SİSTEMİK HASTALIKLARIN NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLARI

 

M. Barış BASLO

 

Son güncelleştirme tarihi: 01.03.2010

 

İnsan vücudundaki özelleşmiş organ topluluklarından kurulu, çeşitli sistemleri tutan hastalıklar, doğrudan ya da dolaylı olarak sinir sistemini etkileyebilmektedir. Tüm organ sistemlerinin ortak bir denge halinde (homeostasis) birbirleriyle uyumlu çalıştıkları düşünülürse, böyle bir etkileşim şaşırtıcı gelmemektedir. Ancak, sinir sistemi tüm organ sistemleri arasında yüksek metabolizma hızı, birim doku başına gösterdiği yüksek oksijen ve glikoz ihtiyacı ile diğer organlardan ayrılmakta; başka bir deyişle vücutta süregelen herhangi bir rahatsızlıktan, diğer organ sistemlerine göre daha erken, daha ağır ve hatta daha uzun süreli etkilenebilmektedir. Ek olarak, sinir sisteminin diğer organ sistemleri üzerindeki kontrol edici ve düzenleyici işlevleri; vücudun herhangi bir organında gelişebilecek rahatsızlıklara karşı kayıtsız kalmasına engel olmakta; şu ya da bu şekilde sinir sistemi patofizyolojik sürece katılmaktadır.

Bilinen sistemik bir hastalığı olan kişilerde gelişebilecek nörolojik komplikasyonlar hekim tarafından önceden tahmin edilebilir, mümkünse tedbiri alınabilir niteliktedir. Bu tür bir komplikasyon geliştiğinde de teşhisi ve tedavi yönelimi daha kolay olmaktadır. Ancak sistemik hastalıklar; sıklıkla ilgili organ sistemlerinden önce, ilk olarak sinir sistemine ait bulgulara yol açarlar. Bu gibi durumlarda, doğru teşhis ve uygun tedavi düzenlemeleri için; altta yatan sistemik hastalığın saptanması esastır. Bu şartlar altında hekimin sistemik hastalıkların nörolojik komplikasyonları hakkındaki bilgi ve tecrübesi belirleyici olmaktadır.

Sistemik hastalıkların nörolojik komplikasyonları çeşitli şekillerde ele alınabilir. Hastalığın kendisinden yola çıkıp, nörolojik tablo detaylandırılabileceği gibi; sinir sisteminde etkilenen bölüm üzerinden veya altta yatan patofizyolojik mekanizma temel alınarak detaylandırılabilir. Burada, sinir sistemi tutulumuna yol açan patofizyolojik mekanizmalar üzerinden bir tartışma sunulacaktır (Tablo 1).

Tablo 1. Sistemik Hastalıklarda Nörolojik Tutulum

I - Vasküler nedenli

         A - İskemik olanlar

Kardiyoembolizm

                   Senkop ve kalp durması

                   Aort ve dallarına ait hastalıklar

                   Hiperkoagülabilite ile seyreden süreçler

         B - Hemorajik olanlar

                   Kanama diyatezleri

II - İnflamatuvar nedenli

         Bağ dokusu hastalıkları

         Vaskülitler

         Granülomatöz hastalıklar

III - İnfektif nedenli

         Komşu doku infeksiyonları (sinüs infeksiyonları – venöz tromboz/tromboflebit)

         Hematojen yayılım (sepsis, infektif endokardit)

IV -  Toksik ve Metabolik nedenli

         Hipoksi, hiperkapni, asit – baz dengesi bozuklukları

         Elektrolit dengesizliği

         Endokrin bozukluklar

         Detoksifikasyon yetersizliği (böbrek – karaciğer işlev kusurları)

VI - Neoplastik nedenli

         Metastatik yayılım

         Paraneoplastik süreçler

VII - İyatrojenik olanlar

         Tanıya yönelik başvurulan yardımcı laboratuvar işlemlerinin komplikasyonları

         Cerrahi girişim sırasında etkilenme

         Medikal tedavi ile etkilenme

VIII - Multifaktöryel olanlar

 

 

VASKÜLER MEKANİZMA İLE GELİŞEN NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR

A – İskemik olanlar

Kalp-damar hastaları arasında nörolojik komplikasyonlar, önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir.

Kardiyoembolizm

Kalp kapak hastalıkları (konjenital ya da edinsel), ritim kusurları, miyokard infarktüsü gibi hayatı tehdit edebilecek kalp hastalıkları; kalp odacıkları içerisinde kan akımını bozarak, kimi kez kanın göllenmesine yol açarak trombüs oluşumuna neden olmaktadır. Sistol sırasında bu trombüsten kopmuş parçaların merkezi sinir sistemi arterlerine atılması ile birlikte, genel serebral hipoperfüzyon ve senkop, inme hatta ani ölüm ile sonlanan nörolojik tablolar gelişmektedir.

Mitral stenoz ve atrial fibrilasyon kalp kökenli serebral emboliye yol açan nedeler arasında en önde gelir. Ayrıca, prostetik kalp kapakları, atrial miksoma, hasta sinüs sendromu da kardiyoemboliye yol açmaktadır. Ekokardiyografi (transtorasik ve transösofageal) ve EKG ile teşhis edilen bu hastalıkların mutad tedavilerine antiagregan ve/veya antikoagülan ilaçların eklenmesi önerilmektedir.

Miyokard infarktüsü sonrası 2 ay içerisinde, özellikle infarktüsten sonraki ilk haftada kalp kökenli serebral emboliye rastlanabilir. İnfarktüs alanının miyokardın apikal, anterolateral segmentlerini içerisine alması ya da geniş bir miyokard segmentini ilgilendirmesi embolizm riskini arttırmaktadır. Geç dönemde, miyokard dokusunda hipo-akinetik segmentlerin oluşumu ve hatta anevrizma teşekkülü, kardiyoembolizm için yüksek risk taşımaktadır.

Mitral valf prolapsusu da düşük olasılıkla kardiyoembolizme sebep olabilir. Ancak, beraberinde atrial fibrilasyon varsa ya da öncesinde kardiyoembolik bir olay yaşanmışsa antikoagülan tedavi önerilmektedir.

İnfektif endokardit seyri sırasında kardioembolik inme görülebilir. Embolinin içeriği septik olduğundan, bu hastalarda; serebral mikotik anevrizma, septik arterite bağlı hemorajik inme, serebral apse ve menenjit gelişebilir. İnfektif endokardite bağlı gelişen serebral embolilerde bu nedenle sistemik antibiyoterapi tercih edilmeli ve antikoagülasyondan kaçınılmalıdır.

Senkop ve kalp durması

Sıklıkla kardiyak aritmiler (ventriküler taşikardi-fibrilasyon, hasta sinüs sendromu, paroksismal taşikardiler) ya da sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonları geçici global serebral hipoperfüzyona yol açar, bu da senkop ile sonuçlanır. Hasta şuurunu kaybetmeden evvel göz kararması, baş dönmesi olabilir. Senkop sırasında kas tonusunun kaybı esastır, ancak uzun süren iskemi, tonik kasılmalara, bazen miyokloni benzeri sıçramalara yol açar. Hasta idrarını kaçırabilir. Bu tablo (Adams-Stokes sendromu) yanlışlıkla jeneralize konvülzüyon olarak değerlendirilmemelidir.

Kardiyak debinin %15'ini alan merkezi sinir sisteminde, asistoli halinde geri dönüşümsüz iskemik-anoksik hasarlar meydana gelir. Hasarın derecesini belirleyen iskeminin süresidir. Bu durumda metabolizması daha hızlı olan serebral gri madde öncelikle etkilenir. Perfüzyonun kısıtlı olduğu sınır sulama alanları da iskemiye duyarlıdır.

Beş dakikadan kısa süren dolaşım kollapsı, kısa süreli bilinç kaybının ardından sekelsiz ya da hafif bilişsel fonksiyon bozuklukları ile düzelir. Daha uzun süreli serebral iskemi halinde bilişsel ve diğer kortikal işlev bozuklukları, nöbetler, amnestik sendromlar ve kişilik değişiklikleri sekel olarak kalabilir. Daha nadiren “locked-in” sendromu, parkinsonizm ve diğer ekstapiramidal sendromlar, aksiyon miyoklonileri gelişebilir. Uzun süreli kalp durması ve yaygın, geri dönüşümsüz serebral hasarlanma kendisini koma ve bitkisel hayat ile gösterir.

Kardiyovasküler sistem hastalıklarının teşhisi ve tedavisi sırasında başvurulan invazif yöntemlerin (kalp kateterizasyonu ve anjiografi, anjioplasti, valvuloplasti) de bir komplikasyonu olarak sinir sistemi etkilenebilir. Ayrıca, medikal terapötik ajanların da sinir sistemi üzerine istenmeyen etkileri olmaktadır. Örneğin, amiodaron tremor, duysal-motor polinöropati, miyopati, optik nöropati yapabilir; prokainamid miyastenia gravisi belirgin kılar, kalsiyum kanal blokerleri nadiren ensefalopati yapabilir.

Aort ve Dallarına Ait Hastalıklar

Beyin-omurilik kanlanması aort ve dalları ile sağlanır. Desendan aortun konjenital ya da edinsel hastalıkları; omurilik iskemisi, iskemik transvers miyelopati (anterior spinal arter sendromu) ve klodikasyon ile ortaya çıkar.

Arkus aorta ve major dalları ise serebral perfüzyonu sağlarlar. Bu vasküler yapıların hastalıkları geçici iskemik atak ya da inme ile sonlanır. Aort anevrizmaları (disekan aort anevrizması, sifilitik ya da aterosklerotik aort anevrizmaları), aortit (sifiliz, Takayasu arteriti, kollajen doku hastalıkları), ateroskleroz ve aort koarktasyonu bu grupta sayılan başlıca hastalıklardır.

Subklavyen arterin vertebral arter çıkışından daha proksimalde tıkanması; o taraf ekstremitesinin aynı taraf vertebral arterinden retrograd bir kan akımı ile perfüzyonuna sebep olur. Hastalar, özellikle o ekstremitelerini gayretli kullandıklarında belirginleşen vertebrobaziler sistem sulama alanına ait iskemik bulgular ile hekime başvururlar. Bu özel klinik tablo “Subklavyen çalma sendromu” olarak bilinir. Hasta tarafta nabız azalmıştır ve iki kol arasında 20 mm Hg y ada daha fazla sistolik kan basıncı farkı saptanır.

Hiperkoagülabilite ile seyreden süreçler de iskemik natürde serebrovasküler hastalıklara neden olabilir. Bunlar; kanın şekilli elemanlarını etkileyen, plazmada anormal proteinlerin bulunduğu veya pıhtılaşma – pıhtı eritme sistemlerine ait kusurların bulunduğu patofizyolojik süreçlerdir. Polistemia vera hastalarında yüksek değerlere ulaşan kanın şekilli elemanları, kan akımında yavaşlama ile birlikte iskemik vasküler belirti ve bulguların nedeni olabilmektedir. Orak hücreli anemi hastalarında, hipoksi, sistemik infeksiyonlar, dehidratasyon ve asidoz ile tetiklenen ataklar sırasında iskemik serebrovasküler hastalıklar görülebilir. Lökoz vakalarında da hiperviskozite ile birlikte geçici fokal nörolojik defisitler ve inme gelişebilir. Waldenström makroglobulinemisi ve kriyoglobulinemilerde artmış viskozite iskemik serebrovasküler komplikasyonlara neden olabilir. Koagülasyon ve fibrinoliz döngülerine ait proteinlerin eksiklikleri veya işlevsel kusurları (Protein C, S ve antitrombin III) özellikle genç yaş grubunda iskemik serebrovasküler hastalık ile ortaya çıkabilir.

B – Hemorajik Olanlar

Pıhtılaşma mekanizmasının doğuştan kusurları (hemofili gibi), trombosit sayı eksikliği veya işlevsel kusurları; intrakranyal, parenkim içi veya dışında yerleşmiş kanamalara neden olmaktadır. Lenforetiküler sistem maliniteleri arasında lösemiler de sistemik bulguların yanı sıra merkezi sinir sisteminde hemorajik komplikasyonlara yol açabilen süreçlerdir. Kronik karaciğer hastalıkları pıhtılaşma sisteminde görevi olan proteinlerin edinsel eksikliği üzerinden; kronik böbrek yetmezliği de trombosit agregasyonu ve pıhtı oluşumunda neden olduğu ikincil işlev kusurları ile merkezi sinir sistemi kanamalarına neden olabilir.

İNFLAMATUAR MEKANİZMA İLE GELİŞEN NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR

Bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitlerin seyri sırasında sinir sistemini ilgilendiren komplikasyonlar gelişebililir. Bu hastalıkların nörolojik komplikasyonları sıklıkla bilişsel işlev bozuklukları, fokal nörolojik bulgular ve periferik sinir hastalıkları ile karakterizedir.

Vaskülitik nöropatinin önemli bir özelliği taraf sinirlerini tek tek giderek artan sayıda ve rasgele tutmasıdır. Bu klinik tablo “mononöropati multipleks” olarak bilinir. Periferik sinirlerde vaso nervorumların vaskülitik süreç içerisinde tutulmaları, sinirlerin perfüzyonunun az olduğu sınır sulama bölgelerinde etkilenmesine yol açar (önkol, kol ya da uyluk bölgesi ortası hizasında). Temel patofizyoloji aksonal dejenerasyondur. Süreç içerisinde etkilenen periferik sinir sayısı artar, tablo simetri kazanır ve artık söz konusu olan bir polinöropati sendromudur.

Poliarteritis nodosa, Churg-Strauss sendromu vakalarının yaklaşık %60’ında periferik nöropati vardır. Sıklıkla ağrılı mononöropati multipleks şeklindedir. Merkezi sinir sistemi tutulması hastalığın ilerleyen dönemlerinde olur ve genellikle başağrısı, davranış değişiklikleri ve konfüzyonel durum ile karakterizedir. Merkezi sinir sisteminin fokal belirti ve bulguları nadirdir.

Dev hücreli arterit grubundan olan temporal arterit vakalarında, ileri yaşta olan hastaların ilk şikayeti şiddetli başağrısı olmaktadır. Karotis eksternanın baş-boyun dallarını tutan bu vaskülitte ayrıca çene klodikasyonu ve tedavi edilmediği takdirde körlük gelişebilir. Vakaların yarısında sedimentasyon hızı yüksek bulunur. Arterler seyirleri boyunca hassas ve şiş bulunabilir; palpasyonda nodüller hissedilebilir. Kesin tanı arter biyopsisi ile konulur. Ancak şüphe halinde, biyopsi sonucu beklenmeden yüksek doz kortikosteroid tedavisi başlanmalıdır. Vakaların %15’inde periferik polinöropati de mevcuttur. Tabloya sıklıkla polimiyalji romatika eşlik eder. (Ayrıca bakınız: Başağrısı)

Wegener granülomatozu olan hastaların yarısında nörolojik tutulum vardır. Periferik etkilenme sıklıkla mononöritis multipleks şeklinde olup simetrik polinöropati nadirdir. Merkezi sinir sisteminde vaskülite bağlı iskemik komplikasyonlar, üst solunum yolundaki granülomların kafa içerisine yayılımı ile bazal menenjit, kranyal nöropatiler ve venöz sinus oklüzyonları görülebilir.

Sinir sisteminin izole anjiiti başağrısı, bilişsel ve nöropsikolojik bozukluklar, fokal ya da multifokal defisitler ile karakterize; BOS’da pleositoz ve protein artışı ile seyreden bir hastalıktır. Sistemik inflamasyonun laboratuvar bulguları genellikle yoktur.

Bağ dokusu hastalıkları arasında en sık görülen romatoid artrit, merkezi sinir sistemi etkilenmesi nadir olan bir hastalıktır. Atlantoaksiyal dislokasyon ile miyelopati, vertebral arter tutulumu, beyinsapı etkilenmesi yapabilir. Periferik distal duysal, ya da duysal-motor polinöropati sendromu ile tuzak nöropatileri (bilek kanalı sendromu gibi) daha sıktır.

Sistemik lupus eritematozus vakalarının 2/3’ünde hastalığın seyri boyunca herhangi bir dönemde nörolojik tutulum gelişmektedir. En sık psikotik bozukluklar, serebal infarktlara bağlı gelişen fokal nörolojik defisitler, diskinezi ve kore, jeneralize ya da parsiyel nöbetler görülmektedir. Periferik sinir sitemi tutulması daha nadir olup genellikle distal duysal ya da duysal-motor polinöropati şeklindedir.

Sjögren sendromunda (keratoconjunctivitis sicca) nörolojik tutulum nadirdir ancak, aseptik menenjit, psikiyatrik bozukluklar, fokal nörolojik defisit ve hatta akut ya da kronik miyelopati görülebilir. En sık periferik tutulum polinöropati şeklindedir. Sjögren sendromunda ayrıca, arka kök ganglionlarının etkilendiği bir duysal nöronopati de tanımlanmıştır.

Sklerodermada (progresif sistemik skleroz), sinir sistemi nadiren patofizyolojik sürece katılır. Distal duysal-motor polinöropati, tuzak nöropatileri ve trigeminal nöropati hastalığın seyri sırasında görülebilir. Ayrıca miyozit şeklinde kas tutulması olabilmektedir.

Behçet hastalarının beşte birinde aseptik menenjit, meningoensefalit gelişebilir. Daha nadiren beyin ve omuriliğin iskemik lezyonları fokal-multifokal nörolojik defisitlere yol açabilmektedir. Periferik sinir tutulması nadirdir. (Bakınız: Merkezi Sinir Sisteminin Miyelin Hastalıkları)

Birden fazla sayıda organı eş zamanlı tutabilen, sistemik bir hastalık olan sarkoidoz; %5’e varan oranda sinir sistemini de etkileyebilmektedir. En sık etkilenme, bazal menenjit ve kranyal nöropatiler şeklindedir. Çoklukla fasyal sinir tutulur (ünilateral, bazen bilateral). Optik, trigeminal ve akustik sinirler de daha nadir olmakla birlikte etkilenebilir. Bazal menenjit kafa içi basıncını arttırarak göz dibinde papil stazına yol açabilir. Bazı hastalarda hipotalamik bölgenin rahatsızlanması ile diyabet insipid, endokrin sisteme ait etkilenmeler, uyku-uyanıklık siklusunda değişme, iştah ve kişilik değişiklikleri ile termoregülasyon bozuklukları olabilir. Merkezi sinir sistemi parenkimi içerisinde granülomatöz lezyonlar gelişebilir. Periferik sinir sistemindeki tutulma simetrik polinöropati yahut asimetrik mononöropati multipleks şeklindedir. Bazen kas içi yerleşimli granülomlar da tabloya eşlik edebilir. Sistemik sarkoidoz belirtileri olmaksızın, izole sinir sistemi bulguları ile ortaya çıkan nörosarkoidoz, teşhisi daha güç bir durum olup vakaların çoğunda spontan remisyon gösterir. Ancak 1/3 vakada progresif bir seyir izler.

Trombotik trombositopenik purpura olası inflamatuar temelli bir hastalıktır.  Başağrısı, bilişsel işlevlerde bozulma, uyanıklık kusuru, nöbet ve fokal nörolojik defisit şeklinde nörolojik komplikasyonlara yol açabilmektedir.

Antifosfolipid antikor sendromunda, sistemik lupus, Sneddon sendromu ve diğer kollajen doku hastalıkları ile birlikte görülebilen bu antikorlar (lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikorları), trombotik komplikasyon riskini arttırmaktadırlar. Arteryel ya da venöz kökenli serebral iskemi. amorozis fugaks, iskemik optik nöropati ya da retinopati, migren benzeri başağrısı atakları gelişebilmektedir.

Hashimoto tiroiditinin miyastenia gravis ile birlikteliği bilinmektedir. Ek olarak, kortikosteroid tedavisine cevaplı konfüzyon, uyanıklık kusuru ve nöbetler ile karakterize tekrarlayan bir ensefalopati görülebilir.

Diyabetik amiyotrofi özellikle alt ekstremitenin akut – subakut yerleşen ağrılı, asimetrik zaafı ile karakterize bir süreçtir. Diyabet kontrolü pek iyi olmayan hastalarda gelişir. Diyabetik radikülopleksus nöropatisi veya Bruns – Garland sendromu olarak da bilinen bu süreçte, doku incelemesi ile ispatı yapılmış bir inflamasyon söz konusudur. Diyabetin simetrik, duysal baskın polinöropatisinden farklı olarak; zaaf ve atrofinin çok belirgin olduğu; sıklıkla femoral ve fibüler sinir dağılım alanında belirti ve bulguların izlendiği bu komplikasyon; tipik klinik özelliklerin yanı sıra elektrofizyolojik inceleme ile tanınır. İmmünomodülatuvar ajanlar (IVIg) ile tedavi yaklaşımı önerilir.

Merkezi ve periferik sinir sistemi, sinir – kas kavşağı ve kasın kendisini tutabilen paraneoplastik sendromlar da inflamatuar temelli nörolojik komplikasyonlar arasında sayılabilir. (Bakınız: Nöro-onkoloji)

İNFEKTİF MEKANİZMA İLE GELİŞEN NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR

İnfektif endokardit, embolinin içeriği septik olduğundan serebral mikotik anevrizma, septik arterite bağlı hemorajik inme, serebral abse ve menenjite yol açabilir. Sinir sistemi komplikasyonu gelişmiş infektif endokardit hastalarının mortalitesi daha yüksektir. Kanayıcı veya tıkayıcı sinir sistemi bulguları ile daha sık karşılışılsa da, apse ve menenjit de görülebilmektedir. Hastaların bir kısmında epileptik nöbet, ensefalopati bulguları izlenir. Tanı infektif endokardit tanısının (kan kültürleri ve ekokardiyografi ile) kesinleştirilmesine bağlıdır.

Kafatası kemikleri, paranazal sinüsler ve orta kulak ile mastoid yapılarına ait infektif süreçler komşuluk yolu ile kafa içine yayılabilir. Komşu oldukları merkezi sinir sistemi yapılarında infektif komplikasyonlara yol açabildikleri gibi dura yaprakları arasında bulunan venöz sinüsleri etkileyip, sinüs tromboz ve tromboflebitlerine yol açabilirler.

İmmün yetmezlik sendromlarından HIV infeksiyonlarında da sinir sistemi komplikasyonları dikkati çeker. HIV infeksiyonu akut dönemde infeksiyöz mononükleoz benzeri bir klinik tablo ile kendini gösterebilir. Akut infeksiyon sırasında menenjit, meningoensefalit daha nadir olarak miyelopati ve akut brakiyal pleksopati ortaya çıkabilir. HIV infeksiyonun seyri sırasında kognitif işlevlerde kayıp ile karakterize HIV demansı gelişebilir. HIV infeksiyonu ile birlikte periferik nöromüsküler sisteme ait komplikasyonlar da tanımlanmıştır. İlerlemiş HIV infeksiyonunda periferik nöropatiler gelişebilir. Bunlar arasında distal simetrik polinöropati, inflamatuar demiyelinizan polinöropati, mononöropati multipleks ve poliradikülopati bulunur. Ayrıca HIV infeksiyonu vakuoler miyopatinin de bir nedenidir.

“Tropheryma whippelii” tarafından oluşturulan Whipple hastalığında sinir sistemi tutulumu nadirdir. Ancak bazen, gastrointestinal bulgu vermeden sadece sinir sistemi belirtileri ile hasta başvurabilir. En sık karşılaşılan nörolojik tablo demanstır. Daha nadiren, nöbet, miyokloni, serebellar ataksi, bilinç bozuklukları, görme bozuklukları, papil stazı, supranükleer oftalmopleji ve miyelopati olabilir. (Ayrıca bakınız: Sinir sistemi infeksiyonları)

TOKSİK VE METABOLİK NEDENLİ NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR

Kronik solunum yetmezliği olan hastalarda, başağrısı, oryantasyon kusurları, bilişsel işlevlerde yavaşlama; postüral tremor, miyokloni ve asteriksis saptanabilir. Muayenede derin tendon refleksleri canlı bulunur ve bazen göz dibinde papil stazı tabloya eklenir. Bu bulguların bir kısmı eşlik eden hiperkapninin sonucudur.

Uyku-apne sendromu gün boyu aşırı uykuya eğilim ile kendisini gösterir. Vakaların çoğu obez, pletorik ve derin horlayan kişilerdir. (Ayrıca bakınız: Uyku hastalıkları)

Hiperventilasyon sonucu gelişen hipokapni, periferde dokularca kullanılabilir oksijen oranını azaltır ve iyonize kalsiyum dengesini değiştirir. Serebral vazokonstriksiyona yol açar. Böylelikle, hastalarda, baş dönmesi-sersemlik hissi, paresteziler, görme bozuklukları, başağrısı, çarpıntı, kas krampları ve karpopedal spazm gelişebilir.

Astma bronşiale hastaları ve diğer kronik obstrüktif akciğer hastalarında, kortikosteroidler ve nöromüsküler bloker ajanların kullanılması, yoğun bakım şartları altında tanımlanmış olan özel bir miyopatiye yol açabilir (yoğun bakım miyopatisi).

Elektrolit dengesizliği nörolojik bulgusu zengin klinik tablolara yol açar. Serum osmolaritesinin en önemli belirleyicisi olan sodyumun miktarındaki değişmeler, beyin ve vücut sıvıları arasındaki ozmotik dengeyi bozarak uyanıklık kusuru, nöbet, miyokloni gibi tablolara yol açar. Hipernatremi, ağır dehidratasyon, diyabet insipid durumlarında görülürken; hiponatremi sıklıkla aşırı tuz kaybettiren durumlar, uygunsuz ADH salınımı, adrenokortikal yetmezlikte karşımıza çıkar. Hiponatreminin hızlı düzeltilmesi sonucu, uyanıklık kusuru, piramidal kuadriparezi ve psödobulber paralizi ile karakterize “santral pontin miyelinolizis” gelişebilir, O nedenle, hiponatremi tedavi edilirken verilen sodyum replasman dozu 12 mEq/litre/gün’den az olmalıdır.

Uyarılabilir membranların istirahat potansiyeli ve aksiyon potansiyelinin repolarizasyon fazı büyük oranda potasyum iyonlarının dağılımına bağlıdır. Bu sebeple potasyum iyonunun miktarındaki değişmeler kalp ve nöromüsküler kavşak işlevleri üzerine olumsuz etkiler gösterir. Hiperpotasemi sıklıkla nöromüsküler kavşakta bulgu vermeden evvel kendisini kardiyak aritmi ile gösterir. Hipopotasemi seyrinde de gevşek paralizi ve ileri dönemde ensefalopati görülebilir. Derin hipopotasemi, rabdomiyoliz ve miyoglobinüri ile birliktedir.

Hiperparatiroidi, miyelom, paraneoplastik sendromlar ve D vitamini intoksikasyonları sırasında görülen hiperkalsemi, merkezi sinir sistemi bulgusu olarak, ensefalopati ile kendisini gösterir (uyanıklık kusuru, apati yahut ajitasyon, başağrısı, nöbet). Periferik bulgu olarak çabuk yorulma ve zaaf tanımlanmıstır. Hiperparatiroidi vakalarında geç dönemde miyopati gelişebilmektedir.

Hipokalseminin major bulgusu ise tetanidir. Paresteziler (perioral ve ekstremite uçlarında), kas krampları ile birlikte tipik karpopedal spazm tablosu gelişebilir. Merkezi sinir sistemi komplikasyonu olarak, fokal yada jeneralize nöbetler, ensefalopati, nadir de olsa parkinsonizm, kafa içi basınç artışı ve miyelopati görülebilir.

Hipomagnezemi klinik olarak hipokalsemiye benzer bulgular verir ve sıklıkla da hipokalsemiyle birliktedir. Hipermagnezemi ise baş dönmesi, konfüzyon, derin tendon reflekslerinde azalma ve nöromüsküler kavşakta ileti bozukluğu sonucu gelişen zaaf ile karakterizedir. Ciddi hipermagnezemi hastayı komaya sokabilir ve fatal olabilir.

Endokrin bozukluklardan birisi olan hipofiz adenomu, yerleşim yeri itibariyle, başağrısı, kafa içi basınç artışı ve görme bozuklukları (bitemporal hemianopsi) ile kendisini gösterebilir. Eğer adenom büyüme hormonu sekrete ediyor ise (akromegali) hastada proksimal zaaf ile seyreden miyopati, tuzak nöropatileri (en sık karpal tünel sendromu) ve subklinik bir polinöropati olabilir.

Cushing hastalarında ise mental durum değişiklikleri (depresyon, öfori, anksiyete, ajitasyon ve hatta psikoz), alt ekstremite proksimal kaslarında hakim zaaf ve atrofi gelişebilir. Hipopitüitarizm vakalarında ise, apati ve bilişsel işlevlerde azalma dikkat çekicidir.

Hipertiroidizm; anksiyete, huzursuzluk, iritabilite, emosyonel labilite, konsantrasyon güçlüğü, başağrısı ve uykusuzluğa yol açabilir. Hiperrefleksi ve fizyolojik tremorda belirginleşme izlenebilir. Hipertiroidizm kendisi nöbete yol açabileceği gibi epileptik hastalarda nöbeti tetikleyebilir. Tirotoksik kriz halinde ise eşlik eden sistemik bulguların yanı sıra, komaya dek varabilen konfüzyon, ajitasyon görülebilir. Distiroid orbitopati olarak tanımlanan oftalmik Graves hastalığında ekzoftalmi, oftalmopleji, konjonktival ödem izlenir. Hipertiroidizm ayrıca, bir takım nöromüsküler hastalıklarla da birlikte olablir. En sık görülen tablo proksimal miyopatidir. Serum CK düzeylerinin genellikle normal olduğu bu vakalarda miyopatinin derecesi tiroid hastalığının ağırlığı ile paralellik göstermeyebilir. Altta yatan tiroid hastalığının tedavisi ile zaaf düzelir. İmmün kökenli iki hastalık olan miyastenia gravis ve hipertiroidizm birlikte görülebilir. Hipertiroidizm ile birlikte olan diğer bir tablo tirotoksik periyodik paralizidir. Karbonhidrat içeriği yüksek gıda alımını takiben gelişen zaaf atakları potasyum ile düzelir.

Hipotiroidizm ise sıklıkla apati, konsantrasyon güçlüğü ile birliktedir. Bazen konfüzyon, deliryum ve hatta psikoz tabloya eşlik edebilir. Hipotiroidizm ile birlikte nöbet, ataksi, işitme kaybı ve kranyal nöropatiler görülebilir. Periferik komplikasyonlar arasında da proksimal miyopati ve karpal tünel sendromu sayılabilir.

Hiperparatiroidizm, hiperkalsemi ile çeşitli nörolojik manifestasyonlara yol açar. Hafif şiddette bir miyopati tabloya eşlik edebilir. Hipoparatiroidizm de hipokalsemi üzerinden etkilerini gösterir. Ayrıca, bazal gangliada asemptomatik kalsifikasyonlara ve benign intrakranyal hipertansiyona yol açabilir.

Diyabetes mellitus, hem periferik hem de merkezi sinir sistemi üzerinde olumsuz etkisi olan ve sık görülen bir hastalıktır. Periferik sinir sisteminde sıklıkla aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon ile seyreden saf duysal, ya da duysal-motor polinöropati sendromu ile kendisini gösterir. Otonom sinir liflerinin etkilenmesi ile birlikte kardiyovasküler, gastrointestinal sisteme ait bulgular belirir, daha da tehlikelisi hipoglisemi cevabı maskelenir. Diyabetin seyri srasında daha nadiren, asimetrik, ağrılı zaaf ile karakterize, kilo kaybının da eşlik ettiği diabetik poliradikülopati (diyabetik amiyotrofi); diyabetik torakoabdominal poliradikülopati ve diyabetik mononöropati multipleks görülebilir. Diyabet, aynı zamanda tuzak nöropatilerinin ortaya çıkışını kolaylaştırıcı bir hastalıktır (karpal tünel sendromu gibi). Diyabet kranyal nöropatilere de yol açabilir. Sıklıkla III, IV ve VI. sinirleri tutar. Okülomotor sinir tutulumu diyabete bağlı geliştiğinde kompresif lezyonlardan farklı olarak pupilla ışık refleksi korunur.

Diyabetin merkezi sinir sistemindeki etkilerine gelirsek; diyabetik popülasyonda inme sıklığı daha yüksektir. Bu bulgu, diyabetin aterosklerozu hızlandırıcı etkisi ile açıklanabilir. Diyabetik ketoasidoz klinik olarak komaya dek değişebilen uyanıklık kusuru ile karakterizedir. Daha önce diyabetik olduğu bilinmeyen hastalarda ilk başvuru bazen diyabetik ketoasidoz koması ile olmakta ve bu da mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır. Diyabetik ketoasidoz koması sırasında hastanın altta yatan başka bir nörolojik rahatsızlığı olmadıkça fokal ya da lateralizan nörolojik bulgu saptanmaz. İleri yaşta olan diyabetik hastalarda ise, daha subakut bir seyirle yerleşen nonketotik hiperozmalar koma görülebilir. Bu vakalarda temel bulgu uykuya eğilim ve bilişsel işlevlerde bozulmadır. Ancak tabloya nöbet ve fokal nörolojik defisitler de eşlik edebilir.

Hipoglisemi başlangıçta anksiyete, iritabilite; ilerleyen dönemde de konfüzyon, stupor ve koma ile karakterize bir akut ensefalopatiye yol açar. Bazen inmeyi taklit eder nitelikte fokal nörolojik defisit ve nöbet görülebilir. Glikoz perfüzyonu ile bulguların düzelmesi tipiktir.

Mide rezeksiyonları sonrasında, vitamin eksikliği (B12) ve beslenme bozukluklarına bağlı olarak, periferik nöropati, miyelopati, Wernicke ensefalopatisi görülebilir. İnce barsağı ilgilendiren malabsorpsiyon sendromları ya da geniş rezeksiyon geçirmiş vakalarda pigmenter retinal dejenerasyon, eksternal oftalmopleji, ataksi, dizartri, periferik nöropati, piramidal ve serebellar deliller gözlenebilir. Bu klinik tablo E vitamini eksikliğine bağlı olup suplemantasyon ile düzelir.

Akut masif karaciğer yetmezliği, sıklıkla serebral ödemle birliktedir. Kronik karaciğer hastalıklarının seyri sırasında ise daha yavaş ve sinsi gelişen bir ensefalopati tablosu görülebilir. Bu vakalarda bilişsel işlev bozuklukları, “flapping” tremor, uyanıklık kusuru saptanabilir. Ancak, karaciğer fonksiyon testleri klinik tablonun ağırlığı ile her zaman paralellik göstermez. Açlıkta bakılan, arteryel kan amonyum düzeyleri yol gösterici olabilir. EEG anormalikleri de klinik olarak ensefalopatinin ağırlık derecesiyle iyi bir korelasyon göstermektedir.

Böbrek yetmezliğinde olan vakalarda, azotlu madde birikimi ile birlikte üremik ensefalopati gelişir. Uzun süreli üremi, simetrik, aksonal dejenerasyon ile seyreden duysal-motor bir periferik polinöropati sendromuna yol açar. Otonomik sinir liflerinin de etkilenmesi sonucu, postüral hipotansiyon (hemodiyaliz sırasında hipotansiyon riskini arttırır), impotans ve gastrointestinal motilite bozuklukları gelişebilir.

Hemodiyaliz sırasında kan-beyin bariyerinin koruyucu etkisi nedeniyle hiperosmotik kalan beyin dokusuna su geçişi; başağrısı, iritabilite, uyanıklık kusuru, nöbet ile karakterize özel bir sendroma yol açar. Bu sendrom “disequilibrium sendromu” olarak bilinir. Bazen, intrakranyal basınç artışı ve papil stazı ile birliktedir.

Uzun süredir diyaliz tedavisi altında olan hastalarda (1 yıl ve üzeri) diyaliz demansı denilen ölümcül bir ensefalopati gelişebilir. Progresif olarak yerleşen konuşma bozukluğu, bilişsel işlevlerde kayıp, delüzyon, hallüsinasyonlar, nöbet ve miyokloniler ile karakterize bu tablo 6 ile 12 ay içerisinde hastanın kaybedilmesiyle sonlanır. Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte alüminyum intoksikasyonu üzerinde durulmaktadır.

Ayrıca bakınız: Metabolik Ensefalopati)

NEOPLASTİK MEKANİZMA İLE GELİŞEN NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR

Neoplastik hastalıklar, merkezi sinir sisteminde doğrudan metastaz ile bulgu verebilir. Bunlar arasında akciğer ve meme karsinomları başı çekmektedir. Tutulan bölgeye göre değişen fokal nörolojik bulgular ve bunların yanı sıra epileptik nöbet veya kafa içi basınç artışı sendromu hastayı hekime getiren nedenler olabilir.

Doğrudan metastaz dışında neoplastik süreçler “uzak etki” ile de sinir sisteminden ses verebilir. Uzak etki ile oluşan klinik tablolar arasında, antikor aracılı olan paraneoplastik sendromlar önemli bir yer tutar. Merkezi sinir sisteminin paraneoplastik sendromları serebellar dejenerasyon, ensefalomiyelit, opsoklonus – miyoklonus sendromu, “stiff – person” sendromu, nekrotizan miyelopati ve motor nöron sendromları; periferik  sinir sistemini etkileyenler arasında duysal nöronopati, sinir ve kasın vasküliti, subakut veya kronik periferik nöropati, otonom nöropati, periferik sinir hipereksitabilite sendromları ile akut poliradikülonöropati sayılabilir. Paraneoplastik sendromların bazısı sinir – kas aşımını etkileyerek; Lambert – Eaton miyastenik sendromu (presinaptik) ve miyastenia gravise (postsinaptik) yol açar. Dermatomiyozit ile malinite birlikteliği iyi bilinen bir klinik tablodur. Neoplastik doku ile sinir sistemi veya nöromüsküler sistem antijenleri arasındaki benzerlikten kaynaklanan bu sendromlar temelde inflamatuar bir yanıtın çapraz reaksiyonu ile gelişmektedirler. (Ayrıca bakınız: Nöro-onkoloji)

İYATROJENİK NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR

Kardiyak kateterizasyon, % 0.1–1 sıklıkta iskemik inmeye yol açabilmektedir. Kateter kullanılarak yapılan girişimsel yöntemlerde ise bu oran %1 – 10 arasında verilmektedir. Açık kalp ameliyatlarının nörolojik komplikasyonları arasında iskemik inme (% 2-5), ensefalopati (% 3–12) ve sinir yaralanmaları (% 2–13) sayılabilir.

Sistemik hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçların merkezi ve periferik sinir sistemi ile iskelet kasları üzerine zararlı yan etkileri olabilmektedir. Bu terapötikler arasında kortikosteroidler, lipid düşürücü ajanlar, kemoterapötikler ve diğer immünsüpresif ilaçlar sayılabilir. Kimi kez sistemik hastalığın kendisinin yol açtığı nörolojik belirti ve bulguları tedaviye ikincil gelişenlerden ayırt etmek güçtür. Bu nedenle, gerek altta yatan hastalık ve gerekse tedavide kullanılacak ajanların nörolojik komplikasyon yapma ihtimalinin bulunduğu durumda; hastanın, tanı ve tedavi sürecinin her aşamasında nörolojik değerlendirmeye tabi tutulması; bulguların seyri ile hastalık öyküsünün zamansal ilişkisinin titizlikle irdelenmesi gerekmektedir. Klinik ve anamnez özelliklerinin yanı sıra biyokimyasal testler (serum CK düzeyleri gibi) ve klinik elektrofizyolojik değerlendirme (sinir ileti incelemeleri ve iğne elektromiyografisi) ayırt ettirici bilgi verebilir.

MULTİFAKTÖRYEL NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR

Sistemik tutulumun bazıları, birkaç mekanizma ile nörolojik belirti ve bulgulara yol açar. Bu süreçler arasında diyabet, maliniteler, vaskülitler, infektif endokardit, karaciğer ve böbrek yetmezlikleri sayılabilir. Adı geçen patolojiler, toksik – metabolik nedenlerle, elektrolit dengesizliği ile, kan kimyasındaki değişim ve protein eksiklikleri veya inflamatuar mekanizmalar ile değişik nörolojik sendromlara davetiye çıkartırlar. Bu patofizyolojik süreçlerin bir kaçının aynı hastada birlikte bulunabileceği; hatta her birisinin farklı mekanizmalar ile birden fazla sayıda nörolojik tutuluma yol açarak klinik tabloyu karmaşıklaştırabileceği akılda tutulmalıdır.

Nörolojik komplikasyona yol açmış sistemik bir hastalığın tedavisi sırasında gelişen ilave komplikasyonlar sürece multifaktöryal bir boyut kazandırmış demektir.


KAYNAKLAR

1. Griffin JW, Cornblath DR ve ark.. Ataxic sensory neuropathy and dorsal root ganglionitis associated with Sjögren's syndrome. Ann Neurol 1990;27:304-315.

 

2. Aminoff MJ. Neurological complications of systemic disease in adults. Içinde: Neurology in Clinical Practice, Volume II, Fifth edition, pages 1041-1066, Butterworth-Heinemann Elsevier, 2008.

 

3. Park SC, Neches WH. The neurologic complications of congenital heart disease. Neurol Clin 1993;11:441-462.

 

4. Cathy SA.Neurological complications of systemic illness. İçinde: Noseworthy JH. Neurological Therapeutics Principles and Practice.Second Edition, Informa Healthcare, 2006: 1383 – 1677,.

 

5. Said G. Diabetic neuropathy – a review. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:331-340.

 

6. Said G, Goulon-Goeau C, Lacroix C, Moulonguet A. Nerve biopsy findings in different patterns of proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1994;35:559-569.

 

7. Llewelyn JG, Thomas PK, King RH. Epineural microvasculitis in proximal diabetic neuropathy. J Neurol 1998;24:159-165.

 

8. Giannini C, Dyck PJ. Ultrastructural morphometric abnormalities of sural nerve endoneurial microvessels in diabetes mellitus. Ann Neurol 1994;36:408-415.