SPİNAL SİNİRLERİN HASTALIKLARI

 

Jale Salman Yazıcı

 

Son güncelleştirme tarihi: 12.04.2010

 

SPİNAL SİNİR KÖKLERİ VE HASTALIKLARI

Anatomi

Vertebralar yapısal olarak, korpus, iki yanlı pediküller ile bunların transvers uçları, dorsal lamina ve dorsal spinoz çıkıntıdan oluşurlar. Korpuslar arasında yastık görevini üstlenen intervertebral disklerin merkezinde nukleus pulpozus ile çevresinde anulus fibrozus bulunur. Spinal kök ya da radiksler medulla spinalisden ön ve arka kök olarak çıktıktan sonra, birleşerek spinal sinirleri yaparlar (Şekil 1, 2). Birkaç milimetre uzunluğunda olan ön ve arka kökler, intervertebral forameni tek gövde halinde spinal sinir olarak terk ederler. Merkezi sinir sistemini çevreleyen dura, araknoid ve pia mater zarları, kökleri de bir kılıf gibi sarar. Spinal sinirler, kaynaklandıkları medulla spinalis segmentine göre adlandırılır. Örneğin; servikal beş: C5, lomber dört: L4 gibi. Sekiz servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral, bir de koksigeal olmak üzere toplam 31 çift spinal sinir vardır. Spinal sinirler, torakal bölge dışında servikal, brakiyal, lomber ve sakral ‘pleksus’ları oluştururlar. Bunlardan da izole sinirlerin ayrılmasıyla, ekstremitelerin motor, duyusal ve otonomik fonksiyonlarını sağlayan periferik sinirler meydana gelir.

 

Şekil 1. Omurilik ve sinir köklerinin vertebralarla ilişkisi (önden görünüm)

 

Şekil 2. Omurilik ve sinir köklerinin vertebralarla ilişkisi (enine kesit)

 

Travmatik Radikülopatiler

 

Şiddetli traksiyon tipi yaralanmalarda köklerin medulla spinalisden kopmaları "kök avülsiyonu" olarak adlandırılır (Tablo 1). Ön kökler bu tür travmalara hassastır. Arka kökler kendilerini saran duranın kalın olması nedeniyle daha iyi korunmuştur. Avülsiyonlar sıklıkla servikal bölgede görülür. Lomber ve sakral bölgede son derecede enderdir. Servikal bölge avülsiyonları iki ayrı klinik tabloya yol açar. Tanımlayan yazarların adıyla anılan bu klinik tablolar; Erb-Duchenne ve Dejerine-Klumpke felçleridir. Erb-Duchenne tipi felçlerde, boyun-omuz arası açının ani değişim ve traksiyonu sonucu, gerilim brakiyal pleksus üst trunkusundan C5 ve C6 köklerine aktarılır. Klinik olarak C5-6 innervasyonlu kaslarda; başlıca; romboid ve spinatus kaslarında tam, gevşek felç vardır. Aynı köklerden innerve olan deltoid-biseps-brakiyoradialis kaslarındaki kuvvetsizlik daha hafif düzeydedir. Biseps refleksi alınmaz. Duyu kusuru ağır düzeyde ve dermatomaldir. Pratikte en sık zor doğum gibi obstetrikal travmalarda ve motosiklet kazalarında görülür. Dejerine-Klumpke tipinde kolun açısı 90 dereceden fazla olduğunda gerilim alt trunkusa yansır. Etkilenen kökler C8 ve T1’dir. C8-T1 segmentlerine uyan gevşek felç ve duyu kusuru saptanır. İpsilateral Horner sendromu görülür. Obstetrik neden dışında yüksekten düşen kişinin tutunma çabaları sırasındaki gerilmeler bu tür felce yol açar. Ortaya çıkan nörolojik tablo genellikle kalıcıdır. Kesin tanı MR görüntüleme teknikleri ve EMG incelemesiyle konur (Şekil 3, 4). Arka kök ganglionu sağlam olduğundan, ağır objektif duyu kusuruna karşın, EMG’de duyusal sinir iletim değerleri normal bulunur. Bu veri radiks - periferik sinir hastalıklarının ayırıcı tanısı için gereklidir. İğne elektromiyografisinde; zayıf kaslarda yoğun fibrilasyon, pozitif diken potansiyelleri görülür. Motor ünite aktivitesi yok ya da çok azalmıştır (Bakınız: Periferik sinirlerin anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri). Sinir kökü-pleksus hasarının ayırıcı tanısı için paraspinal kasların iğne EMG’si çok yararlıdır. Radiks ve pleksusun birlikte tutulduğu durumlarda karışık bir tablo ortaya çıkar, tanı ancak EMG ile görüntülemenin birlikte değerlendirilmesi ile doğrulanır. Geri-dönüşümsüz nörolojik defisite yol açan bu tabloda, uygun cerrahi girişim dışında etkin bir tedavi yöntemi yoktur.

                               

Şekil 3.  Transversal (A) ve koronal (B) planda T1 ağırlıklı MR kesitlerinde servikal kök avülsiyonuna bağlı psödomeningosel görünümleri ( << ).

                               

Şekil 4. Koronal (A) ve sagital  (B)  planda T2 ağırlıklı MR kesitlerinde servikal kök avülsiyonuna bağlı psödomeningosel görünümleri ( << ).

 

 

Tablo 1. Kök avülsiyonu ile uyumlu klinik ve laboratuvar bulguları

 KLİNİK                                                                       GÖRÜNTÜLEME

Travma öyküsü                                                             Transvers çıkıntılarda fraktür

Total pleksopati                                                            Travmatik meningosel

Anestetik elde  şiddetli yanıcı ağrı                                   Kanal içinde radiks görülmemesi

Horner sendromu

Serratus anterior ve romboid kaslarda paralizi                 ELEKTROFİZYOLOJİ

İpsilateral diyafram paralizisi                                         Kayıp kas yanıtı -normal duyusal yanıt

Pleksus proksimalinde (servikal pleksus) duyu kaybı         Paraspinal kaslarda fibrilasyon potansiyelleri

Posttravmatik servikal skolyoz

Eşlik eden medulla spinalis tutulumu bulguları

 

 

Servikal Disk Dejenerasyonu ve Spondilozis

 

Radikülopatilerde Semptomatoloji

 

Pratikte en sık görülen neden akut disk fıtıklanmalarıdır. Genellikle ilk görülen belirti ağrıdır. Erken dönemde lokalize olan ağrı giderek basılan radiksin dermatomu boyunca yayılır (radiküler ağrı). Radiküler ağrının bir özelliği de hapşırma, öksürme, ıkınma ile şiddetlenmesidir. Subaraknoid aralıkta bulunanları radiksler BOS içindeki basınç değişikliklerinden etkilenirler (radiküler ağrı mekanizması). Tablo gerilemediği takdirde, buna dermatomal parestezi-disesteziler, daha sonra da o radiksin miyotomuna uyan kas zaafı eklenir. Böyle bir hastanın muayene bulguları; radiks tutulumuna uyan, dermatomal subjektif ve/veya objektif duyu kusuru ile miyotomal kas zaafıdır. Eğer radikülopati refleks arkını etkiliyor ise, segmanter refleks kaybı saptanır. Özellikle servikal diskopatili hastalarda bazı günler semptomların azaldığı ya da kaybolduğu görülebilir. Bu tür klinik dalgalanmalar diskopatilerin dinamik özelliği ile açıklanır. İleri dejenerasyona uğramış ve/veya kopmuş disklere bağlı olarak gelişen klinik tablolarda dalgalı seyir görülmez. Kesin tanıda elektromiyografi ile BT ve MRI gibi radyolojik yardımcı muayene yöntemlerinden yararlanılır. Kök basılarına benzer tablolara yol açacaklarından, ayırıcı tanı özellikle kemiği tutan metastaz ya da non-metastatik tümörler, artrit, artroz gibi dejeneratif hastalıklarla yapılmalıdır.

 

Servikal Radikülopatiler

 

Servikal bölge diskopatileri iki farklı klinik tabloya yol açar.

1. Akut ya da subakut disk protrüzyonlarına bağlı kök basıları (servikal radikülopatiler): Akut disk herniasyonunda, disk içindeki nukleus pulpozus dışarı fıtıklanır. Bu fıtıklanma sıklıkla lateral veya dorsolateral yönde olduğundan, sinir kökü intervertebral foramen içinde basıya uğrar. En sık görülen servikal (C6-C7) ve (C5-C6)  diskopatilerine bağlı –sırasıyla- C7 ve C6 kök basılarıdır (Şekil 5a, 5b). Genç insanlarda neden sıklıkla travmadır. İlk ve belirgin semptom ağrıdır. Genellikle boyun, sırt ve kolun proksimal bölümünde hissedilir. Lomber diskopatilerden farklı olarak, öksürme, hapşırma ile artmaz. Eklenen parestezi tutulan dermatomla uyumludur. Ağrının daha yaygın olmasına karşılık parestezi dermatomu işaret eder. Örneğin; tek taraflı skapular ve kola vuran ağrının yanı sıra birinci parmağa yayılan uyuşma C6 radikülopatisine işaret etmektedir. Kas zaafı varsa da hafiftir. Miyelopatiye ilişkin bulgu yoktur. Subakut olanlar sıklıkla var olan servikal spondiloz üzerine eklenirler ve bunlarda ağrı daha geri plandadır.

 

 

 

Şekil 5a. T2 ağırlıklı transversal MR kesitinde C7 kök basısına neden olan sağ posterior mediyal disk protrüzyonu (ok). Omurilik (o), Sinir kökü (*).

 

Şekil 5b.  Şekil 5a’daki disk protrüzyonunun T2 ağırlıklı sagital MR kesitinde görünümü (ok).

  

2. Yavaş gelişen kök ve omurilik basıları (radikülomiyelopati, servikal spondilotik miyelopati (ayrıca bakınız: Omurilik Hastalıkları): Vertebralarda gelişen osteoartrotik, dejeneratif değişimler iki farklı tipte sonuca yol açarlar.  Bunlardan biri radikslerin geçtiği intervertebral foramenlerin daralmasıdır ve bu darlık yeterli düzeye ulaştığında kişide radikülopati semptomları ortaya çıkar. Diğeri ise spinal kanalın daralmasıdır (spinal stenoz), ki bu medulla spinalisin etkilenmesiyle sonlanır (miyelopati). Bazı hastalarda her iki tutulum birlikte görülür (radikülomiyelopati)  Yavaş şekilde, yıllar içinde gelişen bir tablodur (servikal ve lomber spondiloza bağlı dar kanal semptomları faklıdır). Sıklıkla boyun ve ensede her iki kola yayılan ağrılar vardır. Buna yürüme güçlüğü eklenir. Oluşan klinik tablo üst motor nöron tipinde kuadriparezidir. Yani, artmış refleksler ve pozitif Babinski refleksi saptanır. Tablonun ağırlığı oranında bacaklarda spastisite ve sfinkter kusuru görülebilir. Böylesi bir kuadripareziye tek kola yayılan şiddetli ağrı ve dermatomal parestezi eklenmesi, spondilotik miyelopatiye radikülopati eklendiğinin açık bir göstergesidir. Böyle bir hastada, biceps refleksinin tek taraflı olarak alınmaması, aynı tarafta C6 radikülopatisinin eklendiğinin klinik kanıtı olarak değerlendirilmelidir.

Spondilotik miyelopatide tedavi; medikal ve cerrahi olarak ikiye ayrılır. İki-üç hafta, en çok üç aya kadar analjezik, anti-inflamatuvar ilaç ve boyunluk (servikal “collar”) kullanımı ile düzelme gözlenmeyen hastalarda cerrahi girişim düşünülmelidir. Cerrahi girişimle ön planda klinik progresyonun önlenmesi amaçlanır.

 

Lumbo-sakral Radikülopatiler

 

Kolumna vertebralisin alt bölümü beş lomber, birbiriyle birleşmiş beş sakral ve bir koksigeal vertebradan oluşur. Medulla spinalis birinci lomber vertebra düzeyinde sonlandıktan sonra, kauda ekuina adını alan kökler, uygun  düzeydeki intervertebral foramene erişmek için spinal kanal içinde, aşağıya doğru vertikal-oblik biçimde yol alırlar. Spinal sinirler, servikal bölgede olduğu gibi lomber ve lumbo-sakral pleksusları yaparlar. Bunlardan da izole periferik sinirler meydana gelir. Somatik liflerle birlikte giden, sempatik ve parasempatik lifler sfinkterlerin innervasyonu ve seksüel fonksiyonların kontrolü gibi otonomik işlevleri de sağlarlar.

 

Lumbo-sakral radikülopatilerle tıp pratiğinde sıkca karşılaşılır. En sık nedenleri intervertebral disk hastalıklarıdır. Sıklık açısından sıralandığı takdirde L5-S1, L4-L5 diskopatilerini, yüksek disk olarak tanımlanan L3-L4 ve L2-L3 fıtıklanmaları izler. Disk materyalinin fıtıklandığı yöne göre tutulan radiks değişiklik gösterir (Şekil 6a, 6b ve 6c). Eğer fıtıklanma postero-mediyal ise; bir alttaki foramenden çıkacak olan kök etkilenir (örneğin L5-S1 diski fıtıklanmasında S1 kökü). Daha nadir olarak, diskin postero-lateral fıtıklanması ise aynı düzeydeki intervertebral aralıktan çıkan sinir kökünü foramenin içinde ya da lateralinde tutar (L5-S1 fıtıklanmasında L5 sinir kökü). Yani, uzak lateral herniasyonlar, aynı seviyedeki intervertebral foramenden çıkan radiksleri etkilerler. Belirti ve bulgular genelde tek taraflıdır. Fıtıklanan olan disk materyali büyükse ve spinal kanalın büyük kısmını doldurmuş ise belirtiler her iki bacakta görülür. Dahası, aşağı inen diğer köklerin bası altında kalması nedeniyle sfinkter kusurunun eklendiği kauda ekuina sendromu ortaya çıkar (Bakınız: Omurilik Hastalıkları, Şekil 5).


                       

Şekil 6.  Sagital planda T2 ağırlıklı spinal MR kesitlerinde L5-S1 intervertebral diskinin yükseklik ve sinyal intensitesinin azaldığı, geriye doğru geniş bir protrüzyon yaparak (*), S1 inen sinir kökünü bastırdığı (<<<) izlenmektedir (Şekil 6a ve Şekil 6b).

 

Şekil 6c. L4-L5 düzeyinde sol uzak lateral disk protrüzyonu (ok).

 

Tanı için bilgisayarlı tomografi ve MR görüntüleme yapılır. Yumuşak dokuyu görüntülemedikleri için direkt radyografilerin yapılması yararsızdır. Lomber pleksopati gibi periferik sinir tutulmalarından ayırt etmek için elektromiyografiden yararlanılır. Tedavi, akut dönemde yatak istirahati ve analjezik, anti-inflamatuvar kullanımı şeklinde medikaldir. Nörolojik tabloyu etkilemese de gereğinde epidural steroid injeksiyonu ağrıyı azaltmada uygun bir yöntemdir. Kronik evrede bel çevresi kaslarını kuvvetlendirici jimnastik, yüzme gibi fizyoterapi amaçlı hareketler verilir. Medikal tedaviye yanıt vermeyen vakalarda cerrahi yaklaşım düşünülmelidir.Nörolojik defisit progresif seyirliyse ve konservatif tedaviye rağmen 4-6 hafta içinde ağrılarda azalma olmazsa cerrahi girişim gündeme gelmelidir. Post-operatif dönemde ağrı şikâyetleri devam eden hasta sayısı az değildir. Diğer yandan; hastaların çoğu olası bir felçten korkmaktadır. Bunun bildikleri gibi bir “felç” olmadığı ve ancak sınırlı (miyotomal) bir bölgeyi tutan kuvvetsizlik olacağı hasta ve yakınlara iyi aktarılması gereken bir bilgidir. Konservatif veya cerrahi tedavi kararı, hastanın yaşı, mesleği ve günlük yaşam aktivitesi değerlendirilerek yapılmalıdır. L1 vertebra seviyesinin altındaki iri-orta hat diskopatileri kauda ekuina sendromuna yol açar. S1den başlayarak tuttuğu seviyeye göre belirti ve bulgu verir.( Bakınız: Omurilik Hastalıkları). Bu tip, kauda ekuina sendromuna yol açan diskopatilerde acil cerrahi girişim endikasyonu vardır.

Lomber spinal stenoz semptomatolojisi servikal spondilozdan farklıdır. Kişide bel ağrıları bulunabilir ama en önemli özellik yürümekle ortaya çıkan, ya da giderek artan, her iki bacakta ağrı-parestezilerdir (nörojenik klodikasyon). Hasta bunu geçirmek için kısa bir süre oturup dinlenir, ardından yürümeye devam eder. Önceleri uzun yürümekle ortaya çıkarken, giderek süreç içersinde yürüme mesafesi kısalmaya başlar. Ayakta ve yürür durumdayken ortaya çıkmaları tipik özelliktir. Arteryel klodikasyolarda ise ayakta durmakla kişi rahatlar yani ayırıcı tanı zor değildir. Lomber spinal stenozlu bir hasta yürümesinin zor olmasına karşın bisiklete binebilir.   

 

Diğer Poliradikülopatiler

 

Diabetik poliradikülopati, Guillain-Barré sendromu adıyla bilinen "akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülopati", kronik inflematuvar demiyelinizan polinöropatiler ile paraneoplastik subakut duyusal nöronopati  Periferik sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları ve Nöro-Onkoloji   bölümlerinde anlatılmıştır. Neoplastik poliradikülopatiler; akciğer, meme, melanom gibi solid kanserler veya non-Hodgkin lenfoma, lökoz gibi hematolojik malinitelerin meningeal metastatik yayılımı sonucu ortaya çıkan tablolardır (meningeal karsinomatozis). BOS içinde bulunan hücreler sinir köklerini infiltre ederek poliradikülopati semptomlarına yol açarlar. Semptomatoloji infiltrasyonun bulunduğu bölgeye göre farklılık gösterir. Hastada kranyal sinir tutulmalarının yanı sıra dağınık, birbirinden farklı  yerleşimlerde radiküler semptomlar vardır. Meningeal karsinomatozis tablosunun sistemik kanseri bilinmeyen bir hastada ilk semptom olabileceği hatırlanmalıdır.

 

İnfeksiyonlara bağlı poliradikülopatiler (Ayrıca bakınız: Merkezi Sinir Sistemi İnfeksiyonları ve Omurilik Hastalıkları).

 

Spiroket (Treponema pallidum) infeksiyonuna bağlı menenjitin geç döneminde tabes dorsalis görülür. HIV infeksiyonu olan kişilerde, hastalığın geç dönemlerinde sitomegalovirus (CMV) infeksiyonuna bağlı poliradikülopati görülebilir. Genelde lombo-sakral lokalizasyonlu, hızlı yerleşen ve sfinkter kusuruna yol açan, flask bir poliradikülopatidir. Buna gastroenterit ve retinit gibi CMV infeksiyona ait sistemik belirti ve bulgular eşlik eder. BOS’ta polimorf hücrelerden zengin pleositoz, yüksek protein ve düşük şeker saptanır. Fatal seyirlidir. Meningeal lenfomatozis ve tüberküloz AIDS’li hastalarda hızlı ilerleyen lomber poliradikülopatiye yol açabilen diğer etkenlerdir.

 

Lyme hastalığına bağlı radikülonöropatiler hastalığın orta ve geç evrelerinde görülür. Borrelia burgdorferi, Ixodes dammini adındaki kenenin ısırığı ile insana geçer. Hastalığın üç evresi vardır. Kene ısırığını izleyen ilk evrede; erythema chronica migrans adı verilen tipik deri döküntülerinin yanı sıra artrit, miyalji, ateş, halsizlik ve başağrısı görülür. Haftalar-aylar sonraki ikinci evrede; aseptik menenjit, kranyal nöropati, radikülonöropati ve pleksopatiler ortaya çıkar. Etkilenen köklerde şiddetli ağrılar ve ardından gelişen dermatomal ve miyotomal tutulum vardır. BOS’ta mononükleer hücre artışı ve yüksek protein düzeyi saptanır. Bu evre tedavisiz düzelir. Üçüncü evrede ise; asimetrik, kas zaafı olmaksızın şiddetli ağrı ve parestezilerle birlikte olan poliradikülopatiler ve aksonal tipte polinöropati görülür. BOS normaldir. Hastaların 2/3'si intravenöz seftriaksona yanıtlıdır.

 

Zona, varicella zoster virüsünün arka kök ganglionda yaptığı bir hastalıktır. Virüs primer infeksiyon sırasında arka kök ganglionuna yerleşmiştir. Yıllar sonra, spontanolarak ya da hücresel immunitenin bozulmasıyla reaktive olur. Sağlıklı kişilerde ve gençlerde nadirdir. Artan yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Daha çok torakal bölgeyi tutmakla birlikte servikal ve lomber bölgede veya kranyal alanda görülür. Hastalanan radiks trasesinde ağrı ve parestezi vardır. Döküntüler dokunmaya duyarlıdır. Bu döneme, ender olarak ateş ve halsizlik eşlik edebilir. Birkaç gün sonra radiks trasesinde sıralanmış veziküller görülür. 3-4 günde püstülleşir ve 10. günde kabuklanma olur. Sağlıklı kişilerde 2-3 hafta içinde lezyonlar kaybolur. Bazı hastalarda radiküler dağılımlı hipoestezi görülebilir. Oldukça ender olarak ön kökün tutulması sonucu miyotomal kas zaafı gelişir. Deri döküntüleriyle felç oluşması arasındaki zaman aralığı, veziküllerin oluşmasından sonraki ilk gün ile 5 hafta (ortalama iki hafta) arasında değişmektedir. Genelde veziküllerin solmasıyla birlikte ağrı azalır ve geçer. Ağrının aylarca devam ettiği durumlarda postherpetik nevraljiden söz edilir. Bu, 60 yaş üzerindeki hastaların yarısında görülür. Virüsün diğer organlara yayılımı, sağlıklı kişilerde % 2 olmasına karşın immun yetersizliği olan hastalarda %13-50 oranındadır. Yalnızca diğer radiksler değil, akciğer, gastrointestinal yol, kalp ve merkezi sinir sistemi gibi organlar da etkilenir. N. trigeminusu tutan herpes zoster oftalmikusta, geç komplikasyon olarak, 1 hafta ile 6 ay arası bir dönemde serebral anjiitise bağlı kontralateral hemipleji gelişebilir. Tedavide; klinik tablonun ağırlığına göre değişmekle birlikte, oral ya da IV antiviral ajanlar (800mg, 5/gün, 10 gün süreyle oral; 5mg/kg, 4/gün, 5gün süreyle IV asiklovir), çok ağrılı durumlarda ağrıya yönelik, gabapentin-pregabalin, karbamazepin ile trisiklik antidepresanlar ve lokal kapsaisinden yararlanılır.

 

 

BRAKİYAL PLEKSUS ve HASTALIKLARI

Anatomi

Brakiyal pleksus (BP), 5-8..servikal ve 1. torakal radikslerin ön divizyonlarından oluşan, en karmaşık periferik sinir sistemi yapısıdır (Şekil 7 a, 7b). Vücudun hareketli kısımları olan boyun ve omuz arasında, büyük damarlar, akciğer, lenf bezleri ile yakın komşuluğun yanı sıra yüzeysel yerleşimlidir. Üst ekstremitelerin duyusal, motor ve sempatik innervasyonundan sorumlu olan bu yapı, anatomik olarak proksimalden distale doğru beş farklı bölüme ayrılır. 1. C5-T1 arası beş kök klavikula üstünde birleşirler. 2. Üst, orta ve alt trunkuslar, 3. klavikula altında; üç ön - üç arka olmak üzere altı divizyon oluşur. 4. Lateral, posterior ve mediyal kordlar, 5. Çok sayıda terminal dallar. Uzun torasik sinir ile dorsal skapular ve subskapular sinirler proksimalden, kordlar oluşmadan önce çıkarlar. Lateral kord, median sinire dal verdikten sonra muskulokutaneus olarak sonlanır. Mediyal kord ise median sinire dal verir ve ulnar sinir olarak sonlanır. Aksiller ve radiyal sinirler posterior korddan ayrılırlar.
 

Şekil 7a.  Brakiyal pleksusun anatomik şeması.

 

Şekil 7b. T1 ağırlıklı koronal MR kesitinde brakiyal pleksus yapılarının görünümü. Olgunun sağ tarafında görülebilen pleksusa ait yapıların üst ve alt sınırları oklarla işaretlenmiştir.

 

Klinik Tablo

 Klinik tablo, etyolojik faktör ve tutulan pleksus dallarına göre farklılık gösterir. Genelde kas zaafı, duyu kusuru ve refleks kaybı saptanır. Sıklıkla üç farklı tablo görülür. Total (pan-pleksopati), kolun tümünde gevşek felç ve buna eşlik eden objektif duyu kusuru vardır. Kolda refleks alınmaz. Üst pleksus tipinde C5-C6 dağılımındaki zaaf başlıca supra-infraspinatus, biseps, deltoid, brakiyoradialis kaslarındadır. Hasta kolunu fleksiyona ve omuzdan abduksiyona getiremez. Duyu kusuru; kol ve önkol lateral yüzünde, başparmağı içeren biçimdedir. Biseps refleksi azalmış ya da kayıptır. Farklı etyolojier ile değişmekle birlikte genel olarak üst pleksus lezyonlarının prognozu iyidir ve sıklıkla yeterli fonksiyonel düzelme görülür.  Orta trunkus lezyonu olarak izole C7 kök-orta trunkus lezyonları oldukça enderdir. Sıklıkla neden traksiyon tipinde travmalardır ve parsiyel ya da total üst ve alt trunkus tutulumu da eşlik eder. Alt trunkus tipi lezyonlarda C8-T1 dağılımında bulgu vardır. Ulnar ve median sinir innervasyonlu el kasları ile ön kol fleksor kasları tutulur. Kol-önkol mediyalinde duyu kusuru saptanır. Akıl karıştırıcı klinik tablolar, daha çok travma sonrası görülen kord lezyonlarıdır. Lateral kord tutulumlarında; muskulokutaneus ve median sinirin önkolda innerve ettiği kaslarda kuvvetsizlik vardır. Posterior kord lezyonlarında ise; radial ve aksiller sinir dağılımına uyan kuvvetsizlik ile kolun posterior yüzü, elin üst- dış tarafında duyu kusuru bulunur. Mediyal kord lezyonlarında ulnar ve median sinir innervasyonlu el kasları tutulmuştur. Klinik tanı EMG incelemesi ve uygun radyolojik tetkikler ile doğrulanır. 

Elektromiyografi bulguları brakiyal pleksopatiye yol açan lezyonun tipine (aksonal dejenerasyon ya da segmental demiyelinizasyon) göre farklılık gösterir.  Aksonal tipte duyusal ve bileşik kas aksiyon potansiyel amplitüdleri düşük, ileti hızları normal sınırlardadır. İğne elektromiyografisinde fibrilasyon, pozitif diken, polifazik motor ünite potansiyelleri ve seyrelme izlenir. Demiyelinizan olanlarda, motor iletiler yavaştır, brakiyal pleksusun proksimalinden uyarımla ileti bloğu görülebilir. Duyusal ileti değerleri genellikle anormaldir. İğne elektromiyografisi polifazik motor ünite potansiyelleri ve seyrelme gösterir. Aksonal tutulum bulgusu olan fibrilasyon ve pozitif diken potansiyelleri yoktur. Pleksopatilerde lezyon yeri arka kök ganglionunun distalinde kaldığından EMG’de duyusal aksiyon potansiyelleri kayıp ya da düşük amplitüdlüdür. Bu bulgu radikülopati ile pleksopatinin ayırıcı tanısı için gereklidir. Radikülopatilerde ise; lezyon yeri arka kök ganglionunun proksimalinde olduğundan, duyu kusuru olmasına karşın duyusal potansiyeller normal bulunur. Pleksopatilerde paraspinal kasların normal olmasına karşın, radikülopatilerde bu kaslarda fibrilasyon-pozitif diken potansiyelleri izlenir. Travma sonucu radiksler ve pleksusun birlikte tutulduğu mikst lezyonlarda, lezyonun ağırlığı oranında tümü birlikte görülür.  

 

Özetle brakiyal pleksus tutulumu düşünülen bir hastada yanıtlanması gereken soruları şu şekilde özetlemek mümkündür.

1.Anamnez ve muayene ile oluş şekli-etyolojinin belirlenmesi ve muayene ile lokalizasyon

2.Lezyonun supra- ya da infraklaviküler yerleşimli olması

3.Pre- ya da post ganglionik yerleşimin varlığı, infraklaviküler olanlarda dağılım

4.Eşlik eden başka belirti-bulgu ya da bilinen hastalık varlığı (neoplazi, radyasyon tedavisi vb).

 

 

İmmun (Akut) Brakiyal Pleksus Nöropatisi (IBN)

 

1950 yıllarında tanımlanmış olan bu tablo, nöraljik amiyotrofi, Parsonage-Turner sendromu, akut brakiyal nevralji, idyopatik brakiyal nöropati gibi farklı isimler taşımaktadır. Son yıllarda gerek histolojik, gerekse görüntüleme yöntemleriyle immun mekanizmanın sorumlu olduğu netlik kazanmıştır. (İmmun brakiyal pleksus nöropatisi-IBN). Klinik tablo, skapula üstü, omuz ve kolda el parmaklarına vuran ağrılar ve ardından eklenen kuvvetsizlik olarak gelişir. Ağrı şiddetlidir ve batıcı, yanıcı özellikler taşır. Anamnezde, hasta ağrının azalması veya geçmesinin ardından kolundaki kuvvetsizliği fark ettiğini söyler. Bazıları ağrının şiddetinden kuvvetsizliğin geliştiğini ayırt edemezler. Hipoestezi de ağrıın şiddeti nedeniyle algılanmaz. Ağrı ile zaaf gelişimi arasındaki zaman aralığı, genellikle 2-3 haftadır. Pleksusun tutulan liflerine göre farklı belirti ve bulgu saptanmasına rağmen genelde üst pleksus tutulumu baskındır. Yalnızca tek sinir alanına kısıtlı vakalar da vardır. Ender olarak iki yanlıdır. Çift taraflı olduğunda diğer kolun tutulmasıyla arasında zaman aralığı vardır. Her yaşta görülür. Erkeklerde görülme sıklığı fazladır. Olguların yarısında aşılanma, gripal infeksiyon, cerrahi girişim, doğum vb. gibi öncül bir olay söz konusudur. Bu özelliği ile Guillain-Barré sendromuna benzer ve günümüzde bu sendromun bir varyantı olarak kabul edilmektedir. Herediter olanlar ender görülür ve ağrısızdır (herediter brakiyal pleksus nöropatisi). Bazı ailelerdeki genetik yerleşiminin 17q25 kromozomunda olduğu gösterilmiştir. Tanı klinik, EMG ve diğer yardımcı radyolojik yöntemlerin yardımı ile konur. Tedavi öncelikle ağrıya yöneliktir ve steroid kullanımı uygundur. İmmun tedavi amacıyla steroid, plasmaferez ve immunglobulin kullanımı önerilmekle birlikte anlamlı sonuçlanmış bir çalışma bulunmamaktadır. Rehabilitasyon için gerekirse fizyoterapi kullanılır. Selim gidişli bir tablodur ve hastaların %90’ı, aylar, yıllar içinde sekelsiz iyileşir.

 

Ağrılı Pleksopatiler

 

Pancoast 1932 yılında, akciğer apeksinden gelişen bronş kanserinin yol açtığı pleksopatiyi tanımladı. Burada, kanserin göğüs arka duvarı ve paravertebral bölgeye yayılımı sırasında brakiyal pleksus alt trunkusu veya C8-T1 kökleri ile sempatik zinciri etkilenmiştir (Şekil 8). Böyle bir hastanın klinik tablosu; kolda, boyun-başa yayılan sürekli-şiddetli ağrılar, kola, parmaklara vuran uyuşma-paresteziler ve elde kuvvetsizlik-incelme ile Claude Bernard-Horner sendromudur. Diğer yandan meme ve akciğer tümörleri komşuluk yolu ya da lenfatik yolla brakiyal pleksusa metastaz yapabilirler (Şekil 9). Kanseri bilinen hastada omuz-kol-ele yayılan şiddetli ağrılar ve ardından gelişen duyusal-motor semptomlar; öncelikle brakiyal pleksus metastazını akla getirmelidir. Diğer yandan tersi de geçerlidir yani orta yaşın üstünde ve kanser öyküsü olmayan bir kişide omuzdan kol ve ele yayılan şiddetli ağrı ve bunu izleyen uyuşma-kuvvetsizlik brakiyal pleksusun malin hastalığa bağlı infiltrasyon olasılığını düşündürür. Ağrının süregelmesi ve Horner belirtisinin varlığı metastaz lehinde değerlendirilmelidir (Tablo 2).

 

Şekil 8. Brakiyal pleksus hasarına neden olan bronş karsinomunun sağ akciğer apikal kesimindeki görünümü (ok, bilgisayarlı tomografi kesiti).

 

Şekil 9. Bilinen meme karsinomlu hastanın MR incelemesinde çok ağrılı bir sağ brakiyal pleksus hasarına neden olan metastatik lezyon (x). Hasta daha önce aynı bölgeye radyoterapi almış olduğundan radyasyon pleksopatisi ile ayırıcı tanı güçlüğü doğmuş ve tanı biyopsi ile histolojik olarak doğrulanmıştır.

 

Tablo 2. Radyasyona bağlı ve sekonder neoplastik brakiyal nöropatinin farkları


NEOPLASTİK                                                                           RADYASYONA BAĞLI                                                                                                                         

ÖYKÜ; Omuz ağrısı-RT arası altı aydan azdır                               Uyuşmalar elin ilk 3 parmağında

Hızlı progresyon                                                                       4 yılı aşan yavaş progresyon

Horner sendromu                                                        

Şiddetli ağrı baskın                                                                   Paresteziler baskın                          

Yaygın metastazlar

Görüntülemede fokal kitle, metastazlar                                       EMG; Supraklavilküler iletim bloğu ve iğne EMG’sinde miyokimik boşalımlar


Radyasyon Pleksopatisi

 

Başta meme kanseri olmak üzere çeşitli malin hastalıklara yönelik supraklaviküler bölge ve göğüs kafesi üst bölümüne yapılan radyoterapi sonrası görülür. Tablonun gelişmesi total doz ile fraksiyonlarda verilen dozlara bağlıdır. Bu hesaba göre; tablo toplam 6000 cGy ve/veya fraksiyonlarda 200 cGy üstündeki dozları alan hastaların 3/4'ünde ortaya çıkar. Tedaviye eklenen sitostatik ilaçlar pleksopati oluşumunu kolaylaştırır. Brakiyal pleksusta fibrozis oluşur ve tutulan bölgeye göre belirti verir. Radyoterapiyi izleyen aylar içinde de görülmekle birlikte, sıklıkla yıllar (3 ay-26 yıl) sonra ortaya çıkar. Ağrısız, yavaş gelişen kol-elde uyuşma gibi subjektif yakınmalarla buna eklenen kuvvetsizlik görülür. Kanserli ve radyoterapi görmüş bir hastada, pleksopati tablosunun metastaza ya da radyoterapiye bağlı olduğunu ayırt etmek hayati önem taşır (Tablo 2). Ender de olsa ağrılı radyasyon pleksopatisinin varlığı akıldan çıkarılmamalıdır. EMG'de lezyonun niteliği ve dağılımı saptanır. İğne EMGsinde; radyasyon pleksopatisi için patognomonik olan miyokimik boşalımları izlemek tanı koydurucudur. Bu boşalımlar EMG’de; ritmik, yarı-ritmik, ikili, üçlü ya da uzun süreli spontan boşalımlar olarak gözlenir (Şekil 10, Ayrıca bakınız: Uyandırılmış Potansiyeller Şekil 16). Dikkatli incelendiği zaman ellerde yılankavi, spontan kas hareketleri çıplak gözle bile görülebilir. Lezyonun gösterilmesinde MR'den yararlanılır. Ancak bu yöntem bazen metastaz ve radyoterapiye bağlı lezyonları ayırmada yetersiz kalır ve biyopsi ile tanının histolojik olarak doğrulanması gerekir (Şekil 9).

 

Şekil 10. Radyasyon pleksopatisi tanısı ile izlenen hastanın aynı taraf üst ekstremite kasında miyokimik boşalımlar.

 

 

Toraks Çıkışı Sendromu

 

Toraks çıkış sendromu (TÇS), brakiyal pleksusun alt trunkusu veya subklaviyan arter-ven gibi damar yapılarının kronik basıya uğraması sonucu ortaya çıkan farklı klinik antitelere verilen isimdir (Tablo 3). Anatomik olarak bu bölge, anterior ve mediyal skalen kaslar, birinci torakal kot, akciğer apeksi, klavikula, brakiyal pleksus ile subklaviya arter ve veninden oluşur. Kırk yaş altı genç kişilerde ve kadınlarda görülme sıklığı daha fazladır. Ortaya çıkan klinik tablolar üç gruba ayrılır.

 

1. Gerçek nörojenik TÇS: El ve önkolda zaaf, atrofi ile daha hafif düzeyde kola yayılan ağrı ve parestezilerle karakterizedir. Hastalar iki veya üçüncü onyıldadır. Konjenital anomalinin oluşturduğu bu ender tabloda, kronik olarak brakiyal pleksus alt trunkus basısı vardır. Fibröz bir bant, 1. torakal kottan C7 vertebranın uzun transvers çıkıntısına veya rudimenter kot servikale (Şekil 11 ve 12) uzanarak üzerine asılı duran alt trunkusun kronik dejenerasyonuna yol açar. Hasta elindeki incelmeyi fark etmesiyle doktora başvurur. Ağrı geri plandadır. Kolun mediyalinden 4-5. parmağa yayılan ağrı, uyuşma tanımlanır ve muayenede parestetik bölgede objektif duyu kusuru ile tenar bölgede zaaf ve atrofi saptanır. İleri olgularda tabloya elin diğer kaslarında kuvvetsizlik ve atrofi eklenir. Çift taraflı olması enderdir. Tanı EMG ve radyolojik tetkiklerin yardımı ile konur. EMG’de; ulnar sinir duyusal aksiyon potansiyeli ve median sinirin tenar bölgeden kaydedilen motor yanıt amplitüdleri düşüktür. İğne EMG’sinde tenar kaslarda fibrilasyon, pozitif diken ve yüksek amplitüdlü motor ünite potansiyelleri ile seyrelme izlenir. Radyografilerde filmlerde, kot servikal ya da C7’nin uzun transvers çıkıntısı görülür. Bazen MR incelemesinde fibröz bant gösterilebilir. Brakiyal pleksus cerrahisinde uzmanlaşmış bir kurumda yapılacak cerrahi girişim alt trunkus basısını ortadan kaldırarak nörolojik tablonun progresyonunu önleyebilir. Cerrahi için uygun hasta seçimi önem taşır.

 

2. Nonspesifik nörojenik TÇS: Kolda belirsiz ağrı ve parestezilerin olmasına karşın, kuvvetsizlik, atrofi ve objektif duyu kusuru yoktur. Ağrı bazen üst, bazen alt pleksus alanında hissedilir. Kol çabuk yorulur.  Halen bazı yazarlarca varlığı tartışmalı olan bu klinik tablodan sorumlu mekanizmanın serviko-aksiller kanal ve skalen kasların yaptığı üçgen arasından aksillaya uzanan brakiyal pleksusun gerilmesi veya basıya uğraması olduğu düşünülmektedir. Diğerine oranla daha sık görülür. İki taraflı olabilir. Konservatif tedavi uygundur.

 

3. Vasküler TÇS: Arteryel tipinde üst ekstremitede egzersizle ortaya çıkan  ağrılı iskemik belirtiler görülür. Objektif nörolojik belirti ve bulgu saptanmaz. Sorumlu mekanizma, kemik gelişimi tam olan bir servikal kotun subklaviya arterini sıkıştırmasıdır. Bazen poststenotik bir dilatasyon gelişir ve üst ekstremite arterlerinde embolizasyonlara neden olur. Venöz TÇS, suklaviya venindeki stenoz ya da trombotik tıkanmanın kolda yaptığı ağrılı ödemdir. Akut veya kronik olabilir. Kolda egzersize karşı intolerans vardır. Vasküler orijinli TÇS tanısında doppler sonografi, arteryografi ve venografi gibi damar görüntülemesine  yönelik incelemeler yardımcı olabilir.

           

Tablo 3. Toraks çıkış sendromları (Wilbourn’dan)

 


Vasküler

Arteryel

Venöz

Nörolojik

Gerçek/klasik

Tartışmalı/nonspesifik/semptomatik

Kombine/Nörovasküler

Travmatik (klavikulada patolojik süreç)

Tartışmalı


  

 

Şekil 11.  Direkt radyografide servikal kot (*). Şekil 11a. Ön-arka görünüm. Şekil 11b. Oblik görünüm.

 

Şekil 12. Sağda gerçek nörojenik TÇS’u olan hastanın koronal T1 ağırlıklı MR kesiti. Sağ C7 vertebra transvers çıkıntısının uzun olduğu ve ona rudimanter bir kotun eklendiği (*) görülüyor.

 

 

LUMBOSAKRAL PLEKSOPATİLER

Anatomi

Lomber pleksus, L1-L4 arası ön köklerin psoas kası içinde birleşmeleriyle oluşur ve daha sonra L5 aracılığı ile sakral pleksusla birleşir  (Şekil 13). T12- L1 köklerinden iliohipogastrik ve ilioinguinal sinirler, L2-L3 arka divizyonlarından lateral femoral kutanöz sinir, L1-L2’nin ön divizyonlarından genitofemoral sinir, L2-L3 ve L4 köklerinden femoral  ve obturator sinirler oluşur. Sakroiliak eklemin önünde L4-L5-S1-S2 ve S3 kökleri birleşerek sakral pleksusu yaparlar. Sakral pleksusun anterior segmenti tibial siniri, posterioru ise peroneal siniri meydana getirir. S2-S3 ve S4 kökleri pudental siniri yaparlar.

 

Şekil 13. Lumbo-sakral pleksus (İLH: iliohipogastrik sinir, İLİ: ilioinguinal, LFC: lateral femoral kutaneus, İPS: Mm. Iliacus ve psoas dalları, F: femoral, GF: genitofemoral, OB. obturator, LST: lumbosakral trunkus, GLU: gluteal sinirler, PUD: pudental, PFC: posterior femoral cutaneus, S: siyatik sinir).

 

Klinik Tablo

Tutulan bölge ve altta yatan etyolojiye göre; ağrı, parestezi ve objektif duyu kusuru ile kas kuvvetsizliği görülür. Radyasyon pleksopatileri dışında hemen hepsi ağrılıdır. Genellikle ağrı sinsi başlar ve zaman içinde şiddetini artırır. Ağrı ve eklenen parestezi tutulan sinir trasesinde belirgindir. Kas zaafı geç dönem belirtisidir. Örneğin; ağrılı düşük ayakla karşımıza gelen bir hastada gluteal kaslarda saptanan güçsüzlük, anatomik lokalizasyonun pleksusta olabileceğini düşündürür. Buna patella ve Aşil refleklerinin kaybı eşlik edebilir. Vazomotor ve trofik değişimler görülebilir. Özetle, ayrıntılı anamnez ve dikkatli yapılan nörolojik muayene ile tanı konabilir. EMG ile BT ve MR gibi radyolojik incelemeler yardımcı tanı yöntemleridir.
 

Pelvis içinde gelişen primer ya da metastatik kitlelerin invazyonu; üç tip klinik tabloya yol açar. Üst (lomber), alt (sakral) veya pleksusun tümünü tutan pan-pleksopatiler. Başlangıçta masum görünen bir bel ağrısını giderek şiddetlenen bir ağrı izler. Ağrı bacağa yayılır ve ardından duyusal-motor semptomlar gelişir (Şekil 14). Retroperitoneal kanamalar hemofili hastalığı, antikoagülan kullanımı, trombositopeni ve aort anevrizma rüptüründe görülür (Şekil 15). Akut, ağrılı bir tablodur. Psoas apseleri, vertebra, böbrek çevresi dokuları gibi komşu organlara ait infeksiyonların yayılımı ile oluşur. Radyasyon pleksopatileri daha çok testis tümörü nedeniyle ışın almış genç kişilerde görülür. Her ne kadar brakiyal pleksopatilere oranla seyrek olsa da, ağrısız, yavaş gelişen pleksopatili hastaların anamnezlerinde radyoterapi varsa bu olasılık düşünülmelidir. Radyasyon ile pleksopati oluşması arasındaki zaman aralığı, bir ay ile otuzbir yıl arasında değişim gösterir (ortalama beş yıl). Diabetik amiyotrofi, diabetik lomber pleksopati ve simetrik/asimetrik proksimal motor nöropati adlarıyla tanımlanan diabetik poliradikülonöropatiler en sık görülen lombosakral pleksopatilerdir (Bakınız: Periferik sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları). Uzun süreli, iyi kontrol edilmeyen diabetiklerde kilo kaybının yanı sıra bacağa vuran dayanılmaz ağrılarda akla gelen ilk tanı olasılığı olmalıdır. Akut ya da yavaş gelişebilir. İki taraflı olduğu durumlarda belirtiler bir bacakta daha baskındır. Böylesi bir tablo diabetik olmayan bir kişide gelişirse “idyopatik lumbosakral pleksopati” varlığı düşünülmelidir. Her yaşta görülür ve iyileşme yavaştır. Travma, obstetrik yaralanmalar, IM injeksiyona bağlı iskemik vasküler olaylar ve zona zoster diğer lumbosakral pleksopati nedenleridir.

 

 

Şekil 14. Pelvis BT kesitinde solda lumbosakral pleksus basısına neden olan geniş tümöral kitle görülmektedir (>>  işaretleri).

 

 

Şekil 15. Pelvis BT kesitinde sağda psoas kası lojunda lumbosakral pleksus lezyonuna yol açan retroperitoneal hematom görülmektedir (ok).

 

 

 

MONONÖROPATİLER

Tuzak ve diğer fokal nöropatilerden oluşan ve izole sinir tutulmalarını içeren bu bölümde, belli başlı, izole sinirlerin hastalıkları anlatılacak ve iki alt başlık altında incelenecektir:

1.Üst ekstremitede tuzak nöropatileri ve diğer fokal nöropatiler

2.Alt ekstremitede tuzak nöropatileri ve diğer fokal nöropatiler.

 

Her ne kadar Periferik sinirlerin anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri bölümünde "sinir hasarlanmalarına" ilişkin bilgi verilmişse de, klinik önemi nedeniyle burada kısaca değinilecektir. Tuzak nöropatileri ile periferik sinirlerin akut basısı sonucu gelişen nöropatilerin (kompresyon nöropatileri) oluşum mekanizması farklıdır. Periferik sinirler; laserasyon, dıştan bası altında kalma, gerilme-çekilmeler ya da bunların farklı kombinasyonları nedeniyle hasarlanırlar. Bıçak, cam gibi kesici aletlerle olan yaralanmalarda sinir, anatomik olarak kısmen ya da bütünüyle kesilmiştir. Böylesi bir keside; değişimler sinirin distal ve proksimal segmentlerinde görülür. Distal segmentte günler içinde gelişen Waller dejenerasyonu söz konusudur. Myelin ve akson düzensiz hale gelir. Son olarak bazal lamina etkilenir. Rejenerasyon, yavaş ve sıklıkla hatalıdır.

 

Diğer yandan, örneğin cumartesi gecesi felci olarak bilinen radiyal sinir fokal nöropatilerinde periferik sinirin dıştan basısı söz konusudur. Sıklıkla sinir, komşu kemikle sert zemin arasında ezilir. Bu akut, saatler süren bir bası olabileceği gibi dirsek dayama alışkanlığı olan kişilerde gelişen ulnar nöropatilerdeki gibi uzun süreli, aralıklı basının birikici etkisi sonucu da olabilir. Miyelinli lifler, basının süre ve tipine göre değişen üç biçimde yanıt verir. Hızla düzelen fizyolojik blok, fokal demiyelinizasyon ve Waller dejenerasyonu.

 

Tuzak nöropatileri yavaş gelişen kronik hastalıklardır. Uzun süre bası altında kalan büyük çaplı liflerde sinirin tüm elementlerini etkileyen yapısal değişimler olur. İlk görülen miyelin kılıfında gelişen asimetridir. Bu, Ranvier nodlarında miyelinin retrakte olmasının sonucudur. Böylelikle paranodal segmenter demiyelinizasyon ortaya çıkar. Basının devam etmesi durumunda ikinci adım olan akson tutulumu, Waller dejenerasyonu eklenir. Mekanik etki, bası altında kalan liflere farklı yansır. Bu periferik sinirlerin karmaşık fasiküler yapıları nedeniyledir. Bunu rejenerasyon ve remiyelinizasyon izler. Tuzak nöropatileri gibi kronik olaylarda, akson transportu ile peri- ve endonöral bağ dokularındaki değişimler patolojik süreci negatif yönde etkiler. Fokal nöropatiler başlığı altında tanımlanan izole periferik sinir basılarında oluşum mekanizması farklıdır. Burada mekanik, dıştan bir bası söz konusudur. Örneğin cumartesi gecesi felci olarak tanımlanan tabloda radiyal sinirin akut mekanik bir bası altında kalması sonucu düşük el gelişir. Dikkatli yapılan muayenede önkol ekstansor kaslarının eşit düzeyde etkilenmediği saptanır. Bunun nedeni periferik sinirlerin karmaşık yapısından dolayı her fasikülü etkileyen bası düzeyinin farklı olmasıdır. Fizyolojik olarak, EMG ile ortaya konan bir ileti bloğu oluşur. Eğer hastada, kronik alkol alımı, sitostatik tedavi gibi predispozan faktörler varsa az süreli bası bile klinik tablonun oluşmasına yol açar. Mekanik basının uzun sürdüğü durumlarda fokal demiyelinizasyonu akson dejenerasyonu izler. Böylesi bir durumda iyileşme geç ve sekellidir. Diğer yandan karpal tünel sendromlu bir hastanın C8 radikülopatisi varsa, aynı sinir gövdesi proksimal ve distalden tutulduğu için klinik tablonun ortaya çıkması kolaylaşabilir. Buna "double crush” (çift etki) adı verilir.

 

ÜST EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ

 

Mediyan Sinir

 

Anatomi

Servikal 6 ve 7. kökleri ile brakiyal pleksus lateral ve mediyal kordlarından kaynaklanır. Median sinirin kol segmentinde dallanması yoktur. Dirsekte, antekubital fossaya geldiğinde önkol fleksör kaslarını innerve eder. Bilekte, bilek tünelinin tavanını oluşturan transvers karpal ligamentin altından geçer ve tenar bölge kasları ile ilk 3,5 parmağın palmar yüzünün duyusal innervasyonunu sağlar. Bu sinirin innerve ettiği önkol fleksör kasları el bileği ve parmakların fleksiyonundan, el kasları ise başparmağın abduksiyon ve oppozisyonundan sorumludur (Şekil 16).

 

Şekil 16. Mediyan sinir. Taralı alan deri duyu alanını göstermektedir. FCR: flexor carpi radialis, PT: pronator teres, PL: palmaris longus, FDS: flexor digitorum sublimis, FPL: flexor pollicis longus, FDP: flexor digitorum profundus, PQ: pronator quadratus, APB: abductor pollicis brevis,  OP: opponens pollicis, PC: palmar kutanöz dal, PD: palmar dijital dal

 

Karpal Tünel Sendromu

Mediyan sinir bilek segmentinde; taban ve kenarlarını bilek kemiklerinin, tavanını ise transvers karpal ligamentin oluşturduğu bir tünelden geçer. Karpal tünel adını alan bu yapıda mediyan sinir, dokuz önkol fleksör kasının tendonuyla birlikte bulunur (Şekil 17). Mediyan sinirin bu kanalda sıkışması sonucu ortaya çıkan ve ‘karpal tünel’ sendromu adı verilen tablo en sık görülen tuzak nöropatisidir. Travma başta olmak üzere belirli bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan sekonder tip dışında herhangi bir neden olmaksızın görülen idyopatik tip pratikte en sık görülendir. Kadınlarda, özellikle orta yaş grubunda görülme sıklığı fazladır. Gebelik gibi fizyolojik bir sürecin yanı sıra diyabet, romatoid artrit ve benzeri hastalıklara eşlik edebilir. Genelde, oluş mekanizması tam açıklık kazanmamış olmakla birlikte, non-spesifik bir tenosinovit zemininde, vücudun su tuttuğu durumlarda, el bileğinde mikro-travmaya yol açan ardı sıra hareketlerin fazlalığı, yapısal olarak dar bilek-tüneli ve servikal artroz varlığının klinik tablonun ortaya çıkışını kolaylaştırdığı bilinmektedir. Sıklıkla dominant elde belirgin olmak üzere iki taraflıdır. Semptomatoloji çeşitlilik gösterir ve duyusal yakınmalar önce başlar. Sabah ellerde uyuşma ile uyanma, genelde ortaya çıkan ilk yakınmadır. Günün ilerleyen saatlerinde kaybolduğundan hasta doktora başvurmaz. Buna ellerde şişlik eşlik edebilir. Sabah gazete okumak, direksiyon kullanmak gibi ellerin havada durduğu pozisyonlarda uyuşmalar artar. Daha sonraki evrede kişiyi gece uykudan uyandıran uyuşmalar belirir. Sonraki dönemde uyuşmaya ağrı eklenir. Hasta bu ağrılı durumdan kurtulmak için elini sallar ya da ovuşturarak rahatlar. Buna "sallama-‘flick’ fenomeni" adı verilir ve karpal tünel sendromunun klinik tanısı için patognomoniktir (olguların % 98inde pozitif, Murray 1984). Ağrı distal yerleşimlidir, zaman içerisinde önkol, kol ve omuza yayılır. Genel klinik seyir kronik ve ilerleyicidir. Bazıları bu düzeyde kalır. İlginç bir gözlem olarak hastalar yazları rahatladıklarını kışları ise yakınmaların arttığı belirtirler. Bu dönem yıllar sürebilir. Sonunda hastayı doktora getiren tablo; ağrı-uyuşmaların şiddetlenmesi ve/veya buna eklenen tenar bölgede kas zaafı ve incelmedir. Kişi bunu “iğne tutamıyorum” yakınması ile yansıtır. Özetle, motor belirti ve bulgu geç dönemde ortaya çıkar. Nörolojik bulgular evreye göre, yalnızca sübjektif duyusal yakınmadan, objektif mediyan duyu kusuru ve tenar atrofiye kadar değişkenlik gösterebilir. İleri evre olgularda bu bulguların tümü görülür. Bilek düzeyinde mediyan sinirin perküsyonu yapıldığında el parmaklarına yayılan elektriklenme hissi Tinel belirtisi olarak bilinir ve % 84 oranında pozitiftir.

 

Şekil 17a.  Bilek tünelinin kesit anatomisi (U: ulnar sinir, UA: ulnar arter, FR: fleksor retinakulum, M: median sinir, H: hamatum, C: capitatum, Tpzo: trapezoideum, Tpzi: trapezium).


Şekil 17b. Karpal tünel sendromunda tenar kas atrofisi.

 

 

Klinik tanı elektromiyografik inceleme ile doğrulanır. Mediyan sinir duyusal ve motor iletileri, tuzaklanma bölgesi olan bilek segmentinde yavaşlamıştır. Fokal demiyelinizasyon, duyusal ve motor distal latans değerlerinin uzamasına yol açar. Akson kaybı; duyusal ve bileşik kas aksiyon potansiyel amplitüdlerinde düşme ile belirlenir. Elektromiyografik muayene yalnızca tanı için değil, klinik seyrin izlenmesi açısından da önemlidir. Ayırıcı tanı; başlıca C6 ve C7-C8 radikülopatisi ve toraks çıkışı sendromu gibi üst ekstremitede ağrı ve paresteziye yol açan tablolar arasında yapılmalı ve hasta ayırıcı tanı için elektromiyografik incelemeye alınmalıdır

 

Tedavi, erken evrelerde gece atelleri ve anti-inflamatuvar ilaç kullanımı, lokal steroid injeksiyonu şeklinde, konservatiftir. Kişinin yaşam kalitesini bozan şiddetli ağrıların ve orta-ağır düzeyde akson kaybının varlığı cerrahi girişimi gerektirir..

 

Anteriyor İnterosseus Nöropatisi

Median sinirin proksimal nöropatisidir. Ender görülür. Doğrudan travma, radius fraktürleri, pronator teres kasında anormal gelişmiş fibröz bant, aşırı kas çalışması bilinen nedenlerdir. Önkol iç yüzünde ağrı ve ardından kas zaafı gelişir. Yalnızca motor lifleri etkilediği için sübjektif ya da objektif duyu kusuru görülmez. Kişi ilk iki parmağı ile bu parmaklara “O” harfi şeklini vererek  çimdikleme hareketini yapamaz ( Şekil 18). Tutulan kaslar; flexor pollicis longus, ilk iki parmağa giden flexor digitorum profundus ve pronator quadratus’tur.

 

Şekil 18. Normal ve anterior interosseus sendromlu hastada görünüm. Şekil 18a. Normal kişi baş ve işaret parmaklarını “o” harfi şeklinde birleştirebilir. Şekil 18b. Anterior interosseus sendromu olan hastadan Şekil 18a’daki hareketi yapması istendiğinde baş ve işaret parmaklarını birleştirme şekli.

 

Ulnar Sinir

 

Anatomi

Kol ve önkol mediyalinde seyreden ulnar sinir sekizinci servikal ile birinci torakal radikslerin birleşmesinden oluşur. Dirseğe geldiğinde olekranon ile humerusun mediyal epikondili arkasındaki retroepikondiler oluğa girer. Bu oluğun tabanını kollateral ulnar ligament oluşturur. Üstünde, önceleri kubital tünel adı verilen fibröz retikulum bulunur. Retikulum, olekranon ve mediyal epikondil arasındaki sert, ark şeklinde yapıdır ve bunların tümüne humeroulnar aponörotik ark (HUA) adı verilir. Sinirin dirseğe kadar dallanması yoktur. Dirsekte, retroepikondiler yarıktan sonra HUA’ın altından önkol mediyal yüzünde ilerler ve bilekte Guyon kanalından geçerek eldeki dallarına ayrılır (Şekil 19). Motor dalı, önkol fleksör kaslarının bir kısmı ile el parmaklarının abduktor ve adduktor kaslarını innerve eder. Duyusal innervasyonu avucun hipotenar bölgesi, el sırtında sınırlı bir bölge ile son bir buçuk parmağın volar ve dorsal yüzleridir.

 

Şekil 19. Ulnar sinir. Taralı bölge deri duyu alanını gösteriyor. FCU: flexor carpi ulnaris, FDP: flexor digitorum profundus, DUC: dorsal ulnar kutanöz dal, PC: palmar kutanöz dal, DM: derin motor dal, ST: terminal duyusal dal.

 

Dirsekte Ulnar Nöropati 

Görülme sıklığı açısından karpal tünel sendromundan sonra ikinci sırayı ulnar sinirin dirsekte tuzaklanması alır. Ayrıca travmatik yaralanmaları vardır. Dirsek segmentinde belli başlı tuzak bölgeleri, mediyal intermüsküler septum, retroepikondiler oluk, kubital tünel adıyla bilinen humeroulnar ark ve fleksör karpi ulnaris kasından çıkış noktasıdır. Tuzaklanma, retroepikondiler yarık ve HUA bölgelerinde sık, diğerlerinde seyrektir. Klinikte, tuzaklanmaya bağlı erken bulgu son iki parmağa yayılan parestezilerdir. Sonra dirsekten önkola yayılan ağrı eklenir. Erken dönemde zaaf gelişirse, bu el parmaklarının adduksiyon yapamaması şeklindedir. Önlem alınmadığı takdirde elde zaaf ve atrofi gelişir. Tamamlanmış bir ulnar atrofide, son iki parmakta fleksör kontraktür vardır (ulnar pençe el). Tenar bölge korunmuştur. Ulnar oluğu sığ olan kişilerde, dirsekleri sert yere dayama veya dirsek altta kalacak şekilde yatma gibi alışkanlıklarda basıya bağlı ulnar nöropati görülür. Dirsek palpasyonunda Tinel belirtisi saptanır. Son yıllarda bilgisayar kullanımının günlük yaşantıya fazla girmesiyle, basıya bağlı ulnar sinir  nöropatilerinde artış gözlenmektedir. Dirseğin 90 derece fleksiyonunda ulnar sinir gerilir. Hafif vakalarda dirseğin nötral pozisyonda tutulması ve basının engellenmesi yeterli tedavi sağlar.

Tanı EMG’de, ulnar sinirin dirsek segmentinde basısına ilişkin verilerin ortaya konulmasıyla yapılır. Önkol ve kol segmentinde motor iletimin normal olmasına karşılık dirsek segment iletimi yavaşlamıştır. Daha hafif vakalarda dirsek segmentinde yapılan ‘santimleme’ yöntemiyle lezyon yerinde ileti yavaşlaması ve/veya ileti bloğu saptanır. Ulnar sinir duyusal aksiyon potansiyel amplitüdü düşüktür. İğne EMG’sinde akson kaybının derecesini belirleyen  fibrilasyon, pozitif diken potansiyelleri ile seyrelme saptanır ve bu en distal kas olan I. Dorsal interosseus kasında en belirgindir.

Klinik bulguların ağırlığına, etyolojik faktöre, EMG bulgularının yoğunluğuna ve hastanın konservatif tedaviye yanıt verip vermemesine göre bu tedavi sürdürülür veya cerrahi girişim uygulanır.

 ‘Gecikmiş ulnar felç’ sıklıkla çocukluk çağında dirsekte kırık veya çıkık gibi deformasyona yol açan bir travmadan yıllar sonra, ağrısız, ulnar alanda hafif parestezilerle birlikte elde bu sinirin innerve ettiği kaslarda zaaf ve atrofi gelişmesiyle karakterizedir. Ulnar nöropatiler, normal kişilere oranla diabetiklerde, herediter basınca duyarlılık nöropatisi olanlarda ve romatoid artritlilerde daha fazla görülür.

 

Radiyal Sinir

 

Anatomi

Servikal 5,6,7 ve 8. radikslerden ve posterior korddan kaynaklanan bu sinir brakiyal pleksusun en büyük dalıdır (Şekil 20). Önkol, bilek, parmaklar ve başparmağın ekstansiyonunu sağlar. Duyusal dalı kol-önkolun posterior bölgesi ve el sırtının duyusunu verir. Sinir kolda triseps kasının uzun ve mediyal başının arasından geçerek, humerus orta bölümünde bulunan spiral oluğa girer ve kolun mediyaline dönerek önkol kaslarına dağılır.

 

Şekil 20. Radiyal sinir (Ax: n. axillaris, TR: triceps dalları, BR: brakioradialis, ECRB. Extensor carpi radialis brevis, ECRL: extensor carpi radialis longus, POST IOS: posterior interosseus, SUP RADIAL: yüzeyel radial dal, SUP: m. supinator).

 

Radiyal sinir lezyonlarının büyük bölümü, humerus fraktürleri ya da kallus gelişimi, bunların cerrahi girişimleri gibi travmalarla veya radiyal sinirin bası altında kalması sonucu oluşur. Bunlar, radiyal sinir kol segmentinde, spiral oluk düzeyi veya daha rostralde tutulmuş olduğundan proksimal veya yüksek nöropatiler olarak adlandırılırlar. Posteriyor interossöz veya superfisyel radiyal dalın izole tutulmasına bağlı distal nöropatileri enderdir.

 Radiyal Nöropatiler

Travmaya bağlı humerus kırıkları dışında radiyal sinirin basıya bağlı nöropatisi geleneksek olarak ‘cumartesi gecesi felci’ adı ile bilinir. Bu tabloda yoğun alkol alımı sonrası veya gece nöbetini gerektiren işlerde kolu sert bir yere dayayarak uyuma vb gibi durumlarda ortaya çıkar. Kişi uyandığında bilek ve parmaklarını ekstansiyona getiremediğini fark eder düşük el oluşur (Şekil 21). Klinik olarak başlıca motor, ikincil olarak da duyusal belirtiler vardır. Spiral oluk düzeyinde bası oluştuğunda düşük bilek ve parmaklar görülür. Duyusal dağılım tüm önkol ekstansör yüzeyde olabilir ya da minimaldir. Burada derinleşen uyku sırasında radiyal sinirin spiral oluk düzeyinde kemik ile zemin arasında basıya uğraması söz konusudur. Tanı EMG ile desteklenir. Oluşan sinir lezyonu sıklıkla segmental demiyelinizasyon (ileti bloğu, nöropraksi) düzeyinde kaldığından prognoz genel olarak iyidir ve haftalar-aylar içinde tam düzelme ile sonuçlanır. Bir hastada benzer kompresyon nöropatilerinin zaman içinde farklı farklı sinirlerde, hafif ve kısa süreli basıları izleyerek ortaya çıkması ’herediter basıya duyarlılık nöropatisi’ varlığını akla getirmelidir (Bakınız: Periferik sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları). Radiyal sinirin motor uç dalının basısı, posterior interosseöz dalı tutulmuş olduğundan yalnızca parmak ekstansör kaslarında kuvvetsizliğe yol açar. Ender görülür. Tenisçi dirseği ismi verilen tablo ise, dirseğin zorlanmasıyla ortaya çıkar ve yalnızca ağrı ve duyarlılık vardır. Bazı yazarlara göre bu tablonun varlığı tartışmalıdır.

 

Şekil 21. Radyal sinir felcine bağlı düşük el

 

Nadir Görülen Proksimal Nöropatiler

Uzun torasik sinir, servikal 5, 6 ve 7 köklerinden oluşan saf motor bir sinirdir. Geniş, parmaksı bir kas olan serratus anterior kasını innerve eder. Künt travmalar ya da boyun bölgesinde yapılan küçük cerrahi girişimlerde hasarlanır. Kişi kolunu öne doğru uzattığında kanat skapula belirginleşir. Ağrısız olduğu için ancak kanat skapula gelişiminin fark edilmesiyle anlaşılır (Şekil 22 a ve b).


 

Şekil 22a. Uzun torasik sinir felci. Hastanın kolları yanlara sarkıtılmış durumda. Şekil 22b. Uzun torasik sinir felci. Hasta her iki kolunu öne uzatmış. Solda skapulanın kanatlaşması (scapula alata) fark ediliyor.

 


Aksiller sinir servikal 5 ve 6. köklerden oluşur. Sık görülen travması omuz çıkıklarıyladır. Başlıca zaaf deltoid kasındadır. Kişi omuz abduksiyonunu yapamaz. Hafif vakalarda kolun arkaya abduksiyonunu sağlayan deltoidin arka parçasını test etmek önemlidir. Omuzda aksiller sinir duyusal alanına sınırlı duyu kusuru bulunur.

 

Ayırıcı tanı; ön boynuzu tutan hastalıklar, servikal radikülopatiler, brakiyal pleksopatiler ve izole sinir tutulmaları arasında yapılmalıdır. Travma olduğu durumda dikkatli bir anamnezle sebep-sonuç ilişkisi kurulmaya çalışılmalıdır. İyi bir anamnez ve iyi bir nörolojik muayene doğru sonucu sağlayacaktır. Lezyonun lokalizasyonu ve ağırlığının belirlenmesinde EMG yardımcı olur. Gerekli vakalarda BT-MR gibi görüntüleme incelemeleri yapılır.

 

ALT EKSTREMİTENİN TUZAK NÖROPATİLERİ VE DİĞER FOKAL NÖROPATİLERİ

 

Peroneal Nöropatiler

Siyatik sinir, lomber 4 ile sakral 2. vertebralar arasındaki köklerden çıkar. Vücutta bulunan en uzun sinirdir. Peroneal ve posterior tibial olmak üzere iki dalı vardır ve bunlar başından itibaren iki ayrı demet halinde seyrederler. Peroneal sinir diz ardına geldikten sonra, lateralden fibula başı çevresini döner, yüzeyel ve derin olmak üzere iki uç dala ayrılır (Şekil 23). Yüzeyel dal başlıca duyusaldır ve krurisin 2/3 ön-yan tarafının duyusu ile peroneus longus ve brevis kaslarının motor innervasyonunu yapar. Derin dal ise başlıca motor işlevlidir ve tibialis anterior ve ayak bileği ile parmakların dorsifleksiyonunu sağlayan diğer kasları innerve eder.

 

Şekil 23. Peroneal sinir (S: Siyatik, PER C: common peroneal, PER S: superficial peroneal, PER D: derin peroneal, TA: tibialis anterior, PL: peroneus longus, EDL: extensor digitorum longus, EHL: extensor hallucis longus, PB: peroneus brevis, PT: peroneus tertius, M CUT ve L CUT: mediyal ve lateral deri dalları, EDB: extensor digitorum brevis, DORS DIG CUT: dorsal digital deri dalı).

 

Alt ekstremitede en sık görülen peroneal sinir nöropatisidir ve basıya bağlı olarak gelişir. Peroneal sinir nöropatisine yol açan bası, fibula başı veya sinirin daha proksimal bir segmentinde olabilir. Fibula başı düzeyinde; sinirin fibula başıyla sert zemin arasında sıkışması sonucu düşük ayak (Şekil 24) gelişir. Hemen her yaşta görülebilen bu akut tablonun erkeklerde görülme sıklığı fazladır. Duyusal alanda parestezi ile muayenede objektif duyu kusuru vardır. Genelde ağrısızdır. Kolaylaştırıcı nedenler; anestezi altında uzun süre kalmak, yatakta kalmayı gerektiren kronik hastalıklar, aşırı kilo kaybı, uzun süre çömelerek çalışma (yer döşemeciliği-çilek toplama gibi), alışkanlık olarak uzun süre bacak bacak üzerine atma veya bağdaş kurarak oturma, eşlik eden diabet ve diz travmalarıdır. Lomber 5 radikülopatisi ve proksimal peroneal nöropatiler ayırıcı tanıda önemlidir.

 

 Şekil 24. Solda düşük ayak. Resmin sağında yürüyüş sırasında kaydedilmiş videodan alınan durağan görüntüler izlenmektedir.

 

Proksimal peroneal nöropati (Siyatik sinir peroneal divizyon tutulması):  Bu lokalizasyonda tibial sinire oranla peroneal sinir tutulması sıktır. Açıklayıcı mekanizma olarak iki neden ileri sürülmektedir; peroneal divizyonu oluşturan fasiküllerin daha geniş olmasına karşın destek bağ dokusunun az olması, diğeri ise anatomik yerleşim. Peroneali yapan lifler daha dışta ve üstte, tibialinkiler ise alt ve içtedir. Tibialin lifleri serbestken peronealinkiler iskiadik çıkıntı ile fibula başı arasında tutturulmuştur. Özetle; kalça travmaları ve pratik hayatta sık rastlanan bilgisizce yapılan IM enjeksiyon sonrası, hasta karşımıza düşük ayakla geldiğinde tibiale ilişkin lifler sağlam, öyleyse lezyon distaldedir diye düşünmek yanlış olacaktır. Bu tür hastalarda daha çok görülen tibial sinir boyunca ağrı-parestezi ile peroneal sinir tutulumuna uyan düşük ayaktır (Şekil 24). Lezyon lokalizasyonu ve ağırlık düzeyine EMG ile karar verilir. Klinik olarak; uyluk dış-yan, diz kapağı bölgelerinin duyusunu lateral kutanöz sinir verir ve bu sinir fibula başına gelmeden ayrılır. Fibular bası gibi distal lezyonlarda bu bölgede duyu kusuru olmamasına karşın proksimal lezyonlarda vardır.

 

Genellikle fibula başı basılarında prognoz iyidir. Buna karşılık, IM injeksiyon dahil proksimal lezyonlarda, akson tutulumu eklendiğinden düzelme sekelli olur. Bir başka deyişle hastanın sakat kalma riski yüksektir. Özellikle çocuk hastalarda IM enjeksiyon kararı dikkatle verilmeli ve uygulama titizikle yapılmalıdır.

 

Tibial Sinir Tuzak Nöropatileri

 

Tibial sinir siyatik sinirin diğer büyük dalıdır, lomber 5, sakral 1 ve 2 radikslerden lif alır. Bacak arkasında, orta hatta en distale erişir (Şekil 25). Ayak tabanı, topuk, parmakların duyusunu sağlar ve ayağın plantar fleksiyonunu yapan kasları innerve eder. Bilinen başlıca tuzak nöropatisi "tarsal tünel" sendromudur. İç malleol düzeyinde kalkaneal duyusal dal ayrıldıktan sonra lateral ve mediyal plantar sinirler ve ayak tabanı kaslarına giden motor dal, fibröz sert bir yapı olan transvers tarsal ligamentin altından geçerler. Bu bölgedeki sıkışma tarsal tünel sendromunu (TTS) oluşturur. Klinik olarak; ayak bileğinden tabana vuran ağrılar ve buna eklenen parestezilerle karakterizedir. Muayene bulgusu olarak; Tinel belirtisi ile lateral ya da mediyal plantar sinirlerden en az birinde objektif duyu kusuru vardır (Şekil 26). Ayakta ağrıya yol açan rahatsızlıkların çeşitliliği nedeniyle ön tanı olarak akla gelmesine karşın pozitif muayene bulguları ve elektrofizyolojik karşılığı oldukça seyrektir. Bir başka deyişle TTS seyrek görülür.

 

Şekil 25. Siyatik ve tibial sinirler  (SUP ve inf  GLUT: Superior ve inferior gluteal, ST: semitendinosus, SM: semimembranosus, BC (L): biceps uzun baş, BC (S): biceps kısa baş, GC (M): gastrocnemius medial baş, GC (L): gastrocnemius lateral baş, T POST: tibialis posterior, FDL: flexor digitorum longus, FHL: flexor hallucis longus, MP: mediyal plantar, LP: lateral plantar).    

 

Şekil 26. Tarsal tünel sendromu. Hastanın duyu yakınmalarının sınırları tarifine göre çizilmiş, sinir üzerine vurmakla elektriklenme hissettiği nokta (Tinel bulgusu) okla işaretlenmiştir

 

Interdigital nöroma (Morton nöroması): Bu çok ağrılı tablo, ayakta II-III veya III-IV interdigital nöropatidir. Kişi iki metatars arasındaki lokal ağrıdan yakınır. Kadınlarda sık görülür. Ayakta durma, bazen ayakkabı giymek bile ağrılıdır. Ayak, plantar yüzden palpe edildiğinde metatars başı üzerine rast gelen ağrılı hassas nokta kolayca bulunur. Patolojik karşılık olarak bazı vakalarda nörinom, bazılarında fibrom saptanmıştır. MR ve ultrasonla görüntüleme son yıllarda kullanılan tanı yöntemleridir. Hafif vakalarda istirahat, düz ayakkabı gibi palyatif tedbirler uygulanır. Ağır vakalarda anestetik madde ile blokaj yapılır.

 

Femoral Nöropati

Femoral sinir, lomber 2, 3 ve 4. spinal sinir-ön köklerinin psoas kası içinde birleşmesinden meydana gelir (Şekil 13). Eksternal iliak arterle birlikte, inguinal ligamentin altından geçerek baldır ön-mediyal yüzün duyusu ile duyusal son dalı olan safeneus sinirini verir. Motor innervasyonu, bacağın dizden ekstansiyonunu sağlayan kuadriseps kasınadır. Antikoagülan alan hastalarda psoas kas içi hematomları (Şekil 15), pelvis içi kitle, travma ve daha çok iyatrojenik olarak, özellikle kalça artroplasti ameliyatı sırasında femoral sinir zedelenir. Klinik olarak hasta dizinin çözülmesinden dolayı düştüğünü söyler. Duyusal semptom olduğu takdirde baldır ön-iç bölgededir ve safeneus alanına yayılır. Zamanla atrofi gelişir. Tanı EMG’de femoral sinir tutulumunu göstermekle konur ve tanıya yönelik uygun incelemeler yapılır. Ağrılı durumlarda ağrı tedavisi önemlidir. Psoas hematom veya apsesi saptandığı takdirde acil cerrahi girişim endikasyonu vardır. Prognoz altta yatan etyolojiye ve sinirdeki akson hasarının derecesine bağlıdır.

 

Lateral Femoral Cutaneus Sendromu (meraljyia parestetika)

Lomber 2 ve 3 ön köklerinden kaynaklanır. Psoas kası dış kenarında aşağı iner ve inguinal ligamentin altından geçerek baldır dış yüzünün duyusal innervasyonunu sağlar. Dar giysi (jean gibi), bacakla gövde arasını 90 derecede tutan oturma pozisyonu gibi durumlarda sinir basıya uğrar. Birçok kere de sinr lezyonunun nedeni bulunamaz. Kişide değişen oranda ağrı, uyuşma, yanma gibi paresteziler ortaya çıkar (Şekil 27). Tanı klinik ve EMG ile konur. Tedavi semptomatik ve saptanabilir bir neden varsa bu nedene yönelik olarak planlanır. 

 

Şekil 27. Meraljiya parestetika. Üst kısımda duyusal yakınmaların tanımlandığı alanın sınırları hastanın tarifine göre çizilmiştir. Alt kısımda ise aynı hastada n. cutaneus femoris lateralis antidromik duyusal iletimi (spina iliaca anterior superiorun inferomedialinden uyarım ve uyluk anterolateralinden kayıtlama ile) görülmektedir. Semptomatik tarafta duyusal aksiyon potansiyeli karşı tarafa oranla daha düşük amplitüdlü ve geç latanslı bulunmuştur.

 

Şekil 1 ve 2 dışındaki şekiller Dr. A. Emre ÖGE tarafından sağlanmıştır.

KAYNAKLAR

1.      Adams RD, Victor M, Ropper AH (editörler). Principles of Neurology, 6th edition. Mc Graw Hill, New York, 1997.

2.     Allieu Y, Mackinnon SE. Nerve Compression Syndromes of the Upper Limb. I. Edition. Martin Dunitz Ltd, The Livery House, London, 2002.

3.      Asbury AK, Thomas PK (eds): Peripheral Nerve Disorders Butterworth-Heinemann, Oxford, 1995.

4.      Bosch EP, Smith BE: Disorders of peripheral nerves. İçinde: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM and Marsden CD (eds). Neurology in Clinical Practice. 3rd ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 2000: 2045-2130.

5.      Bradshaw DY, Shefner JM. Ulnar neuropathy at the elbow. Neurol. Clin. 1999; 17: 447-462.

6.      Campbell WW: Ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2000;23:450-452.

7.      Chad DA. Disorders of Nerve Roots and Plexuses. İçinde: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM and Marsden CD (eds). Neurology in Clinical Practice. 3rd ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 2000: 2019-2144.

8.      Carlson N, Logigian EL. Radial neuropathy. Neurol. Clin. 1999; 17: 499-523.W.B.Saunders Comp. Philadelphia

9.  Pestronk A (2000): Polyneuropathy differential diagnosis. http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/naltbrain.html

10.  Rowland LP. Merritt’s Textbook of Neurology, 9th eddition.Williams and Wilkins, Philadelphia, 1995

11.  Stewart JD. Focal Peripheral Neuropathies. First edition. Elsevier Science Publishing Company Inc, New York, 2000

12.  Wilbourne AJ. Thoracic outlet syndrome. Neurol. Clin. 1999; 17: 477-498.

13.  Wilbourne AJ.,Gilliat RW. Double-crush sundrome: A critical analysis. Neurology 1997;41:21-30

14. Dyck J., Thomas PK Peripheral Neuropathy. 4th Edition Elsevier&Saunders, 2005