KOMADA PRATİK TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

 

Yakup KRESPİ, Nerses BEBEK

 

Son güncelleştirme tarihi: 12.12.2008

 

Koma ve konfüzyonel durumu tanı ve tedavi açısından ayrı ayrı irdelemek pratik açıdan bir yarar sağlamaz. Fizyopatolojik açıdan birbiriyle örtüşen bu iki durumun hekimi ilk planda cesaret kaybına sürükleyecek derecede birçok nedeni vardır. Bu tip hastalar planlı ve olabildiğince algoritmik bir yaklaşım ile ele alınmalı, tanı ve tedavide ilk amaç kısa sürede tedavi edilmezse hayatı hızlıca tehdit edebilme potansiyeli olan tanılara ulaşmak ve tedaviye başlamak olmalıdır. Akut komalı hastanın nörolojik muayenesi ve lokalizasyon prensipleri bu kitabın semiyoloji bölümünde ayrıntılı bir şekilde işlenmiştir. Bu bölümde akut komalı hastada pratik tanı ve tedavi yaklaşımlarının temel ilkeleri gözden geçirilecektir (Tablo 1).

 

Tablo 1. Komalı hastaya yaklaşımın temel ilkeleri

 

Medikal Stabilizasyon

·         Hava yolu açıklığının sağlanması

·         Oksijenasyon/ventilasyon

·         Hemodinamik kontrol

·         Servikal stabilizasyon

Kör tedavi

·         Tiamin 100mg IV

·         Dekstroz %50 50cc IV

·         Naloksan 0.4-2mg IV (tekrarlanabilir)

Hayatı erkenden tehdit eden tanıların dışlanması/tedavisi 

·         İntoksikasyonlar: Gastrik lavaj, aktif kömür, spesifik tedaviler (Naloksan vs)

·         Kafa içi basınç artışı sendromu (KIBAS): Kranial BT/mannitol/hiperventilasyon

·         Menenjit/ensefalit: LP/kan kültürü/erken antibiyotik veya antiviral tedavi

·         Miyokard infarktüsü (Mİ): EKG

·         Hipertansif ensefalopati: Erken antihipertansif tedavi

·         Status epileptikus: Antiepileptik tedavi

·         Akut inme: Trombolitik tedavi/cerrahi

Erkenden nörolojik tanı yöntemlerinin uygulanacağı hastaların belirlenmesi

·         Kranial BT/MRG

·         Lomber ponksiyon

·         Elektroensefalografi (EEG)

·         Standart radyografiler?

·         Anamnez/Fizik muayene/Laboratuar inceleme sonuçlarının yorumu ve uygun            tedavilerin belirlenmesi

 

 

SemİyoloJİk tanı

Koma veya konfüzyonun tanısında aşağıdaki tuzaklara düşülmemelidir.

 

 

Komalı hastayı tarif ederken kullanılan terminolojiye dikkat edilmelidir.

 

Komalı hastanın muayenesi genel hatlarıyla kolaydır.

 

 

 

 

 

 

Günümüzdeki en uygun koma tanı ve derecelendirme skalası hangisidir?

 

·        FOUR skorunun GKS’a göre avantajları şöyle sıralanabilir:

–        Entübe hastalar da skorlanabilir (komalı hastaların yaklaşık yarısı entübedir!).

–        Beyin sapı reflekslerinin durumunu içerir, böylece acil girişim ve prognoz hakkında bilgi verir.

•         “Locked-in” ve muhtemelen vejetatif durumu ayırt edebilir,

•         Herniasyonun değişik safhalarını tanıyabilir.

–        Hastane içi mortaliteyi daha iyi öngörebilir. Skorlar sonuçla daha iyi korelasyon göstermektedir. Ölüm düşük FOUR skorlu hastalarda, düşük GKS’lu hastalara göre daha fazla görülmektedir.

–        Daha kesin ölçüler verir ve kullanıcılar arası uyum (κw = 0.82) GKS’a göre daha yüksektir.

•         Sonuç olarak komanın tanısında ve izlenmesinde yeni bir yaklaşıma gerek vardır, bu amaçla GKS yerine FOUR skor kullanımı yaygınlaşmalıdır.

 

 

Tablo 2. Komalı hastada “Full Outline of UnResponsiveness (FOUR)’’ Skorlaması

 

GÖZ CEVABI:

4=Gözler açık ya da açılır, emir ile takip ya da göz kırpma

3=Gözler açık, emir ile takip yok

2=Gözler kapalı, yüksek sesli uyaranla açılır

1=Gözler kapalı, ağrılı uyaran ile açılır

0=Gözler ağrılı uyaran ile açılmaz

MOTOR CEVAP:

4=Komut ile el hareketleri

3=Ağrıyı lokalize eder

2=Ağrı ile fleksiyon cevabı

1=Ağrı ile ekstansiyon cevabı

0=Ağrılı uyaran cevabı yok ya da jeneralize miyokloniler

BEYİN SAPI REFLEKSLERİ:

4=Pupilla ve kornea refleksi var

3= Bir pupilla geniş ve fikse

2=Pupilla ya da kornea refleksi yok

1=Pupilla ve kornea refleksi yok

0=Pupilla, kornea ve öksürük refleksi yok

SOLUNUM:

4=Entübe değil, düzenli solunum paterni

3=Entübe değil, Cheyne-Stokes solunumu 

2=Entübe değil, düzensiz solunum,

1=Ventilatör hızından yüksek hızda solunum

0=Ventilatör hızında solunum ya da apne

Minimum skor: 0

Maksimum skor: 16

Skor azaldıkça komanın derinliği artar

 

 

Komalı hastayı muayene ederken sistemik muayeneye özen gösterilmelidir.

 

Etyolojİk tanı

 

Genel yaklaşımlar

Koma ve konfüzyonel durumun ayırıcı tanısını yapmak polisiye bir iz sürmeye benzetilebilir. Bu görevde iki ayrılmaz ekip arkadaşı iç hastalıkları uzmanı ile nörologdur. Tanıya yönelik araştırmalar tek tek bu hekimleri ilgilendirecek tanılara ulaşılmasını sağlayabilir veya her iki hekimin de ortak tedavi yaklaşımını gerektirecek birden fazla patolojinin ortaya konulmasına neden olabilir. 

 

Açıkça alkol komasında olan bir hastanın aynı zamanda bir kafa travması geçirmiş olduğunun, travmatik ve/veya karaciğer yetmezliğine bağlı pıhtılaşma bozukluğu sonucu gelişen veya onun kolaylaştırdığı subdural ve/veya intraserebral kanaması olduğunun ortaya çıkarılması nörolog ve iç hastalıkları uzmanının birlikte etkin ortak çalışmasına bağlıdır.

 

Bu ikili, çalıştıkları kurumun laboratuvar olanaklarını kullanarak tanıya giderler. Komalı bir hastanın uygun olarak ele alınabilmesi; hekim dışında güvenilir bir laboratuvar ortamının varlığına, BT yapılabilmesine, lomber ponksiyon (LP) yapıldıysa uygun bir şekilde yorumlanabilmesine ve gerektiğinde tanısal incelemelerin bir döneminde EEG incelemesinin yapılabilmesine bağlıdır.

 

Komalı hastanın etyolojik tanısında en önemli tanı basamakları ayrıntılı anamnez ve fizik muayenedir. Hiperakut dönemde istenmiş laboratuar incelemelerinin sonuçları, kranyal BT ve gerektiğinde LP veya EEG incelemesinin sonuçları birçok hastalık sürecinin ayırt edilmesini sağlayacaktır.

 

Komalı hastada neden arayışı artık bir neden bulunamayana dek sürdürülmelidir! Birkaç nedenin komanın gelişimine bir arada neden olabileceği hiçbir zaman unutulmamalıdır! Alkolik bir hastada aynı zamanda bir subdural hematom olabileceği, diabetik hiperozmolar komada olan yaşlı bir hastanın aynı zamanda bir iskemik inme geçirmekte olduğu, sepsis, disemine intravasküler koagülopati (DİK) ve trombositopenik hastada aynı zamanda bir intraserebral kanama olabileceği, tiroid fırtınası ve atriyal fibrilasyonu olan hastanın aynı zamanda inme geçirmekte olabileceği, narkotik aşırı dozu olan hastanın aynı zamanda sepsis ve embolik septik ensefalit tablosunda olabileceği unutulmamalıdır.

 

Nörolojik görüntüleme, LP ve EEG incelemelerinin indikasyonları açısından genel olarak aşağıda belirtilmiş olan prensipler hekimi yönlendirmelidir:

 

Görüntüleme

Epileptik nöbet, hasta önceden epileptik olsun veya olmasın fokal nörolojik bir bulgu gibi kabul edilmelidir. Özellikle nöbet paterni değişmiş ise veya daha önce herhangi bir görüntüleme yapılmamış bir hasta ise mutlaka kranyal BT incelemesi yapılmalıdır.

Kranyal MRG ajite hastada artefaktlı olması, solunum problemi olan hastada müdahale olanaklarını hemen hemen imkansız kılması ve hastanın inceleme boyunca yalnız başına inceleme odasında bırakılmasını gerektirdiğinden pratik değil hatta risklidir. Komalı bir hastada MRG istemeden önce mutlaka bir uzman görüşü alınmalıdır.

Tablo 3'de bilinç bozukluğu olan hastalarda görüntüleme incelemelerinde sıklıkla rastlanılan durumlara örnekler verilmiştir. 

 

Tablo 3. Ağır bir nörolojik tablodaki, bilinci bozulmuş hastalarda sıklıkla saptanan nörolojik görüntüleme bulguları

 

Bulgular

Örnek hastalıklar

Bilgisayarlı tomografi

Kitle (kitle etkisi/herniasyon)

Tümör, apse, subdural, epidural hematom,  putaminal kanama

 

Bazal sisternalarda kan

Anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama

 

İntraventriküler kanama

İzole intraventriküler kanama

 

Multipl hemorajik infarktlar

Serebral venöz tromboz

 

Multipl serebral infarktlar

Endokardit

 

Beyin sapı/serebellar kanama veya infarkt

Hipertansif serebellar kanama, serebellar infarkt, hipertansif pons kanaması

 

Akut hidrosefali

Tüberküloz menenjit, tümör

 

Difüz serebral ödem

Kardiyak arrest

Manyetik rezonans görüntüleme

Bilateral kaudat başı ve putamen lezyonları

Karbonmonoksit CO intoksikasyonu

 

Difüz multifokal ak madde lezyonları

Akut disemine ensefalomiyelit (ADEM)

 

Bitalamik infarktlar

Baziler tepe infarktı

 

Temporal ve frontobazal bölge lezyonları

Herpes simpleks ensefaliti

 

Beyin omurilik sıvısı incelemesi

 

 

 

Elektroensefalografi

 

 

 

 

Komalı hastada mutlaka tanınması gereken ve hayatı hızlıca tehdit eden tanılar nelerdir? 

Komalı hasta medikal açıdan stabilize edildikten sonra ilk önce yapılması gereken hayatı hızla tehdit eden, nörolojik prognozu kötüleştiren, bir başka deyişle hızlıca tedavi edilmezse komalı hastanın prognozunu kötü yönde etkileyecek durumların dışlanması ve varsa tedavisine başlanmasıdır. Bu amaçla yukarıda açıklanmış genel prensipler göz önünde bulundurularak uygulanacak algoritmik bir yaklaşım bizi amacımıza ulaştıracaktır. 

 

Tanıda hekimin her hastada mutlaka cevaplamak zorunda olduğu sorular şunlardır:

 

1. Komanın nedeni bir intoksikasyon olabilir mi? 

Her komalı hastada akılda bulundurulmalıdır, çünkü bu tanıya ulaşmadaki en önemli araç anamnezdir. Hastanın şuuru açıksa kendisinden, değilse hastayı acile getiren şahıslardan anamnez alınmalıdır. Mutlaka daha önce kullanılan ilaçlar, organik veya psikiyatrik bir hastalık nedeniyle izlenip izlenmediği, madde bağımlılığı olup olmadığı, hastanın getirildiği ortamda, yakınında boş ilaç kutularının olup olmadığı, bulunduğu ortamda gaz kokusunun olup olmadığı öğrenilmelidir. Psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda intihar riskinin yüksek olduğu unutulmamalıdır.

 

İntoksikasyon şüphesi olan hastalarda semptomatik destek tedavileri dışında (Tablo 1) aşağıda belirtilen tedavi ve indikasyonlar hep akılda tutulmalıdır:

 

Narkotik antagonistleri: Opioid intoksikasyonlarında Naloksan 0.4-2mg IV solunum depresyonu ve komayı geri döndürecektir. 0.4-2 mg IV, 5 dakika ara ile 10 mg‘a dek tekrarlanabilir. Opioid ile temas şüphesi en düşük olan hastada bile kullanılmalıdır. Etki 1-2 dakikada başlar ve 60-90 dakika sürer. Solunum depresyonu ve komayı düzeltir. Naloksan IV. yol bulunamadığı zaman SC, IM, SL veya endotrakeal tüp yoluyla da verilebilir.

 

Benzodiazepin antagonistleri:  Flumazenil benzodiazepinlere bağlı komada 0.2-0.5 mg, 30 saniyede bir tekrarla maksimum doz 3 mg olana dek verilebilir. Etki süresi 2 saattir. Benzodiazepin bağımlılarında epileptik nöbet ve ajitasyona yol açması, kokain ve trisiklik antidepresan intoksikasyonunda kardiyak aritmilerin ortaya çıkışını kolaylaştırması nedeniyle rutin olarak kullanılmamalıdır. Kullanımının taşıdığı riskler nedeniyle benzodiazepin intoksikasyonu şüphesi olan hastalarda genel destek tedavilerine öncelik verilmelidir.

 

B1 vitamini tedavisi: Kronik alkolizmi olduğu bilinen bir hastada nörolojik tablo ne

olursa olsun herhangi bir tanı koymadan önce uygulanmakta olan sıvı tedavileri ile beraber hızlıca B1 vitamini tedavisine başlanmalıdır. Eksikliği olan hastalarda dekstroz içeren sıvılar verilirken bu vitamin tedavisine başlanmaması geriye dönüşümsüz bellek bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olabilecektir. 

 

2. Komanın nedeni hipoglisemi olabilir mi?

 

Hipoglisemi karşı karşıya bulunulan koma tablosundan sorumlu olabileceği gibi yol açabileceği akut fokal nörolojik bulgular nedeniyle örneğin iskemik inmeyi kolaylıkla taklit edebilir. Hızlıca tanınmaz ve tedavi edilmezse hızlıca hayatı tehdit eder duruma gelmenin dışında örneğin iskemik inmeye yönelik yanlış tedavi kararlarının alınmasına da yol açabilir.  Komalı her hastada, venöz kan örneğinden istenen biyokimyasal inceleme sonuçları beklenmeden mutlaka parmak ucundan hızlıca kan şekeri bakılmalıdır.

 

3. Hastada KİBAS bulguları var mı? Hasta herniasyon tablosunda mı? 

 

Travma öyküsü mutlaka araştırılmalıdır. Öyküde gittikçe artan baş ağrısı, bulantı kusma mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede hipertansiyon, bradikardi uyarıcıdır. Her hastada göz dibi muayenesi yapılıp papilla ödemi olup olmadığı araştırılmalıdır. Ancak akut gelişmiş bir koma tablosunda göz dibi muayenesinde papilla ödemi saptanmaması KİBAS’ı dışlamaz.

 

Anizokori herniasyon olasılığı konusunda hekimi telaşlandırmalıdır. Bir büyük bir de küçük pupilla saptandığında büyük de küçük de patolojik olabilir. Işık cevabı olmayan pupilla genellikle patolojiktir. Işık cevabı olmayan pupilla midriyatik ise mutlaka ipsilateral beyin hemisferinde bir kitle ve ona bağlı unkal herniasyon ve III. sinir basısını düşünmek gerekir. Bilinci bozuk hastada anizokori var ve her iki pupilla da ışığa cevaplı ise büyük pupillaya değer verilirse herniasyon atlanmamış olur. Bu durumda amaç hızlıca intrakranyal basıncı düşürmeye çalışmak, kontrastsız bir BT incelemesi yapmak ve gerekiyorsa görüntüleme bulgularının sonuçlarına göre beyin cerrahisi konsültasyonu istemektir.

 

4. Hastada merkezi sinir sistemi infeksiyonu olabilir mi? 

 

Bakteriyel menenjitte prognozu belirleyen en önemli değişken hastanın başvurudaki uyanıklık durumudur. Bakteriyel menenjitte her hastada ateş kuraldır. Ancak yaşlı hastalarda ateş geri planda olabilir. Meningeal iritasyon bulguları komalı hastada geri planda veya hiç olmayabilir. Komalı her hastada mutlaka rektal ateş ölçülmelidir.  Ağır bir hasta karşısında rutin ve basit bir yöntem olan vücut ısısı ölçümü acilde hüküm süren panik atmosferi içinde kolayca atlanabilir. Ateşli bir nörolojik tablo ile karşımıza çıkan hastada meningokoksik deri döküntüleri araştırılmalıdır.

 

Ateşli ve uyanıklık kusuru olan her hastada amaç zaman kaybetmeden kranyal BT ve bakteriyel menenjite yönelik BOS incelemesi yapmaktır. Bu incelemeler yapıldıktan sonra uygun ampirik antibiyotik tedaviye başlanmalıdır. Ampirik tedavide patojen gösterilene kadar seftriakson 4gr/gün ve olası bir listeria menenjitine yönelik ampisilin 12gr/gün IV başlanmalıdır (ayrıca bakınız MSS infeksiyonları).

 

Tercihen uyanıklık kusuru olan her hastada LP yapmadan önce kranyal BT yapıp kitle (apse, subdural-epidural ampiyem) ve herniasyon olasılığının değerlendirilmesi gerekir. 

 

BT’de kitle saptanmasa da uyanıklık kusuru ile seyreden bakteriyel menenjitli bir hastada intrakranyal basıncın önemli derecede artmış olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bakteriyel menenjit şüphesi olan hasta, hızlıca ve gecikmeden yapılacağından emin olunmadıkça kranyal BT'ye ampirik antibiyotik tedaviye başlanmadan gönderilmemelidir. Ampirik antibiyotik tedaviye başlandıktan sonraki ilk 24 saatte yapılan LP incelemesi ile hala kolaylıkla bakteriyel menenjit tanısı konulabilecek iken uyanıklık kusuru olan hastada BT nedeniyle antibiyotik tedavisi geciktirilirse bu hızlıca hastanın hayatına mal olabilir. Kör antibiyotik tedavi uygulanacak hastada mutlaka hemokültür alınmalıdır.

 

KİBAS'ı olduğu düşünülen hastada LP yatar durumda yapılmalı, az miktarda BOS (maksimum 3-5cc) alınmalı, siyah veya sarı uçlu ince spinoken ile ponksiyon yapılmalıdır. Lomber ponksiyon yapılmadan önce mannitol ile intrakranyal basınç azaltılmaya çalışılabilir.

 

Uyanıklık kusuru olan, hele hele stupor-komada olan hastada kör antibiyotik tedaviyi sürdürmek uygun olmayan şartlarda BOS almaktan daha uygun bir davranıştır. 

 

Ateş ile başvuran hastalarda bakteriyel menenjit dışında hızlıca tanı konulup tedaviye başlanması gereken diğer bir durum herpes simpleks ensefalitidir. Ateşli bir hastada anamnezde prodromal dönemde davranış değişiklikleri, epileptik nöbet, konuşma bozukluğu gibi fokal nörolojik bulguların varlığı ön planda ensefaliti düşündürmelidir. Böyle durumlarda nörolojik görüntüleme incelemeleri (BT, MRG) tanı koydurucu bulgular ortaya koyacaktır. En küçük şüphede 30mg/kg/gün dozunda (3 ayrı doza bölerek) asiklovir tedavisine başlanmalıdır.

 

İster akut isterse de subakut yerleşimli olsun ateşli nörolojik tablolar karşısında özellikle ülkemizde tüberküloz menenjit hiçbir zaman akıldan çıkarılmamalıdır. Kranyal BT incelemesinde hidrosefali saptanması, bazal menenjit ve özellikle tüberküloz menenjit açısından anlamlıdır.

 

5. Hastada hipertansif ensefalopati olabilir mi? 

 

Uyanıklık kusuru olan bir hastada kan basıncı yüksek bulunduğunda hekim bu kan basıncının tedavisinin gerekliliği konusunda karar vermek zorundadır. Malign hipertansiyon uyanıklık kusuru ve papillödeme yol açarken diğer nedenlere bağlı KİBAS da bu bulgulara ve sistemik kan basıncında ikincil yükselmelere yol açabilir. KİBAS'da kan basıncının düşürülmesi nörolojik durumun daha da ağırlaşmasına yol açabilecek iken malign hipertansiyonda nörolojik durumda genellikle düzelme kaydedilecektir. Malign hipertansiyonlu olan hastalar genellikle genç-orta yaşlı ve hipertansiyona bağlı diğer hedef organ tutulumu bulguları (özellikle böbrek yetmezliği, sol ventrikül hipertrofisi, hipertansif retinopati vs) olan hastalardır. Yüksek kan basıncı değerleri ile birlikte epileptik nöbetlerin varlığı, tablonun başlangıcı ve seyri esnasında görme bozukluklarının tarif edilmesi hipertansif ensefalopati tanısını destekleyebilir. Bu tip hastalarda yapılacak kontrastsız bir kranyal BT incelemesi bir taraftan kitle lezyonunu dışlayacak, diğer taraftan da hemisferlerin arka yarılarında özellikle subkortikal ak maddede hipodens alanların görülmesini sağlayarak hipertensif ensefalopati tanısını destekleyecektir.

 

6. Status epileptikus (SE) ile karşı karşıya mıyım? 

 

Her bilinç durumu bozukluğunda epileptik nöbet olasılığı akla getirilmelidir. Bazı durumlarda tanı koyabilmenin yegane garantisi bu tanının akla gelmesidir. Arka arkaya gelen jeneralize toniko-klonik nöbetleri tanımak ne kadar kolaysa nonkonvülzif SE'yi (kompleks parsiyel status veya absans statusu) de tanımak o kadar zordur. Uzamış SE'de kasılmalar ortadan kalkabilir ve geriye sadece arada sırada klonik tarzda kasılmalar kalır. Olaya tanık olmuş kimse yoksa SE tanısı atlanabilir. Mutlaka konvülzif bir nöbete işaret edebilecek hastanın dilini ısırıp ısırmadığı gibi özellikler araştırılmalıdır.

 

Genellikle her uyanıklık bozukluğu olan hastada epilepsi anamnezi alınmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçlar içinde antiepileptik ilaç olup olmadığı araştırılmalıdır. Hastalar özellikle atmalar şeklinde kolayca gözden kaçabilecek klonik veya miyoklonik hareketler açısından bir müddet gözlenmelidir.

 

Nonkonvülsif status epileptikusu (NKSE) olan hastaların büyük çoğunluğunda epilepsi anamnezi vardır. Bu hastalar genellikle yaşlı hastalardır. Bu nöbet tipi kendini hafif bir şuur bulanıklığı ve konfüzyondan komaya kadar değişik şekillerde gösterebilir. Otomatizmalara, göz ve göz kapaklarında ritmik hareketlere dikkat edilmelidir.  Nonkonvülzif status tanısından şüphelenildiğinde hemen EEG yapılmalıdır. Ancak hızlıca EEG yapılamadığı ve kuvvetle NKSE’tan şüphelenildiği durumda test amacıyla benzodiazepin türevi bir ilaç (diazepam, klonazepam) ve hatta gereğinde difenilhidantoin tedavisi önerilebilir. Şuur durumunda düzelme tanıyı destekler.   

 

 

7. Vertebrobaziler sistem sulama alanında beyin sapını/serebellumu ilgilendiren bir inme ile karşı karşıya mıyım?

 

Uygun hastada ve uygun bilgi ve teknik altyapısı olan kurumlarda vertebrobaziler sistemi ilgilendiren ve beyinsapını genişçe tutmuş iskemik serebrovasküler olay karşısında inmenin başlangıcından sonraki ilk 6 saatte intraarteryel tromboliz tedavisi yapmak mümkündür. Bu tedavi hastanın prognozunu düzeltebilecek ve hayat kurtarabilecek günümüzde bilinen tek tedavi yöntemidir. Akut gelişen koma durumunda, beyin sapının tutulduğunu düşündürebilecek fokal bulgular varlığında bu hastanın mutlaka olası bir vertebrobaziler sistem inmesi açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Komada ve beyin sapı tutulum bulguları olan bir hastada cerrahi yöntemle hayatı kurtarılabilecek diğer bir durum da geniş serebellar kanama veya infarkttır. Kontrastsız BT'de serebellum kanamasının tanısı çok kolaydır. Bu tip hastaların mutlaka bir nöroşirürjiyen tarafından hızlıca değerlendirilmesi sağlanmalıdır.

 

Yaşlı hastalarda özel durumlar

 

Yaşlı hastalarda koma ve konfüzyon durumları daha önce mental durum tamamen normalken akut olarak gelişebileceği gibi, sıklıkla rastlanan bir senaryo da bu durumun daha önce hafif, orta veya ağır mental yıkım öyküsü olan hastalarda ortaya çıkmasıdır.  Bilinç bozukluğu gelişmiş bir yaşlı hastada mutlaka premorbid mental durum öyküsü alınmalıdır.

Yaşlı hastalarda koma kofüzyon durumlarının etyolojileri diğer hastalardan bir farklılık göstermese de özellikle mental durumu önceden bozuk hastalarda basit bir dehidratasyon, elektrolit imbalansı, basit bir infeksiyon (viral infeksiyon, idrar yolu infeksiyonu, pnömoni vs), yeni başlanmış herhangi bir ilaç, politerapi bu duruma kolayca yol açabilir. Yaşlı hastalarda merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonu açısından uyanık olunmalıdır. Ateş ve meningeal iritasyon bulguları geri planda olabilir. En küçük şüphede LP yapmaktan kaçınmamalıdır.

 

Gebelİk ve post-partum dönem

 

Bu dönemde iskemik ve hemorajik inmeler, eklampsi seyrinde epileptik nöbetler, hipertansif ensefalopati, pitüiter apopleksi ve özellikle post-partum dönemde serebral venöz tromboz  sıklıkla akla gelmelidir.

 

 

Nedenİ ortaya konulamayan koma/konfüzyonel durum

 

Nedeni belirlenemeyen koma/konfüzyonel durum acil hekimini ve nörologu en çok zorlayan durumdur.  Nedeni ortaya konulamayan komanın çoğu zaman en sık nedeni tüm gerekli tanı incelemelerinin yapılamamış olmasıdır. Bu tip hastalarda klasik senaryo ilk alınan anamnezin klinik tablonun aydınlatılmasına katkı sağlamamış olması, nörolojik muayenede fokal bir bulgu saptanmaması, ilk standart biyokimyasal incelemelerin sonuçlarının ve BT incelemesinin normal olmasıdır. Nedeni ilk bakışta ortaya konulamayan komada ilk yapılacak şey daha ileri incelemelere geçmeden önce o döneme kadar yapılanların tekrar dikkatlice gözden geçirilmesidir. Bazı ayrıntılar gözden kaçmış olabilir. Bu tip birçok hastada sebep genellikle toksik nedenli komadır. Ya alınan toksik madde ortaya konulamamıştır ya da alınan toksine bağlı olarak ağır bir hipoksik-iskemik hasar ortaya çıkmış ve süregelen komadan sorumlu hale gelmiştir. Böyle bir durumla karşı karşıya kalındığında yine planlı bir yaklaşıma gerek vardır (Şekil 1).


Şekil 1.
Nedeni belirlenemeyen komada ayırıcı tanı)

 

 

Şu yaklaşım prensiplerine dikkat edilmelidir:

 

 

ÖZEL DURUMLAR

 

KARDİYAK ARREST SONRASI TERAPÖTİK HİPOTERMİ UYGULAMASI

 

Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanan hastalarda spontan dolaşım sağlandıktan sonra karşılaşılan en önemli sorun nörolojik tablonun kötü seyretmesi ve buna bağlı prognozun bozulması, yaşam kalitesi ve hayat beklentisinin azalmasıdır. Bunu önlemek veya azaltabilmek için kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası uygun kriterlere sahip hastalara terapötik hipotermi uygulaması son yıllarda önemi giderek artan uygulamalardandır.

 

Terapötik hipotermi: Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulandıktan sonra spontan dolaşım sağlanan uygun endikasyonu olan hastalara, nörolojik geri dönüşün başarılı olmasını sağlamak için uygulanmaktadır. Femoral veya juguler venden özel balonlu bir kateter takılarak, kateterdeki balonlardan özel bir cihaz ile sürekli soğuk suyun pompa  yöntemi ile dolaşıp, dolaşımdaki kanın soğutularak vücut ısısının düşürülmesi tekniği endovasküler soğutma yöntemidir. Ancak mutlaka endovasküler soğutma yönteminin kullanılması şart değildir, aynı amaçla yüzeyel soğutmanın değişik yöntemleri de yapılabilir.

 

Terapötik hipotermi uygulanacak hastalar

1. Kardiyak arrest sonrası normal ritim,

2. Spontan dolaşım sağlandıktan sonra yapılan nörolojik muayenede koma tablosunun devam etmesi ve bunu açıklayacak başka patolojinin olmaması,

3. Dolaşım kollapsı geliştikten sonraki 5-15 dk. içinde kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmış olması,

4. Kardiyopulmoner resüsitasyonun 60 dakikadan dan kısa sürmesi,

5.Ortalama arter basıncı (OAB) >60 mmHg  ve/veya  sistolik arter basıncı (SAB)>90 mmHg  olması (sıvı desteği ve/veya pozitif inotrop desteği ile).

 

Terapötik hipotermi uygulanmayacak hastalar

1. <18 yaş,

2. OAB<60 mmHg  ve/veya  SAB<90 mmHg  olması,

3. Hamilelik,

4. Koagülopati, trombositopeni (Arrest sırasında hasta varfarin tedavisi altında olabilir.),

5. Kardiyak arrest sonrası vücut ısısının <30o C olması,

6. Komayı açıklayacak başka durum (ilaç aşırı dozu, kafa travması, inme, status epileptikus vb),

7. Terminal hastalık olması.

 

UYGULAMA

Kalp durması sonrası normal ritim ile acile getirilen veya acil ünitesinde resüsitasyon yapılarak spontan dolaşım sağlanan hastalarda uygulamaya dahiliye, yoğun bakım anesteziyoloji ve reanimasyon ekibi ile birlikte  karar verilir. Hastaya terapötik hipotermi uygulamasına karar verildikten sonra en kısa sürede (kateter takılıp intravasküler soğutma  başlayana kadar) eksternal soğutma yapılır. Eksternal soğutma buz jel paketlerinin baş, boyun, aksilla ve kasıklara yerleştirilmesi veya soğutucu battaniyelerin gövde ve kalçaların altına ve üstüne yayılması ile uygulanır.

İşlem öncesi akciğer grafisi, EKG, hemogram, BUN, kreatinin, AST, ALT, LDH, albümin, sodyum, potasyum, magnezyum, i. fosfor, kalsiyum, serbest T3, serbest T4, TSH, amilaz, lipaz, CK, CKMB, troponin T, laktat, AKG, aPTT, PT, PTT 50 yaşın altındaki kadın hastalarda idrar HCG bakılır. İşlem öncesi kan kültürü alınır.

Arteryal ve santral venöz line yerleştirilir. Hemodinamik değerler 30 dakika ara ile kayıt edilir. İşlem sırasında EEG monitorizasyonu yapılır.

V. jugularis interna veya v.femoralise hipotermi uygulaması için özel balonlu kateter yerleştirilir. Sürekli ve stabil olarak hipotermiyi sağlayacak olan cihazın ayarları düzenlenir ve işleme başlanır.

Yapılan uygulamada ilk 4-6 saat içinde vücut ısısı 32-34 o C indirilir ve hedef ısıya ulaştıktan sonra 18 saat bu düzeyde sabit tutulur.

Hastalar işlem sırasında entübe halde, sedatize ve kürarize olarak mekanik ventilatör desteğinde takip edilir.

End tidal CO2 takip edilir.

Mesaneden ısıya duyarlı sonda (yoksa sırasıyla rektal veya timpanik prob) ile sürekli vücut ısısı monitörize edilir.

6 saat ara ile AKG, Na, K, Ca, i.fosfor, Mg ve trombosit değerleri;  8 saat ara ile APTT, PT, INR ve 12. saatte bir hemogram değerlerine bakılır.

Hedef ısıya ulaşıldıktan 18 saat sonra ısıtma işlemine başlanır.

Isıtma işlemi cihaz yardımı ile saatlik ısıtma derecesi £0.5o C olacak şekilde yapılır.

Terapötik hipotermi sonlandırıldıktan sonra hastanın difüzyon ağırlıklı (DWI) sekanslı kranyal MR’ı görüntülenir.

24., 48. ve 72. saatte kalp durması sonrası hipotermi uygulamasında belirlenen laboratuar değerleri gönderilir.

 

 

BEYİN ÖLÜMÜ

Beyin ölümü beyinsapı fonksiyonları da dahil olmak üzere tüm beyin fonksiyonlarının tam ve geriye dönüşümsüz kaybıdır. Bu durum nörolojik yoğun bakımda çoğunlukla kafa travması ve beyin damar hastalıkları, medikal ve cerrahi yoğun bakımlarda da global iskemik-anoksik beyin hasarına yol açan hastalıklar nedeniyle ortaya çıkar.

Beyin ölümü tanısı klinik olarak konur. İleri laboratuvar yöntemleri klinik tanıyı destekleyici nitelik taşır. Klinik tanıyı güçleştiren veya klinik yöntemlerin sakıncalı olduğu durumların varlığında laboratuvar yöntemleri belirleyici nitelik taşır.

 

Beyin ölümü gerçekleştiği öngörülen hastalarda sistematik ve güvenilir şekilde tanı konulması şarttır. Başlıca yoğun bakım, nöroloji ve nöroşirürji bilim dallarını ilgilendirir.

 

Beyin ölümü kriterleri: Beyin ölümü klinik tanısı koyabilmek için aşağıda belirtilmiş ön şartlar sağlanmış olmalıdır;

·        Beyin ölümüne götüren yaklaşık tanı bilinmelidir ve geriye dönüşümsüz olmalıdır.

·        Ciddi asit-baz elektrolit dengesizliği, amonyak yüksekliği veya endokrin bozukluklar olmamalıdır.

·        Hipovolemik ve hipotansif şok olmamalıdır.

·        İlaç intoksikasyonu (barbitürat, trisiklik antidepresanlar, lityum, narkotik, sedatif hipnotikler, antikolinerjikler vs) ve zehirlenmeler dışlanmış olmalıdır.

·        Primer hipotermi dışlanmış olmalıdır.

·        Nöromüsküler blokaj uygulanmıyor olmalıdır.

·        Narkotik, hipnotik, anestezik ve nöromüsküler blok yapan ilaçlar verilmiş ise vücuttan atılımı için gerekli süreler tespit edilerek o kadar beklenmelidir.

·        Daha önce tanısı konulmuş, bu nedenle hasta geri dönüşümsüz koma tablosuna girmiş ise en az 12 saat, etyolojisi bilinmeden gelişen tablolarda en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir. Hastanın tanısına yönelik BT ve/veya MR görüntüleme incelemeleri sonuçları hasta dosyasında olmalıdır.

 

Bulgular: Beyin ölümünün 3 temel bulgusu;

1-      Koma: Hasta ağrılı uyaran ile uyandırılamaz (supraorbital sinire ve tırnak yataklarına verilen şiddetli ağrılı uyarana cevap alınmaz)

2-      Beyinsapı reflekslerinin olmaması

·        Pupillalar: orta hatta, yuvarlak veya oval, parlak ışığa cevap yok ve dilate (4-9 mm) (Pons hematomunda bilateral “pinpoint” pupilla bu tanımın dışında bırakılır).

·        Göz hareketleri:

§         Okülo-sefalik refleks (OSR) yok

§         Vestibülo-oküler refleks (VOR) yok

·        Fasiyal refleksler

§         Kornea refleksi yok (korneaya dokunulduğunda göz kırpma yok)

·        Farinks ve trakea refleksleri

§         Farinks arka duvarının stimülasyonuna cevap yok

§         Trakeal aspirasyon sırasında öksürme refleksi yok (karinaya iletilen bir aspirasyon sondası ile verilen uyaranlara öksürük refleksi uyarılmıyor), bradikardi cevabı yok,

3-      Apne

 

Beyin ölümü klinik tanısını dışlamayan durumlar aşağıda belirtilmiştir:

·        Spontan “spinal” kaynaklı hareketler

·        Tidal volüm oluşturmayan solunum hareketlerine benzer hareketler

·        Terleme, kızarma”, taşikardi, ani kan basıncı (KB) yükselmeleri

·        Farmakolojik destek olmadan normal KB düzeyleri (“medulla man”)

·        Derin tendon reflekslerinin alınması, “toplanma refleksi”, Babinski cevabı ve yüzeyel deri reflekslerinin varlığı

 

Uygulama: Eğer transplantasyon için organ bağışı planlanıyorsa, beyin ölümü saptayan doktorlardan hiç biri transplantasyon ekibine dahil olmamalıdır. Beyin ölümü nörolog, nöroşirürjiyen, anestezi ve reanimasyon uzmanı ve kardiyologdan oluşan 4 hekim tarafından oy birliği ile saptanır. Potansiyel organ donörü olan hastanın ailesi ile görüşülmez; önce lokal transplantasyon ekibi haberdar edilmelidir.

·        Yoğun bakım doktoru hastanın PCO2 düzeyi 35-45 mmHg, pH’ı 7,35-7,45 arasında tutulabilirse daha sonra uygulanacak apne testi sırasında hemodinamik instabilite olasılığı azalacaktır.

·        Yoğun bakım doktoru pozitif sıvı dengesini sağlamalıdır.

·        Yoğun bakım doktoru herhangi bir sedatif/psikoaktif ilaç kullanımından kaçınmalıdır

·        Nörolog veya nöroşirürjiyen tarafından detaylı nörolojik muayene yapılır.

 

Kalorik Test: Klinik muayene sonucunda OSR olmadığı tespit edilen hastaya VOR’u belirlemek amacıyla kalorik test uygulanır. Her iki kulağa 5 dakika arayla ince bir aspirasyon kateteri aracılığı ile 30-50 cc buzlu su irigasyonu yapılır. Karar vermeden önce 1 dakika gözlem yapılmalıdır. Testi uygulamadan önce dış kulak yolunu tıkayan serumen veya kan olmadığından emin olunmalıdır. Test göz kürelerinde deviyasyona yol açmamalıdır.

 

Apne testi: Klinik muayene ve VOR muayenesi sonrasında apne testi uygulamasına geçilir.

·        5 dakika %100 O2 ile ventilasyon ile PO2>200 mmHg’ye getirilir.

·        Hasta ventilatörden ayrıldıktan sonra endotrakeal tüp veya trakeostomi aracılığı ile karina düzeyine yerleştirilen oksijen kanülünden 8-10 lt/dk %100 O2 verilir.

·        Solunum hareketleri açısından gözlem yapılır.

·        8 dakika sonra PO2, PCO2 ve pH ölçümü için arter kan gazı örneği alınır ve  hasta tekrar ventilatöre bağlanır.

·        Apne testi sırasında puls oksimetrede oksijen satürasyonu %90 altına düşerse, hasta siyanoze olursa, hemodinamik olarak bozulursa (Ortalama Arter Basıncı (OAB)>%15 düşüş), kardiyak aritmi gelişirse test durdurulur, hastadan arter kan gazı örneği alınır ve ventilatöre bağlanır.

Test sonucunda spontan solunum hareketi yok, pH<7,30, pCO2 ³ 60 mmHg veya başlangıca göre ³ 20 mmHg artış (3-6 mmHg/dk), test durdurulmak zorunda kalmış ancak arter kan gazları (AKG) kriterleri hedefine ulaşılmışsa apne testi pozitif olarak kabul edilir.

 

Klinik tanıyı zorlaştıran durumlarda doğrudan laboratuar incelemelerine başvurulmalıdır. Bu durumlar;

Nörolojik muayeneyi zorlaştıran durumlar:

·        Ağır fasiyal travma

·        Pupilla anomalileri (önceden bilinen)

·        Sedatif ilaçlar, aminoglikozidler, trisiklik antidepresanlar, antikolinerjikler, antiepileptikler, kemoterapötikler ve nöromüsküler blokerler

·        Ciddi metabolik ensefalopatiler

Apne testini sakıncalı hale getiren durumlar:

·        Karbondioksit retansiyonu

·        Sistolik Kan Basıncı (SKB)>90 mmHg tutmak için yüksek dozda vazopressor kullanımı gerekliliği

·        Ciddi kardiyak disritmi 

 

Beyin ölümü klinik tanı kriterlerini dolduran hastada aşağıda belirtilmiş olan laboratuar destek incelemelerinden bir veya birkaçı kullanılabilir. Karar tanıyı koyacak hekim kurulu tarafından verilir.

1. Transkranyal Doppler incelemesi: 2-MHz’lik probla bilateral MCA incelemesi yapılır. Bu incelemede akım olmaması veya sistolik “spike” veya osilasyon gösteren akım paterni saptanması beyin ölümü açısından pozitif olarak kabul edilir. Bu bulgular tüm ekstrakranyal damarlarda doğrulanmalıdır. (Task Force Group on Cerebral Death of The Neurosonology Research Group of The World Federation of Neurology).

 

2. EEG incelemesi: En az 30’ süreyle kayıt yapılan 16-18 kanallı ve 2mikroV/mm duyarlılıktaki EEG incelemesinde bu düzeyden daha yüksek genlikte aktivite saptanmaz ise pozitif kabul edilir. (American Electroencephalographic Society ).

 

3. Dört  aks dijital subtraksiyon anjiyografi: Servikosefalik arterlerin durayı delip intrakranyal bölgeye girdikleri segmentlerin distalinde dolum gösterilmemesi beyin ölümü açısından pozitif olarak kabul edilir.

 

KAYNAKLAR

 

  1. American Electroencephalographic Society. J Clin Neurophysiol 1994; 11:10-13

2.     Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549-56. Erratum in: N Engl J Med 2002;346:1756.

3.     Shah SM, Kelly KM. Emergency Neurology Principles and Practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1999.

4.     Task Force Group on Cerebral Death of The Neurosonology Research Group of The World Federation of Neurology. J Neurol Sci 1998; 159:145-150

5.     Weinner WJ, Shulman LM. Emergent and Urgent Neurology, 2. Baskı, Philadelphia, Lippincott Williams, 1999.

6.     Wijdicks EFM. Neurologic Catastrophes in the Emergency Department, Boston, Butterworth Heinemann, 2000.

7.     Wijdicks EFM, Bamler WR, et al. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58: 585-593.