Yazan:
Nilüfer Yeşilot Yakup KRESPİ
Son
güncelleştirme tarihi: 27. 12. 2008
Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına
oranla daha nadir görülen bir durumdur. Bu konuda yapılmış epidemiyolojik çalışmalar
olmadığından insidensi konusunda yeterli bilgi yoktur. Çoğu insidens bilgisi
otopsi çalışmalarına dayanır ve 12500 otopside serebrovasküler hastalıklara
bağlı ölümlerin %0.1’inden %9’una kadar değişen oranlar bildirilmiştir .
Serebral ven trombozu, ilk tanımlandığı dönemlerde ölümcül ve nadir bir
hastalık olarak bilinirken, günümüzdeki tanı araçları sayesinde hafif veya ağır
seyredebilen çok çeşitli klinik tablolarla karşımıza çıkabilir ve sanıldığından
daha sık görülür. Manyetik rezonans görüntüleme, manyetik rezonans anjiyografi
ve bilgisayarlı tomografiyle anjiyografi gibi noninvazif ve yüksek duyarlılığı
olan tanı yöntemlerinin yaygın kullanımı SVT konusundaki bilgilerimizi
değiştirmiştir. Bu nedenle yakın zamanlı serilerde ölüm oranları %8-14 arasında
değişirken, bu nedene bağlı ölüm oranı eski serilerde %30-50’dir. Daha sonra
göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile ilişkisi nedeniyle
kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir.
Venöz Anatomi
Serebral venöz yapıların anatomisi Şekil 1’de gösterilmiştir.
Beynin yüzeyel kortikal ve derin yapılarını drene eden venler önce çevresi dura
yaprakları tarafından oluşturulmuş venöz boşluklar olan dural sinuslara
daha sonra da internal juguler venlere boşalır.
Şekil 1a. Sağ karotis injeksiyonu ile
yapılan karotis anjiyografisi lateral projeksiyon: A superior sagital sinus, B
inferior sagital sinus, C kortikal venler, D internal serebral ven, E Galen
veni, F sinus rektus, G torcular Herophili, H lateral sinusun transvers
segmenti, I lateral sinusun sigmoid segmenti, J Labbé veni, K internal jugüler
ven. (Amery A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurologic Clinics,
1992; 10: 87-111’den)
Şekil 1b. Sağ karotis injeksiyonu ile yapılan karotis anjiyografisi A-P
projeksiyon: A superior sagital sinus, C kortikal venler, G torcular
Herophili, H lateral sinusun transvers segmenti, I lateral sinusun sigmoid
segmenti, J Labbé veni, K internal juguler ven. (Amery A, Bousser MG. Cerebral
venous thrombosis. Neurologic Clinics, 1992; 10: 87-111’den)
Superior sagital sinus (SSS) her iki lateral sinus (LS) ve sinus
rektusla birleşerek “torkular Herophili’yi oluşturur. Lateral sinusun transvers
ve sigmoid olmak üzere iki parçası vardır ve internal juguler vene boşalır.
Sigmoid sinus hemen mastoid kemik komşuluğunda yer alır. Kavernöz sinus sfenoid
sinusla komşu venöz bir yapıdır, superior ve inferior petrosal sinuslar
aracılığı ile sigmoid sinusa ve internal juguler vene boşalır.
Serebral venler derin, kortikal ve arka çukur venleri olarak 3’e
ayrılır:
1. Derin venler sabittir, anjiyografilerde
kolaylıkla görüntülenebilen talamostriat ve internal serebral venler Galen veni
aracılığı ile sinus rektusa boşalırlar. Derin venler hemisferik derin ak madde,
bazal ganglia, talamus, medial temporal lob ve üst beyin sapının (mezensefalon)
venöz drenajını sağlarlar.
2. Kortikal venler sayısal ve drene ettikleri
bölgeler açısından değişkenlik gösterir, birbirleriyle zengin anastomozlarla
bağlıdırlar, bu nedenle arteryel dolaşımın aksine anatomik ve radyolojik
olarak belirgin ve sabit bir yüzeyel kortikal venöz sulama alanından
bahsedilemez. Frontal parietal ve superior oksipital korteksin venöz kanı
superior serebral venler aracılığı ile SSS’a boşalır. Superior sagital sinus
tıkandığında beyin hemisferlerinin önemli bir bölümünün venöz geri dönüşünün
aksaması dışında aynı zamanda beyin omurilik sıvısının geri emiliminin
sağlandığı bölge olmasından dolayı kafa içi basıncında sıklıkla artış görülür.
İnferior oksipital ve lateral temporal lobun venöz kanı orta serebral venler
aracılığı ile kavernöz sinusa drene olur. Superior anastomotik ven
(Trolard veni) SSS’la orta serebral venler; inferior anastomotik ven de (Labbe
veni) orta serebral venler ile lateral sinus arasında anjiyografilerde belirgin
olarak izlenebilen anastomotik venöz yapılardır. Bu anastomotik yapılar SSS
veya lateral sinus tıkanmalarında yüzeyel serebral venlerin alternatif
sinuslara drenajlarının sağlanmasında önemli rol üstlenirler. Kavernöz sinus
hemisferik venöz drenajının yanı sıra orbital yapıların venöz kanı da drene
eder.
3. Arka çukur venleri anatomik olarak çok
değişkenlik gösterir. Serebellumun venöz kanını drene eden venler superior,
anterior ve posterior grup olarak 3’e ayrılabilirler. Superior grup Galen
venine, anterior grup superior petrozal sinusa, posterior grup da sinus rektus
ve lateral sinuslara drene olurlar.
Patoloji
Serebral venöz sistem içinde trombüs gelişimine neden olan süreçler
vücudun diğer periferik venöz sistemi için geçerli olan nedenlerden farklı
değildir. Venöz staz, edinsel veya kalıtsal trombofili, ven veya venöz
sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza
yol açan en önemli nedenlerdir. Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu
gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin, trombositten fakir kırmızı
trombüstür. Trombüs yaşlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline
dönüşür, rekanalizasyon gelişebilir. Herhangi bir dural sinus tek başına
tromboze olabileceği gibi, aynı anda birden çok sinus tıkanabilir. En sık
tutulan sinus SSS’tir. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına
eşlik ederse de kortikal venler nadiren tek başlarına tıkanabilirler. Serebral
ven trombozu sonucunda ortaya çıkan patoloji izole bir kafa içi basınç artışı
sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha
ciddi değişiklikler ortaya çıkabilir. Serebral
ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme bağlı olarak korteks ve
subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar.
Venöz infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir.
İnsidens
Bu konuda yapılmış epidemiyolojik çalışmalar olmadığından serebral ven
trombozlarının toplumdaki insidensi konusunda yeterli bilgi yoktur. Arteryel
tıkayıcı hastalıklara bağlı gelişen iskemik inmeye oranla çok daha nadir
görülür. Geniş inme data bankalarının sonuçlarına bakıldığında serebral ven
trombozunun inmeli hastaların ancak %1-2’sinden sorumlu tutulabildiği
görülmektedir. Her yaşta görülebilmesine rağmen genellikle gençlerde sık
görülür. Erkek/kadın oranı geniş hasta serilerinde 1’e yaklaşırken, 20-35 yaş
arasında net olarak kadınlarda daha sık görülmektedir. Bunun nedeni etyolojide
değinileceği gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımının kadınlarda serebral
ven trombozu riskini oldukça arttırmasıdır.
Etyoloji
Serebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeşitlidir (Tablo 1).
Pratik olarak periferik ven trombozuna yol açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal
nedenleri (travma, sinuslara komşu anatomik yapılarda infeksiyon ve tümoral
nedenler) eklemek gerekir. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik
kullanımına bağlı olarak otitis media, mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere
bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve buna bağlı
olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir. Tablo
1’de gösterilen nedenler içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif
kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç kadınlarda
saptanan en yaygın nedenleridir. Post partum dönemde gelişen serebral ven
trombozları olguların neredeyse yarısından fazlasında post-partum 3-4. günlerde
herhangi başka bir tetikleyici neden olmaksızın ortaya çıkar. Bu durumda
çoğunlukla SSS tutulur. Gelişmiş ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir
olduğu bildirilmekte, ancak gelişmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına
ulaşabildiği belirtilmektedir. Oral kontraseptifler tek neden olarak karşımıza
çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. Son yıllarda toplumda en sık
rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taşıyıcısı
olan kadınlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral
ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiştir. Genç kadınlarda anılan
durumlar dışında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar, kansere bağlı
gelişen paraneoplastik durumlar, Behçet hastalığı ve sistemik lupus
eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalıklar) serebral ven trombozlarının
en sık nedenleridir. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu
hastalarda kalıtsal trombofililer (faktör V Leiden mutasyonu, protrombin II gen
mutasyonu, protein C,S ve antitrombin III gibi doğal antikoagülan faktörlerin
eksikliği) sistematik olarak araştırılmalıdır. İleri etyolojik araştırmalara
rağmen olguların %25-30’unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu
olguların uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.
Klinik gösteriler
Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak
karşımıza çıkar. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer şekilde akut
gelişebileceği gibi (olguların yaklaşık dörtte biri), subakut ve kronik bir
gidiş gösterebilir. Kafa içi basınç artışına işaret eden başağrısı, bulantı,
kusma ve papilla ödemi, beyin parenkiminin hastalık sürecine katıldığını
gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler
en sık karşılaşılan klinik semptom ve bulgulardır. Bu semptom ve bulgular
değişik kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik
sendromları oluştururlar. Bu sendromlar izole kafa içi basınç artışı sendromu,
başağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve başağrısı
ile beraber hızlıca kötüleşen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir. Ancak bu
sendromlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru gelişim
gösterebilir. Örneğin başağrısı, bulantı, kusma ile karakterize subakut izole
kafa içi basıncı artışı sendromu ile başlayan klinik tabloya zaman içinde
epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. Pratik
olarak akılda tutulması gereken, eğer hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu
ile sınırlıysa klinik tabloya değişik derecelerde kafa içi basınç artışı
semptom ve bulgularının hakim olduğu, serebral venlerin de hastalık sürecine
katıldığı durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların
(epileptik nöbet, nörolojik defisit) eklendiğidir.
Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek başına
daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. En sık izole veya beraber SSS ve
lateral sinus tutulumu görülür. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar dışında
dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi
drene ettiği orbital yapılar nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla
tanınabilir. Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya çıkan
kemozis, ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. Antibiyotiklerle
iyi tedavi edilemediğinde diğer dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik
bir klinik tabloya dönüşebilir. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve
çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut gelişen bir koma ve deserebrasyon
tablosu ile karşımıza çıkmaktadır. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon, davranış
ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik defisitlerle başvuran hastalarda da
derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiştir.
Tanı araştırmaları
Serebral ven trombozundan şüphelenildiğinde BT acil koşullarda
başvurulan ilk tanı yöntemidir. Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve
indirekt olarak ikiye ayrılabilir. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya
dural sinüste trombüs varlığına işaret eden bulgulardır. Bunlar içinde en sık
karşılaşılan kontrastsız kranyal BT’de dural sinüs veya serebral venin spontan
hiperdens görüntüsü (Şekil 2) ve SSS’nin arka bölümü tutulduğunda
kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse işaret eden “delta
bulgusudur”. Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS’nin duvarları üçgen şeklinde
yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken, lümen içindeki trombüs
nedeniyle hipodenstir (Şekil 3). Venöz infarkt kranyal BT’de hipodens
görünümdedir, belirli bir arteryel sulama alanına uymaz, genellikle peteşiyal
tarzda hemorajik olduğundan dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür.
Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile
karşılaşılabilir. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle
tutulan dural sinus komşuluğunda yer alır (Şekil 4). Superior sagital
sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl
hemorajik venöz infarktlar görülebilir.Olguların %30’a kadarında ise BT
normaldir.
Şekil 2. Kontrastsız kranyal bilgisayarlı
tomografi: oklar sol transvers sinus trombozu ile uyumlu olacak şekilde
transvers sinus spontan olarak hiperdens görülmektedir.
Şekil 3. Kontrastlı kranyal bilgisayarlı
tomografi: ok superior sagital sinusun posterior bölümünde “delta bulgusunu”
gösteriyor.
Şekil 4. Kontrastsız kranyal bilgisayarlı tomografi: Hemorajik venöz
infarkt
Kranyal BT ile serebral ven trombozdan şüphelenildiğinde dural sinüs
trombozu tanısının kesinleştirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla noninvazif ve
dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal magnetik rezonans
görüntülemeye (MRG) (şekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (Şekil
5b, 6) başvurulur. Magnetik rezonans incelemeleri şüpheli sonuçlar vermişse
başvurulacak tanı yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir.
Günümüzde SVT’nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG’dir.
MRG’de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artışı olarak
görülür. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden
önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlış negatif veya şüpheli
sonuç verdiğinde kullanılır. Bu incelemelerde
saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri bu kitabın amacını aştığından
burada değinilmeyecektir.
Şekil 5a. Ok kranyal magnetik rezonans
görüntüleme incelemesinde T2 sekansında aksiyal kesitte sol transvers sinus
trombozu ile uyumlu olacak şekilde sol transvers sinusun hiperintens
gözüktüğünü gösteriyor.
Şekil 5b.
Ok aynı hastanın magnetik rezonans venografi incelemesinde aksiyal
kesitte sol transvers sinusta tıkanma ile uyumlu sinyal kaybını gösteriyor.
Şekil 6.
Kranyal magnetik rezonans venografide sagital kesitte superior sagital
sinus (çift ok), derin venöz yapılar (çift ok başları), sinus rektus (ok başı)
görülebiliyorken, lateral sinusların trombozu ile uyumlu olacak şekilde
bilateral lateral sinuslarda sinyal kaybı dikkati çekmekte (ok)
Serebral ven
trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik laboratuar
incelemelere başvurulacaktır.
Prognoz
Serebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir. Zengin
anastomoz ve kollateral dolaşımın varlığı bu selim seyirden sorumlu
tutulabilir. Yaş, erkek cinsiyet, başlangıçta komanın varlığı, epileptik
nöbetler, fokal bulguların olması veya bu bulguların kötüleşmesi, mental
durum değişikliği, arka çukur lezyonu, derin ven sisteminin tutulması,
etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar, gerek vital gerekse de
fonksiyonel prognozu kötüleştiren faktörlerdir. Tanı sırasında izole
intrakranyal hipertansiyon olması da iyi prognostik faktör olarak
bildirilmiştir. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi
prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. Seyrek olmayarak
derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz, dramatik düzeldikleri
görülür. Buna karşılık, tromboz sinüsten venlere yayılırsa yalnızca
başağrısıyla başvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden
kötüleştiği de görülebilir. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan
çok önce başladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleştiği bilinmektedir.
Tedavi
Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik, semptomatik ve
antitrombotik tedavi olarak üç ayaklıdır.
Semptomatik tedaviler içinde epileptik nöbetler varlığında
antiepileptik tedavi, artmış kafa içi basıncını düşürmeye yönelik
kortikosteroid, asetazolamid ve gerektiğinde boşaltıcı lomber ponksiyon
uygulaması, infeksiyon odağı varlığında antibiyotik tedaviler sayılabilir.
Antitrombotik tedavi tartışmalıdır. Selim seyirli, özellikle izole kafa
içi basıncı artışı ile giden durumlarda veya hemorajik venöz infarktlı
olgularda uygulanmaması gerektiğini öne sürenler olsa da, klasik yaklaşım
hemorajik venöz infarkt varlığında bile etkin dozda heparin veya düşük molekül
ağırlıklı heparinlerle tedaviye başlamak, altta yatan bir kalıtsal trombofili
olmadıkça tedaviye 3-6 ay boyunca oral antikoagülan tedaviyle (varfarin) devam
etmektir. Randomize kontrollü iki çalışmanın sonucunda plasebo ve heparin
kullanımı arasında istatistiksel anlamlı fark olmasa da, heparin lehine klinik
anlamlı fark gösterilmesi bu klasik tedavi yaklaşımının geçerliliğini
pekiştirmiştir. Bir metanaliz sonucuna göre düşük molekül ağırlıklı
heparinlerin daha etkili olduğu ve daha az kanama komplikasyonu geliştiği
saptanmıştır. Heparinin avantajı ise ağır klinik tablosu olan hastalarda olası
bir cerrahi girişim öncesinde antikoagülan etkinin 1-2 saat içinde
sonlanmasıdır. Heparin tedavisine rağmen durumu kötüleşen hastalarda tromboliz
bir tedavi seçeneği olabilir, ancak seçilecek ajan (ürokinaz, t-PA), veriliş
yolu (sistemik, lokal), metodu (tek uygulama veya tekrarlayan uygulamalar)
hakkında kesin bilgiler yoktur. Ekstraserebral venöz trombozlara benzer şekilde
venöz tromboz geçici bir etyolojiye bağlı ise 3 ay süreyle; idyopatik veya
protein C, S eksikliği, heterozigot Faktör V Leiden mutasyonu veya protrombin
II gen mutasyonu gibi “hafif ” bir herediter trombofiliye bağlı ise 6-12 ay
süreyle; antitrombin eksikliği, homozigot Faktör V Leiden mutasyonu gibi
yüksek rekürrens riski taşıyan “ağır” bir herediter trombofili veya birden
fazla neden olduğundaysa uzun süreli antikoagülan tedavi verilmesi
önerilmektedir. İyi dokümante edilmiş iki veya daha fazla ekstraserebral ven
trombozu olan hastalarda da ömür boyu antikoagülan tedavi önerilmektedir.
Tromboz saptandıktan sonra eğer yapılabiliyorsa etyolojik tedavi venöz
trombozun tekrarlama riskini düşürecektir. Etyolojik faktörlerin tam olarak
kontrol edilemediği durumlarda veya nedeni belirlenemeyen serebral ven
trombozlu olgularda daha uzun süreli bir antikoagülan tedavinin yararlılığı
konusunda herhangi bir veri yoktur.
KAYNAKLAR
