DURUŞ VE YÜRÜYÜŞ BOZUKLUKLARI
Yazanlar: Sara ZARKO BAHAR,
Edip AKTİN
Son güncelleştirme tarihi:
8.01.2001
Ayakta durma ve yürüme sinir
sisteminin çeşitli bölgelerinin birlikte ve normal şekilde çalışmasıyla
gerçekleşen bir fonksiyonudur. Bu işlevin yerine getirilebilmesi için aşağıdaki
anatomik yapıların sağlam olması gerekir:
1. İstemli hareketin I. motor
nöronu
2. İstemli hareketin II. motor nöronu
3. Kas tonusu ve postüral ayarlamalardan sorumlu ekstrapiramidal sistem
4. Denge ve hareketlerin koordinasyonuyla ilgili vestibüler ve serebellar
sistemler ve santral bağlantıları
5. Periferiden gelen impulsları santral sinir sistemine taşıyan duyusal
sinirler ile proprioseptiv duyuları yukarı merkezlere ileten m. spinalis’in
arka kordonu
6. Efektör organ olan çizgili kas
Klinikte, hastalanan yapı veya yapılara göre duruş ve yürüyüş bozuklukları
birbirinden farklı örnekler halinde ortaya çıkar.
1. Birinci Motor Nöron
Hastalıkları
a. Hemiplejik yürüyüşü : Buna oraklıyarak yürüme de denir. Bu hastalarda
üst ekstremitelerde adduktor ve fleksor tonus artışı nedeniyle omuz adduksiyon
ve fleksiyon; dirsek, bilek ve parmaklar fleksiyon postüründedir. Bacakta ise
ekstensor ve adduktor postür hakimdir. Bu nedenle adım atarken ayak bileği ve
dizini kıvıramadığından, hasta, bacağına kalçadan dışa ve öne doğru geniş bir
kavis çizdirerek adım atabilir (Şekil 33).
Şekil 33.Hemiplejik yürüyüş.
Hareketli görüntü: Hemiplejik yürüyüş
b. Spastik yürüyüş : Spastik paraparezide görülür. Piramidal yolların
iki taraflı hastalanması söz konusudur. Bacaklarda ekstansor ve adduktor
kasların tonusu artmıştır. Yürürken bacaklar kıvrılmaz, hasta tabanların ön
kısmını yere sürter.
Bazı familyal spastik
paraparezilerde bu özellikler daha belirginleşir. Yürüyüş ayak uçlarında adeta
hafif sıçrayıcı bir nitelik alır. İleriye atılan bacak diğerinin önüne geçerek
ve ayaklar birbirine takılarak yürür. Buna makaslayarak yürüme denir.
2. İkinci Motor Nöron
Hastalıkları
Ayak bileği dorsal fleksiyonunda
tek veya iki yanlı zaafa yol açan lezyonlarda, örneğin n. fibularis felcinde
ayak burnu aşağıya düşer. Buna düşük ayak (foot drop) denir. Aynı şey, L5
medulla segmenti veya motor köklerinin hastalıklarında ve periferik
nöropatilerde de görülür. Hasta, ayağını dorsifleksiyona getiremediğinden,
adımını atarken bacağını lüzumundan fazla yukarı kaldırarak ayak burnunun yere
sürtmesini önlemeğe çalışır. Adımını öne attığı zaman önce ayak ucu yere değer.
At yürüyüşüne benzetilen bu yürüyüşe stepaj adı da verilir (Şekil 34).
Şekil 34. Her iki alt ekstremite distal kaslarında polinöropatiye bağlı ileri derecede kuvvetsizlik olan hastada iki yanlı stepaj yürüyüşü (videodan kaydedilmiş durağan görüntü dizisi).
3.
Ekstrapiramidal Sistem Hastalıkları
a. Parkinson Hastalığı : Kas tonusu değişiklikleri, otomatik hareketler ve
postüral ayarlamaların bozulması nedeniyle duruş ve yürüyüş bozulur. Hasta baş
ve gövdesi öne eğik olarak yavaş ve ufak adımlarla “blok halinde” yürür.
Kolların asosye hareketi kaybolmuştur. Hasta yürürken kollar sallanmaz, gövdeye
yapışık kalır (Şekil. 35). Parkinson Hastalığının başlangıç döneminde ve
tablo tek yanlı iken yürüyüş sırasında o taraftaki kolun karşıdakine göre daha
az sallanması tanı bakımından önem taşır.
Parkinsonlu hastaların bir
bölümünde yürümeğe başladıktan sonra adımların gittikçe sıklaştığı, adeta koşar
adım yürüdükleri görülür. Buna festinasyon denir ve “hasta sanki ağırlık
merkezinin peşinde koşar” şeklinde tanımlanır.
Şekil 35.Parkinson hastalığında postür ve yürüyüş
b. Bazı ağır koreo-atetoz vakalarında, özelikle Huntington koresinde
istemsiz hareketler duruş ve yürüyüşü bozacak boyutlara varabilir.
İleri distonisi olan
hastalarda da omurganın torsiyon hareketleri yürüyüşe özel bir görünüş
verir.
4. Serebellar Ataksi
Serebellum veya santral sinir
sistemindeki bağlantılarının hastalıklarında ortaya çıkar. Hasta, ayakta
dururken ayaklarını birbirinden açarak dayanma yüzeyini genişletir. Ayaklar
bitiştirilince dengesini sağlamakta güçlük çeker, hatta düşebilir. Gözlerin
açık veya kapalı oluşu durumu değiştirmez. Yürüyüş dengesizdir. Sağa-sola
yalpalama ve sendelemeler görülür, sarhoş yürüyüşüne benzer. Düz bir çizgi
üzerinde yürüme güçtür. Topuğunu öbür ayağın burnuna değdirerek yürüyemez (Tandem
walk).
Tek taraflı serebellum
lezyonlarında hasta ayaktayken o tarafa düşme eğilimi gösterir. Bazen de ayakta
duramaz. Hatta yatak kenarına oturulduğunda bile yardım edilmezse hasta
hemisfer yönüne doğru meyleder.
Serebellumun sadece vermisini
tutan lezyonlarında kol ve bacağın motor koordinasyonu normaldir. Yani
parmak-burun, diz-topuk testlerinde özellik yoktur; ardısıra hareketler de
normal şekilde yapılabilir. Dikkati çeken tek bulgu dengesizlik ve yürüme
güçlüğünden ibarettir. Başka serebellar bulgunun tesbit edilmediği bu tablo
tanı bakımından büyük zorluklar taşır, histerik bir yürüme bozukluğu ile
karıştırılabilir.
5. Serebello – Spastik Yürüyüş
Bazı hastalar kombine yürüyüş
bozukluğu gösterirler. Serebello-spastik yürüyüş bunlardan en sık görülenidir.
Hasta ayaklarını açarak dengesiz yürür. Buna spastik paraparezinin yürüyüş
özellikleri eklenmiştir. Piramidal ve serebellar sistemi birlikte tutan
hastalıklarda görülür. Mültipl sklerozlu hastalarda oldukça sık rastlanan bir
yürüyüş şeklidir.
6. Vestibüler Ataksi
İç kulak , n.vestibularis ve onun
santral bağlantılarının hastalığında görülür. Baş dönmesiyle birliktedir. Denge
bozulmuştur, hasta lezyon tarafına düşme eğilimi gösterir.
7- Duyusal Ataksi
Proprioseptiv impulsları taşıyan
duyusal sinir, arka kökler ve arka kordon lezyonlarında görülür.
a. Arka kordon ataksisi :
Bu hastalarda derin duyu bozukluğu olduğundan göz kontrolü kalktığı zaman
dengelerini muhafaza edemezler. Ayaklarını bitiştirerek ayakta dururken
gözlerini kapattıkları zaman oldukları yerde sallanır, hatta düşerler. Buna
Romberg delili adı verilir. Hastalar bacaklarını ölçüsüz şekilde öne doğru
fırlatarak ve yere önce topuklarıyla basacak şekilde yürürler. Gözler
kapatılınca yürüyüş kusuru belirgin şekilde artar. Bu hastalar karanlıkta
yürüme güçlüğünden yakınırlar. Yürüyüş sırasındaki dengesizliğini kompanse
etmek için hasta gözleri ile adımlarını kontrol eder. Bu özellik, eski nöroloji
kitaplarında “Tabesli hasta gözleriyle yürür” şeklinde ifade edilmiştir.
Arka kordon ataksisi ilk önce
tabes dorsalis’te tesbit edildiği için “tabetik ataksi” adıyla da anılır.
Fakat sadece tabeste görülmez. M. spinalis’in arka kordonunu hastalandıran
subakut kombine dejenerasyonda da aynı bulgular tesbit edilir (Tabes ve m.
spinalis’in subakut kombine dejenerasyonu için Duyu
Kusurları bölümüne bakınız).
b. Yalnız duyusal sinir tellerini
tutan polinöropatilerde de arka kordon hastalıklarındakine benzeyen
yürüme ve denge kusurları ortaya çıkar.
8. Primer Kas Hastalıklarında
Yürüyüş
Kas distrofileri özellikle proksimal kas gruplarını
tuttuğundan ve paraspinal kas zaafı nedeniyle karın öne doğru çıkmış olduğundan
bunlarda iki tarafa yalpalayarak ördek gibi yürüyüş dikkati çeker. Hastanın
yerden kalkışı da tipiktir; elleriyle kademeli bir şekilde bacaklarına
tutunarak ayağa kalkar (Gowers [22] belirtisi [Şekil
36]) Bilateral kalça çıktığında da aynı yürüyüşün görüldüğü unutmamalıdır.
Benzeri tipte bir yürüme bozukluğuna bazı osteomalasi vakalarında da rastlanır.
Osteomalasili hastaların bir bölümünde yürüyüş giderek daha da bozulabilir. Bu
hastalar yaygın vücut ve ekstremite ağrılarından şikayet ederler. Kemikler
basmakla ağrılıdır. Bu ağrılı yürüme güçlüğü ilk bakışta nörolojik bir
hastalığı akla getirebilir. Fakat nörolojik muayene normaldir. Yassı
kemiklerde, özellikle pelvis grafisinde görülen yalancı fraktürler (Milkman
Sendromu, Looser’s zone) ve çok yüksek bir kalevi fosfataz düzeyi tanıya
götüren önemli bulgulardır.
Hareketli
Görüntü: Gowers Belirtisi
22-Sir William Richard GOWERS (1845-1915): İngiliz
nörologu. M. spinalisteki serebellar yollarla ilgili çalışmalar yapmıştır. Asıl
ünü parlak bir klinisyen olmasından kaynaklanır.
Şekil 36. Kas distrofili hastanın
yerden ayağa kalkışı: Gowers
belirtisi
(Resmin orijinali Gowers tarafından çizilmiştir).
9. Frontal Lob
Hastalıklarında Ayakta Durma ve Yürüme Bozuklukları
Frontal lob hastalıklarında
ayakta durma ve yürüme ciddi şekilde bozulabilir. Yürüyüş yavaş tereddütlü ve
güvensizdir. Daha ağır şekillerinde hastanın ayakları yere yapışmış gibidir,
bir türlü yürüme hareketini başlatamaz. Adeta yürümeyi unutmuş gibidir. Hatta,
bazı hastalar ayakta duramazlar, yatağın kenarında desteksiz oturamazlar.
Frontal tipte ataksi adı da verilen bu tabloya astazi-abazi (= ayakta
duramama-yürüyememe). Bruns tipi ataksi veya yürüme apraksisi de
denilmektedir.
Demans, ayakta durma-yürüme
güçlüğü ve sfinkter inkontinansından oluşan klinik bir triadı olan normal
basınçlı hidrosefalideki (Adams [23]-Hakim[24]
Sendromu) astazi-abaziyi de burada söylemek gerekir. Adams-Hakim
Sendromundaki demans tedavi edilebilir bir demanstır. Gecikmeden yapılan ventrikulo-peritoneal
shunt bazı vakalarda triadın bütün belirtilerini iyileştirebilir.
23- Raymond D. ADAMS : Çağımızın Amerikalı
ünlü sinir hekimi. Sinir sistemi hastalıklarının hemen her alanındaki klinik ve
nöropatolojik çalışmalarıyla tanınmıştır.
24- Solomon HAKIM : Bogotalı (Columbia) sinir
cerrahı.
10.
Psödobülber Paralizide Yürüme Bozukuğu
Dizartri, disfaji, sfenkter
kontrolünde güçlük, spastik gülme ve ağlamalardan şekillenen bu tabloda hasta
ufak ve emniyetsiz adımlarla yürür (Psödobülber Paralizi için “Felçler”
bölümüne Bk).
11- Histeride Duruş ve Yürüyüş
Bazı histerik hastalar ayakta
durmakta güçlük çekerler, her an düşecekmiş gibi çaresizlik içinde etraftan
yardım ararlar. Fakat kolay kolay düşmezler veya kendilerini yumuşak bir
şekilde yere bırakırlar. Yürüyüş özellikleri organik hastalıklarda görülenlere
uymaz. Örneğin hemiplejiyi hatırlatan bir tablo gösteren hasta postür ve
yürüyüş bakımından hemiplejik hastadan çok farklıdır. Felçli bacakta oraklama
görüleceği yerde hastanın ayağını yerde sürükleyerek yürüdüğü dikkati çeker.
Başka bir özellik de ayakta durma ve yürüme bozukluğu tipinin zaman zaman
değişiklik göstermesidir. Bu hastalarda hiçbir organik nörolojik bulgu tesbit
edilemez.
Histerik astazi-abazi frontal lob
lezyonlarında ve yürüme bozukluğuyla karışabilir. Bazı serebellar vermiş
lezyonlarının da ekstremitelere ait serebellar bulgu bulunmaması nedeniyle,
histerik yürüyüş kusuru olarak ele alınabileceğini söylemiştik.