NÖROOFTALMOLOJİ

 

 

Yazan: Murat Kürtüncü

 

 

Giriş

 

Nörooftalmoloji görsel yolların, göz hareketlerinin, göz kapağının ve pupillanın işlevlerini kontrol eden sistemlerin etkilendiği oftalmik ve nörolojik hastalıklarla ilgilenen bilimdir. On altıncı yüzyıl şairlerinden Guillaume Du Bartas’ın belirttiği “gözler ruhun kapısıdır” cümlesine analojiyle birçok nörolojik hastalığın tanısında “gözler beynin kapısıdır” demek pek de yanlış olmayacaktır.

 

Nörooftalmolojik hastalıklar göz hastalıkları veya nöroloji hekimlerinin tek başına ilgi alanına girebileceği gibi, çoğu zaman her iki bilimin ortak çalışmasına veya nörooftalmoloji konusunda uzmanlaşmış hekimlerin varlığına ihtiyaç duymaktadır. Birçok Batı ülkesinde Nöro-oftalmoloji adına sahip, oftalmoloji veya nöroloji kürsülerinin bünyesinde çalışan bilim dalları mevcuttur. Ülkemizde ise bu konuda uzmanlaşmış kişilerin sayısı halen çok yetersizdir.

 

Nörooftalmoloji üzerine yazılan ilk kitap olma ünvanını 1906 yılında basılan, Wiliam Campbell Posey ve William G Spiller’in editörlüğündeki “The Eye and Nervous System: Their Diagnostic Relations” isimli kitap almıştır. Takip eden yıllarda bu alana en önemli katkıyı Frank B. Walsh yapmıştır. Walsh’ın 1947’de yayınlanan, 1500 sayfalık “Clinical Neuro-ophthalmology” kitabı uzun yıllar bu alanın en önemli kaynağı olmuştur.

 

Bu bölümde nörooftalmolojik hastalıkların daha iyi anlaşılabilmesi için klinik nöroanatomi, nörofizyoloji, nörooftalmolojik muayene, laboratuvar yöntemleri, okülomotor sistem ve aferent görsel sistem hastalıklarından bahsedilecektir.

 

 

KLİNİK NÖROANATOMİ VE NÖROFİZYOLOJİ

 

Gözün Anatomisi

 

Göz küre olarak isimlendirilse de gerçekte farklı çaplara sahip hafifçe basık iki kürenin bileşiminden oluşur. Çok karmaşık bir histolojik yapısı olan göz başlıca anterior ve posterior olmak üzere iki kompartmana ayrılabilir (Şekil 1). İris ve lens gözü anterior ve posterior kompartman olarak ikiye böler. Anterior kompartman önde kornea ile sınırlandırılmıştır. Kornea miyelinsiz duysal sinir liflerinden zengin olan şeffaf ve avasküler bir membrandan oluşur. Korneayı innerve eden duysal lifler trigeminal sinirin oftalmik dalına karışır. Kornea dokusu beş tabakadan oluşur. Bu katmanlar dıştan içe doğru sırasıyla epitel, Bowman tabakası, stroma, Descemet membranı ve endotel olarak adlandırılır.

 

Anterior ve posterior kompartmanın arasında lens bulunmaktadır. Lens iris ve pupilin arkasında yerleşik olan şeffaf bikonveks bir dokudan oluşur ve ön kısmına anterior kutup (“anterior pole’’), arkasına ise posterior kutup (“posterior pole’’) adı verilir.

 

Uvea ise iris, silier cisim ve koroid tarafından oluşturulur. İris uveanın öne doğru yerleşik mobil uzantısıdır. İrisin ortasındaki boşluk pupili oluşturur. İris sfinkteri miyozis ve midriazisi sağlayarak retinaya düşen ışık miktarını ayarlar. İrisin hemen arkasında silier cisim yer alır. Silier cisim göz içi sıvı, mukopolisakkarid üretimi ve akomodasyondan sorumludur. Koroid silier cisimden arkaya doğru uzanan yoğun vasküler yapıdaki süngerimsi bir dokudur. Önde ora serratadan arkada optik sinire kadar uzanır. Koroidin dört tabakası dıştan içe doğru suprakoroid, stroma, koriokapillaris ve Bruch membranı olarak adlandırılır.

 

Koroidin içinde retina yer alır. Retina yaklaşık 266 mm2’lik transparan bir membrandır. Koroide ve pigment epiteline yapışıktır. Nöroduysal (“neurosensory”) retina ve retinal pigment epiteli olmak üzere iki tabakadan oluşur. Santral bölgede, optik diskin temporalinde fovea yer alır. Maküla santral görme alanının 15o’sini görür. Retina on tabakadan oluşur: Dıştan içe doğru, retinal pigment epiteli, rod ve kon tabakası, dış sınırlandırıcı membran (“outer limiting membrane”), dış nükleer tabaka, dış pleksiform tabaka, iç nükleer tabaka, iç pleksiform tabaka, ganglion hücre tabakası, sinir lifi tabakası, iç sınırlayıcı tabaka.

 

Makülanın nazalinde optik disk yer alır. Optik diskin santralinde santral retinal arter ve ven bulunmaktadır. Santral retinal arter oftalmik arterden orijin alır. Santral retinal ven ise kavernöz sinüse ve superior oftalmik vene drene olur.

 

Gözün posterior kompartmanını vitreus doldurur. Vitreus şeffaf bir jel yapısındadır ve lens ile retina arasında yer alır, suya göre yaklaşık olarak iki kat daha visközdür. Yapısında su, kollajen, proteinler ve hiyaluronik asit bulunmaktadır.

 

Gözün kornea haricindeki dış yüzeyini ise beyaz renkli, fibröz yapıda olan sklera oluşturur. Sklera dört tabakadan oluşmaktadır: Episklera, stroma, lamina fuska ve endotel. İlginç şekilde, insan dışı primatların %99’unun sklerası ya çok küçüktür ya da iris rengine benzerdir. Homo sapienste skleranın büyük ve beyaz renge evrilmesinin, bakış yönünün başkaları tarafından rahatça anlaşılmasını sağlayarak, verbal olmayan iletişimi kolaylaştırdığına inanılmaktadır.

 


 

Orbita ve retina

 

 

Şekil 1. Gözün anatomisi

 

 

Fotoreseptörler

 

Fotoreseptörler retinada dış nükleer tabakada yerleşmiştir. Rodlar ve konlar olmak üzere iki tip fotoreseptör vardır (Şekil 1). Rodlarda fotopigment miktarı konlardan daha fazladır, bu nedenle rodlar ışığa daha duyarlıdır ve akromatik görmeden sorumludur. Retinada rodların sayısı konlardan yirmi kat daha fazladır. Rod disfonksiyonunda gece körlüğü izlenir.

 

Rodlarda fototransdüksiyon opsin ve vitamin A’dan derive olan retinal proteinlerden olan rodopsin sayesinde gerçekleşir. Işık ile konformasyonel yapısı değişen rodopsin hücre içi cGMP’yi azaltır ve cGMP bağımlı iyon kanallarının kapanıp fotoreseptörün hiperpolarize olmasını sağlar. Rodopsinin mutasyonları retinitis pigmentozaya neden olmaktadır.

 

Konlar ise yüksek ışık seviyesinde işlev görür ve temporal çözünürlükleri rodlardan üstündür. Konlar foveada yoğunlaşmıştır ve üç çeşit kon bulunmaktadır. Bunlar farklı boyda ışık dalgalarına hassas oldukları için renkli görmeyi sağlar. Konlar önce bipolar hücrelerle, bipolar hücreler de ganglion hücreleri ile sinaps yaparlar. Ganglion hücre aksonları da optik siniri oluşturur.

 

Bu hücreler dışında retinada yer alan amakrin ve horizontal hücreler bipolar ve ganglion hücrelerine lateral giriş sağlarlar.

 

Ekstraoküler Kasların Anatomisi

 

Göz küresinin hareketinden sorumlu olan altı adet kas vardır; superior, inferior, medial, lateral rektus kasları, superior ve inferior oblik kasları (Şekil 2) . Bu kaslar Zinn anulusundan orijin alır ve sklerada sonlanır.

 

Ektraoküler kaslar agonist, antagonist, sinerjist ve yöndeş olarak isimlendirilir (Tablo 1). Bu kasların birincil, ikincil ve üçüncül işlevleri tablo 2’da verilmiştir. İkincil ve üçüncül işlevler kasların aksı ile göz küresi arasındaki açı nedeniyle ortaya çıkan ek hareketlerden kaynaklanmaktadır.

 

 

tem 9

Şekil 2. Ekstraoküler kasların anatomisi.

 

 

Tablo 1. Ekstraoküler kasların işlevlerine göre terminoloji.

 

Agonist kaslar

Gözde belirli bir yöne hareketi sağlayan kas

Antagonist kaslar

Gözde belirli bir yönün tersine hareketi sağlayan kas

Sinerjist kaslar

Tek gözün belirli bir yöne hareketini sağlayan kas grubu. Bu kaslardan birinin primer işlevi o yöne hareketi sağlarken diğerinin ikincil veya üçüncül işlevi o yöne olan harekete yardımcı olur. Örneğin: Bir gözün abdüksiyonu sırasında lateral rektus ve oblik kaslar sinerjistik olarak çalışır.

Yöndeş (“yoke”) kaslar

İki gözün aynı yöne konjuge hareketini sağlayan farklı gözlere ait kaslar. Örneğin sağa konjuge bakış sırasında sağ gözde lateral rektus, sol gözde ise medial rektus yöndeş kaslardır.

 

 

Tablo 2. Ekstraoküler kasların işlevleri ve bu kasları innerve eden sinirler.

 

Kas adı

Birincil işlevi

İkinci işlevi

Üçüncül işlevi

İnnervasyon

Medial rektus

Addüksiyon

 

 

3. sinir

Lateral rektus

Abdüksiyon

 

 

6. sinir

Superior rektus

Elevasyon

İntorsiyon

Addüksiyon

3. sinir

İnferior rektus

Depresyon

Ekstorsiyon

Addüksiyon

3. sinir

Superior oblik

İntorsiyon

Depresyon

Abdüksiyon

4. sinir

İnferior oblik

Ekstorsiyon

Elevasyon

Abdüksiyon

3. sinir

 

 

 

 

Yoke kaslar

Şekil 3. Konjuge göz hareketlerinden sorumlu kas çiftleri.

 

 

 

Göz Kapağının Anatomisi

 

Sfenoid kemiğin küçük kanadından orijin alan levator palpebra superior (LPS) kası göz kapağını kaldıran en önemli kastır (Şekil 4). LPS göz küresinin üzerinden levator aponöroz ve superior tarsal kasta sonlanacak şekilde iki parçaya ayrılır. LPS okülomotor sinir tarafından innerve edilmektedir.

 

Göz kapağını eleve eden başka bir kas da düz kas hücrelerinden oluşan superior tarsal kastır (Müller kası). Bu kas LPS ile superior tarsal plato arasında yer alır ve sempatik sinir sistemi tarafından innerve edilmektedir. Superior tarsal kas göz kapağında yaklaşık olarak 2 mm’lik bir elevasyon sağlar.

 

 

Orbita sagital

Şekil 4. Göz kapağı ve kaslarının anatomisi, sagital kesit.

 

 

 

Ekstraoküler Kasların İnnervasyonu

 

Ekstraoküler kaslar okülomotor, troklear ve abdusens kranial sinirleri tarafından innerve edilir. Dördüncü kranial sinir superior oblik kası, 6. kranial sinir ise lateral rektus kasını innerve eder ve izole motor sinirlerdir. Üçüncü kranial sinir ise geri kalan tüm ekstraoküler kasları; superior, medial, inferior rektus kasları ve inferior oblik kası innerve eder. Üçüncü sinir içinde ayrıca parasempatik lifler de bulunmaktadır.

 

Okülomotor sinirin motor ve parasempatik (Edinger-Westphal) nukleusları mezensefalonda superior kollikus düzeyinde posterior bölgede yerleşiktir. Serebral akuaduktun hemen önünde yer alan motor alt-motor nukleuslarından (superior, inferior ve medial rektus) başlayıp medial longitüdinal fasikülus (MLF), nukleus ruber ve substansiya nigranın içinden geçerek serebral pedunkülün medialinden beyinsapını terk eder ve interpedunküler sisternaya ulaşır. Okülomotor sinirin üç alt-nukleusundan superior rektus nukleusu kontralateralde yerleşiktir. Bu nedenle unilateral nükleer tutulumda kontralateral gözde de elevasyon parezisi izlenir. Okülomotor sinir interpedunküler sisternada superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter (PCA) arasından geçer ve bu seviyede posterior komunikan arter ile yakın komşuluğu vardır (Şekil 5). Okülomotor sinir kavernöz sinüs içinden ve superior orbital fissürden geçerek orbitaya ulaşıp, superior ve inferior olmak üzere iki dala ayrılır.

 

Edinger-Westphal nukleusundan orijin alan parasempatik aksonlar periferik, üç alt-nukleustan orijin alan motor aksonlar ise santral yerleşimli olarak okülomotor sinir içinde seyreder. Parasempatik lifler orbitaya girdikten sonra gözün hemen arkasındaki silier ganglionda sinaps yapar. Silier ganglionda yaklaşık olarak 2500 postganglionik nöron mevcuttur. Postganglionik lifler kısa silier sinir vasıtasıyla pupilla sfinkteri ve silier kası innerve ederek miyozisi ve akomodasyonu sağlar.

 

İskemik okülomotor sinir hasarlarında ışık refleksi korunur. Bunun nedeni parasempatik liflerin sinirin periferinde seyretmesi ve iskemiye rağmen çevre dokudan diffüzyon yolu ile beslenebilmesidir. Bu nedenle, anizokorisi olmayan ve ışık yanıtı olan hastalarda iskemik bir etiyoloji (sıklıkla diyabetes mellitus) düşünülmelidir.

 

Okülomotor sinir ayrıca, superior levator palpebra kasını innerve ederek göz kapağı elevasyonunu da sağlar.

 

Troklear sinirin nukleusu okülomotor sinir nukleusunun hemen kaudalinde, serebral akuaduktun önünde yer alır. Sinir lifleri serebral akuaduktun dorsalinde çaprazlaşarak pontomezensefalik bileşkede inferior kollikulusun üzerinde, posteriordan çıkar (Şekil 6). Beyinsapının etrafından dolaşıp SCA ve PCA arasından geçerek kavernöz sinüse ulaşır, superior orbital fissür içinden geçip superior oblik kasta sonlanır.

 

Abdusens sinirinin nukleusu rostral ponsta dördüncü ventrikül önünde fasial kollikulus düzeyinde yer alır (Şekil 7). Fasial sinirin aksonları abdusens nukleusunun etrafından dolanarak beyinsapını önden terk eder. Abdusens sinirinin lifleri anteriordan piramidal traktusun lateralinden geçerek ponsu terk eder. Tüm kranial sinirler içinde 6. kranial sinir en uzun traseye sahip olandır. Abdusens siniri Dorello kanalından geçip kavernöz sinüsten sonra superior orbital fissürün içinden geçip orbitaya ulaşır.

 

 

 

Şekil 5. Okülomotor sinir düzeyinde mezensefalon anatomisi.

 

 

 

 

 

Şekil 6. Kaudal mezensefalon troklear sinir seviyesinde kesit.

 

 

 

 

Şekil 7. Abdusens ve fasial sinir nukleus seviyesinde pons kesiti.

 

 

Gözün Sempatik İnnervasyonu

 

Gözün sempatik innervasyonu C8-T1 segmentinde bulunan preganglionik pupillodilatör nöronlar ile başlar. Bu aksonlar önkökten çıkıp, superior servikal ganglionda sinaps yapar. Postganglionik lifler internal karotis arteri çevresinde karotid pleksusu oluşturur, kavernöz sinüsü geçip iris dilatör kasına ulaşır ve midriazisi sağlar (Şekil 8).

 

 

 

 

 

Şekil 8. Gözün sempatik innervasyonu. Hipotalamik sempatik lifler C8-T1’deki siliospinal nöronlarda, siliospinal sempatik nöronlar ise superior servikal ganglionda sinaps yapar. Postganglionik lifler karotid pleksus ile silier ganglionda sinaps yapmadan uzun silier sinir ile göze girer ve iris dilatör kası innerve eder.

 

 

 

 

 

Strabismus terminoloji

 

Şekil 9. Strabismus terminolojisi.

 

 

Tablo 3. Nörooftalmolojide kullanılan terimler ve anlamları

Düksiyon

Tek gözün hareketi (örn: abdüksiyon, addüksiyon, supradüksiyon, infradüksiyon

Versiyon

Her iki gözün simultane aynı yöne hareketi (örn: dekstroversiyon, levoversiyon, supraversiyon, infraversiyon)

Verjans

Her iki gözün simultane ters yöne hareketi (örn: konverjans, diverjans)

Tropia

Binoküler bakışta her zaman deviasyon olması (örn: ekzotropi, ezotropi, hipertropi, hipotropi)

Phoria

Latent deviasyon, binoküler bakışta bazen deviasyon olması (örn: ekzophoria, ezophoria, hiperphoria, hipophoria)

Komitan

Her yöne bakışta açısı değişmeyen strabismus

İnkomitan

Bakış yönüne göre açısı değişen strabismus

 

 

Fundus Anatomisi

 

Fundus pupilladan içeri bakarken görünen retinal yüze verilen isimdir. Retinal arter ve venler, maküla, fovea ve papilla (optik disk) fundusta yer alır (Şekil 10). Fovea makülanın ortasında yer alır (Şekil 11). Konlar bu bölgede çok sıkışık şekilde konumlandığı için görmenin en keskin olduğu bölgedir. Papilla optik sinirin göze girdiği yerdir. Sağlıklı papillanın sınırları net olarak seçilir. Burada optik çukur/disk oranı (“cup to disc ratio”) önemlidir (Şekil 12). Bu oranın 0,5’ten daha büyük olması patolojiktir (“cupping”). Çukur/disk oranı glokomda, kompresif optik nöropatide, herediter optik nöropatilerde, konjenital anomalilerde artar. Ayrıca, optik sinirin retinaya açılı olarak girmesine de eğimli disk (“tilted disc”) adı verilir. Bu durum genellikle 5 dioptriden daha büyük miyopik gözlerde izlenir. Son olarak, muayene sırasında papillanın nazalinin temporaline göre daha soluk olduğu da hatırlanmalıdır.

 

 

Simple Anatomy of the Retina by Helga Kolb – Webvision

 

Şekil 10. Normal fundus.

 

 

 

 

OCT

 

Şekil 11. Makülanın optik koherans tomografi (OCT) görünümü. Fovea maküla ortasında yer almaktadır.

 

 

 

 

 

Şekil 12. Normal optik çukur/disk oranı.

 

Kavernöz Sinüs Anatomisi

 

Kavernöz sinüs beyindeki venöz kanın kalbe geri dönüşünü sağlayan bir yapıdır. İçinden III., IV., VI. sinirler, V. sinirin 1. dalı (V1, oftalmik sinir), internal karotis arteri ve internal karotis arter çevresindeki sempatik lifler geçer.

 

Görme Yollarının Anatomisi

 

Görme işlevi retinadaki fotoreseptörlerin ışık uyaranı ile aksiyon potansiyeli üretmesi ile başlar. Retinanın iç tabakasındaki retina ganglion hücre aksonları optik siniri oluşturur. Retinada seyrederken miyelinsiz olan bu aksonlar, optik sinir içinde miyelinli lifler haline dönüşür. Her optik sinirde yaklaşık 1,2 milyon akson vardır. Bu tüm kranial sinirlerdeki toplam akson sayısının %40’ına denk gelmektedir. Yaşam boyunca sağlıklı bir insanda her yıl yaklaşık olarak 4000 akson dejenere olmaktadır.

 

Her iki nazal retinadan gelen lifler optik kiazmada çaprazlaşıp karşı tarafa geçmektedir (Şekil 13). İnferior nazal lifler ise kontralateral optik sinir içinde yaklaşık 4 mm distale kadar halka yapıp sonrasında da optik traktusa katılır (Wilbrand dirseği). Tipik olarak kiazma lezyonlarında bitemporal hemianopsi olur. Ancak, optik sinirin kiazmaya yakın bölgesindeki lezyonlarda Wilbrand dirseğinden geçen liflerin etkilenmesi nedeni ile kontralateral gözde superior kuadrantanopsi olur (bileşke skotomu, “junctional scotoma”) (Şekil 14). Temporal retinadan gelen lifler ise çaprazlaşmaz. Kiazmadan geçen lifler optik traktus içinde talamustaki lateral genikülat nukleusta sinaps yaparlar.

 

Lateral genikülat nukleus altı katmandan oluşmaktadır. Birinci ve ikinci katmanları magnosellüler, üçüncü-altıncı katmaları ise parvosellüler nöronlardan oluşur. Bu iki nöron tipinden başka bir de koniosellüler nöronlar vardır. Magnosellüler nöronlar rodlardan, parvosellüler nöronlar ise konlardan gelen uyaranları alır. Lateral genikülat cisimden çıkan lifler optik radyasyon içinde seyredip primer görsel kortekste kalkarin sulkus komşuluğundaki V1 bölgesinde sonlanır. Retinanın ipsilateral inferior kadranından gelen lifler ise lateral ventrikülün inferior boynuzunun etrafından geçip temporal lob içinden primer görme korteksine ulaşır (Meyer yolu, “Meyer’s loop”, Archambault yolu). Meyer yolu lezyonlarında bu yüzden kontralateral superior kuadrantanopsi olur.

 

Kortikal vasküler lezyonlarda maküler alan korunur (“macular sparing”). Bunun nedeni makülanın ifade edildiği kortikal alanının orta ve posterior serebral arterler tarafından ortak olarak beslenmesidir.

 

 

 

Fotoğraf açıklaması yok.

 

Şekil 13. Görme yolları ve lezyonlarında oluşan görme bozuklukları.

 

 

Wiilebrand

 

Şekil 14. Wilbrand dirseği ve bileşke skotomu. İnferonazal lifler kontralateral optik sinir içinde yaklaşık 4 mm dirsek yaparak çaprazlaşır. Bu nedenle bileşke bölgesindeki optik sinir lezyonlarında kontralateral gözde de superior kuadrantanopsi izlenir.

 

 

Optik disk vasküler anatomi

 

Şekil 15. Optik sinirin vasküler anatomisi. Optik diskin kanlanması. Posterior silier arter optik sinirin superior ve inferiorunu sular. Bu yüzden iskemik lezyonlarında altidudinal (seviye veren) görme alanı defekt olur.

 

 

Horizontal Göz Hareketlerinin Nöroanatomisi

 

Beyinde horizontal göz hareketleri için özelleşmiş bir şebeke (“network”) vardır (Şekil 16). Konjuge sağa bakış için örnek vermek gerekirse; sol frontal korteksten kalkan uyaranlar pons sağ yarımında  paramedian pontin retiküler formasyona (PPRF) gelir ve sağ (kontrlateral)  abdusens nukleusunu uyarır. Bu sayede sol frontal korteks sağ göz lateral rektus kasına uyaran gönderir. Sol taraftaki (ipsilateral) medial rektusun uyarılabilmesi için de abdusens nukleusu ile okülomotor nukleusun medial rektus nukleusuna MLF üzerinden uyarı gönderilir. Bu sayede kişinin konjuge şekilde sağa bakması sağlanır.

 

 

horizontal göz hareketleri.ai

Şekil 16. Horizontal göz hareketlerinden sorumlu yolak.

 

 

Hering eşit innervasyon yasası

 

Hering eşit innervasyon kuralı konjuge göz hareketlerinde her iki göze eşit miktarda uyarı geldiğini postüle eder. Bu nedenle, strabismusta paretik göz ile yapılan fiksasyonda paretik olmayan gözle yapılan fiksasyona göre daha fazla deviasyon gözlenir (Şekil 17). Bu durum, paretik olan göze aynı derecede deviasyon için gerekli uyaranın, paretik olmayan göze göre daha fazla olmasından kaynaklanır.

 

 

Hering eşit inervasyon

 

Şekil 17. Sağ lateral rektus parezisi olan hastada primer (A) ve sekonder deviasyon (B). Paretik olan göz önü kapatıldığında (şekilde kapatıcının şeffaf olmasının nedeni eğitim maksatlıdır), paretik gözde izlenen primer deviasyon açısı (α), paretik olmayan göz kapatıldığında izlenen sekonder deviasyon açısından (β) daha azdır. Bu durum Hering’in eşit innervasyon yasasından kaynaklanmaktadır.

 

Sherington Resiprokal İnnervasyon Yasası

 

Sherington resiprokal innervasyon yasası agonist kasın kontraksiyonunda antagonistin aynı oranda gevşemesini ifade eder. Bu durumun bozulması halinde göz hareketinde restriksiyon sonucunda deviasyon ortaya çıkarır.

 

Alexander Kuralı

 

Alexander kuralı vestibüler hasarda vestibulooküler refleks yanıtı ile ilintilidir. Alexander kuralının iki önermesi vardır. Bunlardan ilki; akut gelişen unilateral vestibüler hasarda hızlı fazı normal tarafa olan sıçrayıcı (jerk) nistagmus ortaya çıkar. İkincisi ise, vestibüler hasarda normal tarafa konjuge bakışta nistagmusun şiddetinin artmasını, hasta tarafa bakarken de azalmasını ifade eder. Bu bağlamda, hızlı fazın, yani nistagmus yönüne konjuge bakışta nistagmusun amplitüdü artar. Bu bulguların temel nedeni unilateral vestibüler hasar ile oluşan hipoaktivasyonun gözlerin konjuge şekilde ipsilaterale deviasyonuna neden olmasıdır. İzlenen nistagmus ise fiksasyonu tekrar sağlamaya çalışan kontralaterale (sağlıklı tarafa) olan jerk nistagmustur. Kontralaterale konjuge bakışta göz deviasyonunun daha da fazla olmasından dolayı nistagmusun amplitüdü de artmaktadır (Şekil 18).

 

 

Alexander

 

 

 

Şekil 18. Alexander kuralı: Unilateral vestibüler hasarda hızlı fazı kontralaterale doğru vuran jerk nistagmus izlenir ve kontralaterale bakışta nistagmusun şiddeti artar.

 

Riddoch Fenomeni (Riddoch Sendromu, Statokinetik Disosiasyon)

 

Riddoch fenomeni genellikle oksipital lob lezyonlarında ortaya çıkar. Bu fenomen statik objelerin görülememesine karşın hareketli objelerin görülebilmesini ifade eder. Riddoch fenomeni görsel asosiasyon yollarındaki disfonksiyon ile ilişkilidir.

 

 

 

NÖROOFTALMOLOJİK MUAYENE

 

 

Göz Hareketlerinin Değerlendirilmesi

 

Göz hareketleri muayene edilirken öncelikle horizontal ve vertikal planda konjuge hareketler değerlendirilmeli, bunu takiben de konverjans değerlendirmesi yapılmalıdır. Muayene eden kişi işaret parmağını veya herhangi bir objeyi kullanabilir. Kardinal göz hareketleri dışında oblik düzlemlerde de göz hareketlerinin tam olup olmadığına bakılmalı ve hastanın diplopisi sorgulanmalıdır. Diplopisi olan hastalarda hangi tarafa konjuge bakışta diplopinin arttığının sorulması, patolojik kas konusunda fikir verecektir (Şekil 19).

 

 

Şekil 19. Göz hareketlerinin terminolojisi.

 

Strabismusu olan hastalarda göz kapama testi uygulanmalıdır. Üç tip kapama testi bulunmaktadır:

 

1.  Monoküler kapama-açma testi: Uzak bir objeye fikse iken her iki göz sırayla kapatılır. Kapama sırasında hastada heterotropia varsa deviye gözün foveal fiksasyon yapmak için hareket ettiği görülür. Bu test tropia ve foria ayırımı için önemlidir (Şekil 20).

 

 

Monoküler kapama açma testi

 

Şekil 20. Monoküler kapama açma testi. Sağ gözde ekzotropisi olan hasta görülüyor. Hasta sol göz ile foveal fiksasyon yapmaktadır (B). Açma kapama testinde her defasında tek bir göz kapatılıp açılır. Fikse eden göz kapatıldığında deviye gözün foveal fiksasyon için hareket ettiği izlenmektedir (A). Buna karşın, fikse etmeyen göz kapatıldığında diğer gözde bir hareket ortaya çıkmamaktadır (C). Şekilde görsel maksatlı olarak kapatıcı şeffaf görünmektedir.

 

2.  Alterne kapama test: Bu testte kapatıcı gözler arasında alterne şekilde hareket ettirilir. Latent strabismusta (heteroforia) her iki açık gözde foveal fiksasyonun alterne ettiği ve buna bağlı olarak gözde hareket olduğu izlenir (Şekil 21).

 

 

 

Alterne kapama

 

Şekil 21. Alterne kapama testi. Bu testte hastalarda foria (latent strabismus) olup olmadığı test edilir. Hasta her iki gözü ile de fikse ettiği için kapama açma testinde gözde deviasyon izlenmez. Ancak kapatıcı gözler arasında alterne edildiğinde her iki gözde eşit miktarda deviasyon izlenir. Deviye gözün önüne konan prizmatik cam ile hangi gözde foria olduğu anlaşılabilir.

 

3.  Prizma ve kapama testi: Bir göz kapatılır ve açık gözün önüne kapama açma sırasında o gözde deviasyonu engelleyecek diyoptride prizmalar konur.

 

 

Hirschberg Testi

 

Bu testte gözlerin tam karşısında bir ışık kaynağı tutulur ve ışık reflesinin pupillada simetrik şekilde oluşmasına bakılır. Işık reflesinin konumuna göre hangi gözün deviye olduğu tahmin edilebilir. Ayrıca, bu test ile özellikle çocuklarda sık olarak karşılaşılan psödoezotropi de anlaşılabilir (Şekil 22).

 

 

Hirschberg

 

Şekil 22. Hirschberg testi. Karşıdan tutulan bir ışık kaynağının pupilla üzerindeki reflesine göre gözün deviasyonu anlaşılabilir.

 

Maddox Çubuğu (“Rod”) Testi

 

Maddox çubuğu noktasal ışığı çizgisel bir ışık haline çeviren kırmızı renkli cama sahip yarı şeffaf bir cihazdır (Şekil 23). Bu cihaz bir gözün önüne yerleştirilir ve hastanın gözüne 30 cm’den bir ışık kaynağı tutulur. Deviasyonun paterni ve şiddetine göre hastanın gördüğü ışık ile kırmızı çizgi ilişkisini tarif etmesi istenir (Şekil 24). Maddox çubuğu genellikle sağ göz önüne yerleştirilerek muayene edilir. Bu muayenede göz hareketlerinde çizgi ile ışık arasındaki mesafe sorgulanır. Maddox çubuğunun açısı değiştirilerek kırmızı çizgi vertikal veya horizontal bir çizgi haline getirilip gözün aksındaki deviasyonunun hangi düzlemde olduğu da test edilebilir.

 

 

maddox

 

Şekil 23. İki farklı maddox çubuğu.

 

 

Maddox rod

 

Şekil 24. Maddox çubuğu ile hastanın gördüğü kırmızı çizgi ve ışığın birbirine göre konumları sorgulanır. Tipik olarak Maddox çubuğu sağ göz önüne konur. Vertikal deviasyon için çubuk üzerindeki çizgiler horizontal, horizontal deviasyon için ise çubuk üzerindeki çizgiler vertikal pozisyona getirilir. Şekilde hastanın gözünden ışık kaynağı ve kırmızı çizginin konumları gösterilmektedir.

 

 

 

Kırmızı Cam Testi

Kırmızı cam testinde bir göz önüne (genellikle sağ) kırmızı şeffaf bir cam yerleştirilir ve hastanın bir ışık kaynağına bakması istenir. Işık kaynağı vertikal, horizontal ve çapraz düzlemde hareket ettirilir. Hastaya konjuge göz hareketleri sırasında kırmızı ve beyaz ışık arasındaki mesafenin hangi tarafa hareketle daha da belirginleştiği sorulur. Mesafenin en açık olduğu düzlemde parezinin olduğu anlaşılır. Bu şekilde hafif düzeyde pareziler ve troklear sinir felci gibi ilk bakışta anlaşılması zor olan kranial sinir feçleri ortaya konabilmektedir (Şekil 25).

 

 

 

red glass

 

Şekil 25. Kırmızı cam testi ile troklear sinir felcinin ayırımı. Parezinin olduğu yöne doğru olan konjuge bakışta kırmızı ve beyaz ışık arasındaki mesafe açılır. Sağ troklear sinir felcinde sola aşağı bakışta, sol troklear sinir felcinde ise sağa aşağı bakışta iki görüntü arasındaki mesafenin daha da belirginleştiği saptanır.

 

 

Pupillanın Değerlendirilmesi

 

Işık refleksi: Işık refleksinin aferenti (gelen) II. sinir, eferenti ise (giden) III. sinirdir. Retinaya düşen ışık uyaranını ileten lifler lateral genikülat nukleus öncesinde ayrılarak pretektal nukleusa gider. Buradan çıkan uyaran mezensefalonda okülomotor sinirin parasempatik nukleusu olan, Edinger-Westphal nukleusunu iki yanlı olarak uyarır. Bu sayede bilateral miyozis oluşur. Işık tutulan gözde oluşan miyozise direkt, kontralateral gözdeki miyozise ise indirekt ışık yanıtı adı verilir (Şekil 26).

 

 

 

Şekil 26. Işık refleksinin arkı. Her iki retinadan gelen lifler pretektal oliver nukleuslarda sonlanır. Pretektal oliver nukleustan çıkan lifler Edinger-Westphal nukleusu bilateral olarak innerve eder. Edinger-Westphal nukleuslarından çıkan preganglionik parasempatik lifler okülomotor sinir içinde seyredip silier ganglionda sinaps yapar. Silier gangliondan çıkan postganglionik lifler kısa silier lifler ile göze girer ve pupilla sfinkterine ulaşır.

 

 

Sallanan fener testi ve relatif aferent pupil defekti (Marcus Gunn pupili, RAPD): Relatif aferent pupil defekti (RAPD), sallanan fener testinde ışığın miyozis yerine midriazis oluşturması durumudur (Şekil 27). Sallanan fener testinde her iki göze sırası ile üç sn. süreyle ışık tutulur, direkt ve indirekt ışık yanıtlarına bakılır. Aslında izlenen midriazisin nedeni indirekt ışık refleksi ile miyotik hale gelmiş pupillanın nötral pozisyona gelmesidir, bir başka deyişle RAPD pasif bir süreçtir. RAPD varlığı lezyonun kiazma önünde olduğunu göstermektedir. Unilateral optik sinir hastalıklarında (optik nevrit (ON), iskemik optik nöropati gibi) hasta tarafta RAPD pozitiftir.

 

 

RAPD

 

Şekil 27. Sol optik nevriti olan hastada izlenen sallanan fener testinde relatif aferent pupil defekti (RAPD) görülüyor. Sallanan fener testinde fener gözler arasında hızlı şekilde yer değiştirecek şekilde hareket ettirilir. Vizyon kusuru olan gözde midriazisin ortaya çıkmasının nedeni daha önce indirekt ışık refleksi nedeni ile miyozisin olmasıdır. Özetle, RAPD aktif değil, pasif bir süreçtir.

 

 

Göz ve Göz Kapaklarının Değerlendirilmesi

 

Gözün inspeksiyonu sırasında egzoftalmus, proptozis, enoftalmus, blefaroptozis olup olmadığı değerlendirilmelidir. Egzoftalmus ve proptozis terimlerinin her ikisi de göz yuvarının öne doğru protrüzyonunun izlendiği durumlardır ve aynı süreci ifade eder. Egzoftalmusun şiddeti bunu ölçmek için kullanılan egzoftalmometre ile ölçülebilir. Egzoftalmus genellikle tiroid hastalıkları, özellikle de Graves hastalığı zemininde gelişen proptozis için kullanılmaktadır. Tiroid hastalıkları zemininde gelişen egzoftalmus (tiroid oftalmopatisi) genellikle bilateraldir. Proptozisin tek taraflı olması durumda karotiko-kavernöz fistül, kavernöz sinüs trombozu, sfenoid kanat meninjiomu, meningosel veya mukormikozis düşünülmelidir.

 

Göz yuvarının içeri doğru yer değiştirmesine ise enoftalmus adı verilir. Bu durum genellikle Horner sendromu ile ilişkilidir.

 

Blefaroptozis göz kapağının aşağı doğru düşmesine verilen isimdir. Ptozis ölçümü için bir cetvel kullanılabilir. Bireysel farklılıklara karşın, ileri bakışta normal palpebral açıklık 9-12 mm’dir. Bu mesafe yukarı ve aşağı bakışta da ölçülüp kaydedilmelidir. Ptozis birçok hastalıkta ortaya çıkabilir. Ancak, dalgalanan ptozisde ilk akla gelmesi gereken hastalık myasthenia gravistir.

 

Ptozis periferik sinir, nükleer veya supranükleer lezyonlarda görülebilir. Supranükleer ptozis özellikle unilateral sağ hemisfer lezyonlarında ortaya çıkmaktadır.

 

Fundus Muayenesi

 

Rutin fundus muayenesi direkt oftalmoskop ile yapılır. Günümüzde birçok farklı marka oftalmoskop bulunmaktadır (Şekil 28). Her oftalmoskopta ışık kırma ayarı dışında markasına göre değişen şekillerde farklı ayarlar da bulunmaktadır. Işık kaynağının büyüklüğü veya ışık şiddeti pupil boyutu ve ortamın aydınlığına göre ayarlanır. Çizgisel (“slit”) ışık kornea, lens ve retinadaki şekil bozukluklarını iyi şekilde gösterir. Yarım ışık kataraktı olan hastalarda saydam kısımdan aydınlatmanın sağlanması açısından yararlı olabilir. Kırmızı ve mavi ışık retinadaki kanama ve floresein boyamalar sırasında önemlidir.

 

Oftalmoskopla muayene sırasında aşağıdaki adımlar izlenmelidir (Şekil 29):

1.   Hastanın gözü ile yere paralel bir konumda bulunan karşıdaki bir noktaya bakması istenir.

2.   Hasta ve hekimin gözlerindeki kırma kusuru toplanarak elde edilen toplam kırma kusuruna göre oftalmoskop ayarlanır (örneğin: hasta 2 dioptri miyop, hekim 3 dioptri miyop ise kırmızı 5).

3.   Sağ gözü muayene için sağ el ve sağ göz, sol gözü muayene için sol el ve sol göz kullanılmalıdır. Muayene sırasında hastanın kaşı yukarı kaldırılıp gözün açık kalmasını sağlanmalıdır.

4.   Oftalmoskobun lensinden pupillaya doğru 20 cm'lik bir mesafeden bakılır ve retina reflesi odaklanarak göze yaklaşılır.

5.   Retinal damarlar takip edilerek papilla lokalize edilir ve papilla sınırlarına dikkat edilir. Ayrıca, hastadan ışığa doğru bakması istenerek maküla da değerlendirilir (Şekil 30).

6.   Papillada ödem veya soluklaşma olup olmadığı kontrol edilir.

 

 

 

oftalmoskop

 

Şekil 28. A: Geleneksel direkt oftalmoskop, B: PanOptik direkt oftalmoskop.

 

 

 

Şekil 29. Fundus muayenesi.

 

 

A B

 

Şekil 30. Fundusun normal görüntüsü. Papilla sınırlarının net şekilde izlendiğine dikkat ediniz (A). Kafa içi basınç artışı olan bir hastada izlenen papilödem (B) (Dr. Kemal Turgay Özbilen arşivinden).

 

Görmenin Değerlendirilmesi

 

Görmenin değerlendirilmesi için birçok farklı test kullanılır.

 

Snellen kartı: Görme keskinliğinin hesaplanması için kullanılır (Şekil 31). Görme keskinliği refraksiyon kusuru elimine edildikten sonra değerlendirilmelidir. Nörolojik muayene odalarında lenslere ulaşımın zor olması nedeni ile refraksiyon kusuru çok delikli kapama aparatı (“pinhole/multihole occluder”) kullanılarak elimine edilebilir (Şekil 32). Görme keskinliğinde çok delikli göz kapama aparatı sonrasında iki satır ve daha fazla düzelme olması vizyon kusurunun refraksiyon hatasından kaynaklandığını düşündürmelidir.

 

 

 

Amazon.com: Grafco Snellen Eye Chart, 1240, 22x11", Plastic ...

 

Şekil 31. Snellen kartı.

 

 

 

multihole

Şekil 32. Çok delikli göz kapama (“multihole”) aparatı.

 

Amsler ızgarası (“Amsler grid”): Amsler ızgarası ortasında bir odağın olduğu karelerden oluşan bir karttır (Şekil 33). Maküler dejenerasyon ve retinal hastalığı olan kişilerde ızgaranın çizgilerinde şekil bozukluğu ve yamulma izlenir.

 

 

Amsler

 

 

Şekil 33. Amsler grid ile normal görünüm (A) ve retinal hasarı olan hastanın gördüğü ızgara paterni (B).

 

İshihara kartları: Bu kartlar renk körlüğünü ve renklerin ayırd edilmesini test etmek için kullanılır (Şekil 34).

 

 

How does Ishihara test work? | IrisTech

 

Şekil 34. İshihara kartları.

 

Kontrast duyarlılık kartları: Bu kartlar kontrast duyarlılığındaki bozulmayı test etmek için kullanılır (Şekil 35). Klinik uygulamada olan farklı kontrast duyarlılık testleri vardır. Bunlar arasında Vistech, Sloan, Pelli-Robson ve Cambridge düşük kontrast derecelendirme testleri sayılabilir. Bu testler özellikle optik nevrit (ON) hastalarının takibinde önemlidir. ON geçirmiş hastalarda vizyonun tam olmasına karşın kontrast duyarlılığında bozulma kalıcı olabilir.

 

 

 

Pelli-Robson chart. 49 | Download Scientific Diagram

 

Şekil 35. Düşük kontrast harf tablosu.

 

Görme Alanının Değerlendirilmesi

 

Görme alanı muayenesi konfrontasyon yöntemiyle aşağıdaki şekilde yapılır (Şekil 36):

 

1.   Hasta ile karşılıklı oturulur.

2.   Hastaya, bir gözünü ipsilateral eli ile kapatması söylenir.

3.   Muayene edilen tarafın karşısındaki göz ile görme alanları eşitlenir.

4.   Bir veya iki parmak ile üretilen sayılar sorulur. Dört kadran da muayene edilmelidir.

5.   Eğer hasta tüm kadranları doğru şekilde biliyorsa aynı anda hem sağ hem de soldan uyarı vererek görsel ihmalin olup olmadığı da değerlendirilir.

6.   Aynı muayene diğer göz için de tekrarlanır.

 

 

 

Şekil 36. Görme alanı muayenesi. Her iki göze ait görme alanlarının dört kadranı da muayene edilmelidir.

 

 

Optokinetik Nistagmusun Değerlendirilmesi

 

Optokinetik nistagmus görsel fiksasyon sırasında, hareket ile ortaya çıkan sıçrayıcı nistagmusa verilen isimdir. Bu nistagmus fizyolojiktir. Optokinetik nistagmus muayenesi sırasında kendi ekseninde dönen, üzerinde dikey çizgiler olan optokinetik tambur veya çizgili şeritler kullanılabilir (Şekil 37). Optokinetik nistagmusun değerlendirilmesi özellikle psikojen körlüğün ortaya konmasında önemlidir.

 

 

 

Optokinetic Drum - Adult

 

 

 

Şekil 37: Optokinetik tambur.

 

 

NÖROOFTALMOLOJİDE KULLANILAN LABORATUVAR YÖNTEMLERİ

 

Perimetri

 

Perimetri (görme alanı) incelemesi için statik ve kinetik olmak üzere iki farklı yöntem kullanılır. Günümüzde en sık kullanılan yöntem statik perimetridir. Statik perimetride önceden belirli yerdeki uyaranlar kullanılmasına karşın kinetik perimetride skotomlu alandan görüşün korunduğu alana doğru hareket eden hastanın skotomuna bağımlı olarak değişen uyaranlar kullanılır. Statik perimetri santral 30o’deki skotomlar için duyarlıyken, kinetik perimetri periferik skotomlarda daha duyarlıdır.

 

Kinetik perimetrinin bir başka önemli farkı ise çözünürlüğünün statik perimetriye göre daha yüksek olmasıdır. Bu nedenle, daha küçük skotomları saptayabilir. Ayrıca, kinetik perimetri periferik görme alanını daha hızlı şekilde değerlendirir ve bu nedenle nörooftalmolojik hastalıklarda daha başarılı sonuçlar verebilir.

 

Kontrast Duyarlılık Ölçümü

 

Kontrast duyarlılık ölçümünde ayırt edilebilen minimum kontrastın ölçümü yapılmaktadır. Diyabetes mellitus, maküla dejenerasyonu, glokom ve ON gibi hastalıklarda görme keskinliği tam olmasına karşın kontrast duyarlılığı düşebilmektedir. Bu maksatla en sık olarak kullanılan yöntem, üzerinde farklı kontrast ve boyutlarda harfler yazılmış olan Sloan harfleri düşük kontrast kartlarıdır (Şekil 39). Son yıllarda bu ölçümleri grafik halindeki çıktılar şeklinde gerçekleştiren cihazlar da geliştirilmiştir.

 

 

 

600754_n_lg

 

Şekil 39. Sloan harfleri düşük kontrast kartları (www.good-lite.com adlı siteden alınmıştır).

 

 

Görsel Uyandırılmış Potansiyel (“Visual Evoked Potentials’’, VEP)

 

Optik nevritte optik sinir ileti hızı demiyelinizasyondan dolayı düşmektedir. Bunu saptamak için görsel uyandırılmış potansiyel (VEP) incelemesi yapılır. Bu incelemede hastanın saçlı derisine kayıt elektrodları yerleştirilir ve tek gözle dama tahtası şeklinde dizayn edilmiş bir görsel uyarana bakması sağlanır. Görsel uyaranda siyah ve beyaz kareler belli bir frekansta değişmektedir. Her uyaranın kortekse ulaşma hızı oksipital korteks üzerine konan bir elektrod vasıtası ile kaydedilir ve oluşan kortikal yanıtın ortalaması alınır (Bakınız: Uyandırılmış Potansiyeller) (Şekil 40).

 

 

ON VEP

 

Şekil 40.Bir optik nevrit (ON) hastasının görsel uyandırılmış potansiyel (VEP) trasesi. Şekilde sağ göze uyaran verildiğinde normal bir yanıt alınmasına karşın, sol ON’u olan hastada ipsilateral uyaranların oksipital kortekse ulaşmadığı görülmektedir.

 

 

Elektroretinogram (ERG)

 

Elektroretinogram (ERG) retinal elektriksel deşarjı değerlendiren invazif olmayan bir testtir. ERG’de ışık uyaranı ile aktive edilen retinal nöronlarda oluşan elektrik deşarjlar kornea, konjunktiva veya göz kapağı altına yerleştirilen kayıt elektrodları vasıtasıyla kaydedilir. ERG sayesinde edinsel ve kalıtsal retinal hastalıklar hakkında bilgi sahibi olunabilir ve hastalık süreci takip edilebilir. Makülaya odaklanan fokal veya çok odaklı (multifokal) ERG çeşitleri mevcuttur.

 

Optik Koherans Tomografi (OCT)

 

Optik koherans tomografide (OCT), düşük koherans ışık ile retinal katmanların iki veya üç boyutlu yüksek çözünürlüklü görüntüleri elde edilebilir. Uzun dalga boyundaki ışık doku içine penetrasyonu kolaylaştırıp retinanın tüm tabakaları görünür hale getirilmektedir. Bu sayede retinadaki miyelinsiz aksonların yer aldığı retinal sinir lifi tabakası (RNFL) ve ganglion hücre tabakası kalınlığı ölçülebilir. Nörooftalmolojik hastalıklardan özellikle maküla ödemi, papilödem ve nöroretinitin tanısında önemli rol oynamaktadır. OCT sayesinde papilödem ile sık olarak karıştırılan peripapiller drusen ayırıcı tanısı kolaylıkla yapılabilmektedir. MSS’deki aksonal kaybın retinal aksonal kayba neden olması nedeniyle MSS’deki hasar OCT ile dolaylı olarak ölçülebilir hale gelmektedir.

 

Son yıllarda OCT özellikle demiyelinizan hastalıkların takibinde kullanım alanı bulmuştur. Multipl sklerozlu (MS) hastaların ON geçirmiş gözlerinde peripapiller RNFL kalınlığının düşük olduğu bulunmuştur. Ayrıca, MS hastalarında RNFL kalınlığı görme keskinliği ve kontrast duyarlılığı ile de koreledir ve ON geçirmemiş hastalarda bile RNFL ve ganglion hücre tabakası kortikal ve ak madde hacmi ile koreledir.

 

MS ve ON dışında nöromiyelitis optika, toksik-metabolik optik nöropatiler, idiopatik intrakranyal hipertansiyon, Alzheimer hastalığı ve Parkinson hastalığında da OCT henüz deneysel aşamada olsa da kullanım alanı bulmuştur.

 

 

OKÜLO-MOTOR SİSTEM BOZUKLUKLARI

 

 

GÖZ HAREKET BOZUKLUĞUNA NEDEN OLAN HASTALIKLAR

 

Göz hareket bozukluklarına neden olan hastalıkların başında kranial sinir (okülomotor, troklear ve abdusens kranial sinirleri) hastalıkları gelmektedir. Hastalarda tutulan sinire göre değişmekle birlikte diplopi, ptozis, anizokori veya göz çevresinde ağrı yakınmaları izlenir.

 

Kranial Sinir Felçleri

 

Okülomotor sinir felci (3. kranial sinir): Okülomotor sinir felci sık olarak izlenen kranial nöropatiler arasında sayılır. Hastalar sıklıkla çift görme ve ptozis ile başvururlar. Bu yakınmalara altta yatan patolojinin lokalizasyonuna göre başağrısı, vertigo, diğer kranial nöropatiler, kemozis (konjunktivada ödem olması), proptozis, anizokori gibi bulgular da eşlik edebilir. Okülomotor sinir felcinde addüksiyon, elevasyon ve depresyon parezisi olur. Ayrıca, ptozis ve midriazis de izlenir, paretik göz ekzotropiktir. Okülomotor sinir nükleer, fasiküler, subaraknoid, kavernöz ve orbital bölgelerde hasarlanabilir (Tablo 4). Nükleer ve fasiküler lezyonlarda Weber, Benedikt, Claude ve Nothnagel sendromları izlenir (Tablo 5). Bu sendromlar genellikle vasküler lezyonlar sonucu oluşmaktadır. Kavernöz sinüs içinden geçerken karotis arter anevrizması, karotiko-kavernöz fistül, kavernöz sinüs trombozu, kavernöz sinüs tümörleri, enfeksiyöz veya inflamatuar patolojiler ve Tolosa-Hunt sendromunda okülomotor sinir felci ortaya çıkabilir.

 

Okülomotor sinir superior orbital fissür içinden orbitaya girer. Orbital bölgedeki hasarlar yer kaplayıcı, inflamatuar veya iskemik lezyonlar sonucunda ortaya çıkmaktadır.

 

Parasempatik lifler okülomotor sinir içinde periferik yerleşimlidir. Bu nedenle vazo nervorum oklüzyonu sonucu ortaya çıkan diyabetik okülomotor sinir felci gibi iskemik lezyonlarda parasempatik lifler korunur. Bu hastalarda tipik olarak motor liflerin etkilenmesine karşın anizokori ortaya çıkmadığı ve ışık refleksinin korunduğu izlenir. Diyabetik okülomotor sinir felci olan hastalarda başlangıçta ağrı olması da sıktır.

 

Tablo 4. Okülomotor sinir hasarına neden olan patolojiler.

Anevrizma

Diyabetes mellitus

Beyinsapı sendromları

Temporal (dev hücreli) arterit

Tolosa-Hunt sendromu

Kavernöz sinüs trombozu

Karotiko-kavernöz fistül

Kavernöz sinüs infiltratif lezyonları

Kavernöz sinüs hemanjiomları

Hemanjiom

Mukosel

Tümörler

Travma

Enfeksiyonlar

 

Tablo 5. Okülomotor siniri içine alan beyinsapı sendromları.

 

Sendrom adı

Lezyon lokalizasyonu

Bulgu

Kortikospinal traktus

Nukleus ruber

Superior serebellar pedunkül

Weber sendromu

+

 

 

Okülomotor sinir felci, kontralateral hemiparezi

Benedikt sendromu

+

+

+

Okülomotor sinir felci, kontralateral hemiparezi, ataksi, kore

Claude sendromu

 

+

+

Okülomotor sinir felci, kontralateral ataksi, kore

Nothnagel sendromu

 

 

+

Okülomotor sinir felci, kontralateral ataksi

 

 

Tablo 6.  Ptozis nedenleri

•        Okülomotor sinir lezyonu

•        Horner sendromu

•        Myasthenia gravis, botulizm

•        Miyopatiler

•        Progresif eksternal oftalmopleji

•        Tiroid oftalmopatisi

•        Konjenital ptozis

•        Travma

•        Blefarospazm

 

 

Troklear sinir felci (4. kranial sinir): Troklear sinir kranial sinirler içinde en ince  kranial sinirdir. İnferior kollikulus düzeyinde rostral ponsta yerleşik olan sinir sadece somatik motor nöronlara sahiptir ve superior oblik kası innerve etmektedir. Sinir ponsun dorsalinden ayrıldıktan sonra çaprazlaşır, serebral pedinkül önünden superior serebellar ve posterior serebral arter arasından kavernöz sinüs lateral duvarından ve superior orbital fissür içinden geçip orbitaya ulaşır.

 

Troklear sinir felcinde vertikal diplopi, ipsilateral baş tilti ile artan inkomitan hipertropi (Bielschowsky baş tilt testi), eksiklotropia ve başta tilt (oküler tortikollis) izlenir (Şekil 41). Hastalar sıklıkla aşağı bakışta belirginleşen vertikal diplopiden yakınırlar. Troklear sinir hasarı vertikal diplopinin en sık nedenidir.

 

Troklear sinir parezisinde paretik gözde intorsiyon yapan superior oblik felci olduğu için gözde ekstorsiyon ve muayene sırasında algılanması zor düzeyde elevasyon oluşur. Bu nedenle, hastalarda özellikle aşağı bakışta belirginleşen vertikal diplopi ortaya çıkar.

 

Troklear sinir felcinin en sık nedeni travmadır. Bunu iskemik olaylar ve konjenital patolojiler takip eder.

 

 

 

 

Şekil 41. Bielschowsky baş tilt testi. Sağ Troklear sinir felci olan bir hastada sağa tilt gerçekleştiğinde sağ gözün eleve olduğu dikkati çekmektedir.

 

 

Abdusens sinir felci (6. kranial sinir): Abdusens siniri sadece lateral rektus kasını innerve etmektedir. En sık oküler kranial nöropati nedenidir. Bu sinirin felcinde ipsilateral gözde ekzotropik strabismus ortaya çıkar ve hastaların diverjansı bozulduğu için uzağa ve ipsilateral tarafa konjuge bakışta diplopi belirginleşir.

 

Abdusens sinir felci neoplazmlar, travma, mikrovasküler hastalıklar, kanama, iskemi, enfeksiyon, kafa içi basınç artışı sendromu (KİBAS), anevrizma, Tolosa-Hunt sendromu, Gradenigo sendromu, Wernicke ensefalopatisi ve temporal arterit gibi hastalıklarda ortaya çıkabilmektedir. Abdusens siniri optik sinir ile birlikte KİBAS’tan en çok etkilenen sinirdir. Çok ayrıntılı incelemelere rağmen hastaların %20-30’unda herhangi bir neden bulunamayabilir.

 

Kranial Nöropati Olmaksızın Ortaya Çıkan Oftalmoplejiler

 

Birçok nörolojik ve sistemik hastalıkta kraniyal nöropati olmaksızın okülo-motor felçler izlenebilir. Bunların başında myasthenia gravis gibi nöromüsküler bileşke hastalıkları ve Graves hastalığı gibi orbital tutulumla giden tiroid hastalıkları gelmektedir. Tiroid ilişkili oftalmopati genellikle Graves hastalığı zemininde (%80) ortaya çıkmaktadır ve patofizyolojisi halen netlik kazanmamıştır. Oftalmopatili Graves hastalarının ötiroid de olabileceği akılda tutulmalıdır. Graves hastalığı dışında tiroid kanserleri ve Hashimoto tiroiditinde de oftalmopati izlenebilir. Bunlar dışında, orbital psödotümör, idiopatik orbital miyozit, Duane sendromu ve konverjans spazmı gibi nadir hastalıklarda da oftalmopleji izlenir.

 

Duane Sendromu

 

Duane sendromu lateral rektus kasının abdusens sinir yerine okülomotor sinir tarafından innervasyonunun olduğu en sık konjenital strabismus sendromudur. Kadınlarda daha sıktır ve strabismusu olan hastaların %1-5’inde izlenmektedir. Diğer konjenital strabismus sendromlarında olduğu gibi hastalar diplopiden yakınmazlar. Hastaların %90’ında aile öyküsü yoktur. Geri kalanda otozomal dominant ve resesif kalıtım olabilmektedir.

 

Duane sendromu genellikle unilateraldir ancak bilateral de olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu sendromda abdüksiyon kısıtlıdır ve abdüksiyonda göz kapağında daralma ve gözde retraksiyon ortaya çıkar. Duane sendromunun üç farklı formu vardır. Tip I’de hastaların %80’inde abdüksiyon ya kısıtlıdır ya da hiç yoktur ancak addüksiyon tamdır (ezotropik Duane sendromu). Tip II’de addüksiyon kısıtlıdır ve addüksiyon sırasında ptozis ve retraksiyon gözlenir (ekzotropik Duane sendromu). Tip III’te hem abdüksiyon hem de addüksiyon kısıtlıdır.

 

Konverjans Spazmı

 

Konverjans spazmında intermitan abdüksiyon kısıtlılığı izlenir ve bu nedenle abdusens felci ile karışabilir. Abdüksiyon sırasında konverjans ve yakın refleksi nedeni ile miyozis olması tipiktir. Ayrıca spazmın tek gözün kapatılması veya ilginin dağıtılması ile ortadan kalkması da oldukça sıktır. Konverjans spazmı genellikle fonksiyonel hastalıklar zemininde ortaya çıkar. Ancak, anevrizmalar, demiyelinizan hastalıklar, kafa travması, metabolik ensefalopati ve Arnold-Chiari malformasyonunda da görülebilir.

 

Nistagmus

 

Nistagmus istemsiz göz osilasyonu için kullanılan bir terimdir. Yönü, hızı ve ritmine göre isimlendirilir ve birçok farklı tipi mevcuttur:

 

Jerk nistagmus: İki farklı hızdan oluşan nistagmustur. Döngü öncelikle yavaş faz ile başlar ve korektif hızlı faz ile sonlanır. Jerk nistagmus hızlı fazın yönüne göre adlandırılır.

 

Pandüler nistagmus: Hızlı fazı olmayan nistagmus tipidir. Gözler sinüzoidal paternde, her iki yöne eşit ve yavaş hızda hareket eder.

 

Dissosiye nistagmus: Her iki gözdeki osilasyonun yönü veya amplitüdünün farklılık gösterdiği nistagmus tipidir. Spasmus nutans, konjenital nistagmus, beyinsapı ve serebellar lezyonlarda ortaya çıkabilir.

 

Testere dişi nistagmus: Bir gözde elevasyon ve intorsiyon, diğer gözde depresyon ve ekstorsiyonun ortaya çıktığı, pandüler osilasyonların izlendiği bir nistagmus tipidir. Optik kiazma ve rostral mezensefalon lezyonlarında ortaya çıkabilmektedir.

 

Aşağı vuran nistagmus: Hızlı fazı aşağı doğru olan jerk nistagmustur. Kranio-servikal bileşke, bilateral serebellar flokkulus ve MLF lezyonlarında ortaya çıkabilir.

 

Yukarı vuran nistagmus: Hızlı fazı yukarı doğru olan jerk nistagmustur. Anterior vermis, bulbus, brakium konjunktivum ve ventral tegmental traktus lezyonlarında izlenir.

 

Torsiyonel (rotatuar) nistagmus: Koronal planda rotatuar hareketin izlendiği bir nistagmustur.

 

Spasmus nutans: Bebeklik ve çocukluk döneminde izlenir. Düşük amplitüdlü yüksek frekanslı pandüler nistagmus, titubasyon ve tortikolisin izlendiği bir durumdur. Genellikle 4-18 ay arasında ortaya çıkar ve dört yaşında kaybolur.

 

Konverjans retraksiyon nistagmusu: Dorsal mezensefalik lezyonlarda izlenir.

 

Opsoklonus: Çok yönlü, değişen amplitüdlü bir nistagmustur. Nöroblastom, viral hastalıklar ve kanserlerde ortaya çıkar.

 

Okulomastikatuar Miyoritmi

 

Okulomastikatuar miyoritmi (OM) Tropheryma whippelii tarafından oluşturulan Whipple hastalığı için patognomonik bir belirtidir. OM’de konverjan-diverjan osilasyonlarla birlikte mastikatör kaslarda ve platismada semiritmik, istemsiz kasılmalar izlenir.

 

Heiman-Bielschowsky Fenomeni

 

İleri düzeyde görme kaybı olan gözde izlenen monoküler vertikal, yavaş pandüler bir nistagmustur. Patofizyolojisi net değildir. Ancak aferent görsel sistemin ileri düzeyde disfonksiyonunun bu durumu ortaya çıkardığı düşünülmektedir.

 

KONJUGE GÖZ HAREKET BOZUKLUKLARINA NEDEN OLAN HASTALIKLAR

 

İnternükleer Oftalmopleji (İNO)

 

MLFlezyonunda internükleer oftalmopleji (İNO) ortaya çıkar. İNO’da ipsilateral gözde addüksiyon kısıtlılığı, abdüksiyon yapan gözde nistagmus ortaya çıkar. İNO hastaları konverjans yapabilir ve İNO addüksiyon yapamayan gözün tarafına göre isimlendirilir (Şekil 42).

 

Pons lezyonlarında bazen bilateral İNO (BİNO) da ortaya çıkabilir. Bu durum hemen her zaman MS hastalarında izlenmektedir.

 

 

 

INO

Şekil 42. Sağ internükleer oftalmopleji. Sola bakışta sol gözde nistagmus ortaya çıkmaktadır. Sağa konjuge bakış, elevasyon ve depresyon normaldir.

 

 

Webino ("Wall-eyed bilateral internükleer oftalmopleji")

 

Mezensefalonda bulunan MLF rostral kısmının bilateral tutulması sonucunda ortaya çıkar. Bu durumda konverjans bozulur, abdüksiyonda ortaya çıkan nistagmus vardır. Her iki gözde diverjans ve İNO izlenir. Hastalarda supranükleer vertikal bakış kusuru da ortaya çıkar.

 

Bir Buçuk Sendromu

 

Horizontal konjuge göz hareketleri içinde sadece kontralateral gözde abdüksiyonun korunduğu nadir bir sendromdur. Abdüksiyon yapabilen gözde nistagmus da izlenir. Konverjans korunmuştur. Abdusens nükleusu, PPRF ve MLF çaprazlaştıktan sonraki liflerini etkileyen pontin tegmental lezyonlar sonucunda oluşur. Bir buçuk sendromu genellikle serebrovasküler hastalıklar ve demiyelinizan lezyonlar sonucunda ortaya çıkmaktadır (Şekil 43).

 

 

 

Birbuçuk sendromu

 

Şekil 43. Sağ bir buçuk sendromu ve ponstaki lezyonun lokalizasyonu. Sol gözde abdüksiyonda nistagmus ortaya çıkmaktadır.

 

 

Parinaud Sendromu

 

Fransız bir oftalmoloji uzmanı olan Henri Parinaud tarafından 1800’lerde tanımlanmıştır. Parinaud sendromu superior kollikulus düzeyinde rostral-pretektal mezensefalik lezyonlarda ortaya çıkar. Hastalarda supranükleer yukarı bakış parezisi, pupillada ışık-konverjans reaksiyonunda ayrışma ve konverjans retraksiyon nistagmusundan oluşan bir triad ortaya çıkar. Işık refleksi kaybolurken, konverjansa bağlı pupil reaksiyonu korunmuştur. Bunun nedeni, ışık reaksiyonunu sağlayan parasempatik yolağın, konverjans reaksiyonundan sorumlu liflerden daha arkada yerleşmesidir. Ek olarak, bu sendromda göz kapağında retraksiyon da olabilir.

 

Parinaud sendromunda tipik olarak aşağı bakış korunmuştur. Ters Parinaud sendromunda ise yukarı bakış korunmuşken, konjuge aşağı bakış parezisi vardır.

 

Parinaud sendromuna pineal bez tümörleri, mezensefalon yerleşimli vasküler ve demiyelinizan lezyonlar, enfeksiyonlar, travma, tıkayıcı hidrosefali ve nadiren tonik-klonik epileptik nöbetler neden olabilir. Altta yatan neden çocuklarda çoğu zaman tümörler iken erişkin ve yaşlılarda vasküler nedenlerdir.

 

Sekiz Buçuk Sendromu

 

Bir buçuk sendromu ve ipsilateral periferik yüz felcinin birlikte olduğu durumdur. Lezyon pontin tegmentumda fasial kollikulus düzeyindedir ve fasial sinirin nükleusunu veya traktusunu da içine alır.

 

Superior Oblik Miyokimi

 

Superior oblik kasın idiopatik şekilde ortaya çıkan miyokimisi ile karakterizedir. Çok nadirdir ve genellikle unilateraldir. Hastalarda aşağıya doğru bakışta belirginleşen osilopsi ve diplopi izlenir.

 

Okülomotor Apraksi

 

İstemli sakkadik göz hareketi başlatamama durumudur. Obje takibi sırasında izlenen veya refleks olarak oluşan istemsiz sakkadlar ise korunmuştur. Okülomotor apraksi konjenital veya edinsel olabilir. Konjenital olanda hastalar zaman içinde sakkadları başlatabilmek için başın hızlı hareketi (“headtrust”) manevrasını kullanmayı öğrenirler. Edinsel okülomotor apraksi ise frontal ve parietal supranükleer göz hareket yolaklarının bilateral hasarlanması sonucu oluşur. Bu durum genellikle inme, anoksik ensefalopati, Joubert sendromu, ataksi-telenjiektazi, Tay-Sachs hastalığı, Pelizaeus-Merzbacher hastalığı, Niemann-Pick tip C, Gaucher hastalığı, abetalipoproteinemi ve Wilson hastalığında görülebilir. Ayrıca, bilateral parietooksipital bileşke lezyonlarında ortaya çıkan Balint sendromunda, optik ataksi ve simultanagnozi ile birlikte okülomotor apraksi de izlenir.

 

PUPİL İŞLEV BOZUKLUKLARI

 

Relatif Aferent Pupil Defekti (Marcus Gunn Pupili)

 

RAPD sallanan fener testinde vizyon kaybı olan gözde ışık tutulduğunda paradoksal şekilde midriazis olması durumudur. RAPD’nin saptanması lezyonu kiazma önüne lokalize eder. Akut vizyon kaybı ile başvuran bir hastada RAPD’nin olması tüm retinal dokunun aynı anda işlevsiz hale gelme olasılığının çok düşük olması nedeni ile lezyonu optik sinire lokalize etmektedir. Vizyon kaybı olan bir hastada RAPD’nin izlenmesi için lezyonun unilateral olması gerektiği hatırda tutulmalıdır.

 

Argyll Robertson Pupili

 

Argyll Robertson pupili (ARP) düzensiz miyotik pupillin ışık yanıtının olmamasına karşın yakın refleksinin olması durumudur (ışık-yakın yanıt disosiasyonu, Şekil 44). Hastaların görme keskinlikleri normaldir. ARP özellikle sifilizin üçüncü evresinde (nöro-sifiliz) görülür. Genel olarak kabul edilen görüş, ARP’de özellikle ışık refleksinden sorumlu olan nöronların bulunduğu dorsal mezensefalonun, yakın refleksinden sorumlu nöronların yerleştiği ventral mezensefalona göre görece daha fazla tutulmasıdır.

 

 

 

Argyl robertson

 

Şekil 44. Argyll Robertson pupilinde ışık-yakın disosiasyonu olmaktadır.

 

 

Horner Sendromu

 

Horner sendromu (HS) okülosempatik liflerin hasarlanmasında izlenir. Gözün sempatik innervasyonunun hipotalamustan göze kadar olan güzergahının uzun olması nedeniyle HS nadir bir durum değildir.

 

Hipotalamusta lokalize birinci (santral) sıra nöronun aksonu çaprazlaşmadan beyinsapını ve servikal omuriliği geçip, C8-T2’de lokalize olan Budge-Waller’in siliospinal merkezindeki ikinci sıra nöronunda (preganglionik nöron) sinaps yapar. İkinci sıra nöron aksonları omuriliği terk ettikten sonra sempatik zincir içinde seyreder ve akciğer apeksi üzerinden karotid bifürkasyon düzeyinde bulunan superior servikal gangliondaki üçüncü sıra nöronla (postganglionik nöron) sinaps yapar. Postganglionik lifler karotis arteri çevresindeki karotis pleksusu içinde kafa içerisine girer ve kavernöz sinüsten geçer. Burada oftalmik sinir (trigeminal sinirin birinci divizyonu) içine karışıp superior orbital fissür içinden geçerek orbitaya ulaşır ve silier gangliona girer. Pupil-dilatör kasa ulaşan lifler silier ganglionda sinaps yapmadan uzun silier siniri oluşturarak optik sinir yanından sklerayı deler ve göz içine girip irisi innerve eder (Şekil 8). Bu güzergahtaki herhangi bir bölgedeki lezyonda HS izlenebilir.

 

HS’de ipsilateral tarafta miyozis, ptozis, anhidrozis ve enoftalmus izlenir. Ancak, anhidrozis ve enoftalmus olmayabilir veya fark edilmeyebilir. Horner sendromunda alt göz kapağında elevasyon da izlenebilir (ters ptozis).

 

HS tanısında %0,5 aproklonidin (iopidin) kullanılabilir. Aproklonidin güçlü α-2, zayıf α-1 olan adrenerjik bir ilaçtır. İntraoküler basıncı azaltan aproklonidinin midriatik etkisi normal gözde minimalken, aşırı duyarlılık nedeniyle HS’de belirgindir.


HS’nin etiyolojisinde yatan neden çoğu zaman iyi bir öykü ile bulunabilmektedir. İki seneden daha uzun süreden beri HS’si olan bir hastada ayırıcı tanı yapılması pek gerekmeyebilir. Ancak, akut gelişen HS’de Wallenberg sendromu, tümörler, demiyelinizan lezyonlar, siringomiyeli, boyun travması, apikal akciğer tümörleri (pankoast tümör), karotis arter diseksiyonu ve superior orbital fissür sendromu açısından inceleme gerekmektedir.

 

 

Adie’nin Tonik Pupili

 

Adie’nin tonik pupili (ATP) parasempatik liflerin silier ganglion düzeyinde hasarlanması sonucunda oluşur. Hastalarda etkilenen gözde midriazisin izlendiği anizokori oluşur. Etkilenen gözde ışık yanıtının çok yavaş olmasına karşın, akomodasyonla çok daha iyi bir miyozis yanıtının olduğu izlenir. ATP anizokorinin en sık nedenleri arasında sayılmaktadır. Sıklığı yaklaşık olarak 2:1000’dir. Işık-yakın refleks ayrışmasının nedeni; silier gangliondan akomodasyonu sağlayan iris sfinkterine giden liflerin sayısının, ışık reaksiyonundan sorumlu olan pupile giden liflerin yaklaşık 30 katı olmasıdır. Denervasyon sonrası oluşan aberan reinnervasyon sonucunda silier gangliona giden lifler aberan şekilde pupili de innerve etmeye başlar. Bu nedenle bozuk ışık yanıtına karşın yakın reaksiyonu görece korunabilir. ATP’i genellikle benign nedenlerle veya idiopatik şekilde ortaya çıkar. Ancak, tonik pupil, segmental anhidrozis ve hiporefleksi triadının izlendiği Ross sendromu, yarı-vücutta terleme yokluğunun izlendiği Harlequin sendromunun bir parçası olarak da ortaya çıkabilir. ATP’nin tanısında dilüe muskarinik reseptör agonisti olan pilokarpin (1/8-1/10 dilüsyonda) kullanılabilir. Hasta gözde denervasyon hipersensitivitesi gelişmesi nedeni ile pilokarpinin çok sulandırılmış dozu bile miyozis ortaya çıkarabilir. ATP genellikle benigndir. Zamanla hastaların yakınmaları azalır ancak ışık duyarlılığı uzun süre devam edebilir.

 

KAVERNÖZ SİNÜSÜ TUTAN HASTALIKLAR

 

Tolosa-Hunt Sendromu

 

Tolosa-Hunt sendromu (THS) kavernöz sinüsün idiopatik granülomatöz inflamasyonunun izlendiği nadir bir hastalıktır. İnsidansı milyonda bir civarındadır ve genellikle dördüncü onyılda görülür. THS erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta izlenmektedir. Tipik olarak unilateraldir ancak %5 civarında bilateral olabilir.

 

THS'nin patolojisinde kavernöz sinüs duvarında ve septalarda lenfosit ve plazma hücresi infiltrasyonu, dev hücreli granülomlar ve fibroblast proliferasyonu izlenir.

THS'de tipik olarak ipsilateral şiddetli ağrının eşlik ettiği oftalmopleji görülür. Ortalama iki gün süren ağrı, 30 güne kadar uzayabilir ve ağrı hafiflemeye başladığı zaman oftalmopleji ortaya çıkar.

 

THS’de en sık tutulan sinir %85 sıklıkla okülomotor sinirdir. Bunu abdusens (%70), trigeminus (%30) ve troklear (%29) sinirler takip eder. Trigeminal sinirin genellikle oftalmik dalı tutulur. Perikarotid sempatik pleksus infiltrasyonu nedeniyle Horner sendromu da hastaların %20'sinde ortaya çıkabilir. THS’de inflamasyon kavernöz sinüs dışına da uzanabilir. Bu durumda optik, maksiller, mandibüler ve fasial sinirler de tutulabilir.

 

IHS kriterlerine (ICHD-3) göre THS tanısı için aşağıdakiler gereklidir. Tanı kriterlerinin duyarlılığı %95-100 civarındayken, özgüllüğü %50'dir:

 

·        Unilateral başağrısı,

·        MRG veya biyopsi ile gösterilen kavernöz sinüs, superior orbital fissür veya orbitanın granülomatöz inflamasyonu,

·        İpsilateral okülomotor, troklear veya abdusens tutulumu,

·        Kraniyal sinir tutulumu ile eş zamanlı veya ≤2 hafta önce başlayan ipsilateral başağrısı,

·        Belirtileri daha iyi açıklayabilecek başka bir tanının dışlanmış olması.

 

THS'nin ayırıcı tanısında çok sayıda hastalık bulunmaktadır. Bunlar içinde en önemli olanlar sarkoidoz, bağ dokusu hastalıkları, vaskülitler, neoplastik hastalıklar, Lyme hastalığı, mantar enfeksiyonları ve sifiliz vardır.

 

THS’de tedavinin ana çatısını steroidler oluşturur. Steroidlere üç gün içinde dramatik yanıt alınması tanısal açıdan da önemlidir. Tedavide genel geçer kabul edilen bir protokol olmamakla birlikte, metilprednizolon (MP) 1000 mg/gün 3-5 gün verildikten sonra 1 mg/kg dozuna düşüp 1-3 ay boyunca yanıta göre azaltılarak kesilen dozda MP tedavisi uygulanmaktadır.

 

Hastaların 1-3. ayda kontrastlı beyin MRG'si ile takip edilmeleri önerilir. Bundan sonraki takip de hastanın klinik ve radyolojik yanıtına göre belirlenir. Hastaların 1/3'ünde en azından ağrı tarzında nüksler olabilmektedir. Ancak lezyonun MP tedavisi ile düzelmemesi veya progresyon göstermesi durumunda hastalar biyopsi açısından mutlaka değerlendirilmelidir.

 

 

AFERENT GÖRSEL SİSTEM BOZUKLUKLARI

 

 

Tablo 7. Optik nöropati nedenleri

Optik nevrit

Klinik izole sendrom, multipl skleroz, nöromiyelitis optika, MOG antikor ilişkili hastalık (MOGAD), nöroretinit, sistemik lupus eritematozus, Sjögren hastalığı

İskemik optik nöropati

Anterior/posterior iskemik optik nöropati

Enfeksiyonlar

Lyme hastalığı, sifiliz, Bartonella, tüberküloz, HIV, EBV, CMV, toksoplazmozis, toksokariazis

Genetik hastalıklar

Leber herediter optik nöropati, Kjer’in optik nöropatisi

Metabolik-toksik nedenler

B12 eksikliği, metanol, tütün-alkol ambliyopisi, radyasyon, etambutol

 

Travmatik-kompresif nedenler

Optik sinir tümörleri, intrakranial yer kaplayıcı lezyonlar

 

Paraneoplastik nedenler

Paraneoplastik optik nöropati

MOG: miyelin oligodendrosit glikoprotein   HIV: İnsan immun yetmezliği virüsü EBV: Epstein-Barr virüsü   CMV: sitomegalovirüs

 

 

OPTİK SİNİR HASTALIKLARI (OPTİK NÖROPATİLER)

 

Optik nevrit (optik nörit, ON)

 

Optik nevrit optik sinirin en sık hastalığıdır. İnsidansı 0,94-2,18:100.000/yıl’dır. Çok sık olması nedeni ile diğer nadir optik nöropatiler yanlış olarak ON tanısı alabilmektedir. Bir çalışmada ON tanısı alan hastaların yaklaşık olarak %10’unda ayrıntılı değerlendirmeler sonucunda gerçekte başka bir hastalık olduğu saptanmıştır.

 

ON terimi bir başlık terimdir ve optik sinirin inflamasyonuna neden olan tüm hastalıkları ifade eder. Bilateral (bilateral ON, BON) veya tekrarlayıcı olabilir. Bunlar içinde klinik izole sendrom veya MS ile ilintili olan ON’ler en önemli kısmı oluşturmaktadır. MS’li hastaların yaklaşık olarak dörtte birinde ON ilk bulgu olarak ortaya çıkmakta ve MS hastalarının %50-70’inde ise yaşam boyu en az bir kez ON atağı izlenmektedir. ON, MS dışında nöromiyelitis optika spektrum hastalığı (NMOSH), MOG antikor ilişkili hastalıkta da ortaya çıkabilmektedir.

 

ON genellikle genç erişkinlerde 20-40 yaşlar arasında görülür. Kadın/erkek oranı değişiklikler gösterse de her zaman kadınlarda daha fazladır ve 1,22-3/1 aralığındadır.

 

ON geçiren hastalarda ileride MS geliştirme riskini belirleyen en önemli faktör beyinde MRG lezyonlarının olması ve BOS’ta oligoklonal bandların bulunmasıdır. Kuzey Amerika ON tedavi çalışmasında beyinde sessiz MRG lezyonları olan hastaların 15 yıllık takiplerinde MS’e dönüşüm oranının %72, lezyonu olmayanların ise %25 olduğu saptanmıştır. Beyin MRG’sinde MS ile uyumlu lezyonları olmayan hastalarda ileride NMO gelişme olasılığı akılda tutulmalıdır. Laboratuvar bulgularının yanı sıra ON’in ağrılı olması ve papilödem olmaması da ileride MS’e dönüşüm riskini arttıran klinik özellikler arasında sayılabilir.

 

İdiopatik ve inflamatuar ON’da tipik olarak birkaç gün süren, göz hareketleri ile artan perioküler ağrıyı takiben ortaya çıkan ve iki hafta içinde tepe noktasına ulaşan vizyon kaybı izlenir. Vizyon kaybı geliştikten sonra ağrının ortadan kalkması veya hafiflemesi de oldukça karakteristiktir. Vizyon kaybı sıklıkla santral-çeko santral yerleşimlidir. Tam vizyon kaybı çok nadirdir ve bu durumun varlığı vasküler, kompresif, granülomatöz hastalıklar veya NMOSH akla getirmelidir. İki haftadan daha uzun süren progresif seyirde idiopatik ON tanısı tekrar gözden geçirilmelidir.

 

ON hastalarında Uhthoff fenomeni ve Pulfrich etkisi izlenebilir. Uhthoff fenomeninde vücut ısısının arttığı durumlarda (aşırı sıcak, egzersiz ve hipertermi gibi) hastaların vizyon kaybının kötüleştiği gözlenir. Pulfrich etkisi ise bir göz önüne renkli bir filtre konmasıyla ortaya çıkan yanlış derinlik illüzyonudur. Bu illüzyon bir gözde retinal işleme süresinin uzaması nedeniyle oluşur. Unilateral ON’da gözler arasındaki santral ileti hızının farklı olması nedeni ile yanal hareketler derinlik hareketi şeklinde algılanır. Bu durum hastalar tarafından yanlış bir derinlik algısı şeklinde yorumlanır. Pulfrich etkisi bir düzlemde salınan sarkacın elipsoid bir güzergah izliyor gibi algılanıp algılanmadığı sorgulanarak yapılabilir (Şekil 46).

 

 

 

 

Pulfrich

 

Şekil 46. Pulfrich etkisinde sağa-sola bir düzlemde salınan bir sarkaç (A), sanki üç boyutlu bir düzlemde (B) salınıyormuş gibi algılanır.

 

 

ON yakınması ile başvuran bir hastanın muayenesinde görme keskinliği, RAPD, görme alanı ve fundusun değerlendirilmesi önemlidir. ON’da RAPD sıktır. Ancak, bilateral ON’da RAPD izlenmez. Fundus muayenesinde ise tutulumun retrobulber olması nedeniyle hastaların 2/3’ünde optik disk normal görünür. Geri kalan hasta grubunda papillit izlenebilir. Ayrıca, retinal periflebit (perivenöz kılıflanma) de görülebilir ve bu durum ileride MS gelişimi riskini arttırır.

 

ON’da orbita, beyin ve servikal MRG yapılması önerilir. Bunu takiben BOS ve VEP incelemesi de rutin araştırma testlerindendir. Düzelmeyen, bilateral olan, tekrarlayan, uzun segment tutulumu olan veya spinal lezyonlu hastalarda serumda anti-AQP4 antikoru ve anti-MOG (anti-miyelin oligodendrosit glikoprotein) antikorlarının varlığına bakılmalıdır.

 

Tedavide iv. yüksek doz pulse metilprednizolon (1000 mg/gün 5-7 gün) kullanılmalıdır. Yeterli yanıtın alınmadığı durumlarda kliniğin şiddetine göre plazmaferez veya haftalık pulse MP tedavileri uygulanabilir. Oral steroid tedavisi günümüzde pek kullanılmamaktadır. Buna karşın, NMOSH veya MOGAD’a bağlı ON’da immünsupresanlar efektif olana  kadar hastaların 1-3 ay oral steroid korumasında tutulması önerilmektedir. Akut ON hastalarında IVIG tedavisinin etkisi net değildir ancak genel kanı belirgin bir etkinin olmadığı yönündedir.

 

ON hastalarında nöroprotektif ve remiyelinizasyon sağlayan tedavilerle ilgili birçok çalışma mevcuttur. Bunlar içinde eritropoetin, simvastatin, fenitoin, amilorid ve anti-LINGO’nun koruyucu etkisinin olabileceğini gösteren sonuçlara ulaşılmıştır.

 

İdiopatik ON’un prognozu genellikle iyidir ve düzelme haftalar içinde gerçekleşir. Hastaların %90’nda görme keskinliği 0,5 veya üzerine kadar yükselir. Hastaların %72’sinde görme keskinliği 1,0’a kadar çıkar. Buna karşın, kontrast duyarlılığında azalma, renkli görme bozuklukları, derinlik algısı (stereopsis) ve görme alanı kayıpları gibi yakınmalar kalıcı olabilir.

 

Anterior İskemik Optik Nöropati

 

Anterior iskemik optik nöropati (AİON) optik diski besleyen silier arterlerin tıkanması sonucunda ortaya çıkar. Enfarktın anteriorda olması nedeni ile ON’in aksine papilödem de izlenir. Silier arterlerin tıkanması arteritik veya arteritik olmayan nedenlerle olabilir.

 

Arteritik olmayan AİON diyabet, hipertansiyon, ileri yaş (>50 yaş), erkek cinsiyet, kalabalık (“crowded”) optik disk, uyku apne sendromu, sigara gibi vasküler risk faktörlerine sahip hastalarda izlenmektedir. Hastalar sıklıkla sabah uyandıklarında fark edilen, bir tarafta ani gelişen, ağrısız vizyon kaybının olması nedeni ile başvururlar.

 

Arteritik olmayan AİON fizyolojik çukuru küçük olan optik disklerde daha sıktır. Ağır düzeyde görme kaybı, arkuat, altidudinal veya total görme alanı defekti olabilir. Diğer gözde takip eden beş yılda AİON ortaya çıkma olasılığı %12-15’tir. Bu yüzden, hastaların risk faktörleri ortadan kaldırılmalı ve antiagregan tedavi başlanmalıdır.

 

Arteritik olan AİON ise genellikle temporal arterit (dev hücreli arterit) ile ilişkilidir. Polimiyalji ve çene kladikasyosu olan hastalarda ipsilateral tarafta hafta-aylar öncesinde başlayan başağrısı ve sonrasında ortaya çıkan ağrısız görme kaybının olması karakteristiktir. Biyopsi ile ortaya konmuş vakaların %97’sinde eritrosit sedimantasyon hızı veya CRP yüksekliği vardır. Tedavisiz kalması durumunda hastaların yarısında diğer gözde de birkaç hafta içinde tutulum olabilir. Tedavisinde uzun süreli oral steroid tedavisi ve azatioprin veya metotreksat gibi immünsupresif tedaviler kullanılır.

 

OPTİK SİNİRİN GENETİK HASTALIKLARI

 

Leber’in Herediter Optik Nöropatisi

 

Leber’in herediter optik nöropatisi (LHON) en sık genetik optik nöropati nedenidir. Mitokondrial DNA nokta mutasyonu sonucu ortaya çıkan LHON’da mitokondrial disfonksiyona en hassas hücrelerden biri olan retinal ganglion hücreleri dejenere olmaktadır.

 

LHON 1858’de Albrecht von Graefe tarafından tanımlanmıştır ve on beş yıl sonra Theodore Leber tarafından yayınlanmıştır. Bu nedenle, bilinen en eski mitokondrial hastalık olduğu söylenebilir

 

LHON’un prevalansı 1:30-50.000 arasındadır. Hastaların %80-90’ı erkektir, semptomlar genellikle 2.-3. onyılda ortaya çıkar. Ancak literatürde 2-87 yaş arasında başlayan vakalar bildirilmiştir. Aile öyküsü hastaların %40’ında alınmayabilir. Tipik başlangıç bir gözde başlayan progresif santral vizyon kaybının haftalar-aylar içinde diğer göze de geçmesidir. Hastaların sadece ¼’ünde başlangıç bilateral olmakta ve %97’sinde bir yılda diğer gözde de yakınmalar ortaya çıkmaktadır.

 

Akut dönemdeki muayenede optik diskte hiperemi, peripapiller telenjiektazi, vasküler kıvrımlanma ve retinal sinir tabakası (RST) ödemi izlenir. Hastaların floresein anjiografisinde sızıntı izlenmez ve kronik dönemde ise RST’de incelme ortaya çıkar.

 

LHON’un tanısı mitokondrial DNA mutasyonunun saptanması ile konur. Hastaların %90’ında 3460, 11778 veya 14484 mutasyonları saptanır. Bunlar içinde de en sık olan 11778 mutasyonudur (hastaların %70’i). Ayırıcı tanı açısından, genetik testler dışında VEP, ERG, beyin ve orbita MRG de yapılmalıdır. VEP’de uzamış P100 dalga latansı ve anormal morfoloji izlenir. ERG’de ise azalmış kon yanıtı izlenir. Hastaların beyin görüntülemeleri genellikle normaldir ancak nadiren ak madde lezyonlarının olabileceği akılda tutulmalıdır.

 

Hastalığın prognozu genel olarak kötüdür. Buna karşın, bazı vakalarda spontan düzelmeler bildirilmiştir. Mutasyonun lokalizasyonuna göre değişik sıklıklarda düzelme görülebilir ve genellikle 14484 mutasyonuna sahip hastalarda izlenir. 14484 mutasyonlu hastaların %37-58’inde düzelme gözlenmesine karşın 11778 mutasyonunda bu oran sadece %4’tür.

 

LHON’da hasta yakınları da taranmalıdır. Ancak tarama sonuçları hastalığın penetransının inkomplet olduğu ve mutasyon taşıyıcısı olan herkesin hasta olmayacağı akılda tutarak yorumlanmalıdır.

 

LHON’da bilimsel olarak etkisi henüz ortaya konamamış olsa da destek tedavisi, ubikuinon, koenzim Q10, idebenon, kök hücre tedavisi ve genetik tedaviler kullanılmaktadır. Ancak bu tedavilerin hastalık seyri üzerine etkisi çoğu zaman minimaldir veya hiç yoktur.

 

Dominant Optik Atrofi

 

Dominant optik atrofi (DOA) en sık kalıtsal optik nöropati nedenidir. Prevelansı 1:12-50.000’dir. Hastaların %65-90’ı OPA1 genindeki mutasyon sonucu oluşur. Mitokondrial kristanın yapısal bütünlüğünden sorumlu dinamin ilişkili GTPaz’ı kodlayan OPA1’in tek işlevinin bu olmadığı düşünülmektedir. Mutasyon sonucunda retinal ganglion hücrelerinde dejenerasyon ortaya çıkmaktadır.

 

DOA birinci ve ikinci onyılda başlar ve bilateral yavaş progresif görme kaybı ile sonuçlanır. İleri dönemde, hastalarda ağır düzeyde görme kaybı gerçekleşir (görme keskinliği <0,1). LHON’un aksine DOA’de spontan düzelme görülmez.

 

OPA1 mutasyonlu hastaların %20’sinde DOA+ sendromu gözlenir. DOA+ sendromunda işitme kaybı, miyopati, polinöropati, kronik progresif eksternal oftalmopleji gibi bulgular da izlenir.

 

DOA’nin tedavisi bulunmamaktadır. Vitamin E, vitamin C, alfa-lipoikasit, L-karnitin, kreatin, L-arjinin, ubikuinon, koenzim Q10 ve idebenon desteği yapılabilir ancak bu tedavilerin etkisini gösteren bilimsel çalışmalar yetersizdir.

 

Leber’in konjenital amarozu

 

Leber’in konjenital amarozu bir yaşından önce başlayan retinal distrofinin izlendiği genetik bir hastalıktır. Prevelansı 1:80.000’dir. On yedi farklı fenotipi mevcuttur ve 10’dan fazla farklı genin mutasyonu sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Hastalarda ERG yanıtları tam veya tama yakın kayıptır. Ayrıca, hastaların %20’sinde kognitif tutulum da olabilir. Hastalık otozomal dominant veya resesif olarak aktarılmaktadır. Hastalık erken bebeklik döneminde başlayan ağır düzeyde görme kaybı ile sonuçlanır.

 

Nöroretinit

 

Nöroretinit optik sinir ödemi ve maküler yıldızın ("macular star") eşlik ettiği unilateral görme kaybının olduğu bir hastalıktır. Enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan nedenlerle ortaya çıkar.

 

Nöroretinite neden olan enfeksiyöz nedenlerin başında kedi tırmığı hastalığına neden olan Bartonella henselae vardır. Bunun dışında oldukça geniş bir bakteriyel (tüberküloz, salmonella, sifiliz, lyme, leptospirozis), viral (influenza A, kızamık, varisella, rubella, kabakulak, hepatit B, Epstein-Barr virus, HIV, coxsackie B), fungal (histoplazmozis, aktinomikoz) ve parazitik (toksoplazmozis) hastalıklar da nöroretinit oluşturabilir.

 

Enfeksiyöz olmayan nedenler arasında sarkoidoz, Vogt-Kayanagi-Harada sendromu, poliarteritis nodoza, Behçet hastalığı, idiopatik retinal vaskülit anevrizma ve nöroretinit sendromu (IRVAN) sayılabilir.

 

Nöroretinit en sık kedi tırmığı hastalığı zemininde çıktığı için tipik hasta ateş, lenfadenopati, başağrısı, ağrısız vizyon kaybı ve diskromatopsi ile başvurur. Hastaların muayenesinde santral veya çekosantral skotom izlenir. Hastalar ilk başvurduklarında optik disk ödemi (papillit) dışında bir bulgu olmayabilir. Maküler yıldız genellikle semptom başlangıcından sonraki 2-6. hafta arasında ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle hastaların tanısı gecikebilmektedir. Tedavi ile papillitin üç ay içinde düzelmesine karşın maküler yıldız aylarca sebat edebilmektedir.

 

Nöroretinitte tedavi seçimi altta yatan nedene bağlıdır. Kedi tırmığı hastalığına bağlı nöroretinit genellikle kendini sınırlayan bir seyir gösterip spontan düzelme eğilimindedir. Buna karşın hastalarda 4-6 hafta boyunca azitromisin, tetrasiklin, rifampin ile kombine kinolon ve doksisiklin kullanılmaktadır. Bu hastaların tedavisine bir ay oral steroid ekleyen protokoller de mevcuttur. Otoimmün veya idiopatik nöroretinitte anti-VEGF, bevakizumab ve steroidler, tekrarlayan formlarında ise immünsüpresif ajanlar kullanılmaktadır.

 

Paraneoplastik optik nöropati

 

Paraneoplastik optik nöropati (PON) çok nadir bir hastalıktır. Literatürde sadece kısıtlı sayıda vaka serileri bulunmaktadır. PON’de subakut seyirli progresif bilateral vizyon kaybı izlenir. Hastaların %70’inde vizyon 0,1’in altına düşmektedir.

 

PON hastalarında anti-amfifizin, anti-Ma2, anti-Yo ve anti-CV2 antikorları saptanmıştır. Ayrıca NMOSH’da ve özellikle meme kanseri, timoma ve nöroendokrin tümörler gibi paraneoplastik nedenlerle de ortaya çıkabileceği hatırlanmalıdır. PON genellikle bilateraldir ve kötü seyirlidir. Tedavide yüksek doz steroidler kullanılmasına karşın çoğu zaman yeterli yanıt alınamamaktadır.

 

İşlevsel (fonksiyonel) görme bozuklukları

 

Organik bir patoloji olmaksızın ortaya çıkan görme bozukluklarının tümüne işlevsel görme bozukluğu adı verilmektedir. Bu durum somatizasyon, konversiyon bozukluğu, Münchausen sendromu veya “malingering” sonucunda izlenmektedir.

 

Bu hastaların değerlendirilmesindeki sorun, tanıya kadar çok sayıda laboratuvar incelemesinin yapılmasının zorunlu olmasıdır. Ancak dikkatli bir klinik gözlem ile birçok gereksiz testin önüne geçilebilir. Örneğin bu hastaların, gerçek görme özürlülere göre, muayene eden kişilerle daha az göz teması kurmaya meyilli olduğu farkedilebilir. Ya da muayeneye güneş gözlüğü ile gelebilirler. Göremediklerini ifade etmelerine karşın oda içerisindeki objelere çarpmadan hedefe yönelik hareket edebilirler. Görme özrü olan kişilerde yazı yazma sorunu olmamasına karşın bu hastalarda ortaya çıkabilir. Hastalarda görme işlevinin gerek olmadığı proprioseptif işlevlerde bozukluk olduğu fark edilebilir. Proprioseptif duyu, gözler kapatıldıktan sonra işaret parmaklarının aynı seviyeye kaldırılması istenerek değerlendirilebilir.

 

Yukarıdaki yöntemler dışında optokinetik tambur ve şerit, ayna testi, prizma testi de tam kör olduğunu iddia eden hastalarda sorunun işlevsel olduğunu gösterebilir. Optokinetik tambur ve şerit testinde hastanın normal gözü kapatılır ve görmeyen göz önünde optokinetik nistagmus varlığına bakılır. Ayna testinde ise benzer bir teknikle kör olan göz ününe konan bir ayna vertikal planda rotasyonel bir hareketle farklı bir açıya alındığında gözün bunu takip ettiği saptanabilir.

 

Unilateral işlevsel görme kaybı olan hastalarda RAPD’nin olmaması da tanıya yardımcı olabilir. Ancak, organik görme bozukluklarında kiazma sonrası lezyonlarda da ışık refleksinin alınacağı akılda tutulmalıdır.

 

Alice harikalar diyarında sendromu (“Alice in Wonderland syndrome”)

 

Alice harikalar diyarında sendromu (AHDS) görsel distorsiyon, vücut oranlarında ve zaman algısında bozulmanın izlendiği bir durumdur. Lezyon çoğu zaman görsel kortekste V1-5 alanlarındadır.

 

AHDS çok geniş spektrumda nörolojik ve psikiyatrik patolojilerle oluşabilmektedir. Bunların içinde ensefalitler, akut disemine ensefalomiyelit, serebrovasküler hastalıklar, tümörler, epileptik nöbetler, migren, depresyon, psikoz ve halusinojen ilaçlar sayılabilir. Bu hastalıklar içinde en önemli grubu migren, ensefalit ve epilepsi oluşturmaktadır. AHDS’nin tedavisi altta yatan nedene yöneliktir.

 

 

KAYNAKLAR

Abdelhakim A, Rasool N. Neuroretinitis: a review. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(6):514-519.

 

Cai G, He D, Chu L, Dai Q, Xu Z, Zhang Y. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorders: three new cases and a review of the literature. Int J Neurosci. 2016;126(7):660-668.

 

Davey K, Kowal L, Friling R, Georgievski Z, Sandbach J. The Heimann-Bielscholwsky phenomenon: dissociated vertical nystagmus. Aust N Z J Ophthalmol. 1998 Aug;26(3):237-40.

 

Elder C, Hainline C, Galetta SL, Balcer LJ, Rucker JC. Isolated aAbducens nNerve pPalsy: Update on eEvaluation and dDiagnosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(8):69.

 

Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et ave arkl. Relation of visual function to retinal nerve fiber layer thickness in multiple sclerosis. Ophthalmology. 2006;113(2):324-332.

 

Förderreuther S, Straube A. The criteria of the International Headache Society for Tolosa-Hunt syndrome need to be revised. J Neurol. 1999;246(5):371-377.

 

Haerer, A. F., & DeJong, R. N. DeJong's The Nneurologic Eexamination. 6. baskıth Edition. Philadelphia: Lippincott. 1992, ISBN: 978-1451109207.

 

Hayreh SS. Blood supply of the optic nerve head and its role in optic atrophy, glaucoma, and oedema of the optic disc. Br J Ophthalmol. 1969;53(11):721-748.

 

Horwitz H, Friis T, Modvig S, et al. Differential diagnoses to MS: Eexperiences from an optic neuritis clinic. J Neurol 2014;261:98-–105.

 

Hunt WE, Meagher JN, Lefever HE, Zeman W. Painful opthalmoplegia. Its relation to indolent inflammation of the carvernous sinus. Neurology. 1961;11:56-62.

 

Iaconetta G, Stella L, Esposito M, Cappabianca P. Tolosa-Hunt syndrome extending in the cerebello-pontine angle. Cephalalgia. 2005;25(9):746-750.

 

Lavin P.J.M. Bradley’s Neurology in Cclinical Ppractice 7th edition. Elsevier Saunders. 2015, ISBN: 978-1-4377-0434-1.

 

Martin TJ. Horner Syndrome: A cClinical rReview. ACS Chem Neurosci. 2018;9(2):177-186.

 

Meyerson C, Van Stavern G, McClelland C. Leber hereditary optic neuropathy: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2015 Jun 26;9:1165-76.

 

Morillon P, Bremner F. Trochlear nerve palsy. Br J Hosp Med (Lond). 2017;78(3):C38-C40.

 

Raza HK, Chen H, Chansysouphanthong T, Cui G. The aetiologies of the unilateral oculomotor nerve palsy: a review of the literature. Somatosens Mot Res. 2018 Sep-Dec;35(3-4):229-239.

 

Rodriguez M, Siva A, Cross SA, et al. Optic neuritis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Neurology 1995;45:244-–50.

 

Toosy AT, Mason DF, Miller DH. Optic neuritis. Lancet Neurol. 2014;13(1):83-99.

Weerasinghe D, Lueck C. Mimics and chameleons of optic neuritis. Pract Neurol. 2016;16(2):96-110.