SİNİR SİSTEMİ SEMİYOLOJİSİNİN GENEL PRENSİPLERİ:
NÖROLOJİK HASTAYA YAKLAŞIM
Sara Zarko Bahar, Edip Aktin
Son güncelleştirme tarihi: 22.02.2009
Hastayı
dinledikten sonra nesi olduğunu anlamadıysanız muayene ettikten sonra da
anlamayacaksınız.
Amerikalı sinir hekimi Merritt'in bu sözü, sayıları giderek artan
gelişmiş inceleme yöntemlerine karşın, yine de doğruluğunu koruyor. İyi bir
anamnez, diğer tıp dallarında olduğu gibi, nörolojide de hekime doğru bir
yönelim ve yaklaşım sağlar. Hatta bu, nörolojik hastalıklar için daha da
geçerlidir. Sinir sisteminin birçok hastalıklarında hastanın yakınması,
belirtilerin başlayış şekli ve kronolojik gidişi hastanın diğer bazı
özellikleriyle birlikte ele alındığında anatomik lokalizasyon ve hatta etyoloji
yönünden problemi büyük ölçüde aydınlatır.
Hastanın
yakınması, öyküsü, soy ve özgeçmişi ile ilgili bilgilerin soruşturulması yani
anamnez alma nörolojik hastalıklarda da (bir ölçüde) diğer tıp dallarındaki
gibidir. Sinir sistemi hastalıklarında öykü alma, bunu izleyen muayene ve
bulguların kaydedilmesi ile ilgili bazı önemli özelliklerin gözden geçirilmesi
yararlı olacaktır.
Kuşkusuz,
iyi bir anamnez ve eksiksiz bir muayene zaman içinde kazanılan becerilerdir.
Ama bu konudaki eğitim sistemsiz, disiplinsiz ve sadece kulaktan dolma kopuk
kopuk bilgilerden ibaret kalırsa zamanın, hatta geçip giden uzun yılların bile
kişiye fazla bir şey kazandırmayacağını bilmek gerekir.
Yakınma ve
Öykü
Hastanın
öyküsünü anlatırken kullandığı kelimelerle neyi kasdettiğini anlamak her zaman
kolay olmayabilir. Bunlar yöreden yöreye hatta kişiden kişiye değişebilir.
"Uyuşma"; duyusal bir belirti olabileceği gibi kol veya bacaktaki
kuvvetsizlik anlamına da kullanılmaktadır. Nörolojik yakınmaların önemli bir
bölümünün ağrı ve parestezi gibi sübjektif duyular olduğunu unutmamalı ve
nitelikleri inceden inceye soruşturulmalıdır. Sık rastlanan “baş ağrısı”
yakınması özellikleri araştırılmadığı zaman boş ve hekime bir şey söylemeyen
bir kelimeden ibaret kalabilir. Yahut da dinleyene "İşte bu, tipik bir
migren nöbetidir"; dedirten bir berraklıkta ortaya konabilir.
Özetle,
hekim hastanın “sıkıntı”sının ne olduğunu, ne söylemek istediğini anlamadan
muayeneye geçmemelidir. Bu hem yakınmalarını öğrenirken, hem de öyküsünü
dinlerken uyulması gereken bir kuraldır.
Nöroloji
kliniklerine getirilen hastaların bir bölümü anamnez verecek durumda değildir.
Kişi stupor veya komada olabilir, biraz önce geçirdiği epileptik bir nöbetin
şaşkınlığı içinde bulunabilir. Yahut da hastada iletişimi bozacak derecede
konuşma kusuru vardır. Bazen de hasta çocuktur veya bir demans tablosu
içindedir. Bu durumlarda hastayı aileden biri, sokakta bulan bir yabancı veya
bir güvenlik görevlisi getirebilir. Bu durumda gerekli bilgiyi bu kişilerden
almaya çalışmalıdır. Bilinçsiz durumdaki hastayı getiren kişinin hüviyetini
tespit etmek her bakımdan yararlı bir alışkanlıktır.
Nörolojik
Hastalıklarda Başlayış Şekli ve Doğal Gidiş
Sinir sistemi
hastalıklarının başlayış şekli ve gidişini öğrenmek büyük önem taşır. Bu
özelliklerine bakarak hastalığın natürü hakkında bazı tahminlerde bulunmak
mümkündür.
Nörolojik
hastalıkların bir kısmı akut olarak başlar. Hastada birkaç dakika veya saat
içinde örneğin bir hemipleji yerleşir. Hasta akut dönemde kaybedilmezse felç
bir süre aynı düzeyde kaldıktan sonra günler veya haftalar içinde geriler.
Hafif ya da ileri derecede düzelme görülür. Beyin damarlarındaki tıkanma ve
beyin kanamalarının doğal gidişi böyledir.
Bazı
hastalıklar ise sinsi bir şekilde başlar; yavaş yavaş ilerleyerek haftalar,
aylar ve hatta yıllar içinde yerleşir. Örneğin bir hemipleji, parapleji veya
başka bir nörolojik tablo uzun süre alan böyle bir gidiş sonunda ortaya çıkar.
Buna tümörlerde ve sinir sisteminin dejeneratif hastalıklarında rastlanır.
(Bakınız: Sinir Sisteminin Dejeneratif Hastalıkları)
Başka bazı
nörolojik hastalıklar da dalgalı bir gidiş gösterir. Nörolojik tablo,
yerleştikten bir süre sonra bir ölçüde düzelir. Fakat aradan aylar veya yıllar
geçtikten sonra hasta yeniden nörolojik yakınmalarla hekime başvurur. Bu da
zamanla bir dereceye kadar geriler. Bu kötüleşme ve iyileşme dönemleri,
Fransızca deyimiyle puse ve remisyonlar (relapsing-remitting), birçok kez
tekrarlayabilir. Sonunda, her epizoddan arta kalan nörolojik sekellerin
birbirine eklenmesiyle hafif veya ağır bir maluliyet (sakatlık) tablosu ortaya
çıkar. Böyle bir doğal gidiş mültipl skleroz gibi demiyelinizan hastalıklar
için tipiktir. (Bakınız: Merkezi Sinir Sisteminin
Miyelin Hastalıkları)
Hastalığın
Doğal Gidişi ve Tedavi
Hastalığın doğal
gidişi, tanı yönünden olduğu kadar, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi
bakımından da önem taşır. Yukarda söylenenlerden bir serebrovasküler olayın tedavi
görmeden de iyiye doğru gidebileceği anlaşılmaktadır. Aynı şey, spontan
düzelmelerin sık görüldüğü mültipl skleroz için daha da geçerlidir. Bu durum,
bu hastalıklarda yapılan tedavilerin değerlendirilmesini çok güçleştirmektedir.
Görülen düzelme yapılan tedaviye mi bağlıdır, yoksa mültipl sklerozun doğal
seyrinin bir sonucu mudur? Bunu söylemek metodoloji bakımından hiç de kolay
değildir. Buna karşın, verilen ilaçla hastanın iyiye gitmesi arasında kısa
yoldan sebep-sonuç ilişkisi kurmak sık rastlanan yanlışlıklardan biridir.
Tanısı
Öyküye Dayanan Sinir Sistemi Hastalıkları
Bazı
nörolojik hastalıklarda tanı sadece öyküye dayanır. Migren ve idyopatik trigeminal
nevralji bunlardandır. Bu hastalıklarda nörolojik belirti ve spesifik bir
laboratuvar bulgusu yoktur. Tanı, dikkatli bir soruşturmayla tespit edilen ve
bu hastalıklar için tipik olan klinik özelliklere bakarak konur. Migren ve
trigeminal nevraljide bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans
görüntüleme (MRI) gibi inceleme yöntemleri tanıya ancak negatif yönden katkıda
bulunurlar. Yani, olayın altında ortaya konabilen bir beyin lezyonu bulunmadığını,
başka bir deyişle, öyküye dayanarak konan tanının doğru olduğunu gösterirler.
Epilepsi de,
herşeyden önce, nöbetin tarifine dayanan klinik bir tanıdır.
Elektroensefalografinin normal olması hekimi bu tanıdan uzaklaştırmaz.
Kısacası, öykü
almaya ayrılan zaman tam yerine harcanmış demektir. Hatta, İngiliz
nöroloğu Gordon Holmes' in dediği gibi "Hasta karşınızda bir muamma
gibi duruyorsa onu ikinci kez dinleyiniz. Bütün araştırma yöntemlerine oranla
bilmeceyi çözme şansınız daha büyük olacaktır."
Nörolojik
Muayene ve İlk İzlenimler
Kuşkusuz, bir
hastada tanıya gidiş, ancak tepeden tırnağa muayenenin sonunda ele
alınması gereken bir husustur. Özellikle nörolojiyle yeni tanışan tıp öğrencisi
ve genç hekimlerin eksiksiz bir muayeneyi baştan itibaren vazgeçilmez bir ilke
olarak benimsemeleri gerekir. Bununla birlikte hastadan alınan ilk izlenimler
bile tanıya gidişte yardımcı olabilir. Bu nokta nörolojide özellikle önem
taşır: Hasta yüzü, bakışları, ses tonu ve konuşması ile baştan itibaren pek çok
şey anlatmaya başlamıştır bile. Hele yürüme güçlüğü olan hastalar,
kapıdan girdikleri andan başlayarak dikkatli bir hekimin işine çok yarayacak
ipuçları verirler. Hemiplejik hastanın kolu gövdesine yapışık, bacağını
oraklayarak yürümesi; Parkinson hastasının kıpırtısız maskeli yüzü, monoton
konuşması, sallanmayan kolları ve vücudunun genel fleksör postürü; kas
distrofilerinin karnı öne çıkık “badi-badi” yürüyüşleri derhal göze çarpar.
Dizartri ve afazi gibi konuşma kusurları da hemen dikkati çeken ilk
izlenimlerdendir.
Nörolojik
muayenenin hangi sıra içinde yapılacağı, sinir sisteminin çeşitli
fonksiyonlarının nasıl muayene edileceği, muayene tekniğinin incelikleri,
hastalık durumlarında ortaya çıkan bulgular ve bunları muayene kağıdına
kaydetme şekli nörolojik muayene bölümünde ayrıntılarıyla anlatılmıştır.
(Bakınız: Nörolojik
Muayene)
Nörolojik
Lokalizasyon
Tespit edilen
nörolojik bulguların bir araya gelmesiyle bir sendrom ortaya çıkar. Hemipleji sendromu,
parapleji sendromu gibi. Bu sendromun lokalizasyonu nöroanatomi ve
nörofizyoloji bilgilerine dayanarak yapılır. Bazen bulgular o derecede
birbirini tamamlayan bir bütün oluşturur ki bu semptom topluluğunun sinir
sisteminin ancak şu veya bu bölgesinin hastalığıyla açıklanabileceği isabetle
ileri sürülebilir. Aşağıda sinir sisteminin değişik bölümlerine ait birkaç
tipik lokalizasyonun klinik bulguları ele alınacaktır.
1-Afazi ile
birlikte giden bir sağ hemiplejinin ortaya çıkabilmesi için lezyonun piramidal
yolu ve konuşma alanlarını beraberce hastalandırması gerekir. Böyle bir lezyon
sol hemisferdedir ve genellikle hasara yol açmıştır.
2-Bir hastada
serebellar ve piramidal bulgulardan oluşan bir tabloyla birlikte diplopi,
vertigo gibi belirtiler varsa bunların tümünü birden açıklayacak lokalizasyon
beyinsapıdır.
3-Bacakları
tutmayan ve iki taraflı piramidal bulgular tespit edilen bir hastada gövdede
belirli bir seviyeye kadar çıkan duyu kusuru ve sfinkter bozukluğu varsa böyle
bir motor-duyusal parapleji sendromunu yaratacak lezyon medulla spinaliste
olmalıdır.
4-Bel ve bacak
arkasına vuran, öksürükle artan ağrılardan yakınan bir hastanın muayenesinde
Aşil refleksi alınmıyorsa bu bulgular 1. sakral radiksin hastalığını gösterir.
Lezyonun
Natürü
Hastalığın
sinir sistemindeki lokalizasyonundan sonra sıra lezyonun natürünü tayine gelir.
Nörolojik tabloya neden olan etyolojik faktörün tespitinde başlayış, seyir ve
diğer anamnez özelliklerinin yardımcı olabileceği daha önce söylenmişti.
Yukarda lokalizasyon konusunda verdiğimiz örnekleri bu bakımdan tekrar ele
alabiliriz.
1- Sağ
hemipleji ve afazi olan olguda hastalık akut olarak başlamışsa, hastada yüksek
kan basıncı ve diyabet gibi ateroskleroza yolaçan hastalıklar varsa akla ilk
gelen olasılık lezyonun vasküler natürde olmasıdır. Hele, tablo yerleştikten
bir süre sonra iyileşme başlamışsa damarsal etyoloji olasılığı daha da kuvvet
kazanır.
Buna karşılık,
hastalık yavaş yavaş yerleşmişse ve giderek ağırlaşıyorsa beyinde yer kaplayıcı
bir olay (primer veya metastatik beyin tümörü gibi) olasılığı büyüktür. Hastada
sinir sistemi dışında primer bir habis tümör tesbit edilmişse metastaz
olasılığı ön plana geçer.
2- Beyinsapı
lokalizasyonuna uyan belirtiler veren hastada da etyolojik tanıya giderken
anamnez özelliklerinden yararlanılır. Hasta gençse, tablo kısa zamanda
yerleşmişse ve daha önce retrobulber nevrit, piramidal paraparezi, sfinkter
kusuru gibi sinir sisteminin farklı bölgelerinin etkilendiğini gösteren
bulgulardan oluşan epizodlar geçirip düzelmişse bu beyinsapı sendromu
muhtemelen yeni bir mültipl skleroz atağına bağlıdır.
Aynı sendrom
yavaş yavaş yerleşmişse; tablo bir belirtiye günler veya haftalar içinde yeni
bulgular eklenerek progresif bir şekilde oluşmuşsa yavaş gelişen lezyonlar akla
gelir. Beyinsapı gliomu bunlardan biridir.
Bu beyin sapı
sendromu sistemik ateroskleroz belirtileri olan yaşlı bir hastada dakikalar
veya saatler içinde akut bir şekilde ortaya çıktığı zaman serebrovasküler bir
olay ilk olasılıktır. Hele bu tablo yerleşmeden önceki günlerde hastada aynı
belirtiler birkaç kez tekrarlayıp düzelmişse bu olasılık daha da kuvvetlenir (Bakınız: Geçici İskemik Ataklar).
3- Paraplejik
hastanın yakınmaları sinsi başlayıp ilerleyici bir nitelik göstermişse medulla
spinalisi bastıran bir lezyon düşünülmelidir. Klinik tablo, bunun tam tersine,
akut bir şekilde yerlemişse ve örneğin aşı uygulaması veya viral bir hastalığı
izleyerek ortaya çıkmışsa bu kez post-vaksinal, post-infeksiyöz bir miyelit
akla ilk gelecek etyolojik tanıdır. (Bakınız: Medulla
Spinalis Hastalıkları)
4- Radiküler
ağrıları olan hastanın yakınmaları ters bir bel hareketinden sonra ortaya
çıkmışsa lomber disk hernisi olasılığı üzerine durulmalıdır. Hasta öyküsünde
buna benzer bel ve bacak ağrıları olup bir süre sonra düzeldiğini söylüyorsa
bu, tanıyı destekleyen bir noktadır. Aynı klinik tablo yavaş başlayıp iyileşme
olmadan ilerleyici bir nitelik gösteriyorsa bunun altında malign bir tümör, bir
kan hastalığı veya başka bir lokal patoloji bulunabileceğini düşünerek hasta
tepeden tırnağa incelenmelidir.
Yukarıdaki
örneklerden de anlaşılacağı üzere, hastanın özgeçmişindeki özellikler, bu arada
yüksek kan basıncı, diyabet, diğer organların habis urları, iltihabi ve diğer
hastalıklar ile meslekle ilgili intoksikasyonlar nörolojik tablonun
etyolojisini aydınlatıcı olabilir. Bu nedenle, birçok sinir sistemi
hastalığının etyolojik tanısında değişik tıp dallarıyla sıkı bir işbirliği
gerekir.
Sinir sistemi
hastalıklarından bir bölümü de kalıtımla ilgilidir. Bunlar, genellikle yavaş
ilerleyen, ailenin başka üyelerinde veya daha önceki kuşaklarda da ortaya çıkan
hastalıklardır. Hastanın soygeçmişindeki bu özellik tanıya gidişte yardımcı
olur.
Laboratuvar
İncelemeleri
Etyolojik
tanıya giderken çok çeşitli laboratuvar araştırmalarına başvurmak gerekebilir.
Bunların bir kısmı tıbbın her alanında kullanılan biyokimyasal, bakteriyolojik,
vb metodlardır. Tahmin edileceği gibi bunlar uzun bir liste oluşturur. Laboratuvar
incelemelerinin bir bölümü ise sinir sistemi hastalıklarında kullanılan
spesifik metodlardır. Beyin-omurilik sıvısı (BOS) muayenesi merkezi sinir
sistemi hakkında değerli bilgiler verir. Elektroensefalografi (EEG),
elektromiyografi (EMG), uyarılmış potansiyeller (evoked potentials, EP) ile
kas, sinir ve beyin biyopsisi önemli yardımcı muayene metodlarıdır.
Nöroradyoloji, yıllar içinde gösterdiği gelişmelerle sinir hekiminin en
vazgeçilmez yardımcıları arasına girmiştir. Anjiyografi gibi oldukça eski araştırma
metodlarındaki yeniliklerin yanısıra bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik
rezonans görüntülemenin (magnetik resonance imaging, MRI) nörolojik
hastalıklara uygulanması adeta bir devrim yaratmıştır. Nörolojide kullanılan
laboratuvar metodları kitabımızda ayrı bir bölüm olarak yer almaktadır
(Bakınız: Nörolojide
Laboratuvar İncelemeleri)
Bazı Özel
Durumlar
Acil
olgular: Nörolojik hastaların bir bölümü acil olarak kliniğe getirilir. Hasta
uyanıklık kusuru, konfüzyon, afazi, vb nedenlerle anamnez verebilecek durumda
değildir. Hastayı getirenler de yeterli bilgi sahibi olmayabilirler. Her şeyden
daha önemlisi, hastanın durumu zaman kaybını affetmez. Yani, zaman hekim ve
hastanın aleyhine çalışmaktadır, tanı için kullanılabilecek zaman sınırlıdır.
Böyle
durumlarda temel kural, tablo geri dönülmez aşamaya varmadan müdahale edebilme
şansını yitirmemektir. Bu bakımdan, hekim bir yandan gerekli bilgiyi toplamaya
çalışırken bir yandan da hızla tedaviye yönelir. Her şeyden önce vital
fonksiyonları gözetmek gerekir. Bu konuda en kritik sorunlardan biri solunum
yollarının açık tutulmasıdır. Epilepsi nöbetleri için de aynı şey söylenebilir.
Hasta status epileptikus tablosu içinde olabilir. Burada ilk yapılacak şey,
devam ettiği taktirde hastayı ölüme götürebilecek olan ardarda gelen nöbetlerin
semptomatik tedavisidir. Etyolojik nedeni belirlemeye yönelik araştırmalar da
hemen bunu izlemelidir. Hipoglisemi koması, subdural ve epidural hematomlar,
değişik nedenlere bağlı beyin fıtıklaşmaları, vb bu gruba giren tablolardandır.
Bu konu Koma ve Komalı
Hastanın Muayenesi bölümünde ele alınacaktır (Ayrıca bakınız:
Nörolojide acil yaklaşım)
Hastayı ilk
gören hekimin dikkat edeceği noktalar: Nörolojik hastalardan bir bölümü evde
veya yerel koşullar içinde tanısı konulamayan ve/veya tedavisi yapılamayan
hastalardır. Bunlarda genellikle ilerleyici bir nörolojik tablo veya giderek
kapanan bilinç durumu söz konusudur.
Böyle bir hasta
bir nöroloji kliniğine gönderilirken dikkat edilmesi gereken bazı hususlar
vardır. Herşeyden önce öykü ve bulgular okunaklı bir el yazısıyla veya daha
iyisi bilgisayarda yazılmalıdır. Kişiye özgü kısaltmalar yanlış anlamalarla yol
açabilir. Bu konuda yurdumuzda standart bir kısaltma sistemi bulunmamaktadır.
PR, patella refleksi anlamına da gelebilir, plantar refleks olarak da
anlaşılabilir. AR, Aşil refleksi veya abdominal refleksin kısaltılmış şekli
olabilir. Tendon refleksleri (TR), derin tendon refleksleri (DTR) ve
kemik-veter refleksleri (KVR) hep aynı anlamda kullanılan, fakat kısaltılmış
şekilleri tereddüt uyandırabilecek deyimlerdir. En doğru yol, bu gibi
kısaltmalardan kaçınmak, terimleri tam olarak yazmaktadır.
Özellikle
nörolog olmayan genç hekimlerin epilepsi, miyokloni, kore gibi deyimleri
kullanmak yerine gördüklerini net bir şekilde tanımlamaları doğru olur.
Komalı
hastalarda bilinç düzeyinin kaydedilmesi önem taşır, Zira, hastalığın sonraki
gidişi buna göre değerlendirilecektir. Böyle hastalarda pupillaların
büyüklüğüne de dikkat edilmelidir. Anizokori terimini kullanmaktansa hangi
pupillanın büyük, hangisinin küçük olduğunu, mümkünse genişliklerini milimetre
cinsinden ölçerek kaydetmelidir.
Hemiparezi,
paraparezi gibi deyimler tek başına yeterli olmayabilir. "Sağ bacağını
kaldıramıyor, ancak yatak yüzeyinde güçlükle çekebiliyor. Sağ kolunu omuz
hizasına kadar kaldırabiliyor." gibi deskriptif ifadelerin eklenmesi çok
daha net bir anlaşma sağlayabilir.
Son olarak,
hastayı gönderen hekim anamnez bilgilerine muayene bulgularını ekledikten sonra
muayenenin yapıldığı tarih ve saati kaydetmelidir.
Kaynaklar