AMİYOTROFİK LATERAL SKLEROZ

 

Yeşim PARMAN, Coşkun ÖZDEMİR

 

Son güncelleme tarihi: 05. 05. 2009

 

 

Giriş ve Epidemiyoloji

 

Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS), diğer adıyla motor nöron hastalığı (MNH) primer motor korteks, beyinsapı ve medulla spinalisteki motor nöronların dejenerasyonuyla kendini gösteren ilerleyici, ölümcül bir hastalıktır. Kortikospinal yollar, beyinsapı ve spinal motor nöronların tümünün tutulumu klinik tabloyu ve prognozu belirlemekle birlikte,  özellikle ölüme neden olan spinal motor nöronların dejenerasyonu sonucu solunum kaslarının tutulmasıdır. Birçok Avrupa ve Kuzey Amerika çalışmasında ALS’nin insidensi 1-3/100 000 olarak bildirilirken, prevalansı ise yılda 4-6/100 000’dır. Dünyada yaklaşık 90-100 bin, Türkiye’de ise 3500-5000 ALS hastası olduğu düşünülmektedir. Nedeni bilinmemekle birlikte Doğu Pasifikte Guam Adasında, Japonya’da Kii Yarımadasında ve Yeni Gine’de Batı Papua gibi bazı coğrafi bölgelerde insidens ve prevalansının dünyanın diğer bölgelerine göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir. ALS nin insidensi yaşla artar; 40 yaştan önce düşük, 75  yaş civarında ise en yüksektir. Erkekler kadınlardan daha çok etkilenir. Bulber başlangıçlı ALS yaşlı hastalarda, özellikle de kadınlarda daha sıktır. Sporadik ALS’nin birçok çalışmada ortalama başlangıç yaşı 60-65 arasında değişmektedir, ailevi olanda ise ortalama başlangıç yaşı bundan bir dekad öncedir. Çok nadir olarak 2 ve 3. dekadda da görülebilir. Sporadik ALS’de erkek/kadın oranı 1.5/1 iken, ailevi ALS’de bu oran 1/1 dir. Ailevi olgular tüm hasta grubunun %10’nu oluşturur. Ailevi ALS hastalarında tanımlanan ilk gen 21. kromozomda bulunan superoksit dismutaz 1 (SOD1) genidir. SOD1, tüm ailevi olguların yaklaşık % 5’inden sorumludur ve günümüze kadar 130’dan fazla mutasyon tanımlanmıştır. Ailevi ve sporadik olgular arasında, klinik tablo ve nöropatolojik bulgular açısından belirgin farklar gözlenmemektedir. Ailevi ve sporadik ALS’de görülen motor nöron dejenerasyonunun ortak moleküler mekanizmayı paylaştığı düşünülmektedir. Bu nedenle genetik çalışmalar sayesinde oluşturulan transgenik hayvan modelleri hastalığın etyopatogenezinin anlaşılabilmesine ve tedavi perspektiflerinin oluşturulabilmesine katkıda bulunacaktır.

 

Bazı faktörlerin ALS oluşumunda etkili olduğu ileri sürülmüştür. Bunların arasında travma, egzersiz, diyet, E vitamini alımı, şehirde yaşamak, alkol tüketimi, sigara içmek, deri ve elektrikle ilintili sanayi alanlarında çalışmak sayılabilir. Geçirilmiş poliomiyelit gibi viral infeksiyonların etken olabileceği öne sürülse de kesin kanıt bulunamamıştır. Bazı meslek gruplarında ALS’ye rastlanma oranının yüksek olabileceği gözlenmiştir. Örneğin Birinci Körfez Savaşında (Ağustos 1990-Temmuz 1991) görev yapan Amerikan Ordusu askerleri arasında yapılan bir araştırmada ALS’ye rastlanma oranı oldukça yüksek bulunmuş, ardından askeri personelin araştırma grubunu oluşturduğu prospektif çalışmada da bu meslek grubunda ALS’den ölüm riskinin yüksek olduğu saptanmıştır.

 

Çalışmalara göre sağ kalım süresi ALS semptomlarının başlamasından itibaren ortalama 2.5-3.5 yıldır. Semptomların başlama bölgesinin prognozu belirlemede önemli bir faktör olduğu da söylenmiştir.  Buna göre başlangıçta bulber bölgeye ait semptomları olan hastaların sağ kalım süresi, ekstremite tutulumu olanlara göre daha kısadır.

 

Klinik Özellikler ve Tanı

a. Tanı kriterleri

Üst ve alt motor nöron tutulumu bulgularının birlikte bulunması ALS’nin klinik özelliğidir. Çağımızda teknolojinin sunduğu birçok olanağa rağmen ALS tanısının klinik ve kliniği destekleyen elektrofizyolojik bulguların bir araya gelmesiyle mümkün olduğunu söylemek yanlış değildir. İyi bir klinisyen hastalık öyküsü ve nörolojik muayeneyle hastalığın tanısını koyabilir. Elektromiyografinin (EMG) de yine hastalık öyküsü ve klinik muayene ışığında yapılması son derece önemlidir. Ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar için gerekli laboratuvar yöntemlerine başvurulması da gereklidir. Bunlardan ilerde söz edilecektir. İlk kez 1990 da ALS için tanı kriterleri oluşturulmuştur. El Escorial Kriterleri (Madrid yakınlarında toplantının yapıldığı yere atfen) adı verilen bu kriterlere son hali 2000 yılında verilmiştir (Tablo 1). Hastaları El Escorial Kriterlerinde yer alan kategorilere göre değerlendirmek, günlük klinik uygulamada pratik olmasa bile, daha çok çalışma ve araştırmalar için bir fikir birliği sağlanması açısından önemlidir.

 

Tablo 1. Gözden geçirilmiş El Escorial tanı kriterleri (Brooks ve ark., 2000)

___________________________________________________________________

ALS tanısı için gerekli olanlar:

A:1 Klinik, elektrofizyolojik veya histopatolojik olarak alt motor nöron tutulumunun kanıtlanması

A:2 Klinik muayene ile üst motor nöron tutulumunun kanıtlanması

A:3 Öykü veya muayene ile belirti ve bulguların bir vücut bölgesi içinde ya da diğer bölgelere ilerleyici özellikte yayılması

 

Olmaması gerekenler:

B:1 Alt motor nöron ve/veya üst motor nöron tutulumunu açıklayabilecek başka bir hastalığı telkin eden elektrofizyolojik ve histopatolojik veriler

B:2 Var olan  klinik ve elektrofizyolojik bulguları görüntüleme yöntemleriyle açıklayabilecek veriler

 

Bu ilkeler çerçevesinde;

Kesin ALS

 

Olası ALS

 

Olası ALS-Laboratuvar destekli

 

Mümkün ALS

___________________________________________________________________________

 

 

b. Belirti ve Bulgular

ALS’li hastaların bir bölümünde yakınma ve belirtiler bulber bölgeden, diğer bir bölümünde ise taraflardan başlar. Bulber başlangıçlı ALS formuna progresif bulber felç (palsy) (PBP), taraflardan başlayana ise progresif müsküler atrofi (PMA)  de denir.

 

Bir çok hastada ilk göze çarpan lokal zaaf ve atrofidir. Hastalığın başlangıcında bazı hastalar özellikle gece belirgin olan kramplardan yakınır. Kramplara fasikülasyonlar da eşlik edebilir. Fasikülasyonlar tek ya da birkaç kas grubuna lokalize olabileceği gibi tek bir ekstremiteyi etkileyebilir, tüm vücuda yayılabilir. Bulber başlangıçlı hastalarda ilk yakınma genellikle dizartridir, daha nadir olarak da disfajidir. Bulber tutulumda alt fasyal zaafın da katkıda bulunduğu nazone bir konuşma ve spastik dizartri karışımının, yani alt ve üst motor nöron tutulumunun bulguları göze çarpar. Hastanın ilk fark ettiği ve dile getirdiği yakınma ‘ses değişikliği’ dir. Bu tabloya aynı anda başlayan taraf zaafı eşlik edebileceği gibi, bulber belirti ve bulguların başlamasından aylar sonra da ortaya çıkabilir. Dilde zaaf ve atrofi, özellikle dil ağız içindeyken gözlenmesi uygun olan fasikülasyonların varlığı, boyun fleksiyon zaafı tanı koydurucudur. Orbikülaris oris zaafına bağlı ağız kapama güçlüğü, yumuşak damak fonasyonla iyi kalkmasa bile farenks refleksinin kaybolmaması genellikle sık görülen belirtilerdir. Ayrıca çene refleksinin varlığı da araştırılmalıdır. Solunum kaslarının tutulumu bulber başlangıçlı ALS’ de değişkendir. Üstte sözü edilen alt fasyal tutulumun sonucu olarak ağız kapamadaki zaaf nedeniyle hastaların vital kapasitelerinin değerlendirilmesi sağlıklı bir şekilde yapılamayabilir.

 

Taraflardan başlayan ALS’ de adından da anlaşılacağı gibi kol ya da bacaklarda, genellikle asimetrik olan zaaf ve atrofi ortaya çıkar. Zaman içinde kranyal sinir tutulumu da tabloya eklenir. Hastaların %10-15 kadarı hastalığın son evresine kadar bir miktar dizartri ve disfajileri olsa da konuşma yetilerini kaybetmezler. Buna karşılık erken evrede solunum yetmezliği gelişen hastalar da görülebilir. Bazı hastalar uzun bir süre, tanı açısından zorluk yaratabilecek, üst motor nöron bulguları olmaksızın sadece taraf zaafı ve atrofiyle kendini gösteren klinik özellikler sergileyebilirler (psödo-polinevritik form). Bu durumda en iyi tutum ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları dışladıktan sonra klinik izlemdir.

 

Primer lateral skleroz (PLS) ilerleyici üst motor nöron tutulumuyla giden bir tablodur. Bu tür bir klinik formda başlayabilen ALS tabloları olabileceğinden tanı açısından şaşırtıcı olabilir. Genel eğilim 3 yıl PLS tablosuyla giden durumda bu tanıda karar kılmaktır. PLS’nin prognozu ALS ye göre çok daha iyidir.

 

ALS’de okülomotor tutulum, sfinkter kusuru, otonomik ve duysal belirtiler genellikle görülmez. Kognitif tutulum hastalığın başlangıcında rastlanan bir özellik olmamasına rağmen ALS-demans sendromunda (tüm ALS hastalarının %5’i) demans önde giden bir bulgudur.

 

c. Ayırıcı Tanı

ALS’nin ayırıcı tanısında yer alan başlıca klinik tablo ve sendromlar Tablo 2’de yer almaktadır.

 

Tablo 2.  ALS’nin ayırıcı tanısında yer alan klinik tablo ve sendromlar

 

     Klinik tablo/sendrom                                 Bulgular/ayırıcı tanı

___________________________________________________________________________

 

Kafa tabanı-Kranyoservikal                      Bulber tutulum+uzun traktus bulguları

bileşke lezyonları                                      (MR ve/veya BT ile ayırıcı tanı yapılır)

 

Servikal  miyelopati                                   İlerleyici zaaf+asimetrik AMN bulguları

                                                                    (Radiküler tipte ağrı, bulber tutulum yoktur

                                                                    MR da spinal+ kök basısı bulguları olur-en çok bu

                                                                    tablo ile karışır)

 

Sirengomiyeli                                              ÜMN+AMN bulguları

                                                                    (Spinal MR’la tanı konur, ALS’den ayrılır)

 

İnklüzyon cisim miyoziti                            İlerleyici zaaf+bulber bulgular+solunum kaslarının                         

                                                                    tutulumuna bağlı solunum yetmezliği

                                                                    (EMG+kas biyopsisiyle ayırıcı tanı yapılır)

 

Kramp/fasikülasyon/miyokimi                   Kramplar, bazı durumlarda zaafın da eşlik ettiği

sendromları                                                fasikülasyon ve kasılmalar , Isaac’s

                                                                    Sendromu

                                                                    (EMG ve VGKC antikorları ile tanı konur)

 

Multifokal motor nöropati                         Fokal asimetrik başlar, sadece AMN bulguları

                                                                    (EMG de motor sinirlerde ileti bloğu, IVIg ile

                                                                    tedaviye yanıt verir)

 

Kennedy Hastalığı                                      Erkekleri tutar, yavaş ilerleyici bulber+taraf

(X’e bağlı bulbo-spinal atrofi)                   zaafı

                                                                   (Aile öyküsü + hafif duysal nöropati+genetik               

                                                                    test-CAG tekrar artışı- ile tanı konur)

Kısaltmalar: ÜMN üst motor nöron, AMN alt motor nöron, MR manyetik rezonans, VGKC voltaja bağlı potasyum kanalı.

 

Tablo 2’de belirtilen hastalıklar dışında yer alan, ALS’yi taklit edebilecek ya da ALS ile karışabilecek, daha nadir olarak gündeme gelen fakat literatürde yer alan bazı klinik tablolardan da söz etmek gerekmektedir. İnfeksiyona ya da başka etyolojik faktörlere bağlı bu hastalıklardan bazıları ilaçla tedaviye cevap verdiği için hastanın klinik tutulumuna, laboratuvar bulgularına göre ayırıcı tanıda yer almalıdır.  Bunlardan başlıcaları HTLV1 miyelopatisi, HIV infeksiyonu, poliomiyelit, Lyme hastalığı ve kansere bağlı durumlardır. HTLV1 miyelopatisinde bilindiği gibi yavaş ilerleyici, sfinkter kusurunun da eşlik ettiği spastik paraparezi ortaya çıkmaktadır. Nadir olarak ALS’ye benzer bir tabloya neden olduğu da yazılmıştır. Bu tabloda dil ve taraflarda fasikülasyon ve atrofi, piramidal sendrom, EMG’de de yaygın denervasyon bulguları bulunur. Sfinkter kusurunun da eşlik ettiği bu klinik özelliklere sahip 2 hastada yapılan otopside ALS ye özgü histopatolojik bulgulardan çok inflamasyona rastlanmıştır. ALS ile arasında ilişki kurulan diğer infeksiyöz durum HIV ile olandır. HIV infeksiyonu ve ALS sendromu olan bir hastanın anti-viral tedaviye cevap verdiği görülmüştür. Buna rağmen HIV’in ALS’ye benzer tablolarda patojenik faktör olduğunu söylemek için elde kanıt yoktur. Bununla birlikte HIV infeksiyonu açısından risk grubunda olan ALS’li hastalarda HIV serolojisine bakılmalıdır. Polio infeksiyonu aşısına rağmen halen dünyada en sık rastlanan motor nöron hastalığıdır. Poliodan yıllar sonra ortaya çıkan, stabil giden ön boynuz hastalığının kötüleşmesiyle karakterize post-polio sendromu ALS ile karışabilir. Hastanın öz geçmişindeki polio öyküsü,  çok yavaş progresyon, ayrıca ÜMN bulgularının bulunmayışı ile ALS den ayrılır. Lyme hastalığının ilerleyici motor nöron hastalığına yol açtığı bildirilmiştir. Bir olgu sunumu şeklinde sunulan tipik ALS tablosu gösteren hastanın laboratuvar bulguları çok fazla desteklemese de (BOS proteini normal, hücre yok, sadece oligoklonal bantlarda pozitiflik) Lyme hastalığı açısından endemik bir bölgede yaşadığı için Lyme’a özgü antibiyotik tedavisiyle tamamıyla düzeldiği bildirilmiştir. ALS’yi taklit edebilecek diğer tablolar paraneoplastik sendromlardır. Bazı hastalarda anti-nöronal antikorların varlığı da gösterilmiştir. Bunun dışında Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma, makroglobulinemi, miyelom ve POEMS’le de birlikte bulunabileceğini gösteren olgu bildirimleri vardır. Kanser varlığının ALS’nin ortaya çıkmasında etyolojik faktör olabileceğini kanıtlayan kesin bulgular olmasa da,  kansere yönelik tedaviyle gerileyebilen ALS benzeri tablolar olduğundan, bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

 

c. Tanı Yöntemleri

ALS için özgün bir tanı yöntemi ya da laboratuvar testi yoktur. Genel olarak klinisyenin yaptığı ayırıcı tanıda yer alan, ALS sendromuna yol açabilecek, özellikle de tedavi edilebilecek hastalıkların ortaya konması için gerekli olan testler istenmelidir. Elektrofizyolojik testler (sinir ileti çalışmaları ve iğne EMG’si) yine de en önemli araştırma yöntemidir. Rutinde istenen kan testleri (tam kan sayımı, sedimentasyon, CPK, elektrolit ve karaciğer enzimleri gibi) ve kranyal ya da spinal MR dışında klinik tabloya göre diğer başka testler de istenebilir (ayrıntısı Tablo 3’ de verilmiştir).

 

Tablo 3. Rutin incelemeler dışında, klinik tabloya göre istenebilecek testler

1-       Kas biyopsisi

2-       B12-Folat

3-       Kan gazları

4-       Protein elektroforezi, immunfiksasyon yöntemiyle serum immunelektroforezi

5-       Anti-nöronal antikorlar

6-       Ant-gangliozid antikorları (IgM GM1)

7-       Tümör belirteçleri

8-       Toksinler içim kan ve/veya idrar tahlili (kurşun, manganez)

9-       HIV, HTLV1 serolojisi

10-    Lyme hastalığı serolojisi

11-    Heksozaminidaz düzeyi

12-    Genetik test (SOD1 mutasyonu için)

 

 

 

Tedavi Yaklaşımları

ALS’nin bugün için geçerli tedavisi yoktur. Hastalığın etyopatogenezini aydınlatmaya yönelik birçok araştırma var olmasına rağmen, yapılan çalışmalar hastalığı “iyileştirme” yönünde olumlu sonuç vermemiştir. Günümüzde üstünde yoğunlaşılan tedavi yaklaşımlarının bir bölümü mutant SOD1’in neden olduğu motor nöron dejenerasyonunun oluş mekanizmasını model almıştır. Bir bölüm çalışma da motor nöron dejeneresansına kadar geçen süreçteki etapları tek tek gözden geçirip, bu aşamalara müdahale etmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca direkt olarak motor nöronu korumayı hedefleyen çalışmalar da vardır. Mutant SOD1’in ekspresyonunu hücrelere zarar vermeden viral vektörler aracılığıyla ortadan kaldırmaya yönelik çalışmalar hayvan deneylerinde olumlu sonuç vermiştir. Bu yöntem insanda denenme aşamasındadır. Nöronal inklüzyonların varlığı, mitokondriyal disfonksiyon, mikroglia aktivasyonu gibi hastalık sürecinde ortaya çıktığı kanıtlanan patolojik mekanizmalara yönelik  çalışmaların varlığı da bilinmektedir. Bugün için ALS tedavisi için, etkisi kısıtlı da olsa, geçerli olduğu bilinen Riluzole motor nöron ölümüne neden olduğu kanıtlanan eksitotoksisite teorisi sonucunda geliştirilmiştir. Riluzole sodyum ve yüksek-voltajlı kalsiyum kanal blokajı yanında glutamat reseptör blokajı yaparak etkisini göstermektedir. Öteden beri nörodejeneratif hastalıklar için söz konusu edilen kök hücre tedavisi son günlerde ALS için de adından oldukça söz ettirmektedir. Hastalara uygulanabilmesi için daha çok araştırma ve çalışma yapılması gerekmektedir. Embriyonik kök hücreler in vitro olarak motor nöron benzeri hücrelere dönüşmektedir. Bu çalışmalar hayvan deneyi düzeyinde olumlu sonuçlar verse de insanlara uygulamak ve varsa olumlu sonuçlarını görmek için zamana ihtiyaç vardır. Daha çok kemik iliği gibi nöral dokuya da dönüşme yeteneği olan multipotent projenitör hücrelerin kullanıldığı çalışmalar gelecek vaat edebilir.  

 

ALS’de Bakım

Göz kasları hariç hemen tüm istemli kasları tutan ve atrofiye yol açan bu kötü prognozlu, ağır kas hastalığında henüz tedavi olanağı bulunmadığından bakım (management) büyük önem taşımaktadır. ALS ortalama 3-4 yıl içinde eğer yardımcı solunum olanakları kullanılmazsa, ölüme götürmektedir.

 

Tanıyı bildirmek ciddi bir sorundur ve çok kötü bir prognoza sahip olan böyle bir hastalığı, o hastalığı taşıyan kimseye açıklamanın doğru olup olmadığı tartışmalıdır. Bu sorunun cevabı, toplumların kültürel özelliklerine göre değişmektedir. Birçok batı ülkesinde hastalıkla ilgili gerçekler hastaya açıklanmaktadır. Bu, orada olağan ve beklenen bir davranışken, bizim ülkemizde ise çoğunlukla böyle bir gerçekle yüzleşmeye hazırlıklı kişilik özellikleri bulunmayabilmektedir. Ülkemizde, nörologlar hastaya genellikle ciddi bir hastalık olduğunu, uzun sürebileceğini söylemekte, ancak birkaç yıl içinde öldürücü olabileceğini açıklamamaktadır. Bunu uygun bir dille ve aile bireyleri içinde uygun bulduğumuz kişi ya da kişilere söylemeyi tercih etmekteyiz.

 

Bakım İlkeleri

ALS hastasının gerektiği gibi bakımı, her şeyden önce bu konuda ciddi bir deneyimin varlığını gerektirmektedir. Hastalık semptomlarının kontrolü, solunum ve beslenme yetersizliği ile baş edebilmek, palyatif bakım, öncelikli direktifler (advance directive), ötenazi, profesyonel ev vizitleri ve supervizyonu (hospice) konuları bu bölümde  ayrı ayrı işlenecektir. Başlangıçta şunu belirtmek çok yerinde olur: ALS hastasının bakımı ancak multidisipliner bir yapılanma içinde gerçekleştirilebilir. Bu çok yönlü bakımın sadece nörolog tarafından yürütülmesi düşünülemez. Nörolog, ekibin tanı koyan, var olan ilaç tedavisini düzenleyecek ve ekibe öncülük edecek kişi olabilir. Bakım ekibinde tıbbın değişik disiplinlerinden elemanlar yer alır. Bunları hemşire, fizyoterapist, ortopedist, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı, solunum terapisti, konuşma terapisti, psikolog olarak sıralayabiliriz. Gerçekten gelişmiş ülkelerde ALS hastaları tüm bu disiplinlerden gelen uzman kişiler tarafından birlikte görülmekte ve izlenmektedir. Multidisipliner bakım vazgeçilmez bir gereksinimdir. Böyle bir bakımı gerçekleştirmek eğer iyi bir organizasyon yoksa hiç kolay olmaz. En ideal bir organizasyon, multidisipliner hizmet veren bir hastanenin kurulması ile gerçekleştirilebilir. Örneğin Milano’da yakın bir tarihte nöromüsküler hastalıklar için kurulan bir hastane tüm disiplinlerden tam gün çalışan uzmanları kadrosunda bulundurmaktadır. Böylece bir ALS hastası için ihtiyaç duyulacak nörolog, solunum terapisti, konuşma terapisti,  fizyoterapist, meşguliyet terapisti, palyatif bakım uzmanı, diyetisyen bir arada bulunmaktadır. Eğer bakımda rol alacak uzman kişiler ayrı, hele birbirinden coğrafi olarak uzak departmanlarda yer alıyorlarsa, onlardan yararlanmak hasta için hiç de kolay değildir. Bizim ülkemizde böyle bir organizasyon ve yapılanma yoktur. Tüm ihtiyaçları karşılayacak merkezler de mevcut değildir. Sadece nörologların bulunduğu bir klinik, bakım için uygun bir yer olamaz. Bazı ülkelerde örneğin, İngiltere’de bazı nöroloji klinikleri, gerekli bakım hizmetini vermek üzere (care center) donatılmıştır. Bu klinikler, hastanın hastaneden çıkıp evine dönüşünden sonra onları izlemeye devam ederler.

Rehabilitasyonun çok üst düzeyde gerçekleştirildiği bir ülke olan Danimarka’da ALS hastasının hastanedeki yatış süresi sona erince bir çıkış programı hazırlanır ve ona ücretsiz bir aspiratör sağlanır. Bu programa göre hastanın yaşadığı bölge hemşiresi ile işbirliği yapılır. Böyle bir hasta bakımı için yeterli deneyime sahip olan hemşire hastayı izlemeyi sürdürür ve klinikle işbirliği yapar. ALS bakımı konusunda iyi yetişmiş, deneyim kazanmış hemşire çok önemli bir ekip elemanıdır. Gelişmiş ülkelerde sadece ALS/MNH için uzmanlaşmış, deneyim kazanmış hemşireler bulunmaktadır. Bizim de bu tür elemanlara ihtiyacımız olduğu açıktır.

 

ALS hastası hastalığın ileri aşamalarında başlıca iki sorunla karşılaşır:

1) Solunum, 2) Beslenme yetersizliği;

 

Solunum

Solunum kasları ve diyafram zayıfladığı zaman hastada sabahları başağrıları, iştahsızlık, uyku düzensizliği, halsizlik, letarji gibi belirtiler baş gösterir. Diyafram zayıflayınca özellikle yatar durumda solunum yetersizliği ortaya çıkar. Böyle bir durumda solunum terapisti spirometre ile solunum ölçümleri yapmalıdır. Vital kapasitenin düştüğü tespit edilince, hastaya bir solunum aleti ile ağız ve burundan maske ile hava verme endikasyonu ortaya çıkar. Bu tedavi non-invasif ventilasyon olarak isimlendirilmektedir. Böyle bir hastanın yakından izlenmesi gerekir. Aletin kullanım zamanları ve sürelerinin tayini gerekecektir. Solunum yetersizliği böyle non-invasif yöntemle kontrol edilemeyecek duruma gelebilir. O zaman yapılacak şey trakeostomidir.  Trakeostomi arzu edilen bir şey değildir ancak böyle bir zorunluluk ortaya çıkabilir. Bazı ülkelerde olabildiğince trakeostomiden kaçınılmaktadır. Bu müdahale ile hastanın kolaylıkla “locked-in” durumuna girebileceği gerekçesi, bu çekingenliğe yol açmaktadır. Trakeostomili ALS hastası bir önceki duurumuna göre daha da yakın bir ilgi ve bakımı gerektirir.

 

Terminal dönemde morfinin çok iyi bir çare olduğu ileri sürülmektedir. Her ne kadar morfin solunum supresyonu yapsa da hastayı rahat ettirmekte, anksiyeteyi azaltmaktadır. Bu yüzden tercih edilen bir tedavidir.

 

Beslenme ve Diyet Düzenlemesi

ALS hastasının beslenmesi çok önemlidir. Yutma güçlüğü gösteren hastada dikkat edilecek şeyler vardır. Salata, çiğ sebze, kuru bisküvi, sulu çorba, kuru gıdalar, sert gıdalar- ceviz, fındık gibi-, baharatlı yemekler, kılçıklı sebzelerden kaçınmalıdır. Beslenme sıklığını arttırıp miktarı azaltmak bir çare olabilir. İyi pişmiş sebze ve kesilmeye elverişli hale gelmiş et, koyu çorba, püre daha kolay yutulabilir. Su yerine gazozlu, gazlı içecekler tercih edilir. Gıda cinsinin hastalık prognozunu etkilemesi söz konusu değildir. Bu konudaki iddiaların bilimsel bir kanıtı yoktur. Antioksidanlar için de aynı şey geçerlidir.

 

ALS sıklıkla bulber kasları tuttuğu için hastanın çiğnemesi, yutması bozulmakta, beslenemez duruma gelmekte ve hızla kilo kaybetmektedir. Bu durumda onu başka bir yoldan beslemek zorunluluğu ortaya çıkmaktadır. Bu;

1)      Nazogastrik tüp yolu ile yapılabilir. Ancak bu uzun süre kullanılamaz.

2)      En radikal çözüm PEG- perkütan endoskopik gastrostomidir. Yani endoskopi desteği ile karın duvarında yapılacak bir insizyonla bir tüp mideye yerleştirilir ve hasta bu yolla beslenir. Bu yöntem kanserli ve felçli hastalarda kullanılmıştır. ALS hastalarında da sıklıkla bir zorunluluk olarak ortaya çıkmaktadır. Vital kapasite % 50’ye düşmeden önce yapılması tercih edilmelidir. PEG de elbette deneyimli eller tarafından yapılmalı ve hasta dikkatle izlenmelidir.

 

Fizyoterapi

Hasta bakımında fizyoterapistlerin rolü, günlük aktiviteyi değerlendirmek, mobiliteyi sağlamak gerekiyorsa bazı aletler kullanmak, tuvalet ve banyo ihtiyaçlarının giderilmesi için evde gerekli adaptasyonları gerçekleştirmektir. Kontraktürleri önlemek üzere egzersiz programları yapmak, bunlara ek olarak solunum egzersizleri uygulamak, yürümeyi sağlamak için gerekiyorsa baston ve ortez ( splints ) aletleri kullanmak doğru olacaktır.

 

İletişim ve Konuşma

ALS hastası konuşamaz kendini ifade edemez hale gelebilir. Bu durumda onun iletişim sağlayabilmesi için uygulanacak çeşitli yöntemler vardır. En basiti harflerden oluşan bir tabloda bir ışıkla harf seçip kelimeler oluşturarak kendini ifade etmesidir. Tuşlara basılınca kelimeler çıkaran sesli konuşma aletleri bulunmaktadır. Bilgisayarı eğer eller güçsüzse göz hareketleri ile, ekrandaki klavyeyi kullanarak mesaj verme olanağını sağlayan ileri teknoloji de mevcuttur.

 

Psikolog Desteği

Hastaların bir bölümünde kognitif bozukluklar, uyum zorlukları görülebilir. Anksiyete gelişebilir. Kuşkusuz hem hasta kişi hem aile için bir bakım planına ihtiyaç vardır. Öte yandan aile ile iyi bir işbirliğine girmek zor olabilir. Yurdumuzun gerçeklerinden biri halkımızın bilimsel yaklaşımlara yatkın olamayışıdır. İrrasyonel inanışlar ülkemizde eğitimli kişilerde bile oldukça yaygındır. İyi bir bakım yerine olmayan tedaviler peşinde koşanlar çoğunluktadır.

 

Bakıcılar

Hastalar gibi onlara bakanlar da çok ciddi sorunların yaratıcısı olabilirler, ALS hastası bakımında bu sorunlar uluslararası toplantılarda önemle ele alınmaktadır. Gittikçe ilerleyen ağır bir hastalık ve ona sürekli bakım hizmeti veren insanlar söz konusudur. Bunlar çoğunlukla kardeşi, kızı, eşi, annesi gibi aile bireyleridir. Bazen bakım görevi bir günde 24 saate yaklaşabilir. Bunun ağır bir yük olduğu kuşku götürmez. Mental, fiziksel, psikolojik sorunlar yaratan bir durumdur. Sevdiklerine büyük bir özveri ile bakarken stres içine girmeleri mümkündür. O nedenle desteğe ihtiyaçları vardır. Gelişmiş ülkelerde bu amaçlar için çeşitli organizasyonlar geliştirilmekte ve gönüllülerden oluşan destek grupları önemli hizmetler vermektedir. Hastaları ziyaret ederek moral destek sağlamakta, sorunları ve çareleri paylaşmaktadırlar.

 

Soluklanma, dinlenme amaçlı bakım (respite care) olarak ifade edilebilecek bir yaklaşımda da bir kişi ya da bir grup bakıcı ya da bakım verenlerin yerini almakta ve onları bir süre (saatler, günler) dinlenmeleri, ferahlamaları için hastanın bulunduğu yerin dışına göndermektedir.  O sürenin sonunda yorgunluklarını, yıpranmışlıklarını geride bırakmış olarak bakım görevine dönmeleri amaçlamaktadır.

 

Hasta kaybedildikten sonra sevdiklerinin kaybına uğrayan (matem, büyük kayıp: breavement) aileye bir sempati ve destek ziyareti de uygulanmaktadır.  Ülkemizde aile bağları çok güçlüdür, ancak bu türlü gönüllü hizmetleri gerçekleştiremiyoruz.

 

Palyatif Bakım

Hafifletici çare gibi ifade edilecek bu yaklaşımda tedavi edemediğimiz ALS hastalarında semptomları olabildiğince kontrol edebilmek, hastayı olabildiğince rahat ettirmek büyük önem taşımaktadır. Örneğin hastada kramplar rahatsız edici olabilir.  Bunun için karbamazepin, baklofen kullanılabilir.  Var olan fasikülasyonlar kafeinle, alkolle artar, beta blokerler ve karbamazepin yararlı olabilir. Bazı hastalarda hipersalivasyon vardır. Bu, atropin damlası ve amitriptilin ile kontrol altına alınabilir. Bazen botulinum toksini uygulamasına kadar gitmek gerekebilir. Bütün bu şikayet ve semptomları yönetebilecek, terminal dönem bakımı konusunda uzmanlaşmış doktor ve hemşirelerin oluşturduğu ekipler bulunmaktadır ve palyatif bakım bir uzmanlık dalı haline gelmektedir. Kanserli hastalarla başlayan bu gelişme ALS gibi ağır seyreden, ölüme götüren hastalarda da uygulanmaktadır. Bu elemanlar çok defa “hospice” adı verilen bakım merkezlerinde görev yapmaktadırlar. Hastanın son dönemini olabildiğince acısız, ağrısız geçirebilmesi çok önemlidir. Bu uzman kişiler ağrı, anksiyete, solunum yetersizliği, uyku düzensizliği, salya akması, psikolojik bozukluklar gibi çeşitli semptomların kontrolü için gerekli olanları yapmaktadırlar. Terminal dönemde morfin sıkça kullanılmaktadır. Ötenazi bu hastalar için gündemde olan bir sorundur. Ancak bugün için sadece Hollanda da yasal bir yöntem olarak kullanılmaktadır.

 

Öncelikli Direktifler (Advance Directives)

Bu da ALS bakımında çok ciddi bir şekilde ele alınan ama bizim çok yakın olmadığımız bir kavramdır. Peşin ya da öncelikli direktifler olarak tercüme edebiliriz. Hastanın ilerleyen hastalığının, güçsüzlüğünün ileri bir aşamasında isteklerini ifade edemeyecek bir duruma geldiğinde bu döneme ait istediklerini ve reddettiklerini yazılı olarak belirtmesi amaçlanmaktadır. Bu belge elbette hukuki bir değer taşımaktadır ve yasal geçerliliği vardır. Tedavilerin bazılarını reddetme hakkı vardır. Ancak tıbbi olarak, bilimsel olarak uygun olmayan bir tedavi isteme hakkı yoktur. Bilinci kapandığı zaman uygulanacak temel bakım tedbirlerini (ısıtma, beslenme ) reddedemez ya da ölümü çabuklaştıracak ilaç isteyemez. Spesifik bir tedavi isteğinde bulunamaz, ancak örneğin, trakeostomi istemediğini söyleyebilir. Hastanın peşin (öncelikli) direktif belgeleri imzalayabilmesi için mental kapasitesinin yeterli ve 18 yaşından büyük olması gerekmektedir. Hasta fikrini değiştirebilmekte ve imzaladığı belgeyi yeniden düzenleyebilmektedir. Bizim ülkemizde “hospice”, palyatif bakım uzmanı, öncelikli direktif  gibi yapılanma ve kavramlar henüz yoktur. Bu hastalık için kurulmuş merkezlerimiz yoktur. Hastalar teşhis konulduktan sonra oldukça zor durumda kalmaktadır ve bakım ekipleri kurulmuş değildir. Bugün için tanıyı koyan nörologun kişisel girişimleri ile solunum aleti ve PEG gibi tedbirler az sayıdaki hasta için gerçekleştirilmektedir. İstanbul’daki Türkiye Kas Hastalıkları Derneği bir evde bakım ekibi için girişimde bulunmuştur. Bu hizmetin iyice geliştirilmesi, kurumlaşması ve tüm ülkeyi kapsaması için devletin, Sağlık Bakanlığının, Sosyal Hizmet ve Çocuk Esirgeme Kurumunun ilgisi ve desteğine ihtiyaç vardır.

 

Alternatif  Tedavi

Bilimsel, konvansiyonel tedavilerin dışındaki tedavi girişimleri bu adla anılmaktadır. Doğal çareler, bazı otlar, bitkisel tedaviler güvenli olmayabilir. Bir hekimin görevi sadece olumlu etkisi bilimsel yöntemlerle ispatlanmış olan ilaçları kullanmaktır. Böyle kanıtların bulunmadığı maddeleri, otları alternatif tedavi adı altında kullanmak doğru olamaz. Bilimsel mantığı kullanamayan ve bir umut ihtiyacı içinde olan hastalar bu tedavileri kolaylıkla benimseyebilirler. Yazık ki böyle bilim dışı öneri ve uygulamalar yurdumuzda oldukça yaygındır ve neredeyse denetimsizdir. Yine yararlı olduklarına dair hiç bir kanıt bulunmayan refleksoloji, bioenerji, homeopati, magnetik yatak, akupunktur gibi tedaviler geniş bir kullanım alanı bulmakta ve bazı hekimlerce kullanılmaktadır. Bir hastalıkta bir ilacın etkinliği çok defa yıllar süren çalışma, araştırma ve denemelerle ortaya çıkabilir. Hayvan deneylerinden sonra yeterli sayıdaki hastanın bir bölümüne aktif ilaç, kontrol grubuna etkisiz madde (plasebo) verilerek, randomize hasta seçimi ve çift kör yöntemi ile tedavi süresi sonunda kıyaslama yapılarak ilacın etkinliği, bunun derecesi ya da etkisizliği saptanabilir. Bu ciddi hastalık için tedavi çalışmaları aralıksız sürmektedir. Kök hücre tedavisi, kuşkusuz gerçekleşmesinin gecikmemesini dilediğimiz bir umuttur. Bugün yapılacak en doğru şey hastalar için mümkün olan en iyi bakım olanaklarını yaratabilmek, yaşam kalitesini yükseltmek ve bunun için devletin desteğini alabilmek olmalıdır.

 

KAYNAKLAR
1. Leigh PN. Amyotrophic Lateral Sclerosis.  İçinde: Eisen AA, Shaw P (Eds).
Motor Neuron Disorders and Related Diseases. Handbook of Neurology Vol 82.
Amsterdam, Elsevier 2007: 249-278
2. Brown R, Swash M,  Psinelli P (Eds). Amyotrophic Lateral Sclerosis. 2nd
Ed. London, Informa-healthcare, 2006