İSKEMİK İNMEDE NÖROSONOLOJİK İNCELEMELER

Yazan : Yakup Krespi, Nilüfer Yeşilot

Son güncelleştirme tarihi: 27. 12. 2008

 

İskemik inmede yeni ve ileri tedavi stratejileri her hastada inmeye yol açan mekanizmanın ve serebral hemodinamiğin araştırılmasını zorunlu hale getirmiştir. Bu bilgiler hızlıca uygulanabilen, kolayca tekrarlanabilen, hasta için güvenli olmasının yanı sıra sonuçlarına güvenilebilir ve inmenin yüksek sıklığı düşünüldüğünde pahalı olmayan tanı araçlarına olan gereksinimi arttırmıştır. Ultrasonografik inceleme bu özelliklere sahip, kalp ve ekstrakranyal/intrakranyal serebral damarların kolaylıkla araştırılabildiği bir tanı yöntemidir.  

İskemik inmenin mekanizmaları gözden geçirildiğinde birçok etyolojik neden içinde karşılaşılan en sık nedenlerin ekstrakranyal serebral damarların aterosklerotik darlıklarına bağlı arterden artere emboli veya hemodinamik yetersizlik, kalp kaynaklı emboli, küçük damar hastalığı ve genç hastalarda daha sık rastlanan arter diseksiyonları olduğu görülür. Ekokardiyografi kardiyak emboli kaynaklarının araştırılmasında; ekstra ve intrakranyal damarların ultrasonografik incelemeleri ise ön planda aterosklerotik darlıklar olmak üzere çeşitli damar patolojilerinin araştırılmasında çok etkin araştırma yöntemleridir.  

Bu bölümde serebral damarların ultrasonografik incelemeleri konu edilecektir. Serebral damarları incelemek amacıyla birçok ultrasonografik yöntemden yararlanılabilir. En sık kullanılan yöntemler ekstrakranyal serebral damarlar yani karotis ve vertebral arterlerin Doppler ultrasonografi, B-Mode ultrasonografi (Şekil 1), Doppler ve B-Mode ultrasonografinin birlikte uygulanan şekli olan dupleks sonografik inceleme (Şekil 2) ve Renkli Doppler ultrasonografik incelemelerdir (Şekil 3). İntrakranyal serebral damarlar transkranyal Doppler (TKD) ve transkranyal renkli Doppler (TKRD) incelemeleri ile araştırılabilir.

 

Şekil 1.   Karotis komunisin orta segmentinin B-Mode ultrasonografik görüntüsü.

 

Şekil 2.   Karotis eksternanın dupleks sonografik incelemesinde üstte B-Mode inceleme kesiti, altta da pulse Doppler yöntemi ile kaydedilmiş akım spektrası görülmekte.

 

Şekil 3a. Karotis komunis orta segment renkli Doppler inceleme görüntüsü.

Şekil 3b. Karotis bulbusu renkli Doppler inceleme görüntüsü.

Şekil 3c. Karotis komunis bifürkasyonu, karotis eksterna ve internanın “power” Doppler inceleme görüntüsü görülmekte.

 

 

Ekstrakranyal Damar İncelemeleri

Son yıllarda yapılan çalışmalar karotis interna düzeyindeki ileri aterosklerotik darlıkların (³ %70 oranında) cerrahi yöntemle tedavisinin (endarterektomi) hastayı yeni bir iskemik inmeden korumada çok etkin bir tedavi yaklaşımı olduğunu göstermiştir. O halde karotis sulama alanında iskemik inme nedeniyle izlenen bir hastada mutlaka cerrahi tedavi gerektirebilecek aterosklerotik bir darlığın varlığı araştırılmalıdır.  Ultrasonografik incelemelerden elde edilen sonuçların güvenilirliği bu incelemeyi yapan kişinin deneyimi ve bilgisi oranında artış gösterir. Deneyimli ellerce uygulandığında karotis dupleks sonografik incelemesi ileri derecede bir karotis darlığını neredeyse %90-95 duyarlılık ve %90’dan büyük bir özgüllükle ortaya koyabilir. Renkli Doppler inceleme ile beraber yapılabilen dupleks sonografik inceleme, söz konusu darlığı (Şekil 4) ortaya koymanın yanı sıra darlığa yol açan aterosklerotik plağın yapısı (Şekil 5) ve yüzey özellikleri (Şekil 6) ile bu plağın yol açtığı proksimal ve distal hemodinamik değişiklikler hakkında çok değerli bilgiler verir. Ultrasonografik inceleme aterosklerotik plağın yapısının ayrıntılı bir şekilde incelenebilmesine olanak tanıyan yegane damar inceleme yöntemidir. Karotis ultrasonografisi genç hastalarda olası bir karotis arter diseksiyonunun araştırılmasında da güvenilir bir yöntemdir. Tüm bu sayılan nedenlerle karotis ultrasonografik incelemelerinin, karotis sulama alanında iskemik inme ile başvuran bir hastada başvurulması gereken ilk inceleme olduğu söylenebilir.

 

Şekil 4a. Karotis bulbusunda ileri darlık bölgesi görülmekte.

Şekil 4b. Dupleks sonografi yöntemi ile yapılmış incelemede karotis bulbusunda renkli Doppler inceleme ile saptanmış ileri darlık bölgesinden “pulse” Doppler inceleme ile kaydedilmiş akım spektrası görülmektedir. Bu akım spektrasında darlık düzeyinde pik sistolik ve diastolik akım hızlarının ileri derecede artış gösterdiği dikkati çekmektedir.

Şekil 4c.  Renkli Doppler inceleme ile karotis komunis bifürkasyonu düzeyinde akım saptanmışken karotis bulbusunda, bu segmentteki tıkanıklığa bağlı olarak akım  kaydının yapılamamış olduğu görülmektedir. 

 

Şekil 5a. Yer yer fibrotik, yer yer kalsifik yer yer de hipoekojen yumuşak karakterde alanların seçildiği kompleks heterojen yapıda bir plak.

Şekil 5b. Homojen yapıda hiperekojen fibrotik karakterde bir plak.

Şekil 5c. Akustik gölgeye yol açan yoğun kalsifik bir plak.

Şekil 5d. Ancak renkli Doppler inceleme ile ortaya konulabilmiş hipoekojen yumuşak karakterde bir plak örneği görülmektedir.

 

Şekil 6. Karotis bifürkasyonu ve karotis interna orijininde yüzeyi ülsere kompleks bir plak görülmekte.

 

Vertebral arterler de karotis arterleri gibi aynı ultrasonografik yöntemlerle incelenebilir (Şekil 7). Vertebral arter patolojilerinde tedavi olanakları karotis arter patolojilerine oranla daha sınırlıdır. Ancak günümüzde anjiyografik yöntemle yapılan anjiyoplasti ve arteryel stent uygulama olanakları özellikle intrakranyal vertebrobaziler arter sistem aterosklerotik darlıklarında  gün geçtikçe artmaktadır. Karotis sisteminde olduğu gibi genç hastalarda ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonları (Şekil 8) etyolojide önemli rol oynamaktadır. Bu nedenlerle vertebral arterlerin incelemesi günümüzde ekstrakranyal serebral damar ultrasonografik incelemelerinde sistematik olarak yapılmaktadır.  
 

Şekil 7. Şekil 7a’da vertebral arter V2 segmenti B-Mode, Şekil 7b’de renkli Doppler, Şekil 7c’de “power” Doppler inceleme görüntüsü ile Şekil 7d’de sağ vertebral arterin arteria subklavia çıkışı ile V1 segmentinin “power” Doppler inceleme görüntüsü görülmektedir. Şekil 7e’de sağ vertebral arterin arteria subklavia çıkışında kalsifik karakterde bir plak formasyonu görülmektedir.

 

Şekil 8. Vertebral arter V2 segmenti renkli Doppler incelemesinde arter lümeninin disseksiyona bağlı olarak konsantrik olarak daraldığı görülmektedir.

 

İntrakranyal Damar İncelemeleri

 

Transkranyal Doppler veya transkranyal renkli Doppler inceleme ile öncelikle Willis poligonu olmak üzere serebral intrakranyal damarlar araştırılabilir. Transtemporal akustik pencere arteria serebri media, anterior ve posteriorun incelenmesine olanak sağlar (Şekil 9a, b). Yine suboksipital yol ve foramen magnum aracılığı ile vertebral arterlerin PICA dalları, distal V4 segmentleri, baziler arterin proksimal ve bir ölçüde 1/3 orta segmentleri incelenebilir (Şekil 9c).

 

Şekil 9a. Transkranyal renkli Doppler incelemede temporal pencere yoluyla arteria serebri media M1, arteria serebri anterior A1 ve arteria serebri posterior P1 segmentleri görülmektedir.

 

Şekil 9b. Arteria serebri media distal M1 segmenti ile M2 segmenti.

 

Şekil 9c. Suboksipital yolla yapılan incelemede bilateral vertebral arter distal V4 segmentleri, sol postero-inferior serebellar arter (PİCA) ve baziler arterin proksimal segementi görüntülenebilmiştir.

 

İntrakranyal damarları ilgilendiren patolojiler bu damarların daralmasına (aterosklerotik darlık, embolik tıkanma sonrası parsiyel rekanalizasyon, veya örneğin subaraknoid kanama sonrası vazospazm) veya tıkanmasına yol açar. Tıkanıklıklar transkranyal Doppler incelemede söz konusu damarda akım kaydının yapılamaması, darlıklar da patolojik akım hızı artışı nedeniyle tanınabilirler (Şekil 10). Ekstrakranyal damarlarda hemodinamik değişikliğe yol açan darlık veya tıkanmalar Willis poligonunu oluşturan damarlarda kollateral dolaşımın gelişmesine neden olur. Kollateral dolaşımın varlığı transkranyal Doppler incelemesinde Willis poligonunu oluşturan damarların akım yön ve hızlarındaki değişiklikler aracılığı ile tanınabilir. Transkranyal Doppler uygulama kolaylığı olan noninvazif bir inceleme olduğundan tekrar tekrar yapılabilir. Bu nedenle altta yatan patolojiye bağlı intrakranyal damarlarda ortaya çıkabilecek hemodinamik değişikliklerin monitorizasyonunda çok yararlı bir incelemedir. Bu duruma en güzel örnek subaraknoid kanama sonrasında ortaya çıkabilen vazospazmın tanınması ve bu duruma yönelik uygulanan tedavilerin etkinliğinin takip edilmesidir.

 

Şekil 10.  Transkranyal renkli Doppler incelemede temporal pencere yoluyla arteria serebri media M2 segmenti görüntülenmiştir. Görüntülenen bu segment düzeyinde yapılan “pulse” Doppler incelemede kaydedilen sistolik ve diastolik akım hızlarının segmenter ileri darlık ile uyumlu olacak şekilde ileri derecede artmış olduğu görülmektedir.

 

Transkranyal Doppler inceleme ile gerçekleştirilen daha güncel araştırmaların klinikteki yararlılığı halen incelenmektedir. Bu uygulamalar arasında serebral emboli kaynağını araştırmaya yönelik ekstrakranyal karotis arter ve arteria serebri media düzeyinde bilateral emboli monitorizasyonu, kalpte sağ-sol şant varlığını ortaya koymaya yönelik intravenöz ajite salin injeksiyonu veya ultrasonografik kontrast ajanların injeksiyonu sonrasında arteria serebri media düzeyinde “micro-bubbles” monitorizasyonu, karotis interna darlık ve oklüzyonlarında intravenöz asetazolamid injeksiyonu sonrası arteria serebri media düzeyinde hemodinamik rezerv kapasitesinin (vazomotor reaktivite testi) araştırılması, uyarılmış kan akımı (evoked flow) uygulamalarından söz edilebilir.   

Sonuç

İskemik inmeli hastalarda serebrovasküler anatomiyi ve hemodinamiyi araştırmak amacıyla kolay uygulanılabilirliği, noninvazif olması, diğer damar incelemelerine oranla daha ucuz olması nedeniyle ekstrakranyal serebral damarların ultrasonografik incelemesi ve transkranyal  Doppler inceleme öncelikle uygulanması gereken tanı araçlarıdır. Bu incelemenin sonuçlarına göre gerekirse daha ileri tanısal incelemelere başvurulabilir.  Rutin pratikte sekonder inmenin önlenmesinde karotis görüntüleme metotlarının (dijital subtraksiyon anjiyografi,  TOF MR anjiyografi, dinamik kontrastlı MR anjiyografi ve BT anjiyografi gibi) karşılaştırılması Doppler ultrasonografinin halen ilk seçenek olduğunu, son on yılda görüntüleme ve inme risk faktörleriyle ilgili bilgilerin artmasına rağmen bu bilginin değişmediğini ortaya koymuştur.  

KAYNAK

Wardlaw JM. Carotid imaging for secondary stroke prevention in routine practice. International Journal of Stroke, 2008;3:20-32