KOGNİTİF BOZUKLUKLAR VE DEMANS SENDROMU

Yazan: İ. Hakan Gürvit

Son güncelleme tarihi: 08.12.2020

GİRİŞ

Kognitif bozukluk belli bir kognitif işlevle özelleşmiş geniş boyutlu nöral ağın disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. Limbik ve paralimbik alanlar ve onların subkortikal bileşenlerinde yerleşik epizodik bellek nöral ağının disfonksiyonu amnezi, sol hemisferin fronto-parieto-temporal neokortikal alanları ve onların subkortikal bileşenlerinde yerleşik dil ağının disfonksiyonu afazi şeklinde kognitif bozukluğa yol açar. Bu ağlar serebrovasküler olaylarda olduğu gibi akut olarak, enflamatuvar durumlarda olduğu gibi subakut, nörodejeneratif durumlarda olduğu gibi kronik olarak işlevlerini yitirirler. Demans sendromu birden fazla kognitif alana ait bulguların mevcudiyeti şeklinde bir kognitif bozukluk profili ve bunların günlük yaşamdaki alışılmış işlevselliği bozacak düzeye ulaşmış olması şeklinde bir kognitif bozukluk şiddetine karşılık gelir. Genel olarak kognitif bozukluklar ve özel olarak onun belli bir şiddetteki düzeyi olan demansların nörokognitif ağların anatomik altyapılarına yatkınlık göstererek buraları farklı tarzlarda haraplayan (akut-kronik) çok sayıda hastalık tarafından meydana getirilebilecek klinik gösteriler olduğunu vurgulamak özellikle önemlidir. Yakın zamana kadar halen, çeşitli laboratuvar yöntemleriyle saptanabilen sekonder kognitif bozukluk nedenleri (örneğin, vasküler, enflamatuvar veya sistemik) dışında kalan primer dejeneratif hastalıkların, örneğin Alzheimer hastalığının (AH) bir biyolojik işaretleyicisi olmadığından, klinisyen belli bir demans sendromunu saptadığında aslında belli bir duyarlılık ve özgüllükle o sendroma neden olması muhtemel hastalığı tahmin etmekteydi. Hastalığın kesin tanısı ise ancak patoloğun o hastalığa özgü patolojik işaretleyicileri saptamasıyla mümkün olmaktaydı.

Bu tür hastalıklar için mevcut olan, büyük çoğunlukla laboratuvar desteği olmaksızın sadece klinik tanıma dayanan tanı kriterleri (örneğin, NINCDS-ADRDA, DSM-IV) kabul edilebilir duyarlılık düzeylerine ulaşsa da (gerçek hastaların tümüne ulaşabilme) özgüllükten oldukça taviz vermek (gerçekten hasta olmayanları ekarte edebilme) zorundaydılar. Düşük özgüllükler bu tanı kriterlerine dayanarak katılımcı toplanan klinik çalışmalarda etki büyüklüklerinin düşmesine ve hatta kaybolmasına neden olmaktaydı. Son çeyrek yüzyılda genel olarak dejeneratif hastalıkların özel olarak da AH'nin nörobiyolojisinin ve patogenetik mekanizmalarının kavranmasındaki baş döndürücü gelişmeler, nedene yönelik veya mekanizma temelli olarak adlandırılan tedavi olanaklarının sınanmasını gündeme getirdi. Diğer yandan da demans olarak arbitrer bir şekilde tanımlanmış olan şiddet aşamasının bu hastalıkların çok geç bir aşaması olduğu görülmüş oldu. Dolayısıyla 2000'li yılların başından beri demanslı olmayı şart koşan, eski tanı kriterleriyle hasta toplayan, bir düzineden fazla AH için dev boyutlu mekanizma temelli tedavi klinik çalışmasının, başlangıçta yarattıkları büyük umutlara rağmen, neden eşit derecede büyük hayal kırıklıklarıyla ve büyük maddi kayıplarla negatif sonuçlandıkları anlaşılır olmaktadır. Öncelikle, bu çalışmaların özgüllük problemi gerçekte AH olmayan hastaların da çalışmaya dahil olmalarına neden olmaktadır. Diğer yandan demans aşaması, bir mekanizma temelli tedavi (özellikle de daha pre-klinik evrede zirveye çıktığı anlaşılan amiloidozla ilintili değişikliklere yönelik olanların) girişiminin işe yaraması için muhtemelen çok gecikilmiş bir evre olmaktadır.

Bu sıralananlar da dahil olmak üzere bir dizi zorunluluk AH'nin demans öncesi evrelerini de tanıma gereğini ortaya çıkarmış, geçen yüzyılın sonlarına doğru hafif kognitif bozukluk (mild cognitive impairment-MCI) önce AH'nin pre-demans evresi olarak tarif edilmiş, sonra bu evre MCI'nın amnestik alt tipine (aMCI) sınırlanmış, başka demansların prodromları olabilecek amnestik olmayan ve çoğul alan MCI alt tipleri de listeye eklenmiştir. Ancak aynı problemin aMCI = prodromal AH tanımında artarak sürdüğü ortaya çıkmıştır: özgüllük daha da düşmektedir, tek bir MCI klinik çalışması başarılı olamamıştır. AH'ye özgü biyoişaretleyicilerle yapılan çalışmalarda hastalığın daha hiç bir klinik belirtisinin olmadığı evrede (pre-klinik AH) serebral amiloidoza özgü değişikliklerin giderek arttığı, bir kez ilk bellek problemleri ortaya çıktığında (MCI-AH veya prodromal AH) amiloidoz yükünün artık daha fazla değişmediği, fakat bu kez de patolojik tau proteini birikimine ait işaretleyicilerin devreye girdiği ve MCI-demans sürekliliğinde giderek etki dozlarını arttırdıkları ortaya konmuştur. Özgüllüğü arttırmak ve hastalığın çok erken evrelerini de tanıyabilmek ve bu evreleri birbirinden ayırabilmek için laboratuvar çalışmalarından elde edilecek kabul edilebilir duyarlılık ve özgüllükte biyoişaretleyicilerin de, bu zamansal silsileyi göz önünde tutarak, yeni tanı kriterlerine eklemlenmesi kaçınılmaz olmuştur. Nihayet yeni yüzyılın ikinci onyılında artık miadını dolduran AH tanı kriterleri değiştirilmiştir ve ilerleyen bölümlerde daha detaylı olarak açıklayacağımız yeni kriterlerle AH artık biyoişaretleyicilerin desteğiyle tanımlanmaya başlamıştır.

Bu bölümde önce demans sendromu kavramsal olarak tanımlanacak, normal yaşlılıktan ve diğer zihinsel bozukluklardan farkı ortaya konulacak ve sonrasında demans muayenesi, demansların ayırıcı tanısı üzerinde durulacaktır. Ardından özgül demans nedenlerine geçilecek ve AH ile AH-dışı demanslar incelenecektir. AH kısmında klinik tablo, tanı kriterleri, seyir, epidemiyoloji, genetik, patoloji-patogenez, ve tedavi, alt kısımlarda ayrıntıyla ele alınacaktır. AH-dışı demanslar kısmında kognitif bozuklukla sunulan AH dışı majör demans nedenleri Lewy cisimcikli demans (LCD), fronto-temporal demans (FTD), prion hastalıkları ve vasküler demans (VaD) sırasıyla ele alınacaktır. Hareket bozukluğuyla sunulan ancak seyir içinde kognitif bozukluğun da eklendiği antiteler “Hareket Bozukluklarıyla Birlikte Demans” ana başlığında ele alınıp sınıflandırılacaktır. Nihayet son ana başlık “Sekonder Demanslar” olacak ve kognitif bozukluğa da neden olan sistemik ve nörolojik hastalıklara değinilecektir.

DEMANS SENDROMU

Bir Klinik Kavram Olarak Demans

Dilimizde popüler kullanımıyla bunama adı verilen demans kelimesi, etimolojik olarak Latince zihin anlamına gelen mens kelimesinden türemiştir ve demens zihnin yitirilmesi anlamına gelir. Latince’deki kullanım biçimiyle “yerleşmiş, varolan, edinilmiş olan zihnin sonradan yitirilmesi” anlamını taşımaktadır. Bu biçimiyle edinilecek olanın, yani zihnin “hiç edinilememesi” durumundan farklıdır. Böylelikle, demansı zihinsel gerilikler ya da Yunancasıyla oligofreni (yetersiz zihin), Latincesiyle amensiyadan (zihin yokluğu) etimolojik ve semantik olarak da ayırabiliriz. Herhangi bir zaman kesitinde bir demanslı hasta ile bir oligofrenik hastanın zihinsel özürlülük, ya da zihinsel yeterlilik düzeyleri işlevsel olarak benzerlik gösterebilir, ancak demanslı hastanın edinsel nedenlerle (genetik ya da çevresel, sıklıkla da ikisinin birlikte etkileriyle) kendinde mevcut olan kapasiteyi yitirdiğini, oligofren kişinin ise gelişimsel nedenlerle bu kapasiteyi yetersiz edindiğini söyleyebiliriz. Öyleyse demansın tanımına, “erişkin merkezi sinir sisteminin hasarlanması sonucu gelişen zihinsel yeteneklerde bozulma” şeklinde başlayabiliriz.

Zihinsel yeteneklerde hangi tarz bozulma demans kavramını karşılar? Zihinsel yeteneklerde demansa özgü tarzda bozulma içinde, bozulan zihinsel yeteneklerin (ya da teknik terminolojiyle kognitif işlevlerin) sayısı, bu bozulmanın başlangıç tarzı, şiddeti, süresi ve doğal seyri, onu diğer bozulma tarzlarından ayırdedici olmaktadır.

Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanımı gereği, öncelikle birden fazla kognitif işlevi bozmalıdır. Bu tanım uyarınca, örneğin serebro-vasküler olaylar sonucu gelişen sol ya da sağ hemisfer hasarlarına eşlik eden izole kognitif bozukluklar (afazi, ihmal, amnezi, vb.) demans tanımına girmezler. Oysa ki, orta ve büyük çaplı arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları sonucunda gelişen serebral enfarktüsler demans düzeyinde birden fazla kognitif alan bozukluğuna neden olabilir (bu tür bir demans VaD altında multi-enfarkt demans – MID olarak sınıflanır).

Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanımı gereği, işlevsel bozukluğa neden olmuş yani mesleki performans, sokakta, mali işlerde bağımsızlık, sıradan aygıtların kullanımı, hobiler, ev işleri, kendine bakım ile özetlenebilecek günlük yaşam aktivitelerini (GYA’lar) bozmuş şiddette olmalıdır. Burada işlevsel bozukluğun kognitif bozukluğun yansıması olmasına karar vermek önemlidir. Özellikle vasküler kognitif bozukluk, Parkinson hastalığı gibi kayda değer motor engelliliğin de günlük yaşamı etkileyebileceği durumlarda, bu hastalıkların demansından söz edebilmek için işlevsel bozukluğun saf olarak kognitif bozukluk nedeniyle olduğunu ayırt edebilmek gerekir. İşlevsel bozukluk yapmamış fakat nöropsikolojik olarak objektif olarak saptanabilen bir kognitif bozukluk profiline hafif kognitif bozukluk (MCI) adı verilir. İşlevsel bozukluğu olmayan ve kognitif yakınmaları nöropsikolojik olarak objektif olarak saptanamayan, yani performansı normatif aralıkta kalan bireylere sübjektif kognitif bozukluk (SCI) tanısı konulur.

SCI ve MCI kavramları kognitif bozukluğun pre-demans evreleri olarak demanstan ayrılması gereken durumlardır ve ayrı alt kısımlarda daha ayrıntılı ele alınacaklardır. AH’nin patogenezi kısmında gözden geçirileceği gibi, AH’nin patogenetik başlangıcından, kendisini AH demansı (AHD) şeklinde klinik olarak ortaya koyana kadar 20 yıllık bir süre gerekebileceği hesaplanmaktadır. Tipik hastalık limbik sistemde başlayacak ve uzun yıllar buraya sınırlı kaldıktan sonra neokortikal asosiasyon alanlarına geçecek ve giderek bu bölgedeki hasarın şiddetini arttıracaktır. Nörodejenerasyon limbik-paralimbik alanlara sınırlı kaldığı sürece bu alanlarda temsil edilen epizodik bellek sistemi giderek işlevsizleşeceğinden bu durum bir ilerleyici, izole unutkanlık olarak yansıyacaktır. Ancak, nörodejenerasyon neokortikal heteromodal kortekslere sıçradığında, bu alanlarda temsil edilen dil ve görsel-mekansal işlevler de bozulmaya başlayacağından demansın asgari koşulu olan “birden fazla kognitif bozukluk” kriteri doldurulmuş olacaktır. İşte SCI’lar ve MCI’ların bir bölümü, limbik ve paralimbik dönemlere karşılık gelecek şekilde, AH’nin demans öncesi pre-klinik ve prodromal evrelerini oluşturmakta, AHD ise bu süreklilikte nihai evresine karşılık gelmektedir.

Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanımı gereği, doğal seyri açısından kalıcı ve sıklıkla da ilerleyici olmalıdır. Öykünün başlangıç ve seyir özellikleri göz önüne alınmaksızın, salt zihinsel durum açısından yapılacak bir karşılaştırmada, örneğin akut konfüzyonel durum (psikiyatrik terminolojide sıklıkla delirium) ile demans yüzeysel bir benzerlik taşıyabilir; hatta demansın ileri evreleri dikkatin ileri derecede bozulduğu bir kronik konfüzyonel durum özelliği gösterebilir. Oysa ki, akut konfüzyonel durumun (AKD) akut başlangıç ve günler, bazen de haftalar sürüp, yine bazen kendiliğinden tümüyle düzelme tarzındaki seyri onu demansın tarzından kolaylıkla ayırır. Demanslar, özellikle de AH, sıklıkla sinsi başlangıçlı ve yıllar içinde yavaş ve sürekli ilerleyici seyirlidir. Akut olarak demans şiddetinde bir zihinsel bozukluğa neden olabilecek etmenler de vardır: yeterince şiddetli bir kafa travması, kognitif işlevler açısından stratejik bir konumdaki inme, global serebral iskemi ya da anoksi, klinik profil açısından demans özellikleri gösteren bir zihinsel bozukluğa neden olabilirler. Bu durumlarda, akut başlangıç sonrası zihinsel bozukluğun şiddeti en fazla olarak en erken evrede görülecek, hasta izleyen aylarda, onarımsal nöroplastisitenin devreye girmesiyle, birinci yıl sonuna kadar sürebilecek bir düzelme eğilimi gösterecek, sonrasında ise düzelme tam olmamışsa arta kalan klinik tablo sekel olarak kalıcı olacaktır. Bu sekel halen demans şiddetinde olabilir, ancak AH’den farklı olarak, klinik ve nöropsikolojik olarak yıldan yıla farklılık göstermeyen bir statik demans özelliği gösterecektir. Nöroloji literatürü ve pratik kullanımda bu tür statik tablolara demans yerine ansefalopati (iskemik/anoksik) ya da kafa travmasına bağlı olanlarda “travmatik beyin hasarı” şeklinde adlandırma eğilimi vardır. Bunlara, zamanında müdahale edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilmiş, başta Herpes simpleks ansefaliti ve tüberküloz meningoansefaliti gibi merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonlarının bu tür statik demanslarla sonlanacağı eklenebilir. VaD’lar arasında MID ya da stratejik enfarkt demansları, AH’den farklı olarak akut başlarlar. AH’nin sürekli ilerleyici seyrine karşın VaD’ın mutad seyri basamaksı ilerleme şeklindedir (iki inme arasında değişmeden kalan bir plato dönemi, sonrasında inmeyi izleyen ani kötüleşme). AH’nin yıllar içinde ilerleme şeklindeki yavaş seyrine karşılık örneğin Creutzfeldt-Jacob hastalığı (CJH) 1 yıl içinde yatağa bağımlı nihai evreye ulaşma ve ölüm şeklinde çok hızlı bir seyir gösterir. Bir başka deyişle, sinsi başlangıç, kronik yavaş seyirli demansların prototipi, böyle bir seyre sahip çok sayıda demans hastalığı arasında nasıl AH ise, “hızlı seyirli demanslar”, prototipi CJH olan ve çok sayıda hastalıktan oluşan ayrı bir alt başlık olarak sınıflandırılabilir. Bu tarz bir yaklaşımla, ilk durumda AH’yi altın standart olarak alarak mevcut durumda görülen olgunun ne ölçüde standart bir AH tablosuyla örtüştüğü, ne ölçüde ayrıldığı temelinde bir ayırıcı tanı akıl yürütmesi yapılacakken, ikinci durumda bu kez altın standart tipik CJH özellikleri olacaktır.

Demans tanısı bilinç bulanıklığı olmayan hastada konulur. AKD’lere yukarıda söz edilen seyirlerinin yanısıra sıklıkla bilinç bulanıklığı da eşlik eder. AKD’ler patogenetik olarak, uyanıklık, farkındalık ve global dikkatin nöral karşılığı olan retiküler formasyonun işlevini bozarak ortaya çıkarlar. Dolayısıyla, klinik tablo bilinç dalgalanmalarının yanısıra, nöropsikolojik olarak başlıca global dikkat bozukluğu ve tüm kognitif işlevlerde buna sekonder bozulmalardır. AKD’yi demansa yüzeysel olarak benzer kılan özellik bu global bozulma durumudur. Demans durumlarını toksik-metabolik ansefalopatilerin AKD’sinden ayırmak ve muayene bulgularının dikkat bozukluğuna sekonder geçici nitelikte bulgular değil, fakat o işlevin nöral altyapısının primer bozukluğunu yansıttığını söyleyebilmek için tanı muayenesinin bilinç dalgalanması olmayan bir hastada yapılması koşulu demans tanımına giren bir ölçüttür. Ancak, klinik pratikte demans ve AKD durumlarının ak ve kara gibi kutupsallıklar olmadığı ve seyrek olmayarak iç içe geçebileceklerini unutmamak gerekir. Bunun başlıca nedeni demans patogenezinin yarattığı nöronal rezervdeki aşırı kısıtlanma sonucu demans hastasının toksik-metabolik durumlar ya da sistemik enfeksiyonlar sırasında AKD’ye çok daha yatkın olmasıdır. Böyle bir durumda, AKD demans seyrinin üzerine binerek tabloyu bir süre için akut olarak ağırlaştıracaktır. Titiz alınmış bir öykü, sinsi seyirli bir zihinsel yıkımın seyrinde aniden gelişen ve GYA’ları hızla bozan bir tabloyu ifade edecektir. Ayrıca, LCD’de dikkat dalgalanmalarının, genellikle bir AKD düzeyinde olmasa da, daha başlangıçtan itibaren klinik tablonun asli bileşenlerinden biri olduğu hatırlanmalıdır.

Bu kez, anılan ölçütleri de katarak daha tam bir tanıma girişelim:

“Demans, erişkin MSS’nin hasarlanması sonucu, bilinç bulanıklığı olmaksızın, birden fazla kognitif alanın bozulması, bununla ilintili olarak günlük yaşam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan, doğal seyri açısından kalıcı, sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur; depresif demans, normal basınçlı hidrosefali, otoimmün ansefalit gibi durumlar uygun tedaviyle tam olarak düzelebilirler.”

Demansların Sınıflandırılması

Demanslar öncelikle primer ve sekonder olarak sınıflanırlar (Tablo 1).

AH’nin de dahil olduğu ve en büyük bölümü oluşturan primer demanslar, demansa neden olan MSS’nin nörodejeneratif hastalıklarını içerir. Nörodejeneratif hastalık, zihinsel işlevlerin alt yapısını oluşturan limbik ve asosiasyon alanlarında, sıklıkla kendine özgü patolojik izi bırakarak (örneğin, AH’de senil plak ve nörofibriler yumaklar, LCD’de Lewy cisimcikleri) buralarda nöron ve sinaps kaybıyla dejenerasyona yol açar ve işlevini bozar. Bu patogenez belli bir yayılım aşamasında kliniğe demans olarak yansır. Nörodejenerasyon, AH’de olduğu gibi anılan alanlara sınırlı kalma eğilimindeyse, demans izole ya da ağırlıklı klinik tablo olarak kalır; oysa ki, motor sistem de dejenerasyona dahil olursa LCD’de olduğu gibi parkinsonizm, Huntington hastalığında olduğu gibi kore, demansla birlikte, bazen daha da önünde klinik tablonun ağırlıklı bir parçasıdır. Dolayısıyla, primer demanslar klinik görünüşlerine göre, kendi içlerinde primer izole demanslar ve motor bozuklukla birlikte olan primer demanslar olarak sınıflanabilirler. VaD geleneksel olarak bir sekonder demans olarak sınıflandırılsa da demans nedenleri arasındaki sıklığı göz önüne alınarak “Majör Demanslar” ana başlığında değerlendirilecektir.

Önceki kısımdaki nihai tanımı hatırlayalım: “Demans...birden fazla kognitif alanın..bozulmasına yol açan.... bir klinik tablodur”. Bu tanım uyarınca, bozulan ve salim kalan kognitif alanların tarzına göre de sınıflamayı ilerletebiliriz. Nörodejenerasyon, yukarda anılan alanlarda eşzamanlı başlayıp süregiden bir seyir izlemez, fakat patogenezin kendine özgü bir tarzı vardır. Örneğin, tipik AH, daha önce de değinildiği gibi yıllarca limbik alanlara sınırlı kaldıktan sonra neokortikal alanlara geçer. Ancak, neokortikal asosiasyon alanlarına geçiş de eşzamanlı bir yayılım değildir, fakat yine özgül bir zamansal seyir gösterir: posterior heteromodal alanlar prefrontal korteksten nispeten daha önce tutulur. Bu zamansal tarz, erken ve orta evrelerinde AH’nin kendine özgü nöropsikolojik profilini belirler: tipik AHD yakın bellek (limbik), dilsel (sol hemisfer posterior heteromodal) ve görsel-mekansal (sağ hemisfer posterior heteromodal) işlevlerin bozulduğu, prefrontal kortekse özgü yürütücü işlevler (planlama, soyutlama, zihinsel esneklik, vb.) ve kişiliğin göreli salim kaldığı veya daha geri planda bozulduğu bir profile sahiptir. Buna karşılık FTD anılan seyrin tersine, öncelikle ve bazen de yalnızca prefrontal korteksi tutar, limbik ve posterior neokortikal alanlar salim kalır. FTD bu patogenezi yansıtır bir klinik profile sahiptir: erken dönemde yürütücü işlevlerde bozulma, kişilik değişikliği, buna karşılık yakın bellek ve mekan oryantasyonu, navigasyonel işlevlerde (görsel-mekansal işlevler) göreli korunma.

Sistemik, nörolojik ya da psikiyatrik bir hastalığın seyri sırasında, mutad klinik gösterilerinin yanısıra demansa da neden olması durumunda, söz konusu demans sekonder demanslar altında sınıflanır. Sekonder demansların en sık nedeni VaD’dır. Gerek orta ve büyük çaplı serebral arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları (MID), gerek hipertansif serebral küçük damar hastalığı (Binswanger hastalığı) ve gerekse de stratejik lokalizasyonlu tek enfarktlar VaD nedeni olabilir. Normal nöronal işlevin gereksindiği, ekstraselüler ortamın glikoz içeriği, oksijenizasyon düzeyi, hormonal durum ve elektrolit dengesini bozabilecek herhangi bir sistemik veya metabolik bozukluk (diyabet, kalp yetmezliği, hipotiroidi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği) ya da normal sinaptik iletimi bozabilecek herhangi bir terapötik amaçlı ilaç, ağır metallere maruz kalma gibi durumlarda toksik-metabolik ansefalopati ortaya çıkar. Toksik-metabolik ansefalopatiler, büyük sıklıkla AKD olarak görünseler de bazen daha yavaş seyirli bir tabloyla demansa da benzeyebilirler. Otoimmün-enflamatuvar süreçler (Nöro-Behçet sendromu, primer MSS vasküliti, granülomatöz anjiitis, sistemik lupus, paraneoplastik limbik ansefalit), enfeksiyonlar (Tüberküloz meningoansefaliti, Herpes simpleks ansefaliti, HIV, Lyme, Whipple, nörosifiliz, vb), nörolojik hastalıklar içinde multipl skleroz, primer ya da sekonder beyin tümörleri, kronik subdural hematom, normal basınçlı hidrosefali gibi yer kaplayıcı lezyonlar demansa da neden olabilirler. Psikiyatrik hastalıklar içinde özellikle yaşlılık depresyonu, afektif bulgularını gizleyen, ağırlıklı biçimde motivasyonel ve kognitif bulgulardan oluşan bir demans (bazı yazarlara göre psödo-demans) tablosu şeklinde kendini gösterebilir.

Tablo 1. Demans Hastalıklarının Sınıflandırılması.

Primer (Dejeneratif)	Sekonder
Alzheimer hastalığı	Vasküler kognitif bozukluk/demans
Lewy cisimcikli demans	Otoimmün-enflamatuvar hastalıklar
Fronto-temporal demans	Otoimmün demans ve ansefalopati (ADE)
Hareket bozukluğuyla birlikte	Sistemik otoimmün hastalıklar
Parkinson hastalığı demansı (PHD)	Primer sinir sistemi vasküliti
Kortiko-bazal dejenerasyon (KBD)	Enfeksiyonlar
Progresif supranükleer paralizi (PSP)	HIV-İlintili nörokognitif bozukluk (HAND)
Huntington hastalığı (HH)	Herpes simpleks ansefaliti
Multi-sistem atrofiler (MSA)	Nörosifiliz (paralizi jeneral)
Prion hastalıkları	Kronik menenjit (Tbc, Lyme)
Creutzfeldt-Jacob hastalığı (CJH)	Subakut sklerozan panansefalit (SSPE)
Sporadik fatal insomni (sFI)	COVID-19 ilintili kognitif bozukluk
Genetik prion hastalıkları	İntrakranial yer kaplayıcı durumlar
İyatrojenik prion hastalıkları	Neoplastik durumlar
Diğer
İleri yaş demansları	Subdural hematom
Arjirofilik tahıl hastalığı (AGD)	Normal basınçlı hidrosefali
Primer yaşla-ilintili taupati (PART)	Statik ansefalopati
Limbik-baskın yaşla-ilintili TDP-43 ensefalopati (LATE)	Travmatik beyin hasarı
Çocuk/Genç demansları	Anoksik ansefalopati
Nöronal seroid lipofusinozis (Kufs vd.)	Toksik-metabolik ansefalopatiler
Metakromatik lökodistrofi (MLD)	Wernicke-Korsakoff hastalığı
Gaucher hastalığı	Karaciğer ansefalopatisi
Niemann-Pick hastalığı	Hipotiroidi
Wilson hastalığı	B12 vitamin eksikliği
Nöroakantositoz	İlaçlar - polifarmasi
	Psikiyatrik (fonksiyonel) bozukluklar

LATE: Limbik baskın yaşla ilintili TDP-43 ansefalopati; PART: Primer yaşla ilintili taupati.

*Bu tabloda demansa neden olan tüm nedenlerin sıralanması amaçlanmamıştır. Büyük bir kısmının adı geçmekle birlikte asıl amaç primer ve sekonder demans kavramlarına açıklık getirmektir.

Kognitif Bozukluk ve Demansta Öykü Özellikleri

Bir zihinsel yıkım tablosu olarak tanımladığımız kognitif bozukluk ve demans sendromunu oluşturan hastalıklar, esas olarak primer sensoryel-motor alanlarla ilintili bölgeleri değil, fakat zihinsel işlevlerin alt yapısı olan bölgeleri (limbik ve asosiasyon alanları) hasarlar. Dolayısıyla, demansa özgü belirtiler güçsüzlük, hissizlik, görme alanı kayıpları gibi klasik nörolojik muayeneyle bulgularını ortaya koymaya alıştığımız belirtiler değil, unutkanlık, konuşma bozukluğu, yön bulma güçlüğü, yargılama-problem çözme güçlükleri, tanıma bozukluğu, el becerilerinde bozukluk, kişilik değişiklikleri, anksiyete, disfori, hezeyan ve halüsinasyonlar gibi belirtiler olacaktır.

Kognitif bozukluğun semptomatolojisi, üç ana (kardinal), üç de ikincil kategoride sınıflanabilir:

Kardinal alanlar

1. Kognitif

2. Davranışsal

3. İşlevsel (GYA’lar)

İkincil alanlar

1. Motor

2. Otonom

3. Uyku

Kognitif bozukluk öyküsü, bu üç kardinal alana özgü yakınmaların bir sistematik içinde sorgulanması ile alınır. Bunların yanısıra motor, otonom sistemler ve uyku bozukluklarına ilişkin yakınma ve belirtilerin sorgulanması da bazı demans sendromları açısından önem taşır ve kardinal alanların yanısıra bu alanlar da ikincil alanlar olarak düşünülebilir.

Yeterince zamanın ayrılabildiği, dikkatli ve ayrıntılı, sistematik olarak organize edilmiş bir öykü alma tekniği kognitif bozuklukların değerlendirilmesinde temel bir önem taşır. Kognitif bozukluklar büyük ölçüde öznel ve sosyo-kültürel görelilik sergilerler. Bu göreliliklerin bulandırıcı etkisini asgariye indirmek için hasta ve yakını ayrı ayrı sorgulanmalıdır. Bu sorgulama eşzamanlı olabileceği gibi hasta uyumu öyle gerektirdiği takdirde birbiri ardına tek tek görüşerek de yapılabilir. Öykü alma tekniği gereği başlangıç ve seyrin sorgulanmasıyla başlanması, sonrasında kognitif bozuklukların en mutad sunumlarının kognitif, işlevsel ve davranışsal olarak 3 kardinal alana ayrılarak organize edilmesi gerekir. Üç kardinal alana ait olabilecek belirtiler ayrı ayrı sorgulandıktan sonra eşlikçi alanlar olarak adlandırılabilecek motor sistem bozuklukları, uyku bozuklukları ve otonom sistem bozuklukları sorgulanmalıdır.

Yakınmaların başlangıç (sinsi, akut veya subakut) ve ilerleme tarzı (statik, kronik sürekli veya basamaksı, hızlı) belirlenip kaydedilmelidir.

Kognitif belirtiler arasında mutlak olmasa da en sık rastlanılan belirti bellek alanına aittir. Hasta ya da yakını aynı soruların, aynı konuların tekrarlanması, özel eşyanın kaybedilmesi, randevuların unutulması, yemeğin ocakta, ocağın açık unutulmasından yakınmaktadır. Görsel-mekansal işlevlere ait bozulma kendini önce yabancı mekanlarda, giderek bildik mekanlarda yön bulma güçlüğü ve bazen kaybolma şeklinde gösterir. Dil bozukluğu erken dönemde adlandırma güçlüğü, kelime hazinesinde daralmayla başlayıp, giderek AH’de daha mutad olduğu gibi anlamanın da bozulduğu bir akıcı afaziye, ya da ilerleyici tutuk afazide daha mutad olduğu gibi gramer yapısının da bozulduğu bir tutuk afaziye dönüşür. Semantik demansta ise sıradan nesnelerin anlamlarının kaybolduğu, tek kelime anlama bozukluğu söz konusudur. İlerleyici afazisi olan bir hastanın kelime bulma güçlüğü olan temel yakınmasının da sıklıkla hasta ve hasta yakını tarafından “unutkanlık” olarak ifade edileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Öykü derinleştirildikçe bu türden bir unutkanlık yakınmasının adresinin limbik yakın bellek sistemi değil de sol hemisferik dil sistemi olduğunun altı çizilir. Praktik bozukluklar (apraksiler) nedeniyle, basit güncel aygıtların (tarak, makas, diş fırçası, sofra aygıtları, vb.) manipülasyonları bozulabilir. Gnostik bozukluklar (agnoziler), nesnelerin ve yüzlerin tanınmasını, mekanda bir nesnenin, diğer nesnelere göre pozisyonunun belirlenmesini bozabilir. Yürütücü işlevler alanındaki bozukluk nedeniyle hasta zihinsel esnekliğini kaybetme eğilimindedir; metaforların soyut anlamlarını kavramakta, davranışlarını planlamakta, bireysel ve toplumsal sorunlar üzerine akıl yürütmekte, günlük yaşamda karşılaştığı problemlere uygun çözümler üretmekte zorlanır. Sosyal kognisyon bozuklukları davranışsal bozukluklarla büyük ölçüde örtüşür.

Davranışsal belirtiler arasında, apatiye varacak şekilde kendiliğindenliğin kaybı, disinhibisyona varacak şekilde dürtü kontrolünde bozukluklar (hiperseksüalite, hiperfaji) sayılabilir. Apati spektrumundaki hasta giderek daha az spontanite örnekleri sergiler. İnisiyatif göstermez, kendiliğinden bir şey talep etmez, kendisine yönelinmediğinde konuşmaz. Çevresinde olup biten hiçbir şey ilgisini çekmez gibidir. Disinhibisyon kendini öncelikle sosyal uygunsuz davranış olarak adlandırılan sosyal konumla bağdaşmayan rahat davranışlar, alışılmadık girişkenlik, şakacılık, çocuksulukla gösterir; hasta yakınları bu değişiklikleri sıklıkla aile için bir utanç vesilesi olarak aktarırlar. Hiperseksüalite hastanın o zamana kadar edindiği sosyal normlar dışında cinsel içerikli imalar taşıyan söz ve davranışlar sergilemesinden uygunsuz cinsel taleplere kadar varan şiddetlerde görülebilir. Hiperfaji hastanın alışılagelen ağız tadının değişmesi, oburlaşması ve özellikle şekerlemeye düşkünleşmesi şeklinde başlar ve çay poşeti, kendi feçesi gibi yenilmeyecek nesnelerin dahi ağza tıkıştırılabildiği şiddetlere ulaşabilir. Psikotik belirtiler düşünce ve algı bozuklukları şeklinde ortaya çıkar. Düşünce bozuklukları özellikle hırsızlık (“bakıcı paramı çalıyor”), sadakatsizlik (“eşim beni bir başkasıyla aldatıyor”) ve terkedilme (“beni bakımevine atacaksınız”) hezeyanları, misidentifikasyon “burası benim evim değil, eve gidelim” ve Capgras hezeyanı (tanış olması gereken kişi onun yerine geçmiş bir taklidi) şeklinde ortaya çıkar. Algı bozuklukları ise tüm duyusal modalitelerde olabilecekleri gibi özellikle görsel halüsinasyonlar şeklindedir. Bunlar çevresel uyaranların yanlış yorumlandığı illüzyonlar, mekanda bir varlığın mevcudiyeti hissi gibi forme olmayan halüsinasyonlar veya canlı rüyalar gibi çok hafif algı bozukluklarından nesneler, insan ve hayvanlar gibi forme halüsinasyonların olduğu daha ağır durumlara değişir. Algı bozuklukları ağırlaştıkça içgörü kaybolur ve geceye sınırlıyken giderek gündüzleri de görülmeye başlarlar. Duygudurum bozuklukları arasında depresyon özellikle sık olabilir ve afektif- motivasyonel yönleri sorgulanmalıdır. MCI ve/veya erken dönem AH'ye özellikle de yeti kaybı farkındalığına reaktif disfori/distimiden majör depresyona kadar değişebilecek depresif durumlar, anksiyete eşlik edebilir. Anksiyete, huzursuzluk, yerinde duramama, sürekli yer ve mekan değiştirme, çok çabuk sıkılma şeklinde ortaya çıkabilir; özel bir çeşidi de yaklaşan randevularla artan anksiyetedir. Mani, klasik psikiyatrik tablosundan çok uygunsuz neşe ve/veya öfke, duygudurum dalgalanmaları, grandiozite, saldırganlık şeklindeki gösterilerin bir veya birkaçının toplamı şeklinde görülebilir. Fobiler, hastaya özgü çeşitlilikler gösterebileceği gibi, özellikle de eşin göz önünden uzaklaşması endişesi ve bu nedenle eşin peşinden ayrılmama veya yalnız kalma korkusu şeklindedir. Fiziksel veya verbal şiddeti de içeren ajitasyon, amaçsız-tekrarlayıcı hareketler (amaçsız dolaşma-adımlama, dolapları açıp-kapama, çarşafı katlayıp-açma gibi aynı hareketi tekrarlama, uygunsuz yerlere toplama, istif etme) gözlenebilir davranışsal sorunlar arasındadır. Gözlenebilir davranışsal bozukluklar da şiddetlendikçe başlangıçta “güneş batma fenomeni” adı verilen geceye sınırlı olmaktan, giderek güne yayılma eğilimi gösterirler. LCD’de erken dönemde görsel halüsinasyonlar bu hastalığın çekirdek tanı kriterleri içinde yer alır. Bunlar farklı duyusal modalitelerde de olabilen ve sürekli mevcut olan bir şiddette olabileceği gibi sadece rüyaların canlıymış gibi yaşantılandığı nispeten daha hafif bir şiddette de görülebilir. Erken dönemde hezeyanlar da bir LCD özelliğidir. Ailevi FTD-ALS'nin tipik nedeni olan C9orf72 mutasyonlarında izole psikotik durum şeklinde sunum bildirilmiştir. dvFTD'de sosyal kognisyon bozukluğu özelliklerinin yanısıra alışılageldik ağız tadının değişmesi, oburlaşma, tatlı, şekerleme veya abur cubura düşkünlük, stereotipik beslenme gibi yeme davranışı bozuklukları, obsesif kompulsif, ritualistik düşünce ve davranışlar gözlenebilir.

İşlevsel alana ait belirtiler, profesyonel yaşamı sürdürmek, mali işleri (fatura ödemeleri, banka işleri, vb.) çekip çevirmek, sosyal ortamda işlevsellik, ATM, cep telefonu, bilgisayar, internet gibi karmaşık yeni aygıtlarda kültürel düzeyden beklenen işlevsellik, ev dışında yolculuk, alışveriş, günlük aygıtları kullanmak (yeni bir çamaşır/bulaşık makinesi, TV uzaktan kumandası öğrenilemeyebilir), hobilerini sürdürmek, ev işlerini yürütmek, kendine bakım veya hijyene (giyinmek, yıkanmak, beslenmek, tuvalet, vb.) muktedir olmak şeklinde örneklenebilecek özellikleri bozabilir (işlevsel alana ait belirtilerin AH’de bozulma hiyerarşisi için ilerdeki “Alzheimer Hastalığının Klinik Evreleri” kısmına bakınız). Özellikle erken dönemdeki hastaların inkar eğiliminde olabilecekleri dikkate alınarak mümkünse hasta yakını bu açıdan dikkatle sorgulanmalıdır (gerekirse yalnız). AH ve FTD işlevsel kaybı birbirleriyle tam bir kontrast halinde sunabilirler: AH'de ev dışı bağımsızlık en erken, kendine bakım en son bozulurken FTD'de bunun tam tersine başlangıçta kendine bakım bozulurken ev dışındaki bağımsızlık uzun süre korunur.

Motor bozukluklar arasında başta yürüyüş bozukluğu olmak üzere ekstrapiramidal bulgulara atfedilecek yakınmaların sorgulanması (küçük adımlarla yürüme, donma, istemeden hızlanma, düşme, dengesizlik, hareketlerde yavaşlama, tremor, konuşma ve yutma bozukluğu, bakış, yüz ifadesi) önemlidir. Vasküler demansa parezi sekellerinin, FTD’ye amiyotrofinin eşlik edebileceği akılda tutulmalı ve zaaf, kas erimesi gibi temel belirtileri sorgulanmalıdır. İzole bir yürüyüş bozukluğu "alt beden yarısı parkinsonizmi"ni, özellikle titreme ve üst tarafta yavaşlıkla birlikte yürüyüş bozukluğu "klasik parkinsonizm"i, ön planda düşmelerle birlikte yürüyüş bozukluğu (konuşma, yutma ve bakış bozukluklarıyla birlikte olması kuvvetlendirir) progresif supranükleer paralizi (PSP) tarzını, asimetrik beceriksiz/kullanışsız el kortikobazal sendrom (KBS) tarzını, ön planda dengesizlik ve sarhoşvari bir konuşma bozukluğu serebellar tarzı, ön planda zaaf piramidal tarzı, ön planda kas erimesi ve seyirmeler (konuşma ve yutma güçlüğü kuvvetlendirir) amiyotrofik lateral skleroz (ALS) tarzını akla getirir.

Otonom bozukluklar arasında ise üriner inkontinansın bulunup bulunmaması önem taşır. İdrara yetişme güçlüğü (urgency) düzeyinde hafif bir inkontinansın dahi kaydedilmesi gerekir. Ortostatizm yakınmaları (ayağa kalktığında baş dönmesinin seyrek olmayan bir durum olması), senkop eğilimi, kronik konstipasyon, empotans, aşırı terleme, demans sendromlarının ayırt edilmesinde önem taşıyan diğer otonomik yakınmalar arasındadır. Birden fazla otonom belirtinin mevcudiyeti alfa sinükleopati (α-SN-pati) spektrumu hastalıkları (Parkinson hastalığı, LCD, multisistem atrofiler [MSA'lar]) akla getirir. İzole inkontinans alt beden yarısı parkinsonizmiyle birlikte Binswanger sendromu ve normal basınçlı hidrosefalinin (NBH) klasik triadının diğer iki bileşenidir.

Parasomniler arasında özellikle REM uykusu sırasında tonik inhibitör aktivitenin çözülmesi sonucu ortaya çıkan rüyaların yatakta sıçrama, dövünme, düşme, konuşma, haykırma şeklinde dışavurumu olan REM uykusu davranış bozukluğu (RUDB) belirtileri önem taşır. Uykuya dalma güçlüğü, kesintili uyuma, sabah çok erken uyanma gibi insomnia belirtileri ve insomnianın veya uyku apnesinin sonucu olarak veya bağımsız bir fenomen olarak “aşırı gündüz uyuklaması”, gerek ayırıcı tanıdaki önemleri ve gerekse de tüm demans hastalarının zihinsel performanslarına belirgin olumsuz etkileri ve göreli olarak da kolay tedavi hedefleri olma özellikleriyle titizlikle sorgulanmalı ve kaydedilmelidirler. Özellikle RUDB α-SN-patiler için tipiktir. Demansta öykü özellikleri için Tablo 2’ye bakınız.

Öykü sonunda klinisyen temel sorunu saptayarak çekirdek kognitif bulguyu başlangıç ve seyriyle belirlemiş olmalı, buna kognitif alandan varsa diğer katılımları, çekirdek ve ikincil kognitif bozuklukların GYA’ları etkileme düzeyini, davranışsal ve diğer (ikincil) alanların katılım zamanlamalarını ve şiddetlerini canlandırabilmelidir. İyi alınmış bir öykü özellikle tipik olgularda ayırıcı tanıyı daha bu aşamada büyük ölçüde çözeceği ve hastalık şiddetini aşağı yukarı belirleyeceği gibi, mental durum muayenesi için kullanılacak standart testlerin yanısıra özellikle odaklanılması gereken kognitif alanlar için özgül testlerin esneklikle seçimine de rehberlik edecektir. Dolayısıyla, sinsi başlayıp, yıllar içinde ilerlemiş, zaman içinde kelime bulma ve dış mekanda yönünü bulma güçlüklerinin eklendiği, bu nedenle hastanın son zamanlarda artık yalnız başına sokağa çıkamadığı, ancak evinde yıkanma, giyinme gibi temel GYA’larını halledebildiği bir öykü karşısında klinisyen orta evrede bir AH’li hasta ile karşı karşıya olduğunu rahatlıkla öngörüp muayene sonuçlarının da bu öngörüsünü destekleyeceğini tahmin edebilirken, temel sorunu bellek değil de mekanda yönünü bulmak, gözünün önündeki nesneleri bulamamak olan bir hasta karşısında bu kez çok daha ender bir nörodejeneratif antite olan “posterior kortikal atrofi”nin ilerleyici simultanagnozisinin ifade edilmekte olduğunu ayırdedip normalde standart muayenesinin içinde yer almayabilecek simultanagnozi testlerini seçmeye karar verebilmelidir.

Kognitif Bozuklukta Öz ve Soygeçmiş Özellikleri

Kognitif bozukluk sergileyen hastanın öyküsü sırasında özgeçmişi içinde belirli genel medikal, nörolojik, psikiyatrik, romatolojik ve toksik özelliklerin soruşturulması önemlidir.

Genel medikal özgeçmiş içinde vasküler risk faktörleri (hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, diyabet), endokrin-metabolik bozukluklar (özellikle hipotirodi, B12 vitamini yetmezliği), kronik enfeksiyonlar (tüberküloz, sifilis, AIDS), sistemik otoimmün-enflamatuvar hastalıklar (sistemik lupus, sarkoidoz, Sjögren, romatoid artrit, Behçet), sistemik neoplazi, genel anestezi kullanılmış cerrahi girişimler, özellikle kardiyak girişimler kaydedilmelidir. Bunlardan bir bölümü sekonder demansların nedenleri olabileceği gibi, B12 eksikliği, hipotiroidi, vasküler risk faktörleri, genel anestezi gibi durumlar AH’yi komplike eden ve kontrol edilebilecek komorbid durumlar da olabilirler. Nörolojik özgeçmişte gelişimsel bozukluklar, geçirilmiş hemorajik-iskemik inme ya da geçici iskemik ataklar, özellikle şuur kayıplı kafa travması, subdural hematom, MSS enfeksiyonları (menenjit, ansefalit), epilepsi, beyin tümörü, hidrosefali gibi durumların varlığı sorgulanmalıdır.

Geçirilmiş depresyon, psikoz, eski psikiyatrik hospitalizasyonlar sorgulanır.

Toksik özgeçmiş özellikleri arasında ağır metallere maruz kalma kronik toksik ansefalopatilerin nedenleri arasındadır. Kronik alkolizm ve/veya madde kullanımı kaydedilmelidir.

Geriyatrik popülasyon özellikle polifarmasinin yaygın olduğu bir gruptur. Özellikle kognisyonu etkileyebilecek psikoaktif ilaçlar olmak üzere halen kullanılmakta olan ilaçlar dozlarıyla birlikte tek tek kaydedilmelidir. Benzodiazepinler, trisiklik antidepresanlar ve diğer anti-kolinerjik ajanlar, alfa-metil-dopa, rezerpin gibi antihipertansif ilaçlar kognitif bozukluğun tek başına nedeni ya da ağırlaştırıcı etkeni olarak bulunabilirler.

Soygeçmiş özellikleri sorgulanırken özellikle primer dejeneratif demansların büyük ölçüde genetik ve çevresel faktörlerin karmaşık bir etkileşiminin ürünü oldukları göz önünde bulundurulmalıdır. Nörogenetikteki büyük ilerlemelere rağmen AH ve FTD gibi ailede demans varlığının önemli bir risk faktörü olduğu durumlarda hala keşfedilmeyi bekleyen Mendelyen geçiş ve yatkınlık genleri bulunmaktadır. Örneğin, bu iki hastalık için hala yerleşmiş bir resesif geçiş geni yoktur ve akraba evliliğinin göreli sıklığıyla ülkemizdeki demans pratiği bu açıdan gelecekteki böyle bir buluş için avantajlı olabilir. Nitekim, bir süredir kliniğimiz kökenli yayınlarda kemik kistiyle birlikte olsun veya olmasın Nasu-Hakola hastalığının (TREM2 mutasyonu homozigot taşıyıcılığı) FTD’nin ilk resesif geçişli genetik nedeni olduğunu ileri sürmekteyiz. Birinci derece akrabalar arasında demans, Parkinson hastalığı, motor nöron hastalığı gibi nörolojik, depresyon, psikoz, alkolizm gibi psikiyatrik hastalıkların mevcudiyeti özellikle sorgulanmalıdır. Ana-babanın akraba veya aynı köyden olup olmadığı, ana-baba ve kardeşlerin sağ olup olmadıkları, öldülerse yaşları ve ölüm nedenleri ayrı ayrı kaydedilmelidir.

Tablo 2. Demansta 3 kardinal ve 3 ikincil alanın sorgulanması.

Kognitif	Bellek Dikkat Dil Görsel-mekansal işlevler Yürütücü işlevler Praksis Gnosis	Yakın: yakın geçmişe ait kişisel ve aktüel olaylar;
		Uzak: ilkokul öğretmeni, okuduğu okullar, evlilik, emeklilik tarihleri, vb.
		Dalgalanma, konsantrasyon, çelinebilirlik
		Kelime bulma, anlama, okuma, yazma, hesaplama güçlükleri
		Kelime bulma, anlama, okuma, yazma, hesaplama güçlükleri

		Yabancı/tanıdık mekanlarda dolaşabilme, yazı karakterinde
		(ortografik) değişiklik
		Problem çözme, yargılama, soyutlama bozuklukları
		Alet kullanma, giyinme, oturma-yürüme güçlükleri
		Alet kullanma, giyinme, oturma-yürüme güçlükleri
		Nesneleri tanıma, mekanda birbirinden ayırma
		Nesneleri tanıma, mekanda birbirinden ayırma


Davranışsal	Kişilik değişiklikleri	Apati, disinhibisyon, sosyal uygunsuzluk Keder, isteksizlik, huzursuzluk, yerinde duramama, sinirlilik, uygunsuz neşe, eşin peşinden ayrılmama Görsel ve diğer halüsinasyonlar Hırsızlık, sadakatsizlik, Capgras ve diğer türden hezeyanlar
	Duygudurum bozuklukları
	Algı bozuklukları
	Algı bozuklukları
	Düşünce bozuklukları
	Düşünce bozuklukları

İşlevsel	Sokakta GYA’lar Evde GYA’lar Kendine bakım	İş yaşamı, yolculuk, mali işler, alışveriş, sosyal ilişkiler Hobiler, ev aygıtlarını kullanma, yemek pişirme, diğer ev işleri, küçük tamirat, gazete-TV ilgisi Yemek yeme, yıkanma, giyinme, makyaj, traş olma, tuvalet mekaniği, sfinkter kontrolü




Motor	Yürüyüş bozukluğu, düşmeler, donmalar, dengesizlik, hareket yavaşlığı, güçsüzlük, erime, seyirme
Otonom	İnkontinans, empotans, ortostatizm, konstipasyon, terleme
Uyku	REM-uykusu davranış bozukluğu, aşırı gündüz uykusu, uyku apne sendromu

DEMANS MUAYENESİ

Kognitif ve/veya davranışsal yakınmalarını ileten bir hastanın muayenesi kognitif bozukluk veya demans sendromunun mevcut olup olmadığını, mevcutsa demans sendromları içinde tipik bir tabloya uyup uymadığını saptamaya yönelik olmalıdır. Davranış nöroloğunun muayenesi:

1. Davranışsal gözlemler,

2. Mental durum muayenesi (MDM),

3. Somatik nörolojik muayene alt başlıklarıyla kaydedilebilir.

Davranışsal Gözlemler

Hastanın muayene sırasındaki davranışları gerek MDM’den alınacak sonuçların değerlendirilmesinde önem taşırken, gerekse de bazı durumlarda tanı koydurucu olabilir. Bu alt başlık altında apati, sosyal uygunluk gibi ölçülmesi zor ya da mümkün olmayan bulgular üzerine muayene edenin yargıları belirtilir.

Motivasyonun optimal olması MDM sonuçlarının uygun değerlendirilebilmesi için gerekli şartların başında gelir. Muayene edenin tecrübe ve mahareti, muayene tekniklerini iyi uygulayabilmesinin yanısıra hastanın muayene boyunca motivasyonunu korumasını sağlayabilmesini de gerektirir. Motivasyonsuzluk, gerek dürtüsellik/çelinebilirlik, ve gerekse de apati/hevessizlik şekillerinde muayeneye işbirliğini bozacak ve ağırlığı ölçüsünde MDM’yi istenildiği düzeyde uygulanamaz kılacaktır. Motivasyonsuzluk, apati yönünde muayene sırasında hastadan beklenen normal inisiyatif düzeyinin gözlenememesi şeklinde bir kendiliğindenlik azalmasından, oturduğu yerde çevresine tümden ilgisizliğe kadar değişebilir. Diğer yandan dürtüsellik ve dikkatin çelinebilirliği de, MDM’de optimal performans için gereken sebatkarlığı bozacak perseveratif cevapları arttıracaktır. AH’de erken evrelerde motivasyonun korunmuş olması ya da muayene performansını bozmayacak düzeyde bir kendiliğinden davranışta azalma beklenirken, ileri evrede apati ya da çelinebilirlik nedeniyle formel muayene mümkün olmayabilir. FTD daha erken evrelerden itibaren apati ve/veya dürtüsellik ile karakterizedir. Bu nedenle bazı FTD hastaları başlangıçtan itibaren muayeneye izin vermeyebilirler. PH spektrumu hastalıklar, VaD, NBH gibi frontal ekseni tutan diğer durumlarda da apatiye kadar varan inisiyatif azalması gözlenebilir. Yine motivasyon bozukluğunun, özellikle geriyatrik popülasyonda kendi başına ya da dejeneratif demanslarla birlikte olduğunda, depresyonun başlıca belirtisi olduğu söylenebilir.

Muayene eden, duygudurum ve afekt üzerine gözlemlerini de kaydetmelidir. Duygudurum hastanın kendisini nasıl hissettiğiyle ilintili kişisel ifadesidir. Hastanın kişisel tanımına karşılık gelmek üzere kullanılacak terimler ötimik, disforik, öforik, öfkeli, anksiyöz olabilir. Anhedoni hastanın hayattan zevk almamasını, ölüm ve intihar düşüncelerini tanımlamak üzere kullanılır. Afekt hastanın sergilediği emosyonel durumun klinisyence yorumlanmasına ilişkin yargılardır. Mevcut muayene ortamının bağlamıyla ilintili olarak uygun veya uygunsuz, düşünce içeriğiyle ilintili olarak uyumlu veya uyumsuz olabilir. "La belle indifférence" konversiyon bozukluğunun semptomuna aldırışsız uyumsuz afektini tanımlamak için kullanılan terimdir. Afektif şiddet normal, künt, aşırı veya dramatik olarak tanımlanır. Labil afekt kısa süreler içinde neşe ile keder arasında değişkenlik göstererek dalgalanan afekte karşılık gelir ve patolojik ağlama ve gülmeleri de içerir. Kendiliğinden gözlenebilen parmaklarıyla ya da giysileriyle oynamaktan, koltukta oturamayıp sürekli dolaşma ya da odayı terk etme isteğine kadar değişen huzursuz, anksiyöz davranış bizzat muayenedeki performans bozukluğuyla da ortaya çıkabilir. İritabilite, kolay sinirlenme, negativizm, disfori eğilimi, kederli ruh hali, kolay ağlamayla kendini gösterecektir.

Düşünce süreçleri, düşüncelerin niceliği, hızı, tutarlılığı ve içeriğine ilişkin gözlemlerdir. Düşünce yoksulluğu tüm demanslarda görülebilir. Perseveratif düşünce tekrar tekrar aynı konuya dönmek karşılığı olarak kullanılan ve FTD'de sık karşılaşılan özel bir düşünce yoksulluğudur. Düşünce uçuşması öforiye eşlik edebilir, teğet düşünce, yandan cevaplar izlenebilir. Düşüncenin tutarsızlığı tipik bir şizofreni bulgusudur ve demanslardaki psikotik durumlarda gözlenebilir. Düşünce içeriği normal dışı olduğunda başlıca hezeyanlı düşünceleri yansıtabilir. Aşırı değerlenmiş düşünce (hipokondriazis veya anoreksiya nervosada olduğu gibi), obsesif preoküpasyon veya zorlayıcı düşünce ve fobik düşünce diğer düşünce içeriği bozukluğu tarzlarıdır.

Halüsinasyonlar algı bozukluklarını telkin eden gözlemle saptanabilir. Görüşme sırasında hastanın sıklıkla bir yanına doğru bakması bir görsel halüsinasyonun işareti olabilir. "Deja vu", "jamais vu", depersonalizasyon, derealizasyon, "ruh bedenin dışında" gibi algılamalar epileptik yaşantısal fenomenler olabilir.

İçgörü bozukluğu inkar eğilimiyle başlayabilir.

Sosyal uygunluk, muayene edenin hastanın genel davranışının geldiği sosyal çevrenin normlarından beklediği davranışa ne derecede uygun düştüğü üzerine yargısıdır. Disinhibisyonun bir parçası olan uygunsuz davranışlar alaycılık eğiliminden saldırganlığa kadar değişebilir. AH’de sosyal uygunluk ileri evrelere kadar korunurken FTD’de en erken dönemden itibaren bozulan tanı koydurucu özelliklerdendir. “Kullanma davranışı” yine başlıca FTD’ye özgü bir disinhibisyon özelliğidir. Kullanma davranışı sergileyen hasta muayene edenin masasını karıştıracak, kalemlerini alma, dosyalarını düzenleme, kağıtlarını okuma gibi davranışlar sergileyecektir; masa üstünde bulunabilecek refleks çekici, gözlük gibi nesneler yoklanıp kullanılmaya çalışılacaktır.

Mental Durum Muayenesi

Mental durum muayenesi (MDM) kendi içinde “yatak başı testleri” ve “tarama testleri” olarak sınıflanabilir. Gerektiğinde davranışsal belirtilerin ağırlığını saptayacak, işlevsel durumu nicelleştirecek, demans şiddetini belirleyecek ölçekler de kullanılabilir. MDM nicel bir skorun elde edildiği en az bir kognitif tarama testi ve tek tek kognitif alanların salimliğine nitel olarak karar vermek amacıyla seçilmiş testlerden oluşan bir test bataryası kullanılarak uygulanır.

Yatak Başı Testleri: MDM, yatak başı testlerinden oluşan bir kısa nöropsikolojik muayene olarak düşünülebilir. Nöropsikoloji laboratuvarında standart normlara göre uygulanan ve değerlendirilen nöropsikolojik muayenenin tersine, hastanın öykü, sosyokültürel durum ve davranışsal özelliklerine göre muayene edenin esnek biçimde değiştirebileceği genellikle basit, nicel skorlardan çok nitel performans değerlendirmelerine dayanan testlerden oluşur. Amaç, limbik-paralimbik ve heteromodal alanlarda temsil edilen kognitif işlevler ve unimodal alanlarda temsil edilen karmaşık algısal ve motor işlevlerin etkilenme düzeyleri üzerine yorum yapılabilecek kadar test edebilmektir.

Bu işlevler, 1. dikkat, 2. dil, 3. görsel-mekansal işlevler, 4. bellek, 5. yürütücü işlevler, 6. sosyal kognisyon, 7. gnosis, 8. praksis alt başlıklarında sıralanabilir.

Nörolojik muayenede normal ve anormal bulgular oldukça kesindir. Bireysel ve kültürel varyasyonlar genellikle ihmal edilebilir düzeydedir. Oysa MDM sonuçlarını değerlendirirken kognitif işlevlerin birbirinden ayrıldığı sınırların o kadar aşikar olmadığı, testlerin eğitim düzeyi ve yaştan büyük ölçüde etkilendiği hesaba katılmalıdır. Ağır dikkat bozukluğu nedeniyle kayıt güçlüğü olan hastanın yakın bellek testlerindeki gerçek performansını değerlendirmek mümkün olmayabilir. Yine adlandırmayı bozacak bir dil bozukluğu, genellikle bir kelime listesi öğrenmek tarzında olan yakın bellek muayenesini verbal olmayan yollara uyarlamayı zorunlu kılar. Eğitimsiz bir kişide saptanan bir performans bozukluğu o eğitim düzeyi için normal sınırlarda kalabilecekken, yüksek eğitimli bir kişinin bozukluğunu ortalama testler ortaya koymayabilir.

Muayenenin sonunda ön planda ve ikincil düzeyde bozulan alanlarla korunan alanların bildirileceği bir kognitif profil belirlenir.

Tarama Testleri: Özellikle AH’de kognitif yıkımın ağırlığını saptamak, yıkımın zaman içindeki ilerleme hızını ve ilaca cevabı izlemekte kullanılan kısa global kognitif muayene araçlarıdır. Epidemiyolojik çalışmalar gibi geniş saha çalışmalarında duyarlılık ve özgüllük oranları uyarınca normalleri demanslılardan ayırmak için kullanılsalar da, ofiste tek bir hastanın muayenesinde, hiç bir zaman asıl MDM’nin yerine tanı amaçlı olarak kullanılmamalı, asıl işlevlerinin uzunlamasına izlemede tek bir hastadaki değişimi nicel olarak belgelemek oldukları unutulmamalıdır.

Aşağıda Türkçe‘ye de adapte edilip normatif çalışmaları genellikle bitirilmiş tarama testlerinden söz edilecektir. Kognitif tarama testleri içinde Mini Mental Durum Muayenesi (MMSE) bundan 40 yıl önce demans ve depresyonu birbirinden ayırt edebilmek amacıyla geliştirilmiş, zaman içinde tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de kognitif tarama için en yaygın kullanılan test haline gelmiştir. Eğitimden büyük ölçüde etkilendiği için duyarlılığı düşüktür. Yüksek eğitimli bireylerin MCI veya erken demans şiddetindeki kognitif bozukluklarında bu duyarlılık düşüklüğü çok aşikar olabilir. Tek bir hastaya tanı koyma amaçlı değil, uzunlamasına izlemde zaman içindeki bozulmayı belgelemek amaçlı kullanılmalıdır. Blessed Oryantasyon Bellek Konsantrasyon Testi (BOMC), MMSE'den de eski bir testin kısaltılmış bir versiyonudur. Eğitimden daha az etkilenir. En erken evre demans ve MCI üzerine odaklanılmasıyla bu evrelerde MMSE ve BOMC gibi tavan etkisi göstermeyecek tarama testlerinin geliştirilmesi de kaçınılmaz olmuştur. Bu nispeten yeni testlerin içinde Addenbrook Kognitif Muayenesi - Gözden geçirilmiş (ACE-R) MMSE'yi de içinde barındırması, test tamamlandığında MMSE skoru da dahil farklı kognitif alanlara ait alt skorlarla birlikte bir toplam skor vermesi açısından kullanışlı bir testtir. ACE-R'ın alternatifi olarak Montreal Kognitif Değerlendirmesi (MOCA) veya Kısa Mental Durum Testi (STMS) kullanılabilir. Mesulam ve Weintraub’un “Üç Kelime-Üç Şekil Testi” paralel olarak hem sözel hem de görsel belleği ölçtüğü için materyal-spesifik bellek bozukluklarını saptamak veya progresif afazilerde belleği değerlendirmek amacıyla tercih edilebilir. Bruno Dubois tarafından geliştirilen “Beş Kelime Testi” formel bir nöropsikolojik test olan “Serbest ve İpuçlu Seçici Hatırlatma Testi (FCSRT)”nin yatak başına uyarlanmış halidir. Bu test ipucundan yararlanmadaki bozulmayı oldukça iyi saptadığından Alzheimer tipi limbik bellek bozukluğuna duyarlıdır. Başlıca AH düşünülerek geliştirilmiş olan bu testler AH dışı durumlarda duyarlılık sorunu sergileyebilirler. Frontal Değerlendirme Bataryası (FAB) özellikle FTD'de, Parkinson Hastalığı Demansı Kısa Taraması (PDD-SS) özellikle PH'de kullanılmak üzere geliştirilmiştir. SCI nicelleştirilmek istendiğinde Kognitif Zorluklar Ölçeği (CDS) kullanılabilir.

Biz birimimizde kendi geliştirdiğimiz bir yarı-yapılandırılmış MDM kullanmaktayız. Bu MDM'de dikkat, epizodik bellek, dil, görsel-mekansal işlevler, yürütücü işlevler ve praksis alanları genellikle birden fazla test kullanılarak muayene edilmektedir. Yapılandırma davranış nörolojisi eğitimi almakta olan bir klinisyen için kullanması gereken testler konusunda bir şablon görevi görerek faydalı olmaktadır. Tecrübeli bir klinisyen böyle bir şablona ihtiyaç duymadan da MDM'yi hastanın taleplerine uyarlayarak o anda esnek olarak belirleyebilir. Önemli olan MDM'nin sonunda kognitif profili, en bozuk kognitif alanın çekirdek olarak belirtileceği, daha az şiddette bozulmuş alanlar ve korunmuş alanlar olarak ifade edebilmektir. İyi belirlenmiş bir kognitif profil hemen daima kognitif bozukluğa yol açan bir hastalığa ilişkin bir sendromu, dolayısıyla bir anatomik yatkınlığı işaretleyecektir. Örneğin, epizodik bellek çekirdekli bir kognitif profil limbik sistem yatkınlığını ve dolayısıyla bu yatkınlığın en sık temsilcisi olan AH'yi düşündürür.

Davranışsal Ölçekler: Davranışsal belirtilerin ağırlığını saptamak, zaman içindeki seyirlerini ve ilaca cevaplarını izlemekte davranışsal ölçekler de kullanılabilir.

Davranışsal alan nicelleştirilmek istendiğinde Türkçe’de bir dizi ölçek bulunabilir. Bunlardan özellikle depresyon için olanlar rutin günlük pratikte de sık kullanılanlardır. Geriyatrik Depresyon Ölçeği (GDS) ve onun kısa formu (GDS-SF) yanısıra Cornell Demansta Depresyon Ölçeği (CDDS) de özellikle yaşlı popülasyonlar ve demans için geliştirilmiş depresyon ölçekleridir. Nöro-Psikiyatrik Envanter (NPI) davranışsal alanda görülebilecek tüm belirtileri kapsayan ve özellikle de klinik çalışmalarda davranışsal alanı nicelleştirmek için yaygın biçimde kullanılan bir ölçektir. Cambridge Davranış Envanteri (CBI) ve Frontal Davranışsal Envanter (FBI) özellikle FTD'de kullanım için geliştirilmişlerdir. Apati ve ajitasyon daha hassasiyetle nicelleştirilmek istendiği takdirde Apati Değerlendirme Ölçeği veya onun kısaltılmış formu olan Apati Ölçeği (AS) ve Cohen-Mansfield Ajitasyon Envanteri (CMAI) kullanılabilir.

İşlevsel Ölçekler: Rutin günlük pratikte öykü sırasında işlevsel alan sorgulanırken tutulan notlar genellikle yeterli olurken bir araştırma çalışmasında işlevsel bozukluk nicelleştirilmek istenebilir.

Bu amaçla kullanılan bir çok ölçek vardır. Bunlar arasında en pratik olarak demans evrelemek için kullanılan Klinik Demans Değerlendirme ölçeğinin (CDR) altı ekseninin toplamına karşılık gelen "kutu toplamları skoru" bir işlevsel skor olarak kullanılabilir. Blessed Demans Ölçeği CERAD Versiyonu (BDRS–CERAD), Fiziksel Öz Bakım Ölçeği (PSMS), Fonksiyonel Aktiviteler Ölçeği (FAQ), Alzheimer Hastalığı Kooperatif Çalışması Günlük Yaşam Aktiviteleri Envanteri (ADCS-ADLI) Türkçede kullanılabilecek diğer ölçeklerdir.

Parasomni Ölçekleri: Gerektiğinde RUDB ve insomniaya neden olan huzursuz bacak ve uyku apne gibi durumları nicelleştiren Mayo Uyku Soruşturusu (MSQ) ve aşırı gündüz uykululuğunu nicelleştiren Epworth Uykululuk Ölçeği (ESS) kullanılabilir.

Dalgalanmanın Değerlendirilmesi: LCD ve PHD'de dalgalanma nicelleştirilmek istendiği takdirde Dalgalanmanın Klinik Değerlendirmesi Ölçeği (CAFS) kullanılabilir.

Nörolojik Muayene: Diğer nörolojik hastalıklarda olduğu gibi, doğal olarak demans hastalıklarının muayenesine de tam bir somatik nörolojik muayenenin eşlik etmesi beklenir. Bununla birlikte bazı demans sendromlarıyla özellikle bazı nörolojik bulgular birlikte gittiği için söz konusu bulguların bulunup bulunmaması önem taşır. Bunlar arasında ekstrapiramidal sistem bulgularının (EPS) özel bir yeri vardır. Göz hareketleri muayenesinde ortaya konabilecek aşağı bakış felci, yürüyüş bozukluğu varsa bunun Parkinsonyen ve/veya ataksik niteliği, geçirilmiş inmelere ait fokal nörolojik bulguların tümü de demans sendromlarının ayırt edilmesinde kullanılacaklardır. Özellikle EPS’nin nicelleştirilmesi amacıyla Parkinson hastalığının (PH) belirti ve bulguları için geliştirilen UPDRS isimli ölçeğin Kısım III alt bölümü kullanılabilir.

DEMANS SENDROMUNUN FENOMENOLOJİK AYIRICI TANISI

Demans sendromunun tanısında, daha önce de belirtildiği gibi, üç kardinal semptomatolojik kategori arasında işlevsel alanda bozulma şarttır. Demansın ayırıcı tanısı, işlevsel bozulmaya yol açan kognitif alana ait bozulmanın profili, davranışsal alana ait bozukluğun olup olmaması, mevcut ise tabloya katılma zamanlaması ve ağırlığı, yine motor bozukluğun mevcudiyeti ve tabloya katılma zamanlaması, ağırlığı değerlendirilerek yapılır. Örneğin, AHD öyküsü ağırlıklı olarak, izole kognitif demans olarak başlar; davranışsal ve motor bulgular tabloya ileri evrelerde katılır.

Nöropsikolojik Profil

Kognitif bozukluk(ların) veya demansın nöropsikolojik profili patogenezin nöral coğrafyadaki yatkınlığını yansıtır ve dolayısıyla hastalığı yüksek olasılıkla tahmin ettirir. Daha önce de değinildiği gibi, demans daha yakın zamana kadar tasarlandığı gibi, MSS’nin yaygın hasarıyla gelişen global bir zihinsel yıkım değildir. Farklı nörodejeneratif etyopatogenetik süreçler farklı nöroanatomik yatkınlıklar gösterirler. Nöropsikolojik profilleri de, bu yatkınlığı yansıtacak şekilde, kognitif ve davranışsal alanların bazen izole, ama sıklıkla da kendine özgü bileşimlerinden oluşan bozukluklarının ifadesidir. Nöropsikolojik profil, bozulan ve göreli korunan alanları belgeleyerek, nöroanatomiyi dolaylı olarak sergiler. Hasarlı olduğu varsayılan anatomik alan daima tek bir etyopatogeneze karşılık gelmeyebilir. Farklı süreçler, benzer bir anatomik yatkınlık gösterebilirler. Ancak, günümüze kadar biriken nöropatolojik veriler, farklı nöropsikolojik profillerin, dolayısıyla anatomik yatkınlıkların belli hastalık süreçlerine karşılık gelme ya da tümüyle dışlama olasılıklarını güvenilir biçimde ortaya koyabilmektedir.

Farklı nörodejeneratif süreçler, genellikle bir çeşit nihai ortak yola sahiptirler. Dolayısıyla, hastalığın çok ilerlediği, ağır ve yaygın yıkımın gerçekleştiği son evrede nöropsikolojik olarak farklı profiller ayırmak mümkün olmayabilir. Nöropsikolojik profiller, özellikle erken evrede anlamlı farklılıklar sergileyeceklerdir. Bu profiller sıklıkla, en azından başlangıçta simetrik ya da asimetrik olarak fokal kalacak olan dejenerasyonu yansıtırlar. Altta yatan patolojik sürecin niteliğine göre, hastalığın nihai evrelerinde dejenerasyon fokal özelliğini bırakıp yaygınlaşırken, klinik tablo da global bir yıkım özelliği edinecektir. Pick hastalığı (PiH) gibi bazı süreçler ise bütün evrelerinde daima fokal kalabilirler. Mesulam ve Weintraub, özellikle erken evre profillerini vurgulayarak, demanslar için 4 farklı nöropsikolojik profil tanımlar:

1. Progresif amnestik disfonksiyon (PAD)

2. Primer progresif afazi (PPA)

3. Progresif görsel-mekansal bozukluk (PGMB)

4. Progresif davranışsal/yürütücü bozukluk (PDB/PYB) ya da progresif frontal şebeke sendromu

Mesulam ve Weintraub’un bu 4 çekirdek sendromuna progresif apraksiyi de mümkün bir 5. çekirdek sendrom olarak eklemek listeyi daha kapsayıcı bir hale getirecektir. Yazarların da işaret ettiği gibi, bunlar demansın mümkün başlangıç gösterilerinin tümü değildir ve bazı olgular bu 4 ya da 5 sendroma göre sınıflanamayabilir. Bazı patolojik süreçlerde biri ön planda olmak üzere bu sendromlar bir arada görülebilir (örn., FTD’de 2 ve 4 ya da FTD’nin semantik demans varyantında 2, 4 ve 3’den özellikler, KBD’de 4 ve 5). AH bu çekirdek sendromlardan birincisiyle tipik olarak, diğer dört sendromun her biriyle de, içindeki sıklıkları değişmek üzere atipik olarak sunulabilir (örneğin, altından AH nöropatolojisi çıkma sıklığı sırasıyla 3, 2, 5, 4). Yine de, günlük demans pratiğinde büyük ölçüde kapsayıcı özelliğiyle bu yaklaşım, hem ayırıcı tanıda pratik bir yol olmakta, hem de yapılacak non-farmakolojik eğitici müdahalelerde, bozulan ve korunan niteliklerinin belirlenmesiyle hasta ve hasta yakınlarına yol göstermekte yardımcı olmaktadır.

Mesulam, tanımladığı tabloların tanı kriterlerinin ortak özellikleri olarak kısaca, tabloya adını veren bozukluğun en az iki yıl boyunca ilerleyici (progresif) izole bozukluk olarak kalmasını (primer) ve bu süre içinde GYA’ları bozan yegane neden olmasını ileri sürer. Bu iki yıllık süre sonrasında diğer kognitif alanlardaki bozulmalar da tabloya katılabilir. Aşağıda sıralanan nöropsikolojik profillerde Mesulam ve Weintraub’un önerileri temel alınmakla birlikte, adı geçen öneride “primer” sıfatı için gerekli koşul olan “en az 2 yıl izole bozukluk” kriteri sıkı bir şekilde korunmamış, bunun yerine “primer” sıfatı izole olsun ya da olmasın, en ağır olarak bozulan veya profilin çekirdeğinde bulunan kognitif bozukluğu nitelemek amacıyla kullanılmıştır. Dolayısıyla, burada sıralanan profiller ayrı ayrı antiteler olarak değil fakat ayırıcı tanı amaçlı, en güçlü ihtimalle belli nörodejeneratif hastalıklara karşılık gelmesi beklenen klinik sendromlar olarak anlaşılmalıdır.

Progresif Amnestik Disfonksiyon (PAD)

Başka bir kognitif bozukluk olmaksızın yakın bellekte saptanan ilerleyici karakterli bozukluk GYA’ları da bozmaktadır.

Tipik bir hasta, genellikle 65 yaşının üzerindedir. Unutkanlıktan yakınan hasta ve/veya yakını bunu özel eşyalarını kaybetmek, aynı soruları ve konuları tekrarlamak, okuduklarını aklında tutamamak, randevularını, alışveriş listesini, yeni gördüğü mekan ve yüzleri unutmak şeklinde örneklendirir. Unutkanlığı genellikle iş arkadaşları ve ailesi tarafından da farkedilmektedir. Bunlar dışında, sokakta ve sosyal ortamlarda bağımsızlığı kısıtlanmamıştır. Dış mekanda eskisi gibi kaybolmadan dolaşır, mali işlerini ve alışverişi ancak listeyle eskisi gibi halleder. Ev işlerinde zaman zaman yemek yakıyor olmak dışında bağımsızlığını sürdürür, hobilerini devam ettirir. Nöropsikolojik olarak kayda değer bir verbal ve görsel yakın bellek bozukluğu saptanırken, diğer alanlardaki performans korunmuş ya da normal sınıra yakın düzeylerdedir. İkinci bir kognitif alanın da bozulması ve bunun günlük yaşama yansımasıyla birlikte artık demans kriterleri doldurulur hale gelir. Nöropsikolojik olarak en erken, yakın bellek bozukluğuna eklenen demansa ilişkin bulgular sözel akıcılıkta kategori akıcılığının (örneğin 1 dakikada mümkün olduğunca fazla hayvan ismi söylemek), leksikal akıcılığa (örneğin 1’er dakikada K, A ve S harfleriyle başlayan mümkün olduğunca fazla cins isim söylemek) göre daha erken ve ağır bozulması ve karmaşık görsel-mekansal işlevlerde bozulma olmaktadır. Zaman içinde uzunlamasına izlenen bir hastada önceleri bu işlevler korunurken sonradan bozulduklarının gösterilmesi, artık nörodejenerasyonun limbik sistemin dışına, sol ve sağ temporo-parietal heteromodal neokortekse geçtiği anlamına gelir.

Bu tablo demansların erken evreleri içinde en sık rastlanılan tablodur. PAD'ın ilerde daha ayrıntılı tartışılacak olan MCI tablosu ile pratik olarak aynı anlama geldiği söylenebilir. Bazen çok uzun yıllar boyunca, ya da bütün seyri boyunca aynı kalsa da büyük sıklıkla AH’nin henüz demans kriterlerinin doldurulamadığı erken veya prodromal evresine karşılık gelmektedir. Görüntüleme işaretleyicileri ya da BOS biyoişaretleyicileri desteğiyle ilerde AHD geliştirecek hasta, bir diğer deyişle pre-demans veya prodromal AH öngörülebilir. Yapısal MRG ile volümetrik olarak hippokampal atrofi saptanabilir. (Şekil 1) Son yıllarda geliştirilen PET ile amiloid ve tau görüntüleme tekniği, PAD sergileyen hastalar arasında yoğun serebral amiloid yükü taşıyanları ve/veya MTL tau yükünü ayırt ederek ilerde AHD geliştirecek olanları, bir diğer deyişle pre-demans veya prodromal AH’yi öngörür. Yine, BOS’ta total tau ve fosfo-tau proteini düzeyleri ile amiloid-beta peptidi düzeyi benzer bir işlev görebilir. Hippokampus volümetrisi, PET ile amiloid ve tau görüntüleme ve BOS’ta anılan protein düzeyleri ilerde AH biyoişaretleyicileri bölümünde ayrıntıyla tartışılacaktır. Nöropatoloji simetrik olarak limbik sistemde ve ağırlıkla da, hippokampal-entorinal yapılardadır. Anılan bölgelere yatkınlığı dolayısıyla, tahmin edilebileceği gibi, beklenen hastalık yüksek ihtimalle AH'dir. Özellikle ileri yaşlarda arjirofilik tahıl hastalığı (AGD), primer yaşla ilintili taupati (PART) ve limbik baskın yaşla ilintili TDP-43 ansefalopati (LATE) diğer ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer antitelerdir.

Şekil 1. Hippokampus Görüntülemesi,

Şekil 1a. 73 yaşında normal yaşlı hippokampusları; sağ hippokampusun normalde biraz daha büyük göründüğüne dikkat ediniz (Hippokampus başından geçen T1 ağırlıklı koronal kesit).

Şekil 1b. 75 yaşında hafif demanslı kadın hasta; hippokampus başlarındaki hacim kaybına dikkat ediniz (Hippokampus başından geçen T2 ağırlıklı kesit).

Şekil 1c. Aynı olgunun 5 yıl sonraki MRG’si; demans artık ağır evrede ve hippokampal atrofi çok daha belirgin hale gelmiş (Şekil 1b ile aynı özellikte kesit).

Progresif Afazi (PA)

İlerleyici dil bozukluğunun, izole olarak veya diğer kognitif ve/veya davranışsal bozukluklarla birlikte çekirdek bozukluk olduğu tablolardır.

Tipik bir hasta, genellikle 65 yaşının altındadır. Konuşma bozukluğundan yakınan hasta, bunu kelime bulma, nesneleri ve kişileri adlandırma, bazen düşüncelerini yazılı ve sözlü ifade etme, bazen de yazılı ve sözlü ifadeleri anlama, okuma güçlüğü şeklinde örneklendirir. Özel bir alt tipi olan semantik varyantta (svPPA) tek tek kelimelerin anlamsal içerikleri boşalmıştır. Hastalar sıradan nesnelerin isimlerini ilk kez duyuyorlarmış gibi davranırlar (tek kelime anlama bozukluğu). Dil kullanmak gerekmediği durumlarda sokakta ve evde bağımsızlığını kısıtlayacak günlük olayları hatırlama, dış mekanda yolunu bulma, günlük olaylar üzerine akıl yürütme, hobilerini sürdürme gibi sorunları yoktur. Diğer bir alt tip olan logopenik PA’lı (lvPPA) hastalar hesaplama güçlüğünden yakınabilirler. svPPA’lı hastalar progresif afazilerinin yanısıra aşina yüzleri tanıma güçlüğü ve disinhibisyon belirtileri sergileyebilirler.

Nöropsikolojik profil, tutuk ya da akıcı afazi tarzındadır.

Yerleşmiş bir tutuk afazi profili, klasik Broca afazisini andıran tarzda agramatik spontan konuşma ve tekrarlama bozukluğu ile birlikte anlamanın göreli korunduğu bir tarzdır. Bununla birlikte, klasik afazik sendromların, tablonun akut olarak yerleştiği ve zaman içinde düzelmeye yüz tuttuğu biçimlerinin tersine ilerleyici afazilerin sinsi başlangıçlı, tedrici ilerleyici seyirleri göz önüne alınmalıdır. Dolayısıyla, erken dönemdeki bir ilerleyici tutuk afazik olgunun klasik afazi muayenesiyle ayırt edilemeyebileceği, klasik afazik sendromların olmazsa olmaz koşullarından konfrontasyon adlandırmasının dahi salim kalabileceği kaydedilmelidir. Bu erken dönem hastalar spontan konuşmalarında kelime bulma güçlükleri, fonemik parafaziler, dizartrik, bazen kekeleyerek konuşma tarzı, prozodilerinde sanki bir yabancının aksanlı konuşmasıymış gibi değişme ve kelime akıcılıklarında, özellikle de leksikal akıcılıklarında bozulma ile ayırt edileceklerdir. İlerleyici tutuk afazi (progressive non-fluent aphasia-PNFA) bir FTD alt tipidir. Hastalık seyri sıklıkla yıllarca izole agramatik-tutuk varyant şeklinde kalabilirken (atvPPA), daha erken dönemde yürütücü bozukluk özelikleri de eşlik edebilir. Kortikobazal dejenerasyon (KBD) tarzı bir asimetrik sağ hemiparkinsonizm ve ALS muhtemel motor eşlikçilerdendir.

İlerleyici akıcı afazi svPPA veya lvPPA şekillerinde sunulur. svPPA’da ağır konfrontasyon adlandırması bozukluğu bir nesne agnozisini andırır özellik taşır. Hasta için kelimeler anlamını yitirmiştir. Nesneleri adlandıramayan (anomi) hasta bir Wernicke afaziğinin aksine bir bölümünün ne işe yaradığını da söyleyemez (agnozi).

Bununla birlikte, karşılıklı iletişim genellikle mümkünken, karmaşık gramerin kullanıldığı emirlerle de anlamanın korunduğu görülür. svPPA’lı hastanın semantik bellek testleri (örneğin, Piramidler ve Palmiye Ağaçları Testi) ve meşhur yüzleri tanıma testleri de bozulmuştur. lvPPA bir ilerleyici anomi olarak düşünülebilir. Spontan konuşma kelime bulma güçlükleriyle giderek yoksullaşır, fonemik parafaziler belirgindir. Anlama erken evrelerde korunmuştur. Akalkuli başta olmak üzere, sağ-sol disoryantasyonu ve parmak agnozisi gibi Gerstmann sendromu özellikleri görülebilir. İleri evrelerde görsel-mekansal bozukluklar eklenebilir.

Progresif afazilerde verbal dolayımlı testler, özellikle de kelime listesi öğrenme gibi klasik bellek testleri, dil bozukluğuna sekonder olarak bozuk bulunabilir. Ancak dil dolayımına dayanmayan görsel bellek, sağ hemisfer görsel-mekansal işlevleri iyi korunmuştur. Bu nedenle progresif afazi muayenesinde 3 Kelime-3 Şekil seçilmesi gereken yatak başı bellek testidir. Bununla birlikte, yukarda da anıldığı gibi, lvPPA’nın ileri aşamalarında simultanagnoziye varan ağır görsel-mekansal bozukluklar görülebilir.

atvPPA’da BT ve MRG ile asimetrik sol peri-sylvien genişleme, (Şekil 2) bazen sol fronto-temporal atrofi, SPECT ve PET ile adı geçen bölgede hipoperfüzyon veya hipometabolizma, EEG ile sol temporal bölgede yavaşlama saptanabilir. svPPA’nın ayırıcı özelliği MRG’de büyük sıklıkla solda baskın, özellikle koronal T1 kesitlerde rahatlıkla ayırt edilebilen temporopolar atrofidir (Şekil 3). Sağ temporal varyantta (rTV) atrofi tam tersine sağda baskındır (Şekil 4). lvPPA’nın nöropatolojik karşılığı olan sol anguler girus atrofisi yapısal görüntülemede gözden kaçabilirse de SPECT veya PET ile fonksiyonel görüntüleme asimetrik bir sol parietal hipoperfüzyon/metabolizmayı ortaya koyacaktır (Şekil 5).

atvPPA sıklıkla KBD, PSP ve FTD spektrumuna dahil taupatilerle ilişkiliyken, ALS eşlik ettiği durumlarda beklenen nöropatoloji bir tau-/ubikutin+ (T-/Ub+) proteinopati veya ubikutinize proteinin adıyla bir TDP-43 proteinopatisidir. Klasik svPPA hemen daima bir TDP-43 proteinopatidir ve sporadiktir. rTV taupati de olabilir. MAPT mutasyonlu genetik taupatiler de bildirilmiştir. lvPPA ise AH’nin atipik sunumlarından biridir. atvPPA, dvFTD, parkinsonizm ve ALS bileşimlerinin ailevi biçimlerinin genetik karşılıkları aşağıda “progresif davranışsal bozukluk” içinde tartışılmıştır.

Şekil 2. İlerleyici tutuk afazide asimetrik sol peri-sylvien atrofi. Sol frontal operkulum ve sol anterior insula atrofisine bağlı sol peri-sylvien genişleme ile sol ventrikül frontal boynuzunun solda sağa göre daha geniş olduğu izleniyor.

Şekil 3. Semantik demansta asimetrik sol baskın temporopolar atrofi. T2-ağırlıklı koronal kesitlerde sol frontopolar ağır, sağda daha hafif atrofi (üst sıra), mezial temporal bölgeden geçen kesitlerde 2 yanlı amigdala atrofisi (alt sıra).

Şekil 4. Sağ temporal varyant semantik demans görüntülemesi.T1 ağırlıklı aksiyel ve koronal kesitlerde sağda baskın, 2 yanlı temporopolar atrofi.

Şekil 5. Logopenik progresif afazide SPECT.Tc⁹⁹ MRG’sinde ayırt edilebilir bir bulgu olmayan logopenik progresif afazili bir olguda HMPAO-SPECT ile asimetrik ağır sol parietal hipoperfüzyon.

Progresif Görsel-Mekansal Bozukluk (PGMB)

Bu profilin başlıca özellikleri görsel işleme bozukluklarıdır. Nörodejenerasyon iki yanlı oksipitoparietal bölgededir. İlk belirtiler sıklıkla, bildik yerler dahil dış mekanda yolunu bulamama, aradığı bir nesneyi gözünün önünde olduğu halde diğer nesnelerden ayırıp bulamama, okurken satırların birbirine karışması, yazı karakterinin bozulması ve giyinme güçlüğüdür.

Muayenede Balint sendromunun bileşenleri (ağırlıkla simultanagnozi ve daha silik olarak optik ataksi, oküler apraksi) ile giyinme apraksisi saptanır. Nöropsikolojik olarak görsel-mekansal testlerde ağır bozukluk görülür ve spesifik testlerle bakıldığında (örneğin, Navon harfleri) simultanagnozi ortaya konulur. Bellek genellikle korunmuştur. Yürütücü işlevler ve dilsel işlevlerde hafif bozukluklar eşlik edebilir. Nörodejenerasyon inferior parietal lobülleri de tuttuğunda sol mekan ihmali ve Gerstmann sendromu özellikleri de (sağ- sol disoryantasyonu, parmak agnozisi, agrafi, aleksi, akalkuli) tabloya katılabilir ve lvPPA’yı andıran bir anomi yerleşebilir.

Görüntüleme çalışmalarında bu profili yansıtır şekilde iki yanlı oksipito-parietal atrofi (özellikle, MRG koronal T1 kesitlerde ayırt edilen), hipoperfüzyon ve hipometabolizma saptanır (Şekil 6 ve 7).

Bu tablo, klasik olarak “posterior kortikal atrofi” olarak adlandırılan, AH’nin görsel korteksleri tutan atipik formunun klinik sunumudur. Diğer belirti ve bulgular içinde baskın görsel-mekansal bozukluk LCD’nin ve Parkinson hastalığı demansının da ayırıcı özelliklerindendir. PGMB hızlı seyirli olduğunda tipik bir CJH sunumu olabilir. Nadir olarak genetik nedenli olabilir (örneğin, PSEN1 mutasyonu).

Şekil 6. Posterior kortikal atrofide MRG. Posterior kortikal atrofili bir olguda koronal T1 kesitlerde simetrik dorsal parietal atrofi.

Şekil 7. Posterior kortikal atrofide SPECT. Posterior kortikal atrofili bir olguda Tc⁹⁹ HMPAO-SPECT incelemesinin koronal kesitleri. Üst sıra frontal kesitlerden alt sıra oksipital kesitlere doğru önden arkaya doğru izlendiğinde, 2. sıra 1. kesitte sağ frontoparietal olarak asimetrik başlayan hipoperfüzyon aynı sıradaki 4. kesitte simetrikleşiyor ve 3. sıradaki dorsal parietal ve alt sıra 1. kesitteki oksipitoparietal kesitlerde ağırlaşıyor.

Progresif Davranışsal/Yürütücü Bozukluk (PDB/PYB)

Prefrontal sisteme atfedilen işlevlerin ilerleyici bozukluğu bu tablonun temel özelliğidir. Tipik bir hasta 65 yaşının altındadır. Toplumsal konumuyla bağdaşmayan tarzda davranışlar, dürtüsellik, sosyal normlara aldırışsızlık, çocuksuluk, uygunsuz cinsel imalar, empati kaybı, beslenme alışkanlığında değişiklik ya da oburluk, dikkatin kolayca çelinebilir olması, içgörü kaybı, inisiyatif kullanımının azalması erken belirtilerdir. Hasta unutkan gibi görünebilir, fakat muayene sonucu bunun dikkat bozukluğuna ikincil olduğu ortaya konacaktır. Sokakta kaybolmadan dolaşabilir. Bazı durumlarda sokaktaki bağımsızlığını yitirmiş gibi görünebilir, fakat uygun bir sorgulamayla bunun mekan oryantasyonuyla ilgili değil, fakat sosyal uygunsuz davranışların sonucu olarak hasta yakınlarının dışarı çıkmayı kısıtlaması nedeniyle olduğu görülecektir. Bu tablo, izole ilerleyici bir tablo şeklinde seyredebileceği gibi, bazen avPPA tipi, bir dil bozukluğu da eklenebilir. Bu tablo PNFA ve SD ile birlikte FTLD tanı kriterlerinde bir üçüncü alt tip olarak belirlenmiştir ve davranışsal varyant olarak da adlandırılır (dvFTLD). rTV’de tablo dvFTLD’den ayırt edilemeyen bir davranışsal bozuklukla başlayabilir fakat hemen daima daha başlangıçtan itibaren veya kısa zaman içinde eklenen bir aşina yüzleri tanıma güçlüğü ile daha geri planda SD tipi bir dil bozukluğu bulunacaktır. dvFTLD’ye eşlik edebilecek motor bozukluklar ise asimetrik akinetik-rijid veya aksiyel postüral bozukluklarla parkinsonizm veya ALS olabilir.

Çelinebilirlik (distraktibilite), dürtüsellik (impulsivite) ve motivasyon güçlüğü (apati) nedeniyle bu hastaların nöropsikolojik muayeneleri son derece güç olabilir. Bu nedenlerle performansı değerlendirmek mümkün olamayabileceği gibi, gerçek yaşamda özellikle karşılaşılan yeni problemler karşısında çok ciddi sorunları olan bir hastanın “ofis performansı” dolayısıyla bunlar nöropsikolojik testlerle ortaya konulamayabilir ve testler tümüyle normal sınırlarda olabilir. Ancak, tipik bir hastada yürütücü işlevlerle ilgili testlerde akıl yürütme, planlama, soyutlama, zihinsel esneklik ve sebatkarlıkta bozukluk, uygunsuz cevabı baskılayamama, perseverasyonlar gibi bulgular saptanır. Sosyal kognisyon testlerinde (riskli ve ahlaki karar verme zihin teorisi testleri, gözlerden emosyon tanıma) bozulma aşikardır. Görsel-mekansal işlevler ve PA eşlik etmiyorsa dilsel işlevler korunmuştur. Yakın bellek testlerinde kayıt ve serbest hatırlamada güçlüklere karşın tanımanın korunduğu görülür. Bu hastalarda limbik sistem salim, dolayısıyla uzun süreli bellek kayıtları mümkün, ancak prefrontal “arşivleyici” sistem bozuk olduğundan bu kayıtlara kendiliğinden etkin bir biçimde ulaşmak güç olmaktadır.

Bazen ekstrapiramidal motor bulgular, asimetrik veya aksiyel baskın asimetrik apraksi, ALS varlığı durumunda 1. ve 2. motor nöron bulguları (el intrensek kaslarında atrofi, bulber zaaf, fasikülasyonlar, piramidal bulgular) saptanabilir. Çok nadiren inklüzyon cisimciği miyoziti ve Paget hastalığı (IBM/Paget) bulguları saptanabilir.

MRG’de simetrik veya asimetrik, frontal loblara sınırlı veya birlikte anterior temporal lobları da içeren atrofi saptanır. Asimetrik parkinsonizm eşlik ettiğinde parkinsonizmin kontrlateralindeki hemisferde baskın asimetrik fronto-parietal atrofi daha muhtemeldir. SPECT veya PET ile izole PDB’de frontal loblara sınırlı, parkinsonizm durumunda asimetrik fronto-parietal perfüzyon ya da metabolizma azalması görülür.

dvFTD başlıca tau, TDP-43 ve FUS proteinopatileriyle ilgilidir. Nadiren AH’nin atipik sunumu olabilir. Bu sendromda genetik nedensellik sıktır.

Progresif Apraksi

Sıklıkla asimetrik olarak tek bir ekstremiteye ait ilerleyici beceriksizlik, sakarlık bu tablonun temel özelliğidir. 65 yaşın altında pre-senil başlangıç daha mutaddır. Hasta elini eskisi gibi kullanamadığından, eline aldığı nesneleri düşürebildiğinden yakınmaktadır. Çatal-kaşık kullanmak, düğme iliklemek gibi iki elin koordinasyonunu gerektiren eylemler güçleşmiştir. Dominant el apraktik olduğunda doğal olarak zorluklar daha da artmaktadır: yazı yazmak, alet kullanmak öncelikle bozulanlardır. Aksiyel kaslar katıldığında yatma, oturma, yürüme ve giyinme gibi eylemlerin, beden eksenini nesnelere göre ayarlayamamaktan kaynaklanan bozuklukları ortaya çıkar. Yatakta dönmek zorlaşmıştır. Hasta koltuğa iğreti, düşecekmiş gibi oturur. Yürüyüş sırasında düz yoldaki basamak, tümsek gibi düzensizliklere adımlarını ayarlayamaz. Düşebilir ya da basamakları ikişer, üçer adımlayabilir. Kapılara, engellere çarpabilir. Giyinmek güçleşmiştir. Ters dönmüş bir giysiyi düzeltemez, kollarını bulmakta, düğmelerini iliklemekte güçlük çeker. İlerlemiş olgularda apraktik el yabancı el sendromunda olduğu gibi tümüyle denetimden çıkabilir. İleri aşamadaki bir başka görünümde tutulan elin sürekli bir distonik postürde “kullanışsız el” durumuna gelmesidir. Bu tablo saf ilerleyici bir tarzda seyredebileceği gibi, daha sıklıkla kişilik değişikliği, depresyon ve ilerleyici dil bozuklukları, navigasyonel bozukluklar tablonun bir parçası olabilir.

Muayenede genellikle asimetrik taraf apraksisi ve gövde apraksisi tek başına ya da tutuk veya logopenik afazi, yürütücü bozukluk ve bazen de görsel-mekansal bozukluk bulgularıyla birliktedir. Bellek göreli olarak korunmuş veya bozuktur. Ekstrapiramidal sistem tutulumunu işaretleyen motor bulgular da sıklıkla apraktik taraftadır. Sıklıkla aynı tarafta iki nokta ayrımında bozukluk, agrafestezi, astereognozi gibi kortikal duyu kusurları ve miyoklonus da mevcuttur. Bu tabloya “kortiko-bazal sendrom” adı da verilir.

Modifiye KBS kriterlerinde KBS’ye eşlik eden iki klinik alt tip tanımlandı: (I) frontal varyant KBS (fvKBS), (II) temporoparietal varyant KBS (tpvKBS). fvKBS tutuk PPA, dvFTD özellikleri, kognitif profilde baskın yürütücü bozukluk özelliklerinin bir veya birkaçı ile karakterize iken tpvKBS’de logopenik PPA, PKA (Balint ve/veya Gerstmann) özellikleri ve kognitif profilde baskın bellek bozukluğu izlenmektedir. Amiloid pozitifliği fvKBS’de %17, tpvKBS’de %69 oranında saptanmıştır. Dolayısıyla, PPA’lar içinde lvPPA alt tipinin atipik AH’yi telkin etmesi gibi KBS’ler içinde tpvKBS alt tipinin atipik AH’yi telkin ettiği ileri sürülebilir. fvKBS ise başlıca kortiko-bazal dejenerasyon (KBD) ile ilintilidir. Ağırlık aksiyel tutulumda olduğunda bazen PSP de böyle bir tablonun nedeni olabilir. Sporadik olgular büyük ölçüde KBD tarzı bir taupati veya AH olmakla birlikte ailevi olgular Kr-17 PGRN mutasyonu ile ilişkili TDP-43 proteinopatisi sonucu olabilirler.

Görüntüleme çalışmalarında fronto-parietal, sıklıkla asimetrik bir frontal veya temporoparietal atrofi ve/veya hipoperfüzyon-hipometabolizma saptanır. Amiloid PET ile fvKBS sıklıkla amiloid negatif, tpvKBS ise amiloid pozitiftir.

Tablo 3. Çekirdek Nöropsikolojik Profillerin Ayırıcı Tanısı.