NÖROPATİK AĞRI

 

 

Nöropatik ağrı, santral veya periferik sinir sistemindeki primer lezyonlara veya disfonksiyona bağlı olarak ortaya çıkan ağrı türüdür. Nöropatik ağrı, dokulardaki hasarla ortaya çıkan nosiseptif ağrıdan farklı olarak, sürekli bir uyarana ihtiyaç göstermez. Ağrıyı başlatan etken  periferik sinir travması, metabolik, inflamatuvar ve diğer etyolojik faktörlere bağlı oluşabileceği gibi benzer etyolojilere bağlı santral nedenlerden de kaynaklanabilir. Vü­cu­dun her­han­gi bir ye­rin­de or­ta­ya çı­kan nö­ro­pa­tik ağ­rı pe­ri­fe­rik si­nir sis­te­mi, sant­ral si­nir sis­te­mi ve oto­nom si­nir sis­te­min­den kay­nak­la­na­bi­lir. Oto­no­m si­nir sis­te­mi de nö­ro­pa­tik ağ­rı­da yay­gın ola­rak rol oy­na­mak­ta­dır. Oto­nom si­nir sis­te­min­den kay­nak­la­nan nö­ro­pa­tik ağ­rı­lar komp­leks bölgesel ağ­rı send­rom­la­rı adı­ al­tın­da in­ce­len­mek­te­dir. Sonuç olarak, al­tın­da oto­no­mik özel­lik­ler ol­sun ol­ma­sın si­nir sis­te­min­den kay­nak­la­nan ağ­rı­lar nö­ro­pa­tik ağ­rı adı al­tın­da top­lan­mak­ta­dır. Nöropatik ağrı hasardan veya oluşan hasarın şiddetinden bağımsız olarak devam edebilir ve hatta haftalar, aylar, yıllar içinde şiddetlenebilir. Ağrının yanlış tanımlanması, yanlış lokalize edilmesi, algılamanın gecikmesi ve yayılma söz konusudur.

 

Nöropatik ağrının oluşumunda rol oynayan mekanizmalar periferik ve santral mekanizmalar olarak iki grupta değerlendirilebilir. Periferik mekanizmalar içerisinde periferik sensitizasyon (cerrahi girişim veya travmadan sonra haraplanan hücrelerden salgılanan maddelerin yine bazı ara maddelerle birlikte C liflerini aktive etmesi ve P maddesinin salgılanması), ektopik deşarjlar (herhangi bir etyolojiye bağlı olarak gelişen sinir hasarı sonrası akson boyunca ektopik uyarıların oluşması), aksonlar arası anormal etkileşim, katekolaminlere karşı artmış duyarlılık gibi etkenler sayılabilir. Santral mekanizmalar ise duyusal yolların veya sempatik sistemin irritasyonu, hipotalamik bozukluk, inen inhibitör mekanizmaların disfonksiyonu ve çıkan yolların aşırı aktivasyonu olarak sayılabilir. 

 

Periferik sinir sisteminden kaynaklanan nöropatik ağrılar:

 

- Periferik sinire ait tümörler

- Si­nir basısı

- Si­nir ezil­me­si, avül­si­yo­nu, ge­ril­mesi, ke­sil­mesi

- Nö­ro­pa­ti­ler (di­abe­tik nö­ro­pa­ti, rad­yas­yon nö­ro­pa­ti­si, al­kol nö­ro­pa­ti­si, vaskülitik nö­ro­pa­ti gibi)

 

Santral sinir sisteminden kaynaklanan nöropatik ağrılar:

 

- Medulla spi­nalis hastalıkları (kon­tüz­yon, is­ke­mi, tü­mör)

- Be­yin sa­pı, ta­la­musu etkileyen patolojik durumlar (in­farkt, tü­mör, trav­ma)

 

NÖROPATİK AĞRI TEDAVİSİNDE KULLANILAN AJANLAR

 

Nöropatik ağrının tedavisinde kullanılan ajanlar arasında başlıca antikonvülzanlar, trisiklik antidepresanlar, opioid analjezikler, antiaritmikler, lokal anestezikler sayılabilir. Aşağıda  ağrılı duruma göre seçilmesi gereken ilaçlar özetlenmiştir:

 

 

Ağrılı durum

İlk sıra tedavi

2./3. sıra tedavi

Ağrılı Nöropati

Gabapentin

Pregabalin

TSA

Lamotrijin

Opioidler

SNRI

Tramadol

Postherpetik

Nevralji

Gabapentin

Pregabalin

Topikal Lidokain

TSA

Kapsaisin

Opioidler

Tramadol

Valproat

Trigeminal Nevralji

Okskarbazepin

Karbamazepin

Cerrahi

Santral Ağrı

Amitriptilin

Gabapentin

Pregabalin

Kannabinoidler

Lamotrijin

Opioidler

TSA: trisiklik antidepresan; SNRI: Serotonin-noradrenalin geri alınım inhibitörleri

 

 

1- ANTİEPİLEPTİKLER:

Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan antiepileptik ilaçlar arasında karbamazepin, okskarbazepin, lamotrijin, gabapentin ve pregabalin sayılabilir. Antiepileptikler nöronal membranları stabilize ederek, sinaptik inhibisyonu arttırarak ya da sinaptik eksitasyonu azaltarak etki gösterirler. Karbamazepin ve okskarbazepin voltaja-bağlı sodyum kanalı  inaktivasyonuna neden olur, ayrıca her ikisi de eksitatör nörotransmiter salınımını azaltırlar. Karbamazepinin yan etkisi ve ilaç etkileşimleri belirgindir, otoindüksiyon yapar. Okskarbazepinin ise yan etkisi daha azdır. Her iki ajan diyabetik nöropati, postherpetik nevralji, trigeminal nevraljide kullanılabilir. Gabapentin GABA konsantrasyonunu ve non veziküler GABA salınımını arttırır. Bunu N tipi Ca kanalları aracılığıyla yapar. Pregabalin ise voltaja bağlı Ca kanal modülatörüdür, nörotransmiter salınımını azaltır. Lineer bir farmakokinetiğe sahiptir, 1-3 günde etkisi başlar, %90’a yakın bio-yararlanım söz konusudur. Renal disfonksiyon varlığında doz ayarı gerekebilir. Son yıllarda nöropatik ağrıda ilk sırada tercih edilen ajan haline gelmiştir. Trisiklik antidepresanlar, gabapentin ve diğer tedavilere (SSRI (selektif serotonin geri alınım inhibitörleri), SNRI (Serotonin-noradrenalin geri alınım inhibitörleri), opioidler gibi) yetersiz yanıt veren hastaların ağrı skorlarını anlamlı derecede düzelttiği görülmüştür.

 

2- ANTİDEPRESANLAR 

Yüksek dozlarda etkilidir ve etki doza bağımlıdır. Sürekli ve batıcı ağrıda etkilidir. İskemik kalp hastalarında ani aritmiye yol açıp ölüme neden olabilir, bu nedenle özellikle yaşlı ve kardiyak sorunu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Sedasyona, ağız kuruluğuna ve kilo artışına yol açabilir.

 

SSRI ve SNRI’lar  ağrılı nöropatide bazı çalışmalarda plasebodan  üstün bulunmuştur. En sık kullanılan ajanlar Venlafaksin  (150-300 mg/gün) ve Duloksetin’dir (1x60 mg/gün).

    

 

3- OPİOİDLER 

Etkinliği orta derecededir. Sürekli ağrı ve allodinide etkilidir. Etkin doz 100-200 mg/gün olup, doğrudan bu dozda başlanabilir. Bulantı-kusma ve kabızlık gibi yan etkileri kısıtlayıcı olabilir.

Etkinliği yüksektir ve tek flaster 3 gün etkili olabilir. Yineleyen kullanımlarda bağımlılık gelişebilir. Yan etkileri Tramadol’le aynıdır.

 

4- ANTİARİTMİKLER

 

Nonspesifik bir Na kanal blokeridir, etkili olabilir fakat oral verilemez.

 

Lidokainin oral analoğudur. Birkaç çalışmada plasebodan daha iyi sonuç vermiştir. Kullanımı yaygın değildir.

 

5- LOKAL TEDAVİ

Acı biberden türetilmiş bir alkaloiddir. Duysal nöronlardan substans P’yi açığa çıkarıp tüketerek ve epidermal sinir liflerini dejerene ederek etki gösterir. Lokal yan etkileri olabilir. Zayıf-orta derecede bir etkinliğe sahiptir ve ancak yardımcı tedavi yöntemi olarak önerilir.