Sinir Sisteminin Doğumsal Hasarları ve Gelişimsel Hastalıkları

Yazan: Zuhal Yapıcı

Son güncelleştirme tarihi: 01. 06. 2020

EMBRİYOLOJİ

Gestasyonun 2. haftasında ektodermden nöronal tabaka ve nöral tüp oluşmaya başlar. Yirmibeş ila yirmisekizinci günlerde nöral tüpün rostral kısmında 3 beyin vezikülü oluşur:prosensefalon (forebrain),mezensefalon (midbrain) ve rombensefalon (hindbrain). Altıncı haftadan itibaren bu veziküller farklılaşarak prosensefalondan telensefalon ve diensefalon oluşur. Bunlardan da korteks, hemisferler, talamus ve hipofiz gibi yapılar meydana gelir. Mezansefalondan mezansefalonun içyapısı gelişir, rombensefalondan pons, serebellum ve medulla oblongata farklılaşırlar.

Dorsal indüksiyonun gerçekleştiği 2-5. haftalar arasında olan sorunlara bağlı anensefali, miyelosel, Arnold-Chiari I-II gibi malformasyonlar oluşurken, ventral indüksiyonun olduğu 5 ile 10. haftalar arasındaki sorunlar Dandy-Walker, holoprosenfaliler, serebellar hipoplaziler, Arnold-Chiari IV gibi malformasyonlara neden olur.

Gestasyonun 7. haftasında lateral ventrikülün subepandimal tabakasında proliferasyona uğrayan kök hücrelerden nöron ve glialar meydana gelir. Bu bölgeye germinal matriks ya da germinal zon denir. Gestasyonun 8. haftasında ilk genç nöronlar germinal matriksten serebral korteksi oluşturmak üzere radial olarak göçe başlarlar (nöronal migrasyon). Bu programlanmış süreç gestasyonun 7-24. haftaları arasında gerçekleşir. Bu nedenle 7-24. haftalar arasındaki zararlar (intrauterin enfeksiyonlar, toksinler, kromozomal mutasyonlar, iskemi) serebral kortikal gelişim malformasyonlarını meydana getirir.

Gestasyonun 8. haftasında nöronal proliferasyon ve farklılaşmayı etkileyen nedenler nörokütane hastalıkların ortaya çıkmasına da neden olurlar (tuberoz skleroz, nörofibromatoz).

Tüm bu gelişim sürecini etkileyen ajanların etki şiddeti ve süresine göre çoğu zaman tek bir anomali değil birkaç anomali birlikte meydana gelir. Örneğin aynı olguda agiri-pakigiri hem polimikrogiri hem değişik derecelerde korpus kallozum anomalisi ya da nörokütane hastalıklar görülebilir.

NÖRAL TÜP KAPANMA DEFEKTLERİ (Nörilasyon Defektleri)

İntrauterin (İU) 3. ve 4. haftalarda nöral tüpte kapanma sorunu olursa disrafik tablolar ortaya çıkar. Anterior nöropor denilen bölge rostral parçanın en geniş kısmını oluşturur. Anensefali anterior nöroporun, miyelomeningosel ise posterior nöroporun kapanamaması nedeni ile meydana gelir.

Anensefalilerin yarısından daha azı canlı doğar ve bir ay içinde kaybedilir. Kafa derisi yoktur ve kafatası da verteksten foramen magnuma kadar saptanamaz. Hemorajik ve fibrotik görünen beyinde ön beyin yapıları hiç oluşmazken arka beynin daha küçük bir kısmı da diensefalondan gelişir. Orbitalar sığ ve gözler ise öne doğru çıkıktır. Boyun retrofleksiyon postüründe ve kolların proksimal kısımları bacaklara göre daha uzundur. Anensefalinin ikinci doğumda görülme şansı ilk doğumdan sonra 2-5 kat artmaktadır. İki anensefalik doğumdan sonra ise bu olasılık ikiye katlanır. Ensefalosel, üzeri cilt dokusu ile örtülü olarak, korteks ve meninkslerin kafatasındaki defektten dışarı doğru protrüzyonudur. En çok oksipital bölgede orta hatta rastlanır. Çapı çok küçük ya da kafatası büyüklüğünde olabilir. Büyük olması içeriğinin belirleyici bir özelliği değildir. Sapsız olan ensefalosellerde sıklıkla beyin dokusu bulunmaktadır. Genellikle serebral hemisferler, serebellum ve orta beyin malformasyonları ile birliktedirler. Manyetik rezonans (MR) incelemesi doku içeriğini belirlemek amacıyla yapılır. Cerrahi girişim nöral dokunun bulunmadığı oksipital meningosellerde iyi sonuçlar verir. Beyin dokusu protrüzyonu ve ek malformasyonların olduğu çocuklar süt çocukluğu (SÇ) döneminde kaybedilmektedirler.

Arnold-Chiari Malformasyonları

Chiari I malformasyonu posterior serebellar vermis ve tonsillaların foramen magnumdan aşağıya doğru yer alması ve spinomedüller bileşkeye bası yapması olarak tanımlanır. Klinik olarak asemptomatik olabildiği gibi oksipital başağrısı veya boyun ağrısı, alt kranial sinir parazileri veya sirengomiyeliye sekonder ekstremitelerde disosiye duyu kusurları görülür. Çocuklarda orofarengeal fonksiyon bozukluğu, uyku-apne sendromu, aşağı vurumlu nistagmus, boyunda hiperekstansiyon postürü gibi tablolar da bildirilmiştir. Bu olgularda posterior fossa küçük ve klivus kısadır. Posterior fossa boyutuyla serebellar ektopi derecesi birbiriyle ilişkilidir. Bu hastalarda mutlaka spinal görüntüleme yaparak sirengohidromiyeli araştırılmalıdır (%20-65). Eğer servikomedüller açıya bası yoksa erişkinlerde çoğunlukla sagital MR kesitlerinde bazisten geçen çizgiyi 5 mm’ye dek geçen serebellar ektopilerin klinik semptom vermediği düşünülür. Milhorat ve arkadaşlarının serisinde ve başka araştırmalarda da foramen magnumu 5 mm‘den fazla geçiş ve subaraknoid mesafede kapalılık varsa klinik semptomlar büyük oranda (%91) beklenir. Ancak 5-15 yaş arası çocuklarda asemptomatik 6 mm ektopiler söz konusu olabilir. Rutin bir MR incelemesi Chiari I tanısı için yeterlidir, fakat semptomatik olguların tamamına yakınında foramen magnum seviyesinde yapılan BOS akımı çalışmalarının patolojik sonuç verdiği de akılda tutulmalıdır.

Chiari I malformasyonları genellikle MR’de tesadüfi olarak saptanır. Semptomatik olanlar adölesan veya erişkin yaşlarda başlayan baş-boyun-omuz ağrıları, başta eğilme (tilt), ataksi, alt kranial sinir tutulumları, nistagmus, kollarda güçsüzlük, alt ekstremitelerde refleks canlılığı gibi bulgular sergileyebilirler.

Chiari II malformasyonu, Chiari I’in özelliklerine displastik alt medullanın kaudale doğru yer değiştirmesi ve lumbosakral meningomiyelosel eşlik etmesidir. Dördüncü ventrikül sıklıkla medullanın altında, servikal spinal kordun posteriorunda kistik bir yapı şeklinde bulunur. Beyinsapı elongasyon ve distorsiyona uğramıştır. Servikal spinal kord aşağı doğru yer değiştirir ve üst servikal sinir kökleri kendi nöral foraminalarında asılı kalırlar. Hastaların %70’inde servikomedüller bileşke karakteristik bir katlanma oluşturur. Miyelomeningosel, hidrosefali ve posterior fossanın hipoplastik olması gibi anomaliler hemen daima eşlik eder. Miyelomeningoselli bebekler İU dönemde ultrason görüntüleme (USG) ile ya da amniosentezde alfa-fetoproteinin (AFP) yükselmesi ile tanınır. Supratentoriel olarak korpus kallozum hipoplazileri de %70-90 oranında eşlik edebilir.

Chiari III’de serebellum ve bazen de beyinsapı infratentoriel meningoensefalosele doğru uzanmıştır. Oldukça nadir görülür.

Chiari IV malformasyonunda serebellum ve beyinsapı hipoplaziktir. Dandy-Walker malformasyonun bir varyantı olarak kabul edenler de vardır.

Chiari malformasyonlarının alt tiplerinde ek olarak kemik anomalileri de (baziler impresyon, atlasın oksipitalizasyonu, C1 spina bifida) bulunabilir. Bu malformasyonlar en iyi olarak beyin ve spinal MR incelemelerinin sagital kesitlerinde görünür. Bu incelemelerde sirenks ve beyinsapı basıları net olarak görülebilmektedir. Semptomlara yönelik olarak beyinsapı dekompresyonu ya da sirenks drenajına yönelik cerrahi tedavi yapılır.

PROSENSEFALİZASYON DEFEKTLERİ

Holoprosensefaliler telensefalondan iki ayrı hemisfer oluşumu sırasında ayrılma gerçekleşmezse meydana gelir. En ağır şekli olan alobar holoprosensefali pek çok dismorfik özellikle birlikte olup klinik olarak da ağırdır. Lobar ve semilobar olanlar göreceli olarak daha hafif klinik gösterirler.

Tam bir holoprosensefalide limbik korteks ile örtülmüş orta hat vezikülü ile birlikte minimal bir beyin dokusu vardır. Hafif olgularda 3. ventrikül ve diensefalon ayrışabilmiş ve hemisferler oksipital lobda parsiyel olarak oluşmuşlardır. Korpus kallozum yoktur ya da hipoplaziktir. Bu spektrumun en hafif olguları (arinensefali) tek ya da iki yanlı koku yollarının yokluğu ve koku alma bölgesinin aplazisi ile birliktedir. Bunlarda hemisferler arası yarık tamdır, korpus kallozum tam veya parsiyel olarak oluşmuştur. Holoprosensefali ile doğan çocuklarda sıklıkla 13. (Patau sendromu) ve 18. (Edward sendromu) kromozom trizomisi saptanabilmektedir. Hemen daima kraniofasial displazilerle birliktedirler ve bunlar da orta hat yerleşimli olurlar (hipotelorizm, yassı burun, yarık dudak ve damak). Sık rastlanılan organ malformasyonları ise konjenital kalp defektleri, el ve ayaklarda çomak parmak, polidaktili ve sindaktili, genitoüriner sistem hipoplazileri, aksesuar dalak ve karaciğer, ve barsaklarda malrotasyon olarak sayılabilir. Hipotoni, mikrosefali, apne epizodları ve nöbetler neonatal dönemdeki belirtilerdir. Yaşayan çocuklarda ciddi zeka, motor ve duysal defektler vardır. Sadece arinensefalisi olan çocuklar fiziksel olarak sağlıklıdır, ancak öğrenme güçlüğü ve nöbetler gibi minör nörolojik defektler gösterebilirler. Orta hat fasial deformiteleri olan her çocukta özellikle de diğer organ malformasyonları varsa mutlaka holoprosensefalilerden şüphe etmek ve araştırmak gerekir.

Korpus kallozum oluşumu, 7. haftada telensefalondan kommisural tabaka gelişimini takip ederek 8-20 haftalar arasında devam eder. Önden arkaya doğru rostrum, genu, gövde, isthmus ve spleniumdan oluşur. Embriyolojik gelişim sırasında splenium diğerlerine göre daha erken gelişir. Bu bilgiye göre eğer genu ve gövdede defekt varsa ve buna karşın splenium ve rostrum normal görünüyorsa bu durum hipogenetik değil sekonder hasarlanmadır. Bu kural bir tek holoprosensefalide geçerli değildir ve bu grupta atipik kallozal anomaliler görülür. Korpus kallozum, anterior kommisur ve hipokampal kommisur anomalileri prosensefalizasyon defektlerinde hemen daima birlikte bulunmaktadırlar. Aynı zamanda çeşitli başka malformasyonlarla (Dandy-Walker malformasyonu, ensefalosel, migrasyon anomalileri), metabolik defektlerle (glisin ensefalopatisi vb.), ve tek gen defekti olarak da rastlanmaktadır. Kallozal agenezi, Aicardi sendromu (infantil spazmlar, korpus kallozum agenezisi vd. orta hat anomalileri, retinal malformasyonlar), Andermann sendromu (otozomal resesif korpus kallozum agenezisi, mental gerilik ve periferik nöropati), 8, 11 ve 13. kromozom trizomilerinde de görülür. İzole kallozal agenezi (Şekil 1a ve 1b) klinik olarak belirti vermeyebilir, ancak interhemisferik transformasyonu gösteren özel testlerle anlaşılabilir. Çoğu hastada mental retardasyon ve öğrenme güçlüğüne rastlanmaktadır. Agenezide lateral ventriküller düz ve birbirine paralel olup frontalde daha belirgin görülürler. Hipogenezide ventriküllerin arka parçası genişler, oksipital boynuzlar dilate olur. Buna kolposefali denir.

Şekil 1a. T1 ağırlıklı sagital MR kesitinde korpus kallozum agenezisi (2,5 yaşında, dirençli epileptik nöbetler, mental gerilik)

Şekil 1b. T1 ağırlıklı aksiyel kesitte kolposefalik görünüm

SEREBRAL KORTİKAL GELİŞİM MALFORMASYONLARI

Fetüs beyninde postmitotik nöroblastların belirli bir hücre pozisyonunun dışına çıkmadan yaptıkları göçe nöronal göç denir. Gelişimin bir göstergesi olarak merkezi sinir sisteminin (MSS) her yerinde 7-8. haftada bu göç başlar ve bu sırada nöronlar değişim ve gelişime uğrar. Nöronal fonksiyonların mükemmelliği, bağlantıların iyi kurulmasına ve hedefe varılmasına bağlıdır. Bu durum hem presinaptik hem de postsinaptik iletim için çok önemlidir. Nöronlar serebral korteksi oluşturmak için ventriküler zondan pial yüzeye kadar belli bir mesafeyi aşmak zorundadırlar. Tüm bu programlanmış süreç gestasyonun 7-24. haftaları arasında gerçekleşir. Bu migrasyon sırasındaki zararlar serebral kortikal gelişim malformasyon (SKGM) spektrumundaki hasarları meydana getirir. SKGM grubu tablolara daha önce kortikal displazi, kortikal disgenezis veya nöronal migrasyon anomalisi adları verilmiştir. Gerçek insidans bilinmemektedir, ancak epilepsi cerrahisi yapılmış hasta gruplarında %12-40 arasında oranlar bildirilmektedir. Genetik veriler ışığında SKGM’lerin gen, lokus ve ilgili fonksiyonları Tablo 1’de belirtilmiştir.

Görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile kortikal malformasyonlar giderek artan sıklıkta keşfedilmiş ve moleküler genetik çalışmalar da radyolojik bu verilerin sınıflandırılmasına büyük katkıda bulunmuştur. Klinik olarak nöropsikiyatrik defisit ve epilepsi görülen çocuk ve erişkinlerde kortikal malformasyon taramak temel bir yaklaşım olmuştur.

Tablo 1. SKGM’lerde gen, lokus ve ilgili fonksiyonu.

Malformasyon	Gen	Lokus	Protein-fonksiyon
Lizensefali Tip I
Lizensefali (O.D.)	LIS1	17p13.3	Mikrotübülle ilişkili protein
İzole lizensefali sekansı (ILS) veya subkortikal band heterotopi (SBH)	TUBA1A	12q13.12	Mikrotübül oluşumu
Miller-Dieker sendromu	LIS1 YWHAE	17p13.3	Mikrotübülle ilişkili protein
Lizensefali (X-geçişli)
ILS veya SBH	DCX	Xq22.3-q23	Mikrotübülle ilişkili protein
X-geçişli lizensefali ile birlikte genital anomali (X-LAG)	ARX	Xp21.3	Transkripsiyon faktörü
Lizensefali (O.R.)
LCH grup b	RELN	7q22	Ekstrasellüler matriks serin proteaz
	VLDLR	9p24	VLDL’yi bağlar ve endositoz ile hücreye transportunu sağlar
Lizensefali tip II: Kaldırım taşı kompleksi (OR)
Fukuyama konjenital kas distrofisi veya WWS	FKTN	9q31.2	Glikozilasyonda görevli
KGB veya WWS	POMT1	9q34.13	Protein-O-mannozil transferaz 1
	POMT2	14q24.3	Protein-O-mannozil transferaz 2
	POMGnT2	3p22.1	O-bağlantılı mannoz asetil glikozaminil transferaz
	FKRP	19q13.32	Glikozilasyonda görevli
KGB hastalığı	LARGE	22q12.3	Glikozil transferaz
	POMGnT1	1p34.1	O-mannozil glikozilasyonda görevli
Bilateral fronto-parietal polimikrogiri	GPR56	16q21	G proteinine bağlı reseptör 56
CEDNIK sendromu	SNAP29	22q11.21	Sinaptozomla ilişkili protein
Kas distrofileri	ISPD	7q21.2	O-bağlantılı mannozilasyonda gerekli protein
	GTDC2	3p22.1	O-bağlantılı mannoz asetil glukozaminil transferaz
	TMEM5	12q14.2	Glikozil transferaz fonksiyonu
	B3GALNT2	1q42.3	Beta-1,3-N-asetil galaktozaminil transferaz
	SGK196	8q11.21	O-mannoz kinaz proteini
	B3GNT1	11q13.2	Lineer poli-N-asetil laktoz aminoglikanların sentezi
	GMPPB	3p21.31	GDP-mannoz pirofosforilaz
Polimikrogiri	TUBB2B (ILS,PMG-like)	6p25	Mikrotübüllerin yapısında majör rol
	GPR56	16q21	G proteine bağlı reseptör 56
	SRPX2	Xq22.1	Anjiyogeneziste rol
	TBR2	3p24.1	Transkripsiyon aktivatörü
	PAX6	11p13	Transkripsiyon faktör
	KIAA1279	10q22.1	Aksonal mikrotübüllerin organizasyonu
	RAB3GAP1	2q21.3	RAB3 GTPaz aktifleyen proteinin subuniti
Heterotopi
Heterotopi (X-geçişli, O.D.)
Klasik PVH – difüz	FLNA	Xq28	Aktin-bağlayan protein
PVH ve frajil-X	FMR1	Xq27.3	Translasyon baskılayıcı
PVH - anterior ve Williams sendromu	WBSCR16 del	7q11.23	Guanin nükleotid değişim faktörü
PVH – anterior	PVNH3 dup	5p15.1	Periventriküler nodüler heterotopi 3
PVH – posterior	PVNH5 del	5q14.3-q15	Periventriküler nodüler heterotopi 5
Heterotopi (O.R.)
PVH - difuz ve mikrosefali	ARFGEF2	20p13.13	Hücre içi vezikül trafiği
PVH ve Donnai–Barrow sendromu	LRP2	2q31.1	LDL ile ilişkili protein 2
FKD
	TSC1	9q34.13	mTORC sinyallerinin negatif regülasyonu
	TSC2	16p13.3	mTORC sinyallerinin negatif regülasyonu
HME
	PIK3CA	3q26.32	PI3K/AKT komponenti serin/treonin kinaz sinyalizasyonu
	AKT3	1q44	PI3K/AKT komponenti serin/treonin kinaz sinyalizasyonu
	MTOR	1p36.22	PI3K/AKT komponenti serin/treonin kinaz sinyalizasyonu

O.D.: otozomal dominant, O.R.: otozomal resesif, WWS: ILS: İzole lizensefali sekansı, Walker-Warburg sendromu, LCH: Serebellar hipoplazi ile birlikte lizensefali, KGB: Kas-göz-beyin hastalığı, CEDNIK: Serebral disgenesiz, nöropati, iktiyozis ve keratoderma, PVH: periventriküler heterotopi, FKD: Fokal kortikal displazi, HME: Hemimegalensefali
KÖK HÜCRELERİN ANORMAL PROLİFERASYONU VE APOPTOZUNA BAĞLI MALFORMASYONLAR

Mikrosefaliler

Primer mikrosefaliler proliferasyonun bozuk olması ya da apoptoza yol açan genetik bir nedenle, sekonder mikrosefaliler ise pre-peri-postnatal nedenlerle ortaya çıkarlar. MR'de görülen morfolojik karakterlerine göre alt kategoriler incelenir: giral patern, kortikal kalınlık, heterotopi varlığı, kallozal anomali varlığı. Bu morfolojik özelliklerle birlikte etyoloji, klinik gösteriler ve diğer MR özelliklerine göre mikrosefalilerin alt tipleri vardır.

Hemimegalensefali

Bir hemisferin tamamı veya bir kısmının hamartamatöz büyümesi ile bazı olgularda nöronal proliferasyon, migrasyon, organizasyon anomalilerinin de birlikte görüldüğü patolojilerdir. İzole olanlarda hemisfer hipertrofisinin yanı sıra aynı taraf vücut yarısında da hipertrofi olabilir. Çocuklar genellikle makrosefalik doğarlar. İlk yaşta hemiparezi saptanır. Hastalar çoğunlukla epileptik nöbetlerle başvururlar. Nörokütane hastalıklarla birlikte olanlarda epidermal nevüs sendromu, Proteus sendromu, hipomelanozis Ito, tuberoz skleroz gibi hastalıklar söz konusudur. Etkilenen hemisferde pakigiri, polimikrogiri, heterotopi bulunabilir, nöron sayısı azalmış, glia hücreleri artmıştır (Şekil 2).

Şekil 2. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ hemimegalensefali, sağda agiri-pakigiri, subepandimal heterotopi, sağ lateral ventrikül ektazisi (12 yaşında, ağır mental gerilik, sol spastik hemiparezi, epilepsi).

Fokal Kortikal Displazi

Kortikal laminasyonda anomali bulunmaktadır. Histolojik olarak gri-beyaz madde bileşkesindeki düzensizlik, beyaz maddeye doğru uzanan gri madde parçası olarak fark edilir (Şekil 3). MR’de çok küçük olanların saptanabilmesi için yüzey koilleri ve üç boyutlu görüntüler kullanılır. FKD tanısı için yüksek çözünürlüklü MR teknikleri kullanılmalıdır. Anormal giral yapılar, sulkusların yüzeyelleşmesi, artmış kortikal kalınlık, gri-beyaz madde ayrımının yapılamaması ve T2 kesitlerinde subkortikal intensite artışı en çok saptanan bulgulardır. Nöbeti olan bir hastada odağı teyit etmek için PET ve SPECT’ten de yararlanılabilir. Bu hastaların nörolojik muayeneleri normal olabilmekte ve genellikle fokal ve/veya sekonder jeneralize nöbetleri görülmektedir.

Şekil 3. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sol frontal fokal kortikal displazi (7 yaşında, perseverasyon, agresyon, anlamsız davranışlar ve epilepsi).

ANORMAL NÖRONAL MİGRASYONA BAĞLI MALFORMASYONLAR

Anormal nöronal migrasyona bağlı en önemli malformasyonlar “az sulkus veya sığ sulkus malformasyonları”, “anormal pial membran yapılanmasına bağlı “kaldırım taşı malformasyonu” ve nöronal migrasyonun difüz duraksaması ile olan lizensefalik (agiri-pakigiri) malformasyonlardır.

Lizensefali

Düz beyin anlamına gelen lizensefali hiç girus olmaması veya az sayıda girus-sulkus bulunmasıdır. Girus yokluğuna agiri, birkaç kaba, düz girus varlığına da pakigiri denmektedir. Lizensefali genel anlamda agiri-pakigiri kompleksi olarak da kullanılmaktadır. Fakat bazı yazılarda komplet lizensefali agiri ile eş anlamlı olarak yer alırken, inkomplet lizensefali agiri-pakigiri tablosunu ifade etmek için kullanılabilmektedir. Nöron migrasyonu durduğunda tip I (klasik) lizensefali, aşırı migrasyon olduğunda tip II (cobblestone-parke taşı) lizensefali meydana gelmektedir. Her iki tip lizensefalide de hastalar mental ve fiziksel olarak başkalarına bağımlıdırlar.

Tip I (Klasik) lizensefali ve band heterotopi: Makroskopik olarak beyin yüzeyi düz, transvers kesitlerde “8” şeklinde (Şekil 4a), silvian fissürler vertikal yerleşimli, lateral ventrikül oksipital boynuzları embriyodakine benzer şekilde ektazik, korpus kallozum hipo/agenetik, beyinsapı ve serebellum değişik derecelerde hipogenetik görülür. Klasik lizensefalilerin

%65-76’sında LIS1 ya da DCX mutasyonu saptanmaktadır.

Şekil 4a. Bilgisayarlı tomografi kesitinde Tip I lizensefali (5 yaşında, ağır motor-mental gerilik, epileptik nöbetler, mikrosefali).

a. 17p 13.3 delesyonlu (LIS1 gen defekti) çoğu hastada agiri parietooksipital, pakigiri de frontotemporal bölgelerde görülür. Miller-Dieker sendromunda (bitemporal çöküklük, belirgin alın, küçük çene, düşük kulak, kısa burun, genital ve kardiyak anomaliler) bu delesyon %90-92 oranında saptanmıştır. Bazılarında ise halka şeklinde 17. kromozom bulunmuştur. İzole lizensefali sekansında ise dismorfik özellikler daha hafif olup 17p delesyonu %44 oranında saptanmıştır.

b. X-geçişli lizensefalide lokus Xq 22.3-q23 olarak belirlenmiştir ve erkek çocuklar hastadır. Bu grupta agiri-pakigiri frontal bölgede daha belirgin olarak görülmektedir. Bu çocukların annelerinde band heterotopi saptanabilir.

Klasik lizensefalilerin bu sayılan sendromlarında MR görüntüleri genellikle komplet lizensefali şeklindedir. Komplet lizensefali olguları hipotonik doğar ve hızlıca orofarengeal ve apendiküler spastisite geliştirirler. İnkomplet lizensefalilerde klinik daha hafiftir. Ciddi olgularda infantil spazm ve dirençli nöbetlerle kalp, böbrek ve göz anomalileri gibi sistemik problemler de görülür. Bu olgularda pakigiri ile birlikte normal veya agirik korteks de eşlik eder.

Band heterotopi (double cortex): Değişik derecelerde mental gerilik ve çok çeşitli nöbetler ile ortaya çıkar. Herhangi bir yaşta da başlayabilir. Hafif nöbetler dışında patolojik bulgu saptanmayabilir. Xq22.3-q23 üzerinde XLIS geni (double cortin) sorumludur ve olguların %90’ından fazlası kız çocuklarıdır. MR’de lateral ventrikül ile korteks arasında homojen bir band şeklindedir ve korteks ile band arasında beyaz madde vardır (Şekil 4b). Band heterotopi parsiyel veya total olabilir. Band ne kadar kalın ise prognoz o kadar ağırdır.

Şekil 4b. T2 ağırlıklı aksiyel MR kesitlerinde band heterotopi (10 yaşında kız, Lennox-Gastaut sendromu).

Tip II (cobblestone) lizensefali: Anormal pial membran yapılanmasına bağlı malformasyonlardır. Bu tablolarda beyin, göz ve kas tutulumu birlikte olmaktadır. Konjenital kas distrofisi olan çocukların bir kısmında bu patolojiler görülmektedir. Fukuyama konjenital kas distrofisi, kas-göz-beyin hastalığı ve Walker-Warburg sendromu başlıcalarıdır. Bugüne dek pek çok sorumlu gen keşfedilmiştir (POMT1, POMT2, FCMD, FKRP, LARGE, GPR56, POMGnT1). Klinik olarak oldukça heterojen olan bu grupta kas biyopsisinde çarpıcı distrofik bulgular varken MR’de çok çeşitli malformasyonlar saptanabilir. Doğumda hipotoniktirler ve genel bir kas güçsüzlüğü vardır. Değişik derecelerde eklem kontraktürleri eşlik eder. Çoğu hastada MSS ve oküler anomaliler de birlikte bulunur. Bu çocuklarda müsküler disfonksiyonun nedeni bir grup proteininin eksik olmasıdır. Bu proteinler kas kontraksiyonunun yanı sıra MSS gelişiminde de etkili oldukları için MSS anomalileri de birlikte görülmektedir. Bu proteinlerin en iyi bilineni bir laminin formu olan merozindir ve oligodendrosit prekürsörlerinin migrasyonu için gereklidir. Eksikliğinde miyelinizasyon da bozulur. Glia ve retina membranında bulunan diğer proteinler nöronal migrasyonu sonlandırma ve korteks organizasyonunda rol oynarlar. Bunların eksikliğinde nöronların aşırı migrasyonu olur (cobblestone yapı).

Fukuyama ve kas-göz-beyin hastalığında laminin 1 ve 2 (nöron migrasyonunda uyarıcı ve kılavuz olarak rol oynarlar), Walker-Warburg sendromunda laminin b-2 eksiktir. Bu tip lizensefalik MR’lerde disorganize kortikal nöronların tipik olarak bandlar halinde beyaz madde içine doğru uzandığı görülür. Bu bandlar kimi zaman beyaz maddeden subaraknoid alana kadar uzanırlar.

Fukuyama tip konjenital müsküler distrofi: Pakigiri ve polimikrogiri gibi giral anomaliler sık görülür. Japon halkında görülen bir hastalıktır.

Walker-Warburg Sendromu (WWS): Tip II lizensefali bulguları ile birlikte korteks kalınlığı, birkaç sığ sulkus, serebellar hipoplazi, kallozal hipogenezi ve hidrosefali saptanan belli başlı görüntüleme özellikleridir. Doğumdan itibaren ciddi nörolojik tutulum vardır. Retinal displazi, mikroftalmi, katarakt, optik sinir hipoplazisi ve konjenital glokom olabilmektedir. Kötü prognozludur; hastalar aylar, yıllar içinde kaybedilirler.

Kas-göz-beyin hastalığı (Santavuori): Hastalık özellikleri WWS’ye benzer ancak daha iyi seyirlidir. Tip II lizensefali bulgularının yanı sıra korteks kalınlığında artma, sulkus sayısında azlık ve sığlık, miyelinizasyon geriliği, ventriküler ektazi, silvian fissürlerde genişlik, septum pellusidum yokluğu, kallozal, pons ve serebellum hipoplazileri ve serebellar kortikal kistler görülür. Çocuk doğuştan itibaren hipotoniktir ve vizyon bozukluğu vardır. Epilepsi ve mental gerilik sıktır, spastisite 5 yaşından sonra başlar. Bu gruplar dışında kas-göz bulguları olmayan fakat tip II lizensefali bulguları olan hastalar da tanımlanmıştır.

Heterotopi

Radial migrasyonun durmasıyla sinir hücrelerinin anormal lokalizasyonlarda yerleşmesine gri madde heterotopileri denir. Genellikle diğer anomalilerle birliktedir. Bu tabloda hemen daima epileptik nöbet vardır. Klinik ve prognostik değerlendirme amacıyla 3 bölümde incelenir: (a) Periventriküler (subepandimal) (b) fokal subkortikal (c) leptomeningeal heterotopi olmak üzere sınıflandırılmaktadır. Band heterotopi, önceleri bu bölümde (heterotopi başlığı altında) tartışılırken artık lizensefalinin hafif bir formu olması nedeni ile "klasik lizensefali/band heterotopi spektrumu"nun kapsadığı bölümde sınıflandırılması uygun görülmektedir (yukarda anlatılmıştır).

Subepandimal heterotopi: Çoğunlukla lateral ventrikül trigonu ile temporooksipital bölgelerde ve asimetrik yerleşimlidirler. İzole olanlar sporadik veya ailesel, genellikle hafif klinik semptom verirler. Bunların motor gelişimleri normal olup 2. dekadda nöbetler başlar. Ailesel olanlarda Xq28 mutasyonu saptanmıştır. Bu kız çocuklarda genellikle büyük sisterna magna da saptanır. MR’de düz, ovoid kitleler şeklinde ve tüm sekanslarda gri madde ile izointens izlenir. Ovoid olanların uzun aksı komşu ventrikül duvarına paraleldir. Ayırıcı tanıda tuberoz sklerozun subepandimal hamartomları yer alır. Bunlarda sınırlar düzensiz, aksları ventrikül duvarına dik ve beyaz madde ile izo/hipointens görülür.

Fokal subkortikal heterotopi: MR’de tüm sekanslarda gri madde ile izointens ve heterojen olarak izlenir. Bazen multinodüler gri madde kitleleri olarak bazen de bandlar şeklinde saptanır. O taraf hemisferde küçüklük, ince korteks, sığ sulkus görülebilir. Kitle etkisi görülürse tümörler ile ayırıcı tanı gerekir. Olguların %70’inde kallozal hipogenezi/agenezi bulunur. Değişik derecelerde motor ve mental gerilik saptanır.

Polimikrogiri (PMG)

Nöronlar migrasyona uğradıktan sonra kortekste oluşan organizasyon bozukluğu polimikrogirik yapıyı oluşturur. Ultrastrüktürel olarak hepsinde korteksin normal 6 tabakalı düzeni bozulmuştur. Tanım kortikal displaziye benzemekle birlikte, bu son durum daha küçük bir bölgede veya fokal transmental displazi varlığında (anormal kök hücrelerin oluşturduğu serebral yapı) söz konusudur. PMG ise daha büyük bir bölgede olur ve çok sayıda minik giruslardan oluşur. İU iskemik olaylar, kromozomal mutasyonlar, sitomegalovirus enfeksiyonu gibi pek çok nedenler sorumlu tutulabilir. Son zamanlarda çok çeşitli mutasyonlarla PMG görüldüğü saptanmıştır. 16 O.D., 16 O.R. ve 3 adet de X-geçişli özellikte PMG görülmektedir. Klinik özelikler tutulan beyin bölgesine bağlı olarak fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, değişik derecelerde motor-mental gerilik olarak saptanmaktadır. Herhangi bir yaşta klinik belirtiler ortaya çıkabilir. En sık görülen lokalizasyon silvian fissür çevresidir. Konjenital bilateral perisilvian sendrom (bilateral operküler PMG), psödobulber felç, epilepsi, mental gerilik ve bazı dismorfik özelliklerin olduğu özel bir sendromdur (Şekil 5a ve b)

Şekil 5a,b. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitlerinde bilateral perisilvian polimikrogiri (13 yaşında, mental gerilik, epileptik nöbetler, operküler sendrom).

Şizensefali

Agenetik porensefali olarak da isimlendirilir. Hemisferde ventrikülün epandimal yüzeyinden korteksin pia örtüsüne kadar uzanan, gri madde ile çevrili bir yarıktır. Bu gri madde normal olabileceği gibi pakigirik veya polimikrogirik de olabilir. Bazıları İU 2. trimesterde transmental hasara uğrayarak, bazıları da EMX2 (homeobox) geninin mutasyonu ile meydana gelir. Yüzde 60’ı tek taraflı, %40’ı iki taraflı (Şekil 6) görülür. Kapalı tipte olanlarda BOS yolu tıkalı iken açık dudaklı olanlarda BOS ile dolu olan şizensefalik yarık subaraknoid mesafe ile ilişkilidir. Kliniğin ağırlığı tutulan beyin bölümü ile ilgilidir. Tipik olarak nöbet, hemiparezi, tetraparezi ve değişik derecelerde gelişme geriliği saptanır. Bilateral tutulumlarda motor ve mental gelişme problemleri ve erken başlayan nöbetler ile daha ağır bir seyir vardır. Bu olguların 1/3'ünde optik sinir hipoplazisine bağlı görme problemleri de karşımıza çıkmaktadır.

Şekil 6. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ frontal, lateral ventrikül trigonuna uzanım gösteren displastik korteksin çevrelediği kapalı dudak şizensefali, sol frontoparietal açık dudak şizensefali (6 yaşında, mikrosefali, mental gerilik, solda belirgin spastik tetraparezi).

KROMOZOM ANOMALİLERİNDE GÖRÜLEN BEYİN MALFORMASYONLARI

En sık görülenleri arasında Down, Edward, Patau sendromları ile frajil-X sendromu sayılabilir. Down sendromu (21. kromozom trizomisi) en sık görülen kromozom anomalisi olup MR’de kranial bölgede brakisefali, mikrosefali, frontal lobların ön-arka çapında küçüklük, serebellum ve pons hipoplazisi saptanır. Servikal spinal bölgede ligaman laksitesine bağlı olarak atlanto-aksiyel subluksasyon sık görülebilmektedir. Mental geriliğin sık rastlanan bir nedeni olan frajil-X’de sorumlu kromozom anomalisi Xq27.3 olarak belirlenmiştir. Belirgin alın, büyük kulak, otistik özellikler gibi klinik bulgular ile birlikte MR’de subepandimal heterotopi ve serebellar vermis hipoplazileri saptanabilmektedir.

Klinik olarak SKGM’lerde motor-mental gelişme geriliği ve epileptik nöbetler hemen daima ortak özelliklerdir. Tanı için MR incelemesinin (3 Tesla, yüzey koil uygulaması, MPR metodu ile saptanma oranı artmaktadır) yanısıra çoğu olguda genetik analiz yapmak gerekmektedir. Nöbetler tiplerine göre antiepileptik ilaçlarla tedavi edilir. Ağır malformasyonların bir kısmı SÇ döneminde kaybedilirken bir kısmı da erişkin ama sekelli olarak daha uzun bir yaşam sürebilir. Sadece epileptik nöbetlerle ya da minimal problemlerle normal bir yaşam da mümkün olabilmektedir.

MAKROSEFALİ

Baş çevresinin normal dağılıma göre 2 standart sapmanın üzerinde olduğu durumlara makrosefali denir. Bu terim mutlaka patoloji varlığı anlamına gelmez. Normal popülasyonun %2’si makrosefaliktir. Ayrıca hidrosefali ve megalensefali ile eş anlamlı olarak kullanılamaz. Böyle bir durumla karşılaşıldığında mutlaka anne ve babanın baş çevresi öğrenilmeli ve hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir. Ailevi makrosefalilere daha çok erkek çocuklarda rastlanır ve otozomal dominant kalıtılır, fakat penetrans tam değildir.

Makrosefalinin başlıca nedenleri:

A. Hidrosefali ya da kafa içi BOS miktarının arttığı durumlar: (Tablo 2)

a. Komünikan (nonobstrüktif): Subaraknoid aralık ve ventriküller arasında BOS akışı serbesttir.

b. Nonkomünikan (obstrüktif): BOS akış yolları üzerinde obstrüksiyon vardır.

B. Megalensefali olan durumlar: (Tablo 3)

a. Anatomik: Çocuklar doğduklarında makrosefaliktirler fakat intrakranial basınç normaldir.

b. Metabolik: Doğumda normosefaliktirler ancak neonatal dönemde megalensefali gelişmeye başlar.

C. Kafa kemiklerinin kalınlaşmasına bağlı gelişen makrosefaliler: Kafa çevresi doğumda normaldir ve genişleme yenidoğan (YD) döneminde değil SÇ döneminde olur. Başlıca nedenler hiperfosfatemi, osteopetrozis, osteogenezis imperfekta, raşitism, kleidokranial dizostoz, orodijitofasial dizostozdur.

D. Subdural veya epidural hemorajilere bağlı makrosefali

Tablo 2. Hidrosefali nedenleri

1. Komünikan

Akondroplazi

Baziler impresyon

Koroid pleksus papilloması

Meninks maliniteleri

Menenjitler

Posthemorajik, postenfeksiyöz

Subdural koleksiyon

2. Nonkomünikan

Akuadukt stenozu (enfeksiyöz, X’e bağlı geçiş)

Arnold-Chiari malformasyonu

Dandy-Walker malformasyonu

Galen ven malformasyonu

Kitle lezyonları (apse, hematom, tümör, Galen ven malformasyonu)

Klippel-Feil sendromu

X-geçişli formlar

3. Hidranensefali:

Hidranensefali

Holoprosensefali

Porensefali

Selim subaraknoid mesafe artışı

Tablo 3. Megalensefali nedenleri

1. Anatomik megalensefali

Akondroplazi ile birlikte

Genetik megalensefali

Gigantizm ile birlikte (Sotos sendromu)

Nörokütane hastalıklar

Ito hipomelanozu

Incontinentia pigmenti

Linear nevus sebaceus sendromu

Nörofibromatoz

Tuberoz skleroz

2.Metabolik megalensefali

Alexander hastalığı

Canavan hastalığı

Galaktozemi

Gangliosidoz

Globoid lökodistrofi

Glutarik asidüri- Tip I

L-2 (OH) glutarik asidüri

Lökoensefalopatilerin bazı tipleri

‘Maple syrup urine’ hastalığı

Megalensefalik kistik lökoensefalopati

Metakromatik lökodistrofi

Mukopolisakkaridoz

HİDROSEFALİLER

Komünikan Hidrosefaliler

Komünikan hidrosefaliler genellikle menenjit veya subaraknoid kanama sonrasında araknoidin etkilenmesine bağlı olarak BOS emiliminin bozulması ile oluşurlar. Hidrosefaliye neden olabilen enfeksiyonlar peri-postnatal bakteriyel, parazitik, granülomatöz enfeksiyonların yanı sıra İU TORCH grubu etkenler de olabilir. Başlıca lösemi ve primer beyin tümörlerine bağlı olarak ortaya çıkan meninks infiltrasyonları ise sık görülmez. Koroid pleksus papillomalarında BOS aşırı yapılır ancak BOS emilimindeki potansiyel hız kolayca hidrosefali oluşmasına izin vermez. Bu tümörler daha çok bir veya daha fazla ventrikülde tıkanmaya neden olarak obstrüktif tipte hidrosefaliye yol açarlar.

Akondroplazi

Otozomal dominant geçişli, iskelet deformiteleri ve gelişme geriliğine neden olan bir tablodur. Başlıca klinik özellikleri makrosefali, ekstremitelerde rizomelik kısalık (ekstremite proksimal parçasının distal parçasından daha kısa olması) ve enkondral kemik gelişimindeki bozukluğa bağlı anormal yüz görünümüdür.

YD’da megalensefali vardır fakat hidrosefali saptanmaz. SÇ döneminde posterior fossadaki venöz sinüslerde darlığa bağlı olarak venöz akım güçleşir ve venöz basınç artarak BOS geri alınımı bozulur. Bu durum ventriküllerin genişlemesine neden olur. Hastalarda ayrıca servikomedüller basıya bağlı olarak dispne, refleks canlılığı, spastisite ve duyu kusurları görülebilir. Mutasyona sık olarak rastlanır. Tanı klinik özelliklere dayanır. BT’de posterior fossanın darlığı, sfenoid sinüsün genişliği, bazen baziler bası dikkati çeker. Ventrikül genişliği YD’da normalken SÇ döneminde orta ya da ileri genişlik görülmeye başlar. Fakat başlangıçtaki genişlemeden sonra stabilleşerek nadiren cerrahi girişime ihtiyaç duyulur. Progresif servikomedüller bası durumunda dekompresyon gerekebilir.

Subaraknoid aralığın selim genişlemesi (eksternal hidrosefali, ekstraventriküler hidrosefali, selim subdural efüzyon, selim ekstraserebral sıvı toplanması)

Makrosefali nedenleri arasında nispeten sık görülmektedir. Bazı olguların babalarında da makrosefali olması tablonun genetik olabileceğini düşündürmektedir. Erkek çocuklarda daha sık rastlanan bu durumda doğumda baş çevresinin 90 persantilin üzerinde olması, seri ölçümlerde 98 persantil civarında seyretmesi ve anterior fontanelin geniş fakat yumuşak oluşu başlıca klinik özelliklerdir. Bu çocuklarda motor ve mental gelişim normal olup nörolojik defisit bulunmaz. BT’de frontal subaraknoid mesafenin, silvian fissürün ve diğer sulkusların genişlediği, ventriküllerin ise normal veya minimal genişlediği görülür (Şekil 7). SÇ’nda normal subaraknoid mesafe limiti 5,7 mm, silvian fissür ise 7,6 mm olarak düşünülmektedir. Bu bebeklerin çoğunda baş çevresi takibi ile tanıdan sonraki 6 ayda baş büyüme hız eğrisinin normal seyretmeye başladığı saptanır. Büyüme hızı beklenenin üzerinde, nörolojik muayenede anormal bulgular ve gelişme geriliği söz konusu olduğunda BT tekrarı, yakın takip ve gerekirse ventriküloperitoneal şant operasyonu gündeme gelebilir.

Şekil 7. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde ön bölgelerde belirgin subaraknoid mesafe artışı

Subdural kolleksiyon

Başlıca subdural efüzyon ve subdural kanamalara bağlıdır. Sıklıkla SÇ döneminde ve genellikle santroparietal bölgede tek veya iki taraflıdır. Doğum ya da başka nedenli travmalar, menenjit komplikasyonları (H. influenzae, pnömokok), malnutrisyon, kanama diyatezi ve hipo-hipernatremi başlıca etyolojik faktörlerdir. Klinik olarak kusma, fontanel kabarıklığı, huzursuzluk, ateş, bilinç değişiklikleri, kafa büyüklüğü, retinal kanama ve fokal nörolojik bulgular görülebilir. Subdural sıvının ponksiyonla incelenmesi ve BT/MR tanı koydurucudur. Basit efüzyonlarda prognoz genellikle iyi seyirlidir. Nörolojik sekelli olan ağır tablolarda cerrahi girişim gerekebilir ve prognoz iyi değildir.

Meninks maliniteleri

Meninks ve subaraknoid aralığı infiltre eden tümörler BOS geri alınımını bozarak komünikan hidrosefalilere neden olurlar. Genellikle agresif bir seyir göstererek hızla başağrısı, kusma, letarji ve kişilik değişiklikleri eklenir. Meningismus ve papilödem bakteriyel menenjiti düşündüren özelliklerdir. MR’de ventrikül sisteminin genişlediği ve subaraknoid mesafenin normal olduğu saptanır. BOS basıncı ve protein konsantrasyonu artarken glikoz düzeyi normal veya azalmış olarak bulunur. BOS’ta sitolojik inceleme erken tanı ve tedavi açısından değerlidir. Pek çok hastada kesin tanı için meninks biyopsisi gerekir. İntrakranial basıncı ve semptomları hafifletmek için şant, kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları yapılmaktadır. Prognoz genel olarak iyi değildir.

Nonkomünikan Hidrosefaliler

Ventriküllerden subaraknoid mesafeye geçiş yolu üzerindeki bir tıkanma, proksimalindeki ventriküllerde dilatasyona ve basıncın artmasına yol açar. Fetal dönemde görülen hidrosefalilerin en sık rastlanılan mekanizmasıdır. Konjenital hidrosefalilerin insidansı 1000 canlı doğumda 1’dir. Bunların %40’ında genetik bir temel düşünülmektedir. Erkek çocuklardaki idyopatik hidrosefalilerin %10 kadarında akuadukt stenozlu X-geçişli hidrosefali (Xq28, L1CAM) bulunmaktadır. SÇ’nda daha az rastlanırken çocukluk çağında kitle lezyonlarına bağlı olarak stenoz sıklığı artar. Konjenital hidrosefalilerin yanı sıra epileptik nöbetler de varsa diğer serebral malformasyonlar gündeme gelir ve bu çocuklarda tabloya mental retardasyon eşlik eder. Konjenital hidrosefalilerde X-geçişli akuadukt stenozu dışında, İU dönemde maruz kalınan veya geçirilen radyasyon, alkol veya enfeksiyonlar da etyolojik nedenler arasındadır.

Konjenital akuadukt stenozu

Doğumda 12,8 mm boyunda ve en dar çapı 0,5 mm olan bu kanal internal olarak hemoraji ve enfeksiyonlardan, eksternal olarak da tümör ve anomalilerden kolayca etkilenir. Tek başına akuadukt stenozu görülebildiği gibi başka anomalilerle birlikte (X-geçişli hidrosefali, L1 sendromu) de olabilir. Konjenital hidrosefaliler içinde tek başına akuadukt atrezi veya stenozu %2 oranında görülmekte ve X’e bağlı iletilmektedir. Akuadukt stenozlu çocuk doğarken hidrosefaliktir (40-50 cm) ve bu durum sefalo-pelvik orantısızlığa neden olur. Muayenede fontaneller gergin, venler geniş ve sütürler aralanmıştır. Gözlerde batan güneş manzarası ve abdusens paralizisi bulunabilir. İU dönemde yapılan sonografilerle genellikle tanı konulur. Makrosefali tespit edildiğinde nöral kanal defektinin araştırılması için amnios sıvısında alfa-fetoprotein (AFP) bakılması ve kromozom analizi yapılması gerekir. Postpartum dönemde BT ile lateral ventriküllerin ve 3. ventrikülün genişlediği, 4. ventrikül ve akuaduktal kanalın görülemediği tespit edilir. Makrosefali saptandığı zaman amniotik AFP bakılması nöral tüp defektlerini saptamak için önemlidir. Konjenital akuadukt stenozuna bağlı konjenital hidrosefaliler BOS’u azaltıcı medikal tedaviye yanıt vermezler ve ciddi bir seyir gösterirler. BOS’un ventrikül sistemi dışına ağızlaştırıldığı bir cerrahi yaklaşım gerekir. Konjenital hidrosefalilerin tedavi ve gidişi, birlikte olduğu diğer malformasyonların varlığına bağlıdır. %70-80 oranında spina bifida gibi diğer anomalilerle birliktedir. Ventriküloperitoneal şant, YD ve SÇ’nda ventriküloatrial şanta göre daha iyi tolere edilmektedir. Hidrosefalinin gerilemesi ile gelişimin daha normal olma şansı arttırılmış olur. Genellikle diğer anomalilerin varlığı motor kusurlara yol açmaktadır.

Dandy-Walker malformasyonu

Bu malformasyon serebellar vermisin parsiyel veya total agenezisi, posterior fossada kistik dilatasyon ve hidrosefali olarak tanımlanırdı. Son zamanlardaki tanımlarda ise 4.ventrikülün posterior yarısında balonlaşma ve sıklıkla eşlik eden foramen magendi açılmasında yetersizlik, posterior serebellar vermis aplazisi, inferior oliver nukleusun heterotopisi, serebral kortekste pakigiri ve diğer serebral ve visseral anomalilerin eşlik edebildiği patolojilerden oluşabildiği daha çok kabul görmektedir. Hidrosefali doğumda var olmayabilir ve çocukluk ya da daha ileri dönemde gelişebilir. Lateral ventriküllerin genişliği ile 4. ventrikülün kistik genişlemesi aynı oranda değildir. Dandy-Walker varyant terimi ise serebellar vermis hipogenezi ve 4.ventrikülün kistik genişlemesinin olduğu fakat posterior fossanın genişlemediği durumlarda kullanılabilmektedir. Mega sisterna magnada ise mega sisterna ile birlikte posterior fossanın genişlediği görülür, ancak serebellar vermis ve 4. ventrikül normaldir. Birlikte rastlanılan en sık malformasyon korpus kallozum agenezisidir. Bunun dışında heterotopi, anormal giral yapı, konjenital tümörler ve akuadukt stenozu da birlikte bulunabilir.

Hastaların %25’ine doğum sırasında, %75’ine 1 yaş sonuna kadar tanı konulmaktadır. Makrosefali başlıca klinik özellik olup oksipital bölge frontal bölgeye göre daha çıkıntılı durmaktadır. Posterior fossa yapılarındaki basıya bağlı olarak değişik nörolojik defisitler görülebilir (apne epizodları, nistagmus, kranial sinir parazileri, gövde ataksisi, piramidal bulgular). BT veya MR tanıyı sağlamakla birlikte serebral anomalilerin ayrıntılarını seçmek bakımından MR daha üstün bir incelemedir. Tedavide kist dekompresyonu semptomları azaltsa da hidrosefalinin yineleme riski nedeniyle ventriküler şant gerekmektedir. Hatta şant sadece lateral ventrikülden uygulanırsa beyinsapı semptomlarını düzeltemeyeceğinden, lateral ventrikül ve posterior fossa kistinin dural şant girişimi birlikte planlanmalıdır. Başarılı operasyonlara rağmen letarji, bu hastalarda kişilik değişiklikleri ve kusma epizodları görülebilmektedir. Bu epizodlar şantın işlemediği yönünde şüphe etmeyi gerektirse de çoğu zaman sebebi bulunamamakta ve fatal seyretmektedir.

Şekil 8 a ve Şekil 8b. T1 ağırlıklı aksiyel kesitlerde komünikan hidrosefali, geniş posterior fossa ve kist formasyonu, sağda belirgin hipoplastik serebellum, beyinsapı kompresyonu (Dandy-Walker malformasyonu). İki buçuk yaşındaki hastanın kliniğinde ağır motor-mental gerilik, aksiyel hipotoni, alt ekstremitelerde spastisite ve makrosefali bulunmaktadır.

Klippel-Feil sendromu

Chiari malformasyonu veya baziler impresyon ile birlikte olabilen ve kranioservikal bölgede görülen bir malformasyondur. Buradaki hidrosefalinin nedeni BOS’un 4. ventrikülden subaraknoid aralığa geçişinin engellenmesidir. Üç tipi vardır: I. Torasik ve üst servikal vertebraların füzyonu, II. Hemivertebra ile birlikte bir veya iki füzyon ve oksipito-atlantal füzyon (en sık), III. Servikal ve alt torasik veya lomber füzyon.

Başlıca klinik özellikler kısa boyun, ense saç çizgisinin aşağı yerleşimi ve boyun hareketlerinin kısıtlı olmasıdır. Baş ve yüz asimetrileri, skolyoz, ellerde ayna hareketleri de sıktır. Skapulanın aşağıya doğru migrasyon yetersizliğine bağlı olarak tek veya iki yanlı skapula yerleşim anomalisi görülebilir (Sprengel deformitesi). Hidrosefali, posterior fossa yapılarına basarak ataksi, apne ve kranial sinir disfonksiyonlarına neden olabilir. Tanı için spinal radyografilerle füzyonların, MR ile de Chiari malformasyonu ve ventrikül dilatasyonları gibi ilişkili anomalilerin saptanması yeterlidir. Tedavide miyelopatiyi önleyici servikal füzyon operasyonları, obstrüktif hidrosefali bulguları için de şant yapılmaktadır.

Konjenital beyin tümörleri

Erken embriyogenez döneminde anormal hücre proliferasyonunun bir ajan tarafından uyarılmasıyla oluştukları düşünülmektedir. Ajanın virulansı, etkili olduğu dönem, süresi, fetusun sağlığı ve genetik yapı onkojenite ve teratojeniteyi etkileyen başlıca faktörlerdir. SÇ’da en sık görülen tümörler astrositoma, medulloblastoma, teratoma ve koroid pleksus papillomasıdır. Konjenital beyin tümörleri supratentorial ve orta hatta olma eğilimindedir. Hemisferik gliom ya da teratomu olan YD’larda İU veya postpartum ilk haftalarda genellikle akuadukt stenozuna bağlı olarak hidrosefali gelişir. Koroid pleksus papilloması ise genellikle bir lateral ventrikülde lokalize olup perinatal dönemden çok SÇ döneminde semptomatik olurlar. Bunlardaki hidrosefaliye neden olan mekanizmalar foramen Monro’nun tıkanıklığı ya da BOS’un aşırı yapımıdır. Medullablastomlar ise posterior fossada yerleşerek 4. ventrikül ya da akuadukt stenozuna neden olurlar. Tüm konjenital beyin tümörlerinde klinik semptomlar intrakranial basınç artışına aittir (makrosefali, sütürlerin ayrılması, letarji, iritabilite, beslenme güçlüğü, kusma). Posterior fossa yerleşimli olanlarda nistagmus, gözlerin aşağıya deviasyonu, opistotonus ve apne gibi belirtiler de görülebilir. Tanı İU dönemde ultrasonografi, postpartum dönemde ise BT ya da MR incelemeleri ile konur. Koroid pleksus papilloması dışında konjenital beyin tümörlerinde tam rezeksiyon olanağı azdır.

Galen veni malformasyonu

Kuadrigeminal tabakada olan Galen veni genişlediği zaman akuadukta bası yaparak lateral ventriküllerin dilatasyonuna neden olur. Burada Galen veninin anevrizması söz konusu değildir. Normal Galen veni gelişmez ve median prosensefalik Markowski veni ise sabit kalır, dilate olur ve superior sagital sinüse drene olur. Çok sayıda arteriovenöz fistül eşlik eder. Bu anomali tüm AVM’lerin %1’i, pediatrik vasküler malformasyonlarının %30’unu oluşturur. Çoğunlukla erkek çocuklarda görülür (%80). Erken belirtisi ya makrosefali ya da juguler venin genişlemesi ile yüksek debili kalp yetmezliğidir. Erken dönemde kanama görülmez, ancak kranial üfürüm hemen hep vardır ve bazı çocuklarda da açıklanamayan dirençli bir hipoglisemi saptanır. Çocuklar genellikle kardiyolojik olarak tetkik edilirken kranial patolojisi de açığa çıkar. Eğer hemodinamik yük sorun oluşturmuyorsa tanı SÇ ve erken çocukluk dönemine kadar gecikebilir. Bu vakalarda ilk semptom tegmentum ve akuaduktun basısına bağlı olarak ortaya çıkan obstrüktif hidrosefalidir. Semptomlar genellikle 5 yaş altında fakat mutlaka 10 yaşından önce ortaya çıkar. Kontrastlı BT, MR ve kardiyak incelemeler tanıyı koydurur. Mortalite ve morbiditesi yüksektir.

Walker-Warburg sendromu (WWS)

O-mannosyltransferase-1 (POMT1) ve -2 (POMT2) proteinlerini kodlayan gen mutasyonları ile daha az olarak da fukutin gen (FKTN) mutasyonu ile ortaya çıkar. WWS, lizensefali tip2 ve oküler anomalilerin (iris hipoplazisi, mikroftalmus, optik disk kolobomu, optik sinir hipoplazisi, glokom, bustalmus) eşlik ettiği otozomal resesif bir müsküler distrofidir. Hidrosefali genellikle akuadukt stenozuna ya da Dandy-Walker malformasyonuna bağlı olarak doğumda saptanır. Ayrıca parsiyel ya da total agiri (lizensefali) ciddi nörolojik defisite yol açar (bakınız: serebral kortikal gelişim malformasyonları). Sadece hidrosefaliye yönelik şant ameliyatı yapılabilir.

Hidranensefaliler

Normal beyin gelişimi sırasında İU dönemde beyin parenkimini bozan bir olayla ortaya çıkan, beyin dokusu yerine aşırı miktarda BOS’un biriktiği pek çok tablo bu başlık altında incelenir. Eğer hidranensefali obstrüktif hidrosefaliye bağlı ise bu çocuklarda kafa çevresi doğum sırasında büyüktür. Porensefali, İU gelişimin prosensefalizasyonu sırasındaki bir defekt nedeniyle lateral ventriküller ve subaraknoid aralıkla ilişkili olan hemisferik kistler için kullanılan bir terim iken, günümüzde İU veya perinatal infarkt ya da travmaya bağlı gelişen hemisferik kistler için kullanılmaktadır (Şekil 9a ve 9b). Hasarlanan immatür beyin nöron, glia ve destek dokusunu kaybeder ve yerini sıvı dolu kiste bırakır. Kist içindeki basınç sıklıkla yüksek olup çevre dokuya bası yapar ve makrosefaliye neden olur. Konjenital orta hat porensefalisi konjenital hidrosefali, alopesi, parietal bölgede ensefalosel ve posterior serebral bölgede orta hat defekti ile şekillenen bir tablodur. İU dönemde gelişen makrosefaliler doğumda sefalopelvik uyumsuzluğa neden olurlar. Bu çocuklarda ciddi mental retardasyon ve körlük vardır. Çoğu SÇ döneminde ya da erken çocuklukta kaybedilirler. BT veya MR’de septum pellusidum ve korpus kallozumun yapısını bozan büyük dorsal kist görülür. Kist geniş lateral ventriküllerle ve ensefaloseli oluşturan kemik defekti ile bağlantıdadır. Makrosefaliye ve ensefalosele yönelik operasyonlar dışında altta yatan nörolojik hastalığa yönelik tedavi yöntemi yoktur.

Şekil 9a. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ hemisfer parenkiminde sekel yaygın kistik ensefalomalazik alanlar (3,5 yaşında, neonatal sepsis, sol spastik hemiparezi)

Şekil 9b. Koronal MR kesitinde (FLAIR) sağ hemisferde ensefalomalazi ve gliotik alanlar

MEGALENSEFALİLER

Anatomik Megalensefaliler

Metabolik bir hastalık ya da akut bir ensefalopati olmaksızın hücre sayısı ve büyüklüğündeki artışa bağlı olarak gelişen tablolardır.

Genetik megalensefaliler

Nörolojik ve mental fonksiyonları normal fakat kafa çevresi 98. persantilin üzerinde ve ailesel özellik gösteren tablolardır. Otozomal dominant geçişli olduğu düşünülmektedir. Doğumda normal olabilirler, fakat SÇ döneminde baş çevresi büyür. Diğer organlara ait anomali ve iskelet deformiteleri yoktur. BT veya MR’nin normal olması subaraknoid aralığın selim genişlemesinden ayırt ettirir.

Akondroplazi

Otozomal dominant geçişli genetik bir hastalıktır (4p16.3). Ekstremitelerde rizomelik kısalık (ekstremite proksimali distalden daha kısadır), makrosefali, yüzün orta hattında hipoplazi, lomber lordoz, dirsek ekstansiyon kısıtlılığı başlıca klinik özelliklerdir. Servikomedüller basıya bağlı olarak dispne, hiperrefleksi, spastisite ve solunum güçlükleri beklenir. MR’de posterior fossanın küçük olduğu, sfenoid sinüsün geniş olduğu saptanır. Bazen baziler impresyon görülebilir. Tedavide bazen dekompresyon cerrahileri gerekebilir.

Gigantizm ile birlikte megalensefali (serebral gigantizm, Sotos sendromu)

Çocuklar henüz yenidoğan döneminde iken ağırlık, boy ve baş çevresinin büyüme değerleri 75-90. persantil ve kemik yaşları da 3 yaş ile uyumlu bulunur. Nükleer reseptör bağlayıcı SET proteini 1’i kodlayan gen (NSD1) mutasyonu (5q35) olguların %90’ında saptanır. Hemen her olguda makrosefali, frontal çıkıklık, yüksek damak, hipertelorizm, %80 olguda değişik derecelerde mental yıkım, otizm, daha az sayıda olguda farklı dismorfik özelliklere rastlanmaktadır. BT’de ventriküler hafif genişleme dışında özellik saptanmaz. Endokrin sisteme ait laboratuvar araştırmalarında glikoz intoleransı dışında belirgin bir patoloji yoktur. İlk yaşta somatomedin seviyesi yüksek bulunabilir ancak sonra normal seviyeye döner.

Nörokütane hastalıklar

Bu hastalıklarda başlıca ortak özellikler epileptik nöbetler, mental retardasyon ve cilt lezyonlarıdır. Cilt lezyonları incontinentia pigmentide (Ito hipomelanozu) olduğu gibi doğumdan itibaren var olabilir ya da nörofibromatozis ve tuberoz skleroza benzer şekilde sonradan da gelişebilir. Buradaki makrosefali hidrosefali ya da megalensefaliye bağlı olabilir. Kinik olarak hemimegalensefali, vücutta hemihipertrofi ve bir ekstremitede hipertrofi saptandığı zaman mutlaka nörokütane hastalıklar taranmalıdır. Otozomal resesif geçişli Ito hipomelanoz’unda %25 oranında megalensefali görülür. Linear nevus sebaceus, epidermal nevus ve Proteus sendromunda da tam ya da hemimegalensefali görülebilir.

Metabolik Megalensefaliler

Pek çok doğumsal metabolik hastalıkta madde birikimi ya da serebral ödeme bağlı olarak megalensefali gelişir. Başlıca motor ve mental gelişme geriliği görülen ve değişik nörolojik sistemlere ait patolojilerin bir ya da birkaçını birden sergileyebilen genetik özellikli hastalıklardır. Canavan hastalığı ve ılımlı klinik seyir gösteren varyantları, Alexander hastalığı, mukopolisakkaridozlar, GM₂ gangliosidozlar, L-2 (OH) glutarik asidüri ve megalensefalik kistik lökoensefalopati (MLC), bilinen en iyi örneklerdir.

MİKROSEFALİ

Mikrosefali baş çevresinin normalin 2 standart sapma altında olduğu durumlara denir. Değişik etnik gruplarda standart değişmektedir. Primer mikrosefalilerde genetik ve kromozomal nedenlere bağlı olarak geriye dönüşü olmayan bir tablo söz konusudur. Mikrosefali ile doğanlarda antepartum dönemde beyin gelişiminde bir hasar olduğu söylenebilir, fakat primer ya da sekonder mikrosefali olduğu ayırt edilemez. Sekonder olanlarda beyin normal olarak gelişimini sürdürürken dış faktörler bu süreci bozmaktadır. Çocuk YD döneminde normosefalik olup sonradan mikrosefali gelişirse sekonder mikrosefali söz konusudur. Perinatal beyin hasarları postpartum 3-6. aya kadar baş çevresinde bir küçülmeye neden olmazlar. Beyin gelişimindeki gerilik açık kalan sütürlerin daha erken kapanmasına neden olabilir. Kraniostenoz gibi kemiğin primer hastalıklarında ise beyin normal gelişse bile sütürler erken kapanmaktadır. Primer mikrosefalide MR bulguları normal ya da serebral malformasyonlara ait bulguları gösterir. Sekonder olanlarda ventriküler genişleme, porensefali ve serebral atrofi gibi patolojik bulgulardan biri ya da birkaçı bir aradadır. Başlıca mikrosefali nedenleri Tablo 4’te özetlenmiştir.

Tablo 4. Mikrosefali nedenleri.

Primer mikrosefaliler	Sekonder mikrosefaliler
Mikrosefali vera	İU dönemde gelişen hastalıklar: Enfeksiyon, toksin, vasküler
Kromozomal ve genetik bozukluklar	Perinatal beyin hasarları: Hipoksik-iskemik ensefalopati Hemoraji vb. vasküler olaylar Menenjit, ensefalit
Nörilasyon defektleri: Anensefali Ensefalosel	Postnatal sistemik hastalıklar: Kronik kardiyopulmoner hastalık Kronik renal hastalık Malnutrisyon
Prosensefalizasyon defektleri: Korpus kallozum agenezisi Holoprosensefali
Serebral kortikal gelişim malformasyonları

PRİMER MİKROSEFALİLER

Mikrosefali vera (genetik)

Otozomal dominant ve resesif formları olan, beyin gelişme geriliği ile birlikte görülen genetik defektlerdir. Dominant formu mental gelişimi normal ya da hafif retarde, sıklıkla öğrenme güçlüğünün görüldüğü, klinik olarak da hafif olan formdur. Bazı çocuklarda alın yapısının geride, palpebral fissür yapısının bozuk oluşu ve kulak kepçesinin iriliğine rastlanmasına rağmen diğer dismorfik özellikler çok sık görülmez. Çocukluk çağında epileptik nöbetler olabilmekle beraber erişkin yaşlara doğru spontan olarak kaybolma eğilimindedirler. Resesif formu ise daha ağırdır, yüz ve kafatası arasında karakteristik bir orantısızlık vardır. Alın arkaya doğru eğiktir, kafa derisi oksipital bölgeye doğru kırışmış gibi görülür. Alt çene küçük, kulaklar ve burun belirgin olup orta-ileri mental retardasyonla birlikte değişik nörolojik defisitlere (spastik dipleji, nöbetler) rastlanabilir. Dominant formda aile anamnezi tanı açısından önemlidir. MR bulguları ise normaldir. Son yıllarda keşfedilen mikrosefali genleri arasında MCPH1 29, ASPM30, CDK5RAP2, CNPJ 31, STIL 32, WDR62 2-4, CEP152 33 sayılabilir.

Kromozom bozuklukları

YD döneminde her zaman mikrosefalik değillerdir. Eğer holoprosensefali gibi serebral aplazilerle birlikteyse o zaman çocuklar mikrosefalik doğarlar. Bu çocuklarda genellikle hipotoni ve dismorfik özellikler de vardır. Mikrosefali genellikle SÇ döneminde belirgindir. Trizomiler (13,18), delesyonlar (4p-s, 5p-s, 13q-s, 18p-s, 18q-s) ve translokasyonlarda mikrosefali görülür. Ayrıca karyotipi normal bazı dismorfik sendromlarda da mikrosefali vardır: Cornella de Lange, Seckel, Hallerman-Streiff sendromu.

Nöral tüp kapanma defektleri (örnek: anensefali)

Bakınız: Nörilasyon defektleri.

Prosensefalizasyon defektleri (örnek: holoprosensefali, korpus kallozum agenezisi, hücre migrasyon defektleri ‘lizensefali, heterotopi’)

Bakınız: Prosensefalizasyon defektleri ve serebral kortikal gelişim malformasyonları

SEKONDER MİKROSEFALİLER

İntrauterin dönemde gelişen hastalıklar

İU dönemde mikrosefaliye yol açan başlıca enfeksiyon sitomegalovirus enfeksiyonudur. Başka sistemik bir hastalık belirtisi olmadan tek başına mikrosefali yapabileceği bilinmektedir. Maternal enfeksiyonun asemptomatik olduğu olgularda enfeksiyonun kanıtlanması güç olmakla birlikte mikrosefalik olgular içinde yüksek seropozitifliğin saptanması ve normosefaliklere göre anlamlı farklılık göstermesi bunu desteklemektedir. Sitomegalovirus dışında rubella, toksoplazma ve HIV de bu grupta sayılabilir. İU dönemde uyuşturucu ve diğer bazı ilaçların kullanımı (kortizon, nitrojen mustard, valproat), alkolizm, kötü beslenme, radyasyon ve uygunsuz sağlık koşulları mikrosefaliye neden olabilecek çevre faktörleri içinde değerlendirilmekte ve beraberinde dismorfik özelliklere, gelişme geriliğine de yol açabilmektedirler. Yine bu dönemde nadir görülen ve sebebi bilinmeyen beyin damar malformasyonları (aplazi, hipoplazi) ve çeşitli nedenlere bağlı infarktlar beslenmeyi bozarak dolaylı olarak mikrosefaliye neden olabilirler.

Zika Virus

Afrika, Güneydoğu Asya, Brezilya gibi bazı endemik bölgelerde görülebilmektedir. Etkilenen fetüslerde ciddi mikrosefali ve hayat boyu nörolojik defisit söz konusudur. Antikor testi ile tanı konur. Hamile kadınların endemik bölgelere gezilerinin engellenmesi koruyucu bir yöntemdir.

Perinatal beyin hasarları

Perinatal beyin hasarları neonatal ve SÇ döneminde ensefalopati tablosu oluşturarak beyin gelişimini engellemektedir. Bu çocukların kafa çevresi doğumda normaldir. Perinatal beyin hasarı, mikrosefali ve mental retardasyonu olan bu çocuklar serebral felç (statik ensefalopati) başlığı altında incelenirler.

Postnatal sistemik hastalıklar

Kronik sistemik hastalığı ve malnütrisyonu olan SÇ’larında genel bir gelişme geriliği vardır. Boy ve kilodaki gerilik genellikle baş çevresi geriliğinden daha ön plandadır. Ancak tedavi edilmezse beyin hasarları, beyin gelişme problemleri ve mikrosefali gelişebilir.

KAFATASINDAKİ ANORMAL ŞEKİLLER

Hem intrakranial hem de ekstrakranial nedenler kafatasında anormal şekil değişikliklerine neden olabilir.

İntrakranial nedenler: Beyin gelişimdeki anormallikler kemik yapının şekillenmesinde etkili olabilmektedir. Temporal lob agenezileri kalvaryum şeklinin dar olmasına, serebellar agenezi posterior fossanın küçük olmasına neden olur. Lateral ventriküllerin geniş olması frontal kemiğin eğik olmasına, Dandy-Walker malformasyonu oksipital kemiğin eğik olmasına, SÇ’nda subdural hematom varlığı sagital sütürün ayrılmasına ve bitemporal geniş görünüme neden olur.

Ekstrakranial nedenler: İU dönemde uterus şekil bozuklukları ve multipl fetüs gibi kafa kemiklerinin gelişimini fiziksel olarak kısıtlayan nedenler kafa şeklini bozabilir. Fakat perinatal ve postnatal olarak böyle bir etkilenme olmaz. Örneğin, uzayan doğum sırasında oluşan kafa şekil anomalisi kalıcı olmaz. Prematürelerdeki skafosefali (uzun, dar kafa), bebeğin büyümesi ve farklı yatış teknikleri ile zaman içinde düzelir.

Kraniostenoz

Kraniostenoz ya da kraniosinostoz bir ya da daha fazla kranial sütürün prematür olarak kapanmasına verilen isimdir ve bunun sonucunda da anormal kafa şekilleri ortaya çıkar. Bu süreç SÇ’nun normal beyin gelişimi sırasında erken kapanmanın gerçekleşmesi ile meydana gelir. Başka nedenlere bağlı mikrosefali gelişen SÇ’larında erken sütür kapanması klasik kraniosinostozdan farklıdır. Olguların çoğu sporadik olup diğerleri otozomal resesif ya da dominant geçişlidir. Kraniosinostoz bir kromozomal bozukluk ya da genetik sendromun parçası da olabilir. Bu tablolarda genellikle sindaktili, polidaktili ve değişik ekstremite malformasyonları da eşlik eder. Klinik olarak sabit olan bulgu anormal şekilli kafa yapısıdır. Skafosefali/dolikosefali sagital sütürün, brakisefali her iki koronal sütürün, plagiosefali bir koronal veya bir lambdoid sütürün, trigonosefali metopik sütürün (İU dönemde iki parçadan oluşan frontal kemikler arasında) ve oksisefali de tüm sütürlerin prematür kapanmaları ile oluşan kraniosinostozlardır. Bu prematür kapanmalar intrakranial basıncın artmasına, komünikan ya da nonkomünikan hidrosefalilerin meydana gelmesine yol açar. Sütürlerin tümü erken kapandığında kafa normal şeklinde fakat küçüktür. KİBAS’a ait klinik ve radyolojik bulgular yavaş geliştiğinden gözden kaçabilir, ekzoftalmus, optik atrofi ve körlük ilk bulgu olabilir. Kraniosinostozlu hastalar altta yatan başka bir neden yoksa zihinsel yönden normal olabilirler. Tablo ağır ise zamanla zihinsel duraklama ve gerileme olur. Hidrosefalilerin oluşumunda birden fazla mekanizma sorumludur. Kraniosinostozların %60’ı sagital sinostozdur ve erkeklerde sıktır. Koronal sinostoz ise kraniosinostozların %20’sidir ve kız çocuklarda daha fazla görülür. Tek sütür sinostozlarında gözlem ve palpasyon tanı için yeterlidir. Konvansiyonel radyografilerde erken kapanan sütürün daha fazla parladığı görülür. Günümüzde 3 boyutlu tomografi görüntüleri daha fazla bilgilendirici olmaktadır. Birden fazla sütür kapanması ve hidrosefali şüphesi varsa BT çekilmesi gerekir. Tedavi, şeklin düzeltilmesi ve hidrosefaliye yönelik olmak üzere iki farklı amaç içerir.

Akrosefalosindaktili kraniosinostoz ile birlikte parmakların füzyonunun görüldüğü bazen de mental retardasyonun eşlik edebileceği bir tablodur. Apert sendromu ise sindaktili ile birlikte brakisefalinin görüldüğü ve yüz görünümünün Crouzon hastalığına benzediği bir başka kraniosinostoz tablosudur. Carpenter sendromunda da total kraniosinostoz, sindaktili, polidaktili, hipogonadizm, obezite ve mental retardasyon vardır ve otozomal resesif geçişli bir anomalidir. Crouzon hastalığı (kraniofasial dizostoz) bir ya da tüm sütürlerin kapandığı, otozomal dominant geçişli ve fasial kemiklerde gelişme anormallikleri ile seyreden bir tablodur. Fasial deformasyonlar doğum sırasında vardır ve sonra daha da kötüleşir. Gözler arası mesafe geniş ve gözler çıkık, maksiller hipoplaziye bağlı olarak alt yüz yarımında çökük görüntü ve gaga şeklindeki burun başlıca karakteristik yüz özellikleridir.

OMURİLİĞİN KONJENİTAL ANOMALİLERİ (Ayrıca bakınız: Omurga ve Omurilik Hastalıkları)

Nöral tüpün kapanması nörilasyon olarak bilinir ve muhtemelen rombensefalondan başlar. Bu kapanma süreci ilk kapanma noktasından kaudale ve kraniale doğru gerçekleşir. Bazı hayvan deneylerinde nöral tüpün multipl bağımsız noktalardan kapanabileceği ifade edilmiştir. Nöral tüpün en sefalik ucu (anterior nöropor) gestasyonun 24. gününde, en kaudal ucu (posterior nöropor) 27. günde kapanır. Nöral tüpün kapanması esnasında ektodermden nöral yapının ayrılması olayı ayrışma (disjunction) olarak bilinir. Ayrışmadan sonra ektoderm nöral tüpün dorsalinde orta hatta birleşir. Ektodermin fokal prematür ayrışması ile spinal lipomalar ve lipomeningoseller, fokal ayrışma yetersizlikleri ile de dermal sinüslerin oluşum mekanizması açıklanabilir. Spinal kordun diğer anomalileri, örneğin miyelomeningosellerde ayrışma yetersizliği daha geniş bölgede meydana gelmektedir.

Spinal disrafizm bir grup heterojen spinal anomaliyi kapsar. Bu gruptaki tüm lezyonlarda mezenkimal, osseöz ve nöral dokunun orta hatta kapanma yetersizliğinin bulguları vardır.

Spina bifida okültada lamina ve spinal çıkıntı gibi spinal yapının kemik elemanlarının posteriorda kapanma yetersizliği söz konusudur. L5-S1 bölgesinde sıktır ancak çoğunlukla asemptomatiktirler ve radyografilerde tesadüfen saptanırlar. Spina bifida apertada (Spina bifida sistika) spinal yapının tüm elemanları spina bifidadan protrüde olur. Bu başlık altında basit meningosel (nöral doku olmaksızın dura ve araknoidin protrüzyonu), miyelosel (nöral doku içeriği cilt ile ortaya çıkmış fakat ciltten kabarık değil) ve miyelomeningosel (subaraknoid mesafe nöral plağın ventralinden ekspanse olarak ciltten kabarık miyelosel varlığı) incelenmektedir. Okült spinal disrafizm dermis ve epidermis altında gelişen bir grup lezyondur. Sıklıkla subkütan lipom ve basit meningosel gibi cilt altı bir kitle vardır. Herhangi bir nöral doku içermez. Bu grupta meningosel, diastematomiyeli ve split notokord sendromu, dorsal dermal sinüs, gergin filum terminale, spinal lipomalar ve miyelosistoseller sayılabilir.

Ayrışma anomalileri (nondisjunction)

Miyelosel ve miyelomeningosel

Nöral tüpün lokalize kapanma defektleridir. Parapleji, hidrosefali, inkontinans, iskelet anomalileri, mental problemler bulunabilir. Nörolojik defisitlerin nöral tüpün açıklığı nedeniyle değil de gestasyon esnasında amniotik sıvının kimyasal iritasyonu veya mekanik travma sonrası olduğu öne sürülmektedir. İU spina bifidanın onarılması spinal kord hasarını durdurmaktadır. Bu nedenle meningomiyeloselin MR veya US ile prenatal tanısı postnatal hastalık görülme oranını azaltacaktır. Sıklıkla lomber bölgede görülür. Hidrosefali, serebellar tonsil herniasyonu (Chiari II), siringomiyeli ve polimikrogiri gibi kortikal malformasyonlar eşlik edebilir. Lomber ve lumbosakral miyelomeningoselli çocuklarda gergin spinal kord da saptanabilir. Nöral tüp kapanma defektlerinin nedenleri kesin olarak bilinmemekle birlikte folatın koruyucu rolü üzerinde yoğunlaşılmaktadır. Ayrıca ailede nöral kapanma defektlerinin varlığı, gebelikte valproat kullanımı da riskli grupta ele alınır. Gebelik döneminde tarama amacıyla serum AFP seviyesi ölçülebilir. Miyelosel ve miyelomeningoseli olan yeni doğanlar 48 saat içinde opere edilmesine rağmen sekel kalmaktadır.

Hemimiyelosel

Diastematomiyelisi olan miyelomeningoselin özel bir formudur ve miyelomeningoselli hastaların %10’unda görülür. İki hemikordun birinde küçük miyelomeningosel bulunur, diğer hemikord sağlamdır. Filum terminale kalın ve gergindir. Etkilenen hastalarda hemimiyelosel tarafında nörolojik defisit vardır. Miyelomeningoselli hastaların %46’sında diastometamiyeli veya dermal sinüs görülür. Hidrosefali ve Chiari II malformasyonları da eşlik edebilir.

Dorsal dermal sinüs

Cilt yüzeyinden içeri doğru uzanan (%60-70 spinal kanala) epitel kaplı dural kanallardır. Bu anomali nörilasyon sırasında kütane ektodermin nöral ektodermden ayrışmasındaki yetersizlikle ortaya çıkar. Spinal kord daha sonra mezenşim ile kaplanınca bu yapışıklık devam eder. Sıklıkla lumbosakral bölgede görülür. Her iki cinste de eşit rastlanır ve fizik muayenede orta hatta, nadiren paramedian yerleşimli hiperpigmente, kıllı nevüs veya kapiller anjiyom ile ilişkili nokta gibi bir ağız saptanır. Genellikle enfekte olduklarında semptomatik hale gelirler.

Servikal miyelosistosel

Genişlemiş santral kanalın dorsal subkütanöz yumuşak dokulara doğru spina bifidadan protrüzyonudur. Kalınlaşmış skuamöz epitelin altında leptomeninkslerle birlikte displastik nöral doku bulunabilir. Servikal miyelomeningosel olarak tanımlanması yanlıştır. Çünkü servikal kordun etkilendiği seviyede kapanma tamdır. Miyelosistosel ile doğan bebeklerde dorsal ya da servikodorsal orta hatta kalın cilt dokusu ile kaplı kistik bir kitle vardır. Nörolojik muayeneleri genellikle normaldir.

Kaudal bölge anomalileri

Embriyonal dönemde kloakadan farklılaşıp gelişmeleri nedeniyle anorektal ve genitoüriner anomaliler genellikle birlikte görülürler. Erken embriyonal dönemde spinal kordda her nöral segment kendi seviyesindedir. Her sinir kökü kendi nöral forameninden direkt olarak çıkar. Kemik yapı spinal kanala göre daha hızlı büyüme gösterdiğinden zaman içinde spinal kord kanal içinde asılı kalır. Konus medüllarisin seviyesi kesin olmamakla birlikte hayatın 3. ayında L2 vertebranın üzerindedir. L2-L3 aralığından aşağıda saptanırsa anomali düşünülmelidir.

Filum terminalenin fibrolipoması

Normal filum terminale konus medullarisin ucundan başlar, ekstra ve intradural yerleşimlidir ve kaudale doğru ilerleyerek koksigeal vertebranın dorsaline yapışır. Bu fibroz ligamanın fibrolipomları ise miyelomeningosellerin %67’sinde saptanabilmektedir. Eğer bir hastada gergin kord semptomları varsa fibrolipom mutlaka araştırılmalıdır.

Gergin Filum Terminale (Tethered Spinal Cord, Tight Filum Terminale)

Bu sendrom bir grup nörolojik ve ortopedik deformiteden oluşur. Bulgular kısa kalın filum terminale ve konus medullarisin aşağıda yerleşimi ile ilişkilidir. Retrogresif farklılaşma ve filumu oluşturan nöral liflerin uzamasındaki yetersizlik sonucu oluşur. Hastalar tüm yaşlarda birden ortaya çıkan nörolojik semptomlarla gelebilirler. Alt ekstremitelerde asimetrik alt motor nöron bulguları, mesane disfonksiyonları, duyu kusurları, sırt ağrıları, ayaklarda ortopedik anomaliler eşlik edebilir. Bu sendrom disk dejenerasyonunu da hızlandırır. Yetişkinlerde skolyoz ve sırt ağrılarına mesane disfonksiyonlarına göre daha sık rastlanır. Normalde filum terminale çapı L5-S1 düzeyinde 2 mm veya daha altında iken bu hastalarda 2 mm‘den kalındır. MR incelemelerinde dural kese, filum nedeniyle posteriora doğru çadır şeklinde genişlemiş olarak görülür ve küçük bir lipoma ile sonlanır. Cerrahi girişim sonrası yürüme bozuklukları 1/3 oranında düzelebilmektedir.

Notokord gelişim anomalileri

Split notokord sendromu

Gestasyonun 3. haftasında dorsal bölgede kalınlaşma, fokal hücre proliferasyonu ile Hensen nodülü oluşmaktadır. Bu nodülün farklılaşması ve migrasyonu ile ektoderm endodermden ayrılır ve notokord meydana gelir. Eğer ektoderm endodermden tam olarak ayrılamazsa notokord ya bölünür (split) ya da sağa/sola doğru yerleşim gösterir. Split notokord sendromu ventralde endoderm, dorsalde ektoderm ile persistan bir bağlantının olduğu ayrık ya da yana doğru yerleşim göstermiş notokord spektrumu için kullanılır. En ciddi formu dorsal enterik fistül olup intestinal kavite dorsalde cilt yüzeyi ile bağlantılıdır.

Split kord malformasyonu (diastematomiyeli)

Bu terim spinal kordun sagital planda simetrik veya asimetrik iki hemikorda ayrılmasını içerir. Her hemikord araknoid ile çevrilidir. Çoğu olguda alt torasik ya da lomber bölgede rastlanır. Bölünme tüm kord kalınlığını içerebildiği gibi sadece anterior ya da posterior yarıyı da içerebilir (parsiyel diastematomiyeli). Semptomlar herhangi bir yaşta ortaya çıkar. Kızlar erkeklerden daha fazla etkilenir. Çoğu hastada nevus, hemanjiyom gibi cilt belirtileri, %50 hastada da ortopedik ayak sorunları görülür.

Sebebi bilinmeyen anomaliler

Dorsal meningosel

Dura ve araknoidin BOS sıvısını da içeren herniasyonu dorsal meningosel olarak tanımlanır. Basit meningoselde bazen bir sinir kökü dural keseye girse de genelde sinir dokusu içermez. Konus medullaris spinal kanalda normal yerindedir. Kese subaraknoid aralık ile ilişkili olduğunda Valsalva manevrası ya da hastanın pozisyonu ile kesenin çapı etkilenir. Kompleks meningosele spinal anomaliler de eşlik etmektedir. Bunlar lokalize bir spina bifidadan multisegmental spina bifida ve genişlemiş spinal kanala kadar değişik derecelerdedir.

Genişlemiş bir nöral foramenden BOS içeren dura ve araknoid protrüzyonudur. Kadın ve erkekler eşit etkilenir ve genellikle asemptomatiktirler. Hastalarda nörofibromatozis veya Marfan sendromu saptanabilir. Meningosel çapı küçük veya çok geniş olabilir. Şant operasyonu ile iyi sonuçlar alınabilmektedir.

SEREBRAL FELÇ, (Beyin Felci, Statik Ensefalopati, “Cerebral Palsy)

“Cerebral palsy” (CP) hızlı beyin gelişimi döneminde meydana gelen lezyon veya anomalilere bağlı gelişen, ilerleyici olmayan ve ağırlıklı olarak motor fonksiyonları bozan tabloları ifade eden ortak bir terimdir. Günümüzde CP yerine statik ensefalopati (SE) terimini kullanma eğilimi vardır. Tanımı nedeniyle heterojen bir grup hastalık ve semptom kompleksi bu başlık altında yer almaktadır. Tarihte ilk kez 1862’de Little ve 1897’de Freud tarafından doğum hipoksisine bağlı diplejilerin geliştiği bildirilmiştir. Son yıllarda riskli gebeliklerin takibi, doğum şartlarının düzeltilmesi ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin gelişmesi ile birlikte sağkalım oranı yükselmiş, bununla birlikte SE sayısında da artma olduğu kanısı uyanmıştır. Gelişmiş ülkelerde SE insidansı ortalama olarak %0,2 olarak belirlenmiştir. SE gelişimine neden olan iskemik olaylar gebelik, natal veya postnatal dönemde meydana gelebilir. Obstetrik ve perinatal bakımı gelişmiş olan ülkelerde doğum anoksisi ve buna bağlı SE oranı oldukça düşük olduğundan prenatal faktörler SE etyolojisinde ön plana çıkmaktadır. Buna karşın perinatal/postnatal bakımı henüz yeterli olmayan gelişmekte olan ülkelerde doğumda hipoksi, düşük doğum ağırlığı ve prematürelik etyolojide daha fazla önem kazanmaktadır. Önceki yıllarda pek çok çalışmada kriter olarak kullanılan APGAR skorlaması, ağlama zamanı gibi veriler şimdilerde çok güvenilir bulunmamakta, ilk günlerdeki solunum desteği gereksinimi, konvülsiyon geçirme, kalp atım hızı, kan pH, pO₂ ve pCO₂ takibi gibi faktörler daha fazla değer taşımaktadır. Yine de SE gelişme riskini kesin olarak yansıtan parametreler elde edilememiştir.

Etyopatogenez

Anoksiye bağlı olarak dokularda laktik asit, eksitatör amino asitler, serbest oksijen radikalleri artmakta, hücrelere kalsiyum girişi ile doku hasarı oluşmaktadır. Düşük doğum tartılı bebeklerde normal ağırlıktaki bebeklere göre SE riski 3-10 kez artmakta, bu grubun bir kısmını da prematüreler oluşturmaktadır. Prematürelerde beyin damar yapısındaki immatürite (bazal lamina yetersizliği, lif azlığı vb.) nedeniyle ani sıvı volüm değişiklikleri ve hipoksi intraventriküler ve subepandimal kanamaların daha kolay oluşmasına yol açmaktadır. Annede enfeksiyon, bebekte sepsis gibi durumlarda periventriküler lökomalazi görülmesi enfeksiyon sırasında salınan sitokinlerin (TNF-alfa, IL-6) de SE’deki rolü olduğunu düşündürmektedir. Son zamanlarda yapılan araştırmalar term bebeklerdeki CP’nin az oranda perinatal olaylara (hipoksi-iskemi), daha çok da prenatal problemlere bağlı olduğunu göstermektedir. Normal bebekte olmayan ancak CP’li bebeklerde saptanan inflamasyon (IL-1, TNF-alfa) ve koagülasyon anomalilerinin (faktör V Leiden mutasyonu, protein C ve S) etyolojide rol oynadığı ileri sürülmektedir. Özellikle in utero vasküler olaylar ve hemiplejik CP ile faktör V Leiden mutasyonu bağlantısı 1997’de gösterilmiştir. Kan-beyin bariyerinde bozulma ve trombosit agregasyonuna yol açması nedeniyle tümör nekroz faktör de (TNF) etyopatogenezde yer almaktadır. Tüm bu değişikliklere rağmen akut beyin hipoksisi beyin tarafından çeşitli derecelerde dengelenmekte, sinir sisteminin temel görevi olan adaptasyon kuralına göre ayrıntılarını tam olarak açıklayamadığımız plastisite süreciyle beyin hiç ya da az zarar görebilmektedir. Bu açıklanmaya çalışılan mekanizmaların yanı sıra bazı CP ailelerinin tanımlanması ile CP’nin genetik yönü gündeme gelmiş ancak yeterli kanıtlar elde edilememişken; 2000’li yılların ilk dekadında baş döndürücü şekilde gelişen yeni genomik teknolojiler nörogelişimsel hastalıkları da aydınlatmaya başlamıştır. Bu gelişmeler doğrultusunda 2016 yılında “The genetic basis of cerebral palsy” başlığı ile yayınlanan makalede, “National Institute of Health Workshop on Basic and Translational Research in CP” konusunda CP’nin 1/3’ünün genetik bazlı olabileceğine dair giderek olgunlaşan ve kabul gören ortak fikirler olduğu açıklanmıştır. Şimdiye kadar olan bilgilerimizden çıkardığımız sonuca göre CP patogenezinde 4 temel genetik mekanizma tartışılmaktadır: Mitokondriyal kalıtım, kopya sayısı değişiklikleri (copy number variation-CNV), epigenetik adaptasyon ve genomik varyasyon/mutasyonlar. Şimdiye dek spastik para-kuadriplejik CP’de adaptor protein 4 kompleks subunitleri (AP4M1, AP4B1, AP4S1, and AP4E1); hemiplejik CP’de DIP2C, GRIK2, LAMA1, DMD, PTPRM; diplejik CP’de ADD3 mutasyonları ve muhtelif CP formları için TUBA1A, SCN8A, KDM5C, AGAP1, JHDM1D, MAST1, NAA35, RFX2, ve WIPI2 gibi varyantlar üzerinde çalışılmaktadır.

SE Oluşumunda Risk Faktörleri

Prenatal dönemde annenin metabolik, endokrin, kardiyak, hematolojik hastalıkları, mental geriliği, alkol/kokain bağımlılığı, epilepsi, polihidramnios, koriyoamnionit, İU enfeksiyonlar, plasental anomaliler, proteinüri, düşük ve ölü doğum öyküsü, iki gebelik arsında kısa (3 ay altı) ya da uzun zaman aralığı (3 yıldan fazla), eklampsi, preeklampsi, fiziksel ve kimyasal travmalar SE riskini arttırmaktadır. Yine prenatal dönemde konjenital malformasyonlar, kromozom anomalileri, enfeksiyon (TORCH), çoğul gebelik, ikiz eşinin ölümü, hidrops fetalis, kafa çevresinin küçük gelişimi fetusa ait risk faktörleri olarak sayılabilir. Başka bir bakış açısıyla kronik prenatal hipoksinin konjenital malformasyonlara yol açarak SE tablolarını oluşturmasının yanısıra, bazı ağır malformasyonların güç ve hipoksik doğuma neden olması, bu faktörlerin hem sebep hem sonuç olduğunu düşündürmektedir. Bu durumda prenatal faktöre bağlı gelişecek SE’lerde doğum şartlarının düzeltilmesi de SE gelişimini engelleyemeyecektir.

Natal dönemde makat gelişi başta olmak üzere diğer geliş anomalileri, fetal kalp hızının düşüklüğü (60/dk altı), uzamış doğum, müdahaleli doğum, plasentanın erken ayrılması, amniotik sıvının mekonyumla boyanması, mekonyum aspirasyonu, fetusta metabolik asidoz gelişimi, prematürite ve postmatürite SE için risk faktörleri grubunda yer almaktadır.

Yenidoğan döneminde asidoz, sepsis, apne, anormal nörolojik bulgular (hipotoni, zayıf emme, konvülsiyon vb.), hipoglisemi, düşük APGAR değerleri (3’ün altı), ilk 5 dakikada ağlamama, yüksek hiperbilirubin değerleri de halen SE risk faktörleri listesi içinde sayılmaktadır.

Patoloji

Otopsi çalışmalarında saptanan başlıca bulgular intraventriküler ve periventriküler kanama, damar tıkanmaları ve gelişim malformasyonlarıdır. İntraventriküler ve periventriküler kanamaya sıklıkla prematüre bebeklerde, nadiren de term bebeklerde rastlanır. Doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında olanlarda %20, 500-700 gr arasında %50 gibi bir oranda görülebilmektedir. Prematürelerde oluşan kanamalar %90 oranında kaudat çekirdek başındaki germinal matrikste ve %50 oranında bilateral (sol taraf daha fazla etkilenmek üzere) olur. Hayatın ilk 48-72. saatinde ve sıklıkla respiratuvar distres sendromu gibi hipoksik durumlarda ortaya çıkar. Görüntüleme yöntemlerinde saptanan bulgulara göre kanama evreleri:

Evre I: İzole subepandimal kanama,

Evre II: Ventriküler dilatasyon olmaksızın intraventriküler kanama,

Evre III: Ventriküler dilatasyon ile birlikte intraventriküler kanama,

Evre IV: Evre III’e ek olarak parenkim içi kanama olarak belirlenmiştir.

Kanamaların görüldüğü bu olgularda sekonder gelişen BOS dolaşım bozuklukları ile oluşan hidrosefaliler morbiditeyi etkileyen önemli bir faktördür. Kanamanın yanı sıra periventriküler venöz infarktlar da zaman içinde yerini nekrotik dokuya bırakır.

Hipoksik iskemik ensefalopati gestasyon yaşına ve hipoksinin şiddetine göre başlıca 5 tipte serebral lezyona neden olur:

1. Status marmoratus, bazal ganglionların (özellikle putamen, kaudat çekirdek) bilateral, simetrik, mermer görünümüne verilen isimdir. Bu görünümden sorumlu olan patoloji nöron kaybı, gliozis ve hipermiyelinizasyondur. Perinatal dönemde ve term bebeklerde meydana gelir. Başlıca ekstrapiramidal sistem belirtilerine yol açar.

2. Simetrik talamik lezyon, nöron kaybı ve astrogliozisin neden olduğu, bazen de kalsifikasyonların eşlik ettiği bir tablodur. Perinatal asfiksi kanıtı olmayan term bebeklerde görülmekte ve kötü prognoz göstermektedir. Doğumdan 2-4 hafta önce meydana gelen olası hipoksik-iskemik bir olayı düşündürür. Doğumda ya da hemen ilk günlerde spastisite, emme-yutma güçlüğü, primitif refleks yokluğu saptanır.

3. Watershed infarktlar, tipik olarak parasagital bölgelerde, ana serebral arter beslenme alanları arasındaki sistemik kan basıncı değişikliklerine hassas sınır bölgelerinde, bilateral, bazen asimetrik görülen infarktlardır. Sıklıkla term nadiren preterm bebeklerde görülür. Spastik CP, görme ve işitme problemleri saptanabilir.

4. Periventriküler lökomalazi immatür beyinde periventriküler beyaz maddedeki nekrotik alanlardır ve özellikle de lateral ventriküllerin posterior ve yan komşuluklarında saptanır. Bu lezyonların ventriküllerin arka boynuzlarında genişleme ile belirlenen görüntüsü tipiktir (Şekil 10a ve 10b). Lokalizasyonu nedeniyle motor korteksten inen liflerin geçtiği alanlar söz konusu olduğundan alt ekstremiteleri ilgilendiren spastik dipleji sıktır. Lezyonun daha laterale uzanması ile kollara giden lifler de etkilenir ve terapleji saptanabilir. Postnatal olaylarla periventriküler lökomalazi arasında zayıf bir birliktelik bulunması bu patolojiye yol açan kaskadın doğumdan önce başladığını düşündürmektedir. Gerçekten de sıklıkla preterm ve 1500 gr altı bebeklerde görülür.

Şekil 10. T2 ağırlıklı aksiyel MR kesitlerinde periventriküler lökomalazi

5. Selektif nöronal nekroz ise term bebeklerde serebral ve serebellar korteksin değişik derecelerde etkilendiği, genellikle bilateral, bazen de asimetrik olan etkilenmelerdir. En çok parietooksipital bölgelerde yer aldıklarından parezi üst ekstremitelerde hakimdir. Kranial MR’de bulgu vermeyebilir. Yaşayan bebeklerde spastik tetraplejik, hemiplejik, ataksik CP, epilepsi, mental gerilik gibi bulgular saptanır.

6. Fokal ve multifokal beyin nekrozları ana serebral damarların dağılım alanlarına uygun bölgelerdeki nekroz alanlarıdır. 1/3 olguda orta serebral arter beslenme alanında (Şekil 11 a, 11b) ve genellikle 32 haftalık gestasyon yaşından büyük bebeklerde meydana gelir. Çoğunlukla hemiplejik ya da tetraplejik CP olarak karşımıza çıkarlar. Nekroz ve kavite oluşumundan kaynaklanan büyük lezyonlar porensefali, hidranensefali ve multikistik ensefalomalazi olarak adlandırılmaktadır (Şekil 12).

Gelişimsel malformasyonlar ise embriyonal süreçte kök hücre proliferasyonu, farklılaşması, nöron migrasyonu ve organizasyonu dönemlerinde meydana gelen olaylara bağlı olarak bir ya da daha fazla anomalinin (lizensefali, heterotopi, şizensefali, polimikrogiri vb.) görüldüğü SE tablolarıdır (Bakınız: Serebral kortikal gelişim malformasyonları).

Şekil 11. T1 ağırlıklı aksiyel (üst) ve T2 ağırlıklı koronal (alt) MR kesitlerinde sol orta serebral arter alanında sekel kistik ensefalomalazi, lateral ventrikülde çekilme (4 yaşında, siyanotik doğum, sol spastik hemiparezi, hafif mental gerilik).

Şekil 12. T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde yenidoğan döneminde ağır hipoksi sekeli olarak yaygın multikistik ensefalomalazi, volüm kaybı, sekonder ventriküler dilatasyon (16 aylık, aksiyel hipotoni, altta belirgin spastik tetraparezi, ağır mental gerilik)

CP’nin çeşitli klinik formları:

1. Hemiplejik CP

2. Tetraplejik CP

3. Diplejik CP

4. Diskinetik CP

5. Ataksik CP

6. Mikst tip CP

1. Hemiplejik CP: Yaşamın ilk 3 ayında fark edilmesi güçtür. Sonraki aylarda çocuğun bir taraf el ve kolunu daha az kullandığı, zamanla klasik spastik postürün yerleştiği fark edilir. Hemiparezi, çocuk objeleri yakalamaya başlayıncaya ve elini kullanmada yetersizlik gösterdiği zamana kadar fark edilemeyebilir. Bu da lezyonun postnatal geliştiği izlenimine neden olabilmektedir. Bu çocuklar yürüyebilseler de normalden daha geç zamanda ve etkilenmiş ayağın parmak ucuna basarak yürürler. Lezyon parietal lobu etkilemişse ilgili ekstremiteler ince ve kısadır. Etkilenen bölgelere göre kortikal duyu bozuklukları, hemianopsi ve ihmal tabloları da saptanır. Spastisite ilk iki yılda artış gösterir. Korteks etkilenmişse epileptik nöbetler ve davranış bozuklukları görülebilir. Konuşma gecikebilir, fakat zeka genellikle normaldir.

2. Tetraplejik CP: En şiddetli CP formudur. Çeşitli derecelerde mental yetersizlik de eşlik eder. Çocuklarda çoğunlukla yürüme fonksiyonu gelişemez, anormal baş ve ekstremite postürleri görülebilir. Genel olarak başkalarına bağımlı yaşarlar. Psödobulber tablo ağır ise konuşma yetersiz olabilir ve beslenme için de gastrostomiye ihtiyaç duyabilirler. Epileptik nöbetler sık ve tedaviye dirençli tiptedir. Mikrosefali sıklıkla eşlik eder. İlkel refleksler de geç dönemlere kadar saptanabilir.

3. Diplejik CP (Little hastalığı): CP’nin en sık görülen formudur (%40-50). Prematüre CP grubunda diplejik CP daha yüksek bir orandadır. Genellikle dört ekstremite de etkilenmiş olmakla birlikte spastisite bacaklarda ön plandadır. Spastisitenin belirginleşmesi ilk yıllarda yavaş ve sinsidir. Emekleme döneminde bacaklarını kullanamadıkları için karınları üzerinde emekleme çabası gözlenebilir. Aksiller asma muayenesi sırasında tipik makaslama ya da parmak ucuna basma postürü belirginleşir. Şiddetli olgularda kalça subluksasyonları ve dislokasyonları gelişebilir. Sfinkter bozukluğu genellikle görülmez. Zeka ve konuşma sıklıkla korunmuştur, fakat elin ince motor hareketlerinde beceriksizlik saptanır. Epileptik nöbetlere 1/3 olguda rastlanabilir.

4. Diskinetik CP: Bazal ganglion lezyonları sonucu koreatetoz, distoni gibi ekstrapiramidal semptomların görüldüğü formdur. Çocukluk çağı distonilerinin en önemli bölümünü oluşturular. Bilirubin yükselmeleri günümüzde daha iyi tedavi edildiğinden bu grupta kernikterus eskisi kadar önemli bir etyolojik faktör oluşturmamaktadır. Olguların 2/3’ü perinatal-neonatal dönemde hasar görmektedir. Ciddi anoksiye bağlı olarak gelişen bu tablolarda fasial diskinezi nedeniyle çocuklar konuşamazlar, işitme ve el kullanımı ile ilgili problemleri vardır. Üst ekstremite tutulumu %85 ve oromandibular fonksiyon bozuklukları %60-70 gibi bir oranda rastlanır. Kognitif fonksiyonlar ve alt ekstremite motor fonksiyonları etkilenebilmekle birlikte diğer CP tiplerine göre şiddetli olmayabilir. İstemsiz hareketler doğumda mevcut değildir; ilk bir yıldan sonra belirginleşmeye başlar. Erken bebeklik döneminde hipotoniktirler. Distoni fenomenolojisi %70, koreatetoz ise %30 gibi bir sıklıkta görülür. İstemsiz hareketlerin sonraki yıllarda hafif progresyon gösterebilmeleri nedeniyle idyopatik torsiyon distonisi ve diskinezi ile seyreden metabolik ve dejeneratif hastalıklardan ayırt edilmesi gerekebilir. MR’de bazal ganglion lezyonları %65-70, ek olarak ak madde hasarı %15-25 oranında görülürken %5-15 oranında MR normal de bulunabilir.

Şekil 13. T2 ağırlıklı koronal kesitlerde bilateral putamen lateralinde sinyal artışı (7 yaş kız çocuğunda distonik CP tablosu, evde zor doğum, ağlamada gecikme, siyanotik olma, 15. gün JK, motor-mental gelişim geriliği).

Şekil 14. T2 ağırlıklı aksiyel kesitlerde sol parietooksipital ak maddede malazik değişiklikler ve iki taraflı lentiform çekirdeklerin posterior kısmında sinyal artışı izlenmekte (13 yaş kız çocukta distonik CP, 15 günlükken 1 saat süren ağır asfiksi, 1 hafta solunum cihazına bağlı kalma, oturma ve yürüme yok).

5. Ataksik CP: En nadir formdur. Sıklıkla serebellum ve bağlantılarında hasar ve anomaliler söz konusudur. Çoğunlukla tabloya hipotoni hakimdir. Gövde ve yürüme ataksisi ekstremite ataksisine göre daha belirgindir. Yürüme geç dönemlerde gerçekleşebilir, ancak sık düşmeler gözlenir. Nistagmus sık görülmez ve konuşma dizartriktir.

6. Mikst tip CP: Diskinetik ve spastik CP ya da ataksik ve diskinetik CP formlarının kombinasyonları olan tablolardır.

Tüm bu klinik formların yanısıra günümüzde motor defisit olmaksızın dil gelişim problemleri, özel öğrenme güçlükleri gibi bazı tablolarda doğumda asfiksi anamnezinin alınması farklı boyutlarda SE’lerin olabileceğini düşündürmektedir.

Tanı

CP klinik olarak tanınabilen, ilerleyici olmayan, sıklıkla motor semptomların oluşturduğu bir sendromdur. Tablonun erken tanınması zihinsel ve bedensel özürlülüğün önlenebilmesi amacıyla tedavi stratejisinin oluşturulması ve prognozun belirlenmesi açısından önem kazanmaktadır. Spesifik bir laboratuvar metodu olmamakla birlikte ultrasonografi, BT, MR ve MR-spektroskopi gibi görüntüleme yöntemlerinden ve görsel/işitsel uyandırılmış potansiyellerden tanı desteği olarak yararlanılmaktadır. Ön fontanelin açık olduğu zamanlarda ultrasonografi pratik ve ucuz bir yöntem olarak yardımcı olur. Ancak küçük heterotopiler, fokal displaziler gibi gelişim malformasyonlarının saptanması ve miyelinizasyonun takibi MR ile yapılabilir. Bazı displazileri ayırt edebilmek için T1 inversion recovery ve FLAIR sekansları ile 1,5-3 mm‘lik ince kesitlere de gereksinim duyulabilmektedir. MR ile elde edilen bu verilerle etkilenme zamanı tahmin edilebilir. Örneğin orta serebral arter alanındaki bir ensefalomalazik alan bir term hasarını düşündürürken lizensefali saptanması gestasyonun 7-24. haftaları arasındaki döneme yönlendirir. Ayrıca CP’nin diğer yavaş seyirli santral sinir sistemi hastalıklarından ayırt edilmesinde çoğu zaman MR yardımcı olmaktadır. Son yıllarda İU dönemde fetal anomalileri saptamak ve cerrahi müdahale şansını değerlendirmek amacıyla fetusa yönelik MR incelemeleri yapılmaya başlanmıştır.

Tedavi

Bu çocukların değerlendirilmesi multidisipliner bir yaklaşımla, tüm sorunlarına yönelik olarak nörolog ya da çocuk nöroloğu, fizyoterapist, ortopedist, sosyal danışman, pedagog ve psikologdan oluşan profesyonel bir ekibi gerektirmektedir. Görme ve işitmenin değerlendirilmesine, konuşma ve beslenmeyle ilgili uzman kişilere de ihtiyaç vardır. Gelişmiş ülkelerde ayrı merkezlerde konuyla ilgili uzmanlar bu çocuklara mental ve fiziksel rehabilitasyon uygulamaktadırlar.

Motor defisitlerin derecesine göre fizyoterapi başta olmak üzere spastisiteye yönelik baklofen, botilinum toksini, dantrolen, diazepam, intratekal baklofen, hipersalivasyon için skopolamin, distoniye yönelik triheksifenidil, L-dopa gibi medikal tedaviler ve tenotomi, selektif dorsal rizotomi, stereotaktik talamotomi gibi cerrahi girişimler uygulanabilmektedir. Kognitif olarak daha az etkilenmiş olanlar özel sınıflarda eğitilerek topluma kazandırılabilirler. Translasyonel yaklaşımlar CP’de de kişiye özel tedaviler üzerinde araştırma yapmak gereğini vurgular.

Güncel bilimsel konseylerin görüşü, CP için hem tanı, hem tedavi ve hem de araştırma konularında sadece tıbbi branşların (nöroloji, çocuk hastalıkları, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ortopedi, göz hastalıkları, kulak-burun-boğaz, radyoloji, gastroenteroloji, diş hekimliği, psikiyatri) bir araya gelmesinin değil, aynı zamanda translasyonel bir yaklaşımla tıp, moleküler tıp/biyoloji, sosyoloji, mühendislik, bilişim, etik, felsefe, istatistik gibi pek çok bilim dalının birlikte çalışmasının gerektiği yönündedir.

KAYNAKLAR

1. Barkovich AJ ve Raybaud CA. Congenital Malformations of the Brain and Skull. Içinde: Barkovich J ve Raybaud CA editörler. Pediatric Neuroimaging. 6.baskı. Philedelphia: Wolters-Kluwer; 2019. s.565-859.
2. Dobyns WB, Leventer RJ, Guerrini R. Malformation of Cortical Development. İçinde: Swaiman KF, Aschwal S, Ferriero D, Schor NF, Finkel RS, Gropman AL, Pearl PL, Shevel MI editörler. Swaiman’s Padiatric Neurology. 6.Baskı. China: Elseiver; 2017. s.218-225.

3. Fahey MC, Maclennan AH, Kretzschmar D, Gecz J, Kruer MC. The genetic basis of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2017; 59 : 462-9.

4. Krageloh-Mann I. Cerebral Palsy and Related Movement Disorders. Alexis Arzimanoglou with Anne O’Hare, Michael Johnston ve Robert Ouvrier editörler. İçinde: Aicardi’s Diseases of the Nervous System in Childhood. 4.Baskı. London: Mac Keith Press; 2018. s.347-364.
5. Mirzaa MG ve Dobyns WB. Disorders of Brain Size. İçinde: Swaiman KF, Aschwal S, Ferriero D, Schor NF, Finkel RS, Gropman AL, Pearl PL, Shevel MI editörler. Swaiman’s Padiatric Neurology. 6.Baskı. China: Elseiver; 2017. s.208-217.
6. Pina-Garza JE ve KC James. Disorders of Cranial Volume and Shape . İçinde. JE Pina-Garza ve KC James editörler. Fenichel’s Clinical Pediatric Neurology. 8.Baskı. Philedelphia: Elseiver; 2019. s. 346-364.
7. Sanchez P, Graham JM. Congenital Anomalies of the Skull. İçinde: Swaiman KF, Aschwal S, Ferriero D, Schor NF, Finkel RS, Gropman AL, Pearl PL, Shevel MI editörler. Swaiman’s Padiatric Neurology. 6.Baskı. China: Elseiver; 2017. s.233-241.
8. Yapıcı Z. Serebral Palsi, Güncel Yaklaşım ve Genetik. İçinde: Uğur Özbek, Nihan Hande Akçakaya editörler.“Cerebral Palsy’ye Güncel Yaklaşım ve Genetik. İstanbul: Boyut Yayınları; 2019. S.6-8.
9. Yapıcı Z. Serebral Kortikal Gelişimsel Anomaliler ve Epilepsi. İçinde. İbrahim Bora, Naz Yeni, Candan Gürses editörler. Epilepsi. 2.Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2018. s.129-163.
10. Yıldız E. Kraniosinostozlu Olgularda Radyolojik Değerlendirme. Türk Nöroşir Derg 2017; 27 : 263-277.

11. Zarrei M, Fehlings DL, Mawjee K, Switzer L, Thiruvahindrapuram B, Walker S, Merico D, Casallo G, Uddin M, MacDonald JR, Gazzellone MJ, Higginbotham EJ, Campbell C, deVeber G, Frid P, Gorter JW, Hunt C, Kawamura A, Kim M, McCormick A, Mesterman R, Samdup D, Marshall CR, Stavropoulos DJ, Wintle RF, Scherer SW. De novo and rare inherited copy-number variations in the hemiplegic form of cerebral palsy. Genet Med. 2018; 20 : 172-180.

---