Yazan
: Yakup Krespi, Nilüfer Yeşilot
Son
güncelleştirme tarihi: 27. 12. 2008
İskemik inmede yeni ve ileri tedavi
stratejileri her hastada inmeye yol açan mekanizmanın ve serebral hemodinamiğin
araştırılmasını zorunlu hale getirmiştir. Bu bilgiler hızlıca uygulanabilen,
kolayca tekrarlanabilen, hasta için güvenli olmasının yanı sıra sonuçlarına
güvenilebilir ve inmenin yüksek sıklığı düşünüldüğünde pahalı olmayan tanı
araçlarına olan gereksinimi arttırmıştır. Ultrasonografik inceleme bu
özelliklere sahip, kalp ve ekstrakranyal/intrakranyal serebral damarların
kolaylıkla araştırılabildiği bir tanı yöntemidir.
İskemik inmenin mekanizmaları gözden
geçirildiğinde birçok etyolojik neden içinde karşılaşılan en sık nedenlerin
ekstrakranyal serebral damarların aterosklerotik darlıklarına bağlı arterden
artere emboli veya hemodinamik yetersizlik, kalp kaynaklı emboli, küçük damar
hastalığı ve genç hastalarda daha sık rastlanan arter diseksiyonları olduğu
görülür. Ekokardiyografi kardiyak emboli kaynaklarının araştırılmasında; ekstra
ve intrakranyal damarların ultrasonografik incelemeleri ise ön planda
aterosklerotik darlıklar olmak üzere çeşitli damar patolojilerinin
araştırılmasında çok etkin araştırma yöntemleridir.
Bu bölümde serebral damarların
ultrasonografik incelemeleri konu edilecektir. Serebral damarları incelemek
amacıyla birçok ultrasonografik yöntemden yararlanılabilir. En sık kullanılan
yöntemler ekstrakranyal serebral damarlar yani karotis ve vertebral arterlerin
Doppler ultrasonografi, B-Mode ultrasonografi (Şekil 1), Doppler ve
B-Mode ultrasonografinin birlikte uygulanan şekli olan dupleks sonografik
inceleme (Şekil 2) ve Renkli Doppler ultrasonografik incelemelerdir (Şekil
3). İntrakranyal serebral damarlar transkranyal Doppler (TKD) ve
transkranyal renkli Doppler (TKRD) incelemeleri ile araştırılabilir.
Şekil 1. Karotis komunisin orta segmentinin B-Mode ultrasonografik
görüntüsü.
Şekil 2. Karotis eksternanın dupleks sonografik incelemesinde üstte
B-Mode inceleme kesiti, altta da pulse Doppler yöntemi ile kaydedilmiş akım
spektrası görülmekte.
Şekil 3a. Karotis komunis orta segment renkli
Doppler inceleme görüntüsü.
Şekil 3b. Karotis
bulbusu renkli Doppler inceleme görüntüsü.
Şekil 3c. Karotis komunis bifürkasyonu,
karotis eksterna ve internanın “power” Doppler inceleme görüntüsü görülmekte.
Ekstrakranyal Damar İncelemeleri
Son yıllarda yapılan çalışmalar karotis
interna düzeyindeki ileri aterosklerotik darlıkların (³ %70 oranında) cerrahi
yöntemle tedavisinin (endarterektomi) hastayı yeni bir iskemik inmeden korumada
çok etkin bir tedavi yaklaşımı olduğunu göstermiştir. O halde karotis sulama
alanında iskemik inme nedeniyle izlenen bir hastada mutlaka cerrahi tedavi
gerektirebilecek aterosklerotik bir darlığın varlığı araştırılmalıdır.
Ultrasonografik incelemelerden elde edilen sonuçların güvenilirliği bu
incelemeyi yapan kişinin deneyimi ve bilgisi oranında artış gösterir. Deneyimli
ellerce uygulandığında karotis dupleks sonografik incelemesi ileri derecede bir
karotis darlığını neredeyse %90-95 duyarlılık ve %90’dan büyük bir özgüllükle
ortaya koyabilir. Renkli Doppler inceleme ile beraber yapılabilen dupleks
sonografik inceleme, söz konusu darlığı (Şekil 4) ortaya koymanın yanı
sıra darlığa yol açan aterosklerotik plağın yapısı (Şekil 5) ve yüzey
özellikleri (Şekil 6) ile bu plağın yol açtığı proksimal ve distal
hemodinamik değişiklikler hakkında çok değerli bilgiler verir. Ultrasonografik
inceleme aterosklerotik plağın yapısının ayrıntılı bir şekilde
incelenebilmesine olanak tanıyan yegane damar inceleme yöntemidir. Karotis
ultrasonografisi genç hastalarda olası bir karotis arter diseksiyonunun
araştırılmasında da güvenilir bir yöntemdir. Tüm bu sayılan nedenlerle karotis
ultrasonografik incelemelerinin, karotis sulama alanında iskemik inme ile
başvuran bir hastada başvurulması gereken ilk inceleme olduğu söylenebilir.
Şekil 4a. Karotis bulbusunda ileri darlık
bölgesi görülmekte.
Şekil 4b. Dupleks sonografi yöntemi ile
yapılmış incelemede karotis bulbusunda renkli Doppler inceleme ile saptanmış
ileri darlık bölgesinden “pulse” Doppler inceleme ile kaydedilmiş akım
spektrası görülmektedir. Bu akım spektrasında darlık düzeyinde pik sistolik ve
diastolik akım hızlarının ileri derecede artış gösterdiği dikkati çekmektedir.
Şekil 4c. Renkli Doppler inceleme ile karotis komunis
bifürkasyonu düzeyinde akım saptanmışken karotis bulbusunda, bu segmentteki
tıkanıklığa bağlı olarak akım kaydının yapılamamış olduğu
görülmektedir.
Şekil 5a. Yer yer fibrotik, yer yer kalsifik
yer yer de hipoekojen yumuşak karakterde alanların seçildiği kompleks heterojen
yapıda bir plak.
Şekil 5b. Homojen
yapıda hiperekojen fibrotik karakterde bir plak.
Şekil 5c. Akustik
gölgeye yol açan yoğun kalsifik bir plak.
Şekil 5d. Ancak renkli Doppler inceleme ile
ortaya konulabilmiş hipoekojen yumuşak karakterde bir plak örneği görülmektedir.
Şekil 6. Karotis bifürkasyonu ve karotis
interna orijininde yüzeyi ülsere kompleks bir plak görülmekte.
Vertebral arterler de
karotis arterleri gibi aynı ultrasonografik yöntemlerle incelenebilir (Şekil
7). Vertebral arter patolojilerinde tedavi olanakları karotis arter
patolojilerine oranla daha sınırlıdır. Ancak günümüzde anjiyografik yöntemle
yapılan anjiyoplasti ve arteryel stent uygulama olanakları özellikle
intrakranyal vertebrobaziler arter sistem aterosklerotik darlıklarında
gün geçtikçe artmaktadır. Karotis sisteminde olduğu gibi genç hastalarda
ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonları (Şekil 8) etyolojide önemli
rol oynamaktadır. Bu nedenlerle vertebral arterlerin incelemesi günümüzde
ekstrakranyal serebral damar ultrasonografik incelemelerinde sistematik olarak
yapılmaktadır.
Şekil 7. Şekil 7a’da vertebral arter V2 segmenti
B-Mode, Şekil 7b’de renkli Doppler, Şekil 7c’de “power” Doppler inceleme görüntüsü ile Şekil 7d’de sağ vertebral arterin arteria subklavia
çıkışı ile V1 segmentinin “power” Doppler inceleme görüntüsü görülmektedir. Şekil 7e’de sağ vertebral arterin arteria subklavia
çıkışında kalsifik karakterde bir plak formasyonu görülmektedir.
Şekil 8. Vertebral arter V2 segmenti renkli
Doppler incelemesinde arter lümeninin disseksiyona bağlı olarak konsantrik
olarak daraldığı görülmektedir.
Transkranyal Doppler veya
transkranyal renkli Doppler inceleme ile öncelikle Willis poligonu olmak üzere
serebral intrakranyal damarlar araştırılabilir. Transtemporal akustik pencere
arteria serebri media, anterior ve posteriorun incelenmesine olanak sağlar (Şekil
9a, b). Yine suboksipital yol ve foramen magnum aracılığı ile vertebral
arterlerin PICA dalları, distal V4 segmentleri, baziler arterin proksimal ve
bir ölçüde 1/3 orta segmentleri incelenebilir (Şekil 9c).
Şekil 9a. Transkranyal renkli Doppler
incelemede temporal pencere yoluyla arteria serebri media M1, arteria serebri
anterior A1 ve arteria serebri posterior P1 segmentleri görülmektedir.
Şekil 9b. Arteria serebri media distal M1
segmenti ile M2 segmenti.
Şekil 9c. Suboksipital yolla yapılan
incelemede bilateral vertebral arter distal V4 segmentleri, sol
postero-inferior serebellar arter (PİCA) ve baziler arterin proksimal segementi
görüntülenebilmiştir.
İntrakranyal damarları
ilgilendiren patolojiler bu damarların daralmasına (aterosklerotik darlık,
embolik tıkanma sonrası parsiyel rekanalizasyon, veya örneğin subaraknoid
kanama sonrası vazospazm) veya tıkanmasına yol açar. Tıkanıklıklar transkranyal
Doppler incelemede söz konusu damarda akım kaydının yapılamaması, darlıklar da
patolojik akım hızı artışı nedeniyle tanınabilirler (Şekil 10).
Ekstrakranyal damarlarda hemodinamik değişikliğe yol açan darlık veya
tıkanmalar Willis poligonunu oluşturan damarlarda kollateral dolaşımın
gelişmesine neden olur. Kollateral dolaşımın varlığı transkranyal Doppler
incelemesinde Willis poligonunu oluşturan damarların akım yön ve hızlarındaki
değişiklikler aracılığı ile tanınabilir. Transkranyal Doppler uygulama
kolaylığı olan noninvazif bir inceleme olduğundan tekrar tekrar yapılabilir. Bu
nedenle altta yatan patolojiye bağlı intrakranyal damarlarda ortaya çıkabilecek
hemodinamik değişikliklerin monitorizasyonunda çok yararlı bir incelemedir. Bu
duruma en güzel örnek subaraknoid kanama sonrasında ortaya çıkabilen
vazospazmın tanınması ve bu duruma yönelik uygulanan tedavilerin etkinliğinin
takip edilmesidir.
Şekil 10. Transkranyal renkli Doppler
incelemede temporal pencere yoluyla arteria serebri media M2 segmenti
görüntülenmiştir. Görüntülenen bu segment düzeyinde yapılan “pulse” Doppler
incelemede kaydedilen sistolik ve diastolik akım hızlarının segmenter ileri
darlık ile uyumlu olacak şekilde ileri derecede artmış olduğu görülmektedir.
Transkranyal Doppler inceleme ile
gerçekleştirilen daha güncel araştırmaların klinikteki yararlılığı halen
incelenmektedir. Bu uygulamalar arasında serebral emboli kaynağını araştırmaya
yönelik ekstrakranyal karotis arter ve arteria serebri media düzeyinde
bilateral emboli monitorizasyonu, kalpte sağ-sol şant varlığını ortaya koymaya
yönelik intravenöz ajite salin injeksiyonu veya ultrasonografik kontrast
ajanların injeksiyonu sonrasında arteria serebri media düzeyinde
“micro-bubbles” monitorizasyonu, karotis interna darlık ve oklüzyonlarında
intravenöz asetazolamid injeksiyonu sonrası arteria serebri media düzeyinde
hemodinamik rezerv kapasitesinin (vazomotor reaktivite testi) araştırılması,
uyarılmış kan akımı (evoked flow) uygulamalarından söz edilebilir.
Sonuç
İskemik inmeli hastalarda serebrovasküler
anatomiyi ve hemodinamiyi araştırmak amacıyla kolay uygulanılabilirliği,
noninvazif olması, diğer damar incelemelerine oranla daha ucuz olması nedeniyle
ekstrakranyal serebral damarların ultrasonografik incelemesi ve
transkranyal Doppler inceleme öncelikle uygulanması gereken tanı
araçlarıdır. Bu incelemenin sonuçlarına göre gerekirse daha ileri tanısal
incelemelere başvurulabilir. Rutin pratikte sekonder inmenin önlenmesinde
karotis görüntüleme metotlarının (dijital subtraksiyon anjiyografi, TOF
MR anjiyografi, dinamik kontrastlı MR anjiyografi ve BT anjiyografi gibi)
karşılaştırılması Doppler ultrasonografinin halen ilk seçenek olduğunu, son on
yılda görüntüleme ve inme risk faktörleriyle ilgili bilgilerin artmasına rağmen
bu bilginin değişmediğini ortaya koymuştur.
KAYNAK
Wardlaw JM. Carotid imaging for secondary
stroke prevention in routine practice. International Journal of Stroke,
2008;3:20-32
