Sinir Sisteminin Doğumsal Hasarları ve Gelişimsel Hastalıkları
Zuhal Yapıcı
Son güncellenme tarihi: 29.5.2009
EMBRİYOLOJİ
Gestasyonun 2. haftasında ektodermden nöronal tabaka
ve nöral tüp oluşmaya başlar. 25-28. günlerde nöral tüpün rostral
kısmında 3 beyin vezikülü oluşur: Forebrain (prosensefalon),
midbrain (mezensefalon) ve hindbrain (rombensefalon).
Altıncı haftadan itibaren bu veziküller farklılaşarak
prosensefalondan telansefalon ve diensefalon oluşur. Bunlardan da korteks,
hemisferler, talamus ve hipofiz gibi yapılar meydana gelir.
Mezensefalondan mezensefalonun iç yapısı gelişir,
rombensefalondan pons, serebellum ve medulla oblongata
farklılaşırlar.
Dorsal indüksiyonun gerçekleştiği
2-5. haftalar arasında olan problemlerle anensefali, miyelosel,
Arnold-Chiari I-II gibi malformasyonlar oluşurken, ventral indüksiyonun
olduğu 5-10. haftalar arasındaki problemlerle Dandy-Walker,
holoprosenfaliler, serebellar hipoplaziler, Arnold-Chiari IV gibi
malformasyonlar ortaya çıkmaktadır.
Gestasyonun
7. haftasında lateral ventrikülün subepandimal tabakasında
proliferasyona uğrayan kök hücrelerden nöron ve glialar meydana gelir. Bu
bölgeye germinal matriks ya da germinal zon denir. Gestasyonun 8.
haftasında ilk genç nöronlar germinal matriksten serebral korteksi
oluşturmak üzere radyal olarak göçe başlarlar (nöronal migrasyon). Bu
programlanmış sürecin büyük bir bölümü gestasyonun 7-24.
haftaları arasında gerçekleşir. Bu nedenle 7-24. haftalar
arasındaki zararlar ( intrauterin infeksiyonlar, toksinler, kromozomal
mutasyonlar, iskemi) serebral kortikal gelişim
malformasyonlarını meydana getirir. Fakat daha sonraki haftalarda da
malformasyonlar oluşabilir.
Tuberoskleroz
ve nörofibramatöz gibi nörokütane hastalıklar büyük ölçüde gestasyonun 8.
haftasında nöronal proliferasyon ve farklılaşmayı etkileyen
nedenlerle ortaya çıkarlar.
Tüm bu gelişim sürecini etkileyen
ajanların etki şiddeti ve süresine göre çoğu zaman tek bir
anomali değil birkaç anomali birlikte meydana gelir. Örneğin
aynı olguda agiri-pakigiri hem polimikrogiri hem değişik
derecelerde korpus kallozum anomalisi ya da nörokütane hastalıklar
görülebilir.
NÖRİLASYON DEFEKTLERİ (Nöral Tüp Kapanma
Defektleri)
İntrauterin
(İU) 3. ve 4. haftalarda nöral tüpte kapanma sorunu olursa disrafik
tablolar ortaya çıkar. Anterior nöropor denilen bölge rostral
parçanın en geniş kısmını oluşturur.
Anensefali anterior nöroporun, miyelomeningosel ise posterior nöroporun
kapanamaması nedeni ile meydana gelir.
Anensefalilerin yarısından daha azı canlı doğar ve 1 ay
içinde kaybedilir. Kafa derisi yoktur ve kafatası da verteksten foramen
magnuma kadar saptanamaz. Hemorajik ve fibrotik görünen beyinde ön beyin
yapıları hiç oluşmazken arka beynin daha küçük bir
kısmı da diensefalondan gelişir. Orbitalar sığ ve
gözler ise öne doğru çıkıktır. Boyun retrofleksiyon
postüründe ve kolların proksimal kısımları bacaklara göre
daha uzundur. Anensefalinin ikinci doğumda görülme şansı ilk
doğumdan sonra 2-5 kat artmaktadır. İki anensefalik
doğumdan sonra ise bu olasılık ikiye katlanır.
Ensefalosel, üzeri cilt dokusu ile örtülü olarak, korteks ve meninkslerin
kafatasındaki defektten dışarı doğru protrüzyonudur.
En çok oksipital bölgede orta hatta rastlanır. Çapı çok küçük ya da
kafatası büyüklüğünde olabilir. Büyük olması içeriğinin
belirleyici bir özelliği değildir. Sapsız olan ensefalosellerde
sıklıkla beyin dokusu bulunmaktadır. Genellikle serebral
hemisferler, serebellum ve orta beyin malformasyonları ile birliktedirler.
MR incelemesi doku içeriğini belirlemek amacıyla yapılır.
Cerrahi girişim nöral dokunun bulunmadığı oksipital
meningosellerde iyi sonuçlar verir. Beyin dokusu protrüzyonu ve ek
malformasyonların olduğu çocuklar süt çocukluğu (SÇ) döneminde
kaybedilmektedirler.
Arnold-Chiari Malformasyonları
Chiari I malformasyonu kaudal serebellar tonsiller
ektopi olarak da tanımlanır. Serebellar tonsillerin foramen magnum
altına doğru uzanması ile karakterizedir. Bazen medulla da buna
katılabilir. Klinik olarak asemptomatik olabildiği gibi oksipital
başağrısı veya boyun ağrısı, alt kranyal
sinir parezileri veya sirengomiyeliye sekonder olarak ekstremitelerde disosiye
duyu kusurları görülür. Çocuklarda orofarengeal fonksiyon bozukluğu,
uyku-apne sendromu, aşağı vurumlu nistagmus, boyunda
hiperekstansiyon postürü gibi tablolar da bildirilmiştir. Bu olgularda
posterior fossa küçük ve klivus kısadır. Posterior fossa boyutuyla
serebellar ektopi derecesi birbiriyle ilişkilidir. Bu hastalarda mutlaka
spinal görüntüleme yaparak sirengohidromiyeli araştırılmalıdır
(%20-65). Eğer servikomedüller açıya bası yoksa
erişkinlerde çoğunlukla sagital MR kesitlerinde bazisten geçen
çizgiyi 5 mm geçen serebellar ektopilerin klinik semptom vermediği
düşünülür. Milhorat ve arkadaşlarının serisinde ve
başka yazılarda da klinik semptomlar foramen magnumu 5 mm.den fazla
geçiş ve subaraknoid mesafede kapalılık varsa klinik
semptomların görülme olasılığı çok yüksektir (%91).
Ancak 5-15 yaş arası çocuklarda asemptomatik 6 mm. ektopiler söz konusu
olabilir. Rutin bir MR incelemesi Chiari I tanısı için yeterlidir,
fakat semptomatik olguların tamamına yakınında foramen
magnum seviyesinde yapılan BOS akımı
çalışmalarının patolojik sonuç verdiği de akılda
tutulmalıdır.
Chiari II malformasyonu Chiari I özelliklerine ilave
olarak medulla ve 4.ventrikülün kaudale doğru yer
değiştirmesidir. 4.ventrikül sıklıkla medullanın
altında, servikal spinal kordun posteriorunda kistik bir yapı
şeklinde bulunur. Beyin sapı elongasyon ve distorsiyona
uğramıştır. Servikal spinal kord aşağı
doğru yer değiştirir ve üst servikal sinir kökleri kendi nöral
foraminalarında asılı kalırlar. Hastaların % 70inde
servikomedüller bileşke karakteristik bir katlanma oluşturur. Miyelomeningosel,
hidrosefali ve posterior fossanın hipoplastik olması gibi anomaliler
hemen daima eşlik eder. Miyelomeningoselli bebekler intrauterin (İU)
dönemde ultrasonografi (US) ile yada amniosentezde alfa-fetoproteinin
yükselmesi ile tanınır. Supratentoryal olarak korpus kallozum
hipoplazileri de % 70-90 oranında eşlik edebilir.
Chiari IIIde serebellum ve bazen de
beyinsapı infratentoryal meningoensefalosele doğru
uzanmıştır. Oldukça nadir görülür.
Chiari IV malformasyonunda serebellum ve beyin
sapı hipoplaziktir. Dandy-Walker malformasyonun bir varyantı olarak
kabul edenler de vardır.
Chiari
malformasyonlarının alt tiplerinde ek olarak kemik anomalileri
(baziler impresyon, atlasın oksipitalizasyonu, C1 spina bifida) de
bulunabilir. Bu malformasyonlar en iyi beyin ve spinal kordun sagital MR
incelemelerinde saptanır. Bu incelemede sirenks ve beyinsapı
basıları net olarak görülebilmektedir. Semptomlara yönelik olarak
beyin sapı dekompresyonu ya da sirenks drenajına yönelik cerrahi
tedavi yapılır.
PROSENSEFALİZASYON
DEFEKTLERİ
Holoprosensefaliler
telensefalondan iki ayrı hemisfer oluşumu sırasında
ayrılma gerçekleşmezse meydana gelir. En ağır şekli
olan alobar holoprosensefali pek çok dismorfik özellikle birlikte olup klinik
olarak da ağırdır. Lobar ve semilobar olanlar göreceli olarak
daha hafif klinik gösterirler.
Tam
bir holoprosensefalide limbik korteks ile örtülmüş orta hat vezikülü ile
birlikte minimal bir beyin dokusu vardır. Hafif olgularda 3. ventrikül ve
diensefalon ayrışabilmiş ve hemisferler oksipital lobda parsiyel
olarak oluşmuşlardır. Korpus kallozum yoktur ya da
hipoplaziktir. Bu spektrumun en hafif olguları (arinensefali) tek
ya da iki yanlı koku yollarının yokluğu ve koku alma
bölgesinin aplazisi ile birliktedir. Bunlarda hemisferler arası yarık
tamdır, korpus kallozum tam veya parsiyel olarak oluşmuştur.
Holoprosensefali ile doğan çocuklarda sıklıkla 13. (Patau
sendromu) ve 18. (Edward sendromu) kromozom trizomisi saptanabilmektedir. Hemen
daima kranyofasyal displazilerle birliktedirler ve bunlar da orta hat yerleşimli
olurlar (hipotelorizm, yassı burun, yarık dudak ve damak gibi).
Sık rastlanılan organ malformasyonları ise konjenital kalp
defektleri, el ve ayaklarda çomak parmak, polidaktili ve sindaktili,
genitoüriner sistem hipoplazileri, aksesuar dalak ve karaciğer ve
barsaklarda malrotasyon olarak sayılabilir. Hipotoni, mikrosefali, apne
epizodları ve nöbetler neonatal dönemdeki belirtilerdir. Yaşayan
çocuklarda ciddi zeka, motor ve duysal defektler vardır. Sadece
arinenseaflisi olan çocuklar fiziksel olarak sağlıklıdır,
ancak öğrenme güçlüğü ve nöbetler gibi minör nörolojik defektler
gösterebilirler. Orta hat fasyal deformiteleri olan her çocukta özellikle de
diğer organ malformasyonları varsa mutlaka holoprosensefalilerden
şüphe etmek ve araştırmak gerekir.
Korpus kallozum oluşumu 7. haftada telensefalondan
kommisural tabaka gelişimini takip ederek 8-20 haftalar arasında
devam eder. Önden arkaya doğru rostrum, genu, gövde, isthmus ve
spleniumdan oluşur. Embriyolojik gelişim sırasında splenium
diğerlerine göre daha erken gelişir. Bu bilgiye göre eğer genu
ve gövdede defekt varsa ve buna karşın splenium ve rostrum normal
görünüyorsa bu durum hipogenetik değil sekonder hasarlanmadır. Bu
kural bir tek holoprosensefalide geçerli değildir ve bu grupta atipik
kallozal anomaliler görülür. Korpus kallozum, anterior kommisur ve
hipokampal kommisur anomalileri prosensefalizasyon defektlerinde hemen
daima birlikte bulunmaktadırlar. Aynı zamanda çeşitli başka
malformasyonlarla (Dandy-Walker malformasyonu, ensefalosel, migrasyon
anomalileri), metabolik defektlerle (glisin ensefalopatisi vb.) ve tek gen
defekti olarak da rastlanmaktadır. Kallozal agenezi, Aicardi sendromu
(infantil spazmlar, korpus kallozum agenezisi vd. orta hat anomalileri, retinal
malformasyonlar), Andermann sendromu (otozomal resesif korpus kallozum
agenezisi, mental gerilik ve periferik nöropati), 8, 11 ve 13. kromozom
trizomilerinde de görülür. İzole kallozal agenezi (Şekil 1a ve 1b)
klinik olarak belirti vermeyebilir, ancak interhemisferik transformasyonu
gösteren özel testlerle anlaşılabilir. Çoğu hastada mental
retardasyon ve öğrenme güçlüğüne rastlanmaktadır. Agenezide
lateral ventriküller düz ve birbirine paralel olup frontalde daha belirgin
görülürler. Hipogenezide ventriküllerin arka parçası genişler,
oksipital hornlar dilate olur. Buna kolposefali denir.
Şekil 1b.
T1 ağırlıklı aksiyel kesitte kolposefalik görünüm
SEREBRAL
KORTİKAL GELİŞİM MALFORMASYONLARI
Şizensefali
Agenetik porensefali olarak da isimlendirilir. Hemisferde
ventrikülün epandimal yüzeyinden korteksin pia örtüsüne kadar uzanan, gri madde
ile çevrili bir yarıktır. Bu gri madde normal olabileceği gibi
pakigirik veya polimikrogirik de olabilir. Bazıları İU 2.
trimestirde transmental hasara uğrayarak, bazıları da EMX2
(homebox) geninin mutasyonu ile meydana gelir. %60ı tek taraflı,
%40ı iki taraflı (Şekil 2) görülür. Kapalı tipte
olanlarda BOS yolu tıkalı iken açık dudaklı olanlarda BOS
ile dolu olan şizensefalik yarık subaraknoid mesafe ile
ilişkilidir. Kliniğin ağırlığı tutulan beyin
bölümü ile ilgilidir. Tipik olarak nöbet, hemiparezi, tetraparezi ve
değişik derecelerde gelişme geriliği saptanır.
Şekil 2. T1
ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ frontal lateral
ventrikül trigonuna uzanım gösteren displastik korteksin çevrelediği
kapalı dudak şizensefali; sol frontoparietal açık dudak
şizensafali (6 yaşında, mikrosefali, mental gerilik, solda
belirgin spastik tetraparezi).
Hemimegalensefali
Bir hemisferin tamamı veya bir
kısmının hamartamatöz büyümesi ile bazı olgularda nöronal
proliferasyon, migrasyon, organizasyon anomalilerinin de birlikte
görüldüğü patolojilerdir. İzole olanlarda hemisfer hipertrofisinin
yanı sıra aynı taraf vücut yarısında da hipertrofi
olabilir. Çocuklar genellikle makrosefalik doğarlar. İlk yaşta
hemiparezi saptanır. Hastalar çoğunlukla epileptik nöbetlerle
başvururlar. Nörokütane hastalıklarla birlikte olanlarda epidermal
nevüs sendromu, Proteus sendromu, hipomelanosis Ito, tuberoskleroz gibi
hastalıklar söz konusudur. Etkilenen hemisferde pakigiri, polimikrogiri,
heterotopi bulunabilir, nöron sayısı azalmış, glia
hücreleri artmıştır (Şekil 3).
Şekil 3. T1
ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ hemimegalensefali,
sağda agiri-pakigiri, subepandimal heterotopi, sağ lateral ventrikül
ektazisi (12 yaşında, ağır mental gerilik, sol spastik
hemiparezi, epilepsi).
Lizensefali
Düz beyin anlamına gelen lizensefali hiç girus
olmaması veya az sayıda girus-sulkus bulunmasıdır. Girus
yokluğuna agiri, birkaç kaba, düz girus varlığına da
pakigiri denmektedir. Lizensefali genel anlamda agiri-pakigiri kompleksi
olarak da kullanılmaktadır. Fakat bazı yazılarda komplet
lizensefali agiri ile eş anlamlı olarak yer alırken, inkomplet
lizensefali agiri-pakigiri tablosunu ifade etmek için
kullanılabilmektedir. Nöron migrasyonu durduğunda tip I (klasik) lizensefali,
aşırı migrasyon olduğunda tip II (cobblestone-parke
taşı) lizensefali meydana gelmektedir. Her iki tip lizensefalide de
hastalar mental ve fiziksel olarak başkalarına
bağımlıdırlar.
Tip I (Klasik) lizensefali: Makroskopik
olarak beyin yüzeyi düz, transvers kesitlerde 8 şeklinde (Şekil
4a), silvian fissürler vertikal yerleşimli, lateral ventrikül
oksipital hornları embriyodakine benzer şekilde ektazik, korpus
kallozum hipo/agenetik, beyinsapı ve serebellum değişik derecelerde
hipogenetik görülür.
Şekil 4a. Bilgisayarlı tomografi kesitinde Tip I lizensefali (5
yaşında, ağır motor-mental gerilik, epileptik nöbetler,
mikrosefali).
a. 17p 13.3 delesyonlu çoğu hastada (LIS1
mutasyonu) agiri parietooksipital, pakigiri de frontotemporal bölgelerde
görülür. Miller-Dieker sendromunda (bitemporal çöküklük, belirgin alın,
küçük çene, düşük kulak, kısa burun, genital ve kardiak anomaliler)
bu delesyon % 90-92 oranında saptanmıştır.
Bazılarında ise halka şeklinde 17. kromozom bulunmuştur.
İzole lizensefali sekansında ise dismorfik özellikler daha hafif olup
17p delesyonu % 44 oranında saptanmıştır.
b. X-e bağlı geçişli
lizensefalide (DCX mutasyonu) lokus Xq 22.3-q23 olarak belirlenmiştir ve
erkek çocuklar hastadır. Bu grupta agiri-pakigiri frontal bölgede daha
belirgin olarak görülmektedir. Bu çocukların annelerinde band heterotopi
saptanabilir.
Zaman içinde bu mutasyonlara genital
malformasyonların da bulunduğu ARX mutasyonu, serebellar hipoplazinin
eşlik ettiği RELN, VLDRL ve TUBA3 gibi gen mutasyonları
eklenmiştir.
Klasik lizensefalilerin bu sayılan
sendromlarında MR görüntüleri genellikle komplet lizensefali
şeklindedir. Komplet lizensefaliler hipotonik doğar ve
hızlıca orofarengeal ve apandiküler spastisite geliştirirler.
İnkomplet lizensefalilerde klinik daha hafiftir. Ciddi olgularda infantil
spazm ve dirençli nöbetlerle kalp, böbrek ve göz anomalileri gibi sistemik
problemler de görülür. Bu olgularda pakigiri ile birlikte normal veya agirik
korteks de eşlik eder.
Tip II (Cobblestone) lizensefali: Müsküler
distrofileri de içeren heterojen bir gruptur. Doğumda hipotoniktirler ve
genel bir kas güçsüzlüğü vardır. Değişik derecelerde eklem
kontraktürleri eşlik eder. Çoğu hastada MSS ve oküler anomaliler de
birlikte bulunur. Bu çocuklarda müsküler disfonksiyonun nedeni bir grup
proteinin eksik olmasıdır. Bu proteinler kas kontraksiyonunun
yanı sıra MSS gelişiminde de etkili oldukları için MSS
anomalileri de birlikte görülmektedir. Bu proteinlerin en iyi bilineni bir
laminin formu olan merozindir ve oligodendrosit prekürsörlerinin migrasyonu
için gereklidir. Eksikliğinde miyelinizasyon da bozulur. Glia ve retina
membranında bulunan diğer proteinler nöronal migrasyonu
sonlandırma ve korteks organizasyonunda rol oynarlar. Bunların
eksikliğinde nöronların aşırı migrasyonu olur
(Cobblestone yapı).
Fukayama ve kas-göz-beyin
hastalığında laminin 1 ve 2 (nöron migrasyonunda
uyarıcı ve kılavuz olarak rol oynarlar), Walker-Warburg
sendromunda laminin b-2
eksiktir. Bu tip lizensefalik MRlerde dizorganize kortikal nöronların
tipik olarak bantlar halinde beyaz madde içine doğru
uzandığı görülür. Bu bantlar kimi zaman beyaz maddeden
subaraknoid alana kadar uzanırlar.
Fukayama tip konjenital müsküler distrofi de
pakigiri ve polimikrogiri gibi giral
anomaliler sık görülür. Japon halkında ağırlıklı
görülen bir hastalıktır.
Walker-Warburg Sendromu (WWS): Tip II lizensefali bulguları ile birlikte korteks
kalınlığı, birkaç sığ sulkus, serebellar hipoplazi,
kallozal hipogenezi ve hidrosefali belli başlı saptanan görüntüleme
özellikleridir. Doğumdan itibaren ciddi nörolojik tutulum vardır.
Retinal displazi, mikroftalmi, katarakt, optik sinir hipoplazisi ve konjenital
glokom olabilmektedir. Kötü prognozludur; hastalar aylar, yıllar içinde
kaybedilirler.
Kas-göz-beyin hastalığı
(Santavuori): Hastalık özellikleri
WWSye benzer ancak daha iyi seyirlidir. Tip II lizensefali
bulgularının yanı sıra korteks
kalınlığında artma, sulkus sayısında azlık
ve sığlık, miyelinizasyon geriliği, ventriküler ektazi,
silvian fissürlerde genişlik, septum pellisidum yokluğu, kallozal,
pons ve serebellum hipoplazileri ve serebellar kortikal kistler görülür. Çocuk
doğuştan itibaren hipotoniktir ve vizyon bozukluğu vardır.
Epilepsi ve mental gerilik sıktır, spastisite 5 yaşından
sonra başlar. Bu gruplar dışında kas-göz bulguları
olmayan fakat tip II lizensefali bulguları olan hastalar da
tanımlanmıştır. Bu grup lizensefalilerde POMT, FKRP, POMG,
FCMD gibi gen mutasyonları saptanmıştır.
Heterotopi
Radial migrasyonun durmasıyla sinir hücrelerinin
anormal lokalizasyonlarda yerleşmesine gri madde heterotopileri denir.
Genellikle diğer anomalilerle birliktedir. Bu tabloda hemen daima
epileptik nöbet vardır. Klinik ve prognostik değerlendirme
amacıyla 3 bölümde incelenir:
Subepandimal heterotopi: Çoğunlukla
lateral ventrikül trigonu ile temporooksipital bölgelerde ve asimetrik
yerleşimlidirler. İzole olanlar sporadik veya ailesel olsun
genellikle hafif klinik semptom verirler. Bunların motor gelişimleri
normal olup 2. dekadda nöbetler başlar. Ailesel olanlarda FLNA (Xq),
ARFGEF2 (20q), ASPM (1q) ve MCPH1 (8p) gibi mutasyonlar
saptanmıştır. Bu kız çocuklarda genellikle büyük sisterna
magna da saptanır. MRde düz, ovoid kitleler şeklinde ve tüm
sekanslarda gri madde ile izointens izlenir. Ovoid olanların uzun
aksı komşu ventrikül duvarına paraleldir. Ayırıcı
tanıda tuberosklerozun subepandimal hamartomları yer alır.
Bunlarda sınırlar düzensiz, aksları ventrikül duvarına dik
ve beyaz madde ile izo/hipointens görülür.
Fokal subkortikal heterotopi: MRde tüm
sekanslarda gri madde ile izointens ve heterojen olarak izlenir. Bazen
multinodüler gri madde kitleleri olarak bazen de bandlar şeklinde
saptanır. O taraf hemisferde küçüklük, ince korteks, sığ sulkus
görülebilir. Kitle etkisi görülürse tümörler ile ayırıcı
tanı gerekir. Olguların % 70inde kallozal hipogenezi/agenezi
bulunur. Değişik derecelerde motor ve mental gerilik saptanır.
Bant heterotopi (Double Cortex): Değişik
derecelerde mental gerilik ve çok çeşitli nöbetler ile ortaya çıkar.
Herhangi bir yaşta da başlayabilir. Hafif nöbetler
dışında patolojik bulgu saptanmayabilir. Xq22.3-q23 üzerinde
XLIS geni (doublecortin) sorumludur ve olguların % 90ından fazlası
kızdır. MRde lateral ventrikül ile korteks arasında homojen bir
bant şeklindedir ve korteks ile bant arasında beyaz madde vardır
(Şekil 4b). Bant heterotopi parsiyel veya total olabilir. Bant ne
kadar kalın ise prognoz o kadar ağırdır.
Şekil 4b. T2 ağırlıklı aksiyel MR kesitlerinde bant heterotopi
(10 yaşında kız, Lennox-Gastaut sendromu).
Polimikrogiri (PMG)
Nöronlar migrasyona uğradıktan sonra kortekste
oluşan organizasyon bozukluğu polimikrogirik yapıyı
oluşturur. Ultrastrüktürel olarak hepsinde korteksin normal 6
tabakalı düzeni bozulmuştur. Tanım kortikal displaziye
benzemekle birlikte, bu son durum daha küçük bir bölgede veya fokal transmental
displazi varlığında (anormal kök hücrelerin
oluşturduğu serebral yapı) söz konusudur. PMG ise daha büyük bir
bölgede olur ve çok sayıda minik giruslardan oluşur. İU iskemik
olaylar, kromozomal mutasyonlar, sitomegalovirus infeksiyonu gibi pek çok
nedenler sorumlu tutulabilir. Klinik özelikler tutulan beyin bölgesine bağlı
olarak fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, değişik
derecelerde motor-mental gerilik olarak saptanmaktadır. Herhangi bir
yaşta klinik belirtiler ortaya çıkabilir. En sık görülen
lokalizasyon silvian fissur çevresidir. Konjenital bilateral perisilvian
sendrom (bilateral operküler PMG), psödobulber felç, epilepsi, mental gerilik
ve bazı dismorfik özelliklerin olduğu özel bir sendromdur (Şekil
5a ve b) Bilateral F-PPMGde 16qda GPR5b mutasyonu saptanmış,
bilateral perisilvian PMGde Xq28 bölgesi sorumlu tutulmuştur.
Şekil 5a ve Şekil 5b. T1 ağırlıklı
aksiyel MR kesitlerinde bilateral perisilvian polimikrogiri (13
yaşında, mental gerilik, epileptik nöbetler, operküler sendrom).
Fokal Kortikal Displazi
Kortikal laminasyonda anomali bulunmaktadır.
Histolojik olarak gri-beyaz madde bileşkesindeki düzensizlik, beyaz
maddeye doğru uzanan gri madde parçası olarak fark edilir (Şekil
6). MRde çok küçük olanların saptanabilmesi için yüzey koilleri ve üç
boyutlu görüntüler kullanılır. Nöbeti olan bir hastada teyit etmek
için PET ve SPECTten yararlanılabilir. Bu hastaların nörolojik
muayeneleri normal olabilmekte ve genellikle fokal ve/veya sekonder jeneralize
nöbetleri görülmektedir.
Şekil 6.
T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sol frontal fokal
kortikal displazi (7 yaşında, perseverasyon, agresyon, anlamsız
davranışlar ve epilepsi).
Serebral kortikal
gelişim malformasyonlarında motor-mental gelişme geriliği
ve epileptik nöbetler hemen daima ortak klinik özelliklerdir. Tanı için MR
incelemesinin yanı sıra çoğu olguda kromozom analizi yapmak
gerekmektedir. Nöbetler tiplerine göre antiepileptik ilaçlarla tedavi edilir.
Ağır malformasyonların bir kısmı SÇ döneminde
kaybedilirken bir kısmı da sekelli olarak daha uzun bir yaşam
sürebilir. Sadece epileptik nöbetlerle yada minimal problemlerle normal bir
yaşam da mümkün olabilmektedir.
Kromozom Anomalilerinde Görülen Beyin
Malformasyonları
En sık görülenleri arasında Down,
Edward, Patau sendromları ile frajil-X sendromu sayılabilir. Down sendromu
(21. kromzom trizomisi) en sık görülen kromozom anomalisi olup MRde
kranyal bölgede brakisefali, mikrosefali, frontal lobların ön-arka
çapında küçüklük, serebellum ve pons hipoplazisi saptanır. Servikal
spinal bölgede ligaman laksitesine bağlı olarak atlanto-aksiyel
subluksasyon sık görülebilmektedir. Mental geriliğin sık
rastlanan bir nedeni olan Frajil-Xde sorumlu kromozom anomalisi Xq27.3 olarak
belirlenmiştir. Belirgin alın, büyük kulak, otistik özellikler gibi
klinik bulgular ile birlikte MRde subepandimal heterotopi ve serebellar vermis
hipoplazileri saptanabilmektedir.
MAKROSEFALİ
Baş çevresinin
90 persantilin (p) üzerinde olduğu durumlara makrosefali denir. Bu
terim mutlaka patoloji varlığı anlamına gelmez. Ayrıca
hidrosefali ve megalensefali ile eş anlamlı olarak kullanılamaz.
Böyle bir durumla karşılaşıldığında mutlaka
anne ve babanın baş çevresi öğrenilmeli ve hastanın
kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir. Ailevi makrosefalilerde
kafa büyüklüğü 98 pin üzerindedir, daha çok erkek çocuklarda
rastlanır ve otozomal dominant geçiş fakat tam olmayan bir penetrans
gösterir.
Makrosefalinin
başlıca nedenleri:
A. Hidrosefali
ya da kafa içi BOSun arttığı durumlar: (Tablo 1)
a.
Komünikan (nonobstrüktif): Subaraknoid aralık ve ventriküller
arasında BOS akışı serbesttir.
b.Nonkomünikan
(obstrüktif): BOS akış yolları üzerinde obstrüksiyon
vardır.
B. Megalensefali
olan durumlar: (Tablo 2)
a.
Anatomik: Çocuklar doğduklarında makrosefaliktirler fakat
intrakranyal basınç normaldir.
b.
Metabolik: Doğumda normosefaliktirler ancak neonatal dönemde megalensefali
gelişmeye başlar.
C. Kafa
kemiklerinin kalınlaşmasına bağlı
gelişen makrosefaliler: Kafa çevresi doğumda normaldir ve
genişleme yenidoğan (YD) döneminde değil süt çocuğu (SÇ)
döneminde olur. Başlıca nedenler hiperfosfatemi, osteopetrozis,
osteogenezis imperfekta, rikets, kleidokranyal dizostoz, orodijitofasial
dizostozdur.
Tablo 1. Hidrosefali nedenleri.
|
1. Komünikan |
|
Akondroplazi |
|
Baziler impresyon |
|
Subaraknoid aralığın selim genişlemesi |
|
Subdural koleksiyon |
|
Koroid pleksus papilloması |
|
Meninks maliniteleri |
|
Posthemorajik, postinfeksiyöz |
|
2. Nonkomünikan: |
|
Akuadukt stenozu (infeksiyoz, Xe bağlı geçiş) |
|
Arnold-Chiari malformasyonu |
|
Dandy-Walker malformasyonu |
|
Klippel-Feil sendromu |
|
Yer kaplayan lezyonlar (Apse, hematom, tümör, Galen ven malformasyonu) |
|
Walker-Warburg sendromu |
|
3. Hidranensefali: |
|
Holoprosensefali |
|
Masif hidrosefali |
|
Porensefali |
Tablo 2. Megalensefali nedenleri
|
1. Anatomik megalensefali |
|
Genetik megalensefali |
|
Akondroplazi ile birlikte |
|
Gigantizm ile birlikte |
|
Nörokütane hastalıklar |
|
Ito Hipomelanozu |
|
Inkontinentiya pigmenti |
|
Linear nevus sebaseus sendromu |
|
Nörofibromatoz |
|
Tuberoskleroz |
|
2.Metabolik megalensefali |
|
Alexander hastalığı |
|
Canavan hastalığı |
|
Galaktozemi |
|
Gangliosidoz |
|
Globoid lökodistrofi |
|
Glutarik asidüri- Tip I |
|
Hafif klinik gidişli lökoensefalopati |
|
Akağaç şurubu hastalığı Maple syrup urine diseaseı |
|
Metakromatik lökodistrofi |
|
Mukopolisakkaridoz |
|
L-2 (OH) glutarik asidüri |
|
Megalensefalik kistik lökoensefalopati |
HİDROSEFALİLER
Komünikan Hidrosefaliler
Komünikan
hidrosefaliler genellikle menenjit veya subaraknoid kanama
sonrasında BOS emiliminin bozulması ile oluşurlar. Hidrosefaliye
neden olabilen infeksiyonlar peri-postnatal bakteriyel, parazitik, granülomatöz
infeksiyonlar yanı sıra İU TORCH grubu etkenler de olabilir.
Başlıca lösemi ve primer beyin tümörlerine bağlı olarak
ortaya çıkan meninks infiltrasyonları ise sık görülmez. Koroid
pleksus papillomalarında BOS aşırı yapılır
ancak BOS emilimindeki potansiyel hız kolayca hidrosefali
oluşmasına izin vermez. Bu tümörler daha çok bir veya daha fazla
ventrikülde tıkanmaya neden olarak obstrüktif tipte hidrosefaliye yol
açarlar.
Akondroplazi
Otozomal dominant
geçişli, iskelet deformiteleri ve gelişme geriliğine neden olan
bir tablodur. Başlıca klinik özellikleri makrosefali, ekstremitelerde
rizomelik kısalık (ekstremite proksimal parçasının distal
parçasından daha kısa olması) ve enkondral kemik
gelişimindeki bozukluğa bağlı anormal yüz görünümüdür.
YDda
megalensefali vardır fakat hidrosefali saptanmaz. SÇ döneminde posterior
fossadaki venöz sinuslerde darlığa bağlı olarak venöz
akım güçleşir ve venöz basınç artarak BOS geri alınımı
bozulur. Bu durum ventriküllerin genişlemesine neden olur. Hastalarda
ayrıca servikomedüller basıya bağlı olarak dispne, refleks
canlılığı, spastisite ve duyu kusurları görülebilir. Mutasyona
sık olarak rastlanır. Tanı klinik özelliklere dayanır. BTde
posterior fossanın darlığı, sfenoid sinüsün
genişliği, bazen baziler bası dikkati çeker. Ventrikül
genişliği YDda normalken SÇ döneminde orta ya da ileri genişlik
görülmeye başlar. Fakat başlangıçtaki genişlemeden sonra
stabilleşerek nadiren cerrahi girişime ihtiyaç duyulur. Progresif
servikomedüller bası durumunda dekompresyon gerekebilir.
Subaraknoid
aralığın selim genişlemesi (eksternal hidrosefali,
ekstraventriküler hidrosefali, selim subdural efüzyon, selim ekstraserebral
sıvı toplanması)
Makrosefali
nedenleri arasında nispeten sık görülmektedir. Bazı SÇnun
babalarında da makrosefali olması tablonun genetik olabileceğini
düşündürmektedir. Kız çocuklarda daha sık rastlanan bu durumda
doğumda baş çevresinin 90 p üzerinde olması, seri ölçümlerde 98 p
civarında seyretmesi ve anterior fontanelin geniş fakat yumuşak
oluşu başlıca klinik özelliklerdir. Bu çocuklarda motor ve
mental gelişim normal olup nörolojik defisit bulunmaz. BTde frontal
subaraknoid mesafenin, silvian fissurun ve diğer sulkusların genişlediği,
ventriküllerin ise normal veya minimal genişlediği görülür (Şekil
7). SÇnda normal subaraknoid mesafe limiti 5.7 mm, silvien fissur ise 7.6
mm olarak düşünülmektedir. Bu bebeklerde baş çevresi takibi ile
çoğunda tanıdan sonraki 6 ayda baş büyüme hız
eğrisinin normal seyretmeye başladığı saptanır.
Büyüme hızı beklenenin üzerinde, nörolojik muayenede anormal bulgular
ve gelişme geriliği söz konusu olduğunda BT tekrarı,
yakın takip ve gerekirse ventriküloperitoneal şant operasyonu gündeme
gelebilir.
Şekil
7. T1
aksiyel MR kesitinde ön bölgelerde belirgin subaraknoid mesafe
artışı
Subdural
Kolleksiyon
Başlıca
subdural efüzyon ve subdural kanamalara bağlıdır.
Sıklıkla SÇ döneminde ve genellikle santroparietal bölgede tek veya
iki taraflıdır. Doğum ya da başka nedenli travmalar,
menenjit komplikasyonları (H. influenzae, pnömokok), malnutrisyon,
kanama diyatezi ve hipo-hipernatremi başlıca etyolojik faktörlerdir.
Klinik olarak kusma, fontanel kabarıklığı, huzursuzluk,
ateş, bilinç değişiklikleri, kafa büyüklüğü, retinal kanama
ve fokal nörolojik bulgular görülebilir. Subdural sıvının
ponksiyonla incelenmesi ve BT/MR tanı koydurucudur. Basit efüzyonlarda
prognoz genellikle iyi seyirlidir. Nörolojik sekelli olan ağır
tablolarda cerrahi girişim gerekebilir ve prognoz iyi değildir.
Meninks
Maliniteleri
Meninks ve
subaraknoid aralığı infiltre eden tümörler BOS geri
alınımını bozarak komünikan hidrosefalilere neden olurlar.
Genellikle agresif bir seyir göstererek hızla baş
ağrısı, kusma, letarji ve kişilik değişiklikleri
eklenir. Meningismus ve papilödem bakteriel menejiti düşündüren
özelliklerdir. MRde ventrikül sisteminin genişlediği ve subaraknoid
mesafenin normal olduğu saptanır. BOS basıncı ve protein
konsantrasyonu artarken glukoz normal veya azalmış olarak bulunur.
BOSda sitolojik inceleme erken tanı ve tedavi açısından
değerlidir. Pek çok hastada kesin tanı için meninks biyopsisi
gerekir. İntrakranyal basıncı ve semptomları hafifletmek
için şant, kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları
yapılmaktadır. Prognoz genel olarak iyi değildir.
Nonkomünikan
Hidrosefaliler
Ventriküllerden
subaraknoid mesafeye geçiş yolu üzerindeki bir tıkanma,
proksimalindeki ventriküllerde dilatasyona ve basıncın artmasına
yol açar. Fetal dönemde görülen hidrosefalilerin en sık rastlanılan
mekanizmasıdır. Konjenital hidrosefalilerde akuaduktal stenoz
sıktır.Çocukluk çağında kitle lezyonlarına
bağlı olarak nonkominikan hidrosefali sıklığı
artar. Konjenital hidrosefalilerin yanı sıra epileptik nöbetler de
varsa diğer serebral malformasyonlar gündeme gelir ve bu çocuklarda
tabloya mental retardasyon eşlik eder.
Konjenital
Aquaductus sylvi Stenozu
Konjenital
hidrosefaliler içinde tek başına akuaduktal atrezi veya stenoz % 2
oranında görülmekte ve Xe bağlı iletilmektedir. Çocuk
doğarken hidrosefaliktir ve sefalo-pelvik orantısızlık
vardır. Muayenede fontaneller gergin, venler geniş ve sütürler
aralanmıştır. Gözlerde batan güneş manzarası ve
abdusens paralizisi bulunabilir. İU dönemde yapılan sonografilerle
genellikle tanı konulur. Makrosefali tespit edildiğinde nöral kanal
defektinin araştırılması için amnios
sıvısında α-fetoprotein bakılması ve kromozom
analizi yapılması gerekir. Postpartum dönemde BT ile lateral
ventriküllerin ve 3. ventrikülün genişlediği, 4. ventrikül ve
akuaduktal kanalın görülemediği tespit edilir. Konjenital akuadukt
stenozuna bağlı konjenital hidrosefaliler BOSu azaltıcı
medikal tedaviye yanıt vermezler ve ciddi bir seyir gösterirler. BOSun
ventrikül sistemi dışına
ağızlaştırıldığı bir cerrahi
yaklaşım gerekir. Konjenital hidrosefalilerin tedavi ve gidişi
birlikte olduğu diğer malformasyonların varlığına
bağlıdır. %70-80 oranında spina bifida gibi diğer
anomalilerle birliktedir. Ventriküloperitoneal şant, erken dönemde
ventriküloatrial şanta göre daha iyi tolere edilmektedir. Hidrosefalinin
gerilemesi ile gelişimin daha normal olma şansı
arttırılmış olur. Genellikle diğer anomalilerin
varlığı motor kusurlara yol açmaktadır.
Dandy-Walker
Malformasyonu
Bu malformasyon
serebellar vermisin parsiyel veya total agenezisi, posterior fossada kistik
dilatasyon ve hidrosefaliden oluşmaktadır (Şekil 8 a ve b)
Hidrosefali doğumda var olmayabilir ve çocukluk ya da daha ileri dönemde
gelişebilir. Lateral ventriküllerin genişliği 4. ventrikülün
kistik genişlemesi ile aynı oranda değildir. Dandy-Walker
varyant terimi ise serebellar vermis hipogenezi ve 4.ventrikülün kistik
genişlemesinin olduğu fakat posterior fossanın
genişlemediği durumlarda kullanılabilmektedir. Mega sisterna
magnada ise mega sisterna ile birlikte posterior fossanın
genişlediği görülür ancak serebellar vermis ve 4. ventrikül
normaldir. Birlikte rastlanılan en sık malformasyon korpus kallozum
agenezisidir. Bunun dışında heterotopi, anormal giral yapı,
konjenital tümörler ve akuaduktal stenoz da birlikte bulunabilir.
Hastaların %25ine doğum sırasında, %75ine 1 yaş
sonuna kadar tanı konulmaktadır. Makrosefali başlıca klinik
özellik olup oksipital bölge frontal bölgeye göre daha
çıkıntılı durmaktadır. Posterior fossa
yapılarındaki basıya bağlı olarak değişik
nörolojik defisitler görülebilir (apne epizodları, nistagmus, kranyal
sinir parazileri, gövde ataksisi, piramidal bulgular). BT veya MR
tanıyı sağlamakla birlikte serebral anomalilerin
ayrıntılarını seçmek bakımından MR daha üstün bir
incelemedir. Tedavide kist dekompresyonu semptomları azaltsa da
hidrosefalinin yineleme riski nedeniyle şant gerekmektedir. Hatta
şant sadece lateral ventrikülden uygulanırsa beyin sapı
semptomlarını düzeltemeyeceğinden lateral ventrikül ve posterior
fossa kistinin dural şant girişimi de birlikte
planlanmalıdır. Başarılı operasyonlara rağmen bu
hastalarda letarji, kişilik değişiklikleri ve kusma
epizodları görülebilmektedir. Bu epizodlar şantın
işlemediği yönünde şüphe etmeyi gerektirse de çoğu zaman
sebebi bulunamamakta ve fatal seyretmektedir.
Şekil 8 a ve
Şekil 8b (T1 aksiyel): Komünikan hidrosefali, geniş posterior fossa ve kist
formasyonu, sağda belirgin hipoplastik serebellum, beyin sapı
kompresyonu (Dandy-Walker Malformasyonu) (2.5 yaşında ağır
motor-mental gerilik, aksiyel hipotoni, alt ekstremitelerde spastisite, makrosefali)
Klippel-Feil
Sendromu
Chiari
malformasyonu veya baziler impresyon ile birlikte olabilen ve kranyoservikal
bölgede görülen bir malformasyondur. Buradaki hidrosefalinin nedeni BOSun 4.
ventrikülden subaraknoid aralığa geçişinin engellenmesidir. Üç
tipi vardır:
I.
Torasik ve üst servikal vertebraların füzyonu,
II.
Hemivertebra ile birlikte bir veya iki füzyon ve oksipito-atlantal füzyon
(en sık),
III.
Servikal ve alt torasik veya lomber füzyon.
Başlıca
klinik özellikler kısa boyun, ense saç çizgisinin aşağı
yerleşimi ve boyun hareketlerinin kısıtlı
olmasıdır. Baş ve yüz asimetrileri, skolyoz, ellerde ayna
hareketleri de sıktır. Skapulanın aşağıya doğru
migrasyon yetersizliğine bağlı olarak tek veya iki yanlı
skapula yerleşim anomalisi görülebilir (Sprengel deformitesi).
Hidrosefali, posterior fossa yapılarına basarak ataksi, apne, ve
kranyal sinir disfonksiyonlarına neden olabilir. Tanı için spinal
radyografilerle füzyonların, MR ile de Chiari malformasyonu ve ventrikül
dilatasyonları gibi ilişkili anomalilerin saptanması yeterlidir.
Tedavide miyelopatiyi önleyici servikal füzyon operasyonları, obstrüktif
hidrosefali bulguları için de şant yapılmaktadır.
Konjenital Beyin
Tümörleri
Erken embriyogenez
döneminde anormal hücre proliferasyonunun bir ajan tarafından
uyarılmasıyla oluştukları düşünülmektedir. Ajanın
virulansı, etkili olduğu dönem, süresi, fetusun
sağlığı ve genetik yapı onkojenite ve teratojeniteyi
etkileyen başlıca faktörlerdir. SÇ döneminde en sık görülen
tümörler astrositoma, medulloblastoma, teratoma ve koroid pleksus
papillomasıdır. Konjenital beyin tümörleri supratentoryal ve orta
hatta yerleşme eğilimindedir. Hemisferik gliom yada teratomu olan
YDlarda İU veya postpartum ilk haftalarda genellikle akuaduktal stenoza bağlı
olarak hidrosefali gelişir. Koroid pleksus papilloması ise genellikle
bir lateral ventrikülde lokalize olup perinatal dönemden çok SÇ döneminde
semptomatik olurlar. Bunlardaki hidrosefaliye neden olan mekanizmalar foramen
Monronun tıkanıklığı ya da BOSun
aşırı yapımıdır. Medullablastomlar ise posterior
fossada yerleşerek 4. ventrikül ya da akuaduktal stenoza neden olurlar.
Tüm konjenital beyin tümörlerinde klinik semptomlar (makrosefali, sütürlerin
ayrılması, letarji, iritabilite, beslenme güçlüğü, kusma gibi)
intrakranyal basınç artışına aittir. Posterior fossa
yerleşimli olanlarda nistagmus, gözlerin aşağıya
deviasyonu, opistotonus ve apne gibi belirtiler de görülebilir. Tanı
İU dönemde ultrasonografi, postpartum döemde ise BT ya da MR incelemeleri ile
konur. Koroid pleksus papilloması dışında konjenital beyin
tümörlerinde tam rezeksiyon olanağı azdır.
Galen Veni
Malformasyonu
Kuadrigeminal
tabakada olan Galen veni genişlediği zaman akuadukta bası yaparak
lateral ventriküllerin dilatasyonuna neden olur. Çoğunlukla erkek
çocuklarda görülür. Erken belirtisi makrosefali ya da yüksek debili kalp
yetmezliğidir. Erken dönemde kanama görülmez, ancak kranyal üfürüm
duyulabilir ve bazı çocuklarda da açıklanamayan dirençli bir
hipoglisemi saptanır. Çocuklar genellikle kardiyolojik olarak tetkik
edilirken kranyal patolojisi de açığa çıkar. Eğer
hemodinamik yük sorun oluşturmuyorsa tanı SÇ ve erken çocukluk
dönemine kadar gecikebilir. Bu vakalarda ilk semptom tegmentum ve akuaduktun
basısına bağlı olarak ortaya çıkan obstrüktif
hidrosefalidir. Semptomlar genellikle 5 yaş altında fakat mutlaka 10
yaşından önce ortaya çıkar. Kontrastlı BT, MR ve kardiyak
incelemeler tanıyı koydurur. Mortalite ve morbiditesi yüksektir.
Walker-Warburg
sendromu
Hidrosefalinin
yanı sıra serebral ve oküler bulguların bir arada olduğu
bir sendromdur. Hidrosefali genellikle akuaduktal stenoza yada Dandy-Walker
malformasyonuna bağlı olarak doğumda saptanır. Ayrıca
parsiyel ya da total agiri (lizensefali) ciddi nörolojik defisite yol açar
(bakınız: serebral kortikal gelişim malformasyonları).
Sadece hidrosefaliye yönelik şant ameliyatı yapılabilir.
Hidranensefaliler
Normal beyin
gelişimi sırasında İU dönemde beyin parenkimini bozan bir olayla
ortaya çıkan, beyin dokusu yerine aşırı miktarda BOSun
biriktiği pek çok tablo bu başlık altında incelenir.
Eğer hidranensefali obstrüktif hidrosefaliye bağlı ise bu
çocuklarda kafa çevresi doğum sırasında büyüktür. Porensefali,
İU gelişimin prosensefalizasyonu sırasındaki bir defekt
nedeniyle lateral ventriküller ve subaraknoid aralıkla ilişkili olan
hemisferik kistler için kullanılan bir terim iken, günümüzde İU veya
perinatal infarkt ya da travmaya bağlı gelişen hemisfer kistleri
için kullanılmaktadır (Şekil 9a ve 9b). Hasarlanan
immatür beyin nöron, glia ve destek dokusunu kaybeder ve yerini sıvı
dolu kiste bırakır. Kist içindeki basınç sıklıkla
yüksek olup çevre dokuya bası yapar ve makrosefaliye neden olur. Konjenital
orta hat porensefalisi konjenital hidrosefali, alopesi, parietal bölgede
ensefalosel ve posterior serebral bölgede orta hat defekti ile şekillenen
bir tablodur. İU dönemde gelişen makrosefaliler doğumda
sefalopelvik uyumsuzluğa neden olurlar. Bu çocuklarda ciddi mental
retardasyon ve körlük vardır. Çoğu SÇ döneminde ya da erken
çocuklukta kaybedilirler. BT veya MRde septum pellusidum ve korpus
kallozumun yapısını bozan büyük dorsal kist görülür. Kist
geniş lateral ventriküllerle ve ensefaloseli oluşturan kemik defekti
ile bağlantıdadır. Makrosefaliye ve ensefalosele yönelik
operasyonlar dışında altta yatan nörolojik hastalığa
yönelik tedavi yöntemi yoktur.
Şekil 9a.
T1 ağırlıklı aksiyel MR kesitinde sağ hemisfer
parenkiminde sekel yaygın kistik ensefalomalazik alanlar (3.5
yaşında, neonatal sepsis, sol spastik hemiparezi)
Şekil
9b. Koronal MR kesitinde (FLAIR) sağ
hemisferde ensefalomalazi ve gliotik alanlar
MEGALENSEFALİLER
Anatomik
Megalensefaliler
Metabolik bir hastalık
yada akut bir ensefalopati olmaksızın hücre sayısı ve
büyüklüğündeki artışa bağlı olarak gelişen
tablolardır.
Genetik
Megalensefaliler
Nörolojik ve mental
fonksiyonları normal fakat kafa çevresi 98 pin üzerinde ve ailesel özellik
gösteren tablolardır. Doğumda normal olabilirler fakat SÇ döneminde
baş çevresi büyür. Diğer organlara ait anomali ve iskelet
deformiteleri yoktur. BT veya MR bulguları normaldir.
Gigantizm ile
Birlikte Megalensefali (serebral gigantizm, Sotos sendromu)
Çocuklar henüz
yenidoğan döneminde iken ağırlık, boy ve baş
çevresinin büyüme değerleri 75-90 p ve kemik yaşları da 3
yaş ile uyumlu olarak bulunur. Çoğu sporadik, bir kısmı ise
otozomal resesif ya da dominant geçişlidir. Hemen her olguda frontal çıkıklık,
yüksek damak, hipertelorizm, % 80 olguda değişik derecelerde mental
yıkım, daha az sayıda olguda farklı dismorfik özelliklere
rastlanmaktadır. BTde ventriküler hafif genişleme dışında
özellik saptanmaz. Endokrin sisteme ait laboratuvar araştırmalarında
glukoz intoleransı dışında belirgin bir patoloji yoktur.
İlk 1 yaşta somatomedin seviyesi yüksek olarak saptanabilir ancak
sonra normal seviyeye döner.
Nörokütane
Hastalıklar
Bu
hastalıklarda başlıca ortak özellikler epileptik nöbetler,
mental retardasyon ve cilt lezyonlarıdır. Cilt lezyonları
inkontinentiya pigmentide olduğu gibi doğumdan itibaren var olabilir
ya da nörofibromatozis ve tüberoz skleroza benzer şekilde sonradan da
gelişebilir. Buradaki makrosefali hidrosefali ya da megalensefaliye bağlı
olabilir. Kinik olarak hemimegalensefali, vücutta hemihipertrofi ve bir
ekstremitede hipertrofi saptandığı zaman mutlaka nörokütane
hastalıklar taranmalıdır. Otozomal resesif geçişli Ito
hipomelonozunda % 25 oranında megalensefali görülür. Lineer nevüs
sebaseus ve Proteus sendromunda da tam ya da hemimegalensefali görülebilir.
Metabolik
Megalensefaliler
Pek çok
doğumsal metabolik hastalıkta madde birikimi yada serebral ödeme
bağlı olarak megalensefali gelişir. Başlıca motor ve
mental gelişme geriliği görülen ve değişik nörolojik
sistemlere ait patolojilerin bir ya da birkaçını birden
sergileyebilen genetik özellikli hastalıklardır. Canavan
hastalığı ve ılımlı klinik seyir gösteren
varyantları, Alexander hastalığı, mukopolisakkaridozlar, GM2
gangliosidozlar, L-2 (OH) glutarik asidüri ve megalensefalik kistik
lökoensefalopati bilinen en iyi örneklerdir.
MİKROSEFALİ
Mikrosefali
baş çevresinin normalin 2 standart deviasyon altında olduğu
durumlara denir. Değişik etnik gruplarda standart
değişmektedir. Primer mikrosefalilerde genetik ve kromozomal
nedenlere bağlı olarak geriye dönüşü olmayan bir tablo söz
konusudur. Mikrosefali ile doğanlarda antepartum dönemde beyin
gelişiminde bir hasar olduğu söylenebilir, fakat primer ya da
sekonder mikrosefali olduğu ayırt edilemez. Sekonder olanlarda beyin
normal olarak gelişimini sürdürürken dış faktörler bu süreci
bozmaktadır. Çocuk YD döneminde normosefalik olup sonradan mikrosefali
gelişirse sekonder mikrosefali söz konusudur. Perinatal beyin
hasarları postpartum 3-6. aya kadar baş çevresinde bir küçülmeye
neden olmazlar. Beyin gelişimindeki gerilik açık kalan sütürlerin
daha erken kapanmasına neden olabilir. Kranyostenoz gibi kemiğin
primer hastalıklarında ise beyin normal gelişse bile sütürler
erken kapanmaktadır. Primer mikrosefalide MR bulguları normal ya da
serebral malformasyonlara ait bulguları gösterir. Sekonder olanlarda
ventriküler genişleme, porensefali ve serebral atrofi gibi patolojik
bulgulardan biri ya da birkaçı bir aradadır. Mikrosefali nedenleri
Tablo 3de özetlenmiştir.
Tablo 3. Mikrosefali nedenleri
|
Primer mikrosefaliler |
Sekonder mikrosefaliler |
|
Mikrosefali vera |
İU dönemde gelişen hastalıklar: İnfeksiyon, toksin, vasküler |
|
Kromozomal ve genetik bozukluklar |
Perinatal beyin hasarları: Hipoksik-iskemik ensefalopati Hemoraji vd vasküler olaylar Menenjit, ensefalit |
|
Nörilasyon defektleri: Anensefali Ensefalosel |
Postnatal sistemik hastalıklar: Kronik kardiyopulmoner hastalık Kronik renal hastalık Malnutrisyon |
|
Prosensefalizasyon defektleri: Korpus kallozum agenezisi Holoprosensefali |
|
|
Serebral kortikal gelişim
malformasyonları Agiri, pakigiri, polimikrogiri |
|
PRİMER MİKROSEFALİLER
Mikrosefali Vera
Otozomal dominant ve
resesif formları olan, beyin gelişme geriliği ile birlikte
görülen genetik defektlerdir. Dominant formu mental gelişimi normal ya da
hafif retarde, sıklıkla öğrenme güçlüğünün görüldüğü,
klinik olarak da hafif olan formdur. Bazı çocuklarda alın
yapısının geride, palpebral fissur yapısının
bozuk oluşu ve kulak kepçesinin iriliğine rastlanmasına
rağmen diğer dismorfik özellikler çok sık görülmez. Çocukluk
çağında epileptik nöbetler olabilmekle beraber erişkin
yaşlara doğru spontan olarak kaybolma eğilimindedirler. Resesif
formu ise daha ağırdır, yüz ve kafatası arasında
karakteristik bir orantısızlık vardır. Alın arkaya
doğru eğiktir, kafa derisi oksipital bölgeye doğru
kırışmış gibi görülür. Alt çene küçük, kulaklar ve
burun belirgin olup orta-ileri mental retardasyonla birlikte değişik
nörolojik defisitlere (spastik dipleji, nöbetler) rastlanabilir. Dominant
formda aile anamnezi tanı açısından önemlidir. MR bulguları
ise normaldir.
Kromozom
Bozuklukları
YD döneminde her
zaman mikrosefalik değillerdir. Eğer holoprosensefali gibi serebral
aplaziler de birlikteyse o zaman çocuklar mikrosefalik doğarlar. Bu
çocuklarda genellikle hipotoni ve dismorfik özellikler de vardır.
Mikrosefali genellikle SÇ döneminde belirgindir. Trizomiler (13,18), delesyonlar
(4p-s, 5p-s, 13q-s, 18p-s, 18q-s) ve translokasyonlarda mikrosefali görülür.
Ayrıca karyotipi normal bazı dismorfik sendromlarda da mikrosefali
vardır: Cornella de Lange, Seckel, Hallerman-Streiff sendromu gibi.
Nöral Tüp Kapanma
Defektleri, nörilasyon defektleri başlığı
altında ve diğer primer mikrosefali nedenleri ilgili
başlıklar altında anlatılmıştır.
SEKONDER
MİKROSEFALİLER
İntrauterin
Dönemde Gelişen Hastalıklar
İU dönemde
mikrosefaliye yol açan başlıca infeksiyon sitomegalovirus infeksiyonudur.
Başka sistemik bir hastalık belirtisi olmadan tek başına
mikrosefali yapabileceği bilinmektedir. Maternal infeksiyonun asemptomatik
olduğu olgularda infeksiyonun kanıtlanması güç olmakla birlikte
mikrosefalik olgular içinde yüksek seropozitifliğin saptanması ve
normosefaliklere göre anlamlı farklılık göstermesi bunu
desteklemektedir. Sitomegalovirus dışında rubella,
toksoplazma ve HIV da sayılabilir. İU dönemde uyuşturucu
ve diğer bazı ilaçların kullanımı (kortizon, nitrojen
mustard, valproat gibi), alkolizm, kötü beslenme, radyasyon ve uygunsuz
sağlık koşulları mikrosefaliye neden olabilecek çevre
faktörleri içinde değerlendirilmekte ve beraberinde dismorfik özelliklere,
gelişme geriliğine de yol açabilmektedirler. Yine bu dönemde nadir
görülen ve sebebi bilinmeyen beyin damar malformasyonları (aplazi,
hipoplazi,..) ve çeşitli nedenlere bağlı infarktlar beslenmeyi
bozarak dolaylı olarak mikrosefaliye neden olabilirler.
Perinatal Beyin
Hasarları
Perinatal beyin
hasarları neonatal ve SÇ döneminde ensefalopati tablosu oluşturarak
beyin gelişimini engellemektedir. Bu çocukların kafa çevresi
doğumda normaldir. Perinatal beyin hasarı, mikrosefali ve mental
retardasyonu olan bu çocuklar serebral felç (statik ensefalopati )
başlığı altında incelenirler.
Postnatal Sistemik
Hastalıklar
Kronik sistemik
hastalığı ve malnutrisyonu olan bebeklerde genel bir
gelişme geriliği vardır. Boy ve kilodaki gerilik genellikle
baş çevresi geriliğinden daha ön plandadır. Ancak tedavi
edilmezse beyin hasarları, beyin gelişme problemleri ve mikrosefali
gelişebilir.
KRANYOSTENOZ
Kranyostenoz yada
kranyosinostoz bir ya da daha fazla kranyal sütürün prematür olarak
kapanmasına verilen isimdir ve bunun sonucunda da anormal kafa
şekilleri ortaya çıkar. Bu süreç SÇnun normal beyin gelişimi
sırasında erken kapanmanın gerçekleşmesi ile meydana gelir.
Başka nedenlere bağlı mikrosefali gelişen SÇlarında
erken sütür kapanması klasik kranyosinostozdan farklıdır.
Olguların çoğu sporadik olup diğerleri otozomal resesif ya da
dominanttır. Kranyosinostoz bir kromozom bozukluğu yada genetik
sendromun parçası da olabilir. Bu tablolarda genellikle sindaktili,
polidaktili ve değişik ektremite malformasyonları da eşlik
eder. Klinik olarak sabit olan bulgu anormal şekilli kafa
yapısıdır. Skafosefali/dolikosefali sagital sütürün, brakisefali
her iki koronal sütürün, plagiosefali bir koronal veya bir lambdoid
sütürün, trigonosefali metopik sütürün (İU dönemde iki parçadan
oluşan frontal kemikler arasında) ve oksisefali de tüm
sütürlerin prematür kapanmaları ile oluşan kranyosinostozlardır.
Bu prematür kapanmalar intrakranyal basıncın artmasına,
komünikan ya da nonkomünikan hidrosefalilerin meydana gelmesine yol açar.
Sütürlerin tümü erken kapandığında kafa normal şeklinde
fakat küçüktür. KİBASa ait klinik ve radyolojik bulgular yavaş
geliştiğinden gözden kaçabilir, ekzoftalmus, optik atrofi ve körlük
ilk bulgu olabilir. Kranyosinostozlu hastalar altta yatan başka bir neden
yoksa zihinsel yönden normal olabilirler. Tablo ağır ise zamanla
zihinsel duraklama ve gerileme olur. Hidrosefalilerin oluşumunda birden
fazla mekanizma sorumludur. Kranyosinostozların %60ı sagital
sinostozdur ve erkeklerde sıktır. Koronal sinostoz ise
kranyosinostozların %20sidir ve kız çocuklarda daha fazla görülür.
Tek sütür sinostozlarında gözlem ve palpasyon tanı için yeterlidir.
Konvansiyonel radyografilerde erken kapanan sütürün daha fazla
parladığı görülür. Birden fazla sütür kapanması ve
hidrosefali şüphesi varsa BT çekilmesi gerekir. Tedavi, şeklin
düzeltilmesi ve hidrosefaliye yönelik olmak üzere iki farklı amaç içerir. Akrosefalosindaktili
kranyosinostoz ile birlikte parmakların füzyonunun görüldüğü
bazen de mental retardasyonun eşlik edebileceği bir tablodur. Apert
sendromu ise sindaktili ile birlikte brakisefalinin görüldüğü ve yüz
görünümünün Crouzon hastalığına benzediği bir başka
kranyosinostoz tablosudur. Carpenter sendromunda da total
kranyosinostoz, sindaktili, polidaktili, hipogonadizm, obezite ve mental
retardasyon vardır ve otozomal resesif geçişli bir anomalidir. Crouzon
hastalığı (kranyofasiyal dizostoz) bir ya da tüm sütürlerin
kapandığı, otozomal dominant geçişli ve fasiyal kemiklerde
gelişme anormallikleri ile seyreden bir tablodur. Fasiyal deformasyonlar
doğum sırasında vardır ve sonra daha da kötüleşir.
Gözler arası mesafe geniş ve gözler çıkık, maksiller
hipoplaziye bağlı olarak alt yüz yarımında çökük görüntü ve
gaga şeklindeki burun başlıca karakteristik yüz özellikleridir.
Nöral tüpün kapanması nörilasyon olarak
bilinir ve muhtemelen rombensefalondan başlar. Bu kapanma süreci ilk
kapanma noktasından kaudale ve kranyale doğru gerçekleşir.
Bazı hayvan deneylerinin sonucunda nöral tüpün multipl
bağımsız noktalardan kapanabileceği ifade edilmiştir.
Nöral tüpün en sefalik ucu (anterior nöropor) gestasyonun 24. gününde, en
kaudal ucu (posterior nöropor) 27. günde kapanır. Nöral tüpün
kapanması esnasında ektodermden nöral yapının
ayrılması olayı ayrışma (disjunction) olarak
bilinir. Ayrışmadan sonra ektoderm nöral tüpün dorsalinde orta hatta
birleşir. Ektodermin fokal prematür ayrışması ile spinal
lipomalar ve lipomeningosellerin, fokal ayrışma
yetersizlikleri ile ise dermal sinüslerin oluşum mekanizması
açıklanabilir. Spinal kordun diğer anomalileri örneğin
miyelomeningosellerde ayrışma yetersizliği daha geniş
bölgede meydana gelmektedir.
Spinal disrafizm heterojen bir grup
spinal anomaliyi kapsar. Bu gruptaki tüm lezyonlarda mezenkimal, ossöz ve nöral
dokunun orta hatta kapanma yetersizliğine ait bulgular vardır.
Spina bifida okültada lamina ve
spinal proses gibi spinal yapının kemik elemanlarının
posteriorda kapanma yetersizliği söz konusudur. L5-S1 bölgesinde
sıktır ancak çoğunlukla asemptomatiktir ve radyografilerde
tesadüfen saptanırlar. Spina bifida apertada (Spina
bifida sistika) spinal yapının tüm elemanları
spina bifidadan protrüde olur. Bu başlık altında basit
meningosel (sadece dura ve araknoidin protrüzyonu var, nöral doku yok), miyelosel
(nöral doku içeriği cilt ile ortaya çıkmış fakat ciltten
kabarık değil) ve miyelomeningosel (subaraknoid mesafe nöral
plağın ventralinden ekspanse olarak ciltten kabarık miyelosel
varlığı) incelenmektedir. Okült spinal disrafizm
dermis ve epidermis altında gelişen bir grup lezyondur.
Sıklıkla subkütan lipom ve basit meningosel gibi ciltaltı bir
kitle vardır. Herhangi bir nöral doku içermez. Bu grupta meningosel,
diastematomiyeli ve split notokord sendromu, dorsal dermal sinüs, gergin filum
terminale, spinal lipomalar ve miyelosistoseller sayılabilir.
Ayrışma
Anomalileri (Nondisjunction)
Miyelosel ve miyelomeningosel
Nöral tüpün lokalize kapanma defektleridir. Parapleji,
hidrosefali, inkontinans, iskelet anomalileri, mental problemler bulunabilir.
Nörolojik defisitlerin nedeni nöral tüpün açıklığı ile
değil de gestasyon esnasında amniyotik sıvının
kimyasal iritasyonu veya mekanik travma sonrası olduğu öne
sürülmektedir. İU spina bifidanın onarılması spinal kord
hasarını durdurmaktadır. Bu nedenle meningomiyeloselin MR veya US
ile prenatal tanısı posnatal hastalık görülme oranını
azaltacaktır. Sıklıkla lomber bölgede görülür. Hidrosefali,
serebellar tonsil herniasyonu (Chiari II), siringomiyeli ve polimikrogiri gibi
kortikal malformasyonlar eşlik edebilir. Lomber ve lumbosakral
miyelomeningoselli çocuklarda gergin spinal kord da tethered cord
saptanabilir. Nöral tüp kapanma defektinin nedenleri kesin olarak bilinmemekle
birlikte folatın koruyucu rolü üzerinde
yoğunlaşılmaktadır. Ayrıca ailede nöral kapanma
defektlerinin varlığı ve gebelikte valproat kullanımı
da riskli grupta ele alınır. Gebelik döneminde tarama amacıyla
serum alfa-fetoprotein seviyesi ölçülebilir. Miyelosel ve miyelomeningoseli
olan yenidoğanlarda 48 saat içinde opere edilmesine rağmen sekel
kalmaktadır.
Hemimiyelosel
Diastematomiyelisi olan miyelomeningoselin özel
bir formudur ve miyelomeningoselli hastaların %10unda görülür. İki
hemikordun birinde küçük miyelomeningosel bulunur, diğer hemikord
sağlamdır. Filum terminale kalın ve gergindir. Etkilenen
hastalarda hemimiyelosel tarafında nörolojik defisit vardır.
Miyelomeningoselli hastaların % 46sında diastemetamiyeli veya dermal
sinüs görülür. Hidrosefali ve Chiari II malformasyonları da eşlik
edebilir.
Dorsal Dermal Sinüs
Cilt yüzeyinden içeri (%60-70 spinal kanala)
doğru uzanan epitel kaplı dural kanallardır. Bu anomali
nörilasyon sırasında kütane ektodermin nöral ektodermden
ayrışmasındaki yetersizlikle ortaya çıkar. Spinal kord daha
sonra mezenşim ile kaplanınca bu yapışıklık devam
eder. Sıklıkla lumbosakral bölgede görülür. Her iki cinste de
eşit rastlanır ve fizik muayenede orta hatta, nadiren paramedian
yerleşimli hiperpigmente, kıllı nevüs veya kapiller anjiyom ile
ilişkili nokta gibi bir ağız saptanır. Hastalar genellikle
infekte olduklarında semptomatik hale gelirler.
Servikal Miyelosistosel
Genişlemiş santral kanalın
dorsal subkütanöz yumuşak dokulara doğru spina bifidadan
protrüzyonudur. Kalınlaşmış skuamöz epitelin altında
leptomeninkslerle birlikte displastik nöral doku bulunabilir. Servikal miyelomeningosel
olarak tanımlanması yanlıştır. Çünkü servikal kordun
etkilendiği seviyede kapanma tamdır. Miyelosistosel ile doğan
bebeklerde dorsal ya da servikodorsal orta hatta kalın cilt dokusu ile
kaplı kistik bir kitle vardır. Nörolojik muayeneleri genellikle
normaldir.
Embriyonal dönemde kloakadan farklılaşıp
gelişmeleri nedeniyle anorektal ve genitoüriner anomaliler genellikle
birlikte görülürler. Erken embriyonal dönemde spinal kordda her nöral segment
kendi seviyesindedir. Her sinir kökü kendi nöral forameninden direkt olarak
çıkar. Kemik yapı spinal kanala göre daha hızlı büyüme
gösterdiğinden zaman içinde spinal kord kanal içinde asılı
kalır. Konus medüllarisin seviyesi kesin olmamakla birlikte hayatın
3.ayında L2 vertebranın üzerindedir. L2-3 aralığından
daha aşağıda saptanırsa anomali düşünülmelidir.
Filum Terminalenin Fibrolipoması
Normal filum terminale konus medullarisin ucundan
başlar, ekstra ve intradural yerleşimlidir; kaudale doğru
ilerleyerek koksigeal vertebra dorsaline yapışır. Bu fibroz
ligamanın fibrolipomları ise miyelomeningosellerin % 67sinde
saptanabilmektedir. Eğer bir hastada gergin kord semptomları varsa
fibrolipom mutlaka araştırılmalıdır.
Gergin Filum Terminale (Tethered Spinal Cord, Tight Filum Terminale)
Bu sendrom bir grup nörolojik ve ortopedik deformiteden oluşur. Bulgular kısa ve kalın filum terminale ile konus medullarisin aşağıda yerleşimi ile ilişkilidir. Retrogresif farklılaşma ve filumu oluşturan nöral liflerin uzamasındaki yetersizlik sonucu oluşur. Hastalar herhangi bir yaşta, birden ortaya çıkan nörolojik semptomlarla gelebilirler. Alt ekstremitelerde asimetrik alt motor nöron bulguları, mesane disfonksiyonu, duyu kusurları, sırt ağrıları, ayaklarda ortopedik anomaliler eşlik edebilir. Bu sendrom disk dejenerasyonunu da hızlandırır. Yetişkinlerde skolyoz ve sırt ağrılarına mesane disfonksiyonuna göre daha sık rastlanır. Normalde filum terminale çapı L5-S1 düzeyinde 2 mm. veya daha altında iken bu hastalarda 2 mm.den kalındır. MR incelemelerinde dural kese, filum nedeniyle posteriora doğru çadır şeklinde genişlemiş olarak görülür ve küçük bir lipoma ile sonlanır. Cerrahi girişim sonrası yürüme bozuklukları 1/3 oranında düzelebilmektedir.
Split Notokord Sendromu
Gestasyonun 3.haftasında dorsal bölgede kalınlaşma, fokal hücre proliferasyonu ile Hensen nodülü oluşmaktadır. Bu nodülün farklılaşması ve migrasyonu ile ektoderm endodermden ayrılır ve notokord meydana gelir. Eğer ektoderm endodermden tam olarak ayrılamazsa notokord ya bölünür (split) ya da sağa/sola doğru yerleşim gösterir. Split notokord sendromu ventralde endoderm, dorsalde ektoderm ile kalıcı bir bağlantının olduğu ayrık ya da yana doğru yerleşim göstermiş notokord spektrumu için kullanılır. En ciddi formu dorsal enterik fistül olup intestinal kavite dorsalde cilt yüzeyi ile bağlantılıdır.
Split Kord Malformasyonu (Diastematomiyeli)
Bu terim spinal kordun sagital planda simetrik veya asimetrik iki hemikorda ayrılmasını içerir. Her hemikord araknoid ile çevrilidir. Çoğu olguda alt torasik ya da lomber bölgede rastlanır. Bölünme tüm kord kalınlığını içerebildiği gibi sadece anterior ya da posterior yarıyı da içerebilir (parsiyel diastematomiyeli). Semptomlar herhangi bir yaşta ortaya çıkar. Kızlar erkeklerden daha fazla etkilenir. Çoğu hastada nevus, hemanjiyom gibi cilt belirtileri, % 50 hastada da ortopedik ayak sorunları görülür.
Torasik ve Lomber Lateral Meningosel
Genişlemiş bir nöral foramenden BOS içeren dura ve araknoid protrüzyonudur. Kadın ve erkekler eşit etkilenir ve genellikle asemptomatiktirler. Hastalarda nörofibromatozis veya Marfan sendromu saptanabilir. Meningosel çapı küçük veya çok geniş olabilir. Şant operasyonu ile iyi sonuçlar alınabilmektedir.
Cerebral palsy
(CP) hızlı beyin gelişimi döneminde meydana gelen lezyon veya
anomalilere bağlı gelişen, ilerleyici olmayan ve
ağırlıklı olarak motor fonksiyonları bozan
tabloları ifade eden ortak bir terimdir. Günümüzde CP yerine statik
ensefalopati (SE) terimini kullanma eğilimi vardır. Tanımı
nedeniyle heterojen bir grup hastalık ve semptom kompleksi bu başlık
altında yer almaktadır. Tarihte ilk kez 1862de Little ve 1897de
Freud tarafından doğum hipoksisine bağlı diplejilerin
geliştiği bildirilmiştir. Son yıllarda riskli gebeliklerin
takibi, doğum şartlarının düzeltilmesi ve yenidoğan
yoğun bakım ünitelerinin gelişmesi ile birlikte
sağkalım oranı yükselmiş, bununla birlikte SE
sayısında da artma olduğu kanısı
uyanmıştır. Gelişmiş ülkelerde SE insidansı
ortalama olarak % 0.2 olarak belirlenmiştir. SE gelişimine neden olan
iskemik olaylar gebelik, natal veya postnatal dönemde meydana gelebilir. Obstetrik
ve perinatal bakımı gelişmiş olan ülkelerde doğum
anoksisi ve buna bağlı SE oranı oldukça düşük
olduğundan prenatal faktörler SE etyolojisinde ön plana
çıkmaktadır. Buna karşın perinatal/postnatal
bakımı henüz yeterli olmayan gelişmekte olan ülkelerde
doğumda hipoksi, düşük doğum tartılı olma ve
prematürelik etyolojide daha fazla önem kazanmaktadır. Önceki
yıllarda pek çok çalışmada kriter olarak kullanılan APGAR
skorlaması, ağlama zamanı gibi veriler şimdi çok güvenilir
bulunmamakta, ilk günlerdeki solunum desteği gereksinimi, konvülsiyon
geçirme, kalp atım hızı, kan pH, pO2 ve pCO2
takibi gibi faktörler daha fazla değer taşımaktadır. Yine
de SE gelişme riskini kesin olarak yansıtan parametreler elde
edilememiştir.
Etyopatogenez
Anoksiye bağlı olarak dokularda laktik asit,
eksitatör aminoasitler, serbest oksijen radikalleri artmakta, hücrelere
kalsiyum girişi ile doku hasarı oluşmaktadır. Düşük
doğum tartılı bebeklerde normal ağırlıktaki bebeklere
göre SE riski 3-10 kez artmakta, bu grubun bir kısmını da
prematüreler oluşturmaktadır. Prematürelerde beyin damar
yapısındaki immatürite (bazal lamina yetersizliği, lif
azlığı,...) nedeniyle ani sıvı volüm
değişiklikleri ve hipoksi intraventriküler ve subepandimal
kanamaların daha kolay oluşmasına yol açmaktadır. Annede
infeksiyon, bebekte sepsis gibi durumlarda periventriküler lökomalazi görülmesi
infeksiyon sırasında salınan sitokinlerin (TNF-alfa, IL-6) de
SEdeki rolü olduğunu düşündürmektedir. Son zamanlarda yapılan
araştırmalar zamanında doğan bebeklerdeki CPnin az oranda
perinatal olaylara (hipoksi-iskemi), daha çok da prenatal problemlere
bağlı olduğunu göstermektedir. Normal bebekte olmayan ancak
CPli bebeklerde saptanan inflamasyon (IL-1, TNF-alfa) ve koagülasyon
anomalilerinin (faktör V Leiden mutasyonu, protein C ve S eksikliği)
etyolojide rol oynadığı ileri sürülmektedir. Özellikle inutero
vasküler olaylar ve hemiplejik CP ile faktör V Leiden mutasyonu
bağlantısı 1997de gösterilmiştir. Kan-beyin bariyerinde
bozulma ve trombosit agregasyonuna yol açması nedeniyle tümör nekroz
faktör de (TNF) etyopatogenezde yer almaktadır. Tüm bu
değişikliklere rağmen akut beyin hipoksisi beyin tarafından
çeşitli derecelerde dengelenmekte, sinir sisteminin temel görevi olan
adaptasyon kuralına göre ayrıntılarını tam olarak
açıklayamadığımız plastisite süreciyle beyin hiç ya da
az zarar görebilmektedir. Bu açıklanmaya çalışılan
mekanizmaların yanısıra bazı CP ailelerinin
tanımlanması ile CPnin genetik yönü gündeme gelmiş ancak
yeterli kanıtlar elde edilememiştir.
SE Oluşumunda Risk Faktörleri
Prenatal dönemde annenin metabolik, endokrin, kardiyak,
hematolojik hastalıkları, mental geriliği, alkol/kokain
bağımlılığı, epilepsi, polihidramnios,
koriyoamniyonit, intrauterin infeksiyonlar, plasental anomaliler, proteinüri,
düşük ve ölü doğum öyküsü, iki gebelik arasında kısa (3 ay
altı) ya da uzun zaman (3 yıldan fazla) aralığı,
eklampsi, preeklampsi, fiziksel ve kimyasal travmalar SE riskini
arttırmaktadır. Yine prenatal dönemde konjenital malformasyonlar,
kromozom anomalileri, infeksiyon (TORCH), çoğul gebelik, ikiz eşinin
ölümü, hidrops fetalis, kafa çevresinin küçük olarak gelişimi fetusa ait
risk faktörleri olarak sayılabilir. Başka bir bakış
açısıyla kronik prenatal hipoksinin konjenital malformasyonlara yol
açarak SE tablolarını oluşturması yanısıra,
bazı ağır malformasyonların güç ve hipoksik doğuma
neden olması bu faktörlerin hem sebep hem sonuç olduğunu
düşündürmektedir. Bu durumda prenatal faktöre bağlı
gelişecek SElerde doğum şartlarının düzeltilmesi de SE
gelişimini engelleyemeyecektir.
Natal dönemde makat gelişi başta olmak üzere
diğer geliş anomalileri, fetal kalp hızının
düşüklüğü (60/dk altı), uzamış doğum, müdahaleli
doğum, plasentanın erken ayrılması, amniyotik
sıvının mekonyumla boyanması, mekonyum aspirasyonu, fetusta
metabolik asidoz gelişimi, prematürite ve postmatürite SE için risk
faktörleri grubunda yer almaktadır.
Yenidoğan döneminde asidoz, sepsis, apne, anormal
nörolojik bulgular (hipotoni, zayıf emme, konvülsiyon gibi), hipoglisemi,
düşük APGAR değerleri (3ün altı), ilk 5 dakikada ağlamama,
yüksek bilirubin değerleri de halen SE risk faktörleri listesi içinde
sayılmaktadır.
Patoloji
Otopsi çalışmalarında saptanan
başlıca bulgular intraventriküler ve periventriküler kanama, damar
tıkanmaları ve gelişim malformasyonlarıdır.
İntraventriküler ve periventriküler kanamaya sıklıkla prematüre
bebeklerde, nadiren de term bebeklerde rastlanır. Doğum
ağırlığı 1500 gr. altında olanlarda % 20, 500-700
gr. arasında % 50 gibi bir oranda görülebilmektedir. Prematürelerde
oluşan kanamalar % 90 oranında nukleus kaudatus başındaki
germinal matrikste ve % 50 oranında bilateral (sol taraf daha fazla
etkilenmek üzere) olur. Hayatın ilk 48-72 saatinde ve sıklıkla
respiratuar distres sendromu gibi hipoksik durumlarda ortaya çıkar.
Görüntüleme yöntemlerinde saptanan bulgulara göre kanama evreleri:
Evre I: İzole subepandimal kanama,
Evre II: Ventriküler dilatasyon olmaksızın
intraventriküler kanama,
Evre III: Ventriküler dilatasyon ile birlikte intraventriküler
kanama,
Evre IV: Evre IIIe ek olarak parenkim içi kanama olarak
belirlenmiştir.
Kanamaların görüldüğü bu olgularda sekonder
gelişen BOS dolaşım bozuklukları ile oluşan
hidrosefali morbiditeyi etkileyen önemli bir faktördür. Kanamanın yanısıra
periventriküler venöz infarktlar da zaman içinde yerini nekrotik dokuya
bırakır.
Hipoksik iskemik ensefalopati gestasyon yaşına
ve hipoksinin şiddetine göre başlıca 5 tipte serebral lezyona
neden olur:
1. Status marmoratus bazal ganglionların (özellikle
putamen, nukleus kaudatus) bilateral, simetrik, mermer görünümüne verilen
isimdir. Bu görünümden sorumlu olan patoloji nöron kaybı, gliozis ve
hipermiyelinizasyondur. Perinatal dönemde ve term bebeklerde meydana gelir.
Başlıca ekstrapiramidal sistem belirtilerine yol açar.
2. Simetrik talamik lezyon nöron kaybı ve
astrogliozisin neden olduğu bazen de kalsifikasyonların eşlik
ettiği bir tablodur. Perinatal asfiksi kanıtı olmayan term
bebeklerde görülmekte ve kötü prognoz göstermektedir. Doğumdan 2-4 hafta
önce meydana gelen olası hipoksik-iskemik bir olayı düşündürür.
Doğumda ya da hemen ilk günlerde spastisite, emme-yutma güçlüğü,
primitif refleks yokluğu saptanır.
3. Watershed infarktlar tipik olarak parasagital bölgelerde,
ana serebral arter beslenme alanları arasındaki sistemik kan
basıncı değişikliklerine hassas sınır
bölgelerinde, bilateral, bazen asimetrik görülen infarktlardır.
Sıklıkla term nadiren preterm bebeklerde görülür. Spastik CP tablosu,
görme ve işitme problemleri saptanabilir.
4. Periventriküler lökomalazi immatür beyinde
periventriküler beyaz maddedeki nekrotik alanlardır ve özellikle de
lateral ventriküllerin posterior ve yan komşuluklarında
saptanır. Bu lezyonların ventriküllerin arka boynuzlarında
genişleme ile belirlenen görüntüsü tipiktir (Şekil 10).
Lokalizasyonu nedeniyle motor korteksten inen liflerin geçtiği alanlar söz
konusu olduğundan alt ekstremiteleri ilgilendiren spastik dipleji
sıktır. Lezyonun daha laterale uzanması ile kollara giden lifler
de etkilenir ve tetrapleji saptanabilir. Postnatal olaylarla periventriküler
lökomalazi arasında zayıf bir birliktelik bulunması bu
patolojiye yol açan kaskadın doğumdan önce
başladığını düşündürmektedir. Gerçekten de
sıklıkla preterm ve 1500 gr altı bebeklerde görülür.
Şekil
10. T2 ağırlıklı
aksiyel MR kesitlerinde periventriküler lökomalazi
5. Selektif nöronal nekroz ise term bebeklerde
serebral ve serebellar korteksin değişik derecelerde
etkilendiği, genellikle bilateral, bazen de asimetrik olan
etkilenmelerdir. En çok parietooksipital bölgelerde yer aldıklarından
parezi üst ekstremitelerde hakimdir. Kranyal MRde bulgu vermeyebilir.
Yaşayan bebeklerde spastik tetraplejik, hemiplejik, ataksik CP, epilepsi,
mental gerilik gibi bulgular saptanır.
6. Fokal ve multifokal beyin nekrozları ana
serebral damarların dağılım alanlarına uygun
bölgelerdeki nekroz alanlarıdır. 1/3 olguda orta serebral arter
beslenme alanında (Şekil 11 a, 11b) ve genellikle 32
haftalık gestasyon yaşından büyük bebeklerde meydana gelir.
Çoğunlukla hemiplejik ya da tetraplejik CP olarak karşımıza
çıkarlar. Nekroz ve kavite oluşumundan kaynaklanan büyük lezyonlar
porensefali, hidranensefali ve multikistik ensefalomalazi olarak
adlandırılmaktadır (Şekil 12).
Gelişimsel
malformasyonlar ise embriyonal süreçte kök hücre proliferasyonu,
farklılaşması, nöron migrasyonu ve organizasyonu dönemlerinde
meydana gelen olaylara bağlı olarak bir ya da daha fazla anomalinin
(lizensefali, heterotopi, şizensefali, polimikrogiri, gibi) görüldüğü
SE tablolarıdır (Bakınız: Serebral kortikal gelişim
malformasyonları).
Şekil 11. T1
ağırlıklı aksiyel (Şekil
11a) ve T2 ağırlıklı
koronal (Şekil 11b) MR kesitlerinde sağ orta serebral
arter alanında sekel kistik ensefalomalazi, lateral ventrikülde çekilme (4
yaşında, siyanotik doğum, sol spastik hemiparezi, hafif mental
gerilik)
Şekil
12. T1 ağırlıklı
aksiyel MR kesitinde yenidoğan döneminde ağır hipoksi sekeli
olarak yaygın multikistik ensefalomalazi, volüm kaybı, sekonder
ventriküler dilatasyon (16 aylık, aksiyel hipotoni, altta belirgin spastik
tetraparezi, ağır mental gerilik)
CPnin çeşitli klinik formları:
1. Hemiplejik CP
2. Tetraplejik CP
3. Diplejik CP
4. Diskinetik CP
5. Ataksik CP
6. Mikst tip CP
1. Hemiplejik CP: Yaşamın
ilk 3 ayında farkedilmesi güçtür. Sonraki aylarda çocuğun bir taraf
el ve kolunu daha az kullandığı, zamanla klasik spastik postürün
yerleştiği farkedilir. Hemiparezi, çocuk objeleri yakalamaya
başlayıncaya ve elini kullanmada yetersizlik gösterdiği zamana
kadar farkedilemeyebilir. Bu da lezyonun postnatal geliştiği
izlenimine neden olabilmektedir. Bu çocuklar yürüyebilseler de normalden daha
geç zamanda ve etkilenmiş ayağın parmak ucuna basarak yürürler.
Lezyon pariyetal lobu etkilemişse ilgili ekstremiteler ince ve
kısadır. Etkilenen bölgelere göre kortikal duyu bozuklukları,
hemianopsi ve ihmal tabloları da saptanır. Spastisite ilk iki
yılda artış gösterir. Korteks etkilenmişse epileptik
nöbetler ve davranış bozuklukları görülebilir. Konuşma
gecikebilir, fakat zeka genellikle normaldir.
2. Tetraplejik CP: En şiddetli
CP formudur. Çeşitli derecelerde mental yetersizlik de eşlik eder.
Çocuklarda çoğunlukla yürüme fonksiyonu gelişemez, anormal baş
ve ekstremite postürleri görülebilir. Genel olarak başkalarına
bağımlı yaşarlar. Psödobulber tablo ağır ise
konuşma yetersiz olabilir ve beslenme için de gastrostomiye ihtiyaç
duyabilirler. Epileptik nöbetler sık ve tedaviye dirençli tiptedir.
Mikrosefali sıklıkla eşik eder. İlkel refleksler de geç
dönemlere kadar saptanabilir.
3. Diplejik CP (Little hastalığı): CPnin en
sık görülen formudur (% 40-50). Prematüre CP grubunda diplejik CP daha
yüksek bir orandadır. Genellikle dört ekstremite de etkilenmiş
olmakla birlikte spastisite bacaklarda ön plandadır. Spastisitenin
belirginleşmesi ilk yıllarda yavaş ve sinsidir. Emekleme döneminde
bacaklarını kullanamadıkları için karınları
üzerinde emekleme çabası gözlenebilir. Aksiller asma muayenesi
sırasında tipik makaslama ya da parmak ucuna basma postürü
belirginleşir. Şiddetli olgularda kalça subluksasyonları ve
dislokasyonları gelişebilir. Sfinkter bozukluğu genellikle
görülmez. Zeka ve konuşma sıklıkla korunmuştur, fakat elin
ince motor hareketlerinde beceriksizlik saptanır. Epileptik nöbetlere 1/3
olguda rastlanabilir.
4. Diskinetik CP: Bazal ganglion
lezyonlarının sonucunda koreatetoz, distoni gibi ekstrapiramidal
semptomların görüldüğü formdur. Çocukluk çağı
distonilerinin en önemli bölümünü oluştururlar. Bilirubin yükselmeleri
günümüzde daha iyi tedavi edildiğinden bu grupta kernikterus eskisi kadar
önemli bir etyolojik faktör oluşturmamaktadır. Olguların 2/3ü
perinatal-neonatal dönemde hasar görmektedir. Ciddi anoksiye bağlı
olarak gelişen bu tablolarda fasyal diskinezi nedeniyle çocuklar
konuşamazlar, işitme ve el kullanımı ile ilgili problemleri
vardır. Üst ekstremite tutulumu % 85 ve oromandibular fonksiyon
bozuklukları % 60-70 gibi bir oranda rastlanır. Kognitif fonksiyonlar
ve alt ekstremite motor fonksiyonları etkilenebilmekle birlikte diğer
CP tiplerine göre şiddetli olmayabilir. İstemsiz hareketler
doğumda mevcut değildir; ilk bir yıldan sonra
belirginleşmeye başlar. Erken bebeklik döneminde hipotoniktirler.
Distoni fenomenolojisi % 70, koreoatetoz ise %30 gibi bir sıklıkta
görülür. İstemsiz hareketlerin sonraki yıllarda hafif progresyon
gösterebilmeleri nedeniyle idyopatik torsiyon distonisi ve diskinezi ile
seyreden metabolik ve dejeneratif hastalıklardan ayırt edilmesi
gerekebilir. MRde bazal ganglion lezyonları % 65-70, ek olarak ak madde
hasarı % 15-25 oranında görülürken % 5-15 oranında MR normal
olarak da saptanabilir.
Şekil
13a. T2
ağırlıklı koronal kesitlerde bilateral putamen lateralinde
sinyal artışı (7 yaş kız çocuğunda distonik CP
tablosu, evde zor doğum, ağlamada gecikme, siyanotik olma, 15. gün
jeneralize konvülsiyon, motor mental gelişme geriliği).
Şekil
13b. T2 ağırlıklı
aksiyel kesitlerde sol parietooksipital ak maddede malazik
değişiklikler ve bilateral N. Lentiformis posteriorda sinyal
artışı (13 yaş kız çocukta distonik CP, 15 günlükken 1
saat süren ağır asfiksi, 1 hafta solunum cihazına
bağlı kalma, oturma ve yürüme yok).
5. Ataksik CP: En nadir formdur. Sıklıkla
serebellum ve bağlantılarında hasar ve anomaliler söz konusudur.
Çoğunlukla tabloya hipotoni hakimdir. Gövde ve yürüme ataksisi
ekstremite ataksisine göre daha belirgindir. Yürüme geç dönemlerde
gerçekleşebilir, ancak sık düşmeler gözlenir. Nistagmus sık
görülmez ve konuşma ise dizartriktir.
6. Mikst tip CP: Diskinetik ve
spastik CP ya da ataksik ve diskinetik CP formlarının
kombinasyonları olan tablolardır.
Tüm bu klinik formların yanısıra günümüzde
motor defisit olmaksızın dil gelişim problemleri, özel
öğrenme güçlükleri gibi bazı tablolarda doğumda asfiksi
anamnezinin alınması farklı boyutlarda SElerin
olabileceğini düşündürmektedir.
Tanı
CP klinik olarak tanınabilen, ilerleyici olmayan,
sıklıkla motor semptomların oluşturduğu bir
sendromdur. Tablonun erken tanınması zihinsel ve bedensel
özürlülüğün önlenebilmesi amacıyla tedavi stratejisinin
oluşturulması ve prognozun belirlenmesi açısından önem
kazanmaktadır. Spesifik bir laboratuvar metodu olmamakla birlikte
ultrasonografi, BT, MR ve MR-spektroskopi gibi görüntüleme yöntemlerinden ve
görsel/işitsel uyandırılmış potansiyellerden tanı
desteği olarak yararlanılmaktadır. Ön fontanelin açık
olduğu zamanlarda ultrasonografi pratik ve ucuz bir yöntem olarak
yardımcı olur. Ancak küçük heterotopiler, fokal displaziler gibi
gelişim malformasyonlarının saptanması ve miyelinizasyonun
takibi MR ile yapılabilir. Bazı displazileri ayırt edebilmek
için T1 inversion recovery ve FLAIR sekansları ile 1.5-3 mm.lik
ince kesitlere de gereksinim duyulabilmektedir. MR ile elde edilen bu
verilerle etkilenme zamanı tahmin edilebilir. Örneğin orta
serebral arter alanındaki bir ensefalomalazik alan bir term
hasarını düşündürürken lizensefali saptanması gestasyonun
7-24 haftalar arasındaki dönemine yönlendirir. Ayrıca CPnin
diğer yavaş seyirli merkezi sinir sistemi hastalıklarından
ayırt edilmesinde çoğu zaman MR yardımcı olmaktadır.
Son yıllarda İU dönemde fetal anomalileri saptamak ve cerrahi
müdahale şansını değerlendirmek amacıyla fetusa
yönelik MR incelemeleri yapılmaya başlanmıştır.
Tedavi
Bu çocukların değerlendirilmesi multidisipliner
bir yaklaşımla, tüm sorunlarına yönelik olarak nörolog ya da
çocuk nöroloğu, fizyoterapist, ortopedist, sosyal danışman,
pedagog ve psikologtan oluşan profesyonel bir ekibi gerektirmektedir.
Görme ve işitmenin değerlendirilmesine, konuşma ve beslenmeyle ilgili
uzman kişilere de ihtiyaç vardır. Gelişmiş ülkelerde
ayrı merkezlerde konuyla ilgili uzmanlar bu çocuklara mental ve fiziksel
rehabilitasyon uygulamaktadırlar.
Motor defisitlerin derecesine göre fiyoterapi başta
olmak üzere spastisiteye yönelik baklofen, botulinum toksini, dantrolen,
diazepam, intratekal baklofen, hipersalivasyon için skopolamin, distoniye
yönelik triheksifenidil, L-dopa gibi medikal, tenotomi, selektif dorsal
rizotomi, stereotaktik talamotomi gibi cerrahi girişimler uygulanabilmektedir.
Kognitif olarak daha az etkilenmiş olanlar özel sınıflarda
eğitilerek topluma kazandırılabilirler.
