Son
güncelleştirme tarihi: 12.04.2010
Vertebralar yapısal olarak, korpus, iki
yanlı pediküller ile bunların transvers uçları, dorsal lamina ve
dorsal spinoz çıkıntıdan oluşurlar. Korpuslar arasında
yastık görevini üstlenen intervertebral disklerin merkezinde nukleus pulpozus
ile çevresinde anulus fibrozus bulunur. Spinal kök ya da radiksler medulla
spinalisden ön ve arka kök olarak çıktıktan sonra, birleşerek
spinal sinirleri yaparlar (Şekil 1, 2). Birkaç milimetre
uzunluğunda olan ön ve arka kökler, intervertebral forameni tek gövde
halinde spinal sinir olarak terk ederler. Merkezi sinir sistemini çevreleyen
dura, araknoid ve pia mater zarları, kökleri de bir kılıf gibi
sarar. Spinal sinirler, kaynaklandıkları medulla spinalis segmentine
göre adlandırılır. Örneğin; servikal beş: C5, lomber
dört: L4 gibi. Sekiz servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral, bir de koksigeal
olmak üzere toplam 31 çift spinal sinir vardır. Spinal sinirler, torakal
bölge dışında servikal, brakiyal, lomber ve
sakral pleksusları oluştururlar. Bunlardan da izole sinirlerin
ayrılmasıyla, ekstremitelerin motor, duyusal ve otonomik
fonksiyonlarını sağlayan periferik sinirler meydana gelir.
Şekil
1. Omurilik
ve sinir köklerinin vertebralarla ilişkisi (önden görünüm)
Şekil 2. Omurilik ve sinir köklerinin vertebralarla
ilişkisi (enine kesit)
Şiddetli traksiyon tipi yaralanmalarda köklerin medulla
spinalisden kopmaları "kök avülsiyonu" olarak
adlandırılır (Tablo 1).
Ön kökler bu tür travmalara hassastır. Arka kökler kendilerini saran
duranın kalın olması nedeniyle daha iyi korunmuştur.
Avülsiyonlar sıklıkla servikal bölgede görülür. Lomber ve sakral
bölgede son derecede enderdir. Servikal bölge avülsiyonları iki ayrı
klinik tabloya yol açar. Tanımlayan yazarların adıyla
anılan bu klinik tablolar; Erb-Duchenne ve Dejerine-Klumpke
felçleridir. Erb-Duchenne tipi felçlerde, boyun-omuz arası
açının ani değişim ve traksiyonu sonucu, gerilim brakiyal
pleksus üst trunkusundan C5 ve C6 köklerine aktarılır. Klinik olarak
C5-6 innervasyonlu kaslarda; başlıca; romboid ve spinatus
kaslarında tam, gevşek felç vardır. Aynı köklerden innerve
olan deltoid-biseps-brakiyoradialis kaslarındaki kuvvetsizlik daha hafif
düzeydedir. Biseps refleksi alınmaz. Duyu kusuru ağır düzeyde ve
dermatomaldir. Pratikte en sık zor doğum gibi obstetrikal travmalarda
ve motosiklet kazalarında görülür. Dejerine-Klumpke tipinde kolun
açısı 90 dereceden fazla olduğunda gerilim alt trunkusa
yansır. Etkilenen kökler C8 ve T1dir. C8-T1 segmentlerine uyan
gevşek felç ve duyu kusuru saptanır. İpsilateral Horner sendromu
görülür. Obstetrik neden dışında yüksekten düşen
kişinin tutunma çabaları sırasındaki gerilmeler bu tür
felce yol açar. Ortaya çıkan nörolojik tablo genellikle
kalıcıdır. Kesin tanı MR görüntüleme teknikleri ve EMG
incelemesiyle konur (Şekil 3, 4). Arka kök ganglionu sağlam
olduğundan, ağır objektif duyu kusuruna karşın, EMGde
duyusal sinir iletim değerleri normal bulunur. Bu veri radiks - periferik
sinir hastalıklarının ayırıcı tanısı
için gereklidir. İğne elektromiyografisinde; zayıf kaslarda
yoğun fibrilasyon, pozitif diken potansiyelleri görülür. Motor ünite
aktivitesi yok ya da çok azalmıştır (Bakınız: Periferik sinirlerin
anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri). Sinir kökü-pleksus
hasarının ayırıcı tanısı için paraspinal kasların
iğne EMGsi çok yararlıdır. Radiks ve pleksusun birlikte
tutulduğu durumlarda karışık bir tablo ortaya çıkar,
tanı ancak EMG ile görüntülemenin birlikte değerlendirilmesi ile doğrulanır.
Geri-dönüşümsüz nörolojik defisite yol açan bu tabloda, uygun cerrahi
girişim dışında etkin bir tedavi yöntemi yoktur.
Şekil 3. Transversal (A) ve koronal
(B) planda T1 ağırlıklı MR kesitlerinde servikal kök
avülsiyonuna bağlı psödomeningosel görünümleri ( << ).
Şekil 4. Koronal (A) ve sagital
(B) planda T2 ağırlıklı MR kesitlerinde servikal kök
avülsiyonuna bağlı psödomeningosel görünümleri ( << ).
Tablo 1. Kök avülsiyonu ile uyumlu klinik ve
laboratuvar bulguları
KLİNİK GÖRÜNTÜLEME
Travma öyküsü Transvers
çıkıntılarda fraktür
Total pleksopati Travmatik
meningosel
Anestetik elde şiddetli yanıcı ağrı Kanal içinde
radiks görülmemesi
Horner sendromu
Serratus anterior ve romboid
kaslarda paralizi ELEKTROFİZYOLOJİ
İpsilateral diyafram
paralizisi Kayıp
kas yanıtı -normal duyusal yanıt
Pleksus proksimalinde (servikal
pleksus) duyu kaybı Paraspinal
kaslarda fibrilasyon potansiyelleri
Posttravmatik servikal skolyoz
Eşlik eden medulla spinalis tutulumu
bulguları
Servikal Disk Dejenerasyonu ve
Spondilozis
Radikülopatilerde
Semptomatoloji
Pratikte en sık görülen neden akut disk fıtıklanmalarıdır.
Genellikle ilk görülen belirti ağrıdır. Erken dönemde lokalize
olan ağrı giderek basılan radiksin dermatomu boyunca
yayılır (radiküler
ağrı). Radiküler ağrının bir özelliği de
hapşırma, öksürme, ıkınma ile şiddetlenmesidir. Subaraknoid
aralıkta bulunanları radiksler BOS içindeki basınç
değişikliklerinden etkilenirler (radiküler ağrı
mekanizması). Tablo gerilemediği takdirde, buna dermatomal
parestezi-disesteziler, daha sonra da o radiksin miyotomuna uyan kas zaafı
eklenir. Böyle bir hastanın muayene bulguları; radiks tutulumuna
uyan, dermatomal subjektif ve/veya objektif duyu kusuru ile miyotomal kas
zaafıdır. Eğer radikülopati refleks arkını etkiliyor
ise, segmanter refleks kaybı saptanır. Özellikle servikal diskopatili
hastalarda bazı günler semptomların azaldığı ya da
kaybolduğu görülebilir. Bu tür klinik dalgalanmalar diskopatilerin dinamik
özelliği ile açıklanır. İleri dejenerasyona uğramış
ve/veya kopmuş disklere bağlı olarak gelişen klinik
tablolarda dalgalı seyir görülmez. Kesin tanıda elektromiyografi ile
BT ve MRI gibi radyolojik yardımcı muayene yöntemlerinden
yararlanılır. Kök basılarına benzer tablolara yol
açacaklarından, ayırıcı tanı özellikle kemiği
tutan metastaz ya da non-metastatik tümörler, artrit, artroz gibi dejeneratif
hastalıklarla yapılmalıdır.
Servikal
Radikülopatiler
Servikal bölge diskopatileri iki farklı klinik tabloya yol açar.
1. Akut ya da subakut disk protrüzyonlarına bağlı kök
basıları (servikal radikülopatiler): Akut disk herniasyonunda, disk içindeki nukleus
pulpozus dışarı fıtıklanır. Bu fıtıklanma
sıklıkla lateral veya dorsolateral yönde olduğundan, sinir kökü
intervertebral foramen içinde basıya uğrar. En sık görülen
servikal (C6-C7) ve (C5-C6) diskopatilerine bağlı
sırasıyla- C7 ve C6 kök basılarıdır (Şekil 5a,
5b). Genç insanlarda neden sıklıkla travmadır. İlk ve
belirgin semptom ağrıdır. Genellikle boyun, sırt ve kolun
proksimal bölümünde hissedilir. Lomber diskopatilerden farklı olarak,
öksürme, hapşırma ile artmaz. Eklenen parestezi tutulan dermatomla
uyumludur. Ağrının daha yaygın olmasına
karşılık parestezi dermatomu işaret eder. Örneğin; tek
taraflı skapular ve kola vuran ağrının yanı sıra
birinci parmağa yayılan uyuşma C6 radikülopatisine işaret
etmektedir. Kas zaafı varsa da hafiftir. Miyelopatiye ilişkin bulgu
yoktur. Subakut olanlar sıklıkla var olan servikal spondiloz üzerine
eklenirler ve bunlarda ağrı daha geri plandadır.
Şekil 5a.
T2 ağırlıklı transversal MR kesitinde C7 kök
basısına neden olan sağ posterior mediyal disk protrüzyonu (ok).
Omurilik (o), Sinir kökü (*).
Şekil 5b. Şekil 5adaki disk
protrüzyonunun T2 ağırlıklı sagital MR kesitinde görünümü
(ok).
2. Yavaş gelişen kök ve omurilik
basıları (radikülomiyelopati, servikal spondilotik miyelopati (ayrıca
bakınız: Omurilik
Hastalıkları): Vertebralarda gelişen osteoartrotik,
dejeneratif değişimler iki farklı tipte sonuca yol açarlar. Bunlardan biri radikslerin geçtiği
intervertebral foramenlerin daralmasıdır ve bu darlık yeterli
düzeye ulaştığında kişide radikülopati
semptomları ortaya çıkar. Diğeri ise spinal kanalın
daralmasıdır (spinal stenoz), ki bu medulla spinalisin etkilenmesiyle
sonlanır (miyelopati). Bazı
hastalarda her iki tutulum birlikte görülür (radikülomiyelopati) Yavaş
şekilde, yıllar içinde gelişen bir tablodur (servikal ve lomber
spondiloza bağlı dar kanal semptomları faklıdır). Sıklıkla
boyun ve ensede her iki kola yayılan ağrılar vardır. Buna
yürüme güçlüğü eklenir. Oluşan klinik tablo üst motor nöron tipinde kuadriparezidir.
Yani, artmış refleksler ve pozitif Babinski refleksi saptanır.
Tablonun ağırlığı oranında bacaklarda spastisite
ve sfinkter kusuru görülebilir. Böylesi bir kuadripareziye tek kola
yayılan şiddetli ağrı ve dermatomal parestezi eklenmesi,
spondilotik miyelopatiye radikülopati eklendiğinin açık bir
göstergesidir. Böyle bir hastada, biceps refleksinin tek taraflı olarak alınmaması,
aynı tarafta C6 radikülopatisinin eklendiğinin klinik
kanıtı olarak değerlendirilmelidir.
Spondilotik miyelopatide tedavi; medikal ve
cerrahi olarak ikiye ayrılır. İki-üç hafta, en çok üç aya kadar
analjezik, anti-inflamatuvar ilaç ve boyunluk (servikal collar)
kullanımı ile düzelme gözlenmeyen hastalarda cerrahi girişim
düşünülmelidir. Cerrahi girişimle ön planda klinik progresyonun
önlenmesi amaçlanır.
Lumbo-sakral
Radikülopatiler
Kolumna vertebralisin alt bölümü beş lomber, birbiriyle
birleşmiş beş sakral ve bir koksigeal vertebradan oluşur.
Medulla spinalis birinci lomber vertebra düzeyinde sonlandıktan sonra,
kauda ekuina adını alan kökler, uygun düzeydeki intervertebral
foramene erişmek için spinal kanal içinde, aşağıya
doğru vertikal-oblik biçimde yol alırlar. Spinal sinirler, servikal
bölgede olduğu gibi lomber ve lumbo-sakral pleksusları yaparlar.
Bunlardan da izole periferik sinirler meydana gelir. Somatik liflerle birlikte
giden, sempatik ve parasempatik lifler sfinkterlerin innervasyonu ve seksüel
fonksiyonların kontrolü gibi otonomik işlevleri de sağlarlar.
Lumbo-sakral radikülopatilerle tıp pratiğinde sıkca
karşılaşılır. En sık nedenleri intervertebral
disk hastalıklarıdır. Sıklık açısından
sıralandığı takdirde L5-S1, L4-L5 diskopatilerini, yüksek
disk olarak tanımlanan L3-L4 ve L2-L3 fıtıklanmaları izler.
Disk materyalinin fıtıklandığı yöne göre tutulan
radiks değişiklik gösterir (Şekil 6a, 6b ve 6c).
Eğer fıtıklanma postero-mediyal ise; bir alttaki foramenden
çıkacak olan kök etkilenir (örneğin L5-S1 diski fıtıklanmasında
S1 kökü). Daha nadir olarak, diskin postero-lateral fıtıklanması
ise aynı düzeydeki intervertebral aralıktan çıkan sinir kökünü
foramenin içinde ya da lateralinde tutar (L5-S1 fıtıklanmasında
L5 sinir kökü). Yani, uzak lateral herniasyonlar, aynı seviyedeki
intervertebral foramenden çıkan radiksleri etkilerler. Belirti ve bulgular
genelde tek taraflıdır. Fıtıklanan olan disk materyali
büyükse ve spinal kanalın büyük kısmını doldurmuş ise
belirtiler her iki bacakta görülür. Dahası, aşağı inen
diğer köklerin bası altında kalması nedeniyle sfinkter
kusurunun eklendiği kauda ekuina sendromu ortaya çıkar
(Bakınız: Omurilik
Hastalıkları, Şekil 5).
Şekil 6. Sagital planda T2
ağırlıklı spinal MR kesitlerinde L5-S1 intervertebral
diskinin yükseklik ve sinyal intensitesinin azaldığı, geriye
doğru geniş bir protrüzyon yaparak (*), S1 inen sinir kökünü
bastırdığı (<<<) izlenmektedir (Şekil 6a
ve Şekil 6b).
Şekil
6c. L4-L5
düzeyinde sol uzak lateral disk protrüzyonu (ok).
Tanı için bilgisayarlı tomografi
ve MR görüntüleme yapılır. Yumuşak dokuyu görüntülemedikleri
için direkt radyografilerin yapılması yararsızdır. Lomber
pleksopati gibi periferik sinir tutulmalarından ayırt etmek için
elektromiyografiden yararlanılır. Tedavi, akut dönemde yatak
istirahati ve analjezik, anti-inflamatuvar kullanımı şeklinde
medikaldir. Nörolojik tabloyu etkilemese de gereğinde epidural steroid
injeksiyonu ağrıyı azaltmada uygun bir yöntemdir. Kronik evrede
bel çevresi kaslarını kuvvetlendirici jimnastik, yüzme gibi
fizyoterapi amaçlı hareketler verilir. Medikal tedaviye yanıt
vermeyen vakalarda cerrahi yaklaşım düşünülmelidir.Nörolojik
defisit progresif seyirliyse ve konservatif tedaviye rağmen 4-6 hafta
içinde ağrılarda azalma olmazsa cerrahi girişim gündeme
gelmelidir. Post-operatif dönemde ağrı şikâyetleri devam eden
hasta sayısı az değildir. Diğer yandan; hastaların
çoğu olası bir felçten korkmaktadır. Bunun bildikleri gibi bir felç
olmadığı ve ancak sınırlı (miyotomal) bir bölgeyi
tutan kuvvetsizlik olacağı hasta ve yakınlara iyi
aktarılması gereken bir bilgidir. Konservatif veya cerrahi tedavi
kararı, hastanın yaşı, mesleği ve günlük yaşam
aktivitesi değerlendirilerek yapılmalıdır. L1 vertebra
seviyesinin altındaki iri-orta hat diskopatileri kauda ekuina sendromuna
yol açar. S1den başlayarak tuttuğu seviyeye göre belirti ve bulgu
verir.( Bakınız: Omurilik
Hastalıkları). Bu tip, kauda ekuina sendromuna yol açan
diskopatilerde acil cerrahi girişim endikasyonu vardır.
Lomber
spinal stenoz
semptomatolojisi servikal spondilozdan farklıdır. Kişide bel
ağrıları bulunabilir ama en önemli özellik yürümekle ortaya
çıkan, ya da giderek artan, her iki bacakta ağrı-parestezilerdir
(nörojenik klodikasyon). Hasta bunu
geçirmek için kısa bir süre oturup dinlenir, ardından yürümeye devam
eder. Önceleri uzun yürümekle ortaya çıkarken, giderek süreç içersinde
yürüme mesafesi kısalmaya başlar. Ayakta ve yürür durumdayken ortaya
çıkmaları tipik özelliktir. Arteryel klodikasyolarda ise ayakta
durmakla kişi rahatlar yani ayırıcı tanı zor
değildir. Lomber spinal stenozlu bir hasta yürümesinin zor olmasına
karşın bisiklete binebilir.
Diğer Poliradikülopatiler
Diabetik poliradikülopati, Guillain-Barré sendromu adıyla bilinen
"akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülopati", kronik
inflematuvar demiyelinizan polinöropatiler ile paraneoplastik subakut duyusal
nöronopati Periferik
sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları ve Nöro-Onkoloji
bölümlerinde anlatılmıştır. Neoplastik
poliradikülopatiler; akciğer, meme, melanom gibi solid kanserler veya
non-Hodgkin lenfoma, lökoz gibi hematolojik malinitelerin meningeal metastatik
yayılımı sonucu ortaya çıkan tablolardır (meningeal karsinomatozis). BOS içinde
bulunan hücreler sinir köklerini infiltre ederek poliradikülopati
semptomlarına yol açarlar. Semptomatoloji infiltrasyonun bulunduğu
bölgeye göre farklılık gösterir. Hastada kranyal sinir
tutulmalarının yanı sıra dağınık,
birbirinden farklı yerleşimlerde radiküler semptomlar
vardır. Meningeal karsinomatozis tablosunun sistemik kanseri bilinmeyen
bir hastada ilk semptom olabileceği hatırlanmalıdır.
İnfeksiyonlara bağlı
poliradikülopatiler (Ayrıca bakınız: Merkezi
Sinir Sistemi İnfeksiyonları ve Omurilik
Hastalıkları).
Spiroket (Treponema pallidum)
infeksiyonuna bağlı menenjitin geç döneminde tabes dorsalis görülür.
HIV infeksiyonu olan kişilerde, hastalığın geç dönemlerinde
sitomegalovirus (CMV) infeksiyonuna bağlı poliradikülopati
görülebilir. Genelde lombo-sakral lokalizasyonlu, hızlı yerleşen
ve sfinkter kusuruna yol açan, flask bir poliradikülopatidir. Buna
gastroenterit ve retinit gibi CMV infeksiyona ait sistemik belirti ve bulgular
eşlik eder. BOSta polimorf hücrelerden zengin pleositoz, yüksek protein
ve düşük şeker saptanır. Fatal seyirlidir. Meningeal
lenfomatozis ve tüberküloz AIDSli hastalarda hızlı ilerleyen lomber
poliradikülopatiye yol açabilen diğer etkenlerdir.
Lyme hastalığına bağlı radikülonöropatiler hastalığın orta
ve geç evrelerinde görülür. Borrelia burgdorferi, Ixodes dammini
adındaki kenenin ısırığı ile insana geçer.
Hastalığın üç evresi vardır. Kene
ısırığını izleyen ilk evrede; erythema chronica migrans adı
verilen tipik deri döküntülerinin yanı sıra artrit, miyalji,
ateş, halsizlik ve başağrısı görülür. Haftalar-aylar
sonraki ikinci evrede; aseptik menenjit, kranyal nöropati, radikülonöropati ve
pleksopatiler ortaya çıkar. Etkilenen köklerde şiddetli
ağrılar ve ardından gelişen dermatomal ve miyotomal tutulum
vardır. BOSta mononükleer hücre artışı ve yüksek protein
düzeyi saptanır. Bu evre tedavisiz düzelir. Üçüncü evrede ise; asimetrik,
kas zaafı olmaksızın şiddetli ağrı ve
parestezilerle birlikte olan poliradikülopatiler ve aksonal tipte polinöropati
görülür. BOS normaldir. Hastaların 2/3'si intravenöz seftriaksona
yanıtlıdır.
Zona, varicella
zoster virüsünün arka kök ganglionda yaptığı bir hastalıktır.
Virüs primer infeksiyon sırasında arka kök ganglionuna
yerleşmiştir. Yıllar sonra, spontanolarak ya da hücresel
immunitenin bozulmasıyla reaktive olur. Sağlıklı
kişilerde ve gençlerde nadirdir. Artan yaşla birlikte görülme
sıklığı artar. Daha çok torakal bölgeyi tutmakla birlikte
servikal ve lomber bölgede veya kranyal alanda görülür. Hastalanan radiks
trasesinde ağrı ve parestezi vardır. Döküntüler dokunmaya
duyarlıdır. Bu döneme, ender olarak ateş ve halsizlik eşlik
edebilir. Birkaç gün sonra radiks trasesinde sıralanmış
veziküller görülür. 3-4 günde püstülleşir ve 10. günde kabuklanma olur.
Sağlıklı kişilerde 2-3 hafta içinde lezyonlar kaybolur.
Bazı hastalarda radiküler dağılımlı hipoestezi
görülebilir. Oldukça ender olarak ön kökün tutulması sonucu miyotomal kas
zaafı gelişir. Deri döküntüleriyle felç oluşması
arasındaki zaman aralığı, veziküllerin
oluşmasından sonraki ilk gün ile 5 hafta (ortalama iki hafta)
arasında değişmektedir. Genelde veziküllerin solmasıyla
birlikte ağrı azalır ve geçer. Ağrının aylarca
devam ettiği durumlarda postherpetik nevraljiden söz edilir. Bu, 60
yaş üzerindeki hastaların yarısında görülür. Virüsün
diğer organlara yayılımı, sağlıklı
kişilerde % 2 olmasına karşın immun yetersizliği olan
hastalarda %13-50 oranındadır. Yalnızca diğer radiksler
değil, akciğer, gastrointestinal yol, kalp ve merkezi sinir sistemi
gibi organlar da etkilenir. N. trigeminusu tutan herpes zoster oftalmikusta,
geç komplikasyon olarak, 1 hafta ile 6 ay arası bir dönemde serebral anjiitise
bağlı kontralateral hemipleji gelişebilir. Tedavide; klinik
tablonun ağırlığına göre değişmekle
birlikte, oral ya da IV antiviral ajanlar (800mg, 5/gün, 10 gün süreyle oral;
5mg/kg, 4/gün, 5gün süreyle IV asiklovir), çok ağrılı durumlarda
ağrıya yönelik, gabapentin-pregabalin, karbamazepin ile trisiklik
antidepresanlar ve lokal kapsaisinden yararlanılır.
Anatomi
Brakiyal pleksus (BP), 5-8..servikal ve 1. torakal radikslerin ön
divizyonlarından oluşan, en karmaşık periferik sinir sistemi
yapısıdır (Şekil 7 a, 7b). Vücudun hareketli
kısımları olan boyun ve omuz arasında, büyük damarlar,
akciğer, lenf bezleri ile yakın komşuluğun yanı sıra
yüzeysel yerleşimlidir. Üst ekstremitelerin duyusal, motor ve sempatik
innervasyonundan sorumlu olan bu yapı, anatomik olarak proksimalden
distale doğru beş farklı bölüme ayrılır. 1. C5-T1
arası beş kök klavikula üstünde birleşirler. 2. Üst, orta ve alt
trunkuslar, 3. klavikula altında; üç ön - üç arka olmak üzere altı
divizyon oluşur. 4. Lateral, posterior ve mediyal kordlar, 5. Çok
sayıda terminal dallar. Uzun torasik sinir ile dorsal skapular ve
subskapular sinirler proksimalden, kordlar oluşmadan önce çıkarlar.
Lateral kord, median sinire dal verdikten sonra muskulokutaneus olarak
sonlanır. Mediyal kord ise median sinire dal verir ve ulnar sinir olarak
sonlanır. Aksiller ve radiyal sinirler posterior korddan
ayrılırlar.
Şekil
7a. Brakiyal pleksusun anatomik şeması.
Şekil 7b. T1 ağırlıklı
koronal MR kesitinde brakiyal pleksus yapılarının görünümü.
Olgunun sağ tarafında görülebilen pleksusa ait yapıların
üst ve alt sınırları oklarla işaretlenmiştir.
Klinik
Tablo
Klinik tablo, etyolojik faktör ve
tutulan pleksus dallarına göre farklılık gösterir. Genelde kas
zaafı, duyu kusuru ve refleks kaybı saptanır. Sıklıkla
üç farklı tablo görülür. Total (pan-pleksopati), kolun tümünde
gevşek felç ve buna eşlik eden objektif duyu kusuru vardır.
Kolda refleks alınmaz. Üst pleksus tipinde C5-C6
dağılımındaki zaaf başlıca supra-infraspinatus,
biseps, deltoid, brakiyoradialis kaslarındadır. Hasta kolunu
fleksiyona ve omuzdan abduksiyona getiremez. Duyu kusuru; kol ve önkol lateral
yüzünde, başparmağı içeren biçimdedir. Biseps refleksi
azalmış ya da kayıptır. Farklı etyolojier ile değişmekle
birlikte genel olarak üst pleksus lezyonlarının prognozu iyidir ve
sıklıkla yeterli fonksiyonel düzelme görülür. Orta
trunkus lezyonu olarak izole C7 kök-orta trunkus lezyonları oldukça
enderdir. Sıklıkla neden traksiyon tipinde travmalardır ve
parsiyel ya da total üst ve alt trunkus tutulumu da eşlik eder. Alt
trunkus tipi lezyonlarda C8-T1 dağılımında bulgu
vardır. Ulnar ve median sinir innervasyonlu el kasları ile ön kol
fleksor kasları tutulur. Kol-önkol mediyalinde duyu kusuru saptanır.
Akıl karıştırıcı klinik tablolar, daha çok travma
sonrası görülen kord lezyonlarıdır. Lateral kord
tutulumlarında; muskulokutaneus ve median sinirin önkolda innerve
ettiği kaslarda kuvvetsizlik vardır. Posterior kord
lezyonlarında ise; radial ve aksiller sinir dağılımına
uyan kuvvetsizlik ile kolun posterior yüzü, elin üst- dış
tarafında duyu kusuru bulunur. Mediyal kord lezyonlarında ulnar ve
median sinir innervasyonlu el kasları tutulmuştur. Klinik tanı
EMG incelemesi ve uygun radyolojik tetkikler ile doğrulanır.
Elektromiyografi bulguları brakiyal pleksopatiye
yol açan lezyonun tipine (aksonal dejenerasyon ya da segmental demiyelinizasyon)
göre farklılık gösterir. Aksonal tipte duyusal ve bileşik
kas aksiyon potansiyel amplitüdleri düşük, ileti hızları normal
sınırlardadır. İğne elektromiyografisinde fibrilasyon,
pozitif diken, polifazik motor ünite potansiyelleri ve seyrelme izlenir. Demiyelinizan
olanlarda, motor iletiler yavaştır, brakiyal pleksusun proksimalinden
uyarımla ileti bloğu görülebilir. Duyusal ileti değerleri
genellikle anormaldir. İğne elektromiyografisi polifazik motor ünite
potansiyelleri ve seyrelme gösterir. Aksonal tutulum bulgusu olan fibrilasyon
ve pozitif diken potansiyelleri yoktur. Pleksopatilerde lezyon yeri arka kök
ganglionunun distalinde kaldığından EMGde duyusal aksiyon
potansiyelleri kayıp ya da düşük amplitüdlüdür. Bu bulgu radikülopati
ile pleksopatinin ayırıcı tanısı için gereklidir. Radikülopatilerde
ise; lezyon yeri arka kök ganglionunun proksimalinde olduğundan, duyu
kusuru olmasına karşın duyusal potansiyeller normal bulunur.
Pleksopatilerde paraspinal kasların normal olmasına karşın,
radikülopatilerde bu kaslarda fibrilasyon-pozitif diken potansiyelleri
izlenir. Travma sonucu radiksler ve pleksusun birlikte tutulduğu
mikst lezyonlarda, lezyonun ağırlığı oranında
tümü birlikte görülür.
Özetle brakiyal pleksus tutulumu
düşünülen bir hastada yanıtlanması gereken soruları şu
şekilde özetlemek mümkündür.
1.Anamnez ve muayene ile oluş şekli-etyolojinin belirlenmesi
ve muayene ile lokalizasyon
2.Lezyonun supra- ya da infraklaviküler yerleşimli olması
3.Pre- ya da post ganglionik yerleşimin varlığı,
infraklaviküler olanlarda dağılım
4.Eşlik eden başka belirti-bulgu ya da bilinen hastalık
varlığı (neoplazi, radyasyon tedavisi vb).
İmmun
(Akut) Brakiyal Pleksus Nöropatisi (IBN)
1950 yıllarında tanımlanmış olan bu tablo, nöraljik
amiyotrofi, Parsonage-Turner sendromu, akut brakiyal nevralji, idyopatik brakiyal
nöropati gibi farklı isimler taşımaktadır. Son
yıllarda gerek histolojik, gerekse görüntüleme yöntemleriyle immun
mekanizmanın sorumlu olduğu netlik kazanmıştır. (İmmun brakiyal pleksus nöropatisi-IBN).
Klinik tablo, skapula üstü, omuz ve kolda el parmaklarına vuran
ağrılar ve ardından eklenen kuvvetsizlik olarak gelişir. Ağrı
şiddetlidir ve batıcı, yanıcı özellikler
taşır. Anamnezde, hasta ağrının azalması veya geçmesinin
ardından kolundaki kuvvetsizliği fark ettiğini söyler. Bazıları
ağrının şiddetinden kuvvetsizliğin
geliştiğini ayırt edemezler. Hipoestezi de ağrıın
şiddeti nedeniyle algılanmaz. Ağrı ile zaaf gelişimi
arasındaki zaman aralığı, genellikle 2-3 haftadır.
Pleksusun tutulan liflerine göre farklı belirti ve bulgu saptanmasına
rağmen genelde üst pleksus tutulumu baskındır. Yalnızca tek
sinir alanına kısıtlı vakalar da vardır. Ender olarak
iki yanlıdır. Çift taraflı olduğunda diğer kolun
tutulmasıyla arasında zaman aralığı vardır. Her
yaşta görülür. Erkeklerde görülme sıklığı
fazladır. Olguların yarısında aşılanma, gripal
infeksiyon, cerrahi girişim, doğum vb. gibi öncül bir olay söz
konusudur. Bu özelliği ile Guillain-Barré sendromuna benzer ve günümüzde
bu sendromun bir varyantı olarak kabul edilmektedir. Herediter olanlar
ender görülür ve ağrısızdır (herediter brakiyal pleksus
nöropatisi). Bazı ailelerdeki genetik yerleşiminin 17q25 kromozomunda
olduğu gösterilmiştir. Tanı klinik, EMG ve diğer
yardımcı radyolojik yöntemlerin yardımı ile konur. Tedavi öncelikle
ağrıya yöneliktir ve steroid kullanımı uygundur. İmmun
tedavi amacıyla steroid, plasmaferez ve immunglobulin kullanımı
önerilmekle birlikte anlamlı sonuçlanmış bir çalışma
bulunmamaktadır. Rehabilitasyon için gerekirse fizyoterapi
kullanılır. Selim gidişli bir tablodur ve hastaların
%90ı, aylar, yıllar içinde sekelsiz iyileşir.
Ağrılı
Pleksopatiler
Pancoast 1932 yılında, akciğer apeksinden gelişen
bronş kanserinin yol açtığı pleksopatiyi
tanımladı. Burada, kanserin göğüs arka duvarı ve
paravertebral bölgeye yayılımı sırasında brakiyal
pleksus alt trunkusu veya C8-T1 kökleri ile sempatik zinciri etkilenmiştir
(Şekil 8). Böyle bir hastanın klinik tablosu; kolda,
boyun-başa yayılan sürekli-şiddetli ağrılar, kola,
parmaklara vuran uyuşma-paresteziler ve elde kuvvetsizlik-incelme ile Claude Bernard-Horner sendromudur.
Diğer yandan meme ve akciğer tümörleri komşuluk yolu ya da
lenfatik yolla brakiyal pleksusa metastaz yapabilirler (Şekil 9).
Kanseri bilinen hastada omuz-kol-ele yayılan şiddetli
ağrılar ve ardından gelişen duyusal-motor semptomlar;
öncelikle brakiyal pleksus metastazını akla getirmelidir. Diğer
yandan tersi de geçerlidir yani orta yaşın üstünde ve kanser öyküsü
olmayan bir kişide omuzdan kol ve ele yayılan şiddetli
ağrı ve bunu izleyen uyuşma-kuvvetsizlik brakiyal pleksusun
malin hastalığa bağlı infiltrasyon
olasılığını düşündürür. Ağrının
süregelmesi ve Horner belirtisinin varlığı metastaz lehinde
değerlendirilmelidir (Tablo 2).
Şekil 8. Brakiyal pleksus hasarına
neden olan bronş karsinomunun sağ akciğer apikal kesimindeki
görünümü (ok, bilgisayarlı tomografi kesiti).
Şekil 9. Bilinen meme
karsinomlu hastanın MR incelemesinde çok ağrılı bir sağ
brakiyal pleksus hasarına neden olan metastatik lezyon (x). Hasta daha
önce aynı bölgeye radyoterapi almış olduğundan radyasyon
pleksopatisi ile ayırıcı tanı güçlüğü doğmuş
ve tanı biyopsi ile histolojik olarak doğrulanmıştır.
Tablo
2. Radyasyona
bağlı ve sekonder neoplastik brakiyal nöropatinin farkları
NEOPLASTİK RADYASYONA
BAĞLI
ÖYKÜ; Omuz
ağrısı-RT arası altı aydan azdır Uyuşmalar elin ilk 3
parmağında
Hızlı progresyon 4
yılı aşan yavaş progresyon
Horner sendromu
Şiddetli
ağrı baskın Paresteziler
baskın
Yaygın metastazlar
Görüntülemede fokal kitle, metastazlar EMG; Supraklavilküler
iletim bloğu ve iğne EMGsinde miyokimik boşalımlar
Radyasyon Pleksopatisi
Başta meme kanseri olmak
üzere çeşitli malin hastalıklara yönelik supraklaviküler bölge ve
göğüs kafesi üst bölümüne yapılan radyoterapi sonrası görülür.
Tablonun gelişmesi total doz ile fraksiyonlarda verilen dozlara
bağlıdır. Bu hesaba göre; tablo toplam 6000 cGy ve/veya
fraksiyonlarda 200 cGy üstündeki dozları alan hastaların 3/4'ünde ortaya
çıkar. Tedaviye eklenen sitostatik ilaçlar pleksopati oluşumunu
kolaylaştırır. Brakiyal pleksusta fibrozis oluşur ve
tutulan bölgeye göre belirti verir. Radyoterapiyi izleyen aylar içinde de
görülmekle birlikte, sıklıkla yıllar (3 ay-26 yıl) sonra ortaya
çıkar. Ağrısız, yavaş gelişen kol-elde
uyuşma gibi subjektif yakınmalarla buna eklenen kuvvetsizlik görülür.
Kanserli ve radyoterapi görmüş bir hastada, pleksopati tablosunun
metastaza ya da radyoterapiye bağlı olduğunu ayırt etmek
hayati önem taşır (Tablo 2).
Ender de olsa ağrılı radyasyon pleksopatisinin
varlığı akıldan çıkarılmamalıdır.
EMG'de lezyonun niteliği ve dağılımı saptanır.
İğne EMGsinde; radyasyon pleksopatisi için patognomonik olan
miyokimik boşalımları izlemek tanı koydurucudur. Bu
boşalımlar EMGde; ritmik, yarı-ritmik, ikili, üçlü ya da uzun
süreli spontan boşalımlar olarak gözlenir (Şekil 10, Ayrıca
bakınız: Uyandırılmış Potansiyeller Şekil 16).
Dikkatli incelendiği zaman ellerde yılankavi, spontan kas hareketleri
çıplak gözle bile görülebilir. Lezyonun gösterilmesinde MR'den
yararlanılır. Ancak bu yöntem bazen metastaz ve radyoterapiye
bağlı lezyonları ayırmada yetersiz kalır ve biyopsi
ile tanının histolojik olarak doğrulanması gerekir (Şekil
9).
Şekil 10. Radyasyon
pleksopatisi tanısı ile izlenen hastanın aynı taraf üst
ekstremite kasında miyokimik boşalımlar.
Toraks
Çıkışı Sendromu
Toraks çıkış sendromu (TÇS), brakiyal pleksusun alt
trunkusu veya subklaviyan arter-ven gibi damar yapılarının
kronik basıya uğraması sonucu ortaya çıkan farklı
klinik antitelere verilen isimdir (Tablo
3). Anatomik olarak bu bölge, anterior ve mediyal skalen kaslar, birinci
torakal kot, akciğer apeksi, klavikula, brakiyal pleksus ile subklaviya
arter ve veninden oluşur. Kırk yaş altı genç kişilerde
ve kadınlarda görülme sıklığı daha fazladır.
Ortaya çıkan klinik tablolar üç gruba ayrılır.
1. Gerçek nörojenik TÇS: El ve önkolda zaaf, atrofi ile daha hafif düzeyde kola yayılan
ağrı ve parestezilerle karakterizedir. Hastalar iki veya üçüncü onyıldadır.
Konjenital anomalinin oluşturduğu bu ender tabloda, kronik olarak brakiyal
pleksus alt trunkus basısı vardır. Fibröz bir bant, 1. torakal
kottan C7 vertebranın uzun transvers çıkıntısına veya
rudimenter kot servikale (Şekil 11 ve 12) uzanarak üzerine
asılı duran alt trunkusun kronik dejenerasyonuna yol açar. Hasta
elindeki incelmeyi fark etmesiyle doktora başvurur. Ağrı
geri plandadır. Kolun mediyalinden 4-5. parmağa yayılan
ağrı, uyuşma tanımlanır ve muayenede parestetik
bölgede objektif duyu kusuru ile tenar bölgede zaaf ve atrofi saptanır.
İleri olgularda tabloya elin diğer kaslarında kuvvetsizlik ve
atrofi eklenir. Çift taraflı olması enderdir. Tanı EMG ve
radyolojik tetkiklerin yardımı ile konur. EMGde; ulnar sinir duyusal
aksiyon potansiyeli ve median sinirin tenar bölgeden kaydedilen motor
yanıt amplitüdleri düşüktür. İğne EMGsinde tenar kaslarda
fibrilasyon, pozitif diken ve yüksek amplitüdlü motor ünite potansiyelleri ile
seyrelme izlenir. Radyografilerde filmlerde, kot servikal ya da C7nin uzun
transvers çıkıntısı görülür. Bazen MR incelemesinde fibröz
bant gösterilebilir. Brakiyal pleksus cerrahisinde uzmanlaşmış
bir kurumda yapılacak cerrahi girişim alt trunkus
basısını ortadan kaldırarak nörolojik tablonun
progresyonunu önleyebilir. Cerrahi için uygun hasta seçimi önem
taşır.
2. Nonspesifik nörojenik TÇS: Kolda belirsiz ağrı ve parestezilerin olmasına
karşın, kuvvetsizlik, atrofi ve objektif duyu kusuru yoktur.
Ağrı bazen üst, bazen alt pleksus alanında hissedilir. Kol çabuk
yorulur. Halen bazı yazarlarca varlığı
tartışmalı olan bu klinik tablodan sorumlu mekanizmanın
serviko-aksiller kanal ve skalen kasların yaptığı üçgen
arasından aksillaya uzanan brakiyal pleksusun gerilmesi veya basıya
uğraması olduğu düşünülmektedir. Diğerine oranla daha
sık görülür. İki taraflı olabilir. Konservatif tedavi uygundur.
3. Vasküler TÇS:
Arteryel tipinde üst ekstremitede egzersizle ortaya çıkan
ağrılı iskemik belirtiler görülür. Objektif nörolojik belirti ve
bulgu saptanmaz. Sorumlu mekanizma, kemik gelişimi tam olan bir servikal
kotun subklaviya arterini sıkıştırmasıdır. Bazen
poststenotik bir dilatasyon gelişir ve üst ekstremite arterlerinde
embolizasyonlara neden olur. Venöz TÇS, suklaviya venindeki stenoz ya da
trombotik tıkanmanın kolda yaptığı
ağrılı ödemdir. Akut veya kronik olabilir. Kolda egzersize
karşı intolerans vardır. Vasküler orijinli TÇS
tanısında doppler sonografi, arteryografi ve venografi gibi damar
görüntülemesine yönelik incelemeler yardımcı olabilir.
Tablo 3. Toraks
çıkış sendromları (Wilbourndan)
Vasküler
Arteryel
Venöz
Nörolojik
Gerçek/klasik
Tartışmalı/nonspesifik/semptomatik
Kombine/Nörovasküler
Travmatik
(klavikulada patolojik süreç)
Tartışmalı
Şekil
11.
Direkt radyografide servikal kot (*). Şekil 11a. Ön-arka görünüm. Şekil 11b. Oblik görünüm.
Şekil 12. Sağda gerçek nörojenik TÇSu
olan hastanın koronal T1 ağırlıklı MR kesiti. Sağ
C7 vertebra transvers çıkıntısının uzun olduğu ve
ona rudimanter bir kotun eklendiği (*) görülüyor.
Anatomi
Lomber pleksus, L1-L4 arası ön köklerin psoas kası içinde
birleşmeleriyle oluşur ve daha sonra L5 aracılığı
ile sakral pleksusla birleşir (Şekil 13). T12- L1
köklerinden iliohipogastrik ve ilioinguinal sinirler, L2-L3 arka
divizyonlarından lateral femoral kutanöz sinir, L1-L2nin ön
divizyonlarından genitofemoral sinir, L2-L3 ve L4 köklerinden
femoral ve obturator sinirler oluşur. Sakroiliak eklemin önünde
L4-L5-S1-S2 ve S3 kökleri birleşerek sakral pleksusu yaparlar. Sakral
pleksusun anterior segmenti tibial siniri, posterioru ise peroneal siniri
meydana getirir. S2-S3 ve S4 kökleri pudental siniri yaparlar.
Şekil 13. Lumbo-sakral pleksus (İLH:
iliohipogastrik sinir, İLİ: ilioinguinal, LFC: lateral femoral
kutaneus, İPS: Mm. Iliacus ve psoas dalları, F: femoral, GF:
genitofemoral, OB. obturator, LST: lumbosakral trunkus, GLU: gluteal sinirler,
PUD: pudental, PFC: posterior femoral cutaneus, S: siyatik sinir).
Klinik
Tablo
Tutulan bölge ve altta yatan etyolojiye göre; ağrı, parestezi
ve objektif duyu kusuru ile kas kuvvetsizliği görülür. Radyasyon
pleksopatileri dışında hemen hepsi
ağrılıdır. Genellikle ağrı sinsi başlar ve
zaman içinde şiddetini artırır. Ağrı ve eklenen
parestezi tutulan sinir trasesinde belirgindir. Kas zaafı geç dönem
belirtisidir. Örneğin; ağrılı düşük ayakla
karşımıza gelen bir hastada gluteal kaslarda saptanan güçsüzlük,
anatomik lokalizasyonun pleksusta olabileceğini düşündürür. Buna
patella ve Aşil refleklerinin kaybı eşlik edebilir. Vazomotor ve
trofik değişimler görülebilir. Özetle, ayrıntılı
anamnez ve dikkatli yapılan nörolojik muayene ile tanı konabilir. EMG
ile BT ve MR gibi radyolojik incelemeler yardımcı tanı
yöntemleridir.
Pelvis içinde gelişen primer ya da metastatik kitlelerin invazyonu; üç tip klinik tabloya yol açar. Üst (lomber),
alt (sakral) veya pleksusun tümünü tutan pan-pleksopatiler.
Başlangıçta masum görünen bir bel ağrısını
giderek şiddetlenen bir ağrı izler. Ağrı bacağa
yayılır ve ardından duyusal-motor semptomlar gelişir (Şekil
14). Retroperitoneal kanamalar
hemofili hastalığı, antikoagülan kullanımı,
trombositopeni ve aort anevrizma rüptüründe görülür (Şekil 15).
Akut, ağrılı bir tablodur. Psoas
apseleri, vertebra, böbrek çevresi dokuları gibi komşu organlara
ait infeksiyonların yayılımı ile oluşur. Radyasyon pleksopatileri daha çok testis
tümörü nedeniyle ışın almış genç kişilerde
görülür. Her ne kadar brakiyal pleksopatilere oranla seyrek olsa da,
ağrısız, yavaş gelişen pleksopatili hastaların
anamnezlerinde radyoterapi varsa bu olasılık düşünülmelidir.
Radyasyon ile pleksopati oluşması arasındaki zaman
aralığı, bir ay ile otuzbir yıl arasında
değişim gösterir (ortalama beş yıl). Diabetik amiyotrofi,
diabetik lomber pleksopati ve simetrik/asimetrik proksimal motor nöropati
adlarıyla tanımlanan diabetik
poliradikülonöropatiler en sık görülen lombosakral pleksopatilerdir
(Bakınız: Periferik
sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları). Uzun
süreli, iyi kontrol edilmeyen diabetiklerde kilo kaybının yanı sıra
bacağa vuran dayanılmaz ağrılarda akla gelen ilk tanı
olasılığı olmalıdır. Akut ya da yavaş
gelişebilir. İki taraflı olduğu durumlarda belirtiler bir bacakta
daha baskındır. Böylesi bir tablo diabetik olmayan bir kişide
gelişirse idyopatik lumbosakral pleksopati varlığı
düşünülmelidir. Her yaşta görülür ve iyileşme
yavaştır. Travma, obstetrik yaralanmalar, IM injeksiyona
bağlı iskemik vasküler olaylar ve zona zoster diğer lumbosakral
pleksopati nedenleridir.
Şekil 14. Pelvis BT kesitinde solda
lumbosakral pleksus basısına neden olan geniş tümöral kitle
görülmektedir (>> işaretleri).
Şekil 15. Pelvis BT kesitinde sağda
psoas kası lojunda lumbosakral pleksus lezyonuna yol açan retroperitoneal
hematom görülmektedir (ok).
Tuzak ve diğer fokal nöropatilerden
oluşan ve izole sinir tutulmalarını içeren bu bölümde, belli
başlı, izole sinirlerin hastalıkları anlatılacak ve
iki alt başlık altında incelenecektir:
1.Üst ekstremitede tuzak nöropatileri ve diğer fokal nöropatiler
2.Alt ekstremitede tuzak nöropatileri ve diğer fokal nöropatiler.
Her ne kadar Periferik sinirlerin
anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri bölümünde "sinir
hasarlanmalarına" ilişkin bilgi verilmişse de, klinik önemi
nedeniyle burada kısaca değinilecektir. Tuzak nöropatileri ile
periferik sinirlerin akut basısı sonucu gelişen nöropatilerin
(kompresyon nöropatileri) oluşum mekanizması farklıdır.
Periferik sinirler; laserasyon, dıştan bası altında kalma,
gerilme-çekilmeler ya da bunların farklı kombinasyonları
nedeniyle hasarlanırlar. Bıçak, cam gibi kesici aletlerle olan
yaralanmalarda sinir, anatomik olarak kısmen ya da bütünüyle
kesilmiştir. Böylesi bir keside; değişimler sinirin distal ve
proksimal segmentlerinde görülür. Distal segmentte günler içinde gelişen
Waller dejenerasyonu söz konusudur. Myelin ve akson düzensiz hale gelir. Son
olarak bazal lamina etkilenir. Rejenerasyon, yavaş ve sıklıkla
hatalıdır.
Diğer yandan, örneğin cumartesi gecesi
felci olarak bilinen radiyal sinir fokal nöropatilerinde periferik sinirin
dıştan basısı söz konusudur. Sıklıkla sinir,
komşu kemikle sert zemin arasında ezilir. Bu akut, saatler süren bir
bası olabileceği gibi dirsek dayama alışkanlığı
olan kişilerde gelişen ulnar nöropatilerdeki gibi uzun süreli,
aralıklı basının birikici etkisi sonucu da olabilir. Miyelinli
lifler, basının süre ve tipine göre değişen üç biçimde
yanıt verir. Hızla düzelen fizyolojik blok, fokal demiyelinizasyon ve
Waller dejenerasyonu.
Tuzak nöropatileri yavaş gelişen kronik
hastalıklardır. Uzun süre bası altında kalan büyük
çaplı liflerde sinirin tüm elementlerini etkileyen yapısal
değişimler olur. İlk görülen miyelin kılıfında
gelişen asimetridir. Bu, Ranvier nodlarında miyelinin retrakte
olmasının sonucudur. Böylelikle paranodal segmenter demiyelinizasyon
ortaya çıkar. Basının devam etmesi durumunda ikinci adım
olan akson tutulumu, Waller dejenerasyonu eklenir. Mekanik etki, bası
altında kalan liflere farklı yansır. Bu periferik sinirlerin
karmaşık fasiküler yapıları nedeniyledir. Bunu rejenerasyon
ve remiyelinizasyon izler. Tuzak nöropatileri gibi kronik olaylarda, akson
transportu ile peri- ve endonöral bağ dokularındaki
değişimler patolojik süreci negatif yönde etkiler. Fokal nöropatiler
başlığı altında tanımlanan izole periferik sinir
basılarında oluşum mekanizması farklıdır. Burada
mekanik, dıştan bir bası söz konusudur. Örneğin cumartesi
gecesi felci olarak tanımlanan tabloda radiyal sinirin akut mekanik bir
bası altında kalması sonucu düşük el gelişir. Dikkatli
yapılan muayenede önkol ekstansor kaslarının eşit düzeyde
etkilenmediği saptanır. Bunun nedeni periferik sinirlerin
karmaşık yapısından dolayı her fasikülü etkileyen
bası düzeyinin farklı olmasıdır. Fizyolojik olarak, EMG ile
ortaya konan bir ileti bloğu oluşur. Eğer hastada, kronik alkol
alımı, sitostatik tedavi gibi predispozan faktörler varsa az süreli
bası bile klinik tablonun oluşmasına yol açar. Mekanik
basının uzun sürdüğü durumlarda fokal demiyelinizasyonu akson
dejenerasyonu izler. Böylesi bir durumda iyileşme geç ve sekellidir.
Diğer yandan karpal tünel sendromlu bir hastanın C8 radikülopatisi
varsa, aynı sinir gövdesi proksimal ve distalden tutulduğu için
klinik tablonun ortaya çıkması kolaylaşabilir. Buna "double
crush (çift etki) adı verilir.
ÜST EKSTREMİTE TUZAK
NÖROPATİLERİ
Mediyan Sinir
Anatomi
Servikal 6 ve 7. kökleri ile brakiyal pleksus lateral ve mediyal
kordlarından kaynaklanır. Median sinirin kol segmentinde dallanması
yoktur. Dirsekte, antekubital fossaya geldiğinde önkol fleksör
kaslarını innerve eder. Bilekte, bilek tünelinin tavanını
oluşturan transvers karpal ligamentin altından geçer ve tenar bölge
kasları ile ilk 3,5 parmağın palmar yüzünün duyusal innervasyonunu
sağlar. Bu sinirin innerve ettiği önkol fleksör kasları el bileği
ve parmakların fleksiyonundan, el kasları ise
başparmağın abduksiyon ve oppozisyonundan sorumludur (Şekil
16).
Şekil 16. Mediyan sinir. Taralı alan
deri duyu alanını göstermektedir. FCR: flexor carpi radialis, PT:
pronator teres, PL: palmaris longus, FDS: flexor digitorum sublimis, FPL:
flexor pollicis longus, FDP: flexor digitorum profundus, PQ: pronator
quadratus, APB: abductor pollicis brevis, OP: opponens pollicis, PC:
palmar kutanöz dal, PD: palmar dijital dal
Karpal
Tünel Sendromu
Mediyan sinir bilek segmentinde; taban ve kenarlarını bilek
kemiklerinin, tavanını ise transvers karpal ligamentin
oluşturduğu bir tünelden geçer. Karpal tünel adını alan bu
yapıda mediyan sinir, dokuz önkol fleksör kasının tendonuyla
birlikte bulunur (Şekil 17). Mediyan sinirin bu kanalda
sıkışması sonucu ortaya çıkan ve karpal tünel
sendromu adı verilen tablo en sık görülen tuzak nöropatisidir. Travma
başta olmak üzere belirli bir nedene bağlı olarak ortaya
çıkan sekonder tip dışında herhangi bir neden
olmaksızın görülen idyopatik
tip pratikte en sık görülendir. Kadınlarda, özellikle orta
yaş grubunda görülme sıklığı fazladır. Gebelik gibi
fizyolojik bir sürecin yanı sıra diyabet, romatoid artrit ve benzeri
hastalıklara eşlik edebilir. Genelde, oluş mekanizması tam
açıklık kazanmamış olmakla birlikte, non-spesifik bir
tenosinovit zemininde, vücudun su tuttuğu durumlarda, el bileğinde mikro-travmaya
yol açan ardı sıra hareketlerin fazlalığı,
yapısal olarak dar bilek-tüneli ve servikal artroz
varlığının klinik tablonun ortaya
çıkışını kolaylaştırdığı bilinmektedir.
Sıklıkla dominant elde belirgin olmak üzere iki taraflıdır.
Semptomatoloji çeşitlilik gösterir ve duyusal yakınmalar önce
başlar. Sabah ellerde uyuşma ile uyanma, genelde ortaya çıkan
ilk yakınmadır. Günün ilerleyen saatlerinde kaybolduğundan hasta
doktora başvurmaz. Buna ellerde şişlik eşlik edebilir. Sabah
gazete okumak, direksiyon kullanmak gibi ellerin havada durduğu
pozisyonlarda uyuşmalar artar. Daha sonraki evrede kişiyi gece
uykudan uyandıran uyuşmalar belirir. Sonraki dönemde uyuşmaya ağrı
eklenir. Hasta bu ağrılı durumdan kurtulmak için elini sallar ya
da ovuşturarak rahatlar. Buna "sallama-flick fenomeni"
adı verilir ve karpal tünel sendromunun klinik tanısı için
patognomoniktir (olguların % 98inde pozitif, Murray 1984). Ağrı
distal yerleşimlidir, zaman içerisinde önkol, kol ve omuza
yayılır. Genel klinik seyir kronik ve ilerleyicidir.
Bazıları bu düzeyde kalır. İlginç bir gözlem olarak hastalar
yazları rahatladıklarını kışları ise
yakınmaların arttığı belirtirler. Bu dönem yıllar
sürebilir. Sonunda hastayı doktora getiren tablo;
ağrı-uyuşmaların şiddetlenmesi ve/veya buna eklenen
tenar bölgede kas zaafı ve incelmedir. Kişi bunu iğne
tutamıyorum yakınması ile yansıtır. Özetle, motor
belirti ve bulgu geç dönemde ortaya çıkar. Nörolojik bulgular evreye göre,
yalnızca sübjektif duyusal yakınmadan, objektif mediyan duyu kusuru
ve tenar atrofiye kadar değişkenlik gösterebilir. İleri evre
olgularda bu bulguların tümü görülür. Bilek düzeyinde mediyan sinirin
perküsyonu yapıldığında el parmaklarına yayılan
elektriklenme hissi Tinel belirtisi
olarak bilinir ve % 84 oranında pozitiftir.
Şekil 17a. Bilek tünelinin kesit
anatomisi (U: ulnar sinir, UA: ulnar arter, FR: fleksor retinakulum, M: median sinir,
H: hamatum, C: capitatum, Tpzo: trapezoideum, Tpzi: trapezium).
Şekil 17b.
Karpal tünel sendromunda tenar kas atrofisi.
Klinik tanı elektromiyografik inceleme ile doğrulanır.
Mediyan sinir duyusal ve motor iletileri, tuzaklanma bölgesi olan bilek
segmentinde yavaşlamıştır. Fokal demiyelinizasyon, duyusal
ve motor distal latans değerlerinin uzamasına yol açar. Akson
kaybı; duyusal ve bileşik kas aksiyon potansiyel amplitüdlerinde
düşme ile belirlenir. Elektromiyografik muayene yalnızca tanı
için değil, klinik seyrin izlenmesi açısından da önemlidir. Ayırıcı
tanı; başlıca C6 ve C7-C8 radikülopatisi ve toraks
çıkışı sendromu gibi üst ekstremitede ağrı ve
paresteziye yol açan tablolar arasında yapılmalı ve hasta
ayırıcı tanı için elektromiyografik incelemeye
alınmalıdır
Tedavi, erken evrelerde gece atelleri ve anti-inflamatuvar ilaç kullanımı,
lokal steroid injeksiyonu şeklinde, konservatiftir. Kişinin
yaşam kalitesini bozan şiddetli ağrıların ve orta-ağır
düzeyde akson kaybının varlığı cerrahi girişimi
gerektirir..
Anteriyor İnterosseus Nöropatisi
Median sinirin proksimal nöropatisidir. Ender görülür. Doğrudan
travma, radius fraktürleri, pronator teres kasında anormal
gelişmiş fibröz bant, aşırı kas
çalışması bilinen nedenlerdir. Önkol iç yüzünde ağrı
ve ardından kas zaafı gelişir. Yalnızca motor lifleri
etkilediği için sübjektif ya da objektif duyu kusuru görülmez. Kişi
ilk iki parmağı ile bu parmaklara O harfi şeklini
vererek çimdikleme hareketini yapamaz ( Şekil 18). Tutulan
kaslar; flexor pollicis longus, ilk iki parmağa giden flexor digitorum
profundus ve pronator quadratustur.
Şekil 18. Normal ve anterior interosseus sendromlu hastada görünüm. Şekil 18a. Normal kişi
baş ve işaret parmaklarını o harfi şeklinde
birleştirebilir. Şekil 18b. Anterior interosseus sendromu olan
hastadan Şekil 18adaki hareketi yapması istendiğinde baş
ve işaret parmaklarını birleştirme şekli.
Ulnar Sinir
Anatomi
Kol ve önkol mediyalinde seyreden ulnar sinir sekizinci servikal ile
birinci torakal radikslerin birleşmesinden oluşur. Dirseğe
geldiğinde olekranon ile humerusun mediyal epikondili arkasındaki
retroepikondiler oluğa girer. Bu oluğun tabanını kollateral
ulnar ligament oluşturur. Üstünde, önceleri kubital tünel adı verilen
fibröz retikulum bulunur. Retikulum, olekranon ve mediyal epikondil
arasındaki sert, ark şeklinde yapıdır ve bunların
tümüne humeroulnar aponörotik ark (HUA) adı verilir. Sinirin dirseğe
kadar dallanması yoktur. Dirsekte, retroepikondiler yarıktan sonra
HUAın altından önkol mediyal yüzünde ilerler ve bilekte Guyon
kanalından geçerek eldeki dallarına ayrılır (Şekil
19). Motor dalı, önkol fleksör kaslarının bir
kısmı ile el parmaklarının abduktor ve adduktor
kaslarını innerve eder. Duyusal innervasyonu avucun hipotenar bölgesi,
el sırtında sınırlı bir bölge ile son bir buçuk
parmağın volar ve dorsal yüzleridir.
Şekil 19. Ulnar sinir.
Taralı bölge deri duyu alanını gösteriyor. FCU: flexor carpi
ulnaris, FDP: flexor digitorum profundus, DUC: dorsal ulnar kutanöz dal, PC:
palmar kutanöz dal, DM: derin motor dal, ST: terminal duyusal dal.
Dirsekte Ulnar Nöropati
Görülme sıklığı
açısından karpal tünel sendromundan sonra ikinci sırayı ulnar
sinirin dirsekte tuzaklanması alır. Ayrıca travmatik
yaralanmaları vardır. Dirsek segmentinde belli başlı tuzak
bölgeleri, mediyal intermüsküler septum, retroepikondiler oluk, kubital tünel
adıyla bilinen humeroulnar ark ve fleksör karpi ulnaris kasından
çıkış noktasıdır. Tuzaklanma, retroepikondiler
yarık ve HUA bölgelerinde sık, diğerlerinde seyrektir. Klinikte,
tuzaklanmaya bağlı erken bulgu son iki parmağa yayılan
parestezilerdir. Sonra dirsekten önkola yayılan ağrı eklenir.
Erken dönemde zaaf gelişirse, bu el parmaklarının adduksiyon
yapamaması şeklindedir. Önlem alınmadığı takdirde
elde zaaf ve atrofi gelişir. Tamamlanmış bir ulnar atrofide, son
iki parmakta fleksör kontraktür vardır (ulnar pençe el). Tenar bölge korunmuştur. Ulnar oluğu
sığ olan kişilerde, dirsekleri sert yere dayama veya dirsek
altta kalacak şekilde yatma gibi alışkanlıklarda
basıya bağlı ulnar nöropati görülür. Dirsek palpasyonunda Tinel
belirtisi saptanır. Son yıllarda bilgisayar kullanımının
günlük yaşantıya fazla girmesiyle, basıya bağlı ulnar
sinir nöropatilerinde artış gözlenmektedir. Dirseğin 90
derece fleksiyonunda ulnar sinir gerilir. Hafif vakalarda dirseğin nötral
pozisyonda tutulması ve basının engellenmesi yeterli tedavi
sağlar.
Tanı EMGde, ulnar sinirin dirsek
segmentinde basısına ilişkin verilerin ortaya konulmasıyla
yapılır. Önkol ve kol segmentinde motor iletimin normal olmasına
karşılık dirsek segment iletimi yavaşlamıştır.
Daha hafif vakalarda dirsek segmentinde yapılan santimleme yöntemiyle
lezyon yerinde ileti yavaşlaması ve/veya ileti bloğu
saptanır. Ulnar sinir duyusal aksiyon potansiyel amplitüdü düşüktür.
İğne EMGsinde akson kaybının derecesini belirleyen
fibrilasyon, pozitif diken potansiyelleri ile seyrelme saptanır ve bu en
distal kas olan I. Dorsal interosseus kasında en belirgindir.
Klinik bulguların
ağırlığına, etyolojik faktöre, EMG
bulgularının yoğunluğuna ve hastanın konservatif
tedaviye yanıt verip vermemesine göre bu tedavi sürdürülür veya cerrahi girişim
uygulanır.
Gecikmiş ulnar felç
sıklıkla çocukluk çağında dirsekte kırık veya
çıkık gibi deformasyona yol açan bir travmadan yıllar sonra,
ağrısız, ulnar alanda hafif parestezilerle birlikte elde bu
sinirin innerve ettiği kaslarda zaaf ve atrofi gelişmesiyle
karakterizedir. Ulnar nöropatiler, normal kişilere oranla diabetiklerde,
herediter basınca duyarlılık nöropatisi olanlarda ve romatoid
artritlilerde daha fazla görülür.
Radiyal Sinir
Anatomi
Servikal 5,6,7 ve 8. radikslerden ve posterior korddan kaynaklanan bu sinir
brakiyal pleksusun en büyük dalıdır (Şekil 20). Önkol,
bilek, parmaklar ve başparmağın ekstansiyonunu sağlar. Duyusal
dalı kol-önkolun posterior bölgesi ve el sırtının duyusunu
verir. Sinir kolda triseps kasının uzun ve mediyal
başının arasından geçerek, humerus orta bölümünde bulunan
spiral oluğa girer ve kolun mediyaline dönerek önkol kaslarına
dağılır.
Şekil 20. Radiyal sinir (Ax: n.
axillaris, TR: triceps dalları, BR: brakioradialis, ECRB. Extensor carpi
radialis brevis, ECRL: extensor carpi radialis longus, POST IOS: posterior
interosseus, SUP RADIAL: yüzeyel radial dal, SUP: m. supinator).
Radiyal sinir lezyonlarının büyük
bölümü, humerus fraktürleri ya da kallus gelişimi, bunların cerrahi
girişimleri gibi travmalarla veya radiyal sinirin bası altında
kalması sonucu oluşur. Bunlar, radiyal sinir kol segmentinde, spiral
oluk düzeyi veya daha rostralde tutulmuş olduğundan proksimal veya
yüksek nöropatiler olarak adlandırılırlar. Posteriyor interossöz
veya superfisyel radiyal dalın izole tutulmasına bağlı
distal nöropatileri enderdir.
Radiyal Nöropatiler
Travmaya bağlı humerus
kırıkları dışında radiyal sinirin basıya
bağlı nöropatisi geleneksek olarak cumartesi gecesi felci adı ile bilinir. Bu tabloda yoğun
alkol alımı sonrası veya gece nöbetini gerektiren işlerde kolu
sert bir yere dayayarak uyuma vb gibi durumlarda ortaya çıkar. Kişi
uyandığında bilek ve parmaklarını ekstansiyona
getiremediğini fark eder düşük el oluşur (Şekil 21).
Klinik olarak başlıca motor, ikincil olarak da duyusal belirtiler
vardır. Spiral oluk düzeyinde bası oluştuğunda düşük
bilek ve parmaklar görülür. Duyusal dağılım tüm önkol ekstansör
yüzeyde olabilir ya da minimaldir. Burada derinleşen uyku sırasında
radiyal sinirin spiral oluk düzeyinde kemik ile zemin arasında basıya
uğraması söz konusudur. Tanı EMG ile desteklenir. Oluşan
sinir lezyonu sıklıkla segmental demiyelinizasyon (ileti bloğu,
nöropraksi) düzeyinde kaldığından prognoz genel olarak iyidir ve
haftalar-aylar içinde tam düzelme ile sonuçlanır. Bir hastada benzer
kompresyon nöropatilerinin zaman içinde farklı farklı sinirlerde,
hafif ve kısa süreli basıları izleyerek ortaya çıkması
herediter basıya duyarlılık nöropatisi varlığını
akla getirmelidir (Bakınız: Periferik sinirlerin yaygın
ve çok odaklı hastalıkları). Radiyal sinirin motor uç
dalının basısı, posterior
interosseöz dalı tutulmuş olduğundan yalnızca parmak ekstansör
kaslarında kuvvetsizliğe yol açar. Ender görülür. Tenisçi dirseği ismi verilen tablo
ise, dirseğin zorlanmasıyla ortaya çıkar ve yalnızca
ağrı ve duyarlılık vardır. Bazı yazarlara göre bu
tablonun varlığı tartışmalıdır.
Şekil 21. Radyal sinir
felcine bağlı düşük el
Nadir Görülen Proksimal
Nöropatiler
Uzun torasik sinir,
servikal 5, 6 ve 7 köklerinden oluşan saf motor bir sinirdir. Geniş,
parmaksı bir kas olan serratus anterior kasını innerve eder.
Künt travmalar ya da boyun bölgesinde yapılan küçük cerrahi
girişimlerde hasarlanır. Kişi kolunu öne doğru uzattığında
kanat skapula belirginleşir. Ağrısız olduğu için ancak
kanat skapula gelişiminin fark edilmesiyle anlaşılır (Şekil
Şekil 22a. Uzun torasik sinir felci.
Hastanın kolları yanlara sarkıtılmış durumda. Şekil 22b. Uzun torasik sinir felci. Hasta
her iki kolunu öne uzatmış. Solda skapulanın
kanatlaşması (scapula alata) fark ediliyor.
Aksiller sinir servikal 5 ve 6. köklerden oluşur. Sık görülen
travması omuz çıkıklarıyladır. Başlıca zaaf
deltoid kasındadır. Kişi omuz abduksiyonunu yapamaz. Hafif
vakalarda kolun arkaya abduksiyonunu sağlayan deltoidin arka parçasını
test etmek önemlidir. Omuzda aksiller sinir duyusal alanına
sınırlı duyu kusuru bulunur.
Ayırıcı tanı; ön boynuzu tutan hastalıklar,
servikal radikülopatiler, brakiyal pleksopatiler ve izole sinir
tutulmaları arasında yapılmalıdır. Travma olduğu
durumda dikkatli bir anamnezle sebep-sonuç ilişkisi kurulmaya
çalışılmalıdır. İyi bir anamnez ve iyi bir
nörolojik muayene doğru sonucu sağlayacaktır. Lezyonun lokalizasyonu
ve ağırlığının belirlenmesinde EMG
yardımcı olur. Gerekli vakalarda BT-MR gibi görüntüleme incelemeleri
yapılır.
ALT EKSTREMİTENİN
TUZAK NÖROPATİLERİ VE DİĞER FOKAL NÖROPATİLERİ
Peroneal Nöropatiler
Siyatik sinir, lomber 4 ile sakral 2. vertebralar arasındaki
köklerden çıkar. Vücutta bulunan en uzun sinirdir. Peroneal ve posterior
tibial olmak üzere iki dalı vardır ve bunlar başından
itibaren iki ayrı demet halinde seyrederler. Peroneal sinir diz
ardına geldikten sonra, lateralden fibula başı çevresini döner,
yüzeyel ve derin olmak üzere iki uç dala ayrılır (Şekil 23).
Yüzeyel dal başlıca duyusaldır ve krurisin 2/3 ön-yan
tarafının duyusu ile peroneus longus ve brevis kaslarının
motor innervasyonunu yapar. Derin dal ise başlıca motor
işlevlidir ve tibialis anterior ve ayak bileği ile parmakların dorsifleksiyonunu
sağlayan diğer kasları innerve eder.
Şekil 23. Peroneal sinir (S: Siyatik, PER C:
common peroneal, PER S: superficial peroneal, PER D: derin peroneal, TA:
tibialis anterior, PL: peroneus longus, EDL: extensor digitorum longus, EHL:
extensor hallucis longus, PB: peroneus brevis, PT: peroneus tertius, M CUT ve L
CUT: mediyal ve lateral deri dalları, EDB: extensor digitorum brevis, DORS
DIG CUT: dorsal digital deri dalı).
Alt ekstremitede en sık görülen
peroneal sinir nöropatisidir ve basıya bağlı olarak
gelişir. Peroneal sinir nöropatisine yol açan bası, fibula
başı veya sinirin daha proksimal bir segmentinde olabilir. Fibula
başı düzeyinde; sinirin fibula başıyla sert zemin
arasında sıkışması sonucu düşük ayak (Şekil
24) gelişir. Hemen her yaşta görülebilen bu akut tablonun
erkeklerde görülme sıklığı fazladır. Duyusal alanda
parestezi ile muayenede objektif duyu kusuru vardır. Genelde ağrısızdır.
Kolaylaştırıcı nedenler; anestezi altında uzun süre kalmak,
yatakta kalmayı gerektiren kronik hastalıklar, aşırı
kilo kaybı, uzun süre çömelerek çalışma (yer
döşemeciliği-çilek toplama gibi), alışkanlık olarak
uzun süre bacak bacak üzerine atma veya bağdaş kurarak oturma,
eşlik eden diabet ve diz travmalarıdır. Lomber 5 radikülopatisi
ve proksimal peroneal nöropatiler ayırıcı tanıda önemlidir.
Şekil 24. Solda düşük ayak. Resmin
sağında yürüyüş sırasında kaydedilmiş videodan
alınan durağan görüntüler izlenmektedir.
Proksimal peroneal nöropati (Siyatik sinir peroneal divizyon
tutulması): Bu
lokalizasyonda tibial sinire oranla peroneal sinir tutulması
sıktır. Açıklayıcı mekanizma olarak iki neden ileri
sürülmektedir; peroneal divizyonu oluşturan fasiküllerin daha geniş
olmasına karşın destek bağ dokusunun az olması,
diğeri ise anatomik yerleşim. Peroneali yapan lifler daha
dışta ve üstte, tibialinkiler ise alt ve içtedir. Tibialin lifleri
serbestken peronealinkiler iskiadik çıkıntı ile fibula
başı arasında tutturulmuştur. Özetle; kalça travmaları
ve pratik hayatta sık rastlanan bilgisizce yapılan IM enjeksiyon
sonrası, hasta karşımıza düşük ayakla geldiğinde
tibiale ilişkin lifler sağlam, öyleyse lezyon distaldedir diye
düşünmek yanlış olacaktır. Bu tür hastalarda daha çok
görülen tibial sinir boyunca ağrı-parestezi ile peroneal sinir
tutulumuna uyan düşük ayaktır (Şekil 24). Lezyon
lokalizasyonu ve ağırlık düzeyine EMG ile karar verilir. Klinik
olarak; uyluk dış-yan, diz kapağı bölgelerinin duyusunu
lateral kutanöz sinir verir ve bu sinir fibula başına gelmeden
ayrılır. Fibular bası gibi distal lezyonlarda bu bölgede duyu
kusuru olmamasına karşın proksimal lezyonlarda vardır.
Genellikle fibula başı basılarında prognoz iyidir.
Buna karşılık, IM injeksiyon dahil proksimal lezyonlarda, akson
tutulumu eklendiğinden düzelme sekelli olur. Bir başka deyişle
hastanın sakat kalma riski yüksektir. Özellikle çocuk hastalarda IM enjeksiyon
kararı dikkatle verilmeli ve uygulama titizikle yapılmalıdır.
Tibial Sinir Tuzak
Nöropatileri
Tibial sinir siyatik sinirin diğer büyük dalıdır, lomber
5, sakral 1 ve 2 radikslerden lif alır. Bacak arkasında, orta hatta
en distale erişir (Şekil 25). Ayak tabanı, topuk,
parmakların duyusunu sağlar ve ayağın plantar fleksiyonunu
yapan kasları innerve eder. Bilinen başlıca tuzak nöropatisi
"tarsal tünel" sendromudur. İç malleol düzeyinde kalkaneal duyusal
dal ayrıldıktan sonra lateral ve mediyal plantar sinirler ve ayak
tabanı kaslarına giden motor dal, fibröz sert bir yapı olan
transvers tarsal ligamentin altından geçerler. Bu bölgedeki
sıkışma tarsal tünel sendromunu (TTS) oluşturur. Klinik
olarak; ayak bileğinden tabana vuran ağrılar ve buna eklenen
parestezilerle karakterizedir. Muayene bulgusu olarak; Tinel belirtisi ile
lateral ya da mediyal plantar sinirlerden en az birinde objektif duyu kusuru
vardır (Şekil 26). Ayakta
ağrıya yol açan rahatsızlıkların çeşitliliği
nedeniyle ön tanı olarak akla gelmesine karşın pozitif muayene
bulguları ve elektrofizyolojik karşılığı oldukça
seyrektir. Bir başka deyişle TTS seyrek görülür.
Şekil 25. Siyatik ve tibial sinirler
(SUP ve inf GLUT: Superior ve inferior gluteal, ST: semitendinosus, SM:
semimembranosus, BC (L): biceps uzun baş, BC (S): biceps kısa
baş, GC (M): gastrocnemius medial baş, GC (L): gastrocnemius lateral
baş, T POST: tibialis posterior, FDL: flexor digitorum longus, FHL: flexor
hallucis longus, MP: mediyal plantar, LP: lateral
plantar).
Şekil
26.
Tarsal tünel sendromu. Hastanın duyu yakınmalarının
sınırları tarifine göre çizilmiş, sinir üzerine vurmakla
elektriklenme hissettiği nokta (Tinel bulgusu) okla işaretlenmiştir
Interdigital
nöroma (Morton nöroması): Bu çok ağrılı tablo, ayakta II-III veya III-IV
interdigital nöropatidir. Kişi iki metatars arasındaki lokal
ağrıdan yakınır. Kadınlarda sık görülür. Ayakta
durma, bazen ayakkabı giymek bile ağrılıdır. Ayak,
plantar yüzden palpe edildiğinde metatars başı üzerine rast
gelen ağrılı hassas nokta kolayca bulunur. Patolojik
karşılık olarak bazı vakalarda nörinom,
bazılarında fibrom saptanmıştır. MR ve ultrasonla
görüntüleme son yıllarda kullanılan tanı yöntemleridir. Hafif
vakalarda istirahat, düz ayakkabı gibi palyatif tedbirler uygulanır.
Ağır vakalarda anestetik madde ile blokaj yapılır.
Femoral Nöropati
Femoral sinir, lomber 2, 3 ve 4. spinal sinir-ön köklerinin psoas
kası içinde birleşmesinden meydana gelir (Şekil 13).
Eksternal iliak arterle birlikte, inguinal ligamentin altından geçerek
baldır ön-mediyal yüzün duyusu ile duyusal son dalı olan safeneus
sinirini verir. Motor innervasyonu, bacağın dizden ekstansiyonunu
sağlayan kuadriseps kasınadır. Antikoagülan alan hastalarda
psoas kas içi hematomları (Şekil 15), pelvis içi kitle, travma
ve daha çok iyatrojenik olarak, özellikle kalça artroplasti ameliyatı
sırasında femoral sinir zedelenir. Klinik olarak hasta dizinin
çözülmesinden dolayı düştüğünü söyler. Duyusal semptom
olduğu takdirde baldır ön-iç bölgededir ve safeneus alanına yayılır.
Zamanla atrofi gelişir. Tanı EMGde femoral sinir tutulumunu
göstermekle konur ve tanıya yönelik uygun incelemeler yapılır.
Ağrılı durumlarda ağrı tedavisi önemlidir. Psoas hematom
veya apsesi saptandığı takdirde acil cerrahi girişim
endikasyonu vardır. Prognoz altta yatan etyolojiye ve sinirdeki akson
hasarının derecesine bağlıdır.
Lateral Femoral Cutaneus Sendromu (meraljyia
parestetika)
Lomber 2 ve 3 ön köklerinden kaynaklanır. Psoas kası
dış kenarında aşağı iner ve inguinal ligamentin altından
geçerek baldır dış yüzünün duyusal innervasyonunu sağlar.
Dar giysi (jean gibi), bacakla gövde arasını 90 derecede tutan oturma
pozisyonu gibi durumlarda sinir basıya uğrar. Birçok kere de sinr
lezyonunun nedeni bulunamaz. Kişide değişen oranda
ağrı, uyuşma, yanma gibi paresteziler ortaya çıkar (Şekil 27). Tanı klinik ve EMG
ile konur. Tedavi semptomatik ve saptanabilir bir neden varsa bu nedene yönelik
olarak planlanır.
Şekil
27.
Meraljiya parestetika. Üst kısımda duyusal yakınmaların
tanımlandığı alanın sınırları
hastanın tarifine göre çizilmiştir. Alt kısımda ise aynı
hastada n. cutaneus femoris lateralis antidromik duyusal iletimi (spina iliaca
anterior superiorun inferomedialinden uyarım ve uyluk anterolateralinden kayıtlama
ile) görülmektedir. Semptomatik tarafta duyusal aksiyon potansiyeli
karşı tarafa oranla daha düşük amplitüdlü ve geç latanslı
bulunmuştur.
Şekil 1 ve 2 dışındaki
şekiller Dr. A. Emre ÖGE tarafından sağlanmıştır.
KAYNAKLAR
1.
Adams RD, Victor M, Ropper AH (editörler). Principles of Neurology, 6th
edition. Mc Graw Hill, New York, 1997.
2. Allieu
Y, Mackinnon SE. Nerve Compression Syndromes of the Upper Limb. I. Edition. Martin
Dunitz Ltd, The Livery House, London, 2002.
3.
Asbury AK, Thomas PK (eds): Peripheral Nerve Disorders Butterworth-Heinemann, Oxford,
1995.
4.
Bosch EP, Smith BE: Disorders of peripheral nerves. İçinde: Bradley WG,
Daroff RB, Fenichel GM and Marsden CD (eds). Neurology in Clinical Practice.
3rd ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 2000: 2045-2130.
5.
Bradshaw DY, Shefner JM. Ulnar neuropathy at the elbow. Neurol. Clin. 1999; 17:
447-462.
6.
Campbell WW: Ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2000;23:450-452.
7.
Chad DA. Disorders of Nerve Roots and Plexuses. İçinde: Bradley WG, Daroff
RB, Fenichel GM and Marsden CD (eds). Neurology in Clinical Practice. 3rd ed.
Butterworth-Heinemann, Boston, 2000: 2019-2144.
8.
Carlson N, Logigian EL. Radial neuropathy. Neurol. Clin. 1999; 17:
499-523.W.B.Saunders Comp. Philadelphia
9. Pestronk A (2000):
Polyneuropathy differential diagnosis. http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/naltbrain.html
10. Rowland LP. Merritts
Textbook of Neurology, 9th eddition.Williams and Wilkins,
Philadelphia, 1995
11. Stewart JD. Focal
Peripheral Neuropathies. First edition. Elsevier Science Publishing Company
Inc, New York, 2000
12. Wilbourne AJ. Thoracic
outlet syndrome. Neurol. Clin. 1999; 17: 477-498.
13. Wilbourne AJ.,Gilliat RW. Double-crush sundrome:
A critical analysis. Neurology 1997;41:21-30
14. Dyck J., Thomas PK Peripheral Neuropathy. 4th Edition
Elsevier&Saunders, 2005
