişi çift görme ve bulanık görme sonrası uykuya dalar. Bundan dolayı hastalar genellikle ilk olarak oftalmologa giderler. Diğer semptom katapleksidir. Bilinçte değişiklik olmadan istemli kaslarda ani başlangıçlı paralizi ya da güç kaybı olmasıdır. Hastaların %65-70’i gülme, heyecanlanma, sinirlenme veya bir sürprizle karşılaşma sonrası ani kas tonusu kaybı ile düşme veya olduğu yere yığılma tarif eder. Postiktal konfüzyon olmaz, tüm olayı hatırlarlar. Semptomlar çok hafif olup fokal kalabilir ve sadece bazı kasları tutabilir. Solunum kasları tutulmaz.  Ağızda kayma, konuşmanın peltekleşmesi, ekstremitede lokalize zaaf veya dizlerinin çözülmesi gibi klinik belirtiler verebilir. Saniyeler sürer ve bilinçte değişiklik olmaz. Hastanın katapleptik atak sırasındaki muayenesinde yaygın hipotoniye eşlik eden paralizi ile birlikte derin tendon reflekslerinde ve kornea refleksinde azalma (ışık refleksinin korunduğu) ve fazik kas seğirmeleri görülür. Geçici iskemik atak, nöbet veya psikojenik bir atak zannedilebilir. Katapleksi sırasında rüya görülebilir ve bu durum hekim tarafından yanlış değerlendirilerek halüsinasyon zannedilip şizofreni tanısı bile konabilir. Narkolepsili hastaların %30’unda katapleksi hiç olmaz, olanlarda da aşırı uyku ataklarının öncesinde veya yıllar sonrasında ortaya çıkabilir. Narkolepsili hastaların %60’ında uyku paralizisi olur. Genellikle uykudan REM evresi ile uyanma ve bunun ardından tüm vücutta paralizi olur. Hasta uyku paralizisi sırasında aşırı korku duyabilir. Solunum ve göz hareketlerinin korunduğu uyku paralizisi saniyeler ile dakikalar arası sürer. Sadece dışarıdan basit bir dokunma ile uyku paralizisi sonlanır. Uyku paralizisinin REM uykusu sırasında oluşan motor inhibisyon ile aynı mekanizmadan kaynaklandığı düşünülmektedir. Uykusuz kalmış sağlıklı bireylerde de narkolepsi olmadan uyku paralizisi olur. Depresyon hastalarında da buna sık rastlanır.  Hipnogojik (uykuya dalarken) ve hipnopompik (uykudan uyanırken) halüsinasyonlar diğer klinik belirtilerdendir. Hastaların %12-50’sinde izlenir. Bu halüsinasyonlar uyku ve uyanıklık dönemi arasındaki geçiş sırasında canlı ve çoğunlukla ürkütücü olabilir. Uyku paralizisi ile birlikte olunca korku daha yoğun yaşanır. Basit veya kompleks görsel, işitsel veya taktil şekilde olabilir. Uyku paralizisinde çevrenin farkında olmalarına karşın bu halüsinasyonları gerçekten ayırt etmekte zorluk çekebilirler. Normal kişilerde de uyku yoksunluğu, ilaçlar ve alkol nedeniyle aynı tip halüsinasyonlar görülebilir. Hastaların %80’inde otomatik davranışlar vardır. Uyanıklığı mikro uykularla kesintiye uğradığı dönemlerde  kendisinin hatırlamadığı ‘bellek boşlukları’ veya ‘film kopması’ olarak tarif edilen bellek bozuklukları olabilir. Örneğin araba kullanırken yolu kaybedebilirler.  Anlamsız cümleler söyleyebilir, acayip cümleler yazabilir, garip davranışlar sergileyebilir. Bu durumlar yanlışlıkla fokal farkındalığın bozulduğu nöbet veya psikojenik füg olarak değerlendirilebilir. Tanıyı koymak için tıpkı diğer nörolojik hastalıklarda yapıldığı gibi ayrıntılı hikaye almak gerekir. Katapleksinin olması, narkolepsi için patognomoniktir. Ancak her hastada görülmez. Narkolepsi tanısı, hastalıkla uyumlu hikayesi olan hastalarda objektif uyku laboratuvar testlerinin yapılması ile konur. PSG diğer uyku hastalıklarının tanısı için de kullanılır. Gece yapılan PSG’de kısa uyku latansı ve bozulmuş uyku kalitesi ile birlikte NREM evre 1’de artma ve NREM evre 3’de ise azalma görülür. REM uyku süresinde değişiklik olmaksızın toplam uyku zamanı azalmış olabilir. Yapılan çalışmalarda narkolepsisi olanlar ve normal kişilerin toplam uyku zamanları arasında bir farklılığın olmamasına karşın narkolepsisi olanların gün içinde geceye göre daha fazla uyudukları belirlenmiştir. Tüm gece PSG ve sonraki gün ise çoklu uyku latans testi yapmak gereklidir. Çoklu uyku latans testi narkolepsi tanısı koymakta ve uykululuğu değerlendirmede standart objektif bir testtir ve incelemesinde uyku latansı tipik olarak 5 dakika veya 5 dakikanın altına inmiştir. Genellikle uykuya giriş REM uykusu ile olur.

Narkolepsi hastalığı hem hasta hem de aile için sosyal, ekonomik ve eğitim hayatı ile ilgili sorunlar yaratabilir. Hastalar zekalarında bir sorun olmamasına karşın bu potansiyellerini kullanamazlar. Hastalar eğitim ve meslek hayatları ile evliliklerinde sıkça sorunlar yaşar. Aile bireyleri ve arkadaşları hastaların bu durumlarını genellikle tembellik, hırslı olmamak, olgunlaşma ve psikolojik sorunlar şeklinde yorumlar.

Tedavi: İlaç dışı tedavide yapılması gerekenler yeterli uyku uyumak, iyi uyku hijyenini sağlamak ve programlanmış kısa gündüz uykuları uyumaktır. İlaç olarak uyaran özellikli ilaçlar seçilir. Metamfetamin, dekstroamfetamin ve metilfenidat çok etkilidir. Modafinil orta düzeyde, pemolin ise daha az etkilidir. Ancak metamfetamin, dekstroamfetamin ve metilfenidatın etkileri alımından 1-3 saat sonra başlar. Yan etki olarak sinirlilik, başağrısı, iştahsızlık, hipertansiyon, çarpıntı olabilir ve zamanla etkiye tolerans gelişebilir. İlaçlar yüksek dozlarda bile etkisini kaybedebilir. Böyle durumlarda ilaç tatili verilerek sonra tekrar başlanabilir. Bu ilaçların yatarken alınmaması gereklidir. Uzun etkili olduklarından insomni yapabilir. Halüsinasyon ve paranoya olabilir. Modafinil ve armodafinil etki mekanizması pek bilinmeyen ve uyaran özelliği olmayan ilaçlardır. Ekstrasellüler GABA konsantrasyonunu azaltırlar ve uyanıklığı arttıran tuberomamiller nöronları aktive ederler. Yan etki olarak başağrısı, bulantı ve sinirlilik görülür.  MAO-B inhibitörü olan selejilin diğer bir alternatif ilaçtır. Selejilin alan hastalarda hipertansif krize karşı tiramin alımı düşük tutulmalıdır. Narkolepsi ile katapleksisi olan hastalarda kullanılan ilaçlar diğer semptomları da (uyku paralizisi, hipnogojik halüsinasyonları) baskılar. Tedavide etkili diğer ilaçlar trisiklik antidepresanlar (protriptilin, klomipramin, imipramin), selektif serotonin gerialım inhibitörü (fluoksetin), selektif olmayan  serotonin gerialım inhibitörü (venlaflaksin)  ve sodyum oksibat’tır. Tedavi etkinliği Epworth uyku skalası ile değerlendirilir.

İdyopatik Hipersomni

Heterojen bir gruptur. Sabah uykudan uyanmada zorluk, kısa gündüz uykuları ile kendine gelememe halidir. Bazı hastalarda buna ilave uyku paralizisi ve hipnogojik halüsinasyonlar vardır.  Yapılan incelemelerde (PSG ve çoklu uyku latans testi) objektif hipersomnolansın dışında anormallik görülmez.

İdyopatik hipersomni tanısı için A, B, C, D, E ve F kriterlerinin karşılanması gereklidir.

A. En az 3 aydır devam eden gündüz saatlerinde durdurulamayan uyku atakları

B. Katapleksinin olmaması

C. Standart çoklu uyku latans testinde 2’den az REM ile başlayan uyku olması veya hiç olmaması, gece PSG’de REM latansının 15 dakikadan uzun olması

D. Aşağıdakilerden en az birisinin varlığı

1. Standart çoklu uyku latans testinde ortalama uyku latansı ≤8 dakika olması

2. Yirmi dört saatteki toplam uyku süresi ≥660 dakika (12-14 saat), bunun için 24 saat PSG monitörizasyonu yapılabilir (en az bir hafta aktigrafi ile normal uyku süresini tamamladığı gösterildikten sonra)

E. Yetersiz uyku sendromunun ekarte edilmesi (gece yatakta kalma süresi en az bir hafta arttırıldıktan sonra, gündüz uyku halinin düzelmemesi)

F. Hipersomnolans ve/veya çoklu uyku latans testi bulgularının başka bir uyku bozukluğu, başka bir hastalık, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Diğer hipersomniler olarak Kleine-Levin sendromu, tıbbi hastalıklara bağlı hipersomni,  ilaç veya madde kullanımına bağlı hipersomni, psikiyatrik hastalıklara bağlı hipersomni, yetersiz uyku sendromu ve izole semptomlar ve varyantlar sayılabilir. 

 

UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET BOZUKLUKLARI

 

Huzursuz Bacaklar Sendromu

İlk kez 17. yüzyılda tanımlanan huzursuz bacaklar sendromu (HBS), uyku bozukluklarının sık görülen önemli nedenlerinden biridir. Sıklıkla alt ekstremitelerde nahoş hisler ve dizestezi ile karakterize bir sendromdur. Bu nahoş ve rahatsızlık verici hisse karşı hareket etme ihtiyacı olur ve hareket yapmak kişiyi motor huzura kavuşturur. Semptomlar çoğunlukla istirahat halinde iken olur ve kişi hareket ettiğinde bu anormal duyumun ortadan kalkması tipik bir tanı koydurucu özelliktir. HBS idyopatik ve semptomatik olarak ikiye ayrılır. En çok idyopatik HBS görülür ve bu gruptaki hastaların birinci derece akrabalarının %50’den fazlasında da aynı hastalığın görülmesi genetik geçişi desteklemektedir.

Ekbom tarafından yapılan çalışmada tahminen prevalansın %5,2 olduğu belirtilmiştir. Daha sonraki çalışmalarda %9,8-27 olarak gösterilmiştir. Yaş arttıkça prevalansın yükseldiği belirlenmiştir. Yapılan bir çalışmada hastaların %45’inde 20 yaşından önce ilk semptomların ortaya çıktığı belirtilmektedir. HBS semptomlarının ortalama başlangıç yaşı 27 olarak bildirilse de %13’ünde semptomlar 10 yaşından önce ortaya çıkmaktadır. Yüksek penetransı olan otozomal dominant geçiş göstermektedir. Bağlantı analizlerinde HBS kromozom 12q ve 14q ile ilişkili bulunmuştur. Yeni kuşaklarda antisipasyon izlenmektedir.

HBS’de dopaminerjik  disfonksiyon ilk kez Dr. Şevket Akpınar tarafından ortaya konmuştur. L-Dopa tedavisi ile semptomların ortadan kalktığının gösterilmesi, hem patofizyoloji hem de nörofarmakoloji açısından yeni bir ufuk açmıştır. Dopaminerjik disfonksiyon, görüntüleme çalışmaları ile de desteklenmiştir. Bu hastalıkta bir başka önemli nokta ise sirkadyen ritim özelliğidir. Patofizyolojisine ait özellikle fonksiyonel görüntülemelerle yapılan çalışmalarda etyolojik faktör gösterilememiştir. Yapılan çalışmalar HBS’nin patofizyolojisinde omurilik ile bazal ganglionlar arasında kalan sinir sistemi bölgesinin rol oynadığı düşündürtmektedir.  HBS’nin beyinsapı düzeyinde ortaya çıkan ve spinal eksitabilitede değişikliklere neden olan supraspinal ritmin parçası olduğu ve burada dopamin ve demir azlığının rol oynadığı belirtilmektedir. Yapılan beyin omurilik sıvısı çalışmalarında ferritin ve transferrin değerlerinin düşük olduğu ve bunun da beyindeki demir düşüklüğünün indirekt bulgusu olduğu iddia edilmiştir.

Huzursuz bacaklar sendromu tanısı için A, B ve C kriterleri gereklidir.

A. Bacaklarda rahatsızlık veya açıklanamayan bir his nedeni ile bacakları hareket ettirme ihtiyacı olup aşağıdaki özelliklerin varlığı

1. Oturma ve yatma gibi istirahat haline geçilen inaktif durumlarda yakınmaların başlaması veya artması

2. Yürüme veya bacak germe ile semptomların kısmen azalması veya tamamen düzelmesi (aktivite sürdüğü sürece düzelme olması)

3. Bacaklardaki huzursuzluğun sıklıkla akşamları veya gece artması

B. Yukarıdaki yakınmaların başka bir hastalığa veya davranışsal duruma bağlı olmaması (bacak krampı, pozisyonel konfor bozukluğu, miyalji, venöz staz, bacak ödemi, artrit vb.)

C. Huzursuz bacaklar semptomları endişe, stres, uyku bozukluğu, mental, fiziksel, sosyal, mesleksel veya davranışsal bozukluk ya da tıbbi bir hastalığa bağlı olabilir.

 

Hoş olmayan ve rahatsızlık verici hisler yanıcı, batıcı, krampa benzer, tırmanıcı şekilde ve ağrının da eşlik ettiği durumlardır. Tek bacak, iki bacak veya bazen tüm ekstremitelerde olur. Sadece kollarda olması çok nadirdir. Bazı hastalar, hoş olmayan ve rahatsızlık verici hisler olmaksızın sadece bacaklarını hareket ettirme isteğinden bahsederler. Diğer hareket bozukluklarından farklı olarak HBS’de istirahatte veya inaktif durumdayken semptomlar kaçınılmaz bir şekilde ortaya çıkar. Bu hissin ortadan kaybolması için ayakları ovuşturmak veya sert bir zemine vurmak işe yarayabilir.  Yürüme semptomları hemen durdurur. Semptomlar günün 24 saati içinde her saat olabilir. Genellikle hastalığın ileri dönemlerinde gün içinde de semptomlar görülmeye başlar. Uzun dönemde gündüz ve gece arasında semptomlar açısından fark yoktur. Bazı hastalar bacaklarının istemsiz olarak hareket ettiğini bildirirler.  HBS’li hastalar hoş olmayan bir his ile uyanıp semptomları rahatladıktan sonra uyuyabilirler. Bu durum gece içinde tekrarlayabilir ve uyku sorunu ortaya çıkar. Hastaların %94’ünde uykuya dalma ve uykuyu sürdürmede zorluk, %87’sinde sadece uykuya dalmakta zorluk, %86’sında ise sadece uykuyu sürdürmede zorluk yakınması olur. 

Az sayıda hastada HBS başka hastalıklarla birlikte bulunur.  Üremi, nöropati ve demir eksikliği anemisi en sık olmakla birlikte, daha nadir olarak romatoid artrit, diabetes mellitus, hiper ve hipotiroidizm, kronik akciğer hastalıkları, lösemi, Isaacs sendromu seyrinde HBS izlenebilir. Nörolojik hastalıklar içerisinden periferik nöropati, radikülopati, miyelopati, omurilik tutulumu ile giden multipl skleroz, omurilik basıları, Parkinson hastalığı, L-dopa’ya yanıtlı distoni, nöroleptik kullanımına bağlı akatizi, “stiff-person” sendromu, Huntington hastalığı ve amiyotrofik lateral skleroz seyrinde de olabilir.  Tourette sendromu ve çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite sendromu ile HBS birlikteliği bildirilmiştir. Hemodiyalize giren üremik hastaların %15-40’ında HBS görülür ve semptomları çok ağırdır. Hemodiyaliz süresince uzun süreli immobilizasyon bu hastalar için çok dramatiktir. Üremik hastalarda beraberinde nöropati ve aneminin de olmasında hemodiyalizin rol oynadığı düşünülmektedir. Başarılı böbrek nakli sonrası HBS semptomları tamamen ortadan kaybolur. Semptomatik HBS düşünülen hastaların öyküsü derinleştirilmeli, fizik ve nörolojik muayenesi ayrıntılı şekilde yapılmalı ve tetkikleri tamamlanmalıdır. Fizyolojik bir durum olan gebelikte de HBS görülebilir.

HBS’nin şiddetini belirlemek ve tedavi altında izlenmesini kolaylaştırmak amacıyla kullanılan John Hopkins şiddet ölçeğine göre semptomlar 0-3 arasında değerlendirilir (0: semptomsuz, 1: sadece gece semptomların olması, 2: sadece akşam saatlerinde (18:00’den sonra) olması, 3: saat 18:00’den önce semptomların ortaya çıkması).

Tedavi: Semptomatik grupta altta yatan neden tedavi edildiğinde HBS de iyileşecektir. İlaç tedavisinde düşük dozlar ile tam düzelme izlenebilmektedir. Tedavide dopaminerjik ilaçlar (L-dopa, pergolid, pramipeksol, ropinirol), sedatif-hipnotikler (klonazepam, estazolam, oksazepam, temazepam, triazolam, zaleplon, zolpidem), antikonvülzanlar (karbamazepin, gabapentin), opioidler (propoksifen, hidrokodon, kodein, tramadol, oksikodon, metadon, morfin sulfat) kullanılır. Dopaminerjik ilaçların düşük dozları alımından kısa süre sonra etkisini gösterir. Opioidler çok güçlü etkiye sahiptir ve tedaviye dirençli olgularda oldukça etkili ilaçlardır. Ancak bağımlılık açısından kısa süreli kullanımı tavsiye edilir. Benzodiazepinler ve özellikle klonazepam semptomları belirgin olarak düzeltse de bağımlılık ve tolerans gibi yan etkileri nedeniyle sürekli kullanılamamaktadır. Sürekli tedavi edilmesi gerekmeyen hastalarda düşük dozlar önerilir. Antiepileptikler de HBS tedavisinde etkili bulunmuştur, karbamazepin ile ilgili birçok çalışma mevcuttur. Yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlı kalabilir. Diğer bir alternatif de gabapentin’dir. Serum ferritin düzeyi 50ng/ml’nin altında olan hastalarda oral veya intravenöz demir  verilmesi etkin olabilmektedir. Tramadol, magnezyum sülfat ve baklofen gibi ilaçların etkinliği kanıtlanamamıştır. Hastaların kullanmaması gereken ilaçlar kafein, alkol, nöroleptikler, trisiklik antidepresanlar, serotonin gerialım inhibitörleri, metoklopramid, proklorperazin, droperidol ve bazı kalsiyum kanal blokörleri, buproprion ve sedasyon yapan antihistaminiklerdir.

 

Uykuda Periyodik Ekstremite Hareket Bozukluğu (UPEHB)

İlk tanımlandığında noktürnal miyoklonus denmiş ancak periyodik hareketin karakteri ve EMG bulguları ile yeniden tanı kriterleri belirlenmiştir. Uyku sırasında periyodik olarak tekrarlayan, stereotipik ayak, bacak ve /veya kol hareketlerinin olduğu bir hastalıktır. HBS ile sıklıkla birlikte görülür. Bu iki hastalığın patofizyolojik olarak ortaya çıkışında benzer mekanizmaların rol oynadığının ortaya konması ve HBS’nin tedavisinde kullanılan ilaçların bu hastalıktaki semptomları ortadan kaldırması iki hastalığın benzer olduğu görüşünü desteklemektedir. HBS ve UPEHB’nin patofizyolojisinde dopaminerjik, opioderjik ve noradrenerjik nörotransmitterler ilk sıralarda rol almaktadırlar.  HBS’da bahsedilen patofizyoloji mekanizmalarının tamamına yakınının UPEHB içinde geçerli olduğu bilinmektedir. 

Klinik Özellikler: UPEHB için tanı koydurucu tipik klinik özellikler yoktur. Bazı hastalar kol ve bacaklarda atmalar ile uyandıklarından yakınırlarken, çoğu hasta sabahları bacaklarda ağrı, dinlenmemiş ve yorgun uyanma veya nadiren gündüz uykululuk halinin olmasından yakınırlar. Bazen hastanın hiç yakınması yok iken yatak partneri kol ve bacak hareketlerinden dolayı uykusuzluk sorunu yaşayabilir. Uykusuzluk sorunu ile başvuran hasta sıklığı %18 iken, gündüz uykululuk hali olan hasta oranı %11’dir. HBS ve UPEHB hem bir arada  hem de diğer bozukluklar ile komorbid olabilirler. UPEHB en sık NREM uykuda oluşur. Diğer hareket bozukluklarının aksine uykuyla hareketler başlar.

Tanı için aşağıdaki A, B, C ve D kriterlerinin karşılanması gereklidir.

A. Skorlama kitapçığındaki kriterlere göre UPEHB’nin gösterilmesi

B. Çocuklarda saatte 5, erişkinlerde 152’nin üzerinde UPEHB’nin olması

C. UPEHB’ye bağlı uyku bozulması veya klinik olarak anlamlı mental, fiziksel, sosyal, mesleksel veya davranışsal bozukluk ortaya çıkması

D. UPEHB bulgularının başka bir uyku hastalığı, tıbbi, nörolojik hastalık ile açıklanamaması (apne ve hipopneler ile birlikte olan UPEHB skorlanmamalı)

Tedavi: HBS ile aynıdır.

Diğer uyku ile ilişkili hareket bozukluğu alt grupları aşağıda listelenmiştir.

·         Uyku ile ilişkili bacak krampları

·         Uyku ile ilişkili bruksizm

·         Uyku ile ilişkili ritmik hareket bozuklukları

·         Çocukluk çağı benign uyku miyoklonisi

·         Uyku başlangıcında propriospinal miyoklonus

·         Tıbbi hastalıklara bağlı uyku ile ilişkili hareket bozuklukları

·         İlaç veya madde kullanımına bağlı

 

ÇEŞİTLİ NÖROLOJİK HASTALIKLARDA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARI

Parkinsonizm

Parkinson olgularında eklenen uyku yakınması, bozulmuş yaşam kalitelerinin daha da bozulmasına neden olur. Bu hastalığın patofizyolojisindeki dopaminerjik nöron kaybı hem Parkinson hastalığına yol açar hem de uyku-uyanıklık bozukluklarına neden olur. Tablo 11’ de Parkinson hastalığında görülen semptomların neden sonuç ilişkisi gösterilmiştir.

Tablo 11. Parkinson hastalığında görülen semptomların neden sonuç ilişkisi

Neden

Sonuç

Kolinerjik ve monoaminerjik sistemlerin nörokimyasal etkilenmesi

Bozulmuş uyku-uyanıklık kontrolü, azalmış REM uykusu

Bradikinezi ve rijidite

Uyku sırasında normal vücut dönme hareketi azaldığı için uyanma, gece tuvaleti kullanmada zorluk nedeniyle rahatsızlık duyma

Periyodik bacak hareketi, tremor, ilaca bağlı miyoklonus

Uyanma

REM uyku davranış bozukluğu

Bozulmuş REM uykusu

Motor aktivitenin bozulması solunum ve üst havayolu kaslarını etkiler

Uykuda solunum bozuklukları

İlaç etkisi

Gece artmış uyanma zamanı, azalmış REM uykusu

Depresyon ve anksiyete

Uykuya dalmakta zorluk, sabah erken uyanma

Demans

Noktürnal konfüzyonel epizodlar

 

Hastanın semptomlarının doğru tanınıp gerekli tetkikleri yapıldıktan sonra uygun tedavinin verilmesi gereklidir.

İnme

En çok morbidite ve mortaliteye yol açan üçüncü nedendir. Risk faktörlerine bakıldığında yaş, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, diyabet, hiperkolesterolemi ve sigara kullanımı vardır. Yaş dışında yukarıda sayılan nedenler değiştirilebilirdir. Ancak bu nedenlerin arasında çok sayılmayan ve ihmal edilen bir neden de uykudaki solunum zorluklarıdır; bunlar hem inme hem de miyokard infarktüsü için risk sayılmaktadır. Uyku apne bozukluğunun dolaşımın değişimine ve vasküler hasar gelişimine yol açtığı bilinmektedir.  Daimi, şiddetli, yüksek volümlü solunum eforu ile horlama epidemiyolojik çalışmalarda, diğer risklerden bağımsız olarak, inme için önemli risk oluşturmaktadır. Kişinin solunum zorluğu ile horlama dışında obezite ve gün içi uyuklaması varsa riski daha belirginleştirmektedir. Apne veya hipopneleri olan kişide hipertansiyon gelişme riski tedavisiz kaldığı sürece yüksektir. Apnenin bitimine yakın uyanma döneminde kalp hızında artma, sempatik otonomik aktivitede ani artma olur. Apnenin düzelme fazında sistemik tansiyonda geçici yükselme izlenir. Gece boyunca devam eden  tansiyon yükselme dönemleri, altta yatan solunum zorluğu tedavi edilmez ise, giderek kalıcı hipertansiyon halini alır. Artan hiperkapni ile uzamış apneler ve progresif oksihemoglobin desatürasyonu, kardiyak debiyi ve kalp hızını azaltarak kardiyak aritmiye neden olur. REM uykusu bu kişilerde daha da riskli hale gelir. REM’de farengeal kaslarda atoni ve kemoreseptör refleks aktivite, apne sürelerinin daha da uzamasına neden olur. Hipoksemiye eşlik eden kardiyak ritim değişiklikleri beyinde kan akımının sağlanmasını da etkileyecektir. Hemodinamik rezervlerin kötü olmasına bağlı olarak iskemik değişiklikler kaçınılmazdır. REM uykusunda artmış parasempatik aktivite kalp hızını düşürür, asistollerin ortaya çıkması özellikle açıklanamayan ani gece ölümlerinin muhtemel nedeni olabilir.  Geçici iskemik ataklar ve sessiz infarktlar uykudayken olur. Embolik kaynaklı retinal infarktlar uyku sırasında ortaya çıkar. Uykuda embolizm, obstrüktif apne sırasında torasik negatif basınç oluşumuna sekonder hemodinamik bozuklukların oluşması ve serebral kan akımının da azalmasına neden olur. İnme öncesi uykudaki solunum zorlukları inme için risk olurken inme sonrasında da uykuda solunum zorluklarının görülme prevalansı artar. CPAP veya BiPAP uygulaması riski azaltabilir.

Nöromüsküler Hastalıklar

Spesifik olmamakla birlikte erişkin yaşta başlayan nöromüsküler hastalıkları olanlarda artan yorgunluk, bitkinlik veya bozulmuş gece uykusu ilk bulgular olabilir.  Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) için uykuyu regüle eden alanların etkilendiği gösterilememiştir, ancak klinik olarak uyku sorunları görülmektedir. En sık olarak uykuda solunum zorluğu ve UPEHB ilişkili uyanmalar görülür. Frenik sinir tutulumu olmadan solunuma bağlı uyku bozuklukları önemsizdir. REM uykusunda yoğun hipoventilasyon ve oksijen desatürasyonu olur. Kaçınılmaz olarak sonuçta ventilatör ihtiyacı olacaktır. Ancak bazı hastalarda solunum problemi veya UPEHB olmaksızın uyku bölünmeleri olabilir. Anksiyete, depresyon,  ağrı, aşırı sekresyon, tükrüğün boğaza kaçması, fasikülasyonlar, kramplar ve yatak içinde tek başına dönememek uyku düzeninin bozulmasındaki diğer faktörler olabilir. Bunlar içinde en sık karşılaşılan yakınma ortopnedir. Poliomiyelit hem santral hem de periferik solunum fonksiyonlarını değiştirebilir. Kas atrofisi ve immobiliteye bağlı kifoskolyoz potansiyel olarak ventilasyonu kısıtlar. Anatomik deformitelere bağlı olarak kronik ağrı ve sonucunda uyku sorunları başlayabilir. Bulber tutulum üst solunum kaslarının etkilenmesine, pons tegmentumundaki nöronların hasarlanması ise REM latansının uzamasına neden olur. Postpolio sendromunda görülen yorgunluğun, kas zaafına mı yoksa uyku bozukluğuna mı bağlı olduğu uyku incelemeleri yapılmadan anlaşılamaz. Siringomiyelide ise santral, mikst veya obstrüktif tipte apneler görülebilir. Bulber veya yüksek servikal yerleşimli siringomiyeli  hipoventilasyon ve santral apneye yol açabilir. Platibazi, Chiari malformasyonları da uykuda solunum zorluğu yapabilirler. Polinöropatilerden en çok herediter motor ve duysal nöropati (Charcot-Marie-Tooth hastalığı) farengeal veya diyafragmatik tutulum ile uykuda solunum zorluğuna neden olur. Klinik olarak obstrüktif apne ve üst solunum yolu rezistansı sıktır. Nöromüsküler kavşak hastalıklarından en sık myastenia graviste diyafragma zaafına sekonder uykuda solunum zorluğu olur. Özellikle restriktif akciğer sendromu, gün içi alveolar hipoventilasyonu ve diyafragma zaafı olanlarda risk artmaktadır. Yaşla birlikte total akciğer kapasitesinin azalması, gün içi kan gazlarının anormal olması, REM uykusunda hipopne veya apnelerin gelişmesine yol açar. Konjenital miyastenik sendromlar, botulizm, hipermagnezemi ve kene paralizisi de uyku problemi yaratırlar. Dispne, sabah başağrısı, paroksizmal noktürnal dispne, bölünmüş uyku ve gün içi somnolans diğer klinik bulgulardır. Kas hastalıklarından miyotonik distrofide solunum kaslarının yanı sıra farengeal ve larengeal kaslar da tutulur. Aşırı uyuma vardır. Bu hastalarda dorsal rafe nükleusu ve superior santral nükleusta serotonin kaybı ve hipotalamik hipokretin sisteminde fonksiyon bozukluğu olması ile hipersomni ve MULT’de anormal sonuçlar izlenir.  REM uykusunda alveolar hipoventilasyon ortaya çıkar.  Hem obstrüktif hem de santral tipte uyku apnesi vardır. Diğer miyopatilerden konjenital ve metabolik miyopatiler hem uyku hem de solunum zorluğu yaratırlar.

Epilepsi

İnme ve Alzheimer hastalığından sonra en çok görülen üçüncü nörolojik hastalıktır. Uyku, uyku hastalıkları ile epilepsinin sıklıkla ilişki içinde olduğunu gösterir. Uyku ve uyku deprivasyonunun hem parasomnileri  hem de nöbet aktivitesini arttırdığı iyi bilinmektedir. NREM uyku nöbetlerin ortaya çıkışını kolaylaştırırken, REM uykusu antiepileptik etki gösterir. Nöbetler sonrasında hipersomni, insomni ve parasomniler görülebilir. Özellikle OUAS olan kişilerde nöbetlerin kontrol altına alınması güçleşebilir. Antiepileptik ilaçların yan etkisi olarak hipersomni görülebilir. Ayırıcı tanıda OUAS, narkolepsi veya idyopatik hipersomni dışlanmalıdır.

 

SİRKADYEN RİTİM UYKU BOZUKLUKLARI

Sirkadyen ritim uyku bozuklukları, endojen sirkadyen ritim ile çevresel faktörler arasındaki uyumun bozulması ile ortaya çıkar. Memelilerde sirkadyen ritmi sağlayan hipotalamustaki suprakiyazmatik nükleuslardır. Sirkadyen ritim için en güçlü senkronizasyonu sağlayan etmen ışıktır.  Işık dışında melatonin, fiziksel ve sosyal aktiviteler de rol oynamaktadırlar. Faz kayması sırasında melatonin ışığın tam tersi etki gösterir. Akşam üzeri verilen melatonin sirkadyen ritmin ilerlemesine, sabah erken dönemde verilmesi ise gecikmesine neden olur. Sirkadyen endojen ritim ile 24 saatlik fizik çevre veya iş ve sosyal programların arasında uyumsuzluk başladığı durumlarda sirkadyen ritim uyku fazı bozuklukları daha sıklaşır. Bitkiler, hayvanlar ve hatta tek hücreli canlıların bile metabolik aktivite, hareketlilik, beslenme ve diğer fonksiyonları için günlük düzenleri vardır. Tüm canlılarda bu intrensek ritmi sağlayan sirkadyen ritim vardır ve bu ritmin birçok değişkeni vardır.  Yapılan çalışmalarda ısı, uyku, serum sodyum, potasyum ve kalsiyum düzeyi, idrar çıkışı, lökosit sayısı, dikkat, hesaplama gibi değişkenler tanımlanmıştır.

Fizyolojik sistemlerde olduğu gibi hastalıkların ortaya çıkışında da kronobiyolojik etkiler mevcuttur. En sık görüldükleri saatler açısından ele alınırsa; astım krizi, inme ve diyabetik ketoasidoz olguları gece saat 03’den sonra görülür. Anjina ve miyokard infarktüsü sabaha karşı daha sık izlenir. Osteoartrite ait şikayetler saat 18’den sonra belirir. Serebral hemoraji saat 21 gibi daha sık görülür.

Gecikmiş uyku uyanıklık fazı bozukluğu: Tanısı için A, B, C, D ve E kriterleri gereklidir.

A. Majör uyku epizodunun arzulanan zamana göre gecikmesi, istenilen zamanda uykuya dalınamaması ve sabah gerekli zamanda uyanma güçlüğü

B. Bu semptomun en az 3 aydır devam ediyor olması

C. Hastalara kendi uyku düzenlerini seçme izni verildiğinde, uyku kalitesi ve süresinde düzelme olması ve geç uyku fazı özelliğinin devam etmesi

D. Aktigraf ile en az 7 gün (tercihen 14 gün) izlemde uyku fazındaki gecikmenin gösterilmesi, bu takibin iş günü ve tatil günlerini içerecek şekilde planlanması

E. Bu klinik tablonun başka bir uyku hastalığı, tıbbi-nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Uykunun başlaması ve uyanıklık zamanı arasında 3-6 saat gecikme oluşur. Tipik olarak gece saat 02 ile 06’dan önce uyumakta zorlukları olur. Uyku süresi normaldir. Hastalar akşamın ilerleyen saatlerinde kendilerini daha uyanık hissettiklerini belirtirler. Bu kişiler  uyanıklık döneminde kalmaya zorlanırsa,  kronik olarak gece uyku yetersizliği ve gün içinde aşırı uyumaları olur. Ergenlerde bu sendrom okul başarısızlığına, erişkinlerde iş performansının bozulmasına, maddi ve evlilik ile ilgili sorunlara yol açabilir. Tanıyı koymak için en az 7 gün uyku günlüğü tutulmalı veya aktigrafi yapılmalıdır. Uyku zamanındaki gecikme gösterilmelidir. Noktürnal PSG diğer uyku patolojilerini dışlamak için gerekebilir. Vücut ısısı ve melatoninin plazma veya tükürükten ölçümü tanıyı destekler. Tedavide amaç sirkadyen iç ritmi tekrar senkronize hale getirmektir. Hastalar kronoterapi kullanımı kadar ışık tedavisinden faydalanırlar.  Ekzojen melatonin endojen sirkadyen ritmi değiştirebilir.

İlerlemiş uyku uyanıklık fazı bozukluğu: Tanısı için A, B, C, D ve E kriterlerinin karşılanması gereklidir.

A. Majör uyku epizodunun arzulanan zamandan erken gelmesi, klasik uykuya dalma saatlerine kadar uyanık kalmada güçlük çekilmesi, sabah istenenden erken saatte uyanılması

B. Bu semptomun en az 3 aydır devam ediyor olması

C. Hastalara kendi uyku düzenlerini seçme izni verildiğinde, uyku kalitesi ve süresinde düzelme olması ve ileri uyku fazı özelliğinin devam etmesi

D. Aktigraf ile en az 7 gün (tercihen 14 gün) izlemde ileri uyku fazının gösterilmesi, bu takibin iş günü ve tatil günlerini içerecek şekilde planlanması

E. Bu klinik tablonun başka bir uyku hastalığı, tıbbi-nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

 

Beklenen uyku ve uyanıklık döneminin 3 saatten daha fazla erkene kayması ile ortaya çıkar. Akşamın erken saatlerinde önüne geçilemez uyku nedeniyle kendisinden beklenen akşam aktivitelerine katılamaz. Tipik örnek televizyon karşısında akşam yemeği sonrası önüne geçilemeyen uykusunun olmasıdır. Gecikmiş uyku fazına göre gün içindeki faaliyetlere katılmasında daha az sorunla karşılaşırlar. Tedavide bazı zorluklar vardır ve kronoterapiye hızla nüks gelişebilir. Işık tedavisi ve melatonin verilmesi ile ilgili bilgi birikimi fazla değildir.

Düzensiz uyku uyanıklığın ortaya çıkardığı diğer durumlar arasında vardiyalı iş uyku bozukluğu ve ‘jetlag’ sayılabilir.

PARASOMNİ

İstenmeyen ve hoş olmayan, çoğunlukla uykuda yaşanan basit veya karmaşık motor, otonom veya davranışlarla karakterize olan durumlardır. Ancak uyanma, kısmi uyanma ve uyku evre geçişi sırasında da görülebilir. Otonom sinir sistemi ve iskelet sistemi ön planda etkilenir.  Taşikardi, pupillerde dilatasyon, terleme olur. Primer ve sekonder olarak iki gruba ayrılır. Normal insanlarda da NREM ve REM’de parasomniler görülür (Tablo 12).

Tablo 12. Primer parasomniler

REM

 

Normal

Kabus

 

Uyku paralizisi

 

Hipnogojik ve hipnopompik halüsinasyonlar

Anormal

REM uyku davranış bozukluğu

 

Kabus bozuklukları

 

Tekrarlayıcı izole uyku paralizisi

NREM

 

Normal

Hipnogojik düşler

 

Uykuda sıçrama

Anormal

Uyanma bozukluğu, konfüzyonel uyanma

 

Uyurgezerlik, uyku ile ilişkili yeme bozukluğu

 

Uyku terörü

Diğer (her uyku evresinde görülebilen durumlar)

 

 

Patlayan kafa sendromu

 

Enürezis

 

Uyku ile ilişkili halüsinasyonlar

 

Tıbbi durumlara bağlı parasomniler

 

İlaç veya madde kullanımına bağlı parasomniler

 

Spesifiye edilemeyen parasomniler

 

NREM Uykusu Parasomnileri

Konfüzyonel uyanma: Çocuklarda sık görülür. Klinik olarak yavaş başlayıp kötüleşir. Yatakta çırpınma hareketleri ve durdurulamayan, teskin edilemeyen ağlamalar olur. ‘Uyku sarhoşluğu’ varyasyonu olarak düşünülebilir. Erişkinlerde prevalansı %4’tür. Yorgun bir günün ardından sıklıkla uyuduktan bir saat sonra görülür. Tetikleyici olarak kulak infeksiyonu, grip, ateş, tıkanmış burun, uyku apnesi sayılabilir. Süresi 5 ile 15 dakika arasındadır, ancak 45 dakikaya kadar uzayabilir. Uyku teröründen ayırmak gereklidir. Uyku terörü ani başlangıçlıdır. Konfüzyonel uyanma, yüksek düzeyde stresli dönemde sessiz, uyumlu, duygularını açığa vurmayan okul çağı çocuklarında sıktır. Nadiren tedavi gerekir.

Konfüzyonel uyanma tanısı için aşağıdaki kriterlerin karşılanması gereklidir.

A. “Arousal” bozuklukları kriterini taşımalıdır

B. Hasta yatakta iken mental veya davranışsal konfüzyon yaşar

C. Yatak dışında terör yoktur

Uyku terörü:  Uykudan korkunç bir çığlık ile aniden ve çok korkmuş bir şekilde ağlayarak uyanır. Başını duvara çarpma, etrafta koşma veya yataktan düşme gibi motor bulgular olabilir. Genellikle selim olmakla birlikte kendini ağır yaralayabilir. Uyanık görünmesine karşın konfüzyondadır. Sabah uyandığında olanların hepsine karşı amnestiktir. Uykuda yürüme ile beraber görülmesi sıklıkla rastlanan bir durumdur.

Uyku terörü tanısı için aşağıdaki kriterlerin karşılanması gereklidir.

A. Uyanma bozuklukları kriterini taşımalı

B. Uyanmalar tipik olarak sesle (korkutucu çığlık) başlayan saldırılar ile karakterizedir

C. Atak sırasında midriyazis, taşikardi, taşipne ve terleme olabilir

REM Uykusu Parasomnileri

REM uyku davranış bozukluğu: Erişkin yaşta görülen bir parasomnidir. REM uykusunda beklenen atoninin olmaması ile canlı rüyalara eşlik eden ve çoğunlukla tehlikeli motor hareketlerin eşlik ettiği ataklardır. Atakların sıklığı değişken olmakla birlikte haftada birkaç kez ile gecede birkaç kez olabilir. En tipik olarak kendine ve yatağı paylaştığı kişiye zarar veren hareketler yapar. Kendisine saldırılması, kendisinin saldırması veya kaçmaya çalıştığı şeklinde kabusu sabah en ince detayına kadar hatırlar. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Görülme yaşı 50 yaş sonrasıdır. PSG’de REM evresinde artmış kas aktivitesinin gösterilmesi ve EEG’de nöbet aktivitesinin olmaması tanı koydurucudur. İdyopatik olabileceği gibi nörodejeneratif hastalıklarda da (Parkinson hastalığı, Lewy cisimcikli demans ve multisistem atrofi  ve diğer tip demanslarda) görülebilir. Başka nörolojik hastalıklardan sonra ortaya çıkabilir. İnme, subaraknoid kanama ve Guillain-Barré sendromu bu bağlamda sayılabilir. Patofizyolojik olarak dopaminerjik striatal fonksiyon bozukluğu olabileceği ileri sürülmektedir. Akut formlarında alkol veya sedatif-hipnotiklerin ani olarak bırakılması neden olarak görülür. Trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri ve serotonin gerialım inhibitörlerinin kullanımı sırasında da ortaya çıkan olgular vardır. Tedavide klonazepam etkindir. Yatarken 0,5-1 mg (0,25-4mg) alınması yeterlidir.  Ancak yaşlı kişilerde uzun dönem benzodiazepin kullanımının kognitif fonksiyonlara kötü etkisi olabilir. Diğer alternatif tedaviler karbamazepin, L-dopa ve dopamin agonistleridir. Klonazepama göre etkinlikleri daha azdır.

REM uykusu davranış bozukluğu tanısı için aşağıdaki kriterlerin karşılanması gereklidir.

A. Uyku sırasında ses çıkarma ve/veya kompleks motor hareketler

B. Bu davranışların REM uykusunda olduğunun polisomnografi ile gösterilmesi veya rüya sırasında olduğunun hasta tarafından tanımlanması

C. Polisomnografi kaydında REM’de atoni olmaması

D. Bu klinik tablonun başka bir uyku hastalığı, tıbbi-nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

 

KAYNAKLAR

1.    American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders 3rd edition. Darien IL, 2014 

2.    Carney PR, Berry RB, Geyer JD. Clinical Sleep Disorders. Lippincott Williams & Wilkins 2011

3.    Chokroverty S. Sleep Disorders Medicine. Springer 4th edition 2017

4.    Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Saunders 5th edition 2011.