DUYU BOZUKLUKLARI

Yazanlar: N. Görkem Şirin, Gülşen Akman-Demir, Sara Zarko Bahar, Edip Aktin 

 

Son güncelleştirme tarihi: 27.07.2020

 

Genel Bilgiler

Klinik nörolojideki belli başlı duyu bozukluklarını ele almadan önce duyu çeşitlerini (duyu modaliteleri) ve duyu yollarının anatomisini kısaca gözden geçirmek gerekir. Aşağıda duyu modalitelerinin basit bir sınıflandırılması verilecektir:

 

Viseral (interoseptiv) duyulardan burada söz edilmeyecektir. Görme, işitme, koku ve tat gibi özel duyu şekilleri kranial sinirler bölümünde gözden geçirilecektir.

Periferik sinirler içindeki duyu liflerinin hücre gövdeleri spinal sinirlerde arka köklerin üzerindeki spinal ganglionlarda, kranial sinirlerde ise özel adlarla anılan ganglionlarda yer alır (Trigeminal sinirin Gasser ganglionu gibi).

Spinal gangliadaki nöronların santral uzantıları arka köklerle medulla spinalise girerler ve değişik duyu modalitelerine göre farklı bir yol izleyerek Rolando yarığının arkasında parietal kortekse ulaşırlar.

1. Ağrı ve ısı duyusunu ileten lifler medulla spinalis arka boynuzunda sinaps yaparlar. Buradan kalkan ikinci duyusal nöronun uzantıları canalis centralis'in önünde çaprazlaşıp lateral spino-talamik traktusu oluşturarak ipsilateral talamusun ventral posterolateral çekirdeğine varırlar. Talamustan kalkan üçüncü dizi duyusal nöronlar post-rolandik kortekse ulaşırlar.

Yüzün ağrı ve ısı duyusunu taşıyan lifler ise n. trigeminus’un duyusal ganglionu olan Ganglion Gasseriden kalkıp ponsa girerler. Aşağıya doğru yönelen bu lifler n. trigeminus’un inen yolunu (spinal trigeminal traktus) oluşturup aynı adı taşıyan uzun bir çekirdekte (spinal trigeminal çekirdek) sonlanırlar. İkinci duyusal nöronun uzantıları çaprazlaşarak anterior trigeminotalamik traktus içerisinde seyreder ve karşı talamusun ventral posteromedial çekirdeğinde sonlanırlar. Üçüncü duyusal nöronların aksonları buradan başlayarak post-rolandik kortekse projekte olurlar (Şekil 7.1). Yüzün taktil ve proprioseptif duyuları taşıyan lifler ise, pons seviyesinde karşıya geçerek anterior trigeminotalamik traktusa katılırlar.

 

Şekil 7.1. Ağrı ve ısı duyusunu ileten yollar.

 

 

Lateral spino-talamik traktustaki aksonların belirli bir dizilişleri vardır. En alttan, sakral dermatomlardan gelen lifler yukarıya doğru bütün yol boyunca bu traktusun en dış kısmında yer alırlar. Dorsal bölgeden gelen lifler ortada, servikal dermatomlardan kaynaklanan lifler ise iç kısımda bulunurlar (Şekil 7.2).

 

Şekil 7.2. Duyu yolları içinde somatotopik diziliş. S: sakral, L: lomber, D: dorsal, C: servikal.

 

Bu nedenle medulla spinalisi servikal bölgede dıştan bastıran bir tümör önce sakral bölgeden gelen lifleri tutar ve hastadaki duyu kusuru yalnızca perianal bir his bozukluğundan ibaret olabilir.

2. Dokunma duyusuyla ilgili bir bölüm lifler de, tıpkı ağrı ve ısı yolları gibi çaprazlaşarak yukarı çıkarlar. Bunlar medulla spinaliste anterior spino-talamik traktusu yaparlar. Bu liflerin basit dokunma duyusunu ilettikleri sanılmaktadır (Şekil 7.3).

  

Şekil 7.3. Basit ve diskriminatif dokunma duyusuyla bilinçli derin duyuları taşıyan yollar.

 

 

3. Bilinçli derin duyuları taşıyan aksonlar ise arka boynuzlarda sinaps yapmadan ve çaprazlaşmadan aynı taraftaki arka kordon içinde yukarı çıkarlar.

Bunlar bulbusun üst ucundaki nucleus gracilis ve nucleus cuneatus’ta sonlanırlar. Buradan kalkan ikinci dizi nöronların aksonları çaprazlarını yapıp lemniscus medialis içerisinde paketlenir ve karşı talamus ventral posterolateral çekirdeğine varırlar. Buradaki üçüncü dizi nöronların uzantıları ise post-rolandik kortekse varırlar (Şekil 7.2 ve 7.3). Vücutta dokunulan yerin lokalizasyonu ve iki nokta ayrımını sağlayan diskriminatif dokunma duyusunu ileten bir bölüm aksonlar da aynı yolu izleyip benzer sinapslar yaparak kortekse ulaşırlar (Şekil 7.3).

Bazı Terimlerin Açıklanması

Klinikte görülen başlıca duyu bozukluğu tiplerini gözden geçirmeden önce bazı terimleri tanımlamak uygun olacaktır:

Parestezi: İğnelenme, karıncalanma, yanma, keçeleşme gibi sübjektif duyulardır.

Hipoestezi, anestezi: Dokunma duyusunun azalması veya kaybını ifade eder.

Hipoaljezi, analjezi: Ağrı duyusunun azalması veya kaybı anlamına gelir.

Termoanestezi: Soğuk ve sıcak gibi termal duyuların algılanamayışı demektir.

Hiperestezi: Taktil uyaranlara karşı aşırı duyarlılık.

Hiperaljezi: Ağrılı uyaranlara karşı aşırı duyarlılık.

Hiperpati: Bir çeşit hiperaljezidir. Talamik sendromda görülür. Hasta vücut yarısında ağrı eşiği yükselmiştir. Fakat uyaran eşiği aştığı zaman aşırı, nahoş ve dayanılması güç bir ağrı uyandırır.

Fantom ağrısı (Phantom limb pain): Kol veya bacak ampütasyonlarından sonra ampüte ekstremitenin yerinde hissedilen çok rahatsız edici ağrılı duyu.

Kozalji: Sempatik liflerden zengin periferik sinirlerin (örneğin n. medianus) kısmi lezyonlarında görülen sürekli ve dayanılması güç yanıcı ağrı.

Yansıyan ağrı (Referred pain): Çeşitli iç organların hastalıklarında görülen vücut yüzeyinde belirli bir alana vuran ağrılar: Kalp ağrılarının sol kola vurması gibi.

BAŞLICA DUYU BOZUKLUĞU TİPLERİ

1. Periferik Sinirler

Periferik sinirlerin büyük kısmı karma sinirlerdir, motor ve duyusal lifler taşırlar. Bunlar bütün vücutta belirli alanların duyusal inervasyonunu sağlarlar. Şekil 7.4 ve 7.5’te periferik sinirlerin ve spinal köklerin inervasyon alanları görülmektedir.

 

Şekil 7.4. Dermatomların inervasyon alanları. Önden ve arkadan görünüş (Lee ve ark.dan Stewart JD, Fokal Periferik Nöropatiler. İstanbul, 2014; Çevirenlerin ve yayıncının izniyle).

 

 

Şekil 7.5. Periferik duyusal sinirlerin inervasyon alanları. Önden ve arkadan görünüş (Haymaker ve Woodhall’den Stewart JD, Fokal Periferik Nöropatiler. İstanbul, 2014; Çevirenlerin ve yayıncının izniyle).

 


Tek bir periferik sinirin lezyonunda duyu kusurunun yanısıra, motor liflerin de tutulması sonucu, felçler ve kas atrofileri de görülür. Ayrıca hastalanan sinirle ilgili refleks kavsi de bozulacağından tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur.

Polinöropati çok değişik etyolojik faktörlere bağlı olarak periferik sinirlerin yaygın ve  az ya da çok simetrik şekilde hastalanması demektir. Motor ve duyusal lifler birlikte tutulduğunda kas gücünde azalma, duyu kusuru ve tendon reflekslerinin alınamayışı beraberce görülür. Bununla beraber, bazı polinöropatilerin başlıca motor, bazılarının da başlıca duyusal olabileceği unutulmamalıdır. Bu durumda, duyusal veya motor kusur ön plana geçer. Polinöropatilerde duyu kusuru ellerde eldiven, bacaklarda çorap şeklindedir, yani distal bir yerleşim gösterir (Şekil 7.6). Hastalar ayrıca el ve ayaklarında ağrı ve çeşitli parestezilerden yakınırlar.

 

 

Şekil 7.6. Başlıca duyu bozukluğu tipleri: 1. Polinöropati, 2/A. Transvers medulla spinalis lezyonu, 2/B. Brown-Séquard sendromu, 2/C. Sirengomiyeli, 2/D. Eyer şeklinde anestezi, 3. Beyinsapı lezyonunda çapraz duyu kusuru, 4. Talamus ve çevresi lezyonlarında duyu kusuru.

 

 

2. Spinal Kökler

Her spinal kökün vücutta belirli bir duyu alanı vardır. Bu alanlara dermatom adı verilir. Dermatomlar gövdede birbirine paralel horizontal bantlar halindedir. Kol ve bacakta ise ekstremitenin uzun aksı boyunca uzanırlar (Şekil 7.4). Bir fikir vermek için omuzların C4, meme hizasının D3, göbeğin D10, kasığın ise L1 dermatomuna uyduğunu söyleyebiliriz.

Tek bir kökün hastalanmasında belirgin bir duyu kaybı görülmez. Bunun nedeni her dermatomun inervasyonuna bir üst ve alt kökün de katkıda bulunmasıdır.

Spinal kök hastalanmasında önemli bir yakınma da radiküler ağrılardır. Bunlar kol ve bacaklarda uzunlamasına, gövdede ise kuşak şeklinde (çember gibi) yayılan ağrılardır. Öksürme ve ıkınma gibi beyin omurilik sıvısı basıncını arttıran hareketler ağrıyı şiddetlendirir.

Radiküler ağrılar medulla spinalis basılarında bası düzeyi bakımından önemli bir ipucu olabilir. Bir hastada gittikçe ilerleyen piramidal bir paraparezi ve sfinkter kusuru örneğin ksifoid çıkıntı hizasında çember şeklinde ağrılarla birlikte gidiyorsa D6 sinir kökü düzeyinde bir medulla basısı akla yakın bir olasılıktır.

3. Medulla Spinalis Hastalıklarında Duyu Kusuru

a. Gövdede belirli bir düzeyin altında bütün duyu modelitelerinin kaybı, medulla spinalis’in tranvers bir lezyonunu gösterir. Hemen daima piramidal parapleji ve sfinkter kusuruyla birliktedir. (Şekil 7.6). Duyu kusurunun üstünde hiperestezik bir band bulunabilir.

Burada önemli bir nokta duyu kusurunun üst sınırının hangi dermatoma uyduğunun saptanmasıdır. Bu, Şekil 7.4’e bakılarak kolayca anlaşılır. Bir dermatom medulla spinalisin aynı segmentine uyduğundan olayın üst sınırı bu segmentte demektir. Söz konusu medulla spinalis segmentinin hangi vertebra korpusu ve processus spinosus’unun altında bulunduğunun bilinmesi de önem taşır. Böylece, bir motor duyusal paraplejide lezyonun hangi vertebra hizasında bulunduğu belirlenebilir. Nöroradyolojik inceleme gerekiyorsa özellikle bu bölge incelenecek demektir (medulla spinalis segmentleriyle vertebra korpusları veya processus spinosus’ları arasındaki ilişki için Şekil 7.7’a bakınız).

 

Şekil 7.7. Medulla spinalis segmentleri ve radikslerle vertebraların ilişkileri. C: servikal, T: torakal, L: lomber, S: sakral. Vertebralar Romen rakamları ile gösterilmiştir (Haymaker ve Woodhall’den. Preston DC, Shapiro BE. Elektromiyografi ve Nöromüsküler Hastalıklar, İstanbul, 2017. Çevirenlerin ve yayıncının izniyle, değiştirilerek).

 

 

Örneğin bir paraplejide duyu kusuru üst sınırının göbeğe kadar çıktığını düşünelim. Göbek D10 dermatomuna, bu dermatom da medulla spinalisin D10 segmentine uymaktadır. Şekil 7.7’ye göre bu segmentin üzerinde D8 vertebra korpusu bulunmaktadır. Öyleyse, tabloda bir medulla basısı olasılığı öngörülüyorsa bu vertebra bölgesinin röntgeni çekilecek, bilgisayarlı tomografi/MRG gibi yöntemlerden biri veya birden fazlası yapılarak özellikle lezyon bölgesi dikkate alınarak incelenecektir.

b. Brown-Séquard sendromunda duyu kusuru: Medulla spinalisin sağ veya sol yarısını tutan lezyonlarda ortaya çıkan bir tablodur. Lezyonun karşı tarafında vücutta belirli bir düzeye kadar çıkan analjezi ve termoanestezi (lateral spino-talamik yol lezyonuna bağlı) vardır. Lezyon tarafında ise vibrasyon, pozisyon ve pasif hareket duyu bozukluğuyla (arka kordon tutulması) birlikte piramidal tipte felç vardır (kortikospinal yolun tutulması) (Şekil 7.6 ve 7.8).

Brown-Séquard sendromunda lezyonun üst düzeyi ve vertebra ile ilişkisi bir önceki örnekte olduğu gibi hesaplanır.

Tipik bir Brown-Séquard sendromu seyrek görülmekle birlikte medulla spinalisin bir yarısını öbür yarısına göre daha çok tutan lezyonlarda benzer tablolara rastlanır.

Şekil 7.8. Çeşitli sendromlarda omurilik lezyonunun anatomik yerleşimi A- Sirengomiyeli, B- Anterior spinal arter sendromu, C- Brown-Séquard sendromu, D- Tabes dorsalis (Kaynak ve izin: Niels Olson. GNU Free Documentation License. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cord_s.svg, değiştirilerek).

 

c. Zırh veya pelerin şeklinde duyu kusuru: Medulla spinaliste canalis centralis civarındaki lezyonlarda görülür. Sirengomiyeli bunun iyi bir örneğidir. Bu alanda ağrı ve ısı duyusu kaybolmuştur. Bu iki duyu modalitesini taşıyan sinir lifleri kanalın önünde çaprazlaşırken sirengomiyelik kavite nedeniyle kesintiye uğramıştır. Derin duyu sağlam kalır (disosiye duyu kusuru). Dokunma duyusunu ileten tellerin bir bölümü arka kordonda yol alındığından bu duyu da bozulmaz. En çok sirengomiyelide görüldüğü için bu tip bölümlü duyu kusuruna sirengomiyelik disosiyasyon adı verilir.

En sık rastlandığı servikal bölgede sirengomiyelik kavite genellikle kortikospinal traktusu, ön boynuzu ve silyo-spinal merkezi de (göze giden sempatik sinir tellerinin çıktığı yer) bastırdığından sırasıyla piramidal bulgular, el kaslarında atrofi ve Claude Bernard-Horner sendromu da duyu kusuruna eşlik eder (Şekil 7.6).

d. Eyer şeklinde anestezi: Perianal bölgeyi ve gluteusları içine alır. Cauda equina ve conus medullaris lezyonlarında görülür. Genellikle, belirgin sfinkter kusuru ve Aşil reflekslerinin kaybıyla beraberdir (Şekil 7.6).

e. Derin Duyu Bozukluğuyla Giden Medulla Spinalis Hastalıkları

Tabes dorsalis: Spinal arka köklerin sifilitik hastalığı sonucu arka kordonların dejenerasyonuna bağlıdır (Şekil 7.8). Pozisyon, vibrasyon ve pasif hareket duyuları özellikle bacaklarda ileri derecede bozulmuştur. Göz kontrolü ortadan kalktığı için hasta karanlıkta yürümekte güçlük çeker. Romberg bulgusu da pozitiftir. Ayrıca derin ağrı duyusu kaybolmuştur. Aşil tendonu ve testislerin sıkılması ağrısızdır. Şiddetli radiküler ağrılar görülebilir. Patella ve Aşil refleksleri alınmaz. Argyll Robertson pupillası tespit edilebilir.

Moritz Heinrich ROMBERG (1795-1873): Alman hekimi. Akondroplazinin klasik tanımını yapan teziyle Berlin Tıp Fakültesi’ni bitirdi. Memleketinde nörolojinin kurucularındandır. İlk sistemli nöroloji kitaplarından sayılan “Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen” i 1840-1846 yılları arasında yayınlanmıştır. Tabes dorsalis ve progresif fasial hemiatrofideki (Parry-Romberg Sendromu) çalışmalarıyla tanınır. Tabesli hastaların gözlerini kapattıkları zaman dengelerini kaybedip ayakta duramamaları Romberg belirtisi adını taşır. Berlin’de 1831 ve 1837 de patlak veren kolera salgınlarındaki büyük hizmetleri ve özverisiyle de ün yapmıştır.

 

Douglas Moray Cooper Lamb ARGYLL ROBERTSON (1837-1909): İskoçya’lı hekim. Sinir sistemi frengisinde görülen ve kendi adını taşıyan pupilla değişikliği ile tanınmaktadır (Resim: https://en.wikipedia.org/wiki/Douglas_Argyll_Robertson).

 

Medulla spinalis’in subakut kombine dejenerasyonu (Nöro-anemik sendrom):

B12 vitamini eksikliği sonucu ortaya çıkan bir medulla spinalis hastalığıdır. B12 vitamini eksikliği medulla spinalis dışında beyin, periferik sinir ve optik sinir lezyonlarına da neden olabilir. Medulla spinaliste arka kordon ve piramidal yollar hastalanır. Hastalığın erken belirtisi genellikle el ve ayak parmaklarında uyuşma, karıncalanma gibi paresteziler ile derin duyu kusurlarıdır. Tendon reflekslerinde artma ve patolojik refleksler görülür.

4. Beyinsapı Lezyonlarında Duyu Kusuru

En sık görülen şekli yüzün bir yarısında ve karşı taraftaki kol, bacak ve gövdede ağrı ve ısı duyusunun kaybolmasıdır. Dokunma duyusu sağlamdır (Şekil 7.6). Bu çapraz duyu kusuru n. trigeminus’un inen duyusal traktusu ile lateral spino-talamik traktus lezyonuna bağlıdır. Genellikle bulbusun yan bölümündeki infarkt sonucu görülür. Tabloya başka beyinsapı belirtileri de eşlik eder (Wallenberg Sendromu).

5. Talamus ve Çevresi Lezyonlarında Duyu Kusuru

Karşı vücut yarısında, yüzü de içine alacak şekilde, bütün duyu modaliteleri kaybolmuştur. Tabloya genellikle hemipleji eşlik eder. Duyu kusuru ve hemipleji vücudun aynı tarafındadır.

6. Parietal Lob Lezyonlarında Duyu Kusuru 

Parietal lobun işlevi elementer duyu modalitelerini algılamaktan çok bunların entegrasyonunu sağlamak ve nüanslarını yorumlamaktır. Hastalığında ağrı ve ısı gibi elementer duyu çeşitleri bozulmaz, çünkü bunlar talamustan geçerek post-rolandik kortekse ulaşırlar ve bu düzeyde algılanırlar. Parietal korteks lezyonlarında ise stereognozi, iki nokta ayırımı, grafestezi, taktil lokalizasyon gibi daha üst düzeydeki duyusal işlevler bozulmuştur. Taktil inatansiyon (dikkatsizlik) görülür. Bu tip duyu kusurlarına kortikal duyu bozukluğu adı verilir. Kortikal duyu “Duyu Muayenesi” (Bkz: Nörolojik Muayene) bölümünde daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

7. Fonksiyonel (Psikojen) Duyu Kusuru

Bunlar genellikle hiçbir nöroanatomik temele dayanmayan duyu kusurlarıdır. Örneğin, omuzdan veya dirsekten aşağı, üst sınırı kalemle çizilmişçesine net bir anestezi görülür. Telkin veya hastanın dikkatini başka yere çekmekle anestezi alanında değişiklik olabilir. Bir vücut yarısında duyu kusurundan şikayet eden bir hasta başın veya sternumun o yarısında diyapozonu hiç algılamadığını söyleyebilir. Hastayı, örneğin gözleri kapalı iğne ile muayene ederken duyduğu zaman “Evet”, duymadığı zaman da “Hayır” demesini istemek de bazı hastalarda problemi çözmede hala işe yarayan eski bir uygulamadır.

BAZI AĞRILI SENDROMLAR

LOMBER DİSK HERNİSİ

İntervertebral diskler fıtıklaşarak sinir köklerini bastırabilirler. Sıklık bakımından lomber bölge başta gelir. Bu bölgede de en sık L4-L5 ile L5-S1 vertebralar arasındaki diskler fıtıklaşır. Başlıca şikayet belden bacağın arkasına vuran radiküler ağrılardır. Bu ağrılar ıkınma, öksürme gibi beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncını arttıran nedenlerle şiddetlenir. Olayın bir kök kompresyonu olmasına karşın siyatalji (siyatik ağrısı) deyimi bugün de kullanılagelmektedir. Hasta bacağın, dizi kırmadan yukarıya kaldırılması ağrı doğurur (Laségue bulgusu). Klinikte görülen tabloların büyük bir kısmında bu ağrılı şikayetler dışında objektif nörolojik bulgu yoktur. Bununla birlikte, ilerlemiş kök basılarında L5 veya S1 dermatomlarında hipoestezi, düşük ayak, Aşil refleksinin kaybı görülebilir.

ZONA

Varicella-Zoster virüsünün spinal ve kranial sinirlerin duyusal ganglionları ile radiksleri hastalandırmasına bağlıdır. Sıklıkla torasik bölgede görülür. Göğsün bir yarısında enlemesine yayılan ağrılarla başlar. Muayenede ağrıyı açıklayacak bir bulgu yoktur. Aradan birkaç gün geçince ilgili dermatomda vezikül tarzında döküntülerin ortaya çıkması tanıyı koydurur (Şekil 7.9). Zamanla ağrılar kesilir, veziküller kuruyup kabuklanır ve hastalık şifa bulur. Bununla birlikte, özellikle yaşlılarda, zonanın ardından uzun süren çok şiddetli ağrılar kalabilir. Buna post-herpetik nevralji denir. Zona daha az oranda n. trigeminus‘un oftalmik dalında, kol ve bacakta da görülebilir.

 

  
Şekil 7.9. Bacak dış yüzünde zona döküntüleri.


TRİGEMİNUS NEVRALJİSİ

Orta yaşlardan sonra görülür. Yüzün bir yarısında çok şiddetli, fakat saniyeler içinde gelip geçen saplanıcı ağrılar şeklindedir. Yüz yıkamak, tıraş olmak, diş fırçalamak ve iğnelemek ağrıyı provoke eder. N. trigeminus‘un organik lezyonunu düşündüren objektif belirti bulunmaz: Yüzde duyu kusuru, çiğneme kaslarında zaaf yoktur, kornea refleksi normaldir. Bu tabloya idyopatik trigeminus nevraljisi adı verilir (Bakınız: Başağrısı, Kranial Nöropatiler).

İdyopatik trigeminus nevraljisine benzeyen, fakat bir dakikadan fazla süren ve/veya objektif nörolojik bulguyla giden yüz ağrılarının altında muhakkak organik bir neden aranmalıdır. Bu tip ağrılara semptomatik trigeminus nevraljisi denir.

Glossofaringeal Nevralji

Çok seyrek görülür. Ağrının nitelikleri trigeminus nevraljisine benzer, fakat lokalizasyonu değişiktir. Tonsilla ve farinks duvarında hissedilir, kulağa doğru vurur. Başka bir fark da, yutma hareketinin ağrıyı provoke etmesidir.

BAŞAĞRISI

Aşağıda, oldukça sık görülen bazı başağrısı tipleri ele alınacak ve yalnız tanı bakımından önem taşıyan klinik özellikler üzerinde durulacaktır (Bakınız: Başağrısı).

Menenjit ve Subaraknoid Kanamalarda Başağrıları

Burada başağrısının akut veya subakut başlaması; ense sertliği ile diğer meninks iritasyonu belirtilerinin ve kusmanın bulunması başka tip başağrılarından ayırmada yardımcı olabilir. İkisi arasında kesin bir ayrım yapmada güçlük çekilebilir. Ateş, subaraknoid kanamada da görülebilir. Başağrısının “hiçbir şikayeti olmayan bir hastada birdenbire” başlaması subaraknoid kanamayı düşündürür. Akut dönemde yapılan bilgisayarlı tomografi veya BOS incelemesi problemi çözer (Bakınız: Olgu Örnekleri, No.6 ve 7).

Kafa İçi Basınç Artışı Sendromu ve İntrakranial Yer Kaplayıcı Lezyon Başağrıları

Kafa içi basınç artışı sendromuna bağlı başağrılarının sabahları kalkınca daha belirgin olduğu; gün boyunca giderek azaldığı; baş hareketleri ve öksürme, ıkınma gibi durumlarda arttığı söylenir. Bununla beraber, başağrısının niteliklerinden çok yerleşme şekli ve zaman içinde eklenen diğer yakınma ve bulgular büyük önem taşır. Eskiden bilinen bir şikayeti olmayan bir kişi günün birinde ortaya çıkıp zamanla şiddetlenen başağrısından yakınıyorsa, hele buna bir süre sonra ilerleyici hemiparezi, afazi gibi fokal belirtiler ekleniyorsa, ilk akla gelecek olasılık intrakranial yer kaplayıcı lezyon varlığıdır.

Bir süre önce geçirilmiş kafa travması, kanser veya kronik bir infeksiyon kaynağı olan bir kişi yukarıdaki anamnezi veriyorsa düşünülecek ilk olasılıklar, sırasıyla, subdural hematom, metastatik beyin tümörü ve beyin apsesidir. Bu durumda gözdibinde papilla ödemi görülmesi klinik tanıyı destekler. Kranial manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografi genellikle tanıyı kesinleştirir.

Migren

Ataklar halinde gelen bir başağrısıdır. Hasta ataklar arasında tamamen normaldir. Genellikle genç yaşlarda başlar. Genellikle ailenin başka üyeleri de migren atakları tarif ederler. Sıklığı çok değişiktir. Uzun yıllar içinde birkaç atak geçiren hastaların yanısıra birkaç günde bir başağrısı tutan hastalar da vardır. Bazı hastalar ağrı başlamadan önce görme alanının bir bölümünde ışıklar, parıltılı noktalar görürler. Bazıları da hemianopsi veya bir gözün görmemesi şeklinde vizüel prodromlardan bahsederler. Başağrısı genellikle bu ön belirtiler (bunlar aura olarak adlandırılır) geçtikten sonra ortaya çıkar. Vakaların büyük bölümünde ise başağrısı hiçbir prodrom belirtisi olmadan görülür. Ağrı, alın, şakak ve göz çevresindedir. Sıklıkla tek taraflı, bazen de bilateraldir. Tek taraflı ise bazı ataklarda sağ, bazılarında da soldadır. Ağrının taraf değiştirmesi önem taşır. Uzun yıllardan beri migrene benzeyen ataklar geçiren bir hastada ağrının daima aynı tarafta olması, altında organik bir beyin hastalığı (genellikle vasküler malformasyon) olabileceğini düşündürmeli, hasta mutlaka incelenmelidir.

Migren ağrıları genellikle zonklayıcıdır. Saatlerce veya bir gün kadar sürer. Birkaç gün devam edenleri de vardır. Bulantı ve kusma görülebilir.

Küme Başağrısı

Küme başağrısı (cluster headache) devreler halinde gelen başağrısı nöbetleri ile karakterizedir. Birkaç hafta süren başağrılarından sonra hastanın aylar veya yıllar boyunca hiçbir şikayeti olmaz. Ardından, tekrar haftalar süren yeni bir ağrılı devre gelir. Her ağrılı devrede hasta hemen her gün 15 dakika ile 1-2 saat süren birkaç başağrısı atağı tarif eder. Nöbetlerin gösterdiği bu kümeleşme nedeniyle hastalık “cluster headache” (cluster= demet, salkım, küme) adını almıştır. Ağrı göz çevresi, alın ve yüzün üst kısmına lokalizedir. Aynı taraf gözde yaşarma, o taraf burun deliğinde tıkanma gibi çeşitli otonomik semptomlar dikkati çeker. İpsilateral Claude Bernard-Horner sendromu da görülebilir (Bakınız: Başağrısı).

 

Claude BERNARD (1813-1878): Fransız fizyoloğu. Önce edebiyatla uğraştı. Ancak otuz yaşında doktor olabildi. Fizyolojinin hemen her konusuyla ilgilendi. Pasteur onun için “O fizyolog değil, fizyolojinin ta kendisidir” der. Dördüncü ventrikül tabanına iğne batırılmasıyla glikozüri görüldüğünü tespit etmiştir. Kürar üzerinde çalışmaları vardır. Boynun sempatik zincirinin lezyonunda görülen sendrom C. Bernard ve Horner’in adlarıyla anılmaktadır. Tıpta deneysel çalışmanın yeri ve uygulamasını inceleyen ünlü kitabı tıbbi metodolojinin klasikleşmiş eserlerindendir. 

Johann Friedrich HORNER (1831-1886): İsviçreli göz hekimi. C. Bernard ve kendi adıyla anılan sendromu tanımlamıştır (Resim: https://en.wikipedia.org/wiki/Johann_Friedrich_Horner).

 

Görüldüğü gibi, gerek migren ve gerekse küme başağrısında tanıyı doğrulayan nörolojik bulgu veya inceleme metodu yoktur. Ancak hastanın hikayesinin sabırla dinlenmesi, yukarıda sayılan özelliklerin inceden inceye soruşturulup ortaya konmasıyla tanıya gidilebilir. Amerikalı nörolog Sachs’ın iyi anamnez almanın önemine işaret eden aşağıdaki sözleri bu iki hastalıkta özellikle geçerlidir: “Bir hastayı görmem için otuz dakikam olsa yirmi dokuz dakikasını da muayeneye ayırırım. Röntgen vb. için hiç zaman harcamam”.

Gerilim Tipi Başağrısı

Emosyonel gerginlikle ortaya çıkar (Tension headache=Gerginlik baş ağrısı). Boyun ve baş kaslarının sürekli kasılmasından kaynaklandığı düşünülen, ense ve oksipital bölgede belirgin künt bir ağrıdır. Ense kaslarında hassasiyet görülür.

Temporal Arterit (Dev Hücreli Arterit)

Özellikle 65-70 yaşlarından sonra görülür. Halsizlik, iştahsızlık, zayıflama ve ateş gibi genel belirtilerle birlikte gider. Ağrı temporal bölgelerde daha belirgindir. Tipik vakalarda hastalar geceleri başlarını yastığa koymaktan adeta korkarlar. Arteria temporalis superficialis’ler belirgin olup basmakla ağrılıdır. Çevresindeki deri ödemli ve kızarıktır. Bazen bu arterler tıkanabilir, pulsasyonları alınamaz. Kas iskemisi nedeniyle çiğneme ve dil hareketleri ağrılı olabilir.

Optik sinir arterlerinin tıkanmasıyla körlük görülebilir. Hastalığın en büyük özelliklerinden biri sedimantasyon hızının çok yüksek olmasıdır. Saatte 100 mm’in üstünde değerlere sık rastlanır. Kesin tanı temporal arter biyopsisi ile konur. Ağrı, genel durumun bozukluğu ve yüksek sedimentasyon hızı, steroid tedavisine dramatik şekilde cevap verirler.

Yaşlı bir hastada genel belirtilerle birlikte giden başağrısı şikayeti karşısında temporal arterlerin palpasyonu ve sedimantasyon hızının tayini tanıya götürücü olabilir.