KAFA İÇİ BASINCI DEĞİŞİKLİKLERİ

 

Pulat Akın SABANCI, Betül BAYKAN, Talat KIRIŞ

Son Güncelleştirme tarihi: 23. 03. 2019

 

 

 

Kafa içi basınç artması sendromu (KİBAS) pek çok nörolojik ve nöroşirürjikal hastalığın gelişim sürecinde bir son ortak yol olarak karşımıza çıkar. Nadiren kendiliğinden iyileşmeler görülse de genelde ilerleyici bir tablodur. KİBAS’a yol açan hastalık ve/veya KİBAS’ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel gelişmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KİBAS’ı ele almadan önce intrakranyal basınç (İKB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaşılması gereklidir. Bölümün en sonunda  intrakranyal hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına da ayrıca değinilecektir.

 

TEMEL FİZYOLOJİK VE FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALAR

 

Normal İntrakranyal Basınç

 

İKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parenkiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı şekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koşullarda yan yatan ve başı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir insanda lomber ponksiyonla (LP) lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eşittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg, 136 mmH2O ‘ya ve 1.3 kPa’ ya eşittir. Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O’dur ve normal kişilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da alınmaktadır. Erişkinlerde normal İKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamış bebeklerde ise 0-5 mmHg olarak da kabul edilebilir.

 

Kranyum intrakranyal boşluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı başlıca beyin parenkimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde yarı rijid bir yapı oluşturur. Foramen magnum başta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dışı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç ilişkilerini anlamak açısından kranyal boşluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir.

 

Monro-Kellie Doktrini

1783 yılında anatomist Alexander Monro* tarafından ortaya atılan ve sonrasında 1825 yılında patolog George Kellie tarafından geliştirilen doktrine göre beyin, BOS ve kan hacimlerinin toplamı kranyum içinde sabit bir toplam hacmi oluşturur. Bunlardan birindeki artış, diğerlerindeki eşit azalma ile dengelenmelidir. V hacim olarak ele alındığında aşağıdaki eşitlik Monro-Kellie doktrinini tanımlar.

 

VBeyin + VBOS + VKan = Sabit

 

Bu eşitlikte beyin yaklaşık 1400 cc’lik bir hacimle toplam hacmin %80’ini oluştururken, BOS ve kan yaklaşık 150 ml ile kalan %20’lik hacmi eşit olarak paylaşırlar. Bu eşitliğe intrakranyal boşlukta gelişen bir kitleyi (örneğin hematom ya da tümör) eklediğimizde Monro-Kellie doktrini aşağıdaki gibi ifade edilir.

 

VBeyin + VBOS + VKan + VKitle = Sabit

 

Sıvıların hacim-basınç ilişkilerini belirleyen fizik yasalarına göre bu rijid boşlukta bulunan hacimlerden birinde artış olduğunda önce BOS ve kan hacminde kompensatuvar bir azalma olur. BOS intrakranyal kompartmandan tekal saka doğru, kan ise intrakranyal alandan ekstrakranyal alana doğru çıkmaya çalışır. Ancak hacim artışı sürdüğünde ve daha fazla uzaklaştırılabilecek kan ya da BOS hacmi kalmadığında İKB da eksponensiyal bir artış olur (Şekil 1 ve 2).

 

*Alexander Monro (Secundus) (1733-1817). Yüz yirmi altı yıl boyunca Endiburgh Üniversitesi anatomi kürsüsünün başkanı olan üç Monro’nun ikincisidir. Edinburgh Felsefe Cemiyeti toplantısında sunduğu makalesinde (1764) ve daha sonra ‘Sinir Sisteminin Yapısı ve İşlevleri Üzerine Gözlemler’ isimli kitabında (1783) lateral ventriküller arasındaki ilişkiyi tarif etmiş ve günümüzde her tıp öğrencisinin bildiği Monro forameni onun adını almıştır.

 

Alexander_Munro_secundus.jpg (1032×1251)

Henry Raeburn’un resiminde James Heath’in oymabaskısı, Kaynak: https://www.wikizero.com/en/Alexander_Monro_(secundus)

 

Şekil 1. İntrakranyal boşluğun %80'ini beyin, kalanını da eşit olarak kan ve BOS doldurur. İntrakranyal yer kaplayıcı bir kitle geliştiğinde önce ventrikül ve sisternalardaki BOS spinal boşluğa doğru yer değiştirir, ardından kanın başlıca venöz komponenti kranyum dışına itilir. Bu durum gelişen kitleye yer kazandırır ve intrakranyal basınç (İKB) artmaz. Kitle büyümeye devam ettiğinde kompensatuvar olarak yer değiştirebilecek hacim kalmaz ve İKB artar.

 

Şekil 2. İntrakranyal hacim-basınç ilişkisini gösteren eğri. İntrakranyal boşlukta hacim artışı olduğunda, belli bir noktaya kadar, BOS ve kanın kranyum dışına kaçmasıyla İKB artışı tamponlanır. Ancak bu noktadan sonra küçük hacim artışları (dV), giderek artan oranlarda (dP) basınç artışına neden olur

 

Beyin Elastansı ve Kompliyansı

Beyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim yükselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. Sıkışık bir beyinde kompliyans düşüktür. İKB artışını düşüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karşılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artış olacağı anlaşılır. Kavrama kolaylığı olması açısından kompliyans beynin toleransı gibi düşünülebilir.

 

Basınç-Hacim İndeksi - (BHİ) (Pressure-Volume Index – PVI)

İntraventriküler olarak yerleştirilmiş bir kateterden ventriküle, saniyede 1 ml serum fizyolojik eklendiğinde basınçta olan artış miktarına hacim-basınç cevabı (volume-pressure response – VPR)  adı verilir. Normal koşullarda 0-2 mmHg/ml’dir. Dört mmHg/ml ve daha yüksek değerler düşük beyin kompliyansını gösterir.  BHİ kranyospinal aksa eklendiğinde basınçta 10 kat artışa neden olacak hacmi ifade eder. BHİ=V/(logP1/P2) formülü yardımıyla hesaplanır. Burada P1 ilk basıncı, P2 ise belirli bir hacim (V) enjekte edildikten sonra ulaşılan basıncı ifade eder.  BHİ’nin normal değeri 26 ml’dir. 13 ml’den daha düşük değerler kompliyansın ciddi olarak azaldığını gösterir.

 

Beyin Perfüzyon Basıncı (Cerebral Perfusion Pressure – CPP)

Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan, venöz boşaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boşaltım basıncı İKB ile hemen hemen eşittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aşağıdaki formülle bulunur.

BPB = Ortalama Arter Basıncı – İKB    (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç)

 

İskemik bir beyin bölgesi BPB’nin düşmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte, pek çok klinik çalışmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiştir. Merkezi sinir sisteminin çeşitli hastalıklarında, bu değerlerin altında mortalite ve morbiditede artış olduğu bildirilmiştir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında İKB yerine BPB’nin kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalışmalar da mevcuttur.

 

Beyin Kan Hacmi (Cerebral Blood Volume) ve Otoregülasyon

Otoregülasyon ortalama arter basıncının 70-150 mmHg arasındaki değişikliklerine karşın, arteryollerin genişlemesi ve daralmasıyla beyin kan akımının sabit tutulmasıdır. Bu değerler alt ya da üst sınırlarının dışına çıktığında beyin kan akımı pasif olarak sistemik kan basıncındaki değişiklikleri izler. Diğer bir deyişle otoregülasyon bozulur. Beyin kan akımının (BKA-“Cerebral Blood Flow”) normal değeri dakikada 100 gr beyin dokusu için 50 ml’dir. 

İKB yükseldiğinde otoregülasyon mekanizması sağlamsa BKA sabit tutulur. BKA karotis arter basıncından (KAB), juguler ven basıncının (JVB) çıkartılıp, sonucun serebrovasküler dirence (SVD) bölünmesiyle elde edilir.

BKA= KAB – JVB / SVD

Beynin venöz basıncı İKB’ye eşit olduğundan, normal koşullarda JVB yerine İKB’yi koyabiliriz. Bu durumda formül aşağıdaki gibi de okunabilir.

BKA= KAB – İKB / SVD  

KAB-İKB da BPB’ye eşit olduğundan BKA= BPB / SVD   olarak kabul edilebilir.

İKB yükseldiğinde, BPB düşer.  BKA’nın sabit tutulabilmesi için otoregülasyon sınırlarında SVD azalır ve vazodilatasyon meydana gelir.

 

BOS Dolanımının Fizyolojisi

BOS’un başlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). Üretim iki aşamada gerçekleşir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dışı bölümü de beyin parenkiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel sıvının beyin parenkiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi şeklinde gerçekleşir. Son on yılda akuaporinlerin (beynin su kanalları) BOS üretimi ve homeostazında önemli role sahip olduğu üzerinde durulmaktadır.

 

BOS üretimi yaklaşık olarak 0,35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Anlık olarak bir insanda ortalama toplam 150 ml BOS bulunur. Bu toplam 150 ml BOS hacminin yaklaşık %20’si yani 25-30 ml’si ventriküler sistemde bulunur. BOS’un diğer %80’lik kısmı beynin ventriküller dışındaki subaraknoid bölgesinde ve spinal kanaldaki tekal sakda bulunur. BOS ventriküler sistemde aşağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır. BOS IV. ventrikül çıkış deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boşalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır ve venöz sinüslerin içine girmiş olan araknoid villi (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de omurilikte sinir kökü düzeyinde Pacchioni granülasyonları tarafından olur (Şekil 3). Venöz basınç, BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değişiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS’un intrakranyal alandan düzenli çıkışını etkiler.

 

BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eşitliğiyle ifade edilir. Bu eşitliğe göre İKB sabit tutulduğunda (İKB = Fr Rboşaltım + Pss) şeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, Rboşalım BOS boşaltımına olan direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. İnsanlar en büyük BOS üretim ve boşaltım kapasitesiyle, en düşük boşaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi İKB yükselmelerinde boşaltım direncinin değişmesiyle yüksek miktarda BOS’un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen İKB’ye karşı ana korunma mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaşık % 20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir.

 

Şekil 3. Beyin omurilik sıvısının üretim, dolanım ve boşaltımı

 

İKB Ölçümü ve İKB Dalgaları

İKB doğrudan beyin parenkiminden, epidural, subdural, subaraknoid aralıklardan ya da en sık yapıldığı şekliyle lateral ventriküllerden ölçülebilir. İlk kez 1951 yılında Guillaume and Janny insanlarda ventrikül basıncının sürekli kaydını yaptılar. Daha sonraları Lundberg çeşitli intrakranyal patolojik durumlarda yaptığı uzun süreli kayıtlar sonucunda İKB yükselmelerini ve İKB dalgalarını sınıfladı. İKB’nin 40 mmHg’nin üzerinde seyretmesini ciddi yükselme, 20-40 mmHg arasını orta derecede yükselme, 10-20 mmHg arasını ise hafif yükselme olarak tanımladı. Lundberg kayıtlarında değişik büyüklükte, frekansta ve paternde beliren, üç tipte BOS basınç dalgası ortaya çıktığını belirledi.

 

A dalgaları (ya da plato dalgası) düzensiz aralıklarla ortaya çıkan, 5-20 dakika arasında süren ve aniden normal düzeye dönen İKB yükselmeleridir (Şekil 4). Bu esnada basınç 50-100 mmHg düzeyine kadar yükselebilir. Klinikte bu durum başağrısı, bulantı-kusma, bilinç bozulması, ekstansör tonusun artması şeklinde görülür. A dalgası; serebral kompliyansın düşük olduğu bir durumda serebral vazodilatasyon ve kan hacminde bir artış sonucunda ortaya çıkar. Bu durumu tetikleyen mekanizmalar sıklıkla sistemik kan basıncında düşme ya da İKB’de hafif bir yükselme sonucunda BPB’deki azalmadır. B dalgaları 0,5-2 dakika arasında ortaya çıkan, solunumla ilintili ritmik değişikliklerdir. C dalgaları ise diğer ikisine göre daha yüksek frekansta görülen kan basıncındaki fazik değişikliklere uyan dalgalanmalardır. B ve C dalgalarının klinik önemi tartışmalıdır. B dalgaları bazı hastalarda Cheyne-Stokes tipi solunumla ilişkili bulunmuştur.

 

Şekil 4: Lundberg’in A dalgası (plato dalgası). Beyin kompliyansının düşük olduğuna ve ciddi intrakranyal basınç yüksekliğinin gelişebileceğine işaret eder

 

BEYİN ÖDEMİ

 

Beyin ödemi beynin su miktarındaki artışa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artış olarak tanımlanabilir. Beynin gri maddesinin %80’i, ak maddesinin %68’i sudur. Değişik beyin ödemi tipleri tanımlanmıştır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçişidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçişinde bu dengeyi bozacak faktörler arasında artmış intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir.

 

İlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. İlerleyen yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller’in katkılarıyla altı değişik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1)

 

Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekleri ve tedavi seçenekleri

 

ÖDEM TİPİ

 

NEDEN

 

ÖRNEK

 

TEDAVİ

Vazojenik

Kan beyin bariyeri yıkımı

Tümör, apse

Kortikosteroid

Sitotoksik

Hücre zarı hasarı

İskemi, toksinler

Ca kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, serbest radikal temizleyiciler, barbitüratlar

Hidrostatik

Artmış vasküler transmural basınç

Normal perfüzyon basıncına dönüş (AVM op. sonrası)

Antihipertansif tedavi,

evreli operasyon

Hipoosmotik

Hiponatremi

Uygunsuz ADH sendromu, serebral tuz kaybı sendromu

Su kısıtlaması, fludrokortizon

İnterstisyel

Obstrüktif hidrosefali

Serebellar kitle, subaraknoid kanama

Nedenin giderilmesi,

BOS drenajı, şant ameliyatı

Beyin şişmesi

Artmış kan hacmi

Arteryel dilatasyon, venöz konjesyon

Hiperventilasyon,

diüretikler, BOS drenajı

ADH: Antidiüretik hormon, AVM: Arteriyo-venöz malformasyon, BOS: Beyin-Omurilik Sıvısı, Ca: Kalsiyum,

N-Metil-D-Aspartat, op: Operasyon

 

Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluşan ödem sıvısı ekstraselüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede başlar ancak daha gevşek yapıda olduğundan parmak şeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. İntravasküler basıncı artıran ya da vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi, hiperkarbi (arteryel parsiyel CO2 basıncı artması) ve ateş sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler sisteme ulaşarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengiom, metastaz, yüksek evreli glial tümör gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde gelişir. Kortikosteroidler, vasküler geçirgenliği değiştirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkili olur.

 

Sitotoksik Ödem: Selüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu gelişir. Başlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi, enerji azalması ya da kaybı sonucu işlev göremez. Hücre içinde sodyum birikmeye başlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör aminoasit reseptörleri (başlıca NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aşırı uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar, hücre şişer. Kalsiyumun hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluşturan yağ asitlerinin (başlıca araşidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon gerçekleşmezse geri dönüşümsüz hasar oluşur. Serebral infarktlarda (inmede) oluşan ödem bu tiptedir.

 

Deneysel olarak beyne uygulanan trimetil kalay ve heksaklorofen gibi toksinler de miyelin kılıfını harap ederek selüler ödeme neden olurlar. Klinikte fulminan hepatik hasar, ilerleyici ensefalopati ve artmış İKB ile seyreden Reye sendromunda da tipik olarak bu tarz ödem gelişir. Sitotoksik ödemin tedavisinde serbest radikal temizleyiciler, eksitatör aminoasit reseptör antagonistleri, kalsiyum kanal blokerleri yararlı bulunmuştur.

 

Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı gelişen sitotoksik ödem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu kötüleştirebilirler.

 

Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmış intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıran otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması sonucu gelişir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstraselüler alana sızan ödem sıvısı proteinden zengin değildir. Starling eşitliğindeki intravasküler hidrostatik basınç artışı bu tip ödemin başlıca nedenidir. Arteriyovenöz malformasyon (AVM) ameliyatlarından sonra görülebilen normal perfüzyon basıncının geri dönmesi tablosu bu ödem tipine örnektir. Çalma fenomeni nedeniyle AVM çevresindeki dokuda bulunan otoregülasyon özelliğini yitirmiş vasküler yatağa AVM çıkarıldıktan sonra normal basınçta gelen kan, artmış intravasküler hidrostatik basınca ve ödeme neden olur. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da bu tipte ödem görülebilir.

 

Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin düşürülmesinin İKB’de ve beyin su oranında artışa neden olduğu gösterilmiştir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu gelişebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalıklarında ortaya çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu, hiponatremiye ve yaygın beyin ödemine yol açabilir. İlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. İkincisinde ise sodyumla birlikte su kaybı da gelişir ve hipovolemik hiponatremi oluşur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solüsyonlarının infüzyonuyla beraber su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun infüzyonu sonucu da iyatrojenik olarak gelişebilir.

 

İnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens alan bu tip ödemin göstergesidir. Artmış intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiş periventriküler ak maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS'un drenaj ya da şant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaştırılması sağlanır.

 

Beyin Şişmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin şişmesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan hacminin artması nedeniyle gelişir.

 

ETYOLOJİ

KİBAS etyolojisini beş grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan hacminin artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KİBAS dinamik bir süreçtir ve gelişiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün gelişmesine ve geri dönüşümsüz İKB yükselmelerine yol açabilirler.

 

Beyin Hacminin Artması

Bu durum da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi şeklinde ikiye ayrılabilir. İntra- (beyin parenkimi içinden çıkan) ve ekstra-aksiyel (beyin zarları veya kranyum kaynaklı) tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da subaraknoid kanama ile KİBAS’a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiştir. Beyin ödemi ise yukarıda geniş olarak ele alınmıştır.

 

Beyin Kan Hacminin Artması

Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir. İntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artışına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aşan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmış venöz basınç (örneğin venöz sinüs trombozu) ve düşük pH veya artmış parsiyel CObasıncı sonucu gelişen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artışlara ise intrakranyal kanamalar; epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir.

 

BOS Hacminin Artması

BOS'un artmış üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmış emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, venöz sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali gelişir. Bu da KİBAS tablosuna yol açar.

 

Kranyosinostoz

Doğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. Erişkin baş hacminin %90’ı bir yaşına, %95’i altı yaşına kadar kazanılır. İkinci yaş sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde zamanından erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin gelişimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi İKB yükselmeleriyle KİBAS görülür. KİBAS’ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir.

 

Psödotümör Serebri

Günümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon (İİH) olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aşağıda ayrıntılı olarak değinilecektir.

 

KİBASTA GENEL KLİNİK ÖZELLİKLER

Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik gelişmeye rağmen KİBAS’ta klinik tanı, ilerleyici İKB artışının engellenmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem taşımaktadır. KİBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleşimine ve patolojik özelliklerine bağlı gelişebilecek olanlardan ayırt edilmelidir.

 

KİBAS’ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana bulgu ve belirtiler başağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç değişiklikleridir. Yardımcı bulgu ve belirtiler ise beyinsapı tutulumunu gösteren bulgular; Cushing triadı (hipertansiyon-bradikardi-solunum düzensizliği), VI. kranyal sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değişikliklerdir.

 

Başağrısı: KİBAS’ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KİBAS’a bağlı başağrısının sıklıkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarının yükselişi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleştiği, hatta sabah erken saatlerde hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, şiddetinin artmasıyla tüm başa yayılır ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değişikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artışı önemli bir bulgudur.

 

Kusma: KİBAS’ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda erişkinlerden daha sık görülür. İKB’nin hızla yükselmesine neden olan hematom, apse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar, kusma merkezinin (area postrema) doğrudan uyarılması kusmaya neden olur. KİBAS’ta görülen kusma tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fışkırır tarzda olur. Fakat hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur.

 

Papilödem: Artmış BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla gelişir. Başlıca iki neden öne sürülmüştür. İlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akımın artmış basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalışmalar papilödemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak geliştiğini göstermiştir. Papilödemin bulunmaması KİBAS olmadığının kesin bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut İKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla uzun süreli KİBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması KİBAS’ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurşun ensefalopatisi v.d.) papilödem görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KİBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu körlük (amaroz) gelişebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu gelişen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir.

 

Bilinç bozukluğu KİBAS’ın son dönemlerinde ortaya çıkar. Bilincin yakın takibi ve değişikliklerin anında fark edilmesi hayati önem taşır. Başlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karşı ilgisizdir. Giderek uyuklaması artar ve önce sözel, ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. Bilinç durumu izlenirken stupor, semi-koma gibi tanımlardan kaçınılmalı, hasta objektif olarak Glasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır (Bakınız: Bilinç Bozuklukları ve Koma; Komalı Hastanın Muayenesi).

 

İKB artışı sonucu beyin/beyinsapı basısındaki dinamik artış ve bunun klinik tabloda yarattığı değişiklikler geçtiğimiz yüzyılın başından beri bilinmektedir. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede tanımlamıştır. Cerrahi girişimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nöroşirürjinin kurucusu olan Cushing* tarafından gerçekleştirilmiştir. Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalışmalara ve gözlemlerine dayanarak İKB yükselmesi sonucu beyinsapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıştır. Bunlar İKB'nin artmasıyla gelişen sistemik arter basıncının artması, bradikardi ve solunum düzensizliğidir.

 

Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan bir kranyal sinirdir. KİBAS’ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. Hasta diplopiden yakınır. Nörolojik muayenede dışa bakış kısıtlılığı saptanır. Genellikle KİBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir.

 

KİBAS’ta mental ve endokrinolojik değişiklikler de bildirilmiştir. Mental değişiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme şeklinde olur. Endokrin değişikliklerde ise diabetes insipidus, serebral tuz kaybı, uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır.

 

https://images.gr-assets.com/photos/1397099769p8/971175.jpg

*Harvey Williams Cushing (1869-1939): Amerikalı beyin ve sinir cerrahı ayrıca modern beyin cerrahisinin öncüsüdür. Bununla birlikte Cushing sendromunu tanımlayarak ismini vermiştir. Otoriteler tarafından modern nöroşirürjinin babası olarak kabul edilmektedir.

 

 

 

Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) Sendromları

 

KİBAS’ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). Fıtıklanma sonucu hem İKB daha da artar hem de önemli nöral doku, beyin damarı ve kranyal sinir basıları gelişir. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüştür. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. En önemli iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. Tentoryum serebelli ise çadır şeklindedir ve oksipital lobları, arka çukur oluşumlarından ayırır. Tentoryum açıklığı üst beyinsapını çevreler. İntrakranyal lezyonun yerleşimine göre, beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dışarı doğru fıtıklanırlar (Şekil 5).

 

Şekil 5. Beyin fıtıklanması sendromları. 1.Singüler (veya subfalsiyan) fıtıklanma, 2. Unkal fıtıklanma, 3.Santral transtentoryal fıtıklanma, 4.Tonsiller fıtıklanma, 5. Yukarı fıtıklanma (Rengachary ve Wilkins’den değiştirilerek)

 

 

Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakın bölgelerinde yerleşen fokal bir kitle, falks serebrinin serbest kenarı komşuluğunda yer alan singüler girusu iter. Singüler girus falksın altından, korpus kallozumun üstünden karşı tarafa doğru fıtıklanır. Anterior serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkışabilir. Singüler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik tablo söz konusu değildir. Ancak mezial motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi görülebilir.

 

Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom, temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte, tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KİBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. Unkus temporal lobun inferomedial kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyinsapı arasından fıtıklanır. İlk etkilenen anatomik oluşum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. kranyal sinirdir (okülomotor sinir). III. sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriazis gelişir. Midriazis III. sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır, midriatik tarafta ışığa yanıt azalmıştır. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu, kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karşı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi gelişir. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğu gelişir. Basının devam etmesi beyinsapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur (Duret kanamaları). Bu aşama geri dönüşsüzdür. Hastaların %15’inde unkus beyinsapını iter ve beyinsapı karşı tentoryum kenarınca sıkıştırılır. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan bulgusu). Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt gelişebilir.

 

Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta, serebral hemisferlerin üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. İki yanlı yerleşmiş kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aşağıya doğru santral fıtıklanması şeklinde gerçekleşir. Klinik olarak tanınması güçtür. İki yanlı küçük pupillalar, yukarı bakış kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir.

 

Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde, özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. Serebellar tonsiller, foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. İlk dönemlerinde hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği  ve “kardiyorespiratuvar arrest” gelişir. Bu aşamadan sonra hasta resüsite edilse bile, sıklıkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir.

 

Yukarı Fıtıklanma (Upward Herniation): Arka çukurda yerleşmiş bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlığında gelişmiş obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. Bu durumda başlangıçta serebellar nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı bakış kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu gelişir. Superior serebellar arterlerin sıkışması iki yanlı pontomezensefalik infarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır.

 

KİBAS TEDAVİSİ

 

KİBAS’ta tedavi semptomatolojiye yönelik, etyolojiye yönelik ve destek tedavisi şeklindedir. Semptomatik tedavi hastanın şikayetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Başağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. Etyolojik tedavide ise KİBAS’a yol açan neden giderilir. İntrakranyal bir tümörün çıkartılması, bir hematomun boşaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak şant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmış İKB’yi düşürür. Çok önemli bir nokta KİBAS tablosu hatta şüphesi taşıyan bir olgu ile karşılaşıldığında, yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniyasyon riski nedeniyle LP öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır. Buna özen gösterilmediği durumda LP hayati tehlikeye sebep olacaktır.

 

Destek tedavisi İKB’yi kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. Amaç İKB’nin 20 mmHg'nin altında, BPB’nin 60 mmHg'nin üzerinde tutulmasıdır. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması, yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma, venöz obstrüksiyonun, öksürme ve eforun engellenmesi ve başın yatak düzeyinden 300 yükseğe kaldırılması sayılabilir. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli, yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8’in altında olan hastalar entübe edilmelidir.

 

Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak İKB düşürülmeye çalışılır. Entübe olan hastalarda ilk yapılması gereken hiperventilasyonla pCObasıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. Böylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır; pCObasıncı daha fazla düşerse vazospazmla iskemi gelişebileceğinden bu durum engellenmelidir. Bir sonraki basamak medikal tedavidir. Tedavide hiperosmolar solüsyonlar kullanılır. Mannitol uzun zamandır yaygın olarak kullanılan ve etkisi kanıtlanmış bir ajandır. Mannitol (0,5-2g/kg dozunda, %20’lik solüsyonları vardır; yani 100cc de 20 gr etkin madde vardır) önce bolus olarak, ardından altı saatte bir eşit dozlarda verilir. Mannitolün “rebound” etkisi unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolalitesi 300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. İkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir, ancak ilk tercih mannitol olmalıdır. Son on yılda mannitolün yanında hipertonik tuz çözeltileri de kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle % 3'lük NaCl çözeltisinin mannitolden daha etkili ve uzun süreli şekilde İKB'yi düşürdüğü bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Mannitolde olduğu gibi hipertonik tuz çözeltilerinde kesin bir doz belirlenmemiştir. Burada % 3'lükten farklı olarak % 10'luk ve % 20'lik tuz çözeltileri kullananlar da vardır. Genel kabul gören doz; hacim bazında % 20'lik mannitol ile aynı dozda yani 5 ml/kg'a  % 3'lük NaCl kullanılmasıdır. % 20'lik mannitol ve % 3'lük NaCl eş hacimde eş osmolariteye sahiptir. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli, mümkünse santral venöz basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir. Özellikle kardiyak açıdan riskli hasta grubunda normovoleminin takibi için santral venöz basınç ve sıvı dengesi gibi statik hemodinamik parametreler yetersiz kalmaktadır. Bu tip riskli hasta grubunda, sıvı hacim takibinin daha doğru yapılması açısından, termodilüsyon yöntemi (picco) gibi dinamik hemodinamik parametrelerin kullanılması önerilir.  Tedavide steroidler ancak tümör gibi lezyonların etrafında oluşan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. Bu amaçla deksametazon uygulanmalı, 16 mg bolus olarak başlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüş olarak 16 mg ile devam edilmelidir. Steroid ile birlikte mide koruyucu tedavi verilmesi unutulmamalıdır. Eğer hastada ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleştirmeye uygunsa bu işlem gerçekleştirilip BOS drenajı yapılabilir. Bu İKB’nin düşürülmesinde en etkin yöntemdir. İKB tüm tedavi yöntemlerine karşın 20 mmHg’nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. Her ikisinde de amaç serebral metabolizmayı düşürüp İKB yüksekliği sonucu gelişecek serebral iskemiyi önlemektir. Hipotermide hasta 32-34vücut ısısında tutulur. Travmatik beyin hasarında hipertermi ile artmış İKB birlikteliğinin kötü prognoz göstergesi olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla başlanıp 1mg/kg/saat dozundan titre edilerek verilir. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. Bu durumda EEG yaklaşık 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama şeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. Medikal tedaviye rağmen İKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniyasyonu önlemek amacıyla  iki yanlı subtemporal kranyektomi, temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi girişimlerin yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler yetersizdir.

 

Son yıllarda ayrıca BOS üretimi ve homeostazında önemli role sahip akuaporin 1 ve 4'e karşı üretilen antikorların intraventriküler veya sistemik yolla uygulanmasının BOS üretimini azaltıcı etkileri üzerine çalışılmaktadır. Bu sayede KİBAS tedavisinde kullanılabilecek yeni alternatif yöntemler araştırılmaktadır.

 

 

İDYOPATİK İNTRAKRANYAL HİPERTANSİYON (PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ) 

 

İİH beyinde yapısal bir lezyon ve BOS’ta anormal bir bulgu olmaksızın KİBAS belirti ve bulguları saptanan, psödotümör serebri  olarak da isimlendirilen bir tablodur. ‘Tümör2 olarak isimlendirilmesinin hastalarda endişe yarattığı düşüncesiyle geçtiğimiz dönemde önerilmeyen ama klinisyenlerce terk edilmeyen bu isimlendirme de son yıllarda tekrar sık olarak kullanılmaya başlamıştır. Bunun nedeni olarak, İİH’nin altında bazen ilişkili durumların bulunabilmesi, bu durumun da bir oksimoron olması savunulmaktadır. Yüzyıl kadar önce tanımlanmakla birlikte halen nedeni bilinmeyen, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bu tablonun en önemli riski olguların %10’unda kalıcı görme kaybı gelişebilmesidir. Bu nedenle eskiden taşıdığı selim gibi sıfatlar artık kullanılmamaktadır. Yıllık insidens 100.000 de 0,9-1,7 olarak bildirilmiştir. Bu rakam 15-44 yaş arasında 100.000’de 3,5 iken genç, obez kadınlarda  100.000’de 19,3 olarak belirlenmiştir. İİH olguları içinde obezlerin oranı çeşitli serilerde %71-94 gibi çok yüksek oranlarda bildirilmiştir. Kadınlarda erkeklerden 4 ile 15 kat daha fazla görülmektedir; neden obezlerde ve kadınlarda sık olduğuna ilişkin net bir bilgi halen yoktur. Ergenlik öncesi çocuklarda nadir olduğu, bu dönemde cinsiyet farkı olmadığı ve klinik özelliklerin erkeklerde ve çocuklarda farklı seyrettiği bildirilmiştir. Obezitenin global olarak artışı ile bu hastalığın sıklığının tüm dünyada artması beklenmektedir.

 

Tanı

 

İİH bir anlamda KİBAS’a yol açabilecek diğer tüm olasılıkların dışlanması ile konan bir tanıdır. Bu tablo için ilk tanı kriterleri 1937 yılında Dandy tarafından tanımlanmıştır. Güncellenen kriterler ise 2013’de tekrar Friedman ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiştir. (Tablo 2) Özet olarak kriterler artmış kafa içi basıncına ait klinik belirtilerin varlığı, (başağrısı, papilödem veya VI. kranyal sinir felci gibi) hastanın uyanık olması, lokalizan bir bulgu olmaması, venöz tromboza ve hidrosefaliye ait bir kanıt bulunmayan normal MRG bulguları, LP açılış basıncının 250 mmH2O’dan büyük olması ve normal BOS biyokimyası ve sitolojisi ile artmış kafa içi basıncının başka bir açıklaması olmamasını gerektirmektedir. LP sonrası başağrısının azalması veya geçmesi destekleyici olmakla birlikte tanı için şart değildir.

 

Tablo 2. Erişkin ve çocuklarda psödotümör serebri sendromu için revize tanısal kriterler


1. Psödotümör serebri sendromu tanısı için gerekli olanlar

              A. Papilödem

              B. Kranyal sinir anormallikleri hariç normal nörolojik muayene

              C. Nöro-görüntüleme: -Tipik hastalar için (kadın ve obez) kontrastsız ve gadolinyumlu MRG’de hidrosefali, kitle, yapısal lezyon ve anormal meningeal kontrastlanma için kanıtın olmadığı normal beyin parenkimi;

-Diğer hastalar için normal MRG ve MR venografi;

-MRG yapılamıyorsa (ulaşımı mümkün değil ya da kontrendike) kontrastlı BT kullanılabilir.

             D. Normal BOS biyokimyası

             E. Artmış BOS açılış basıncı: Uygun şekilde yapılmış bir lomber ponksiyonda erişkinlerde 250mmH2O, çocuklarda 280 mmH2O (eğer çocuk sedatize değil ve obez değil ise 250 mmH2O yeterlidir)

2. Papilödemsiz psödotümör serebri sendromu tanısı için gerekli olanlar

             Papilödem yokluğunda tanı için yukarıdaki kriterlerden B-E arasındaki kriterler sağlanmış olmalı ve ek olarak tek veya iki taraflı abdusens sinir felci olmalı

             Papilödem veya VI.kranyal sinir felci yokluğunda, tanının düşünülebilmesi için (bu durumda kesin tanı konamaz) yukarıdakilerden B-E arasındaki kriterler sağlanmış olmalı, ayrıca aşağıdaki nöro-görüntüleme kriterlerinden en az 3 tanesi pozitif olmalı:

i.              Boş sella                                   

ii.             Glob posteriorunda düzleşme                                   

iii.           Perioptik subaraknoid boşlukta şişme (optik sinir kıvrımlanması ile beraber veya değil)

iv.           Transvers venöz sinüs stenozu

a)      Kesin tanı için A-E arası tüm kriterlerin sağlanması gerekir, A-D arası kriterler sağlanıp ölçülen BOS basıncı yukarda belirtilenden düşük bulunursa “olası” psödotümör serebri tanısı olarak kabul edilir 


 

İİH tablosunda başlıca yakınmalar başağrısı, geçici görme kayıpları, binoküler horizontal diplopi, nabız ile senkron tinnitus, başlıca bulgular ise papilödem, görme kaybı, görme alanı defekti ve abdusens paralizisidir. Başta fasial olmak üzere diğer kranyal sinirler de seyrek olarak tutulabilir.

 

Başağrısı en tutarlı semptomdur ve hastaların %68–98’inde görülmektedir, genelde hastayı hekime getiren ana yakınmadır. Dalgalanabilir, progresif veya devamlı olabilir. Çocuklarda başağrısı görece daha nadirdir. Başağrısının özellikleri migren veya gerilim tipi başağrısını düşündürebileceği gibi bazen KİBAS düşündüren, öksürük ve Valsalva manevraları ile şiddetlenme şeklinde de olabilir. Saplanıcı tipte, seyrek ataklarla seyreden, allodini eşlik eden formlar da bildirilmiştir. Fotofobi, bulantı, tinnitus, ense ve boyun ağrısı da sıklıkla yakınmalara eşlik edebilmektedir. Başağrısına ve eşlik eden bulgulara ağrıya duyarlı olan venöz yapıların, meninkslerin, trigeminus, glossofarengeus, vagus ve üst servikal sinirlerin intrakranyal parçalarının ve damarların artmış basınca bağlı olarak gerilmesinin veya itilmesinin yol açtığı düşünülmektedir. Ancak hiç başağrısı olmayan olguların ve LP açılış basınç derecesi ile başağrısı şiddetinin korele olmamasının nedeni tam olarak belli değildir. Ani BOS basınç değişikliklerinin klinikte daha etkili olduğu savunulmaktadır.

 

Papilödem % 95 olguda bilateral, % 5 kadarında ise unilateraldir (Bakınız: Kranyal Sinirler). Papilödem ya da artmış kafa içi basıncı nedeniyle optik disk şişmesi; diskin elevasyonu, sınırların silinmesi, peripapiller halo, sinir lifi tabakasının disk kenarını geçen damarlarca bulanıklaşması, venöz distansiyon, peripapiller kanamalar, eksüda ve pamuksu görünüm ile karakterizedir. Son yıllarda papilödem olmadığı halde BOS basıncının artmış olabildiği kronik günlük başağrılı olgular giderek artan sayılarda bildirilmiştir. Gözdibindeki spontan venöz pulsasyon, BOS basıncı 250 mmH2O üzerine çıktığında genelde kaybolur. Çok hafif papilödem bazen oftalmoskopla görülemeyebilir ve yarık lamba (slit-lamp) muayenesi gerekebilir. Öte yandan gerçek papilödemi optik sinir druseni veya tilte optik disk sonucu oluşan yalancı papilödemden ayırt etmek de çok önemlidir. Stereoskopik görünüm ve deneyimli bir nörooftalmolog tarafından muayene bu ayırımı sağlar. Son yıllarda optik koherans tomografi (OCT) bu ayrımda oldukça önem kazanmıştır.

 

Optik disk druseni geçici görme bozuklukları da yapabildiği için papilödem ile karıştırılabilir önemli bir psödopapilödem nedenidir. Başağrısı bile olmayan BOS basıncı normal birçok olgunun İİH tanısı ile hatalı şekilde izlenmesine ve gereksiz tedavilere neden olabilir. Nadiren de bu iki tablo bir arada bulunabilir. Bu durumda optik sinir ultrasonu veya optik koherans tomografisi tanıda yardımcıdır. Drusen tomografide kalsifiye görünür, ultrasonografide ise optik sinir başında yüksek ekoik alanlar olarak tanınır. Fundus florosein anjiyografisinde drusende otofloresans, papilödemde ise venöz sızdırma olması yani retinal damarlardan boyanın sızması tanıya yardımcı olabilir. Diğer alternatif optik disk şişmesi etyolojileri optik nörit, anterior iskemik optik nöropati ve nöroretinittir, klinik ayrım yapılmalıdır.

Son yıllarda popüler olan bir durum papilödemsiz İİH olarak tanımlanmaktadır. Kronik günlük başağrısı olan bu olgularda LP açılış basıncı genel olarak normalden yüksek bulunsa da grup olarak bakıldığında tipik İİH olgularından düşüktür, diğer KİBAS bulguları da bulunmaz. Farklı bir altgrup oluşturduğu düşünülen bu olguların sonradan da papilödem veya görme kaybı geliştirmediği ve çok sıkı nörooftalmolojik takip gerekmediği iddia edilmektedir. Yine de kronik başağrılı ve papilödemsiz olguların LP ile mutlaka araştırılması ve BOS basıncına bakılması gerekliliğini vurgulaması açısından bu grup önem taşımaktadır.

 

Görme alanının konfrontasyonla muayenesi genelde net bir anormallik göstermeyebilir. Perimetri testi zorunlu muayenelerden biridir. Hastaların nerdeyse tamamında (%87-92) görme alanı defektleri ve kör nokta genişlemesi saptanmaktadır. Görme alanı defektlerinin derecesi ile papilödem ağırlığının korele olmadığı bilinmektedir. Daha nadiren görme keskinliği de azalmaktadır. Kontrast duyarlılığı ve renkli görme değerlendirmesi de yapılmalıdır. Eğer varsa görme alanı defekti başlangıçta büyük kör nokta, kronik ödemde alt nazal defektler şeklindedir.

 

Geçici görme bozuklukları, genelde gölge, karanlık yama veya siyah noktalar tarzında tek veya iki yanlı saniyeler veya dakikalar süren yakınmalardır ve olguların %57–72 kadarında görülürler. Bazen flaş gibi ışıklı görüntüler de olabilir. Bu durum postür değişiklikleriyle artabilir. Giderek görme alanında konsantrik daralma, halka şeklinde skotomlar ve son olarak da santral görme kaybı gelişir. Hastalığın çok ilerlediği dönemlere dek santral görme genelde korunur. Görme kaybı hastaların yarısında görülür; kalıcı olabilir, yavaş veya aniden, basamaklı şekilde ya da progresif gelişebilir. Erkeklerde görme kaybı riski daha fazla olarak bildirilmektedir.

 

Nadir bulgular arasında aferent pupil defekti, VII. sinir tutulumu, hemifasial spazm, radiküler ağrılar da görülebilir. Kafa içinde sesler, gürlemeler duyulması da sıkça (60%) bir yakınmadır. BOS otore ve rinoresine çok nadiren rastlanır.

Atipik demografik özellikler, VI. sinir dışında diğer kranyal sinir felçleri, bilinç bulanıklığı, fokal nörolojik bulgu, BOS anormalliği, hızlı görme kaybı ve progresyonu varsa hastanın tanısı dikkatle yeniden gözden geçirilmeli ve bir başka nedenin olup olmadığı tekrar aranmalıdır. Olfaktör sinir sıkışmasına bağlı koku alma sorunlarının görülebildiği son yıllarda dikkati çekmektedir.

 

İncelemeler

 

İİH düşünülen bir hastada öncelikli olarak kranyal MRG yapılmalı, kitle veya meningeal tutulum ayırt edilmelidir. Günümüzde kranyal MRG’nin yanında sinüs trombozunu araştırmak için MR venografi standart olarak yapılması gereken incelemelerden biri durumuna gelmiştir. BT venografi de yararlı olabilir. Oral kontraseptif kullanımı, gebelik sonrası ya da koagülopati gibi tromboz riskini arttıracak bir faktör varsa MR venografi çok daha büyük önem kazanır.

 

Son yıllarda Tablo 2’de listelenmiş olan İİH’nin destekleyici nörogörüntüleme bulguları giderek dikkati çekmektedir. BT döneminde bile dikkat çekmiş olan ama nonspesifik olduğu bilinen “empty” boş sella görülebilir. Posterior skleral düzleşme, optik sinirlerin prelaminar boyanması, orbital optik sinirlerde vertikal kıvrımlı görünüm ve perioptik subaraknoid aralığın şişmesi retrospektif MRG serilerinde saptanan bulgulardır ve artmış intrakranyal basınç için duyarlı ve özgün kabul edilmektedirler (Şekil 6). Ventriküllerin küçülmesi ise tartışmalı bulgudur, ventriküller dar veya normal olabilir. Ayrıca İİH’de transvers sinüs stenozu tek yanlı ve iki yanlı olarak yüksek oranda görülmektedir (Şekil 6). Birçok insanda sağ transvers sinüs dominanttır ve bu nedenle asimetrinin patolojik anlamı yoktur. Yüksek rezolüsyonlu MRG veya BT venografi önerilmektedir. Tonsiller ektopi (Chiari I malformasyonu) sık görüldüğü bildirilse de spesifik değildir.

 

Şekil 6.  İdyopatik intrakranyal hipertansiyonlu olgularda izlenebilen çeşitli MRG ve MR-Venografi bulguları. A) Boş sella görünümü B) Glob posteriorlarında düzleşme C) İki yanlı optik sinir kıvrımlanması D) Perioptik subaraknoid aralığın genişlemesi E-F) İki yanlı transvers sinüs stenozu (gösterilmemiş olan normal T1A kesitte ilgili bölgede akım değişikliğine ait sinyal değişikliği yokken koronal ve sagital MR-Venografi görüntülerinde iki yanlı transvers sinüs stenozu izlenmektedir.

 

 

Özellikle LP yapılmadan önce intrakranyal yer kaplayıcı lezyonu atlamamak için nörogörüntüleme mutlaka yapılmalıdır. Nörogörüntüleme sonrası kesin tanı LP ile konur. Ponksiyon, hasta lateral dekübitus pozisyonundayken ve sakin şekilde yapılmalıdır. 250 mmH2O’nun üstü İİH tanısını koydurur. Bazı araştırmacılara göre 200-250 mmH2O arası değerler gri bölge kabul edilebilir, tekrar LP yapılmasını gerektirir. Teorik olarak bir tek LP’de normal basınç elde edilmesi olasıdır, bu nedenle şüpheli olgularda basınç ölçümü tekrarlanmalıdır. Vücut kitle indeksi ile BOS basıncı arasında ilişki konusunda son dönemde yapılan geniş bir çalışmada lineer bağlantı olduğu bildirilmiştir.

 

 

Etyolojiye yönelik rutin tetkikler olarak hemogram, sedimentasyon, biyokimya testleri yapılmalı, anemi varsa demir, demir bağlama kapasitesi bakılmalıdır. Venöz tromboz düşünülen vakalarda tromboza yatkınlık yönünden, antifosfolipid ve antikardiyolipin antikorları, ANA, anti-DNA, diğer vaskülit belirteçleri, trombotik eğilim yaratan faktörler (protein S, protein C, homosistein, antitrombin 3, faktör V Leiden mutasyonu gibi) araştırılmalı, atipik vakalarda Lyme tarama testi yapılmalıdır. Son dönemde İİH olgularında BOS’da oligoklonal bandların bulunabildiği dikkati çekmiş ve inflamatuar faktörlerin en azından bazı olgularda patogeneze katkısını desteklediği yönünde yorumlanmıştır. Bu bilgi ayrıca oligoklonal band pozitifliğinin İİH tanısını dışlamayacağının bilinmesi açısından da önemlidir.

 

İİH birçok klinik durum veya ilaç kullanımı ile ilişkilendirilmiştir. Eğer altta yatan bir hastalık veya ilaçla zamansal ve nedensel olarak kanıtlanmış net ilişki varsa idyopatik İH yerine sekonder terimi kullanılması daha doğrudur. İntrakranyal hipertansiyon ile ilişkili olduğu bildirilmiş İİH tanısı koyarken dışlanması ve araştırılması gereken sekonder durumlar Tablo 3 ve ilaçlar Tablo 4’ de gösterilmiştir. Bunların çoğu için ilişki kesinleşmiş değildir. Gebelikle ve oral kontraseptif kullanımı ile İİH’nin ilişkisi olduğu çok sık ileri sürülmüş olmakla birlikte, son yıllarda yapılan çalışmalarla, eskiden inanılanın aksine bunların anlamlı bağımsız ilişkileri olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte menstrüel düzensizliklerin İİH’li olgularda normallerden yüksek olduğu bildirilmiştir ve geniş çalışmalarda da risk faktörü olarak belirmektedir. Menarş, oligomenore veya amenore gibi durumların İİH başlangıcının hemen öncesinde yer aldığı çok sayıda olgu sunumu vardır, ancak bu ilişkinin hangi nedenle oluştuğu henüz bilinmemektedir.

 

 

Tablo 3. İntrakranyal hipertansiyon için araştırılması gereken durumlar

 

Venöz hipertansiyon

           Serebral venöz tromboz ve diğer anomaliler

           Superior vena cava sendromu

Kor pulmonale, artmış sağ kalp basıncı

Bilateral juguler ven trombozu ve cerrahisi

Posterior fossa dural arteryovenöz malformasyonu

Orta kulak veya mastoid infeksiyonu

Arteryo-venöz fistüller

Geçirilmiş kafaiçi infeksiyon veya subaraknoid kanamaya bağlı azalmış BOS emilimi

Metabolik sorunlar

Renal yetmezlik

Diabetes mellitus

Derin demir eksikliği anemisi

Pernisiyöz anemi

Hiperkapni

Galaktozemi

Akçaağaç şurubu idrar hastalığı

Endokrinopatiler

Akromegali

Pituiter adenom

Cushing hastalığı

Polikistik over sendromu

Addison hastalığı

Gebelik, menstrüel düzensizlik ve oral kontraseptifler

Hiper ve hipotirodizm

Hipoparatirodizm ve psödohipoparatirodizm

Kafa travması

Parainfeksiyöz veya immünolojik durumlar

Guillain-Barré sendromu

Poliomiyelit

HIV

Lyme hastalığı

Coxsackie virüs infeksiyonu

Behçet hastalığı

Sistemik lupus eritematozus

Sarkoidoz

Ülseratif kolit

Kronik menenjitler

Meningeal karsinomatoz

Gliomatozis serebri

Spinal tümörler

Obstrüktif uyku apnesi

Hiperkapni

Hiperkoagülabilite ile giden süreçler

Turner sendromu

Down sendromu

Pickwick sendromu

 

 

Tablo 4. İntrakranyal hipertansiyon ile ilişkili ilaçlar

Endokrin (Hormonlar)

Kortikosteroid geri çekilmesi

Levonorgestrel

Danazol

Tamoksifen

Büyüme hormonu

Anabolik steroidler; danazol, stanozolol, testosteron

Oksitosin

Tiroksin (çocuklarda)

Leuprorelin asetat

Antibiyotikler

Tetrasiklin ve benzerleri (minosiklin ve doksisiklin gibi)

Nalidiksik asit

Nitrofurantoin

Sulfonamidler

Nonsteroid Anti-inflamatuvar İlaçlar

İndometazin

Rofekoksib

Vitamin A

Retinol

Retinoidler

İsoretinoin

Promiyelositik lösemi için all-trans retinoik asid

Aşırı karaciğer diyeti

Lityum

Simetidin

Amiodaron

Chlordecone

Bitki ve böcek zehirleri

 

 

Yurdumuzda görece sık olan Behçet hastalığı venöz trombozdan bağımsız olarak da İİH tablosu ile ilişkili bulunabilmektedir. Bu nedenle İİH’li hastalarda Behçet hastalığının oral aftlar ve deri paterji testi başta olmak üzere ayrıntılı şekilde araştırılması ve şüpheli tüm olgularda MR venografi eklenmesi gereklidir.

 

Optik koherans tomografi incelemesi son yıllarda giderek daha artan oranda İİH olgularında tanı, ayırıcı tanı ve takipte kullanılmaktadır; ülkemizde pratiğe henüz yoğun olarak yansımamış olsa da yararlı ve pratik bir yöntem olduğu yönünde veriler artmaktadır.

 

OKT noninvazif ve yüksek çözünürlükte bir görüntüleme tekniğidir, ışık dalgalarının geriye yansıyanlarını ölçerek kesitsel resimlere dönüştürür. BOS basıncı değişiklikleri ve papilödem derecesine duyarlı olduğu gösterilmiştir, ancak retinal ganglion hücrelerinin akson hasarı da azalmış optik sinir başı hacmine yol açacağından ayrım sorun olabilir ve artefaktlara karşı dikkatli olunmalıdır. Koroidal kıvrımların varlığı psödopapilödemi ayırt etmede yararlıdır, drusen ayrımında da yararlı olabilir.

 

İİH’de takip ve tedavi yaklaşımları

 

Pratikte yaklaşım, görme kaybı yakınması olmayan hastaların düzenli takibi, başağrısı kontrolü ve diyet uygulaması şeklindedir. Sıklıkla günlük ve dirençli başağrısına sahip olan İİH hastalarında tedavi yaklaşımı öncelikle asetozolamidle başlayan ilaç tedavisini içerir. Yakınmaların izlenmesi göz dibi muayenesi, perimetri ile görme alanı ve görme keskinliği takibi ile yapılır. Remisyona giren hastalarda bile seyirde ciddi dalgalanmalar olabileceği bilinmeli ve muayeneler gereğinde sık tekrarlanmalıdır. İİH’nın yıllar boyu kontrol altında kalıp nüks etmesi de olasıdır. Tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği de net olmayan bir durumdur. Nüksü etkileyen faktörler tam olarak bilinmediğinden takiplerin ömür boyu en azından fertil dönemin sonuna dek olacağı kabul edilmelidir. Nüks eskiden çok iyi bilinmeyen ama sık bir durumdur. Burada tekrarlayan papilödem izlenir, eğer yoksa artmış BOS basıncı ile kanıtlanmalıdır.

 

Tablo 5 de İİH için bilinen yaklaşımların özellikleri karşılaştırmalı olarak verilmiştir. Optik sinir kılıfı fenestrasyonu (OSKF) bugün için ciddi ya da ilerleyici vizyon kaybı olan İİH hastalarının tedavisinde ön planda kullanılmaktadır, ancak kronikleşebilen başağrısının ya da papilödemsiz İİH’nin tedavisinde rolü yoktur. BOS diversiyon girişimleri papilödeme bağlı vizyon kaybında hızlı progresyon olan hastalarda gerekli olabilir, ancak papilödemsiz hastaların başağrılarının uzun dönem iyileşmelerinde etkisiz olduğu düşünülmektedir.

 

Tablo 5: İdyopatik intrakranyal hipertansiyonda yaklaşımlar

Yöntem

Kanıt düzeyi

Maliyet

Riskler

Avantajları

Kilo verme

Prospektif olgu serisi

Düşük

Vitamin eksiklikleri, kilo alımı ile nüks

En sık remisyon bu yöntemle

Asetazolamid

Çift-kör, plasebo kontrollü

Düşük

Sadece hafif görme kaybında etkili, renal taşlar, parestezi vd yan etkiler

Başağrısında da olumlu, diyete yardımı var

OSKF

Retrospektif olgu serisi

+

Başağrısında etkisiz, cerrahi riskler, geç dönemde yetersizlik

Papilödem hızla düzelir

VPŞ

Retrospektif olgu serisi

+++

Akut başağrısı ve görme kaybında olumlu

Nörolojik hasar riski, revizyon gerekliliği, ömür boyu enfeksiyon riski

VSS

Retrospektif olgu serisi

+++

Papilödem ve sıklıkla başağrısında etkili

Perforasyon ve restenoz riski, girişim komplikasyonları

Bariyatrik cerrahi

Retrospektif olgu serisi

++++

Kilo kaybı hızlı ve olumlu

Yeniden kilo alma, operasyon riskleri, vitamin eksiklikleri

OSKF: Optik sinir kılıfı fenestrasyonu

VPŞ: Ventriküloperitoneal şant

VSS: Venöz sinüs stentleme

 

Bir çalışmada, vücut ağrılığının %6’sının kaybı papilödemin düzelmesiyle ilişkili bulunmuştur. Ayrıca, papilödemin başlangıçta kaybolmasının ardından yeniden kilo alımının İİH nüksüyle birlikteliği gösterilmiştir. Hastalar için düşük kalorili, düşük sodyum içerikli diyet ve günlük aerobik egzersiz önerilmektedir. Her poliklinik kontrolünde hastanın kilosu ve boyu ölçülmelidir. Kendi diyetini düzenlemeyi başaramayan hastalar için diyetisyen yardımı istemek gerekmektedir. Orlistat, phentermine ve liraglutid gibi ilaçların İİH için obezite tedavisinde yararlı olduğuna dair veri yoktur. Morbid obez olan ya da diyet ve egzersiz ile yeterli kilo vermeyi başaramayan hastalarda bariyatrik cerrahi seçeneği de, henüz kesin kanıt olmamakla birlikte, iyi seçilmiş olgularda komplikasyonları da dikkate alınarak düşünülebilir.

 

Son yıllarda bu alandaki en önemli gelişme olan çift kör, randomize prospektif bir çalışmada (IIHTT) İİH’li ve hafif vizyon kaybı olan hastalarda plasebo ilaç ve diyetle kıyaslandığında asetazolamid ve düşük sodyumlu kilo verdirici diyet kombinasyonunun görme alanı fonksiyonlarını ılımlı derecede iyileştirdiği gösterilmiştir. IIHTT çalışmasındaki önemli sonuçlardan biri asetozolamidin görme alanı ve papilödem üzerine etkisinin doz yükseltildiği ilk ay içinde olmasıdır. Ayrıca asetozolamid kullanan grup plasebo ve diyet grubuna göre iki kat fazla kilo kaybetmiştir, ancak görsel olumlu etki kilo kaybından bağımsızdır. Yüksek dozlar olguların çoğu tarafından tolere edilmiş, yan etki fazla olmakla birlikte kalıcı morbidite olmamıştır. Bu tedavi grubunda yaşam kalitesinin olumlu etkilendiği ve bu etkinin görme alanı düzelmesi, boyun ağrısı, pulsatil tinnitus, baş dönmesinin düzelmesine paralel olduğu ve iyileşmenin yan etkilere baskın olduğu görülmüştür.

 

Asetazolamid koroid pleksusda BOS üretimini inhibe ederek kafa içi basıncı azaltan bir karbonik anhidraz inhibitörüdür. İlaca verilen bireysel yanıt değişkendir, ancak kanıt düzeyi ve klinik pratikteki etkinliği bu ilacı medikal tedavi seçeneklerinin en başına yerleştirmektedir. Hafif vizyon kaybı olan vakalarda, tedaviye günde 2 veya 3 kez asetazolamid 500 mg ile başlanabilir. Total günlük doz maksimum 4000 mg olacak şekilde titre edilebilir, ancak yan etkileri minimize etmek için en düşük terapötik doz tercih edilmelidir. Parestezi, bulantı, yorgunluk, tat duyusunda değişiklik yaygın gözlenen yan etkilerdir. Ayrıca renal tübüllerde karbonik anhidrazı inhibe ederek hafif bir metabolik asidozu indükler ve bu nedenle hastada kalsiyum karbonat içeren böbrek taşı oluşma riskini artırır, ayrıca nadiren kemik iliği supresyonu, elektrolit dengesizlikleri de olabilir. Papilödem gerilediğinde ve hasta kilo verdiğinde, başağrısı semptomlarının kötüleşmesi ve optik disk şişmesinin tekrarlaması açısından yakın şekilde izlenerek aylar içinde asetazolamid azaltılır.

 

Asetazolamid tolere edilemiyor ya da etkisiz ise, BOS üretimini azaltan ikinci bir ajan olan furosemid (40-160 mg/gün)  kullanılabilir. Furosemid asetazolamide göre daha az güçlü bir karbonik anhidraz aktivitesine sahiptir, ancak aynı zamanda koroid pleksus epitel hücreleri tarafından iyon transportunun engellenmesine neden olan BOS üretimini kısıtlayıcı bir etkisi de mevcuttur. Diüretikler ile kombine edilirse ciddi hipokalemi görülebilir, bu yüzden de potasyum düzeylerinin yakın takibi gerekmektedir.

 

Bir antiepileptik ilaç olan ve zayıf karbonik anhidraz aktivitesine sahip olan topiramat da İİH ile ilişkili başağrısının tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır ve migren gibi diğer başağrısı tiplerinin tedavisinde de etkili olduğu bilinmektedir. Topiramat ayrıca iştah azalması yaparak kilo vermeye de yardımcı olabilmektedir. Topiramat ile İİH’de bazı çalışmalar yapılmıştır ve sonuçlar olumludur. Ana yan etkileri paresteziler ve kognitif yavaşlama iken karbonik anhidraz aktivitesinden dolayı nefrolitiyazis riski de vardır. Akut miyopi ve kapalı açılı glokom nadir erken dönem yan etkileri olarak bildirilmiştir, ayrıca teratojen olduğu bilinmelidir. Topiramat papilödem ve vizyon kaybıyla giden İİH’de ikinci basamak tedavi olarak tercih edilmektedir. Papilödemsiz İİH hastalarında veya papilödem geriledikten sonra da başağrısı devam eden, eş zamanlı migreni olan hastalarda daha faydalı olabilir.

 

Steroidler akut dönemde kısa süre kullanılsa bile uzun vadede yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir. Başağrısı kontrolünde güçlük yaşanırsa ek analjezik ve profilaktik ilaçlar kullanılabilir, ancak ilaç aşırı kullanım başağrısı ve bazı profilaktik ilaçların iştah açıcı etkisi yönünden dikkatli olunmalıdır.

 

 

BOS çok kısa sürede yeniden yapıldığından, eskiden kullanılmış olan boşaltıcı LP lerin tedaviye katkısı yoktur ve hasta için rahatsız edici bir işlem olduğundan artık önerilmemektedir. Ancak, görme kaybı akut bir şekilde yerleşen kötü seyirli nadir olgularda boşaltıcı LP geçici bir rahatlama sağlayabilmekte ve gebe hastalarda da tercih edilmektedir.

 

Yakın geçmişte çok hızlı ve belirgin kilo artışı, papilödemin ileri derecede olması, atrofik tipte papilödem, subretinal hemoraji, daha ilk başvuru sırasında görme alanı kaybının varlığı ve sistemik hipertansiyon, görme kaybı için bildirilen risk faktörleridir. İntrakranyal basıncın uzun süre artmış olarak kaldığı durumlarda kronik atrofik papilödem, koryoretinal kıvrımlar, maküla ödemi ve eksüdalar, optik disk infarktı, subretinal peripapiler hemoraji ve subretinal peripapiler neovasküler membran gelişimi görme kaybına neden olacağı düşünülen durumlardır. Medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda veya görme alanı kaybı ya da hızlı vizyon kötüleşmesi saptanırsa cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Bazı araştırmacılar operasyon kararının tamamen kantitatif görme alanı durumuna göre verilmesi gerektiğini savunurlar, ama sıkı takip uygulanamıyorsa ve başağrısı durdurulamıyorsa da düşünülebileceğini savunanlar vardır. İdyopatik vakalarda hastalığın prognozu genelde iyidir ve medikal tedaviyle birkaç ayda düzelme beklenir. Malign İİH adı verilen bir grup hastada ise hızlı ve progresif görme kaybı gelişebilir ve hatta cerrahi yöntemlerden de yararlanmayabilir.

 

Cerrahi seçenekler

 

Cerrahi tedavide amaç optik sinir başı ve lamina kribrozada basıncı azaltmaktır. Görme keskinliği ve alan kaybı olan hastalarda tercih edilen cerrahi yöntem optik sinir kılıf fenestrasyonu ve dekompresyonudur. Medial ya da lateral yaklaşımla orbita içinde optik sinire ulaşıldıktan sonra kılıf açılır. Son zamanlarda optik sinir dekompresyonunun endoskopik yaklaşımla yapılması tercih edilmektedir. Bu cerrahi girişimin hangi mekanizmayla yararlı olduğu açık değildir, yalnızca göz siniri etrafındaki basınç değil, kafa içi basıncında da düşme sağlanmaktadır. OSKF papilödemden dolayı ilerleyici veya ciddi vizyon kaybı olan hastalarda optik siniri dekomprese etmek amacıyla optik sinir kılıfına bir pencere açmak ya da insizyon yapmak yoluyla gerçekleştirilmektedir. OSKF kontralateral gözde de muhtemelen orbitadaki sürekli BOS sızıntısına bağlı olarak papilödemi iyileştirici sekonder bir etkiye sahiptir, ancak genellikle etki tek taraflıdır. Bundan dolayı, yalnızca başağrısının tedavisinde OSKF’nin yeri yoktur. İşlem sırasında az da olsa optik sinirin hasarlanma riski olduğundan ehil ellerde yapılması önerilmektedir. Bu girişimin bildirilen komplikasyonları; ekstraoküler kaslarda ve pupillada fonksiyon bozukluğu, vasküler oklüzyon, yeni görme alanı defekti, orbital hemoraji, geçici körlük ve globun perforasyonudur. Yabancı bir cisim olmaması nedeniyle şanttan daha az komplikasyonu vardır, ancak ciddi görme hasarları olabileceği ve etkisiz olabileceği de bilinmektedir.

 

Sürekli ve rahatsız edici başağrısı olan hastalarda lumboperitoneal şant (LPŞ) uygulanması tercih edilebilir, ancak fazla drenaj nedeniyle tonsiller herniasyon ve intrakranyal hipotansiyon, yetersiz filtrasyon nedeniyle infeksiyon veya tıkanma, şant ucunun yer değiştirmesi, BOS kaçağı ve kist oluşumu gibi komplikasyonları nedeniyle giderek daha az kullanılan bir tedavi yöntemidir. Ventriküllerin küçük olması nedeniyle ventriküloperitoneal şant (VPŞ)  uygulamasının zor olması uzun yıllar bu tedaviyi devre dışı bırakmış, fakat LPŞ komplikasyonlarının fazla olması ve ventrikül boyutlarının önceden düşünüldüğü kadar küçük olmaması nedeniyle tekrar gündeme girmiştir. Şantların problemi ciddi oranda yetersiz kalıp revizyon gerektirmeleri ve yüksek komplikasyon oranlarıdır. Nadiren subdural kanama, radikülopati, tonsiller herniasyon ve sirengomiyeli bildirilmiştir. Ancak, deneyimli bir beyin cerrahı tarafından yapıldığında sorunsuz bir şekilde hastanın görmesini kurtarmaktadır. Ancak takip verileri başağrısının uzun dönem tedavisinde şant prosedürlerinin etkili olmadığını göstermiştir. Papilödemsiz grupta şant girişimine yetersiz yanıtın bir nedeni de diğer başağrısı tiplerine yanlış şekilde papilödemsiz İİH tanısı konması olarak düşünülebilir. Birçok başağrısı alt tipi İİH ile birliktelik gösterebilir ve bu hastalar BOS diversiyonu ile tedaviye yanıt vermeyebilirler, ömür boyu şanta bağımlı kalabilirler. Bu nedenlerle papilödemsiz İİH hastalarında BOS diversiyonu önerilmemekte, kilo verdirme ve topiramat ya da diğer başağrısı tiplerinin uygun tedavisi tercih edilmektedir.

 

İİH hastalarının bazılarında bilateral transvers sinüs stenozu olduğu bilinmektedir, ancak bunun bir sebep mi yoksa sonuç mu olduğu konusu halen tam netlik kazanmamıştır. Son zamanlarda bazı çalışmalarda daralmış transvers sinüse stent uygulaması intrakranyal hipertansiyonun tedavisi için önerilmektedir. Ancak bu tedavi yönteminin etkinliğinin netleştirilmesi için daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Subdural hematom, epidural hematom ve ölüm gibi işlemle ilgili ciddi komplikasyonlar bildirilmiştir. Venöz stentlemenin 143 olguda derlendiği bir çalışmada başağrısının ve papilödemin gerilediği bildirilmiştir. Tek taraflı stentleme de etkili olabilmektedir. Bazı araştırmalar ise stentin üzerinde yeni darlıklar geliştiğini ve restenoz olduğunu iddia etmiştir. Ayrıca medikal tedavi sonrası stenozların düzeldiği öte yandan basınç normale dönse de devam eden stenozlar da rapor edilmiştir. Stenoz saptanan insan oranı %30 olup çoğunda normal basınç bulunduğu da bilinmektedir. Sonuç olarak şu anda bilateral transvers sinüs stenozu sık görülse de nedensel ilişki tek başına yoktur ve medikal tedaviye dirençli olgularda kanıtlar artarsa bir seçenek olabilir. Bu durumun kadın sıklığını açıklamadığına ve görme kaybı ile stenoz derecesi arasında bağlantı bulunmadığına dikkat çekilmektedir. Stenozun artmış basınca ve çıkış tıkanıklığına sekonder olduğu görüşünü destekleyen veriler de ortaya atılmıştır.

 

İİH’nin cerrahi tedavi seçeneklerini inceleyen bir metaanalize göre, seçilmiş olgu serilerini içeren çalışmalarda görme keskinliği VPS, LPS, OSKF ve stent girişimleri sonrası %49 ile 85 gibi oranlarda düzelme göstermiştir. Şant revizyonu LPS de VPS ye göre daha fazla oranda gerekmiştir. Araştırmacılar sonuç olarak bu yöntemler arasında biri veya diğerini üstün veya sorunlu bulmaya yetecek veri olmadığını bildirmişlerdir.

 

İİH’de fizyopatoloji

 

İİH’na yol açan fizyopatolojik mekanizmalar halen açıklığa kavuşmamıştır. Eskiden üzerinde durulan hipotezlerden biri; serotonin, norepinefrin metabolizmasında bir anormallik sonucu veya başka bilinmeyen nedenlerle BOS üretiminin arttığı ve bunun da BOS basıncının artmasına neden olduğudur. Ancak, hastalar ve kontroller arasında BOS üretiminde fark olmadığının gösterilmesi ve BOS üretim artışına neden olduğu bilinen tek hastalık olan koroid pleksusu papillomlarında da İİH’ya benzer bir tablo olmaması nedeniyle bu hipotezden vazgeçilmiştir. Diğer hipotez ise BOS emilimindeki bir bozukluğun intrakranyal basınç artışına neden olduğu yönündedir. Eskiden ileri sürülmüş olan İİH’de intersellüler ve interstisyel difüz beyin ödemi için de kanıt yoktur.

Araknoid villiden emilimi bozan veya araknoid granüller ile sağ kalp arasındaki akımı engelleyen tüm durumlar intrakranyal basıncı arttırır. Artmış intrakranyal venöz basınç, artmış BOS basıncına ve emilim bozukluğuna neden olmaktadır. Radyolojik olarak gösterilemeyen mikrotrombüslerin varlığı da ileri sürülmüştür. Ailevi olgular çok enderdir. Faktör V Leiden mutasyonunun bu hastalarda normal popülasyona göre daha fazla olduğu bildirilmiştir.

 

Çeşitli farklı araştırma teknikleriyle BOS dolaşımında ve emiliminde bir direnç artışı olduğu ileri sürülmüş, ancak tam yeri ve mekanizması anlaşılamamıştır. Artmış BOS basıncının primer bir problem mi yoksa anatomik darlıklara veya artmış genel serebral venöz basınç artışına sekonder bir durum mu olduğu da tartışılmaktadır. Venografi ile serebral venöz sinüslerde trombüs olmaksızın bir daralma olduğu ve bunun fonksiyonel bir çıkış darlığına yol açtığı gösterilmiştir Bu durum anatomik bir farklılığa işaret etmektedir. Superior sagittal sinüs ve transvers sinüslerde de artmış basınç gösterilmiştir. Ancak bu bulguların yüksek BOS basıncının nedeni mi, sonucu mu olduğu tartışılmaktadır. Görünen venöz stenozların damar duvarlarının baskı altında olması veya lümenin genişlemiş araknoid granülasyonları ile daralmış olmasına sekonder olduğu ileri sürülmektedir. 

 

Bir diğer hipotez de normal venöz sinüs anatomisi olan ve sağ atrium basınç artışı bulunan hastalar bildirilerek genel venöz basınç artışının intrakranyal hipertansiyona neden olarak ileri sürülmesidir. Venöz hipertansiyonu savunan görüşlerin alternatif önerileri ise intra-abdominal basınç artışı, diafram elevasyonu, artmış plöral basınç, engellenmiş venöz dönüş gibi mekanizmalardır. Bu hipotez santral obezite ile de ilişkilendirilmektedir. BOS emilimini bozan, dural damarların duvarında gösterilemeyen, tam tıkanıklığa yol açamayan bir trombüs olasılığı da ileri sürülmüştür. Protrombotik durumlarla İİH ilişkisi birkaç çalışmada ileri sürülmüşse de prospektif bir çalışma ile bu açıdan bir kanıt saptanmamıştır.

 

Endokrin bozukluklarla ilişkili çalışmalar genelde az sayıda olguda yapılmıştır ve kesin sonuçlara götürmekten uzaktır. Seks hormonları ile ilgili hiçbir anlamlı sonuç yoktur. Polikistik over sıklığının normal popülasyondan çok fazla olduğu iddia edilmiş ancak bu bağlantıya ilişkin de kesin bir sonuç elde edilememiştir.

 

Hipofiz hormonları ve hedef bezlerin salgıları normallerden farklı bulunmamıştır. Sadece büyüme hormonunun hipoglisemiye cevabında hafif bir azalma saptanmıştır. Vazopressin ile BOS düzeyinde bazı değişiklikler bildirilmişse de anlamı net değildir.

 

Son yıllarda bazı inflamatuar faktörler, natriüretik peptidler ve akuaporinlerin patogeneze katkısına ilişkin araştırmalar dikkati çekmektedir. Tek bir teori şu an için tablonun bütününü açıklamaktan uzaktır. Kafa içi basıncın regülasyonunun natriüretik peptidlere bağlı mekanizmalarla bozulduğuna ilişkin küçük ölçekli doğrulanmamış çalışmalar bulunmaktadır. MSS’de eksprese edilen bu nöropeptid ailesi renin–angiotensin–aldosteron sistemini antagonize etmektedir. Atrial natriüretik peptid en tanınanıdır, koroid pleksusa lokalize B ve C peptidleri de vardır, artmış damar basıncı ile natriürez ve diürez sağlamaktadır. C tipi olan endotel dahil çeşitli dokularda bulunur ve vasküler tonusun parakrin bir relaksanıdır. Bu peptidlerin SAK gibi sekonder basınç artışına yol açan durumlarda BOS’da yükseldiği bildirilmiştir. İntraventriküler verilen ANP kemirgenlerde kafa içi basıncı düşürmektedir. ProCNP düzeyleri İİH de düşük bulunmuştur. Daha da ilginci bu peptidlerin vücut kitle indeksi ile ters korelasyonu olmasıdır.

 

Su transportunda ve beyin su dengesinde önemli rol oynayan, dolayısıyla da hipotetik olarak patogenezde önemli olabilecek akuaporinlerle ilişkili çalışmalar az sayıdadır ve sonuçları tutarlı değildir. Akuaporin 1 koroid pleksusda lokalizedir, İİH de kullanılan ilaçlarla azalırken, retinoid ve steroidlerle indüklenmektedir, hayvan modellerinde kilo alımı ile ilişkisi saptanmıştır. Akuaporin 4 de araştırılan diğer bir moleküldür ve astrositlerin kan beyin bariyeri ve beyin BOS bağlantılarında bulunmaktadır. Sitotoksik ve vazojenik ödemle ilişkilidir.

 

A vitamini ile ilişki de çok önem taşıdığından bu madde ile patogeneze ilişkin hipotezler vardır, BOS’ta retinol düzeyleri yüksek bulunmuştur. Adipöz doku kökenli retinol bağlayıcı protein de insülin duyarlılığı ile ilişkili bir modülatördür ve İİH olgularında araştırılmıştır.

Obezite ile ilişki belirgin olduğundan ve obezitenin kronik inflamasyonla ilişkisi göz önüne alındığında bir protrombotik duruma yol açtığı ileri sürülmüştür. Çalışmalar adipokin ve leptin, bazı interlökinler (IL-17 and IL-2), makrofaj kemotaktik protein-1 ve plazminojen aktivatör inhibitor-1 (PAI1) gibi maddelerde değişiklikler bildirmiştir. Leptin düzeylerinin dalgalanma gösterdiğine dikkat çekilmiştir.

 

İnflamatuar mekanizmalara ilişikin çalışmalarda bazı olgularda nöronal antikorların varlığına da dikkat çekilmiştir.

 

 

İNTRAKRANYAL HİPOTANSİYON

 

Başağrısı, gerek artmış gerekse azalmış kafa içi basıncının sık görülen bir klinik belirtisidir. İntrakranyal hipotansiyonun en sık ve iyi bilinen nedeni lomber ponksiyon uygulamasıdır. Quincke’nin 1891’de lomber ponksiyonu klinikte uygulamaya sokmasını izleyerek, 1898’de Bier ilk olarak lomber ponksiyon sonrası başağrısını bildirmiştir. Lomber ponksiyon yapılan hastaların yaklaşık %15-30’unda başağrısı görülebilir ve bir hafta içinde genelde kendiliğinden geriler. Kafa veya sırt travması, kranyotomi, şantlara bağlı aşırı BOS drenajı, spinal anestezi ve cerrahi girişimler de dural yırtık veya bir sinir kökünde avulsiyona yol açarak BOS sızıntısına neden olabilirler ve sekonder olarak intrakranyal hipotansiyon ortaya çıkarabilirler. Ağır dehidratasyon gibi hipovolemiye yol açan sorunlar, hiperpne, meningoensefalit, üremi, ağır sistemik infeksiyon veya hipertonik solüsyon infüzyonu gibi durumlar da intrakranyal hipotansiyona neden olabilir.

 

Spontan İntrakranyal Hipotansiyon

 

BOS basıncının düşmesine neden olan bilinen diğer durumlar dışlandıktan sonra görülen tablo spontan intrakranyal hipotansiyon (SİH) olarak adlandırılır. Bu önemi son yıllarda çok daha iyi anlaşılan bir durumdur ve sıklığı 5/100.000 olarak tahmin edilmektedir. Halen yeterince iyi tanınmadığından sıklığının daha da yüksek olduğu düşünülmektedir. 

 

1938’de Schaltenbrand “aliquorrhea” terimiyle bugün SİH dediğimiz tabloyu klinik olarak tarif etmiştir. MRG ile de tanınabilir duruma gelmesi sayesinde daha kolay ve sık tanınmaktadır (Şekil 7).

 

Şekil 7. Spontan intrakranyal hipotansiyona ait tipik klinik bulguları olan bir olguda MRG incelemesinde dural kalınlaşma, dural IV gadolinyumlu kontrast madde tutulumu ve subdural sıvı birikimi dikkati çekmektedir. Serebellar tonsiller anatomik sınıra dek inmiş ve sisternalar daralmış olarak görülmektedir.

 

Tipik bir olguda en sık bulgu olan başağrısı; ayaktayken ortaya çıkan, yatınca geçen, bazen zonklayıcı olabilen, frontal, frontooksipital, oksipital, veya tüm kafaya yerleşen, Valsalva tipi manevralarla veya egzersizle kötüleşebilen, genelde bilateral fakat bazen unilateral de olabilen bir şekildedir. Yatınca geçmesi/hafiflemesi ve ayakta dakikalar içinde artması tanı için çok önemli bir ipucudur ve bu duruma “ortostatik başağrısı” denir. Ense ve omuzda basınç hissiyle birlikte olabilir. Aylar sonra, başağrısının ortostatik özelliği azalıp kronik ve günlük karaktere dönüşebilir, yani hasta artık yatınca bile ağrılıdır. Bu nedenle SİH tablosu kronik günlük başağrılarının ayırıcı tanısında mutlaka akla gelmelidir. SİH tanılı hastalarda görülebilen diğer yakınmalar Tablo 6’da listelenmiştir. Bu yakınmaların bir veya birkaç tanesi başağrısı ile birlikte görülür ancak bazen izole de olabilir. Literatürde giderek artan sayıda olgu ve yanı sıra atipik klinik tablolar bildirilmektedir. Seyrek olarak, başağrısı ortostatik karakterli olmadan önce “gökgürültüsü” baş ağrısı şeklinde, hatta cinsel ilişki sırasında başlayabilir ve subaraknoid kanamayı taklit edebilir. Nadiren, paradoksik postüral baş ağrısı olabilir, yani başağrısı yatarken vardır oysa ayağa kalkınca geçer. Yavaş akımlı BOS yırtığı olan bazı hastalarda ağrı sabahtan itibaren değil, günün ikinci yarısında daha belirgin olabilir ve hastanın ayakta durma süresi uzadıkça başağrısında şiddetlenme dikkati çeker. MRG’de yaygın ince subdural hematom görüldüğünde bu tablo, bilinen bir neden yoksa akla gelmesi gereken ayrıcı tanılar arasına girmiştir. Bu tablonun tanınmaması gereksiz girişimlere neden olabilir.

 

Tablo 6. Spontan intrakranyal hipotansiyonda rastlanabilen yakınmalar

·         Başağrısı

·         Boyunda ağrı ve sertlik hissi (bazen ortostatik özellikte )

·         Skapulalar arası ağrı ve daha nadir olarak bel ağrısı

·         Bulantı/kusma (sıklıkla ortostatik)

·         Diplopi (unilateral veya bilateral 6. 3 veya 4. sinir felcine bağlı)

·         İşitmede değişiklik (yankılı sesler, uzaktan gelmesi, gürültülü... gibi)

·         Görmenin bulanması

·         Fotofobi

·         Üst ekstremite zaafı, parestezi ve ağrı

·         Yüzde uyuşukluk veya zaaf

·         Ensefalopati, stupor, koma

·         Frontotemporal demans

·         Parkinsonizm, ataksi, bulber belirtiler

·         Galaktore

·         Ménière hastalığına benzer yakınmalar

·         Yürüyüş bozukluğu

·         İdrar ve gaita kontrol sorunları

 

Beynin aşağı doğru çökmesi sonucunda klinik olarak, ağrıya duyarlı askıdaki yapılarının traksiyonu ortostatik başağrılarını; kranyal sinirlerin veya servikal sinir köklerinin traksiyonu veya distorsiyonu çeşitli kranyal sinir felçleri ve üst ekstremite radiküler semptomlarını; beyin veya diensefalik yapılarda ilgili alanlardaki basınç değişmesi kognitif değişiklikler, stupor ve koma gibi çeşitli nadir durumları; hipofiz sapının distorsiyonu prolaktin artışı ve galaktoreyi; endolenfatik sıvı basıncının azalması veya VIII. sinirin traksiyonu kokleovestibüler belirtileri ortaya çıkabilmektedir. İkincil kompansatuvar venöz dilatasyon da başağrısına katkıda bulunabilir.

 

Tanı

Sekonder başağrılarının önemli bir nedeni olan bu durum için tek bir tanı testi yoktur; tanıda BOS kaybedilen bölgenin ya da yırtığın gösterilmesi en direkt olan yoldur. BT incelemesinin değerli olmadığı bilinmektedir. Önerilen radyoizotop sisternografi gibi inceleme yöntemleri ise pratik değildir. Klasik üçlü bulgular olan ortostatik başağrısı, düşük BOS basıncı ve MRG’de pakimeningeal boyanmanın tümünün birlikte bulunmasının şart olmadığı artık kesin olarak görülmüştür. Asefaljik formda kulakta basınç hissi, boğuk şekilde duyma,  çınlama gibi işitsel semptomlara sık rastlanır ve SİH tanısı açısından uyarıcı olarak ele alınmalıdır. Kontrastlı beyin MRG bulguları yüksek oranda spesifiktir ancak normal bulunması tek başına SİH tanısını dışlamaya yeterli değildir.

 

Uluslararası Başağrısı Topluluğunun (ICHD-3) tanı kriterlerinde bu tanı için düşük BOS basıncı ile zaman ilişkisi içinde gelişen herhangi tipte bir başağrısına görüntüleme ile BOS kaçağı kanıtı ve/veya düşük BOS basıncı (< 60 mm H20) ölçülmesi gerektiği belirtilmiştir. Bu başağrısının ortostatik olmasının şart olmadığı da belirtilmiştir. Yine MRG bulguları tipik olan bir hastada BOS basıncının ölçülmesinin şart olmadığına da dikkat çekilmektedir.

 

Ortostatik başağrısı SİH için en önemli klinik belirti olsa da, bu durumun postüral ortostatik taşikardi sendromu (bu tabloda genelde presenkop, çarpıntı, baş dönmesi gibi diğer ortostatik duyarlılık belirtileri başağrısına eşlik eder), servikojenik başağrısı ve kranyoservikal instabilite gibi nadir bazı durumlarda da görülebildiği ayırıcı tanı açısından bilinmelidir.

 

Bu tanı için BOS hipovolemisi ve spontan BOS kaçakları gibi alternatif isimler de ileri sürülmüştür. Görüldüğü gibi SİH tanısı için kranyal ve spinal MRG ve BOS incelemeleri yapılmalı ve uyumlu bulgular iyi tanınmalıdır. BOS kaçağının yüksek oranda spinal düzeyde olduğu gösterilmektedir ve hipotansiyonun ana mekanizması bu BOS kaçağıdır. Çoğunlukla torasik veya üst lomber bölgede yer alan meningeal divertiküller, osteofitlere veya disk protrüzyonlarına bağlı ventral dural yırtıklar ve yakın zamanda tanınmaya başlayan BOS-venöz fistüller (BOS ve paraspinal venler arası) BOS kaçaklarının nedenleri arasındadır.  Hastalarda çok seyrek oranda bağ dokusu hastalığı belirtilerine rastlanmaktadır. Sakral veya alt lomber yerleşimli Tarlov kistleri ise genelde BOS kaçağı nedenleri arasında yer almaz.

 

SİH’de görülen tipik MRG bulguları Tablo 7’de listelenmiştir (Şekil 7). Bu MRG anormallikleri sıklıkla başağrısının düzelmesi ile geriler, ancak düzelme çok hızlı değildir ve haftaları bulabilir. Beyin MRG’de diffüz ve düzgün şekilde dural boyanmanın oldukça spesifik olduğu kanıtlanmıştır. Ayırıcı tanıya girebilen infeksiyonlar sarkoidoz, Wegener granülomatozu (polianjiitli granülomatoz), metastatik hastalık, idyopatik hipertrofik pakimenenjit gibi tabloların çoğu plak, nodül veya kitle şeklinde düzensiz boyanma ile ya da tek yanlı veya lokalize görünümle karakterizedir. SİH’e bağlı yaygın uniform  ve düzgün yüzeyli dural boyanma görünümünün ayırımı genelde kolaydır klinik bulgular da farklı olduğundan sorun yaşanmaz. SİH tablosunun nöro-görüntülemesi ve kliniği konusunda bilgi eksikliği gereksiz dural biyopsi ve tedaviyi geciktiren diğer yoğun incelemelere neden olmaktadır. Konjenital Chiari tip I malformasyonu ile SİH görünümünün karıştırılması da hatalı tedavilere yol açabileceğinden önemlidir. Burada sagittal kesitlerde serebellar tonsiller ektopi izlendiğinde üçüncü ventrikül tabanı ve mamillo-pontin uzaklığın yanı sıra diğer beyin sarkması belirtileri dikkatle irdelenmelidir.

 

 

 

 

Tablo 7. Spontan intrakranyal hipotansiyonda görülebilen MRG Bulguları

 


KRANYAL BULGULAR

SPİNAL BULGULAR


 

BT miyelografi veya son zamanlarda intratekal kontrastlı MRG ile ekstra-araknoid bölgede toplanan sıvı kaçağı gösterebilirse çok değerlidir. Hızlı ve yavaş kaçak tipleri olduğu bilinmektedir, yavaş akımlı tipin lokalize edilmesi daha kolaydır, miyelografinin 3-4 saat sonra tekrarlanması yararlı olabilir. Hızlı akımlı tipler için dinamik BT miyelografi denen kısa zamanda birçok kesit alınan yöntem önerilmektedir. İnce kesitler, incelemeyi yapanın deneyimli olması, uygun pozisyonlama ve intratekal kontrastın hemen sonrasında inceleme kaçağın saptanma oranını arttırmaktadır.

 

BOS incelemesi

 

BOS basıncı genellikle 0 ile 65 mm H2O düzeylerindedir, bazen ölçülemez, hatta negatif bile olabilir. Buna karşın birçok seride BOS basıncının normal sınırlar içinde olduğu olgular bildirilmiştir, dolayısıyla ilk tanımlamaların tersine günümüzde normal BOS basıncının bu tanıyı dışlamadığı netleşmiştir. BOS içeriği genellikle normaldir, ancak hafif bir protein artışı veya birkaç eritrosit görülebilir. 50 hücre/mm3 lökosit görülebildiği bildirilmiştir. Sitoloji ve mikrobiyoloji daima negatiftir ve glikoz düşük bulunmaz.

 

İntrakranyal basınç azalmasının bazen basit görünen travmalarla oluşabileceği ve dural yırtık, spondilotik çıkıntı veya disk hernisine bağlı olabileceği bilinmelidir. Spinal anestezinin en sık komplikasyonu olarak %50’ye kadar bildirilmiştir. Spinal girişimde basınç düşme olasılığını azaltmak için ince iğne önerilmektedir. Tekrarlanan dura delikleri riski arttırmaktadır.

 

Olguların takipleri sonucunda SİH tablosunun alt tipleri olduğu görülmüştür:

  1. Tip 1 (Klasik): Başağrısı var, kranyal MRG anormal ve BOS basıncı düşük
  2. Tip 2 (Normal Basınç): Başağrısı var, kranyal MRG anormal ve BOS basıncı normal
  3. Tip 3 (Normal meninksler): Başağrısı var, BOS basıncı düşük ve kranyal MRG’de meninksler normal
  4. Tip 4 (Asefaljik): BOS basıncı düşük, kranyal MRG anormal fakat başağrısı yok

 

SİH’li hastaların bazılarında dural kesede endojen bir zaaf olduğu gösterilmiştir. Marfan sendromlu hastalarda da dural kese zayıflığı, ektazisi, meningeal divertikül ve BOS kaçakları bildirilmiştir. Bu da elastin ve fibrillin bozukluğunu desteklemektedir. Buna karşın bağ dokusu hastalıkları SİH olgularının çok az bir bölümünü oluşturmaktadır. Büyük olasılıkla hafif bir travma, yatkınlığı olan hastada bu tabloyu oluşturmaktadır. Öte yandan Ehlers Danlos tanılı bazı olgularda kranyoservikal instabilitenin ortostatik başağrılarına yol açmakla birlikte BOS basıncı ve hacminin normal bulunabildiği de gösterilmiştir.

 

Geniş serilerde BOS basıncının normal bulunduğu yarıya yakın hatta aşan oranlarda olguların varlığı dikkati çeken bir konudur ve SİH tablosunun ilk başta tarif edilen en ağır ve akut dönemde incelenen olgulardan farklı olarak daha heterojen ve geniş spektrumlu olduğunu göstermektedir. Hatta halen aktif yırtığı olan hastalarda bile normal BOS basıncı bulunabilmektedir. Semptom süresi ve tanısal testin zamanlaması burada önemlidir, süre uzadıkça normal basınç bulunan olgu oranı artmaktadır.

 

Artan veriler BOS basıncından çok düşük BOS hacminin patofizyolojide önem taşıdığını düşündürmüştür. BOS basıncı ve hacmi arasındaki ilişki fizyolojik kavram olarak kompliyans ile ilişkilidir. Kompliyans sabit olmayıp postürle, BOS alınması gibi faktörlerle değişkenlik gösterir; tekal kesenin çevresindeki spinal epidural venöz pleksus ile de ilişkili olabilir. Bu yapılar bazı SIH olgularında genişlemiş olarak izlenmektedir. BOS kaçağının hızı da belirleyicidir ve hacim kaybı açısından önem taşıyan bu faktörün SİH olgularında değişkenlik gösterdiği bulunmuştur. Bu kişisel değişkenliklerin olgular arasındaki klinik farklara neden olduğu düşünülmektedir.

 

Tedavi

 

Tedavide yatak istirahati ve bol sıvı alımı ilk basamaklardır. Yatak istirahati hastanın fırsat buldukça yatması anlamına gelmez, tüm gün boyunca, başını da yükseltmeden, tercihen yastıksız ya da çok ince bir yastıkla, kısa tuvalet araları dışında tam olarak ve kıpırdamadan yatması demektir. Bu durum hastanın ciddi sosyal ve ekonomik kayıplara uğramasına neden olmaktadır. Kafein ve teofilin alımının, kesin kanıt olmamakla birlikte, olumlu olduğu bildirildiğinden bolca tüketilmelidir. Karın, bel korsesi bazı hastalarda rahatlama sağlamaktadır. Kortikosteroidler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, kullanılan hastalarda ağrı şiddetinde azalma sağlayabilmektedir. İlaç aşırı kullanımına gidiş ve yan etkiler nedeniyle kullanım süreleri sınırlandırılmalıdır.

Yatak istirahati ve ek önlemlerle 3-4 hafta uygun şekilde izlenen hastada iyileşme olmazsa bizim tercihimiz algoloji uzmanı tarafından uygun girişimle epidural kan yaması (blood patch) yapılmasıdır. Ciddi bir riski olmayan bir girişimdir, hastanın kendi venöz kanı epidural bölgeye verilerek yırtığın kapanması hedeflenmektedir. Bu girişimin hemen sonrasında düzelme olabilceği gibi, iyileşme zaman alabilir, ikinci girişim gerekebilir. Dahası nüksler olabilir ve tekrar girişim yapılması gerekebilir. Bunun dışında sürekli epidural tuz infüzyonu, epidural dekstran infüzyonu, epidural fibrin injeksiyonu, intratekal sıvı infüzyonu gibi benzer yöntemler de yeterli kanıt düzeyi olmamakla birlikte önerilmektedir.

Bu yöntemlerle başarı sağlanamazsa ve kaçağın yeri saptanabilmişse kaçağın cerrahi tamiri yapılabilir. Cerrahi tamir özellikle yüksek akımlı kaçaklarda ve kalsifiye osteofit veya disk herniasyonuna bağlı kaçaklarda ve BOS-venöz fistüllerde kalıcı başarı açısından önemlidir. Eğer bilinen başka bir neden varsa (şantın aşırı drenajı veya ağır hipovolemi gibi) tedavi bu nedene yönelik olarak planlanmalıdır.

 

Epidural kan yaması yapıldığı, hatta cerrahi tamir uygulandığı halde yanıt alınamayan olgular vardır. Bazen de, tedavi sonrası geçici bir süre için adaptasyon gelişene dek “rebound” intrakranyal hipertansiyon tablosu ile karşılaşılmaktadır. Az bildirilen ancak sık olan bu durum farklı, ortostatik özellikte olmayan genelde periorbital bir başağrısı, bulantı ve görme bulanıklığı gelişimi ile karakterizedir. Genelde kısa sürmekle birlikte bazen haftalar sürebilir ve bu yönde tedavi gerektirebilir.

Giderek daha çok tanınan, klinik spektrumu genişleyerek netleşen, görüntüleme ve tedavisi konusunda bilgi birikimi artan bu tablo ile ilgili olarak gelecekte yeni bilgilerin ve tedavide kanıta dayalı rehberlerin gelişeceği umulmaktadır.

 

 

KAYNAKLAR:

 

 

1.      Baykan B, Ekizoğlu E, Altıokka Uzun G. An update on the pathophysiology of idiopathic intracranial hypertension alias pseudotumor cerebri. Agri. 2015;27:63-72.

2.    Beng-Ti Ang. Intracranial Pressure and Brain Monitoring XV. Acta Neurochirurgica Supp. 2016; Volume 122, Springer.

3.    Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, ve ark. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 4. baskı. Neurosurgery. 2017;80:6-15.

  1. Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology 2013;81:1159-1165.

5.    Koenig M. Cerebral Herniation Syndromes and Intracranial Hypertension, Updates in Neurocritical Care, 2016, ISN 9780813579313, Rutgers University Press.

  1. Kranz PG, Gray L, Amrhein TJ. Spontaneous intracranial hypotension: 10 myths and misperceptions. Headache 2018; doi 10.111/head.13328.

7.      Mokri B. Low–cerebrospinal fluid volume headaches: İçinde: Goadsby PJ, Silberstein SD, Dodick D. (editörler). Chronic Daily Headache for Clinicians; 2005, London, BC Decker Inc : 155-166.

  1. Santiago ME, Corbett JJ. Raised cerebrospinal fluid pressure headache. İçinde: Goadsby PJ, Silberstein SD, Dodick D. (editörler). Chronic Daily Headache for Clinicians; 2005, London, BC Decker Inc : 167-182.
  2. Sussman JD, Sarkies N, Pickard JD. Benign Intracranial Hypertension, Advances and Technical Standarts in Neurosurgery Vol 24, 1998.

10.  Wall M. Update on Idiopathic Intracranial Hypertension. Neurol Clin. 2017; 35:45-57.

  1. Wilson MH; Monro-Kellie 2.0: The dynamic vascular and venous pathophysiological components of intracranial pressure, Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 2016; 36, 1338-1350.