FOKAL PERİFERİK NÖROPATİLER

Yazanlar: Jale Yazıcı, Elif Kocasoy Orhan

Son güncelleştirme tarihi: 11.02.2020

 

Mononöropatiler

 

Tuzak nöropatileri ve diğer fokal nöropatilerden oluşan ve izole sinir tutulmalarını içeren bu bölümde, belli başlı, izole sinirlerin hastalıkları anlatılacak ve iki alt başlık altında incelenecektir:

 

1.Üst ekstremitede tuzak nöropatileri ve diğer fokal nöropatiler

2.Alt ekstremitede tuzak nöropatileri ve diğer fokal nöropatiler

 

Her ne kadar Periferik sinirlerin anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri bölümünde "sinir hasarlanmalarına" ilişkin bilgi verilmişse de, klinik önemi nedeniyle burada kısaca değinilecektir. Tuzak nöropatileri ile periferik sinirlerin akut basısı sonucu gelişen nöropatilerin (kompresyon nöropatileri) oluşum mekanizması farklıdır. Periferik sinirler; laserasyon, dıştan bası altında kalma, gerilme-çekilmeler ya da bunların farklı kombinasyonları nedeniyle hasarlanırlar. Bıçak, cam gibi kesici aletlerle olan yaralanmalarda sinir, anatomik olarak kısmen ya da bütünüyle kesilmiştir. Böylesi bir keside değişimler sinirin distal ve proksimal segmentlerinde görülür. Distal segmentte günler içinde gelişen Waller dejenerasyonu söz konusudur. Miyelin ve akson düzensiz hale gelir. Son olarak bazal lamina etkilenir. Rejenerasyon, yavaş ve sıklıkla hatalıdır.

 

Diğer yandan, örneğin cumartesi gecesi felci olarak bilinen radial sinir fokal nöropatilerinde periferik sinirin dıştan basısı söz konusudur. Sıklıkla sinir, komşu kemikle sert zemin arasında ezilir. Bu akut, saatler süren bir bası olabileceği gibi dirsek dayama alışkanlığı olan kişilerde gelişen ulnar nöropatilerdeki gibi uzun süreli, aralıklı basının birikici etkisi sonucu da olabilir. Miyelinli lifler, basının süre ve tipine göre değişen üç biçimde yanıt verir: Hızla düzelen fizyolojik blok, fokal demiyelinizasyon ve Waller dejenerasyonu.

 

Tuzak nöropatileri yavaş gelişen kronik hastalıklardır. Uzun süre bası altında kalan büyük çaplı liflerde sinirin tüm elementlerini etkileyen yapısal değişimler olur. İlk görülen miyelin kılıfında gelişen asimetridir. Bu, Ranvier nodlarında miyelinin retrakte olmasının sonucudur. Böylelikle paranodal segmenter demiyelinizasyon ortaya çıkar. Basının devam etmesi durumunda ikinci adım olan akson tutulumu, Waller dejenerasyonu eklenir. Mekanik etki, bası altında kalan liflere farklı yansır. Bu periferik sinirlerin karmaşık fasiküler yapıları nedeniyledir. Bunu rejenerasyon ve remiyelinizasyon izler. Tuzak nöropatileri gibi kronik olaylarda, akson transportu ile peri- ve endonöral bağ dokularındaki değişimler patolojik süreci negatif yönde etkiler.

 

İzole periferik sinir basılarında oluşum mekanizması farklıdır. Burada mekanik, dıştan bir bası söz konusudur. Örneğin cumartesi gecesi felci olarak tanımlanan tabloda radial sinirin akut mekanik bir bası altında kalması sonucu düşük el gelişir. Dikkatli yapılan muayenede önkol ekstansör kaslarının eşit düzeyde etkilenmediği saptanır. Bunun nedeni periferik sinirlerin karmaşık yapısından dolayı her fasikülü etkileyen bası düzeyinin farklı olmasıdır. Fizyolojik olarak, EMG ile ortaya konan bir ileti bloğu oluşur. Eğer hastada, kronik alkol alımı, sitostatik tedavi gibi predispozan faktörler varsa az süreli bası bile klinik tablonun oluşmasına yol açar. Mekanik basının uzun sürdüğü durumlarda fokal demiyelinizasyonu akson dejenerasyonu izler. Böylesi bir durumda iyileşme geç ve sekellidir. Diğer yandan radial nöropatisi olan bir hastanın C7 radikülopatisi varsa, aynı sinir gövdesi hem proksimalden hem de distalden tutulmuş olacaktır, bu tabloya "double crush” (çift etki/çift baskı) adı verilir.

 

 

Üst EkstremiteTuzak Nöropatileri

 

Median Sinir

 

Anatomi

Bu sinir C6.ve 7. Kökleri ile brakiyal pleksusun üst trunkus-lateral kord segmentlerinden gelen lifler ve C8-T1 kökleri ve pleksusun alt trunkus-medial kordundan gelen liflerin birleşmesinden oluşur. Median sinir kol segmentinde dal vermez. Dirsekte, antekubital fossaya geldiğinde önkol fleksör kaslarını innerve eder. Bilekte, karpal kemikler ve transkarpal ligament arasındaki karpal tünelden geçer ve tenar bölge kasları ile ilk 3,5 parmağın palmar yüzünün duysal innervasyonunu sağlar (Şekil 1). Bu sinirin innerve ettiği önkol fleksör kasları el bileği ve parmakların fleksiyonundan, el kasları ise başparmağın abduksiyon ve oppozisyonundan sorumludur.

 

Şekil 1. Median sinir. Taralı alan deri duyu alanını göstermektedir. FCR: fleksor carpi radialis, PT: pronator teres, PL: palmaris longus, FDS: fleksor digitorum sublimis, FPL: fleksor pollicis longus, FDP: fleksor digitorum profundus, PQ: pronator quadratus, APB: abductor pollicis brevis,  OP: opponens pollicis, PC: palmar kutanöz dal, PD: palmar dijital dal

 

Karpal Tünel Sendromu

Median sinir bilek segmentinde; taban ve kenarlarını bilek kemiklerinin, tavanını ise transvers karpal ligamentin oluşturduğu bir tünelden geçer. Karpal tünel adını alan bu yapıda median sinir, dokuz önkol fleksör kasının tendonuyla birlikte bulunur (Şekil 2). Median sinirin bu kanalda sıkışması sonucu ortaya çıkan ve ‘karpal tünel sendromu’ adı verilen tablo en sık görülen tuzak nöropatisidir. Travma başta olmak üzere belirli bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan sekonder tip dışında herhangi bir neden olmaksızın görülen idyopatik tip pratikte en sık görülendir. Kadınlarda, özellikle orta yaş grubunda görülme sıklığı fazladır. Gebelik gibi fizyolojik bir sürecin yanı sıra diabet, romatoid artrit ve benzeri hastalıklarda da görülme sıklığı artar. Genelde, oluş mekanizması tam açıklık kazanmamış olmakla birlikte, non-spesifik bir tenosinovit zemininde, vücudun su tuttuğu durumlarda, el bileğinde mikro-travmaya yol açan ardı sıra hareketlerin fazlalığı, yapısal olarak dar bilek yapısı ve servikal artroz varlığının klinik tablonun ortaya çıkışını kolaylaştırdığı bilinmektedir. Sıklıkla dominant elde belirgin olmak üzere iki taraflıdır. Semptomatoloji çeşitlilik gösterir ve duysal yakınmalar önce başlar. Sabah ellerde uyuşma ile uyanma, genelde ortaya çıkan ilk yakınmadır. Günün ilerleyen saatlerinde kaybolduğundan bu şikayetle genellikle hasta doktora başvurmaz. Buna ellerde şişlik eşlik edebilir. Sabah gazete okumak, direksiyon kullanmak gibi ellerin havada durduğu pozisyonlarda uyuşmalar artar. Daha sonraki evrede kişiyi gece uykudan uyandıran uyuşmalar belirir. Sonraki dönemde uyuşmaya ağrı eklenebilir. Hasta bu ağrılı durumdan kurtulmak için elini sallar ya da ovuşturarak rahatlar. Buna "sallama-‘flick’ fenomeni" adı verilir ve karpal tünel sendromunun klinik tanısı için patognomoniktir. Ağrı distal yerleşimlidir, zaman içerisinde önkol, kol ve omuza yayılabilir. Genel klinik seyir kronik ve ilerleyicidir. Bazıları bu düzeyde kalır. İlginç bir gözlem olarak hastalar yazları rahatladıklarını kışları ise yakınmaların arttığı belirtirler. Bu dönem yıllar sürebilir. Sonunda hastayı doktora getiren tablo; ağrı-uyuşmaların şiddetlenmesi ve/veya buna eklenen tenar bölgede kas zaafı ve incelmedir. Kişi bunu “iğne tutamıyorum” şeklinde beceriksizlik olarak yansıtabilir. Özetle, motor belirti ve bulgu geç dönemde ortaya çıkar. Nörolojik bulgular evreye göre, yalnızca sübjektif duysal yakınmadan, objektif median duyu kusuru ve tenar atrofiye kadar değişkenlik gösterebilir. İleri evre olgularda bu bulguların tümü görülür. Bilek düzeyinde median sinirin perküsyonu yapıldığında el parmaklarına yayılan elektriklenme hissi ‘Tinel’ belirtisiolarak bilinir ve hastaların yaklaşık yarısında pozitiftir.

 

Şekil 2a.  El bileğinin kesit anatomisi (U: ulnar sinir, UA: ulnar arter, FR: fleksor retinakulum, M: median sinir, H: hamatum, C: capitatum, Tpzo: trapezoideum, Tpzi: trapezium).


Şekil 2b. Karpal tünel sendromunda tenar kas atrofisi.

 

 

 

Şekil 2c. Akut karpal tünel sendromu saptanan hastanın el bileği MR görüntüleri. Median sinir ödemli ve kalınlaşmış olarak izleniyor (ok).

 

Klinik tanı elektrofizyolojik inceleme ile doğrulanır. Median sinir duysal ve motor iletileri, tuzaklanma bölgesi olan bilek segmentinde yavaştır. Fokal demiyelinizasyon, duysal ve motor distal latans değerlerinin uzamasına neden olur. Akson kaybı; duysal ve motor bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdlerinde düşme ile anlaşılır. Elektrofizyolojik değerlendirme yalnızca tanı için değil, klinik seyrin izlenmesi açısından da önemlidir. Ayırıcı tanıda başlıca servikal radikülopatiler (özellikle C7-C8 radikülopatisi) ve toraks çıkışı sendromu gibi üst ekstremitede ağrı ve paresteziye yol açabilecek diğer nedenler gözden geçirilmelidir. Elektrofizyolojik incelemeler hem tanıyı desteklemek, hem de ayırıcı tanı yapabilmek için değerlidir.

 

Median sinirin bilek düzeyinde etkilendiği, bu en sık tuzak nöropatisinde tedavi, erken evrede gece atelleri, anti-inflamatuar ilaç kullanımı ve lokal steroid injeksiyonu şeklindedir. Kişinin yaşam kalitesini bozan şiddetli ağrıların olması, elektrofizyolojik değerlendirmede akson kaybının gelişmekte olduğunun gösterilmesi ile cerrahi tedavi seçeneği gündeme gelebilir.

 

Anterior İnterosseus Nöropatisi

Median sinirin proksimal motor nöropatisidir. Tek başına lezyonları nadirdir ve ender görülür. Doğrudan travma, Radius fraktürleri, pronator teres kasında anormal gelişmiş fibröz bant, aşırı kas çalışması-zorlu egzersiz bilinen nedenleridir. Önkol iç yüzünde ağrı ve ardından kas zaafı gelişir. Yalnızca motor lifleri etkilediği için sübjektif ya da objektif duyu kusuru görülmez. Kişi ilk iki parmağı ile bu parmaklara “O” harfi şeklini vererek  çimdikleme hareketini yapamaz (Şekil 3). Tutulan kaslar; fleksor pollicis longus, ilk iki parmağa giden fleksor digitorum profundus ve pronator quadratus’tur.

 

 

Şekil 3. Normal ve anterior interosseus sendromlu hastada görünüm. Şekil 3a. Normal kişi baş ve işaret parmaklarını “o” harfi şeklinde birleştirebilir. Şekil 3b. Anterior interosseus sendromu olan hastadan Şekil 3a’daki hareketi yapması istendiğinde baş ve işaret parmaklarını birleştirme şekli.

 

Ulnar Sinir

 

Anatomi

Kol ve önkol medialinde seyreden ulnar siniri oluşturan lifler C8-T1 kökleri ile brakial peksus alt trunkus-medial kord segmentlerinden gelir. Medial kordun ana dalıdır. Dirseğe geldiğinde olekranon ile humerusun medial epikondili arkasındaki retroepikondiler oluğa girer. Daha sonra fleksor carpi ulnaris kasının medial epikondil ve olekranona tutunmasıyla oluşan aponevrotik yayın altından geçer (humeroulnar kemer-Osborne ligamenti).  Bu kemerin kalınlığı kişilere göre değişkenlik gösterebilir. Ulnar sinir bu kemerin altından geçtikten sonra kübital tünelde seyrederek fleksor carpi ulnaris kasını geçer. Sinirin dirseğe kadar dallanması yoktur. Dirsekte, retroepikondiler yarıktan sonra önkol medial yüzünde ilerler ve bilekte Guyon kanalından geçerek eldeki dallarına ayrılır (Şekil 4). Motor dalı, önkol fleksör kaslarının bir kısmı ile el parmaklarının abduktor ve adduktor kaslarını innerve eder. Duysal innervasyonu avucun hipotenar bölgesi, el sırtında sınırlı bir bölge ile son bir buçuk parmağın volar ve dorsal yüzleridir.

 

Şekil 4a. Ulnar sinir. Taralı bölge deri duyu alanını gösteriyor. FCU: fleksor carpi ulnaris, FDP: fleksor digitorum profundus, DUC: dorsal ulnar kutanöz dal, PC: palmar kutanöz dal, DM: derin motor dal, ST: terminal duysal dal.

 

Dirsekte Ulnar Nöropati 

Karpal tünel sendromundan sonra üst ekstremitede en sık görülen tuzak nöropatisidir. Ayrıca dirsek bölgesi ulnar sinirin travmatik yaralanmalarının da sık görüldüğü bir lokalizasyondur. Ulnar sinirin dirsekteki dinamik anatomisi dikkate alındığında buradaki belli başlı tuzak bölgeleri, medial intermüsküler septum, retroepikondiler oluk, kubital tünel ve fleksör carpi ulnaris kasından çıkış noktasıdır. Tuzaklanma, sıklıkla retroepikondiler yarık ve kubital tünel bölgelerindedir.

 

Klinikte, tuzaklanmaya bağlı erken bulgu son iki parmağa yayılan parestezilerdir. Sonra dirsekten önkola yayılan ağrı eklenir. Erken dönemde zaaf gelişirse, bu el parmaklarının adduksiyon yapamaması şeklindedir. Önlem alınmadığı takdirde elde zaaf ve atrofi gelişir. Tamamlanmış bir ulnar atrofide (geç dönemde), son iki parmakta fleksör kontraktür vardır (ulnar pençe el). Tenar bölge korunmuştur. Ulnar oluğu sığ olan kişilerde, dirsekleri sert yere dayama veya dirsek altta kalacak şekilde yatma gibi alışkanlıklarda basıya bağlı ulnar nöropati görülebilir. Dirsek palpasyonunda ‘Tinel’ belirtisi saptanır. Son yıllarda bilgisayar ve cep telefonunun uzun süreli kullanımının artmasıyla birlikte, basıya bağlı ulnar sinir  nöropatilerinde artış gözlenmektedir. Dirseğin 90 derece fleksiyonunda ulnar sinir gerilir. Hafif vakalarda dirseğin nötral pozisyonda tutulması ve basının engellenmesi yeterli tedavi sağlar.

 

Tanı EMG’de, ulnar sinirin dirsek segmentinde tuzaklanmasına ilişkin verilerin ortaya konulmasıyla yapılır. Önkol ve kol segmentinde motor iletimin normal olmasına karşılık dirsek segment iletimi yavaşlamıştır. Daha hafif vakalarda dirsek segmentinde yapılan ‘santimleme’ yöntemiyle lezyon yerinde ileti yavaşlaması ve/veya ileti bloğu saptanır. Ulnar sinir duysal aksiyon potansiyeli amplitüdü düşüktür. İğne EMG’sinde akson kaybını gösteren fibrilasyon, pozitif diken potansiyelleri ile motor ünite potansiyellerinin katılımında seyrelme saptanır ve bu bulgular en distal kas olan I. dorsal interosseus’da daha belirgindir.

 

Klinik bulguların ağırlığına, etyolojik faktöre, EMG bulgularının ağırlığına ve hastanın konservatif tedaviye yanıt verip vermemesine göre tedavi sürdürülür veya cerrahi girişim uygulanır.

 

‘Gecikmiş ulnar felç’ sıklıkla çocukluk çağında dirsekte kırık veya çıkık gibi deformasyona yol açan bir travmadan yıllar sonra, ağrısız, ulnar alanda hafif parestezilerle birlikte elde bu sinirin innerve ettiği kaslarda zaaf ve atrofi gelişmesiyle karakterizedir. Ulnar nöropatiler, normal kişilere oranla diabetiklerde, herediter basınca duyarlılık nöropatisi olanlarda ve romatoid artritlilerde daha fazla görülür.

 

Ulnar nöropatileri değerlendirirken akılda tutulması gereken iki durumdan kısaca bahsetmek gerekir. Bunlardan birincisi, normal kişilerde %15-30 oranında görülebilen bir varyasyon olan median ve ulnar sinirler arasındaki ‘Martin Gruber’ anastamozudur. Median sinir içinde yer alan bazı aksonların medial epikondilin 3-10cm distalinde ulnar sinire katılması sonucunda görülür. Bu anastamoz bilek düzeyinde median nöropatisi olan hastalar için avantajlı bir durum oluşturabilir. Median sinire ait liflerin bir kısmı ulnar sinir içinde seyrederek bilekte farklı bir yol izleyeceğinden klinik bulgular daha hafif olacaktır.

 

Daha nadir görülmekle birlikte ulnar sinir için akılda tutulması gereken diğer bir lezyon yeri de bilek düzeyidir. Ulnar sinir el bileğinde ulnar tünel ya da Guyon kanalından geçerek el kaslarını innerve eder. Bilek düzeyindeki kronik travmalar (bazı mesleki özellikler, spor ile ilişkili etkilenmeler), vasküler malformasyonlar, lipom, kist gibi yapısal değişiklikler neden olabilir. Guyon kanalındaki ulnar nöropatiler duysal ve motor liflerin tutulumuna göre, bazı yazarlara göre 4, bazı yazarlara göre de 5 ayrı tipte değerlendirilmektedir. Proksimalde tüm duysal ve motor liflerin etkilendiği tip 1 olarak adlandırılır. Ulnar sinirin el bileğine girmeden 6-8cm önce verdiği kutanöz duysal dalının ileti çalışılması lezyon lokalizasyonunun dirsek-bilek ayrımı yapılabilmesinde yardımcı olabilir.

 

 

Şekil 4b. Bilek ve distalinde ulnar sinirin innervasyonları ve olası tutulum lokalizasyonları

Ulnar sinir nöropatilerinde lokalizasyon ayırıcı tanı açısından da önemlidir. Özellikle brakiyal pleksus alt trunkus medial kord tutulumu ile seyreden hastalıklardan ayırt edilmesi önemlidir. Öykü ve muayene bulguları ile birlikte elektrofizyolojik incelemeler ayırıcı tanıda lokalizasyon için yol göstericidir.

 

 

Radial Sinir

 

Anatomi

Servikal 5,6,7 ve 8. köklerden ve posterior korddan kaynaklanan bu sinir brakiyal pleksusun en büyük dalıdır (Şekil 5). Önkol, bilek, parmaklar ve başparmağın ekstansiyonunu sağlar. Duysal dalı kol-önkolun posterior bölgesi ve el sırtının duyusunu verir. Sinir kolda triseps kasının uzun ve medial başının arasından geçerek, humerus orta bölümünde bulunan spiral oluğa girer ve kolun medialine dönerek önkol kaslarına dağılır.

 

Şekil 5. Radial sinir (Aks: n. aksillaris, TR: triseps dalları, BR: brakioradialis, ECRB: Ekstensor carpi radialis brevis, ECRL: ekstensor carpi radialis longus, POST IOS: posterior interosseus, SUP RADIAL: yüzeyel radial dal, SUP: m. supinator).

 

Radial sinir lezyonlarının büyük bölümü, humerus fraktürleri ya da kallus gelişimi, bunların cerrahi girişimleri gibi travmalarla veya radial sinirin bası altında kalması sonucu oluşur. Bunlar, radial sinir kol segmentinde, spiral oluk düzeyi veya daha rostralde tutulmuş olduğundan proksimal veya yüksek nöropatiler olarak adlandırılırlar. Posterior interossöz veya superfisyel radial dalın izole tutulmasına bağlı distal nöropatileri enderdir.

 

Radial Nöropatiler

Travmaya bağlı humerus kırıkları dışında, radial sinirin basıya bağlı nöropatisi geleneksel olarak ‘cumartesi gecesi felci’ adı ile bilinir. Bu tabloda yoğun alkol alımı sonrası veya gece nöbetini gerektiren işlerde kolu sert bir yere dayayarak uyuma gibi durumlarda ortaya çıkar. Kişi uyandığında bilek ve parmaklarını ekstansiyona getiremediğini fark eder, ‘düşük el’ oluşur (Şekil 6). Klinik olarak başlıca motor, ikincil olarak da duysal belirtiler vardır. Spiral oluk düzeyinde bası oluştuğunda düşük bilek ve parmaklar görülür. Duysal dağılım tüm önkol ekstansör yüzeyde olabilir ya da minimaldir. Burada derinleşen uyku sırasında radial sinirin spiral oluk düzeyinde kemik ile zemin arasında basıya uğraması söz konusudur. Tanı EMG ile desteklenir. Oluşan sinir lezyonu sıklıkla segmental demiyelinizasyon (ileti bloğu, nöropraksi) düzeyinde kaldığından prognoz genel olarak iyidir ve haftalar-aylar içinde tam düzelme ile sonuçlanır. Bir hastada benzer kompresyon nöropatilerinin zaman içinde farklı farklı sinirlerde, hafif ve kısa süreli basıları izleyerek ortaya çıkması ’herediter basıya duyarlılık nöropatisi’ olasılığını akla getirmelidir (Bakınız: Periferik sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları). Radial sinirin derin motor uç dalı olan posterior interoseöz sinirin bası altında kalması ya da yaralanması sonucunda ise yalnızca parmak ekstansör kaslarında kuvvetsizliğe yol açan ‘posterior interosseöz nöropatisi’ gelişir. Radyohumeral eklem seviyesindeki bant, kronik tekrarlayıcı fleksiyon-ekstansiyon hareketleri (sporcular, döşemeciler vb), çeşitli yaralanmalar bu tabloya neden olabilir. Radial sinirin duysal dalı sıklıkla kurtulduğundan duysal yakınma olmaz.

 

Şekil 6. Radial sinir felcine bağlı düşük el.

 

Nadir Görülen Proksimal Nöropatiler

Uzun torasik sinir, servikal 5, 6 ve 7 köklerinden oluşan saf motor bir sinirdir. Geniş, parmaksı bir kas olan serratus anterior kasını innerve eder. Künt travmalar (omuzda ağır çanta taşımak)  ya da boyun bölgesinde yapılan küçük cerrahi girişimlerde hasarlanır. Uzun torasik sinirin tek başına tutulumu ‘Parsonage-Turner’  (nöraljik amiyotrofi) sendromunun bulgusu olabilir. Kişi kolunu öne doğru uzattığında kanat skapula belirginleşir. Ağrısız olduğu için ancak kanat skapula gelişiminin fark edilmesiyle anlaşılır (Şekil 7).


 

Şekil 7a. Uzun torasik sinir felci. Hastanın kolları yanlara sarkıtılmış durumda. 

 

 

Şekil 7b. Uzun torasik sinir felci. Hasta her iki kolunu öne uzatmış. Solda skapulanın kanatlaşması (scapula alata) fark ediliyor.

 

Aksiller sinir servikal 5 ve 6. köklerden, brakiyal pleksus posterior kordundan gelişir. Deltoid ve teres minör kaslarını innerve eder, omuz eklemi kapsülünün ve deltoid kasın üzerinde yer alan cilt bölgesinin de duysal innervasyonunu sağlar. Aksiller sinir hasarı sıklıkla omuz çıkıklarına neden olan travmalarda ortaya çıkar. Başlıca zaaf deltoid kasındadır. Kişi omuz abduksiyonunu yapamaz. Hafif vakalarda kolun arkaya abduksiyonunu sağlayan deltoidin arka parçasını test etmek önemlidir. Ayrıca aksiller sinir duysal alanına sınırlı duyu kusuru da bulunur.

 

Ayırıcı tanı; ön boynuzu tutan hastalıklar, servikal radikülopatiler, brakiyal pleksopatiler ve izole sinir tutulmaları arasında yapılmalıdır. Travma olduğu durumda dikkatli bir anamnezle sebep-sonuç ilişkisi kurulmaya çalışılmalıdır. İyi bir anamnez ve iyi bir nörolojik muayene doğru sonucu sağlayacaktır. Lezyonun lokalizasyonu ve ağırlığının belirlenmesinde EMG yardımcı olur.

 

 

Alt Ekstremitenin Tuzak Nöropatileri ve Diğer Fokal Nöropatileri

 

Peroneal Nöropatiler

Siyatik sinir, lomber 4 ile sakral 2. arasındaki köklerden çıkar. Vücutta bulunan en uzun sinirdir. Peroneal ve posterior tibial olmak üzere iki dalı vardır ve bunlar başından itibaren iki ayrı demet halinde seyredebilir ya da aynı paketin içinde farklı demetler olarak bulunabilirler. Peroneal sinir diz ardına geldikten sonra, lateralden fibula başı çevresini döner, yüzeyel ve derin olmak üzere iki uç dala ayrılır (Şekil 8). Yüzeyel dal başlıca duysaldır ve krurisin 2/3 ön-yan tarafının duyusu ile peroneus longus ve brevis kaslarının motor innervasyonunu yapar. Derin dal ise başlıca motor işlevlidir ve tibialis anterior ile ayak bileği ile parmakların dorsi fleksiyonunu sağlayan diğer kasları innerve eder.

 

Şekil 8. Peroneal sinir (S: Siyatik, PER C: common peroneal, PER S: superficial peroneal, PER D: derin peroneal, TA: tibialis anterior, PL: peroneus longus, EDL: ekstensor digitorum longus, EHL: ekstensor hallucis longus, PB: peroneus brevis, PT: peroneus tertius, M CUT ve L CUT: medial ve lateral deri dalları, EDB: ekstensor digitorum brevis, DORS DIG CUT: dorsal digital deri dalı).

 

Alt ekstremitede en sık görülen peroneal sinir nöropatisidir ve sıklıkla basıya bağlı olarak gelişir. Peroneal sinir nöropatisine yol açan bası, fibula başı veya sinirin daha proksimal bir segmentinde olabilir. Fibula başı düzeyinde; sinirin fibula başıyla sert zemin arasında sıkışması sonucu ‘düşük ayak’ (Şekil 9) gelişir. Hemen her yaşta görülebilen bu akut tablonun erkeklerde görülme sıklığı fazladır. Duysal alanda parestezi ile muayenede objektif duyu kusuru vardır. Genelde ağrısızdır. Kolaylaştırıcı nedenler arasında anestezi altında uzun süre kalmak, yatakta kalmayı gerektiren kronik hastalıklar, aşırı kilo kaybı, uzun süre çömelerek çalışma (yer döşemeciliği-çilek toplama gibi), alışkanlık olarak uzun süre bacak bacak üzerine atma veya bağdaş kurarak oturma, eşlik eden diabet ve diz travmaları sayılabilir. Lomber 5 radikülopatisi ve proksimal peroneal nöropatiler ayırıcı tanıda önemlidir.

 

 Şekil 9. Solda düşük ayak. Resmin sağında yürüyüş sırasında kaydedilmiş videodan alınan durağan görüntüler izlenmektedir.

 

Proksimal peroneal nöropati (Siyatik sinir peroneal divizyonunun etkilenmesi):  Bu lokalizasyonda tibial sinire oranla peroneal sinirin tutulması daha sıktır. Açıklayıcı mekanizma olarak iki neden ileri sürülmektedir; peroneal divizyonu oluşturan fasiküllerin daha geniş olmasına karşın destek bağ dokusunun az olması, diğeri ise anatomik olarak yüzeyel yerleşimli olmasıdır. Peroneal siniri oluşturan lifler daha dışta ve üstte, tibial siniri oluşturanlar ise altta ve içtedir. Tibial sinirin lifleri serbestken peroneal siniri oluşturan lifler iskiadik çıkıntı ile fibula başı arasında tutturulmuştur. Özetle; kalça travmaları ve gluteal bölgeden yapılan intramusküler (im) injeksiyon sonrası gelişen ‘düşük ayak’ tablosunun anatomik olarak açıklaması bu şekilde olabilir. Bu tablolar ile karşılaşıldığında tibial sinir liflerinin sağlam olmasına dayanarak düşük ayak nedeninin distal yerleşimli bir peroneal nöropati olduğunu düşünmek yanlış olacaktır (Şekil 9). Elektrofizyolojik değerlendirme lezyon lokalizasyonu ve ağırlık düzeyi konusunda yol gösterici olacaktır. Klinik olarak ayırıcı tanıda yardımcı olabilecek bulgulardan biri fibuler sinirin dalı olan baldırın lateral kutanöz siniri alanındaki duyu kusurudur. Bu sinir uyluk dış-yan, diz kapağı bölgelerinin duyusunu sağlar ve fibula başına gelmeden fibuler sinirden ayrılır. Fibula başındaki tutulumlara bağlı gelişen düşük ayak tablolarında bu bölgede duyu kusuru olmaz ancak proksimal lezyonlarda tarif edilen bölgede duyu kusuru vardır. Yine dizüstü yerleşimli siyatik sinir innervasyonlu kaslarda (hamstring kasları) güçsüzlük saptanması lezyon lokalizasyonunun proksimal olduğunu düşündürmelidir.

 

Fibuler sinir lezyonlarında lezyon lokalizasyonu kadar etyoloji de önemlidir. Fibula başı lokalizasyonlu basılarda prognoz genellikle iyidir. Buna karşılık, im injeksiyon dahil, femur kırıkları, ateşli silah yaralanmaları gibi proksimal yerleşimli lezyonlarda, aksonal dejenerasyon geliştiğinde düzelme sekelli olacaktır. Yapılan her tıbbi girişim gibi im injeksiyon kararı da dikkatle verilmeli ve uygulama titizlikle, eğitimli sağlık personeli tarafından yapılmalıdır.

 

Tibial Sinir Tuzak Nöropatileri

Tibial sinir siyatik sinirin diğer büyük dalıdır, lomber 5, sakral 1 ve 2 köklerinden lif alır. Bacak arkasında, orta hatta en distale erişir (Şekil 10). Ayak tabanı, topuk, parmakların duyusunu sağlar ve ayağın plantar fleksiyonunu yapan kasları innerve eder. Bilinen başlıca tuzak nöropatisi "tarsal tünel" sendromudur. İç malleol düzeyinde kalkaneal duysal dal ayrıldıktan sonra lateral ve medial plantar sinirler ve ayak tabanı kaslarına giden motor dal, fibröz sert bir yapı olan transvers tarsal ligamentin altından geçerler. Bu bölgedeki sıkışma tarsal tünel sendromunu (TTS) oluşturur. Klinik olarak; ayak bileğinden tabana vuran ağrılar ve buna eklenen parestezilerle karakterizedir. Muayene bulgusu olarak; ‘Tinel’ belirtisi ile lateral ya da medial plantar sinirlerden en az birinde objektif duyu kusuru vardır (Şekil 11). Ayakta ağrıya yol açan rahatsızlıkların çeşitliliği nedeniyle ön tanı olarak akla gelmesine karşın pozitif muayene bulguları ve elektrofizyolojik karşılığı oldukça seyrektir. Bir başka deyişle TTS seyrek görülür.

 

Şekil 10. Siyatik ve tibial sinirler  (SUP ve inf  GLUT: Superior ve inferior gluteal, ST: semitendinosus, SM: semimembranosus, BC (L): biceps uzun baş, BC (S): biceps kısa baş, GC (M): gastrocnemius medial baş, GC (L): gastrocnemius lateral baş, T POST: tibialis posterior, FDL: fleksor digitorum longus, FHL: fleksor hallucis longus, MP: medial plantar, LP: lateral plantar).    

 

Şekil 11. Tarsal tünel sendromu. Hastanın duysal yakınmalarının sınırları tarifine göre çizilmiş, sinir üzerine vurmakla elektriklenme hissettiği nokta (Tinel bulgusu) okla işaretlenmiştir.

 

Interdigital nöroma (Morton nöroması): Plantar digital sinirler ilerlerken komşu metatars kemiklerinin başları arasında sıkışabilir, basıya uğrayabilirler. Bu tablo genellikle çok ağrılıdır ve kadınlarda daha sık görülür. Ayakta durmak, ayakkabı giymek ağrıyı arttırabilir. Genellikle ayakta II-III veya III-IV interdigital sinirlerin nöropatileridir. Hasta iki metatars arasındaki lokal ağrıdan yakınır. Ayak, plantar yüzden palpe edildiğinde metatars başı üzerine rast gelen ağrılı hassas nokta kolayca bulunur. Bu lezyonların bir kısmında patolojik değerlendirme nörinom, bazılarında ise fibrom olarak sonuçlanmıştır. MR ve ultrason gibi görüntüleme yöntemleri ile son yıllarda tanı daha kolay konulabilmektedir. Tedavide palyatif, önleyici tedbirler ya da cerrahi uygulamalar bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

 

Femoral Nöropati

Femoral sinir, lomber 2, 3 ve 4. spinal sinir-ön köklerinin psoas kası içinde birleşmesinden meydana gelir. Eksternal iliak arterle birlikte, inguinal ligamentin altından geçerek baldır ön-medial yüzün duyusu ile duysal son dalı olan safeneus sinirini verir. Motor innervasyonu, bacağın dizden ekstansiyonunu sağlayan kuadriseps kasınadır.

 

Femoral nöropatinin en sık sebebi travmalardır. Antikoagülan alan hastalarda psoas kas içi hematomları, pelvis içi kitle ve daha çok iyatrojenik olarak, özellikle kalça artroplasti ameliyatı sırasında da femoral sinir zedelenebilir. Klinik olarak hasta dizinin çözülmesinden dolayı düştüğünü söyler. Duysal semptom olduğu takdirde baldır ön-iç bölgededir ve safeneus alanına yayılır. Patella refleksi azalır ya da kaybolur. Zamanla iliopsoas, kuadriseps femoris kaslarında atrofi gelişir. Tanı EMG’de femoral sinir tutulumunu göstermekle konur ve etyolojiye yönelik uygun incelemeler yapılır. Ağrılı durumlarda ağrı tedavisi önemlidir. Psoas hematom veya apsesi saptandığı takdirde acil cerrahi girişim endikasyonu vardır. Prognoz altta yatan etyolojiye ve sinirdeki akson hasarının derecesine bağlıdır.

 

Lateral Femoral Cutaneus Nöropatisi (meraljia parestetika)

Lomber 2 ve 3 ön köklerinden kaynaklanır, saf duysal bir sinirdir. Psoas kası dış kenarında aşağı iner ve inguinal ligamentin altından geçerek aşağıya doğru ilerler ve iki dala ayrılır, dize kadar olan uyluk ön bölümünün cildini innerve eden anterior bölüm ve lateral uyluk üst yarısının innervasyonunu sağlayan posterior bölüm. Sinir karın içinde veya inguinal bölgede basıya uğrayabilir. Dar giysiler (jean gibi, korse gibi), sıkı kemer kullanımı, bacakla gövde arasını 90 derecede tutan oturma pozisyonu (yoga yapanların bazı oturuş pozisyonları) gibi durumlarda sinir basıya uğrar. Sinir lezyonunun nedeninin bulunamadığı durumlar da sıktır. Hastalar değişen oranda ağrı, uyuşma, yanma gibi parestezilerden şikayet ederler (Şekil 12). Tanı klinik ve EMG ile konur. Saptanabilir bir neden varsa tedavi bu nedene yönelik olarak planlanır ya da semptomatik yaklaşılır.

 

Şekil 12. Meraljia parestetika. Üst kısımda duysal yakınmaların tanımlandığı alanın sınırları hastanın tarifine göre çizilmiştir. Alt kısımda ise aynı hastada n. cutaneus femoris lateralis antidromik duysal iletimi (spina iliaca anterior superiorun infero-medialinden uyarım ve uyluk antero-lateralinden kayıtlama ile) görülmektedir. Semptomatik tarafta duysal aksiyon potansiyeli karşı tarafa oranla daha düşük amplitüdlü ve geç latanslı bulunmuştur.


Şekil 1 ve 2 dışındaki şekiller Dr. A. Emre ÖGE tarafından sağlanmıştır.

 

KAYNAKLAR

1. Adams RD, Victor M, Ropper AH (editörler). Principles of Neurology, 6th edition. McGrawHill, New York, 1997.

2.     Allieu Y, Mackinnon SE. Nerve Compression Syndromes of the Upper Limb. I. Edition. Martin Dunitz Ltd, The Livery House, London, 2002.

3.      Asbury AK, Thomas PK (editörler): Peripheral Nerve Disorders Butterworth-Heinemann, Oxford, 1995.

4.      Bosch EP, Smith BE: Disorders of peripheral nerves. İçinde: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM and Marsden CD (editörler). Neurology in Clinical Practice. 3rd ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 2000: 2045-2130.

5.      Bradshaw DY, Shefner JM. Ulnar neuropathy at the elbow. Neurol. Clin. 1999; 17: 447-462.

6.      Campbell WW: Ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2000;23:450-452.

7.      Chad DA. Disorders of Nerve Roots and Plexuses. İçinde: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM and Marsden CD (eds). Neurology in Clinical Practice. 3rd ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 2000: 2019-2144.

8.      Carlson N, Logigian EL. Radial neuropathy. Neurol. Clin. 1999; 17: 499-523.

9.   Pestronk A (2000): Polyneuropathy differential diagnosis. http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/naltbrain.html

10.  Rowland LP. Merritt’s Textbook of Neurology, 9th edition. Williams and Wilkins, Philadelphia, 1995

11.  Stewart JD. Focal Peripheral Neuropathies. First edition. Elsevier Science Publishing Company Inc, New York, 2000

12.  Wilbourne AJ. Thoracic outlet syndrome. Neurol. Clin. 1999; 17: 477-498.

13.  Wilbourne AJ.,Gilliat RW. Double-crush syndrome: A critical analysis. Neurology 1997;41:21-30.

14. Dyck J., Thomas PK Peripheral Neuropathy. 4th Edition Elsevier&Saunders, 2005

15. Dayan RR, Peleg R. Herpes zoster–typical and atypical presentations. Postgrad Med. 2017 129(6):567-571.

16. Gutmann L. AAEM minimonograph #2: important anomalous innervations of the extremities. Muscle Nerve. 1993 16(4):339-47.

17. Gürsoy G, Aktin E, Bahar S, Tolun R, Ozden B. Post-herpetic aneurysm in the intrapetrosal portion of the internal carotidartery. Neuroradiology.1980;19(5):279-82.

18. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. Sixth Edition, Lippincott Williams&Wilkins, 2011

19.Penkert G,Böhm J, Schelle T. Focal Peripheral Neuropathies, Imaging, Neurological, and Neurosurgical Approaches, Springer, 2015