LOMBER PONKSİYON VE BEYİN – OMURİLİK SIVISI İNCELEMESİ

Sara ZARKO BAHAR, Gülşen AKMAN-DEMİR

Son güncelleştirme tarihi: 23. 02. 2009

Beyin – omurilik sıvısı (BOS) incelemesi eskiden merkezi sinir sistemi hastalıklarının ayırıcı tanısında ilk başvurulan araştırmalardan biri idi. Günümüzde merkezi sinir sistemi hastalıkları hakkında ayrıntılı bilgiler veren gelişmiş nöroradyolojik ve elektrofizyolojik incelemeler nedeniyle BOS incelemelerine daha az ihtiyaç duyulmaktadır. Bununla birlikte, yine de merkezi sinir sistemi infeksiyonları, özellikle menenjitler, subaraknoid kanama ve idyopatik intrakranyal hipertansiyon tanısında en vazgeçilmez inceleme yöntemidir.

BOS Alma Tekniği

Bazı özel durumlar dışında BOS lomber yoldan alınır. Gerektiğinde sisternal veya doğrudan ventrikül ponksiyonu ile de alınabilir.

Lomber ponksiyon için hasta lateral dekubitus pozisyonunda ve dizleri karına doğru fleksiyona getirilerek yatırılır. İçinde mandreni olan steril bir lomber ponksiyon iğnesi, iki crista iliaca’yı birleştiren çizginin ortasında yer alan L₃-L₄ aralığından girilerek, spinal subaraknoid aralığa (SSA) yerleştirildikten sonra temiz bir tüpe yeteri kadar BOS alınır.

Lomber Ponksiyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar:

· BOS steril şartlarda alınmalıdır.

· Ponksiyon bölgesinde deri infeksiyonu varlığında ponksiyon yapılmamalıdır. Bu durumda derideki infeksiyonu sinir sistemine taşıma riski vardır.

· Kafaiçi basıncı artmış olan hastalarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Arka çukur tümörü olan hastalarda lomber ponksiyon yapıldığında tonsilla cerebelli’ler foramen magnumdan; supratentoryal yer kaplayıcı lezyonu olan hastalarda ise temporal lob unkusu tentoryum serebelli açıklığından fıtıklaşabilir ve bu sırada beyinsapını bastırarak ani ölüme yol açabilir.

· İntrakranyal hipertansiyonu olmasına karşın lomber ponksiyonun kontrendike olmadığı durumlar menenjit, subaraknoid kanama ve idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Bu olgularda ponksiyon, ilk adımda BT ile tümöral bir sürecin bulunmadığı görüldükten sonra yapılmalıdır.

Beyin-Omurilik Sıvısının Nitelikleri

Basınç: Yatar durumda, lomber yoldan alınan liquor cerebro-spinalis’in basıncı 80-200 mm H₂O arasında değişir. Likor basıncına subaraknoid aralığa girildikten hemen sonra, diğer bir deyişle BOS dışarı akıtılmadan bakılmalıdır. Bir miktar BOS akıtıldıktan sonra ölçülen basınç gerçek kafaiçi basıncını yansıtmaz.

Queckenstedt* testi: Özellikle, spinal subaraknoid aralıkta BOS dolaşımını engelleyen tümör veya yapışıklık gibi bir olayın varlığını değerlendirmeye yarayan bir testtir. Lomber ponksiyon sırasında BOS basıncı ölçüldükten sonra hastanın boynunda jugular venlere iki tarafa birden bastırılarak, kafa boşluğuna venöz dönüşün engellenmesi, intrakranyal basıncın ve buna bağlı olarak dolaşımında engel olmayan BOS basıncının artması prensibine dayanır. Ancak, nöroradyolojik yöntemlerin çok ayrıntılı spinal incelemelere olanak tanıdığı günümüzde bu inceleme artık pek kullanılmamaktadır.

* Hans Heinrich Georg QUECKENSTEDT (1876-1918): Alman nörologu. Parasal olanakları kıt bir öğretmenin oğludur. Çocukluğundan beri doğa bilimlerine büyük ilgi göstermiştir. Ormanlardan bitki ve hayvan örnekleri toplamak en büyük zevki idi. Yılan yakalamakta özel bir yetenek gösterdiği, bunları satarak okul giderinin bir bölümünü karşıladığı bilinmektedir. Özellikle beyin-omurilik sıvısı konusunda çalışmış, kendi adıyla anılan testi 1916 yılında tanımlamıştır. Birinci Dünya Savaşının sonlarında cephede iken, atının ürkmesiyle yere düşmüş ve cephane yüklü bir kamyon tarafından ezilerek ölmüştür. İki gün sonra da mütareke ilan edilmiştir.   

Normal BOS : Serebro-spinal sıvı normalde berrak ve renksizdir. Milimetre kübünde 0-3 mononükleer hücre bulunabilir. Lomber yoldan alınan BOS’un proteini %45 mg’ın altındadır. Glikoz düzeyi kan seviyesinin yaklaşık üçte ikisi ila yarısı kadardır ve normalde % 45 mg’ın altına inmez.

Beyin – Omurilik Sıvısı Bileşiminin Bozulması  

1- BOS ‘da hücre sayısı: 200/mm³ ‘ün üzerine çıkarsa likor bulanık bir görünüm almaya başlar. Hücre sayısı ile orantılı olarak bulanıklık da artar.

2- Kanlı beyin – omurilik sıvısı: BOS pembe veya kırmızı bir renk alır. Bu durumda akla iki olasılık gelir :

a) Birincisi, lomber ponksiyon sırasında iğnenin travmasıyla kanın BOS’a karışmasıdır. Travmatik ponksiyon nedeniyle kanlı olan BOS hemen santrifüje edildiğinde üstte kalan sıvı renksizdir. Travma sonucu serebro-spinal sıvıya karışan kan miktarının az olduğu durumda da iğneden damlayan sıvının giderek berraklaştığı dikkati çeker ve yeni bir tübe alınan likorun kansız olduğu görülür.

b) İkinci olasılık anevrizma veya arterio – venöz malformasyona bağlı subaraknoid kanama veya beyin dokusu içine olan bir kanamanın (hematom, tümör) subaraknoid aralığa geçmesidir. Bu durumda santrifüjden sonra üstte kalan sıvı ksantrokromiktir.

3-Ksantokromik beyin – omurilik sıvısı: BOS’un sarı renkte olmasıdır. Belirgin olduğu durumda kolayca farkedilir. Hafif bir ksantokromiyi ayırt etmek için ise BOS’un rengi, aynı özellikleri taşıyan bir tüpe konan çeşme suyu ile karşılaştırılmalıdır. Ksantokromi iki durumda görülebilir:

a) Medulla spinalis basısı gibi olaylarda bası altından alınan BOS’ta protein miktarı çok artabilir. Bu durumda BOS sarı bir renk alır.

b) Subaraknoid kanama geçiren bir hastada BOS’a geçen eritrositler yıkıldıktan sonra kalan hemoglobin ürünleri nedeniyle serebro-spinal sıvı ksantokromik olabilir. Bu nedenle protein miktarı normal veya bir miktar artmış BOS’un ksantokromik olması eski bir subaraknoid kanamayı düşündürmelidir. Taze kanlı bir BOS’ta protein artışı da saptanırsa, protein düzeyi  eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içerisine kanla geçen protein, BOS protein düzeyini kabaca milimetreküpte 1000 eritrosit başına 1 mg/dl arttırır.

4- Beyin – omurilik sıvısında lökosit artışı: Başlıca merkezi sinir sistemi infeksiyonlarında görülür. Bakteriyel pürülan menenjitte BOS’ta 1000-20.000 mm³  arasında değişen polimorf nüveli lökosit görülebilir. Tüberküloz menenjitinde ise başlıca lenfositer hücre artışı görülür. Bu olgularda  BOS’ ta şeker miktarı da düşer. Taze kanlı bir BOS’ta lökosit de saptanırsa, lökosit sayısı eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içerisine kanla kabaca milimetreküpte 700-1000 eritrosit başına 1 lökosit geçer ve kandaki dağılıma benzer şekilde polimorf hakimiyeti olabilir.

5- Serebro-spinal sıvının bakteriyolojik ve viral tetkiki  merkezi sinir sistemi infeksiyonuna yol açan etyolojik faktörü belirleyebilir.

6- Beyin-omurilik sıvısının immunolojik incelemeleri: Bugün en sık kullanılan inceleme intratekal aralıkta immunglobulin G (IgG) üretiminin ölçülmesidir. Bu ölçüm iki şekilde yapılabilir:

a) Kantitatif ölçüm: BOS IgG düzeyi pek çok farklı yöntemle ölçülebilir; ancak yapılması gereken aynı yöntemle BOS albumin düzeyinin de ölçülmesidir. Bu yolla  IgG indeksi hesaplanabilir ve BOS’ta saptanan IgG düzeyinin kan beyin bariyeri bozulması ile kandan mı geldiği yoksa intratekal üretim nedeniyle mi arttığı anlaşılabilir. (BOS IgG indeksi= (BOS IgG/Serum IgG) / (BOS albumin/Serum albumin) formülü ile hesaplanır ve normalde< 0.70 olmalıdır). Pek çok infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalığında BOS IgG indeksi artar.

 b) Kalitatif ölçüm: Eşzamanlı BOS ve serum elektroforezinde sadece BOS’ta IgG bölgesinde ikiden fazla sayıda IgG bandının gösterilmesi durumunda intratekal oligoklonal IgG sentezinden söz edilir. Bu, multipl skleroz tanısında yararlanılan önemli bir inceleme yöntemidir. Diğer infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalıklarında saptanabilirse de bant paterninin değişmeden sebat etmesi multipl skleroz için tipiktir. Bunların dışında, BOS’ta diğer Ig düzeylerinin ölçümü ve immunelektroforez ile monoklonal Ig artışlarının saptanması da mümkündür. Ayrıca  spesifik antijenlere karşı antikorların saptanması ve titrasyonu da yapılabilir.

KAYNAKLAR

1. EJ Thompson (editor). Advances in CSF protein research and diagnosis. Klüver, London, 1987
2. EJ Thompson. Proteins of the cerebrospinal fluid. Elsevier, London, 2005 .