SPİNAL SİNİR KÖKLERİ VE HASTALIKLARI

Yazanlar: Elif Kocasoy Orhan, Jale Yazıcı

Son güncelleştirme tarihi: 31.03.2020

Bu bölümde spinal sinir köklerinin anatomisi ile bu anatomik yapıları etkileyen hastalıklardan bahsedilecektir.

Anatomi

Vertebralar servikal, torasik ve lumbosakral seviyelerde bazı anatomik değişiklikler göstermekle birlikte temel olarak bir gövde (korpus), bir çift pedikül ve transvers uçları, dorsal lamina ve dorsal spinöz çıkıntıdan oluşmaktadır. Korpuslar arasında yastık görevini üstlenen inter vertebral disklerin merkezinde nukleus pulpozus ile çevresinde anulus fibrozus bulunur. Spinal kökler (radiks) medulla spinalisden ön ve arka kök olarak çıktıktan sonra, birleşerek spinal sinirleri yaparlar (Şekil 1, 2). Merkezi sinir sistemini çevreleyen dura, araknoid ve pia mater zarları, kökleri de bir kılıf gibi sarar. Spinal sinirler, kaynaklandıkları medulla spinalis segmentine göre adlandırılır. Örneğin; servikal beş: C5, lomber dört: L4 gibi. Sekiz servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral, bir de koksigeal olmak üzere toplam 31 çift spinal sinir vardır. Spinal sinirler, torakal bölge dışında servikal, brakiyal, lomber ve sakral ‘pleksus’ları oluştururlar. Bunlardan da izole sinirlerin ayrılmasıyla, ekstremitelerin motor, duysal ve otonom fonksiyonlarını sağlayan periferik sinirler meydana gelir.

Şekil 1. Omurilik ve sinir köklerinin vertebralarla ilişkisi (önden görünüm)

Şekil 2. Omurilik ve sinir köklerinin vertebralarla ilişkisi (enine kesit)

Spinal sinir ve kök lezyonlarının belirlenebilmesi için bir anterior spinal kök tarafından innerve olan kasların, diğer adıyla ‘miyotom’ ve bir posterior spinal kök tarafından duysal innervasyonu sağlanan kutanöz alanın diğer adıyla ‘dermatom’ anatomik bilgisine sahip olmak gerekir. Böylece, duysal ve motor bulguların dağılım özellikleri patolojinin lokalizasyonu konusunda (periferik sinir, pleksus, kök) bize yol gösterici olacaktır.

Spinal Sinir ve Kök Lezyonları

Spinal kökler direkt veya indirekt olarak travma ile hasarlanabilecekleri gibi, intervertebral foramen ve etrafındaki lezyonlar tarafından da basıya uğratılabilirler. Kurşunlanma veya penetran yaralanmalar direkt olarak köklerin hasarlanmasına yol açarken, spinal traksiyon indirekt olarak yaralanma tipine örnek olarak gösterilebilir. İntervertebral disk herniasyonları da kök sıkışmasının en sık sebebidir.

Şiddetli traksiyon tipi yaralanmalarda köklerin medulla spinalisden kopmaları "kök avülsiyonu" olarak adlandırılır (Tablo 1). Ön kökler bu tür travmalara hassastır. Arka kökler kendilerini saran duranın kalın olması nedeniyle daha iyi korunmuştur. Avülsiyonlar sıklıkla servikal bölgede görülür. Lomber ve sakral bölgede son derecede nadirdir.

Servikal bölge avülsiyonları iki ayrı klinik tabloya yol açar. Tanımlayan yazarların adıyla anılan bu klinik tablolar; Erb-Duchenne ve Dejerine-Klumpke felçleridir. Erb-Duchenne tipi felçlerde, boyun-omuz arası açının ani değişim ve traksiyonu sonucu, gerilim brakiyal pleksus üst trunkusundan C5 ve C6 köklerine aktarılır. Klinik olarak C5-6 innervasyonlu kaslarda; başlıca; romboid ve spinatus kaslarında tam, gevşek felç vardır. Aynı köklerden innerve olan deltoid-biseps-brakiyoradialis kaslarındaki kuvvetsizlik daha hafif düzeydedir. Biseps refleksi alınmaz. Duyu kusuru ağır düzeyde ve dermatomaldir. Pratikte en sık zor doğum gibi obstetrik travmalarda ve motosiklet kazalarında görülür (Şekil 3). Dejerine-Klumpke tipinde kolun açısı 90 dereceden fazla olduğunda gerilim alt trunkusa yansır. Özellikle abduksiyon pozisyonunda kol traksiyonu sonucunda gelişir. Etkilenen kökler C8 ve T1’dir. C8-T1 segmentlerine uyan, bilek ve parmak fleksiyonunu sağlayan kaslar ile el intrinsik kaslarında gevşek felç ve medial kol, medial önkol ve elin ulnar bölgesinde duyu kusuru saptanır. Parmak fleksör refleksi azalmış veya kaybolmuştur. Superior servikal gangliondan kaynaklanan sempatik lifler de etkileneceğinden ipsilateral Horner sendromu görülebilir. Obstetrik neden dışında yüksekten düşen kişinin tutunma çabaları sırasındaki gerilmeler, cerrahi girişimler ya da Pancoast tümörüne bağlı olarak bu tür klinik tablolar ortaya çıkabilir ve genellikle kalıcı nörolojik sekellere neden olur. Kesin tanı MR görüntüleme teknikleri ve EMG incelemesiyle konur (Şekil 4, 5). Arka kök ganglionu sağlam olduğundan, ağır objektif duyu kusuruna karşın, EMG’de duysal sinir iletim incelemeleri normal bulunur. Bu veri kök - periferik sinir hastalıklarının ayırıcı tanısı için gereklidir. İğne elektromiyografisinde; zaaf olan kaslarda yoğun fibrilasyon, pozitif diken potansiyelleri görülür. Motor ünite aktivitesi yok ya da çok azalmıştır (Bakınız: Periferik sinirlerin anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri). Sinir kökü-pleksus hasarının ayırıcı tanısı için duysal sinir ileti incelemeleri gibi paraspinal kasların iğne EMG’si de yararlıdır. Köklerin ve pleksusun birlikte tutulduğu durumlarda karışık bir tablo ortaya çıkar, tanı ancak EMG ile görüntülemenin birlikte değerlendirilmesi ile doğrulanır. Geri-dönüşümsüz nörolojik defisite yol açan bu tabloda, uygun cerrahi girişim dışında etkin bir tedavi yöntemi yoktur.

Şekil 3. Doğumsal brakiyal pleksus hasarı olan bebekte Erb-Duchenne tipi tutulum-bahşiş eli görüntüsü.

Şekil 4. Transversal (A) ve koronal (B) planda T1 ağırlıklı MR kesitlerinde servikal kök avülsiyonuna bağlı psödomeningosel görünümleri.

Şekil 5. Koronal (A) ve sagital  (B)  planda T2 ağırlıklı MR kesitlerinde servikal kök avülsiyonuna bağlı psödomeningosel görünümleri.

Tablo 1. Kök avülsiyonu ile uyumlu klinik ve laboratuvar bulguları

 KLİNİK GÖRÜNTÜLEME

Travma öyküsü Transvers çıkıntılarda fraktür

Total pleksopati Travmatik meningosel

Anestetik elde  şiddetli yanıcı ağrı Kanal içinde köklerin görülmemesi

Horner sendromu

Serratus anterior ve romboid kaslarda paralizi ELEKTROFİZYOLOJİ

İpsilateral diyafram paralizisi Motor yanıt kayıp, duysal yanıt normal

Pleksus proksimalinde (servikal pleksus) duyu kaybı Paraspinal kaslarda patolojik faaliyet

Posttravmatik servikal skolyoz

Eşlik eden medulla spinalis tutulumu bulguları

RADİKÜLOPATİLER

Disk Dejenerasyonu ve Spondilozis

Pratikte en sık görülen neden akut disk fıtıklanmalarıdır. Genellikle ilk görülen belirti ağrıdır. Erken dönemde lokalize olan ağrı giderek basılan kökün (radiksin) dermatomu boyunca yayılır (radiküler ağrı). Subaraknoid aralıkta bulunan kökler BOS içindeki basınç değişikliklerinden etkilenir ve radiküler ağrı hapşırma, öksürme, ıkınma ile şiddetlenir. Zaman içerisinde ağrıya eşlik eden dermatomal parestezi-disesteziler, daha sonra da o kökün miyotomuna uyan kas zaafı ortaya çıkabilir. Böyle bir hastanın muayene bulguları; kök tutulumuna uyan, dermatomal subjektif ve/veya objektif duyu kusuru ile miyotomal kas zaafıdır. Eğer radikülopati refleks arkını etkiliyor ise, segmenter refleks kaybı saptanır. Semptomların zaman zaman azaldığı ya da kaybolduğu görülebilir. Bu tür klinik dalgalanmalar diskopatilerin dinamik özelliği ile açıklanır. İleri dejenerasyona uğramış ve/veya kopmuş disklere bağlı olarak gelişen klinik tablolarda dalgalı seyir görülmez. Kesin tanıda elektromiyografi ile BT ve MRG gibi radyolojik yardımcı muayene yöntemlerinden yararlanılır. Ayırıcı tanıda kemiği tutan metastaz ya da non-metastatik tümörler, artrit, artroz gibi dejeneratif hastalıklar düşünülmelidir.

Servikal Radikülopatiler ve Servikal Spondiloz

Servikal bölgedeki disk patolojileri iki farklı klinik tabloya yol açar.

1. Akut ya da subakut disk protrüzyonlarına bağlı kök basıları (servikal radikülopatiler): Akut disk herniasyonunda, disk içindeki nukleus pulpozus dışarı fıtıklanır. Bu fıtıklanma sıklıkla lateral veya dorsolateral yönde olduğundan, sinir kökü intervertebral foramen içinde basıya uğrar. En sık görülen C5-C6 ve C6-C7 servikal diskopatilerine bağlı C6 ve C7 kök basılarıdır (Şekil 6a, 6b). Genç insanlarda neden sıklıkla travmadır. Ancak kayda değer travma öyküsü olmayan birçok hastada disk fıtıklanmaları gelişir. İlk ve belirgin semptom ağrıdır. Genellikle boyun, sırt ve kolun proksimal bölümünde hissedilir. Lomber diskopatilerden farklı olarak, öksürme, hapşırma ile artmaz. Eklenen parestezi tutulan dermatomla uyumludur. Ağrının daha yaygın olmasına karşılık parestezi dermatomu işaret eder. Örneğin; tek taraflı skapular ve kola vuran ağrının yanı sıra birinci parmağa yayılan uyuşma C6 radikülopatisine işaret etmektedir. Zaaf varsa da hafiftir. Miyelopatiye ilişkin bulgu yoktur. Subakut olanlar sıklıkla var olan servikal spondiloz üzerine eklenirler ve bunlarda ağrı daha geri plandadır.

Şekil 6a. T2 ağırlıklı transvers MR kesitinde C7 kök basısına neden olan sağ posteromedial disk protrüzyonu (ok). Omurilik (o), Sinir kökü (*).

Şekil 6b.  Şekil 5a’daki disk protrüzyonunun T2 ağırlıklı sagital MR kesitinde görünümü (ok).

2. Yavaş gelişen kök ve omurilik basıları (radikülomiyelopati, servikal spondilotik miyelopati (ayrıca bakınız: Omurilik Hastalıkları): Vertebralarda gelişen osteoartritik, dejeneratif değişimler iki farklı tipte sonuca yol açarlar.  Bunlardan biri köklerin geçtiği intervertebral foramenlerin daralmasıdır ve bu darlık yeterli düzeye ulaştığında kişide radikülopati semptomları ortaya çıkar. Diğeri ise spinal kanalın daralmasıdır (spinal stenoz), ki bu medulla spinalisin etkilenmesiyle sonlanır (miyelopati). Bazı hastalarda her iki tutulum birlikte görülür (radikülomiyelopati). Yavaş şekilde, yıllar içinde gelişen bir tablodur (servikal ve lomber spondiloza bağlı dar kanal semptomları faklıdır). Sıklıkla boyun ve ensede, her iki kola yayılan ağrılar vardır. Buna yürüme güçlüğü eklenir. Oluşan klinik tablo üst motor nöron tipinde kuadriparezidir. Yani, canlı refleksler ve Babinski yanıtı saptanır. Tablonun ağırlığı oranında bacaklarda spastisite ve sfinkter kusuru görülebilir. Tipik klinik bulgular, etkilenme seviyesinin altındaki reflekslerde artış ile birlikte tutulan segmentin refleksinde kayıp ya da azalma olarak tanımlanır, bunlar yaygın motor nöron hastalığından ayırt edici muayene bulgularını gösterir. Örneğin C5-C6 düzeyinde radikülomiyelopati tablosu gelişen hastada biseps refleksi alınamazken, triseps, patella, aşil refleksleri canlı olacak ve taban derisi refleksi de ekstansör yanıtlı bulunacaktır. Böylesi bir klinik tabloya tek kola yayılan şiddetli ağrı ve dermatomal parestezi eklenmesi, spondilotik miyelopatiye radikülopati eklendiğinin göstergesidir. 

Spondilotik miyelopatide tedavi; medikal ve cerrahi olarak ikiye ayrılır. İki-üç hafta, en çok üç aya kadar analjezik, anti-inflamatuvar ilaç ve boyunluk (servikal “collar”) kullanımı ile düzelme gözlenmeyen hastalarda cerrahi girişim düşünülmelidir. Cerrahi girişimle ön planda klinik progresyonun önlenmesi amaçlanır.

Lumbosakral Disk Hastalıkları-Radikülopatiler

Kolumna vertebralisin alt bölümü beş lomber, birbiriyle birleşmiş beş sakral ve bir koksigeal olmak üzere 11 vertebradan oluşur. Medulla spinalis birinci lomber vertebra düzeyinden itibaren konus medullaris olarak incelmeye başlar ve konustan ayrılan ventral ve dorsal lomber ve sakral kökler demet halinde ‘kauda ekuina’ adını alır. Bu demetler daha sonra aşamalı olarak birbirinden ayrılır ve uygun düzeydeki intervertebral foramene erişmek için spinal kanal içinde, aşağıya doğru vertikal-oblik biçimde yol alırlar. Spinal sinirler, servikal bölgede olduğu gibi lomber ve lumbosakral pleksusları yaparlar. Bunlardan da izole periferik sinirler meydana gelir. Üst lomber ve sakral spinal sinirlerde otonom lifler yer alır ve pudental sinir içindeki (S2-S4) somatik liflerle birlikte idrar kesesinin, distal barsakların, cinsel fonksiyonların ve bölgesel kan akımının kontrolünde görev alırlar. Somatik liflerle birlikte giden, sempatik ve parasempatik lifler sfinkterlerin innervasyonu ve seksüel fonksiyonların kontrolü gibi otonomik işlevleri de sağlarlar.

Lumbosakral radikülopatilerle sıkça karşılaşılmakla birlikte en sık neden intervertebral disk hastalıklarıdır. Sıklık açısından sıralandığında yaklaşık %95’i L5-S1, L4-L5 diskopatilerinden oluşurken, yüksek disk olarak tanımlanan L3-L4 ve L2-L3 ise %5’lik grubu oluşturur. Disk materyalinin fıtıklandığı seviye kadar fıtığın hangi yöne doğru gittiği de tutulan kökü belirler (Şekil 7a, 7b ve 7c). Esas olarak hangi kökün ya da köklerin etkilendiğini sadece seviye değil aynı zamanda protrüde diskin yerleşimi belirleyecektir. Örneğin, L4-L5 diskinin posterolateral protrüzyonu L5-S1 forameni aracılığıyla kanaldan çıkan L5 kökünü etkileyecektir. Çok lateral yerleşimli L4-L5 protrüzyonu ise L4-L5 aralığını enlemesine geçen L4 kökünü etkileyebilir. Santral yerleşimli L4-L5 diski ise aşağı doğru inen S1 kökünü etkileyebilir (Şekil 8). Ayrıca bilateral ağrı, eyer şeklinde anestezi, bilateral alt ekstremite güçsüzlüğü ve mesane-barsak disfonksiyonları gelişebilir.

Belirti ve bulgular genelde tek taraflıdır. Fıtıklanan disk materyali büyükse ve spinal kanalın büyük kısmını doldurmuş ise belirtiler her iki bacakta görülür. Dahası, aşağı inen diğer köklerin bası altında kalması nedeniyle sfinkter kusurunun eklendiği kauda ekuina sendromu ortaya çıkabilir (Bakınız: Omurilik Hastalıkları).

Şekil 7. Sagital planda T2 ağırlıklı spinal MR kesitlerinde L5-S1 intervertebral diskinin yükseklik ve sinyal intensitesinin azaldığı, geriye doğru geniş bir protrüzyon yaparak (*), S1 inen sinir kökünü bastırdığı izlenmektedir. Sağdaki T2 ağırlıklı transversal kesitte L4-L5 düzeyinde sol uzak lateral disk protrüzyonu (ok).

Şekil 8. Kökler ve fıtıklaşma yönleri. Lomber disk protrüzyonlarının pozisyonuna göre etkilediği köklerin şekillendirilmesi. A: Uzak lateral yerleşimli disk, L4 köküne bası, alt seviyede L5 köküne bası, B: Posterolateral yerleşimli disk, L5 köküne bası, alt seviyede S1 köküne bası, C: Medial (santral) yerleşimli disk, S1 köküne bası (18 numaralı kaynaktan değiştirilerek).

Tanı için direk grafi, bilgisayarlı tomografi, MR görüntüleme ve diskografi kullanılabilir. Yumuşak dokuyu görüntüleme açısından lomber MR diğer yöntemlerden daha değerlidir. Lumbosakral kök-pleksus ve periferik sinir tutulumlarını ayırt etme konusunda elektrofizyolojik incelemelerin yapılması da yardımcı olacaktır.

Lomber disk hernisinde en sık yakınma olan bel ağrısı hastaların büyük bir kısmında kendiliğinden geçmektedir. Bu nedenle akut dönemde öncelikle yatak istirahati, analjezik ve anti-inflamatuvar kullanımı gibi medikal tedaviler seçilmelidir. Nörolojik tabloyu etkilemese de, gereğinde epidural steroid injeksiyonu ağrıyı azaltmada uygulanan bir diğer yöntemdir. Konservatif tedavi altı hafta-altı ay arasında olmalıdır. Akut ağrılı dönem geçtikten sonra bel çevresi kaslarını kuvvetlendirici jimnastik, yüzme gibi fizyoterapi amaçlı hareketler ve yavaş tempoda yürüme gibi sporlar önerilebilir. Medikal tedaviye yanıt vermeyen vakalarda cerrahi yaklaşım düşünülmelidir. Nörolojik defisit gelişmiş ve progresif seyrediyorsa ya da konservatif tedaviye rağmen 4-6 hafta içinde ağrılarda azalma olmazsa cerrahi tedavi gündeme gelmelidir. Konservatif tedaviden sonra cerrahi tedavi uygulanan hastalarda ağrının süresi prognoz açısından belirleyici bulunmuştur. Hasta ne kadar uzun süre ağrı yaşamışsa prognoz da o kadar kötü olacaktır. Diğer yandan; hastaların çoğu olası bir felçten korkmaktadır. Bunun bildikleri gibi bir “felç” olmadığı ve ancak sınırlı (miyotomal) bir bölgeyi tutan kuvvetsizlik olacağı hasta ve yakınlara iyi aktarılması gereken bir bilgidir. Konservatif veya cerrahi tedavi kararı, hastanın yaşı, mesleği ve günlük yaşam aktivitesi değerlendirilerek yapılmalıdır. L1 vertebra seviyesinin altındaki iri, orta hat diskopatileri kauda ekuina sendromuna yol açar. S1’den başlayarak tuttuğu seviyeye göre belirti ve bulgu verir (Bakınız: Omurilik Hastalıkları). Bu tip, kauda ekuina sendromuna yol açan diskopatilerde acil cerrahi girişim endikasyonu vardır.

Lomber spinal stenoz semptomatolojisi servikal spondilozdan farklıdır. Kişide bel ağrıları bulunabilir ancak özellikle belli bir mesafe yürümekle ortaya çıkan ya da giderek artan ve hastanın oturması ile rahatlayan her iki bacakta ağrı-paresteziler vardır (nörojenik klodikasyo). Önceleri uzun yürümekle ortaya çıkarken, yürüme mesafesi giderek kısalmaya başlar. Ayakta ve yürür durumdayken ortaya çıkması tipik özelliktir. Arteryel klodikasyolarda ise hasta ayakta durmakla rahatlar. Lomber spinal stenozlu bir hasta yürümesinin zor olmasına karşın bisiklete binebilir. Daha çok ileri yaş grubunda dejeneratif omurga hastalığı olan lomber dar kanal tedavisinde de konservatif tedavi ve fizik tedaviye rağmen ağrının geçmemesi, ilerleyici nörolojik defisit veya hastanın günlük aktivitelerini yapamaması durumlarında cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Spondilolistezis (omurga korpuslarının kayması) diğer disk hastalıkları arasında sayılabilir. Nörolojik muayenede hastanın listezisinin olduğu seviyede hassasiyetinin olması bilgi vericidir. Tedavisi lomber disk hernisi ve lomber dar kanal ile benzerdir.

Diğer Poliradikülopatiler

Diyabetik poliradikülopati, Guillain-Barré sendromu adıyla da bilinen "akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülopati", kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropatiler ile paraneoplastik subakut duysal nöronopati  ‘Periferik sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları ve Nöro-Onkoloji’  bölümlerinde anlatılmıştır.

Neoplastik poliradikülopatiler; akciğer kanseri, meme kanseri, melanom gibi solid kanserler veya non-Hodgkin lenfoma, lösemiler gibi hematolojik malignitelerin meningeal metastatik yayılımı sonucu ortaya çıkan tablolardır (meningeal karsinomatozis). BOS içinde bulunan hücreler sinir köklerini infiltre ederek poliradikülopati semptomlarına yol açarlar. Semptomatoloji infiltrasyonun bulunduğu bölgeye göre farklılık gösterir. Hastada kranial sinir tutulmalarının yanı sıra dağınık, birbirinden farklı yerleşimlerde radiküler semptomlar olabilir. Meningeal karsinomatozis tablosunun sistemik kanseri bilinmeyen bir hastada ilk semptom olabileceği hatırlanmalıdır.

İnfeksiyonlara Bağlı Poliradikülopatiler (Ayrıca bakınız: Merkezi Sinir Sistemi İnfeksiyonları ve Omurilik Hastalıkları).

Spiroket (Treponema pallidum) infeksiyonuna bağlı menenjitin geç döneminde tabes dorsalis görülür. HIV infeksiyonu olan kişilerde, hastalığın geç dönemlerinde sitomegalovirus (CMV) infeksiyonuna bağlı poliradikülopati görülebilir. Genelde lumbo-sakral lokalizasyonlu, hızlı yerleşen ve sfinkter kusuruna yol açan, flask bir poliradikülopatidir. Buna gastroenterit ve retinit gibi CMV infeksiyonuna ait sistemik belirti ve bulgular eşlik eder. BOS’ta polimorf hücrelerden zengin pleositoz, yüksek protein ve düşük şeker saptanır. Fatal seyirlidir. Meningeal lenfomatozis ve tüberküloz AIDS’li hastalarda hızlı ilerleyen lomber poliradikülopatiye yol açabilen diğer etkenlerdir.

Lyme hastalığına bağlı radikülonöropatiler hastalığın orta ve geç evrelerinde görülür. Borrelia burgdorferi, Ixodes dammini adındaki kenenin ısırığı ile insana geçer. Hastalığın üç evresi vardır. Kene ısırığını izleyen ilk evrede; ‘erythema chronicum migrans’ adı verilen tipik deri döküntülerinin yanı sıra artrit, miyalji, ateş, halsizlik ve başağrısı görülür. Haftalar-aylar sonraki ikinci evrede; aseptik menenjit, kranial nöropati, radikülonöropati ve pleksopatiler ortaya çıkar. Etkilenen köklerde şiddetli ağrılar ve ardından gelişen dermatomal ve miyotomal tutulum vardır. BOS’ta mononükleer hücre artışı ve yüksek protein düzeyi saptanır. Bu evre tedavisiz düzelir. Üçüncü evrede ise; asimetrik, kas zaafı olmaksızın şiddetli ağrı ve parestezilerle birlikte olan poliradikülopatiler ve aksonal tipte polinöropati görülür. BOS normaldir. Hastaların 2/3'si intravenöz seftriaksona yanıtlıdır.

Zona, Varicella zoster virüsünün arka kök ganglionunda yaptığı bir hastalıktır. Virüs primer infeksiyon sırasında arka kök ganglionuna yerleşmiştir. Yıllar sonra, spontan olarak ya da hücresel immunitenin bozulmasıyla reaktive olur. Sağlıklı kişilerde ve gençlerde daha nadirdir. Artan yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Daha çok torakal bölgeyi tutmakla birlikte servikal ve lomber bölgede veya kranial alanda görülebilir. Etkilenen kök trasesinde ağrı ve parestezi vardır. Döküntüler dokunmaya duyarlıdır. Bu döneme, ender olarak ateş ve halsizlik eşlik edebilir. Birkaç gün sonra etkilenen köke uyan, tek taraflı sıralanmış veziküller görülür. Veziküller 3-4 günde püstülleşir ve 10. günde kabuklanma olur. Sağlıklı kişilerde lezyonlar 2-3 hafta içinde kaybolur. Bazı hastalarda radiküler dağılımlı hipoestezi görülebilir. Oldukça ender olarak ön kökün tutulması sonucu miyotomal kas zaafı gelişir. Deri döküntüleriyle felç oluşması arasındaki zaman aralığı, veziküllerin oluşmasından sonraki ilk gün ile 5 hafta (ortalama iki hafta) arasında değişmektedir. Genelde veziküllerin solmasıyla birlikte ağrı azalır ve geçer. Ağrının aylarca devam ettiği durumlarda ‘postherpetik nevralji’den söz edilir. Süreklilik gösteren, yanıcı, zonklayıcı ağrılar olabilir. Bu durum, 60 yaş üzerindeki hastaların yarısında görülür. Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde zona infeksiyonu daha sık ve daha şiddetli seyredebileceği gibi komplikasyonlarına da daha sık rastlanılmaktadır. Virüsün diğer organlara yayılımı, sağlıklı kişilerde %2 olmasına karşın immun yetersizliği olan hastalarda %13-50 oranındadır. Yalnızca diğer kökler değil, akciğer, gastrointestinal yol, kalp ve merkezi sinir sistemi gibi organlar da etkilenebilir.

Herpes zoster trigeminal sinirin 1. dalı olan n. oftalmikus’u tutabilir. Alın ve göz kapaklarında döküntü ve ağrı ve şişlik görülebilir (Şekil 9). Oftalmik zoster olarak bilinen bu tablonun geç komplikasyonu olarak, 1 hafta ile 6 ay arası bir dönemde serebral anjiitise bağlı kontralateral hemipleji veya karotis anevrizması gelişebilir (Şekil 10). Oftalmik zoster’in ardından özellikle yaşlı hastalarda bu sinirin alanında tedaviyi gerektiren kalıcı şiddetli ağrılar olabilir (Post-herpetik nevralji, Bakınız: Kranial Nöropatiler). Trigeminal sinirin 2. ve 3. dallarının (maksiller ve mandibuler) tutulumu ile burun alt kısmı, yanaklar, dişler, damak, çene, dudaklar, sert damak ve oral mukozada zona lezyonları görülebilir. Otik zoster olarak bilinen ‘Ramsey Hunt’ sendromunda da yedinci ve sekizinci kranial sinirlerin tutulumuna bağlı baş dönmesi, kulak ağrısı ve fasial parezi gelişebilir. Tedavi klinik tablonun ağırlığına göre değişmekle birlikte, oral ya da intravenöz (iv) yolla antiviral ajanlar (Asiklovir 800mg, 5x1, 10 gün süreyle oral veya 5mg/kg, 4x1 5 gün iv; Valasiklovir 1000mg, 3x1, 7 gün; Famsiklovir 500mg 3x1, 7 gün) verilebilir. Çok ağrılı durumlarda ağrıya yönelik olarak gabapentin, pregabalin, karbamazepin ile trisiklik antidepresanlar ve lokal kapsaisinden yararlanılır.

Şekil 9. Sol alın ve göz çevresinde herpetik döküntüler-herpes zoster oftalmicus (Gürsoy G ve ark, Neuroradiology, 1980).

Şekil 10.Sol karotis anjiografisinde anteroposterior projeksiyonda sol internal karotis arterin intrapetrozal parçasında anevrizma görünümü (ok ile işaretli) (Gürsoy G ve ark, Neuroradiology, 1980).

KAYNAKLAR

Fokal Periferik Nöropatiler bölümünün sonuna bakınız.