BAŞAĞRISI

Yazanlar: Esme Ekizoğlu, Elif Kocasoy-Orhan, Betül Baykan

Son güncelleştirme tarihi: 01.01.2019

 

 

GİRİŞ ve SINIFLAMA


İnsanları etkileyen ağrılı durumlardan en yaygın olanı başağrısıdır. Başağrısı nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik hastalıklara da eşlik edebilen bir semptomdur. Başağrısıyla hayatı boyunca tanışmamış insan yok gibidir ve toplumda en sık görülen belirtilerden bir tanesidir. Bir çalışmamıza göre yurdumuzda nöroloji polikliniklerine başvuran hastaların toplam 2/3’ünün başağrısı vardır ve 1/3’ü sadece başağrısı için başvurmaktadır. Bu hastaların en az 1/4 kadarında şiddetli ve ciddi kısıtlılık yapan migren olduğu gösterilmiştir.

 

Tanıyı kolaylaştırmak için ve etyolojik yaklaşımla başağrısını daha iyi ele almak için değişik başağrısı tiplerini sınıflamak esastır. Başağrısının etyolojisi, sıklığı, şiddeti ve yaşamsal sonuçları çok büyük farklılıklar gösterebilir ve başarılı bir tedavinin ilk basamağı doğru ve özgül bir tanıdır. Hastaların çoğu başağrılarının ciddi bir sorunun belirtisi olduğundan korkar. Fakat çoğunda iyi seyirli ancak uzun yıllar boyu ataklarla seyreden bir süreç söz konusudur.

 

Tüm dünyada kullanılan ve genel kabul gören bir sınıflamaya sahip olmak tıbbın her dalı için önemlidir. Başağrısı bozuklukları hakkında çok fazla önyargı olduğundan bu durum başağrısı için özellikle doğrudur. Uluslararası Başağrısı Derneği (International Headache Society (IHS)) ilk olarak 1988 yılında başağrılarını ayrıntılı şekilde sınıflamaya yönelik bir çalışma yapmıştır. Başağrısı tanısında standart oluşturan ve özellikle klinik araştırmalarda kullanılması amaçlanan bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yaygın bir kabul görmüş, yeni bilimsel gelişmeler doğrultusunda 2004 ve 2013’de (IHS beta) revizyonları yapılmış ve son sınıflama Ocak 2018’de yayınlanmıştır.

 

IHS sınıflama sisteminde başağrıları başlıca iki temel grupta ele alınmaktadır: primer başağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder başağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). Sekonder başağrısı bozukluklarında başağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir başka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup başağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir sistem sağlamaktadır. Primer başağrısında ise altta saptanabilir başka bir neden yoktur ve IHS kriterleri başağrılarını belli klinik özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem ortaya koymuştur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüş ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflamasına da alınmıştır.

 

IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaşım, ardından bazı sık karşılaşılan primer başağrıları bölüm içinde kısaca tartışılacaktır; sekonder başağrısına neden olan nörolojik hastalıklar için kitabın ilgili bölümlerine bakılmalıdır.

 


Tablo 1AUluslararası Başağrısı Derneği (IHS) 2018 Sınıflama Sistemine Göre Primer Başağrısı Bozuklukları (Bölüm 1)

1.      Migren

1.1.   Aurasız migren

1.2.   Auralı migren

1.2.1. Tipik auralı migren

      1.2.1.1. Başağrılı tipik aura

      1.2.1.2. Başağrısız tipik aura

1.2.2. Beyinsapı auralı migren

1.2.3. Hemiplejik migren

      1.2.3.1. Ailesel hemiplejik migren

                  1.2.3.1.1. Ailesel hemiplejik migren (FHM1)

                  1.2.3.1.2. Ailesel hemiplejik migren  (FHM2)

                  1.2.3.1.3. Ailesel hemiplejik migren  (FHM3)

                  1.2.3.1.4. Ailesel hemiplejik migren, diğer lokus

      1.2.3.2. Sporadik hemiplejik migren (SHM)

1.2.4. Retinal migren

            1.3. Kronik migren

            1.4. Migren komplikasyonları

                  1.4.1. Status migrenozus

                  1.4.2. İnfarkt olmaksızın kalıcı aura

                  1.4.3. Migrenöz infarkt

                  1.4.4. Migren aurasıyla tetiklenen nöbet

            1.5. Olası migren

                  1.5.1. Aurasız olası migren

                  1.5.2. Auralı olası migren

            1.6. Migrenle ilişkili olabilecek epizodik sendromlar

                  1.6.1. Yineleyen gastrointestinal rahatsızlık

                        1.6.1.1. Siklik kusma sendromu

                        1.6.1.2. Abdominal migren

                  1.6.2. Selim paroksizmal vertigo

                  1.6.3. Selim paroksizmal tortikollis

 

2.      Gerilim tipi başağrısı 

1.2. Seyrek epizodik gerilim tipi başağrısı

      1.2.1. Perikranyal duyarlılığın eşlik ettiği seyrek epizodik gerilim tipi başağrısı

      1.2.2. Perikranyal duyarlılığın eşlik etmediği seyrek epizodik gerilim tipi başağrısı

2.2. Sık epizodik gerilim tipi başağrısı

      2.2.1. Perikranyal duyarlılığın eşlik ettiği sık epizodik gerilim tipi başağrısı

      2.2.2. Perikranyal duyarlılığın eşlik etmediği sık epizodik gerilim tipi başağrısı

2.3. Kronik gerilim tipi başağrısı

      2.3.1. Perikranyal duyarlılığın eşlik ettiği kronik gerilim tipi başağrısı

      2.3.2. Perikranyal duyarlılığın eşlik etmediği kronik gerilim tipi başağrısı

2.4. Olası gerilim tipi başağrısı

      2.4.1. Olası seyrek epizodik gerilim tipi başağrısı

      2.4.2. Olası sık epizodik gerilim tipi başağrısı

      2.4.3. Olası kronik epizodik gerilim tipi başağrısı

 

3.      Trigeminal otonomik sefalaljiler (TOS)

3.1.   Küme başağrısı

3.1.1.   Epizodik küme başağrısı

3.1.2.   Kronik küme başağrısı

3.2.   Paroksizmal hemikranya

3.2.1.   Epizodik paroksizmal hemikranya

3.2.2.   Kronik paroksizmal hemikranya

3.3.   Kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı atakları

3.3.1.   Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı (SUNCT)

3.3.1.1.   Epizodik SUNCT

3.3.1.2.   Kronik SUNCT

3.3.2.   Kranyal otonomik semptomların eşlik ettiği kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı (SUNA)

3.3.2.1.   Epizodik SUNA

3.3.2.2.   Kronik SUNA

3.4.   Hemikranya kontinua

3.4.1.   Hemikranya kontinua, remisyonlu alt tip

3.4.2.   Hemikranya kontinua, remisyonsuz alt tip

3.5.   Olası trigeminal otonomik başağrıları

3.5.1.   Olası küme başağrısı

3.5.2.   Olası paroksizmal hemikranya

3.5.3.   Olası kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı atakları

3.5.4.   Olası hemikranya kontinua

 

4.      Diğer primer başağrıları

4.1.   Primer öksürük başağrısı

4.2.   Primer egzersiz başağrısı

4.3.   Cinsel etkinliğe eşlik eden primer başağrısı

4.4.   Primer gökgürültüsü başağrısı

4.5.   Soğukla uyarılan başağrısı

4.6.   Dış basınçla ilişkili başağrısı

4.7.   Primer saplanıcı başağrısı

4.8.   Numüler başağrısı

4.9.   Hipnik başağrısı

4.10.  Yeni günlük ısrarcı başağrısı

 

BAŞAĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAŞIM

 

Başağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken sekonder başağrısının dışlanmasıdır. Bu karar öyküye, genel tıbbi ve nörolojik muayenelere dayandırılır. Eğer kuşkulu özellikler mevcutsa, tanı için bazı testlerin yapılması gerekli olabilir. Sekonder başağrısı bozuklukları dışlandığında, yapılması gereken primer başağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır. Aynı hastada birden fazla başağrısı varsa, her biri ayrı ayrı tanı alır. Ülkemizde yapılan prevalans çalışmalarında migren için rastlanma sıklığı %16,4 iken gerilim tipi başağrısının sıklığı %31,7 olarak belirlenmiştir. Bu denli sık görülen hastalıklara rastlantısal olarak başka hastalıkların da eşlik etme olasılığı doğal olarak yüksektir. Bu nedenle, başağrısı tanımlayan bir hastada daha önceden tanı konmuş bir primer başağrısı olsa bile, yeni tanımladığı başağrısı hakkında, bu başağrısı özelliklerinin önceki ağrılarıyla uyumlu olup olmadığını anlamaya yönelik olarak tekrar bilgi almak ve hastayı muayene etmek gerekir.


Tablo 1B. Uluslararası Başağrısı Derneği (IHS) 2018 Sınıflama Sisteminde Sekonder Başağrısı Bozuklukları (Bölüm 2)

 

5.  Baş ve/veya boyun travması ile ilişkili başağrısı

5.1. Travma sonrası akut başağrısı

5.2. Travma sonrası kronik başağrısı

5.3. Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan akut başağrısı (whiplash: ani ivmelenme/ yavaşlama travması)

5.4. Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan kronik başağrısı

5.5. Kranyotomi sonrası akut başağrısı

5.6. Kranyotomi sonrası kronik başağrısı

6.  Kranyal ya da servikal damarsal hastalıklara bağlanan başağrısı

6.1. İskemik inme ya da geçici iskemik atağa bağlanan başağrısı

6.2. Travmatik olmayan kafa içi kanamaya bağlanan başağrısı

6.3. Yırtılmamış damarsal malformasyona bağlanan başağrısı

6.4. Arterite bağlanan başağrısı

6.5. Karotis ya da vertebral arter ağrısı (diseksiyon ve girişim sonrası)

6.6. Beyin ven trombozuna bağlanan başağrısı

6.7. Diğer kafaiçi akut damarsal bozukluğa bağlanan başağrısı

6.8. Genetik vaskülopatiye bağlanan başağrısı (CADASIL, MELAS vb)

6.9. Pituiter apopleksiye bağlanan başağrısı

7. Damar-dışı kafaiçi hastalıklarla ilişkili başağrısı

7.1. Beyin omurilik sıvısı (BOS) basınç yüksekliğine bağlanan başağrısı

7.2. Düşük beyin omurilik sıvısı basıncına bağlanan başağrısı

7.3. İnfeksiyon olmayan inflamatuar hastalığa bağlanan başağrısı (aseptik menenjit, HaNDL vb)

7.4. Kafaiçi neoplazmalara bağlanan başağrısı

7.5. İntratekal injeksiyonlara bağlı başağrısı

7.6. Epileptik nöbetlere bağlanan başağrısı

7.7. Chiari malformasyon tip 1’e bağlanan başağrısı

7.8. Diğer vasküler olmayan kafaiçi hastalıklara bağlanan başağrısı

8. Madde kullanımı veya yoksunluğu ile ilişkili başağrısı

8.1. Madde kullanımı veya maddeye maruziyet ile ilişkili başağrısı

8.2. İlaç aşırı kullanımı başağrısı (İAKB)

8.3. Madde kesilmesine bağlanan başağrısı

9. İnfeksiyona bağlanan başağrısı

9.1. Kafaiçi infeksiyona bağlanan başağrısı

9.2. Sistemik infeksiyona bağlanan başağrısı

10. Homeostaz bozukluğuna bağlanan başağrısı

10.1. Hipoksi ve/veya hiperkapniye bağlanan başağrısı

10.2. Diyaliz başağrısı

10.3. Preeklampsi veya eklampsiye bağlanan başağrısı

10.4. Hipotiroidizme bağlanan başağrısı

10.5. Açlığa bağlanan başağrısı

10.6. Kardiyak başağrısı

10.7.Diğer homeostaz bozukluklarına bağlanan başağrısı

11.Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer yüz ve kafa yapılarına bağlanan başağrısı veya yüz ağrısı

11.1. Kafa kemiği bozukluğuna bağlanan başağrısı

11.2. Boyun hastalıklarına bağlanan başağrısı

11.3. Göz bozukluğuna bağlanan başağrısı

11.4. Kulak bozukluğuna bağlanan başağrısı

11.5. Rinosinüzite bağlanan başağrısı

11.6. Dişler, çene veya ilişkili yapıların bozukluğuna bağlanan başağrısı

11.7. Temporomandibüler eklem hastalığına bağlanan başağrısı

11.8. Stilohiyoid ligamanın inflamasyonuna bağlanan başağrısı veya yüz ağrısı

11.9. Diğer kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer yüz ve kafa yapılarına bağlanan başağrısı veya yüz ağrısı

12. Psikiyatrik hastalıklara bağlanan başağrısı (12.1 Somatizasyon bozukluğu ve 12.2 Psikotik bozukluğa bağlı)

 

 

Tablo 1C. Uluslararası Başağrısı Derneği (IHS) 2018 Sınıflama Sisteminde Ağrılı Kranyal Nöropatiler, Diğer Fasyal Ağrılar ve Diğer Başağrıları (Bölüm 3)

 

13. Kranyal nevraljiler ve yüz ağrısının santral nedenleri

13.1. Trigeminal nevralji

13.2. Glossofaringeal nevralji

13.3. Nervus intermedius nevraljisi

13.4. Oksipital nevralji

13.5. Boyun dil sendromu

13.6. Ağrılı optik nörit

13.7. İskemik oküler motor sinir paralizisine bağlanan başağrısı

13.8. Tolosa-Hunt sendromu

13.9. Paratrigeminal okülosempatetik sendrom (Reader’s sendromu)

13.10. Yineleyen ağrılı oftalmoplejik nöropati

13.11. Yanan ağız sendromu

13.12. Kalıcı idyopatik yüz ağrısı

13.13. Yüz ağrısının santral nedenleri

14. Diğer başağrısı bozuklukları: Başka yerde sınıflanamayan ya da tanımlanamayan başağrıları

 

Başağrılı Hastada Öykü Alınması

 

Başağrılı hastaların tanısının konulmasında en önemli nokta başağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. Başağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. Başağrısı öyküsü hastanın başağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır.

 

Başağrısı öyküsünde aşağıdaki parametreler mutlaka sorulmalıdır:

 

İlk değerlendirme sırasında, sekonder başağrısı bozukluğu olasılığını düşündüren, Tablo 2‘de ayrıntılı olarak bildirilen ve aşağıda listelenen  “başağrısı alarm belirtileri” mutlaka gözden geçirmelidir:

 

 


Tablo 2.
Başağrısının değerlendirilmesinde bazı uyarıcı belirtiler ve bulgular ile inceleme şemaları

 

BAŞAĞRISI

AYIRICI TANI

ÖNERİLEN İNCELEME

50 yaşından sonra ortaya çıkan başağrısı

Temporal arterit, YKL

Sedimentasyon, nörolojik görüntüleme yöntemleri

Ani başlayan başağrısı

Subaraknoid kanama, hipofiz apopleksisi, AVM ya da YKL’nin içine kanama

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,

lomber ponksiyon (kontrendikasyon yoksa)

Şiddeti giderek artan başağrısı

YKL, subdural hematom,  aşırı ilaç kullanımı

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,

analjezik ilaçların gözden geçirilmesi

Sistemik hastalıkla birlikte başağrısı (ateş, ense sertliği, döküntüler)

Menenjit, ensefalit, sistemik infeksiyon, kollajen vasküler hastalık

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,

lomber ponksiyon, ilgili serolojik ve biyokimyasal testler

Kanser ya da HIV’li hastada yeni başlayan başağrısı

Menenjit (kronik ya da karsinomatöz), beyin abseleri (toksoplazma vb), metastazlar

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,

lomber ponksiyon (kontrendikasyon yoksa), ilgili serolojik testler

Lateralizan nörolojik semptomlar

YKL, AVM, inme, kollajen vasküler hastalık

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,

kollajen vasküler hastalıkların araştırılması

Papilödem

YKL, idyopatik intrakranyal hipertansiyon, menenjit

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,

lomber ponksiyon (kontrendikasyon yoksa)

YKL: Yer kaplayıcı lezyon, AVM: Arterio-venöz malformasyon, HIV: Human Immundeficiency Virus,  

Bu tür kuşkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan ve öyküsü uyumlu bir hastada primer başağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluştuğunda görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir, hatta bazı sakıncaları da olabilir. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist, nonspesifik beyaz madde lezyonları benzeri bulgular hastanın yaklaşımını, moralini ve hatta tedavi seçimini olumsuz yönde etkileyebilir (Şekil1 A ve B).

Şekil 1A-B. Her ikisi de aurasız migrenli olan ve nörolojik başka bulgusu olmayan hastalarda yapılan MRG ve BT incelemelerinin sırasıyla araknoid kist ve serebellar kalsifikasyon gibi yakınmaları ile ilişkisiz bazı lezyonları göstermesi bu hastaların gereksiz şekilde endişelenmesine ve birçok ek inceleme yapılmasına neden olmuştur.

Primer başağrıları içinde en sık karşılaşılanlar migren ve gerilim tipi başağrılarıdır. Bunlarla karşılaştırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kişide bir veya daha ender) çok şiddetli, sık başağrılarına neden olmaları, geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle trigeminal otonomik sefalaljiler (küme başağrısı, paroksizmal hemikranya gibi) önemli bir diğer primer başağrısı grubunu oluşturmaktadır. Çoğu kez bu hastalar doğru tanı alamamaları nedeniyle yıllarca şiddetli ağrılar çekebilmektedir. Şu an için dünyada en sık üçüncü başağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aşırı kullanım başağrısıdır (İAKB). Bu nedenle, tedavi için kullanılan analjeziklerin en az 3 ay boyunca ayda 10 günden fazla alınmasının kendi başına kronik bir başağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baştan uyarılmalı ve dikkatli bir şekilde takip edilmelidir.

Başağrılı hastaya yaklaşımda aşağıdaki özellikler ayrıntılı olarak ele alınmalıdır:

 1. Hastanın özellikleri: Başağrısının ‘başlangıç yaşı’ tanı konulmasında önemli ipuçları verir. Primer başağrıları genellikle çocukluk veya genç erişkinlik yaşlarında ortaya çıkar, oysa 50 yaşından sonra başlayan başağrıları öncelikle sekonder nedenleri (kitle lezyonu veya temporal arterit gibi) akla getirmelidir. Migrenlilerin sadece %2’sinde ağrının başlangıcı 50 yaşın üzerindedir. Küme tipi başağrısı 30–50 yaş civarında başlar. Gerilim tipi başağrısı ise genelde 20-40 yaşlarında ortaya çıkar. Hipnik başağrısı sendromu genellikle 50 yaşından sonra ortaya çıkar. Gençlik yıllarında da görülebilen ama genelde 40 yaşların üzerinde rastlanan İAKB sık karşılaşılan bir başağrısı nedeni olarak hatırlanmalıdır. Yaşlılarda başağrısı daha seyrek görülür, ancak genellikle önemli bir soruna işaret eder. Etyoloji yaşa göre farklılık gösterir, ayrıca tanı ve tedaviyi etkileyecek komorbid durumların bulunma olasılığı da yaşlı hasta grubunda daha fazladır. Hastanın ‘cinsiyeti’ de önem taşıyabilir. Migren için kadınlarda erkeklere oranla 3-4 kat fazla bir sıklıktan söz edilebilirken, gerilim tipi başağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı söz konusu değildir. Küme başağrılarında ise erkek egemenliği çarpıcıdır. Gebelik sırasında başağrısının kaybolması migrenlilerde sıktır veya (tersine) ağrının gebelikte ortaya çıkması, venöz tromboz gibi sekonder başağrıları açısından önemlidir.

 

2. Başağrısının karakteri ve şiddeti hasta tarafından zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı, şimşek gibi, elektrik çarpar gibi şeklinde farklı ifadelerle tanımlanabilir. Hasta başağrısını tanımlamakta zorlanırsa, “damar atar gibi”, “bir sargıyla sıkılmış gibi”, “bıçak saplanır gibi” şeklinde örnekler verilip hangisine benzediği sorulabilir. Ağrının şiddeti de çok önemlidir. Migren başağrılarına kıyasla gerilim tipi başağrıları çoğunlukla daha hafif şiddettedir. Migren ağrısı pulsatil bir ağrıdır, hareketle artar, şiddetlidir ve genelde hastayı günlük hayatını devam ettiremez hale getirir. Hasta karanlık ve hareketsiz bir yer ister, ışık ve gürültüden kaçınır. Zonklayıcı veya basınç hissi oluşturan başağrıları migren için tipikken, sıkıştırıcı başağrısı, en sık gerilim tipi başağrısında ifade edilir. Hastalar gerilim tipi başağrılarını sıklıkla bant gibi veya mengene ile sıkılmış gibi olarak tanımlarlar. Kronik gerilim tipi başağrısı kalıcı donuk ve doluluk hissi ile giden bir ağrıdır. Migren başağrısının küçük yaşlarda erişkinlerdekinden farklı karakter taşıdığı da unutulmamalıdır. Çocukluk yaşlarında, sıklıkla iki yanlı ve frontal yerleşimli olması ve yarım-bir saat gibi kısa süreler migren için tipiktir. Küme tipi başağrısı ise derinden gelen can sıkıcı ve rahatsız edici bir ağrıdır. Hasta yatamaz, yerinde duramaz ve sürekli gezinmek durumundadır. Otonomik sefalaljilerin önemli ve çok ayırt ettirici bir özelliği, her zaman çok şiddetli olmaları ve çeşitli otonom bulguların eşlik etmesidir. İdyopatik saplanıcı başağrısında değişen bölgelerde iğne veya bıçak batar gibi ağrılar tanımlanırken, trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda şimşekvari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanılır. Her tür ağrı tipi ve şiddeti sekonder nedenlere bağlı olarak da görülebilir. Organik ağrılarda, ağrının şiddeti ve tabiatı genelde değişken ve ilerleyicidir. Beyin tümörünün ağrısı genelde gerilim tipi başağrısını çağrıştırır. Bir anevrizmanın veya arterio-venöz malformasyonun kanaması sıklıkla sürekli, şiddetli, künt veya zonklayıcı ağrı yaratır.

 

3. Başağrısının başlangıcı ile ilgili bilgiler de tanı için ipuçları sağlar. Kafa travmasının ardından ortaya çıkan başağrısı bir ‘post-konküzyon’ başağrısı bozukluğunu veya kafaiçi bir patolojik süreç olasılığını akla getirmelidir. Ancak kafa travması hem migreni, hem de küme başağrılarını tetikleyebilir. Doğum öncesi veya sonrası dönemde ortaya çıkan başağrısı bir kortikal ven veya dural sinüs trombozunu akla getirmelidir. Başağrısının ortaya çıkışının ateşle birlikte olması infektif bir nedeni düşündürür. Efor (örneğin ağırlık kaldırma, spor sonrası) subaraknoid kanamayı veya selim bir tablo olan efor ile ilişkili başağrısını ortaya çıkarabilir. Başağrısının zamansal gidişi de çok yol göstericidir. Örneğin migren özelliklerine sahip başağrıları çeken bir hastada belirli bir süredir (çoğunlukla bir yıl veya daha fazla) bu tip başağrılarının tekrarlıyor olması, ağrı aralarında tümüyle normale dönmesi veya kronik başağrılı durumlarda yine belirli bir süredir devam ediyor olması (3 ay veya daha fazla) ve ağrı şiddetinde kuşku duyuracak bir progresyon veya başka nörolojik belirtilerin olmaması beklenir. Bununla birlikte epizodik migren ataklarına sahip hastaların, aşırı derecede sık ağrı kesici kullanımı (analjezik, antiromatizmal, ergotamin, triptan, narkotik ilaçlar gibi) ardından ataklarında sıklaşma ve ağrı karakterinin değişmesi ve başağrılarının sürekli bir hal alması sık karşılaşılan bir durum olup, “ilaç aşırı kullanımı başağrısı” (İAKB) olarak adlandırılan sekonder bir başağrısının klinik gösterisidir. 

 

4. Başağrısının yerleşimi de klinisyen için önemlidir. Sadece yüzde ve hep aynı yanda ise ağrı tipi de dikkate alındığında nevraljik ağrılar veya nöropatik ağrılar öncelikle düşünülebilir ancak gözü ve başın diğer bölümlerini (şakak, alın gibi) içermesi ön tanıları değiştirmelidir. Bu tür ağrılar eğer hep tek yanlı ve aynı tarafta ise, özellikle otonomik belirtilerin varlığında, otonomik sefalaljileri akla daha önce getirmelidir. Migrenlilerin çoğu ağrı tarafının ataktan atağa değişebildiğini söylese de, %20’yi aşan hastada ağrının hep aynı yanda olduğu unutulmamalıdır. Migrenin aksine, küme başağrısında hastaların sadece %10-15’i ataktan atağa ağrının taraf değiştirdiğini söyler. Temporal arter bölgesine lokalize bir ağrı, hastanın yaşı ve ağrının başlangıç yaşı ileri olduğunda, temporal arteriti öncelikle düşündürmelidir. Boyundan başlayan veya boyna da yayılan ağrılar servikal bir kökeni akla getirebilirse de, migren ataklarına büyük sıklıkla servikal spazmın eşlik ettiği unutulmamalıdır. Gerilim tipi başağrısı ise tipik olarak iki yanlıdır. İki yanlı veya bir yanda daha baskın olmakla birlikte diğer yanda da hissedilen başağrıları, otonomik sefalaljiler ve nevraljik ağrılar için dışlayıcı bir özelliktir. Bu tür ağrılarda migren veya gerilim tipi başağrıları en sık olmakla birlikte İAKB gibi sekonder nedenler de düşünülmelidir. Supratentoryal alanda ağrı oluşturan yapıların başlıca innervasyonu trigeminal sinirden kaynaklanır. İnfratentoryal ağrı oluşturan yapıların innervasyonu ise üst servikal sinirlerden, glossofaringeus ve vagus sinirlerinden kaynaklanır. Supratentoryal lezyonlar genellikle frontal başağrılarına yol açarken, infratentoryal lezyonlar sıklıkla oksipital bölgede ağrı oluşturur. Ancak, trigemino-servikal komplekse farklı yapılardan yönelen nöronların örtüşmesi nedeni ile bu paternin dışına çıkan yayılmalar da söz konusu olabilir. Başağrısı net bir biçimde göz çevresine sınırlı ise, göz hastalığı veya döküntü öncesi oftalmik zoster akla gelmelidir. Trigeminal nevralji maksiller ve mandibüler alanlarda daha sıktır. Beyin tümörü saptanan hastaların yarısından biraz fazlası başağrısından yakınır; bunların da %80’inde ağrı tümörün bulunduğu taraftadır. Serebrovasküler hastalıklarla ilişkili başağrıları yaygın veya lokalize olabilir.

 

5. Başağrısını tetikleyen nedenler: Presipite edici faktörler tanıya yardımcı olduğu gibi başağrısının önlenmesinde ve koruyucu tedavisinde de önemlidir. Migrende yaşam stili düzenlenmesinde en önemli unsur düzensiz beslenme ve uzun süreli açlığın önüne geçilmesidir. Biyolojik yolağı tam bilinmemekle birlikte migren ataklarının tetikleyicileri arasında hipogliseminin önemli olduğu düşünülmektedir. Migrenli hastaların en az 1/3’ünde de yetersiz sıvı alımının başağrısını tetiklediği bildirilmiştir. Hastaların %30 ile %70’inde açlık hem migren hem de gerilim tipi başağrısını tetiklemektedir.

Migreni ortaya çıkaran sebepler arasında uykusuzluk, aşırı uyku, stres, stres sonrası rahatlama, özel bazı yiyecekler (en sık olarak çikolata, peynirler, alkollü içecekler, özellikle kırmızı şarap, turunçgiller, monosodyum glutamat, nitrat ve aspartat içeren yiyecekler), yorgunluk, menstrüasyon, lodos hava durumu, yükseklik ve basınç değişiklikleri, fiziksel bazı uyaranlar (parlak ışık, yüksek ses, parfüm, kimyasallar), bazı ilaçlar (nitrogliserin, sildenafil, dipridamol gibi) yer almaktadır. Tetikleyici yiyecekleri kısaca gözden geçirecek olursak; alkolün hangi mekanizma ile başağrısına neden olduğu tam bilinmese de hayvan modelinde etanolün meningeal damarlarda vazodilatasyona yol açtığı gösterilmiştir. Peynirin içindeki biyojenik aminlerin başağrısını tetiklediği düşünülmektedir. Migrenlilerde serotonin içerdiği bilinen çikolata yeme isteğinin migren prodromunun bir parçası olduğu da düşünülmektedir. Histaminin intravenöz verildiğinde ve inhalasyon yoluyla alındığında başağrısını tetiklediği bilinmektedir. Kokain kullanımı ve kokain yoksunluğu da migren benzeri başağrılarını tetikleyebilir. Diğer yandan, stres, açlık, uyku değişikliği (yetersiz uyku veya aşırı uyku ya da öğlen uykusu gibi zamanı kaymış uyku) gibi tetikleyici nedenlerin migren kadar gerilim tipi başağrısı için de söz konusu olduğunu unutmamak gerekir. Oysa koku (keskin parfüm kokusu, sigara kokusu), parlak ışık, rüzgar (lodos), sigara dumanı, mayalı içkiler (kırmızı şarap) özellikle migrene özgü tetikleyicilerdir. Gerilim tipi başağrılarının koku ile tetiklenmediği, koku tetiğinin migren ve gerilim tipi başağrısı için ayırt edici özellik olarak sayılabileceği bilinmektedir. Gürültü, her tür başağrısında kötü etki gösterirken ağrı sırasında ışık ve koku, özellikle migren ağrısında yüksek oranda rahatsız edicidir. Küme tipi başağrısında alkol akut atağı ortaya çıkarır. Egzersizler genelde organik/sekonder başağrılarını tetikler ama egzersizle tetiklenen primer başağrıları da vardır. Akut başlayan fakat daha öncesinde olmayan başağrısında tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin öksürmek, ıkınmak gibi kafaiçi basıncı arttıran veya güçlü bir efor ya da cinsel ilişki gibi etkinlikleri takiben gelişen akut başağrısı akla ilk olarak subaraknoid kanamayı getirmelidir. Nörolojik ve fizik muayenenin normal olması halinde, özellikle de yineleyen bir durum söz konusuysa, “öksürük başağrısı”, “orgazm başağrısı”, “efor başağrısı”, “gökgörültüsü başağrısı” gibi idyopatik durumlar da akla gelmelidir. Bu tür seyrek rastlanan primer başağrılarının özelliği, başka durumlarda ortaya çıkmaması, sadece tanımlanan bu özel durumlarda ortaya çıkması ve tekrarlayıcı olmasıdır. Kas kökenli ağrılar, duyarlı bölgenin palpasyonu veya zorlanması ile tetiklenebilir. Trigeminal nevralji, tetik noktaya dokunmakla ortaya çıkarılabilir. Bu noktaların yemek yeme, konuşma, soğuğa maruz kalma, dişleri fırçalama, dokunma, tıraş olma veya yüz yıkama gibi basit uyaranlarla uyarılması bir atağı tetikleyebilir. Başağrısını attıran nedenlerden boyun spazmının migrene de sıklıkla eşlik ettiği unutulmamalıdır. Baş ve beden hareketleri (merdiven çıkma, eğilip kalkma gibi) migren için özellikle arttırıcı rol oynarken, gerilim tipi başağrısında etkili olması beklenmez. Migrenli hastaların yaklaşık yarısında fiziksel aktivite başağrısını tetiklemektedir. Stresin migren ataklarını tetiklediğini bildiren yayınlar olmasına karşın, bazı çalışmalar stresin gerilim tipi başağrısında migrenden daha etkili olduğunu göstermektedir.

 

Başağrısını iyileştiren nedenler içinde uyumak, karanlık ve sessiz ortam migren için çoğu kez iyileştirici bir role sahiptir. Küme başağrısında yüksek yoğunluklu oksijen soluma (15 lt/dakika) saniyeler veya dakikalar içinde ağrıyı geçirebilir. Başa soğuk uygulamak yine migren için iyileştirici bir uygulama olabilir. Gebelik ve menopoz dönemleri de migrenli kadınlarda rahatlama dönemleri olarak hatırlanabilir.

 

5. Başağrısının sıklığı ve süresi tanıda önemli ipuçları verir ve tedavimizi yönlendirir. Sekonder nedenlerle ortaya çıkan başağrısı genelde özel bir patern göstermez, sıklığı ve şiddeti progresiftir. Primer başağrılarında ağrı sıklığı kritik öneme sahiptir. Migren atakları belli bir düzende gelir, genelde ayda 2-8 kez olur. Bir gün içinde birden fazla atak alışılmış değildir. Eğer ilaç aşırı kullanımı söz konusu değilse, günlük veya gün aşırı migren atağı (kronik migren) oldukça seyrek karşılaşılan bir durumdur. Migren atağının analjezik ilaç kullanılmadığında 4 saat ile 3 gün arası bir süre devam etmesi beklenir. Yetmiş iki saatten uzun sürmesi durumunda, ‘migren statusu’ terimi kullanılır. Oysa epizodik gerilim tipi başağrılarında bir ritim söz konusu değildir ve atak süreleri dakikalardan günlere hatta haftalara dek oldukça değişkendir, bir gün içinde birkaç kez de ortaya çıkabilir. Otonomik sefalaljiler süre konusunda daha tutarlı bir gruptur. Bunlar içinde en uzun süreli ve görece en seyrek olanı küme başağrısıdır. Küme başağrısı çoğunlukla 15 dakika ile 3 saat arası bir süreye sahiptir, bununla birlikte daha uzun sürmesi de tanıyı dışlamaz. İlk başlangıç günleri ve sonlanış günleri dışında, sıklığı iki günde birden günde 8’e dek değişir. Paroksizmal hemikranya ise daha kısa süreli (2-30 dakika) ve gün içinde çok daha fazla sayıda gelmesi ile (günde 10’dan fazla) küme başağrısından ayrılabilir. Otonomik sefalaljiler içinde en kısa süreli olanı ise SUNCT ve SUNA olup süre 1-600 saniye arasında değişir ve günde yüzlerce kez bile olabilir. Nevraljik ağrılar bundan da daha kısa sürelidir (saniyelik), seyrek veya gün içinde çok sayıda olabilir. Hemikranya kontinuada ise ağrının hiç kesilmeden aylardır sürüyor olması ve arada migrenöz şiddetlenmeler kuraldır.

 

6. Başağrısına eşlik edenler de tanı için ipuçları vermektedir. Migrende gastrointestinal semptomlar olarak bulantı ve kusma görülür. Ayrıca “dizziness”, fotofobi, fonofobi, tinnitus ve bulanık görme eşlik edebilir, hastaların yaklaşık %10’unda pitozis, hafif göz yaşarması, göz kanlanması gibi otonomik bulgular bulunabilir. Küme tipi başağrısında ve diğer otonomik sefalaljilerde ise göz yaşarması, yüz kızarması, burun tıkanıklığı veya akıntısı gibi çeşitli otonomik belirtiler ve parsiyel Horner Sendromu tek yanlı ve belirgin olarak görülür ve tanı kriterleri için de bu bulguların eşlik etmesi gereklidir. Kronik gerilim tipi başağrısında ise genellikle hastanın elinde somatik, emosyonel ve fizik semptomları gösteren uzun bir liste vardır. Gerilim tipi başağrısına hemen hiç birşey eşlik etmez. Aura varlığında artık başağrısının özellikleri önem taşımaz, hatta aurayı başağrısı izlemeyebilir (ağrısız aura). Auralı migrenlilerin tıkayıcı damar hastalıkları yönünden artmış bir riske sahip oldukları ve özellikle sigara veya östrojen kullanımının bu riski genel topluma göre daha da arttırdığı bilinmeli ve hastalar bu konuda uyarılmalıdır. Ayrıca, hemipleji ve beyinsapı bulguları şeklinde aura varlığında triptanların kullanılmasının sakıncalı olabileceği unutulmamalıdır. Migrenlilerin %70’inde ve daha nadiren diğer başağrılı olgularda allodini saptanır. Bu durum ağrı uyandırması beklenmeyen dokunma, saç tarama, gözlük takma gibi normal bir uyaran ile ağrı ve aşırı duyarlılık hissedilmesi olarak tanımlanır. Patofizyolojisinde santral duyarlılaşma rol oynamaktadır. Bu bulgunun varlığı triptan grubu ilaçlara yanıtsızlık ve kronik migrene dönüşüm açısından önem taşımaktadır.

 

Sekonder başağrısı bozukluklarına sıklıkla çift görme, epileptik nöbetler, tinnitus ve fokal nörolojik bulgu gibi özellikler eşlik eder. Sekonder başağrılarında, lezyonun yerleşimine göre sıklıkla nörolojik bulgular mevcuttur. Kafaiçi kitleleri hastaların yarısında bulantı ile veya bulantısız (projektil) kusma ile birlikte görülür. Temporal arterit kafa derisinde sınırlı bir hassasiyet, halsizlik, polimiyaljia romatika, subfebril ateş veya başka bir sistemik belirti ile ya da görme kaybı veya inme ile ilişkili olabilir. Eğer mevcutsa çene klodikasyosu temporal arterit için patognomoniktir. Ateş ve ense sertliği menenjite işaret eder.

 

7. Emosyon ve sosyal faktörler: Öykü alınırken hastaya aile, evlilik ve iş ilişkileri sorulmalı ve stres faktörleri varsa ortaya çıkarılmalıdır. Bu tür soruların sorulması için uygun ortam, zaman ve hastanın doktora güveni sağlanmalıdır. Bu sırada tedaviyi yönlendirebilecek  gebelik isteği, kendini şişman bulması gibi bazı bilgiler de elde edilir. Ayrıca İAKB tedavisi gibi bazı durumlarda hastanın tedavisi sırasında aile desteği alması çok önemlidir.

 

8. Özgeçmiş ve uyku paterni: Hekim hastanın geçirmiş olduğu tüm medikal ve cerrahi hastalıkları ve durumları (doğum, menopoz gibi) ve varsa kafa travmasını bilmelidir. Herhangi yeni bir hastalık veya tedavi başağrısının nedeni olabilir, ya da tedavi stratejisinde önem taşır. Hastaya önceden lomber ponksiyon ya da beyin cerrahisi girişimi yapıldıysa bilinmesi, intrakranyal hipotansiyona bağlı postüral başağrılarını değerlendirmek için önem taşır. Bazı spesifik allerjik etkenler veya yiyecekler başağrısına sebep olabilir. Glokom, yeni saptanan hipertansiyon, diyaliz, hipotirodi, sinüzit gibi hastalıklar ve yeni başlanmış oral kontraseptif dahil tüm tedaviler mutlaka bilinmelidir.

 

Kronik başağrılı hastanın özgeçmişindeki başarılı ve başarısız tedaviler başağrısı tanısının ortaya konulmasına ve uygun tedavi seçimine yardımcı olur. Hastanın daha önce denediği ve yan etki görmeyip fayda gördüğü tedavinin devamı genelde doğru bir yaklaşımdır. Ayrıca başağrısı ile eş zamanlı başlanmış herhangi bir ilacın başağrısını tetiklemiş olma olasılığı mutlaka akılda tutulmalıdır. Nitratlar, amantadin, sildenafil, dipridamol, simetidin, reserpin, indometazin, hormonal tedaviler, bazı antibiyotikler başta olmak üzere çeşitli ilaçlar başağrısını başlatabilir. Kadınlarda oral kontraseptif kullanımı veya postmenopozal hormon tedavisi ağrının şiddetini, sıklığını, süresini değiştirebilir ve komplikasyonlarını arttırabilir.

 

Küme tipi başağrısı sık olarak, hipnik başağrısı ise tipik olarak her gece aynı zamanda uyandırır. Migrenlilerde başağrısı genellikle uyanıkken başlar, migren ağrısı genelde uyku ile düzelme eğilimindedir, ancak uzun ataklarda ertesi sabah da ağrı devam edebilir. Kronik gerilim tipi başağrısı olan hasta sık sık ve erken uyanır. Uyku bozukluğu aynı zamanda bir depresyon belirtisi olabilir. Depresyon uykuya dalmada güçlük, uykuyu sürdürmede güçlük veya sabah erken uyanma ile gidebilir. Anksiyete ile ilişkili başağrısında hasta uykuya dalmakta zorluk çeker. Hipertansiyon ağrısı uyanırken olur ve gün ilerledikçe azalır. Uyku apnesi sık rastlanan bir durumdur, özellikle kilolu kişilerde sabah başağrılarına yol açabilir. Bu açıdan hastalar sorgulanmalı, kuşkulu durumlarda da polisomnografi incelemesi yapılmalıdır. Uyku sorunları ayrıca profilatik tedavide ilaç seçiminde de önem taşır.

  

9. Aile öyküsü:  Migren kalıtsal bir hastalıktır ve ailede genelde migrenli başka hastalar vardır. Özellikle auralı migren olgularında bu yatkınlık daha belirgindir, genetik kökeni ortaya ilk konan ciddi bir auralı migren formu olan ailesel hemiplejik migrende ailede etkilenmiş bir başka bireyin varlığı tanı için gereklidir. Eğer aile öyküsü yoksa aynı tablo sporadik hemiplejik migren olarak adlandırılır. Küme tipi başağrısında aile öyküsü nadirdir. Kronik gerilim tipi başağrısında ise ailede depresyon öyküsü bildirilmiştir. Ailesel başağrılarında ortak çevresel faktörler de rol oynayabilir, bütün ailede karbon monoksit ile ilişkili başağrısına yol açabilir.

  

Başağrılı Hastanın Muayenesi

 

Başağrılı hastanın muayenesinde ayrıntılı fizik muayene ve nörolojik muayene yapılması temeldir. Başağrısı ile başvuran hastada öncelikle vital bulgular değerlendirilmelidir. Hipertansiyona bağlı başağrısında diastolik  basınç 110 mmHg ve üstüdür. Hipertansiyon tedavi ile kontrol altına alınınca başağrısı da genellikle takip eden günler içinde düzelir. Başağrısı hipertansiyon veya hipertansiyon nedeniyle kullanılan ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabileceği gibi, migren gibi başağrılı durumların atak sırasında kan basıncında sıklıkla geçici yükselmeye yol açabileceği de akılda tutulmalıdır. Ateş varlığı sistemik bir infeksiyonu, ense sertliğinin olması menenjit tanısını düşündürür.

 

Başağrısından yakınan bir hastada, baş ve boyun bölgesinin muayenesi öncelikli olarak yapılmalıdır. Temporal arterlerde belirginleşme, boğumlanma, genişleme ve hassasiyet bulunması, klinik uyumluysa temporal arteriti düşündürmelidir, ancak bu bulgular akut migren atağına da eşlik edebilir. Bazı hastalarda göz bulguları da eşlik eder. Örneğin küme tipi başağrısı için karakteristik özellikler; konjunktival kızarıklık, tek taraflı pitoz, kısmi Horner sendromu gibi bulgulardır. Ayrıca başağrılı olguda göz çevresinde ağrı da eşlik ediyorsa glokomu dışlamak gereklidir. Kafaiçi basınç artışında ise göz dibinde papilödem saptanır. Bu nedenle başağrısı olan bir hastanın göz dibi bakılmadan muayenesi tamamlanmış kabul edilmemelidir. Yüz bölgesinde tetik nokta varlığı trigeminal nevralji için karakteristiktir, SUNCT gibi bazı otonom sefalaljilerde de görülebilir. Bunun yanısıra kulak-burun-boğaz infeksiyonlarını dışlamak için bu bölgelerin ayrıntılı muayenesi yapılmalı; boyun bölgesinin muayenesinde hareket kısıtlılığı, spazm ve gerginlik değerlendirilmelidir. Ayrıca temporomandibüler eklemler hassasiyet, hareket kısıtlılığı, asimetri ve “tıkırdama” açısından incelenmelidir.

 

Başağrısında Yardımcı Tanı Yöntemleri

 

1. Radyolojik incelemeler  

Akut sinüzit varlığında sinüs grafileri anlamlıdır, kronik sinüzitin başağrısı nedeni olmadığı bilinmelidir. Artık çok seyrek kullanılan diğer direkt filmler; fraktürleri, ayrık sütürleri, pineal gland itilmesini, dövme bakır görünümü ile kafaiçi basınç artışını gösterebilir; intrakranyal kalsifikasyonlar, sella büyüklüğü ve erozyonları konusunda bilgi verir. Ayrıca litik lezyonlar ile hiperosteozis ve metastazları gösterebilir. Baziler invajinasyon konusunda yardımcı olur.

 

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) daha önce belirtilmiş olan sekonder başağrısı kuşkusu olan durumlarda istenir, primer başağrılarında gerekli değildir. BT akut başağrısında en kolay, hızlı ve en çok kullanılan yöntemdir. Ayrıca, BT kronik başağrısında, subakut/kronik subdural hematom ve hidrosefaliyi dışlamak konusunda yardımcı olur, beyin ödemini gösterebilir. Diğer yandan öykü ve muayene KİBAS düşündürüyorsa, lomber ponksiyon (LP) yapılmadan önce kitle etkisinin dışlanması amacıyla, kafa travması söz konusuyla ve açık-kapalı kırıklar varsa hızla BT yapılması uygun olabilir. MRG günümüzde birçok açıdan BT incelemesinin önüne geçmiştir. MRG çeşitli sekanslarda farklı değerlendirmelere olanak sağlayarak başlıca demiyelinizan lezyonlar, primer maligniteler ya da metastazlar, özellikle arka çukur tümörleri ve inmeleri BT’ye kıyasla daha iyi gösterir. 

 

2. Lomber ponksiyon, kafaiçi  infeksiyon ve SAK tanılarını koymak amacıyla klinik şüphe varsa ense sertliği ve ateş mevcudiyetinde yapılmalıdır. Post-LP başağrısı riski vardır. Görece yeni tanımlanan bir tablo olan HaNDL (headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis) sendromunda da başağrısı ile birlikte geçici nörolojik defisitleri olan hastalarda LP lenfositozu göstermek ve tanıyı desteklemek amacıyla yapılır.

 

3. Diğer tanı testleri: Kan sayımı, sedimentasyon hızı, elektrokardiyografi, tiroid fonksiyon testleri, B12 düzeyi gibi rutin biyokimya araştırmaları başağrısının sekonder nedenlerini ve hastanın genel durumunu araştırmak için yapılmalıdır. Elektroensefalografiye başağrısında çok başvurulmaz. Eğer başağrısı epileptik ataklarla birlikte ise yapılabilir. Pozitron emisyon tomografisi, fonksiyonel MRG gibi çalışmalar ise migrenin patofizyolojisini açıklama yönünden araştırmalarda kullanılan yöntemlerdir. Transkranyal magnetik stimülasyon ve diğer elektrofizyolojik yöntemler de araştırma amaçlı uygulanmaktadır.

 

Başağrısının şiddetinin ortaya konmasında daha net bir yaklaşımın kullanılması yararlıdır ve kişinin kendi kendine doldurduğu Migren Kısıtlılığı Değerlendirme (MIDAS) Sorgulama Formu Türkçe’ye adapte edilmiştir. Bu formla kişinin günlük yaşamında kaybettiği gün sayısı (işe/okula gitmediği günler ve yüksek oranda kısıtlanmanın yaşandığı günler) ölçülmektedir.

 

Başağrılı bir hastanın takibinde başağrısı günlüğü kullanılması çok önemlidir, bu günlükten tedavi sürecinin objektif olarak izlenmesinin dışında tanı için de önemli ipuçları ve tetikleyici faktörlerin saptanması sağlanabilir (Şekil 2). Hastaya bir başağrısı günlüğü verilerek atak sayısı, süresi, kullanılan ilaç ve ağrının tedaviye cevap verip vermediğinin yazılması ve şiddeti hafif, orta, şiddetli şeklinde kaydetmesi istenir.

 

Şekil 2. Örnek bir başağrısı günlüğü

SIK RASTLANAN PRİMER BAŞAĞRILARI

 

MİGREN

 

Migren, tüm başağrısı tipleri içinde doktora en fazla başvuru nedeni olan durumdur. Migren tanısı için özel bir laboratuvar testi veya radyolojik inceleme yoktur. İnsanlık tarihi kadar eski bir hastalık olan migren toplum için oldukça önemli bir sağlık sorunudur, Dünya Sağlık Örgütü tarafından en çok kısıtlılık yapan hastalıklar arasında ele alınmıştır. Kadınların yaklaşık %20'sinin, erkeklerin ise %8'inin migrenli olduğu bilinmektedir. Atak sırasındaki olumsuz etkileri dışında okul ve iş performansında düşme ve sosyal problemler gibi kronik etkileri vardır.

 

Karakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi (ve 3 günden az), tek yanlı oluşu (%80 hastada), zonklayıcı olması, atak sırasında sıklıkla ışıktan ve sesten rahatsızlık, merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artış, ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eşlik etmesi, ağrının orta şiddette veya şiddetli olmasıdır. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren), migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren, geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). En sık görsel (hemianopsi, beyaz ışıklar ya da kırık çizgiler görme gibi) veya dilde, yüzde, kolda uyuşma, güçsüzlük, konuşmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları, hatta uyanıklık kusuru şeklinde aura olabilir. Hemen ardından veya 1 saat içinde ağrı ortaya çıkabilir ya da nadiren aurayı başağrısı izlemeyebilir. Migren atakları çoklukla epizodik ataklar şeklinde gelirken, en az 3 aydır her gün veya günaşırı olacak şekilde kronikleşmiş olarak da görülebilir. Bu durumda ayırıcı tanıda İAKB de düşünülmelidir. Böyle bir durumda ağrı kesicilere en az 2 ay gibi bir süre ara verilmeden ağrıların kontrolü mümkün değildir ve ağrı kesiciler aşırı kullanıldığı sürede yapılan profilaktik tedavi çabaları da çoğu kez başarısızlıkla sonuçlanır. Tablo 3’te IHS sınıflamasındaki ilgili bölümler özetlenmiştir.


Tablo 3. Uluslararası Başağrısı Derneği: Migren Kriterleri (2018)

           

1.1.   Aurasız Migren

Tanım: 4-72 saat süren ataklarla kendini gösteren tekrarlayan başağrısı. Başağrısının tipik özellikleri: Tek taraflı zonklayıcı tarzda, orta şiddetli veya şiddetli olması, rutin fiziksel aktiviteyle kötüleşme ve mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobinin eşlik etmesidir.

 

Tanısal kriterler:

A.      B-D kriterlerine uyan en az 5 atak

B.      4-72 saat arası süren başağrısı atakları (tedavi edilmeden ya da tedavisi başarısız olan)

C.      Başağrısı aşağıdakilerden en az iki özelliği taşımalıdır:

1.Tek taraflı yerleşim

2.Zonklayıcı karakter

3.Orta şiddetli ya da şiddetli ağrı

4.Rutin fiziksel aktiviteyle kötüleşme ya da rutin fiziksel aktiviteden kaçınmaya neden olma (örneğin: yürüme ya da merdiven çıkma)

D.     Başağrısı sırasında aşağıdakilerden en az biri görülür:

1.   Mide bulantısı ve/veya kusma

2.   Fotofobi ve fonofobi

E.      Sınıflamada yer alan başka bir başağrısı tanısı ile açıklanamamaktadır.

 

1.2.   Auralı Migren

Tanım: Tam düzelen tek yanlı, görsel, duysal veya merkezi sinir sistemi ile ilişkili diğer belirtilerle kendini gösteren, genellikle basamaksı şekilde gelişen dakikalar süren yineleyici ataklar. Aura semptomlarını sıklıkla başağrısı ve migrenle ilişkili belirtiler izler.

1.2.1.   Tipik Auralı Migren

Tanısal kriterler:

A.   B ve C kriterlerine uyan en az 2 atak

B.   i. Tam düzelen aşağıdaki aura semptomlarından en az biri görülür:

1.      Görsel

2.      Duysal

3.      Konuşma ve/veya lisan bozukluğu

           ii. Motor, beyinsapı ve retinal semptomlar görülmez

C.   Aşağıdaki özelliklerden en az ikisi:

1. 5 dakika ya da daha uzun sürede basamaksı ilerleme gösteren en az bir aura semptomu, ve/veya birbirini izleyen 2 veya daha fazla semptom görülür

2.   Her bir aura semptomu 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer

3.   En az bir aura semptomu tek taraflıdır

4.   Aura sırasında veya sonrasındaki 60 dakika içinde başağrısı başlar

D. Sınıflamada yer alan başka bir başağrısı tanısı ile açıklanamamaktadır

1.2.2. Beyinsapı Auralı Migren

Daha önce kullanılmış terimler: Baziler arter migreni, baziler migren, baziler tip migren.

Tanısal kriterler:

A.   B ve C kriterlerine uyan en az 2 atak

B.   i. Tam düzelen aşağıdaki beyinsapı semptomlarından en az ikisi görülür:

1. Dizartri

2. Vertigo

3.   Tinnitus

4.   Hipoakuzi

5.   Diplopi

6.   Duysal defisitle ilişkilendirilmeyen ataksi

7.   Uyanıklık düzeyinde azalma (GKS 13)

           ii. Motor ve retinal semptomlar görülmez

C.   Aşağıdaki özelliklerden en az ikisi:

1. 5 dakika ya da daha uzun sürede basamaksı ilerleme gösteren en az bir aura semptomu, ve/veya birbirini izleyen 2 veya daha fazla semptom görülür

2.   Her bir aura semptomu 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer

3.   En az bir aura semptomu tek taraflıdır

4.Aura sırasında veya sonrasındaki 60 dakika içinde başağrısı başlar

D. Sınıflamada yer alan başka bir başağrısı tanısı ile açıklanamamaktadır

1.2.3. Hemiplejik Migren

Tanısal kriterler:

A.   B ve C kriterlerine uyan en az 2 atak

B.   i. Tam düzelen motor güçsüzlük görülür

ii.   Tam düzelen görsel, duysal bulgular ve/veya konuşma/lisan bozukluğu görülür

      C. Aşağıdaki özelliklerden en az ikisi:

1. 5 dakika ya da daha uzun sürede basamaksı ilerleme gösteren en az bir aura semptomu, ve/veya birbirini izleyen 2 veya daha fazla semptom görülür

5.   Her bir aura semptomu 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer

6.   En az bir aura semptomu tek taraflıdır.

7.   Aura sırasında veya sonrasındaki 60 dakika içinde başağrısı başlar

      D. Sınıflamada yer alan başka bir başağrısı tanısı ile açıklanamamaktadır

1.2.4. Retinal Migren

Tanısal kriterler:

A.   B ve C kriterlerine uyan en az 2 atak

B.   i . Tam düzelen mono-oküler, pozitif ve/veya negatif görsel belirtiler (sintilasyonlar, skotom veya körlük), atak sırasında aşağıdakilerden en az biri ile doğrulanmış olmalı:

1.   Klinik görme alanı muayenesi

2.   Hastanın çizerek ifade ettiği mono-oküler görme alanı bozukluğu

           ii. Aşağıdaki özelliklerden en az ikisi:

1.   5 dakika ya da daha uzun sürede basamaksı ilerleme görülür

2.   Semptomlar 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürer

3.   Aura sırasında veya sonrasındaki 60 dakika içinde başağrısı başlar

C.   Sınıflamada yer alan başka bir başağrısı tanısı ile açıklanamamaktadır ve diğer amarozis fugaks nedenleri dışlanmıştır

 

1.3. Kronik Migren

Tanım: Üç aydan daha fazla süre boyunca ve ayda 15 veya daha çok gün olan; ayda en az 8 gün migren özelliklerini taşıyan başağrısı.

Tanısal kriterler:

A.   Migren veya gerilim tipi başağrısı benzeri, 3 aydan uzun süre boyunca ayda 15 veya daha çok gün olan, B ve C kriterlerine uyan başağrısı

B.   Aurasız migren kriterlerine uyan en az 5 veya auralı migren kriterlerine uyan en az 2 atak geçirmiş hastada gelişmesi

C.   3 aydan uzun süreyle, ayda en az 8 gün aşağıdaki özelliklerden herhangi birine uyması:

1.      Aurasız migren kriterleri

2.      Auralı migren kriterleri

3.      Hasta tarafından başlangıçta migren olduğunun düşünülmesi ve triptan veya ergot türevleri ile iyileşmesi

D.  Sınıflamada yer alan başka bir başağrısı tanısı ile açıklanamamaktadır

 

Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla başağrısı sadece şiddetli ağrı boyutu ile değerlendirilmektedir. Oysa ağrı, migrenin sadece bir dönemi olup, migreni serebral disfonksiyona bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Migrenin bu dönemlerini, ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kişinin duygu durumunda veya kognitif işlevlerinde değişikliklerle şekillenen, kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eşlik ettiği premonitör semptomları içeren prodrom dönemi, varsa aura dönemi, ardından ağrının başlaması, ağrının yaşandığı dönem ve ağrının sonlanması ile şekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz (Tablo 4). Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaşık %50-60’ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karşılaşıldığı görülecektir.

 

Tablo 4. Migrenin Prodrom Döneminde Rastlanabilen Semptomlar

Nöropsikolojik semptomlar

Aşırı duyarlılık-tepkisellik, depresif duygu durumu

Öfori, nadiren hiperaktive

Durgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, düşüncede yavaşlama

Kelime bulma güçlüğü, konuşurken takılma

Artmış ışık, ses, koku duyarlılığı

Esneme, uyuma isteği

Sistemik/otonom semptomlar

Ense sertliği

Halsizlik

Açlık, tatlı yeme isteği, iştah artışı veya iştahsızlık

Aşırı su içme, vücutta su tutulması, sık idrara çıkma

Karında şişlik hissi, kabızlık veya ishal hali

Göz yaşarması

 

Migren Patofizyolojisi

 

Migren patofizyolojisi genellikle santral serotoninerjik ve adrenerjik ağrı modüle eden sistemleri içine alan nörovasküler teoriye göre açıklanmaya çalışılır. Nörojenik inflamasyonun migren ağrısından sorumlu olduğu ve trigeminovasküler sistemin aktive olduğu düşünülmektedir. Eskiden patofizyolojik açıklama olarak vasküler başağrısının damarların dilatasyonu ile ortaya çıktığı düşünülüyordu. Wolf’un ilk çalışmaları ağrıya duyarlı intrakranyal yapıları göstermiştir.  Bu yapılar venöz sinusler, dural, meningeal ve diğer arter ve venler, Willis polligonu yapan büyük arterlerin proksimal kısımları, 5., 7., 9. ve 10. kranyal sinirler ve üst servikal sinirlerin ağrıya duyarlı lifleri, kafa tabanındaki dura-materin damarlara komşu parçaları, paranazal sinus mukozaları, dişler, kaslar, deri ve deri altı dokusudur. Beyin parankiminin ağrıya duyarlı olmadığı, cerrahların yaptığı araştırmalar sonucunda bildirilmiştir. Hipotalamusun oreksin sisteminin migren ve küme başağrısındaki otonom belirtilerin gelişmesinde potansiyel rolü üzerinde de durulmaktadır. Premonitor döneme ilişkin PET çalışmaları bu fazda, limbik sistemle merkezi ilişkisi bilinen posterior ve lateral hipotalamus ile komşu mezensefalonun ventral tegmentum bölgesinde aktivasyon göstermiştir.

 

           

Şekil 3. Başağrısı patofizyolojisinde önem taşıyan yapılar şekilde gösterilmiştir. Korteks, talamus (Tal), hipotalamus (Ht), limbik sistem ve periakuaduktal gri madde (PAG) başta olmak üzere beyinsapı yapıları arasında yoğun bağlantılar bulunmaktadır ve bu yapılar trigeminoservikal kompleks ile bağlantılıdır.

 

Migren oluşumunda kortikal aktivite varlığı bugün kabul gören bir görüştür. Migrene bağlı kan akımı değişiklikleri ve fonksiyonel MRG sinyali kortikal yayılan depresyon olarak bilinen, Leao tarafından tanımlanmış tabloyla benzer zamansal (2–6 mm/dakika hızıyla yayılma) ve yerleşimsel özellikler göstermektedir. Kortikal yayılan depresyon glial ve nöronal membranlarda aşırı bir depolarizasyon ile iyonik akımların bozulması, hücre dışı potasyumun artması, glutamat salınımı ve bunu izleyen geçici artışı izleyen serebral kan akımı azalması ile karakterizedir. Kortikal yayılan depresyonun auranın altında yatan temel mekanizma olduğu kanıtlanmıştır, ancak hala tam açıklığa kavuşmamış sorular vardır. Anahtar rolü olan glutamat salınımının hücre içine Ca2+ girişine neden olması voltaj kapılı Ca2+ kanalları ile ilişkili mutasyonların rol oynadığını gösterirken, sinaptik aralıktan transporter aracılı taşınma için ise sodyum–potasyum-ATPaz (Na+–K+-ATPaz) pompasının devreye girdiği bilinmektedir.

 

Migrenli olgularda normallerle kıyaslandığında transkranyal magnetik stimülasyonla fosfen oluşma eşiğinin düşük veya değişken olması altta yatan bilinmeyen yatkınlık faktörlerine işaret etmektedir. Migren patofizyolojisinde beyinsapı mekanizmalarının da katkısı olduğu kesindir.  Bulantı, otonom semptomlar gibi eşlikçiler bu yapılardaki değişik sinyallerden kaynaklanmaktadır. Dorsolateral pons ve mezensefalon, PET çalışmalarında aktivite görülen yapılardır ve periakuaduktal gri madde (PAG) de önem taşımaktadır.

 

Trigeminal yolak ya da trigeminovasküler sistem burada tutulan ana yapıdır. Kalsitonin geni ile ilişkili peptid (CGRP) denen serebral otoregülasyonda önemli rolü olan nöropeptidin migren atağı sırasında arttığı ve bu sistemin aktivasyonunda rol oynadığının gösterilmesi son yıllardaki önemli gelişmelerdendir ve erenumab, fremanezumab gibi yeni tedavi stratejilerine yön vermiştir. Periferik trigeminal duysal yapılardan ikincil nöronlara nosiseptif duysal iletim, başta CGRP olmak üzere pituiter adenilat siklaz aktivatör polipeptid-38 (PACAP-38), glutamat ve nitrik oksid yoluyla olmaktadır. Trigeminal nosiseptif nöronların dışında astrositlerin etkisiz elemanlar olmayıp dalgalar yoluyla migren mekanizmalarında katkısı olduğu da bazı çalışmalarda savunulmuştur. Trigeminal duysal nöronları etkileyenin, mekanik basın ve iyonik değişimlerin (artmış K, artmış osmolarite, azalmış pH gibi) yanı sıra substans P, bradikinin, endotelin ve CGRP gibi peptidler ve glutamat, serotonin, histamin, ATP, adenozin gibi nörotransmitterler olduğuna inanılmaktadır. CGRP düzeyi kronik migrenlilerde ataklar arasında da yüksek olmaya devam etmektedir. Nitrik oksit vasküler hücrelerden konstriksiyon sırasında salınan ve önemli rol oynayan maddelerden biridir. İnen ve çıkan ağrı kontrol sistemleri, beyinsapı kan damarlarını inerve eden çıkan serotoninerjik sistemi (midbrain raphe) içerir ve talamusa, hipotalamus ve kortekse doğru yayılır. Bu sistem hem uyku hem de nöroendokrin kontrolü sağlar. İnen ağrıyı modüle eden serotoninerjik sistem, beyinsapının PAG kısmından başlar, medullanın rafe magnusuna ulaşır ve medulla spinalisin dorsal boynuzunda sonlanır. PAG’nın stimülasyonu insanda potent analjeziyi ortaya çıkarır. Noradrenerjik ağrı kontrol sistemi ponsun lokus seruleusundan kaynaklanır. İnen nöronlar medulla spinaliste sonlanır. Çıkan noradrenerjik sistem, lokus seruleustan başlar, mikrosirkülasyonu inerve eder ve serebral kortekse yayılır. Merkezi sinir sistemi periferik ağrı reseptörlerinden gelen ağrıyı modüle eden sistemler yoluyla gelen uyarıları kontrol eder. Serotoninerjik sistemde 5-HT (5-hidroksi triptamin) adrenerjik sistemde olduğu gibi, enkafalin nöronlarıyla etkileşir. Norepinefrini, GABA içeren internöronlar kullanılır. Primer duysal nöronlardan uyarılar yalnızca MSS’ne değil perifere de gider. Periferik trigeminal nöronlar da sensitizasyon fenomeni gösterirler, aljezik bir uyarana maruz kalınca aynı veya farklı uyaran için cevap eşiği düşmektedir.

 

Çeşitli yöntemlerle yapılan elektrofizyolojik çalışmalar, uyarılmış potansiyellerin kullanıldığı araştırmalar migrende MSS uyarılabilirliğinin arttığını kanıtlamaktadır. Migrenlilerde kontrollere kıyasla “habituasyon” yanıtının yani tekrarlanan uyarılara verilmesi beklenen azalmış yanıtın kaybolduğu hatta yanıtlılığın arttığı görülmektedir. Bu habituasyon kaybı ataklar arasında saptanırken hemen atak öncesinde ve atak sırasında normale dönmektedir.

Fonksiyonel görüntüleme çalışmaları da migrenli beynin interiktal dönemde bile aşırı yanıtlı olduğunu göstermiştir. Ayrıca devamlı hale gelmiş sensitizasyon sonrası, benzer tetiklerle daha düşük eşiklerde ağrı gelişimi yani bir çeşit ağrı belleğinin oluşması da nöral plastisite olarak yorumlanmaktadır. Fonksiyonel MRG çalışmalarında ağrı sıklığı arttıkça ağrıyı kolaylaştıran matrikste dinlenim durumu ağında artmış konnektivite saptanmaktadır.

 

Bugün için araştırılan önemli bir soru genetik olarak belirlenen iyonik dengesizliklerle ilişkili aura fazı sonrasında hangi mekanizmaların trigeminovasküler sistemi aktive ettiğidir. Son yıllarda kortikal yayılan depresyonun inflamatuar bir yolağı aktive ederek ve pannexin-1 megakanallarını açarak meningeal nosiseptörleri uyardığı gösterilmiştir. Pannexin-1 aktivasyonu (high mobility group B1 (HMGB1)) yoluyla parenkimal inflamasyonu uyarmaktadır.

 

Bir diğer önemli soru da, kan beyin bariyeri bozulmadığı halde perfierik mekanizmaların nasıl etkili olduğudur. Bununla birlikte anti-CGRP monoklonal antikorların etkisi periferik mekanizmaları desteklemektedir; fremanezumab ve diğer antikorlar Aδ liflerini dolayısıyla santral yüksek eşikli nöronları etkilemektedir.

 

Migren Genetiği

 

Son yıllarda başağrısı, özellikle de migren genetiği konusunda önemli gelişmeler olmuştur. Bugün için migren, genetik faktörlerin çevresel faktörlerle etkileşim gösterdiği kompleks çok genli (poligenik) bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Auralı migrende genetik faktörlerin aurasız migrene göre daha fazla rolü olduğu konusunda çeşitli bulgular vardır. Sorumlu lokuslar ve yatkınlık genlerinin tam olarak hangileri olduğu ve sayısı henüz bilinmemektedir. Migrenin ailesel özellik gösterdiği uzun zamandır bilinmekte ve deneyimli klinisyenler tarafından tanıya yardım amacıyla bile kullanılmaktaydı. Buna karşın yoğun araştırmalara rağmen şu an için sadece migrenlilerin çok küçük bir oranını oluşturan ve karakteristik bir klinik tablo olan ailesel hemiplejik migrenin (familyal hemiplejik migren (FHM)) genleri bulunabilmiş, ancak çok daha sık görülen aurasız migren formlarının genlerine henüz ulaşılamamıştır. Otozomal dominant tipte genetik geçiş gösteren tek genli (monogenik) bu auralı migren formunun kalsiyum kanalı (CACNA1A), Na-K-ATPaz pompası (ATP1A2) ve sodyum kanalı (SCN1A) ile ilişkili bazı genlerdeki mutasyonlardan kaynakladığı kesin olarak kanıtlanmıştır. Bu veriler de migrenin bir kanalopati, yani iyon kanal hastalığı olduğu görüşünü desteklemektedir. Bu mutasyonları taşıyan bazı aile bireylerinde aurasız migren ya da tamamen normal fenotip bulunabilmesi olayın diğer ilginç bir boyutudur.

Notch3 mutasyonu saptanan serebral otozomal dominant arteryopati, subkortikal infarktlar ve lökoensefalopati ile giden CADASIL gibi bazı nadir genetik tablolarda da migren çok sık rastlanan ve bazen ilk dikkati çeken yakınmadır.

 

Öte yandan bu genlerin sık rastlanan diğer migren fenotipleri için birkaç olgu dışında anlamlı bir yatkınlık  oluşturmadıkları görülmüştür. Yapılan bağlantı analizi çalışmalarında çok farklı kromozomlar üzerinde birbirinden bağımsız bağlantı bölgeleri gösterilmiştir. Saptanan 44 bağımsız tek nükleotid polimorfizminin migrenle ilişkili olduğu gösterilmiştir ve bunlar 38 farklı genomik lokusde yer almaktadır.

 

Bazı çalışmalarda elde edilen sonuçlar izleyen diğer çalışmalar tarafından, metodolojik nedenlerle ve daha da önemlisi etnik farklılıklar nedeniyle doğrulanamamıştır. Aday olarak kabul edilebilen genlerde çok sayıda yapılmış olan polimorfizmlerle ilişkilendirme çalışmaları mevcuttur, ancak bunların da önemi net değildir. Son genetik veriler, CSNK1D, MEF2D, TGFBR2, PHACTR1, ASTN1, TRPM8, LRP1 gibi birçok farklı genle ilişkinin bulunduğu yönündedir. Bu genlerin çoğu glutamaterjik iletimde görevlidir ve migrende saptanmış olan artmış kortikal eksitabiliteyle bağlantılı olabilir.

Migren genetiği araştırmalarının gelecekte sık rastlanan ve ağır formların genlerini aydınlatması, spesifik tanı ve tedavi beklentisi açısından önem taşımaktadır.

 

Bazı Özel Migren Tipleri

 

Kronik Migren

Uluslararası Başağrısı Derneği başağrısı sınıflama komitesinin 2018 yılında yayınladığı tanı kriterlerine göre kronik migren; aurasız ve auralı migrenden sonra 1.3 kodlamasıyla üçüncü migren tipi olarak sınıflamada yerini almıştır. Hastanın en az 3 ay süreyle, ayda 15 veya daha fazla gün başağrısı yaşaması ve bu başağrılarından en az 8 gününün migren özellikleri taşıması kronik migren olarak tanımlanmaktadır (Tablo 3). Auralı ya da aurasız ataklar olabilir ve başağrısına bağlı kısıtlılığı en yoğun yaşayan gruplardandır. Başağrısı migren veya gerilim tipi özelliklerini gösterebilir. Genellikle yoğun olarak ağrı kesici kullanımı söz konusudur. Hemen hergün başağrısından yakınan bu hastaların klinik tablolarını anlayabilmek ve ayırıcı tanı yapabilmek için başağrısı günlüğü mutlaka gereklidir. Ayırıcı tanıda sekonder başağrılarının yanı sıra kronik gerilim tipi başağrısı, yeni başlangıçlı günlük ısrarcı başağrısı ve İAKB de dikkatle sorgulanmalıdır. Kronik migrenli hastaların bir kısmında hem kronik migren hem de İAKB birlikte olabilir. Ama ilaç aşırı alımı engellendiğinde epizodik migren atakları geri dönüyorsa esas tanının İAKB olduğu düşünülmelidir. Oysa ilaçların düzenlenmesine rağmen kronik süreç devam ediyorsa altta yatan nedenin kronik migren olduğu anlaşılır. Kronik migren tanılı hastalar genellikle analjezik tedavilere dirençlidirler. Kronik migren grubunda botulinum toksin uygulama endikasyonu olan olgular yer alır.

 

Vestibüler Migren (Migrenöz Vertigo)

Son sınıflamada apendiks bölümünde yer alan ve henüz bir migren alt tipi olarak yayınlanmayan bu tanı gün geçtikçe klinisyenlerin dikkatini çekmeye devam etmektedir. Migren tanılı hastaların yaklaşık %10’unda vestibüler migren tanısı için yeterli bulgular olduğu bildirilmektedir. Baş dönmesinin özelliklerini gözden geçirdiğimizde gerçek vertigo olabileceği gibi, “dizzines” şeklinde nonspesifik ya da sadece pozisyonel olarak ortaya çıkabilmektedir. Vertigo süresi ise oldukça değişkendir, dakikalar ya da günler boyunca sürebilir. Migren ile ilişkili semptomların vertigo ile ilişkisi de değişkendir. Bu semptomlar vertigodan önce, sonra ya da eş zamanlı olarak ortaya çıkabilir. Migren tanılı bir olguda vestibüler migren tanısı için vertigo ataklarına başağrısının eşlik etmesi zorunlu değildir. Geçici işitsel semptomlar, bulantı, kusma ve araç tutması sıklıkla vestibüler semptomlara eşlik eder.

 

Bu klinik tablonun tanısının anlaşılması kadar olası eşlik edebilecek santral ve periferik vestibüler sistem hastalıklarının dışlanması da önemlidir. Vestibüler migren tanısı ile hastaya tedavi seçeneklerini sunmadan önce ayrıntılı olarak kulak burun boğaz muayenesi ve işitme testlerinin yapılmış olması gereklidir (Bakınız: vertigo).

 

Menstrüel Migren

Kesin tanımlamalar değişmekle birlikte menstrüel migren tanımı perimenstrüel dönemde oluşan migren ataklarını tanımlamaktadır. Klinik gözlemler, migren başağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha şiddetli olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu başağrıları diğer migren başağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir, uzayabilir ve çok daha şiddetli olabilir. Menstrüasyon  sırasında migren atakları sık görülmesine karşın, eğer atakların %90’ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. Başağrısının menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90’ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. Migren riski adetin ilk 3 günü daha fazladır. Bu tablonun altında östrojene ilişkin döngülerin yattığı düşünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmış bir mekanizma yoktur.

 

Migren ve Komorbiditeler

 

Depresyon: Migren prodromu, atak dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların sık görüldüğü bildirilmiştir. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri olarak tanımlamıştır. Wolf migrenli hastalarda, karakteristik özellik olarak, aşırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiştir. Migren ile depresyon arasındaki ilişki gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. Her iki bozukluk da kadın ve genç erişkinlerde daha sıktır, ırk ve sosyal sınıf açısından benzer bir dağılım gösterir. Farklı incelemelerde, her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir. Bu bulguların ve yapılan az sayıdaki çalışmaların ışığında migren ve depresyon etyolojik olarak ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle ya ortak bilinmeyen patolojik mekanizmaları paylaşmaktadırlar ya da bozukluklardan birisinin diğerine yol açması veya onun gelişmesine neden olması şeklinde bir sebep-sonuç ilişkisi söz konusudur. Migren hastalarında depresyonu tanımak ve tedavi etmek önemlidir. Çünkü depresyon, migrenin kronikleşmesi olasılığı için önemli bir göstergedir ve bu hastalarda migren ilaçlarına direnç, ilaç aşırı kullanımı gelişmesi ve artmış özürlülük ile ilintilidir. Ayrıca migrenlilerde bipolar bozukluk, anksiyete ve posttravmatik stres bozukluğu da daha sık bildirilmektedir. Psikiyatrik bozuklukların eşlik ettiği migren olgularında tedavi başarısının da daha kötü olduğu gözlenmiştir. Bunun dışında da kronik ağrı, başağrısı ve depresyon arasındaki ilişki, psikiyatrik ve psikososyal açıdan ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur.

 

İnflamatuar Barsak Hastalıkları: Temel olarak gastrointestinal sistemi etkileyerek karın ağrısına yol açabilen kronik sistemik inflamatuar bir hastalık grubudur. Toplum geneliyle karşılaştırıldığında migren sıklığının bu hastalarda daha fazla olduğu görülmüştür ve prevalansın iki kat artış gösterebildiğini bildiren çalışmalar vardır. Bu iki hastalık grubunun birlikteliği, inflamatuar barsak hastalığında oluşan inflamasyonun migren ağrılarını kolaylaştırıcı etkisi olduğu görüşü ile açıklanmaktadır. Hastalık alevlenmesi riski nedeniyle bu hastalardaki akut migren atağı tedavisinde nonsteroidal anti-inflamatuar (NSAİ) analjezikler kullanılmamalı, birinci basamak tedavide triptanlar tercih edilmelidir.

 

Fibromiyalji: Migren hastalarının yaklaşık üçte birine fibromiyalji de eşlik etmekte olup, bu iki ağrılı durumun birlikteliği bazı patofizyolojik süreçlerin ortak olduğu görüşünü desteklemektedir. Üstelik bu iki hastalığın birlikte olduğu bireylerde diğer medikal ve psikiyatrik komorbiditelerin de çok daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Klinik pratikte migren ve fibromiyalji birlikteliği akılda tutularak, tedavi planlamasında buna uygun yaklaşılmalıdır.

 

Epilepsi: Migren ve epilepsi de bazı ortak patofizyolojik mekanizmaları paylaşan hastalıklardır ve genetik çalışmalarla aralarındaki bağlantı gösterilmiştir. Her ikisi de beyin fonksiyonlarında geçici değişimlere yol açarlar ve zamansal açıdan birliktelik gösterebilirler. Özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir ilişkinin bulunduğu belirtilerek ayırıcı tanıda bu olasılığın akla gelmesi önerilmektedir.  Bunun yanı sıra oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsilerinde de başağrısı görülebilmekte ve görsel aura ile birlikte iktal EEG değişiklikleri kaydedilmektedir (Bkz: Epilepsi). Önceden auralı migren tanısı almış hastalarda, başağrısı sırasında EEG’de epileptiform bulguların görülmesi durumunda ise migren aurasıyla tetiklenen nöbet düşünülmelidir. Migren tipi başağrısı, epileptik bir belirti olarak ortaya çıkar ve EEG’de epileptik bir nöbet paterni ile birliktelik gösterirse iktal epileptik başağrısı olarak tanı almaktadır. Postiktal başağrısı ise epilepsi hastalarında en sık görülen peri-iktal başağrısıdır. Burada ağrı epileptik nöbetten sonra en geç 3 saat içinde başlamakta ve nöbet bittikten sonraki 72 saat içinde iyileşmektedir. Epilepsi ile birliktelik durumunda migren başağrısında profilaksi endikasyonu da varsa, teratojeniteleri başta olmak üzere yan etki profilleri göz önüne alınarak, benzer şekilde valproat ve topiramat seçenekleri kullanılabilir.

 

İnme: Migren hastaları arasında özellikle auralı migreni olanlarda vasküler olaylar daha sık görülmektedir. Migren, özellikle inme ve miyokard infarktüsü gibi vasküler patolojiler için bir risk faktörü olarak kabul edilmekte, altta yatan olası mekanizmalar arasında endotelyal işlev bozukluğu, hiperkoagülabilite, vazospazm, yayılan kortikal depresyon, genetik özellikler veya immobilizasyon gibi faktörler sıralanmaktadır. Auralı migrende, özellikle kadın hastalarda, ak madde lezyonları daha sık görülmekte olup sessiz infarkt gelişimi riski de yüksek bulunmuştur. Bunun yanı sıra, bu hastalarda gelişebilen bir diğer patolojik durum olan migrenöz infarkt, auralı migren atağının bir komplikasyonu olarak kabul edilmektedir.

 

Uluslararası Başağrısı Derneği’nin (IHS) 2018 Sınıflamasında tipik bir auralı migren atağı sırasında başlayan, nörogörüntüleme ile uygun vasküler alanda gösterilen iskemik beyin lezyonuyla ilişkili bulunan bir veya daha fazla migren aurasının varlığı migrenöz infarkt olarak tanımlanmaktadır.

Tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:

B ve C kriterlerine uyan migren atağı

Bir veya daha fazla aura semptomunun 60 dakikadan uzun sürmesi dışında önceki atakları tipik olan auralı migreni olan bir hastada gelişmiştir

Nörogörüntüleme incelemeleri ilgili alanda iskemik infarkt göstermektedir

Sınıflamada yer alan başka bir başağrısı tanısı ile açıklanamamaktadır.

 

 

Migren Tedavisi

Migren nedeniyle hastaların hayat kalitesi belirgin derecede düşer, atakların tedavi edilmesi çoğunlukla gereklidir.  Ayrıca tablonun sıklığı ile birlikte düşünüldüğünde migren atağı sırasında hastanın işini yapamaz duruma gelmesi toplumsal anlamda da kayıplara yol açmaktadır. Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle işbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar özellikle auralı migrenin 45 yaş altı kadınlarda artmış bir iskemi riski (3,8-6,2 kat) yarattığını göstermiştir. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmış olduğu gösterilmiştir (Şekil 4).

 

Şekil 4. Migrenli olgularda normallere göre daha sık rastlandığı bildirilmiş olan ve tam olarak önemi bilinmeyen beyaz madde lezyonları bazen ciddi boyutlara ulaşabilmektedir. Auralı migreni olan bu olguda hatalı olarak multipl skleroz tanısı ile araştırmalar yapılmıştı.  

 

Karanlık ve sakin bir odada, buz paketi koyarak dinlenmek ağrının giderilmesini kolaylaştırır. Eğer uyunabilirse genellikle hasta ağrıdan kurtulmuş olarak uyanır. Hastalığı tetikleyen faktörlerden kaçınma, öğün atlamama, uyku saatlerinin düzenli olmasının sağlaması gibi bazı basit tedbirlerle ağrının sıklığı azaltılabilir.

 

Migrenin İlaçla Tedavisi

 

Migrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki şekilde yapılır. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve şiddetini azaltılmaya yöneliktir. Migren tedavisi herkese aynı şablonun uygulanmadığı, her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi şeklidir.

 

Atak Tedavisi (Tablo 5a ve b)

 

Atak tedavisinde hafif ve orta şiddetli ataklarda aspirin, asetaminofen, naproksen, etodolak veya ibuprofen gibi ağız yolu ile alınan basit ve NSAİ analjezikler veya kafein ile kombine edilmiş analjezikler etkilidir. Ancak kombine ilaçlardan kaçınmak tercih edilmelidir. Sık ataklı olgularda (ayda beşden fazla) analjezik kullanım sınırları belirlenmeli ve hasta İAKB konusunda uyarılmalıdır.

 

Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan, eletriptan, rizatriptan, frovatriptan gibi) gibi tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. Ergo türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleşen genel damar daraltıcı riskleri, çok daha ucuz olmalarına karşın, bu tip yan etkileri taşımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuştur. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptör agonistidir. Şiddetli bir atak için NSAİ ilaç kullanmadan doğrudan triptanlar tercih edilebilir. Bulantısı çok belirgin olduğu için oral alamayan hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dışında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı injeksiyon şeklinde ve nazal sprey şeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiştir. Bu ilaçlar hastanın her atakta doktor başvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taşımaktadır.

 

Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. Anti-emetikler ise yararlı kabul edilmektedir, NSAİden 20 dakika önce alınmaları hem bulantıyı giderir, hem de mideden emilimi arttırır, ayrıca hafif ağrı giderici etkileri de olduğu ileri sürülmektedir. Metoklopramid (10-20 mg oral veya İV, İM) ve domperidon (20-30 mg) kullanılabilir; QT uzaması, distoni ve diskinezi riski açısından dikkatli olunmalıdır.

 

Atak tedavisinde ilaçların başağrısı başlangıcında mümkün olduğunca erken alınması önerilmektedir. Migren tedavisinin hastanın yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı ve tedavi her hastanın durumuna ve özel gereksinimlerine göre yönlendirilmelidir. Örneğin uyuyarak atağını geçirebilen ve ilaç almayı sevmeyen ya da yan etki gören bir hastaya diğerlerine iyi gelen bir analjeziği alması için ısrar etmek uygun değildir.

 

Tablo 5A. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı özgül olmayan ilaçlar

 

İlaç

Önerilen Doz

Etkinlik Düzeyi

Olası veya Sık Yan Etki

Tercih edileceği Komorbid Durum

Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon

Asetil salisilik asit

1000 mg

++

Gastrointestinal sistem yan etkileri, kanama eğilimi

Koroner arter hastalığı, geçici iskemik atak

Böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı, peptik ülser, gastrit, kanamalı durumlar

Parasetamol (+Kafein)

500-1000 mg

?+

Nadir (karaciğer, kan ve deri)

Gebelik

Karaciğer hastalığı

Naproksen

550-1100 mg

++

Gastrointestinal sistem yan etkileri

Artrit ve diğer ağrılı durumlar

Ülser, gastrit

Metamizol oral ve İ.V.

1000mg

+

Hipotansiyon Agranülositoz,

-

Porfiri, kan diskrazileri, glikoz 6P dehidrogenaz eksikliği

Diklofenak

50-100 mg

++

Gastrointestinal sistem yan etkileri

Artrit ve diğer ağrılı durumlar

Ülser, gastrit, ürtiker, kolit, karaciğer ve böbrek yetmezliği

Flurbiprofen

100-300 mg

++

Gastrointestinal sistem yan etkileri

Romatizmal hastalıklar, dismenore

Renal ve hepatik fonksiyon bozukluğu, sıvı retansiyonu, ödem

İbuprofen

200-8000

++

Gastrointestinal sistem yan etkileri

Romatizmal hastalıklar, dismenore

Renal ve hepatik fonksiyon bozukluğu, sıvı retansiyonu, ödem

 


Tablo 5B. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı özgül ilaçlar

İlaç

Önerilen Doz

Etkinlik Düzeyi

Olası veya Sık Yan Etki

Tercih edileceği Komorbid Durum

Olumsuz Komorbid Durum veya Kontrendikasyon

Eletriptan (Oral)

40 mg

+++

Ateş basması, kırgınlık,  halsizlik, asteni, sersemlik hali, baş dönmesi, bulantı, göğüste basınç, sıkıntı hissi ve ağrı

Yok

Baziler tip migren, hemiplejik migren, periferik arter hastalığı, Prinzmetal anjinası, kontrol edilemeyen hipertansiyon

Naratriptan (Oral)

2,5 mg

+

Sumatriptan (Oral)

Sumatriptan (Subkütan)

Sumatriptan (Nazal)

50-100mg

6 mg

20mg

+++

++++

Zolmitriptan (Oral, nazal)

2,5 mg

+++

Rizatriptan

10 mg

+++

Frovatriptan*

2,5 mg

++

*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir.

 

Özellikle hemiplejik migren, baziler migren ve uzamış auralı migren hastalarında vazokonstriktör ilaçlar kullanılmamalı veya sınırlı tutulmalıdır.  Auralı migren olarak adlandırılan ataklarda, ağrı başlamadan önce aura döneminde verilen triptan grubu ilaçların etkisiz kalacağını bilmek önemlidir. Bir diğer önemli bilgi de migrenlilerde allodini durumu geliştiğinde artık triptana cevabın kaybolmasıdır. 

 

 

Profilaktik Tedavi

Atak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin tolere edilemez düzeyde olduğu, ayda 5’den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları, hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz şiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren, baziler migren, uzamış auralı migren, migrenle ilişkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. Migrene bağlı kayıpların (işgücü, sosyal yaşam) yani kısıtlılığın düzeltilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesi de tek başına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir.

 

Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve şiddetini azaltırlar ve migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir. Profilaktik ilaçlar düşük dozlarda başlanarak yavaş yavaş arttırılır ve etkinliği değerlendirebilmek için iki üç ay beklemek ve etkin dozda en az 6 ay tedaviye devam etmek gerekir. Profilakside kullanılan ilaçlar çeşitli gruplardandır, örneğin hipertansiyon kontrolü amaçlı ilaçlar (beta-blokerler: propranolol, metoprolol, nöbivolol veya verapamil gibi), epilepsi ilaçları (valproik asid, topiramat, gabapentin, pregabalin gibi) depresyon ilaçları (amitriptilin, venlafaksin, duloksetin gibi) ve flunarizin sayılabilir. Profilaksi altındaki bir hastanın kullandığı ilacın olası yan etkileri konusunda önceden bilgi sahibi olması ve hekim kontrolünde kalması önemlidir. Bu ilaçların büyük kısmı migren indikasyonu olmayan ilaçlar olduğundan hastaya yan etkileri konusunda ayrıntılı bilgi verilmeli ve bilgilendirilmiş olur imzalatılmalıdır. İlaç seçerken hastanın durumuna ve diğer hastalıklarına göre olumlu (J) veya olumsuz durumlar (L) dikkatle ele alınmalıdır (Tablo 6). Önümüzdeki yıllarda CGRP ile ilişkili monoklonal antikorların profilakside kullanımı devreye girecektir. Botulinum toksin tedavisi de profilaktik amaçlı olup sadece kronik migrende indikedir.

Kontrollü çalışmaların güvenli ve etkin olduklarını göstermesine rağmen, auralı migrende beta-blokerlerin kullanımı tartışmalıdır. Ca kanal blokerleri, valproat, topiramat, gabapentin ve lamotrijin auralı migrenlilerde diğer seçenekler arasında sayılabilir. 

Migren profilaksisinde ilaç günde 1 veya en fazla 2 dozda alınmalıdır ve bir başağrısı günlüğünün kullanımı sağlanmalıdır. Hasta bir sorunla karşılaştığında doktora ulaşabilmeli ve 3 ayda bir kontrolleri yapılmalıdır.  Profilaksiye yanıtsız olguda günlüğü dikkatle ele alınmalı, hastanın beklenti düzeyi ve atak tedavisi, dozu, ilacı gerektiği gibi kullanıp kullanmadığı, yan etkiler gözden geçirilmelidir.

 

Hastanın iyi uyku düzeni, beslenme ve spor gibi, yaşam hijyenine dikkat etmesi, tetikleyicilerden uzak durması öğütlenmelidir. Profilaksinin endike olduğu olgularda en sık yapılan hatalar arasında tedavide gecikme, düşük doz ve kısa süre kullanım ve ilaç seçerken komorbiditeye dikkat edilmemesi sayılabilir.

 

 Tablo  6. Migren profilaksisinde ilaç seçiminde kormorbitenin rolü

Komorbid durum

Etki

Profilaksi seçimi

Migren + hipertansiyon

J

Beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri

Migren + anjina

J

Kalsiyum kanal blokeri

Migren + stres

J

Beta-bloker

Migren + depresyon

J

L

Trisiklik antidepresan, SNRI

Beta-bloker

Migren + insomni

J

Trisiklik antidepresan

Migren + epilepsi

J

L

Topiramat

Trisiklik antidepresan, valproat*

Migren + tremor

J

L

Beta-bloker, gabapentin

Valproat

Migren + parkinsonizm

L

Kalsiyum kanal blokeri

Migren + obezite

L

J

Valproat, flunarizin, amitriptilin

Topiramat

Migren +astım

L

Beta-bloker

Migren +Raynaud fenomeni

L

Beta-bloker

Migren +yaşlı hasta

L

Trisiklik antidepresan, kalsiyum kanal blokeri

Migren +zayıf beden

L

Topiramat, beta-bloker

Migren +dikkat gerektiren iş

L

Trisiklik antidepresan, topiramat

Migren +karaciğer hastalığı

L

Valproat

Migren +glokom

L

Topiramat

Migren +böbrek taşı

L

Topiramat

 * valproat doğurganlık çağında kadın olgularda kesinlikle kullanılmamalıdır

 

Migren statusu 72 saatten uzun süren ataklar veya 4 saatten kısa süren ağrısız dönemlerin dışında devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsız uzamış migren şeklinde tanımlanabilir. Hastanın hızla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg İV gibi), antiemetik (İV), antiepileptik (İV), magnezyum (1 gr İV), ketodolak veya gereğinde opioidler gibi seçeneklerle tedavisi sağlanmalıdır.

 

Yeni Geliştirilen Tedaviler

5HT1F reseptör agonistleri, triptanlardan farklı olarak kan damarları üzerindeki serotonin reseptörlerine etki etmediği için koroner ve serebral vazokonstriksiyona neden olmaz. Bu grupta yer alan lasmiditan (100-200mg, oral) migren atak tedavisinde etkili bulunmuştur.

CGRP ve reseptörlerinin trigeminal ganglion, trigeminal sinirde sonlanmaları ve dural arterler çevresindeki dağılımı migren başağrısında ana hedefi oluşturmaktadır. Küçük molekül CGRP antagonisti olan gepantlar, atak kontrolünde oldukça etkili; triptanlar gibi vasküler hemodinami üzerinde etki göstermediğinden de koroner ve periferik arter hastalıklarında güvenli bulunmuştur. Ancak ilk geliştirilen gepant grubu moleküller kullanım zorluğu ya da sistemik yan etkiler gibi çeşitli olumsuz yönleri nedeniyle klinik pratiğe geçememiştir. Bu grupta, hem atak hem profilaksi tedavisinde kullanılması amacıyla yeni moleküller geliştirilmektedir. CGRP molekülüne veya reseptörüne bağlanarak nötralize eden anti-CGRP monoklonal antikorları ise, migren proflaksisinde öne çıkan yeni seçenekler arasındadır. Bunlar kan-beyin bariyerini geçmeyen, karaciğer veya böbrekten atılmayan, peptid doğası nedeniyle oral kullanılamayan ve yarı ömrü haftalar olan büyük moleküllerdir. Erenumab (70-140mg, aylık deri altı injeksiyon) Amerika ve bazı Avrupa ülkelerinde gereken bilimsel ve idari onayları almıştır, fremanezumab onu izlemiştir, galcanezumab ve eptinezumab gibi moleküllerin çalışmaları da başarılı şekilde devam etmektedir. Bu maliyeti yüksek ve uzun dönem yan etkileri henüz iyi bilinmeyen ilaçların diğer profilaksi tedavilerine yanıt vermeyen migren hastalarında kullanılması önerilebilir.

Girişimsel Tedaviler

Botulinum nörotoksini, kronik migren profilaksisinde kullanılmaktadır, epizodik migren tedavisinde etkinliğini gösteren yeterli kanıt yoktur. Deriyi inerve eden trigeminal sinir uçlarından retrograd transport ile santrale taşındığı ve CGRP ve P-maddesi gibi nöropeptidlerin salınımını baskılayarak etki oluşturduğu düşünülmektedir. Kranyal ve servikal bölgede 31 farklı noktaya, 3 ay aralıklarla uygulanır. Pahalı ve girişimsel bir tedavi seçeneğidir, eğitimli ellerde yüksek bir riski yoktur, geçici felçler olabilir. Kozmetik amaçlı kullanımı da olması bazı hastalarda sempati yaratmaktadır.

Sık ataklı migrende, özellikle kronik migrende lokal anestetikler ile büyük oksipital sinir (GON: great occipital nerve) blokajı güvenli ve etkili girişimsel tedaviler arasında görülmektedir. Ancak bu ucuz yöntem ile ilgili henüz bir standardizasyon geliştirilmemiştir; tek taraflı blokaj yeterlidir; kranyal defekti, injeksiyon yeri infeksiyonu ve lokal anestetiklere alerjisi olanlara yapılmamalıdır.

Son yıllarda, özellikle medikal tedaviye yanıt alınamayan migren hastalarında nörostimülasyon uygulamaları gündeme gelmiştir. Non-invazif yöntemler arasında transkranyal manyetik stimülasyon, transkranyal doğru akım uyarımı ve non-invazif vagal sinir stimülasyonu (VSS); invazif yöntemler arasında ise oksipital sinir stimülasyonu ve implante VSS yer almaktadır. Henüz rutin klinik kullanımları yoktur.

Son yıllarda özellikle kronik dirençli migren olgularında başarılı olduğu öne sürülen cerrahi bazı girişimler ise, ulusal ve uluslararası düzeyde idari olarak kabul edilmeyen ve tedavi kılavuzlarında yer almayan uygulamalardır. Üstelik bu yöntemler, geri dönüşümsüz komplikasyonlara yol açabilmekte ve izlemde tedaviye dirençli nöropatik ağrı gelişimine neden olabilmektedir. “Migren cerrahisi” adıyla duyurulmaya çalışılan bu yöntemlerin kullanımları bilimsel kanıtlar ve bilimsel onayları olmadığından sakıncalıdır.

Migren tedavisinde başarısızlığın nedenleri

Hormonal tetikler,

Psikososyal faktörler (depresyon ve madde bağımlılığı),

Başağrılarını tetikleyen diğer ilaçlar,

Yaşam şeklinin başağrısını tetiklemesi (stres, uykusuzluk, alkol kullanımı vb.)

Etkisiz ilaç,

Yüksek başlangıç dozu,

Yetersiz devam dozu,

Yetersiz tedavi süresi

 

GERİLİM TİPİ BAŞAĞRILARI

Primer başağrıları içinde en sık karşılaşılan tip gerilim tipi başağrılarıdır (GTB). Türkiye’de yıllık prevalansı yaklaşık %32’dir. GTB’ler migrenden daha sık görülmekle birlikte, görece daha hafif başağrılarına neden olduklarından hekime başvuruda daha geri plandadır. Sıklıkla 20 yaş civarında başlar, her yaşta görülebilir. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. GTB’nin lokalizasyonu değişkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir. Bu nedenle bir “çöp sepeti” tanısı gibi ele alan yazarlar vardır. Bazı araştırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüşündedir. GTB’li olguların %10 kadarında başağrısı zonklayıcı gibi hissedilebilir ve başka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. Depresif ruh durumu, anksiyete bozukluğu, somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eşlik edebilir. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır.

Ağrının, ataklar şeklinde gelebildiği gibi, kronikleşmiş halde de görülmesi seyrek değildir. GTB, IHS sınıflamasında Tablo 7’de görüldüğü gibi seyrek, sık ve kronik olarak gruplandırılmıştır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek açısından anlamlıdır.  Kronik gerilim tipi başağrısı günlük olarak veya çok sık görülen epizodik GTB’den gelişen bir durumdur. Başka bir hastalıkla ilişkili olmadığının gösterilmesi önem taşır. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5’in üstünde) ve polikliniklere sık başvuran grubu oluşturmaktadır. Yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. İlaç aşırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir.

 

Tablo 7. Uluslararası Başağrısı Derneği (IHS) 2018 Sınıflama Sistemine Göre Gerilim Tipi Başağrısı    

Seyrek epizodik gerilim tipi başağrısı tanısı için:

A-C kriterlerine uyan, 30 dakikadan uzun ve 7 günden kısa süreyle, ayda ortalama 1 günden (yılda 12 günden) az olan, en az 10 başağrısı atağı gereklidir.

 

Sık epizodik gerilim tipi başağrısı tanısı için:

A-C kriterlerine uyan, 30 dakikadan uzun ve 7 günden kısa süreyle, 3 aydan uzun süredir ayda ortalama 1-14  gün olan,  en az 10 başağrısı atağı gereklidir.

 

Kronik gerilim tipi başağrısı tanısı için:

A-C kriterlerine uyan, saatler ya da günler süren ya da hiç geçmeyen başağrısının, 3 aydan uzun süredir ayda 15 gün veya daha fazla olması gereklidir.

 

A.   Aşağıdaki özelliklerden en az ikisi:

1.   Bilateral lokalizasyonda

2.   Baskılı veya sıkıştırıcı karakterde

3.   Hafif veya orta şiddette

4.   Rutin fiziksel aktivite ile kötüleşme yok

B.   Aşadaki özelliklerden ikisi:

1.      Bulantı veya kusma yok

2.      Fotofobi veya fonofobi bulgularından en fazla biri var

C.   Sınıflamada yer alan başka bir başağrısı tanısına uymamaktadır

 

 

Gerilim Tipi Başağrısında Patofizyoloji

GTB’lerin patofizyolojisi net değildir, çok faktörlü olduğu öngörülmektedir. Muhtemelen sadece anormal kas kasılmasının değil, anormal nöron duyarlılığı ve ağrının kolaylaşmasının bir klinik yansımasıdır. Nitrik oksitin (NO) gerilim tipi başağrısında lokal bir aracı madde olduğu savunulmaktadır. Primer olarak kas kökenli bir başağrısı olduğu iddia edilmişse de kanıt yoktur ve artmış EMG aktivitesi olmaması, botulinum toksin uygulamalarının başarısız olması buna ters düşmektedir. Trigeminal siniri motor nöronlara bağlayan internöronlarda anormal bir modülasyon bulunduğu düşünülmektedir. Bu anormallik bazal gangliadan, limbik sistemden veya dorsal raphe nukleusundaki serotoninerjik nöronlardan kaynaklanabilir. Bir görüşe göre kronik gerilim tipinde supraspinal fasilitasyon sonucu trigeminal kaudal nukleus nöronları aşırı duyarlı hale gelmektedir. Eğer migrende damarsal nosiseptörün aşırı duyarlılığı söz konusu ise, kronik GTB’de de büyük olasılıkla perikranyal kaslarda miyofasyal nosiseptörün aşırı duyarlılığı ile giden bir bozukluk söz konusu olabilir. Sekonder segmental santral duyarlılaşma, uyarıların supraspinal modülasyon bozukluğu ve miyofasyal dokudan doğan uzamış ağrılı uyarıların kronik forma dönüşünün de önemli olduğu düşünülmektedir. Akut atak fiziksel veya psikolojik stresle, ya da fizyolojik olmayan çalışma koşulları sonucu ortaya çıkabilir. Geçmişte GTB’nin önemli bir psikolojik boyutu olduğunu savunanlar olsa da bu konuda bir kanıt elde edilememiştir, stres faktörlerinin nörofizyolojik mekanizmaları tetiklediği düşünülmektedir. Zorlanan kaslardan gelen nosisepsiyon artışı ağrı modülasyonu bozulmuş bir kişide atağı tetikleyebilir. Emosyonel mekanizmalar da endojen antinosiseptif sistemi baskılayabilir. Nosiseptif nöronların uzun vadeli potansiyasyonu ve antinosiseptif sistemin aktivitesinin azalması kronik GTB’ne yol açabilir. Trigeminal kaudal nukleus nöronlarının duyarlılaşması normalde ağrıya yol açmayacak uyaranların ağrılı olması ve tetik noktaları oluşturarak migren ve GTB belirtilerinin çakışmasına ve trigeminal vasküler sistemin de aktivasyonuna yol açabilir. MSS kas tonusunu gama eferent nöronlar yoluyla kontrol etmekte ve buradan hareketle kas iğlerine giden alfa-motor nöronlar etkilenmektedir. Renshaw hücreleri GABA aracılığıyla sinaptik sisteme etki etmektedir. Başağrısız dönemlerde de perikranyal kas hassasiyetinin varlığı önemlidir ve tek başına kas kasılmasının başağrısından sorumlu olmadığını göstermektedir, bu hassasiyetin nedeni tam bilinmemekle birlikte çizgili kastaki kan damarları çevresindeki nosiseptörlerin rolü olabilir. Ayrıca kas yorgunluğuna yol açan metabolik ve nörokimyasal değişiklikler önemlidir. Diğer kronik ağrılı durumlara benzer şekilde kronik GTB formunun voksel tabanlı morfometrik MRG çalışmalarında beyin yapısında değişikliklerle seyrettiği, ağrı yollarıyla ilişkili gri maddede anlamlı azalmalar olduğu son yıllarda gösterilmiştir. GTB patofizyolojisi alanındaki çalışmaların yetersizliği bu hastalığın sıklığı ve yarattığı yük düşünüldüğünde çok dikkat çekicidir. Son yıllarda yapılmış olan ve henüz doğrulanma bekleyen bazı ufak boyutlu çalışmalar interlökin-8, adiponektin ve nörotrofik faktörlerin rolü üzerinde durmaktadır.  GTB ve migrenin tamamen ayrı hastalıklar mı yoksa primer başağrısı spektrumunun iki ucu mu olduğu sorusunun yanıtı da henüz tartışmalıdır.

 

Gerilim Tipi Başağrısında Tedavi

Gerilim tipi başağrısının tedavisi migrene benzer prensipler içermektedir ve daha az seçeneklidir. Atak sırasında genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSAİ ilaçlar yeterlidir, herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Tedavide hasta temelli bir yaklaşım uygundur. Kronik GTB‘de antidepresan ilaçlar kullanılır. Profilaksisinde antidepresanların antinosiseptif etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadır. Profilakside amitriptilin en etkili ilaçlardandır. Sersemlik hissi, ağız kuruluğu, taşikardi, kalpte ileti bloğu, nöbet, görme bozukluğu, idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardır ve ileri yaşta, obez hastalarda ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg, Fluoksetin 20 mg, Citalopram 10-20 mg, Sertralin  50-100 mg, Fluvoksamin 50-100 mg ve diğerleri) etkinliği vardır. Bulantı, uyuklama, terleme, ağız kuruluğu, impotans, ekstrapiramidal bozukluklar ve nöbet gibi yan etkiler oldukça seyrektir. MAO inhibitörü kullanan, karaciğer yetmezliği ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir. Bazı olgular tizanidin 2-8 mg/gün kullanımından yarar görebilir. GTB’de ilaç tedavisi ile birlikte gevşeme teknikleri, stresle mücadele yöntemleri, çeşitli egzersizler ve masaj gibi uygulamaların yapıldığı ilaç dışı tedaviler de başarılı sonuçlar vermektedir. Bazı merkezlerde oksipital sinir blokajı şeklinde teknikler ilaç tedavisine yanıtsız kronik olgularda denenmektedir.

 

TRİGEMİNAL OTONOMİK SEFALALJİLER

Trigeminal otonomik sefalaljiler (TOS)  trigeminal sinir dağılımına uyan bölgede başağrısı ve bununla birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi başağrısı sendromundan oluşur. En sık görülen tipi küme başağrısıdır.

TOS için ortak özellikler ağrının çok şiddetli oluşu, her zaman tek yanlı oluşu, otonomik belirtilerin atağa mutlaka eşlik etmesi (gözde yaşarma, kızarma, şişme, burunda o yanda tıkanma veya akıntı, alında veya yüzde terleme gibi), hergün veya gün aşırı oluşu ve önceki sayılan başağrılı durumlara göre kısa süreli oluşu ve aynı gün içinde tekrarlayabilmeleridir (Tablo 5). Ağrı yerleşimi ve karakteri tüm TOS için benzer olabilmekle birlikte, ağrı süreleri ve tekrarlama sayıları en ayırdedici özellikleridir. Küme başağrısı, otonomik sefalaljiler içerisinde yukarıda da anlatıldığı gibi en uzun süreli olanı olup ataklar 15 dakika ile 3 saat arası sürebilir ve gün aşırı bir kez ile günde 8 kez arasında değişen sıklıkta gelebilir. Paroksizmal hemikranya ve SUNCT/SUNA ise çok daha nadir durumlar olup küme başağrısından daha kısa süreli oluşlarıyla ayrılırlar.

 

Küme (Demet, Cluster) Başağrısı

Küme başağrısı, gerilim ve migren başağrısından sonra en sık görülen primer başağrısıdır. Her yaşta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaş arası ortaya çıkmaktadır. Çocuklarda ve yaşlılarda çok seyrek görülür, erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı, çok şiddetli ve migrene göre kısa süreli olmasıdır. Küme başağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik şekilde ortaya çıkmasıdır. Bu başağrısı primer olabileceği gibi, nadir de olsa, sekonder bir nedenle de ortaya çıkabilir. Deneysel çalışmalar ve insanda fonksiyonel görüntüleme incelemeleri ile oluşan bilgi birikimi, bu başağrısı tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğunu düşündürmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modülatör rolü üzerinde durulmaktadır.

 

Orbital, supraorbital, temporal tek taraflı, 15-180 dakika süren ve gün aşırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan şiddetli ataklardır. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre 3-4 kez daha sıktır. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Başağrısı ile aynı tarafta olmak üzere, ataklara aşağıdakilerden biri ya da daha fazlası eşlik edebilir:

•    Parsiyel Horner sendromu (miyoz, pitoz)
•    Burun tıkanıklığı veya akıntısı
•    Göz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)
•    Konjuktival kanlanma
•    Alın ve yüzde terleme artışı (nadir)
•    Ateş basması (nadir)
•    Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek)
•    Supraorbital ‘cold spot’ (termografi ile saptanmış)

Sistemik belirtiler
•    Bradikardi
•    Hipertansiyon
•    Gastrik salgı üretiminde artış

 

Ataklar, alışıldık biçimde aylar ya da yıllar süren düzelme dönemleri ile ayrılmış olan, haftalarca ya da aylarca süren diziler (küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar. Ancak hastaların yaklaşık %10-15’inde düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum “kronik küme” olarak adlandırılır. Bir küme dönemi sırasında ve kronik tipte, ataklar düzenli olarak ortaya çıkar ve alkol, histamin ya da nitrogliserin ile uyarılabilir. Ağrı her bir küme dönemi sırasında hemen hemen değişmeksizin aynı yerde ortaya çıkar. Hastalar genellikle uzanamazlar ve tipik olarak dolaşmak zorunda kalırlar. Akut ataklarda posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonu olur. Küme başağrısı, olguların yaklaşık  %5’inde kalıtsal olabilir. Bazı hastalarda sadece bir tek küme dönemi de olabilmektedir. Trigeminal nevralji ile birlikte olan küme başağrısı (küme-tik sendromu) da tanımlanmıştır.

Klinik olarak, başağrısı konusunda tecrübe kazanmamış hekimler sıklıkla küme başağrısı ile migreni karıştırmaktadırlar. Küme başağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaşlı erkeklerde ortaya çıkar. Bu “küme” dönemlerinde, sabah erkenden (çalar saat başağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika içinde kriz dönemi başlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler. Periyodik olması ana özelliğidir, epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. Atak dönemi 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaşır. Ağrının en önemli özelliklerinden biri huzursuzluk hissi olarak da tarif edilen ajitasyonun eşlik etmesidir. Yeni tanı kriterlerine göre otonom bulgu olmadan ajitasyon varlığı ile aynı şekilde küme başağrısı tanısı koyulabileceği unutulmamalıdır.

Tedavi

Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında başarılı olmaktadır. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin, tercihen subkütan veya oral triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir. Küme başağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. Verapamil, lityum ve steroidlerle profilaksiye ise yanıt verirler.

 

Patofizyoloji

Kümenin başağrısı da trigeminal sinirin nosiseptif oftalmik dalları yoluyla taşınır. CGRP insanda bilinen en güçlü vazodilatatörlerdendir ve salınımı sonucunda nörojenik bir inflamasyon tetiklenir ve dural kan damarları genişler. Küme başağrısında da trigeminovasküler sistemin aktive olduğu hastaların küme atağı sırasında eksternal jügüler venlerinde CGRP düzeylerinin arttığının gösterilmesi ile kesinleşmiştir. Otonom bulgular ise kranyal parasempatik liflerin aktivasyonuna sekonderdir. Bu lifler superior salivator nukleustan kaynaklanır ve trigeminal nukleus kaudalis ile fonksiyonel bir beyinsapı bağlantıları vardır. Bu lifler 7.sinir ile seyreder ve pterigopalatin ganglionda sinaps yaparlar. Postganglionik lifler beyin damarlarına ve nazal mukozaya vazomotor ve sekretomotor inervasyon sağlarlar. Küme başağrılı kişilerde bu yolda aktivasyon olduğu, VIP kan düzeylerinin atak sırasında belirgin şekilde arttığının gösterilmesi ile desteklenmiştir. Horner sendromu gelişmesi postganglioniktir ve karotid sempatik pleksusunun tutulumu ile bağlantılıdır. Karotis kavernöz parçası, bu düzeyde parasempatik, sempatik ve trigeminal lifler biraraya geldiğinden en uygun lokalizasyon gibi görünmektedir. Görüntüleme çalışmaları da kavernöz sinüsde arteryel genişleme ve venöz dönüşte obstrüksüyon göstermiştir. Sendromun periodisitesi ise henüz açıklığa kavuşmuş değildir. Oreksinler gibi bazı genlerde mutasyon varlığı speküle edilmektedir. Verapamile yanıt, erkeklerde sık olması ve sigara ile bağlantı da henüz yeterli şekilde açıklanabilmiş değildir. Profilaktik tedavide güçlü bir anti-inflamatuar olan steroide çok hızlı ve iyi yanıt alınması küme başağrısının temelinde inflamasyonun yattığını akla getirmektedir ancak bu alanda bir kanıt yoktur. Hastalığın anılan şekilde sirkadyen ve dönemsel özellikler göstermesi ve yeni görüntüleme verileri patofizyolojisinde hipotalamusun rolünü desteklemektedir. Patofizyolojisi henüz net anlaşılamamış olan bu tablonun nöronal, vasküler, genetik ve immün mekanizmaların karşılıklı etkileşimi sonucu oluştuğu kanısına varılmıştır. CGRP monoklonal antikorlarının bu tabloda da başarılı sonuçlar verdiği henüz yeni araştırmalarda dikkati çekmektedir.

 

Paroksizmal Hemikranya

 

Sjaastad ve Dale tarafından 1974’de tanımlanmış olan paroksizmal hemikranya (PH), çok seyrek görülen bir primer başağrısıdır. Kadınlarda daha sık görülür ve 25-40 yaş arasındaki kişilerde rastlanmaktadır. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta şiddetli olarak ortaya çıkar, kısa süren ve remisyonsuz başağrılarıdır. Sıklıkla kroniktir, ancak epizodik formu da tanımlanmıştır. Kişi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. Ağrının yapısı zonklayıcı, damar atar gibi, oyucu, delici olarak tanımlanabilir. Atakların ortalama günlük sıklığı 5-20 arasındadır ve her seferinde ağrı süresi 2-30 dakika arasındadır. İlişkili otonom değişiklikler küme başağrısındakine çok benzer ancak tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam kontrol edilebilmesidir. İlişkili otonom belirtilerin hemen hemen tamamı kranyal parasempatik aktivasyonla ilişkilidir. Tek istisnası muhtemelen kısmi bir sempatik defisite bağlı olan Horner sendromudur. PH ayırıcı tanısında sekonder nedenler MRG ile araştırılmalıdır.  

Tedavisi, günde üç kez 25 mg indometazindir. Eğer cevap alınamazsa yavaşça 225 mg’a çıkarılması önerilmektedir. İndometazine cevapsızlık ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya üzeri dozlarda değerlendirilebilir. Tüm hastalarda olası gastrointestinal yan etkilerine karşı önlem alınmalıdır. Epizodik formda indometazin genellikle tahmin edilen atak süresinden daha uzun bir süre verilir ve azaltılarak kesilir. Remisyon dönemleri olsa da, kronik formda çok uzun süreli tedavi gerekir. İndometazinin etki mekanizması bilinmemektedir ve NO üretimini azaltıcı etkisi ve CGRP ve VIP üzerinden etkili olduğu sanılmaktadır.

 

 

Hemikranya Kontinua

 

Sjaastad ve Spierings tarafında 1984’de tanımlanmıştır. Unilateral, otonom bulgu ve migrenöz bulguların eklendiği, şiddetlenmelerle giden 3 aydan uzun bir süredir varolan devamlı bir başağrısıdır. Otonom bulgular diğer TOS’lara göre geri plandadır. Saplanıcı komponenti de vardır. Aslında çok nadir olmadığı ve kronik günlük ağrıların içinde tanınmadığı düşünülmektedir. Ayırıcı tanısında diğer TOS’lar dışında kronik migren, kronik GTB ve yeni günlük süreğen başağrısı vardır. Patofizyolojisi tam bilinmemektedir; migren ve TOS arası geçiş formu olarak kabul edilmektedir. Fonksiyonel MRG kontralateral posterior hipotalamus aktivasyonu ve ipsilateral mezensefalona uzanan dorsal pons aktivasyonu göstermiştir. İndometazine yanıtlı bir ağrıdır. Çapraz bir çalışmada oksipital sinir stimülasyonu 6 hasta üzerinde başarılı bulunmuştur.

 

 

SUNCT Sendromu (Tek taraflı göz yaşarması ve kızarmasının eşlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar)

Sjaastad’ın 1978’de tanımladığı bu tablo primer başağrılarının en seyrek görülenlerindendir. Patofizyolojisinde trigeminohipotalamik yolağın rol aldığı öne sürülmektedir. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaşlarda ortaya çıkar, ortalama görülme yaşı 50’dir. Erkeklerde daha sık görülür. Ağrının yapısı şiddetli, yakıcı, oyucu, elektrik çarpmış gibidir, 1-600 saniye süren paroksizmler halinde gelir. Tanı için günde en az bir kez olması gerektiği kabul edilmektedir. Öte yandan bir saatte 5-6 atak ve günde 200 atak gibi bir sıklığa ulaşabilir. Status formu da bildirilmiştir. Başağrısına ayrı tarafta, göz kızarması veya yaşarması; burun tıkanıklığı veya burun akıntısı, göz ödemi, alın ve yüzde terleme, miyoz veya pitoz gibi otonom belirtilerden en az biri eşlik etmelidir. Ataklar genelde gündüz olur, bazı olgularda ataklar trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç, çiğneme veya hareketle tetiklenebilir. Tedavide denenen ilaçların çoğu başarısızdır. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrijin 200-400mg,  topiramat 50-300mg, gabapentin eklenmesi) yararlanabilir. Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu sunumu vardır ve sıklıkla arka çukur lezyonları ile ilişkilidir; bu durum hastalara MRG incelemesi yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmiştir. Dirençli olgularda  kortikostreoidler, azotioprin ve çeşitli invazif prosedürler önerilmiştir.

 

Göz kızarması ya da yaşarmasından yalnız birinin olduğu ya da ikisinin de görülmediği başağrısı formuna ise “kranyal otonomik semptomların eşlik ettiği kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı (SUNA)” denilmektedir.

 

Tablo 8. Kısa süreli bazı başağrılarında ayırıcı tanı

Özellik

Küme

KPH

EPH

SUNCT/SUNA

Saplanıcı

başağrısı

Trigeminal nevralji

Cinsiyet (E:K)

3-4:1

1:2-3

1:1

2.3:1

K>E

K>E

Atak Süresi

15-180 dakika

2-45 dak

2-30 dak

1-600saniye

<1s

<1s

Atak sıklığı

1-8/gün

1-40/g

3-30/g

1/gün-30/saat

değişken

değişken

Otonom bulgular

+

+

+

+

-

-

Tedavi

özgül

 

 

zor

 

CBZ

İndometazin etkisi

+/-

+

+

-

+

-

KPH: kronik paroksizmal hemikranya EPH: epizodik paroksizmal hemikranya

SUNCT: Tek taraflı göz yaşarması ve kızarmasının eşlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar

SUNA: kranyal otonomik semptomların eşlik ettiği kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı 

 

 

İLAÇ AŞIRI KULLANIM BAŞAĞRISI (İAKB)

Aşırı analjezik ilaç kullanmaya bağlı başağrısı, ergotamin, triptan, basit analjezikler, opioidler veya kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak gelişen sekonder nitelikte başağrısıdır (Tablo 1B). Tipik bir klinik tablosu yoktur, genelde altta migren gibi primer bir başağrısı vardır. Tüm başa lokalize, künt, sıkıştırıcı veya zonklayıcı olabilir. Genelde hafif, eşlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır, zaman zaman şiddetlenebilir. IHS tarafından belirlenen kriterler; öncesinde primer bir başağrısı olması, günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay); analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 gün/ay ve > 3 ayı aşan zamandan beri)  ve ilaçların bırakılması ile düzelme şeklinde özetlenebilir. Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır, ortalama 40 yaşlarında tanı konulur. Bazı hastalarda primer başağrısının devam süresi 20 yıl, kötü kullanımın süresi 10 yıl gibi süreleri aşabilmektedir. Migren ve GTBA’dan sonra 3. en sık tip başağrısıdır ve kronik günlük başağrısı olgularının 1/3’ü bu tanıyı almaktadır. Ergenlik çağında ve hatta çocuklarda artan oranlar bildirilmesi endişe vericidir. Genel popülasyonda %3 sıklıkta hatta daha sık olduğu bildirilmektedir. İlginç bir durum, devamlı NSAİ kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek gelişmesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortaya çıkmasıdır. Bu durum genetik yatkınlık ile açıklanabilir. İlaç bağımlılığı (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar içerdiği, santral sensitizasyonun ve reseptör regülasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rolü olduğu ileri sürülmektedir. Kronik suma- ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde korteks ve beyinsapı serotonin reseptörlerinde anlamlı azalma gösterilmiştir. Arka kök nöronlarında artmış uyarılabilirliğin yanı sıra nöroplastik kalıcı değişiklikler olduğu ileri sürülmüştür.

Yurdumuzda İAKB’ye en sık yol açan ilaç grubu hala ergo bileşikleridir. Triptanların daha kısa sürede İAKB’ya yol açabildiği ama tedavisinin de daha kolay olduğu bilinmektedir. Ancak basit analjeziklerle ortaya çıkmış çok sayıda İAKB olgusu da vardır. Tedavide esas olan bu ilaçların tamamen kesilmesi, bu dönemdeki geri çekilme semptomlarının tedavisi ve ileriye yönelik nüksü önlemek için ve başağrısı sıklığını kontrol için profilaksi dahil önlemlerin alınmasıdır. İAKB’de nükslerin sık olduğu bilinmektedir. Kombine ilaçlar ve opioidlerle nüks daha sıktır.  

Hastaya yeterli şekilde durumu açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır, ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Genelde aşırı ilaç kullanımını sık poliklinik kontrolleri ile kesmek tercih edilmektedir. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik; kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karşılaşacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik, huzursuzluk, başağrısında şiddetlenme, bulantı, kusma, uykusuzluk, diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. Eşlik eden davranış modifikasyon tedavileri, aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi başlanması önemlidir.

 

ENDER GÖRÜLEN DİĞER PRİMER BAŞAĞRILARI

Hipnik başağrısı: Tipik olarak gece yalnız uyku sırasında ve uykuya daldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkan, uykudan uyandıran orta şiddette başağrılarıdır. Çok seyrek rastlanır ve genelde 50 yaş üstünde görülür. Ağrı genellikle zonklama şeklindedir, birden başlar ve tüm başa yayılır. Birlikte görülen herhangi bir organik etken yoktur. Tartışmalı olmakla birlikte genellikle uykunun REM döneminde ortaya çıkar ve kişiyi uyandırır. Ataklar 15 dakika ile 4 saat arasında değişen sürelerde görülür, gecede birkaç kez tekrarlayabilir. Tek taraflı olabilse de bu ağrılar genellikle yaygındır. Etkili tedavi için özellikle küme başağrısından ayırım önemlidir. Bu tür başağrıları bulunan hastalar genellikle yatarken alınan kafein, melatonin veya 200-600mg lityum karbonata cevaplıdır.

Primer saplanıcı başağrısı: Altta yatan organik bir bozukluk olmaksızın, kendiliğinden ortaya çıkan geçici ve yerel/bölgesel saplanıcı ağrılardır. Genelde trigeminal alandadır ama başka bölgelerde de olabilir ve yer değiştirebilir. Saplanmaların birkaç saniye içinde (%80’i 3 saniye veya daha kısa sürede) sonlanarak gün içinde pek çok kez değişen sıklıkta yeniden ortaya çıkması olasıdır. Seyrek olarak bazı olgularda bıçak saplanır tarzda ağrılar günler boyunca tekrarlar. Saplanmalar aynı baş yarısı veya karşı yarıda bir alandan diğerine hareket edebilir. Saplanma ağrıları, genellikle ağrı hissetmeye alışılmış olan baş bölgesinde hissedilmek üzere, sıklıkla migren (yaklaşık %40) veya küme başağrısı (yaklaşık %30) tanısı alan hastalar tarafından bildirilmektedir. Tedavisi için kontrollü çalışmalar olmasa da indometazine olumlu yanıt alınmış olgular bildirilmiştir.

Numüler başağrısı: ‘Para şeklinde’ başağrısı olarak ifade edilen bu ağrı altta yatan yapısal bir lezyon olmaksızın ortaya çıkan, sıklıkla kronikleşen, kafa derisinde 1-6cm çapında gibi küçük bir alanda ve süresi oldukça değişken bir başağrısı olarak tanımlanmaktadır. Bu tip başağrısında özellikle yapısal ve dermatolojik lezyonlar; öykü, fizik muayene ve uygun araştırmalarla dışlanmalıdır. Numüler başağrısı nadir görülen primer başağrıları arasında sınıflandırılmaktadır. Patogenezi tam olarak aydınlatılamamış olan bu başağrısına sahip hastalar için net bir tedavi algoritması yoktur. Ağrı şiddeti hafif olan olgular tedaviye ihtiyaç duymayabilirler. Hastaların yarısından çoğunun bilinen analjeziklere (NSAİ, parasetamol gibi) yanıtlı olduğu bildirilmektedir. Bu bilgilere rağmen, şiddetli ağrısı olan, ağrısı süreklilik gösteren ve NSAİ’ye yanıt vermeyen hastalarda gabapentin, trisiklik antidepresanlar gibi koruyucu tedavi gerekebilir.

Öksürük başağrısı: Öksürükle, hapşırıkla ortaya çıkan, eskiden Valsalva manevrası başağrısı denen nadir bir başağrısıdır. Selim öksürük başağrısı yani bu tablonun primer şekli çok nadir bir durumdur. Kırk yaşın üstündeki bireylerde ve erkeklerde daha sık görülür. Başağrısı öksürük, hapşırık veya bir Valsalva manevrasından (ağırlık kaldırma, zorlanma, dışkılarken ıkınma, sümkürme, ağlama veya şarkı söyleme) hemen sonra veya birkaç saniye içinde ortaya çıkar. Başağrısı çok şiddetlidir ve patlayıcı bir nitelik gösterir, saniyeler veya saatler (1 saniye-2 saat) sürer, genellikle iki yanlıdır, en yoğun ağrı vertekste veya diğer bölgelerde hissedilir. Öksürüğün önlenmesi ile başağrısı engellenebilir. Nörolojik muayene genellikle normaldir. Kusmanın bulunması, başağrısının altında organik bir neden olduğunu düşündürür. Öncül bir solunum yolu infeksiyonu bazen bulunur. Hastaların çoğu atak aralarında ağrısızdır, ancak bazı olgularda atakların ardından künt bir ağrı birkaç saat boyunca sürebilir.

Öksürük başağrılarının yaklaşık %40’ı semptomatiktir ve bu olguların çoğunluğunda Arnold Chiari Tip I malformasyonu bildirilmiştir. Öksürük başağrısının diğer bildirilen nedenleri arasında karotis veya vertebrobaziler sistem hastalıkları ve beyin anevrizmaları yer almaktadır. Başlangıç yaşı semptomatik öksürük başağrısı hastalarında selim öksürük başağrısı hastalarına oranla daha gençtir.  Bu nedenle bu tip başağrılarında MRG mutlaka yapılmalıdır. Semptomatik öksürük başağrısı, selim öksürük başağrısının aksine indometazine cevapsız da olabilir.

Egzersiz başağrısı: Egzersizin herhangi bir çeşidi ile alevlenen başağrılarıdır. Genelde migren tipi başağrısı görülür, zonklayıcıdır, 5 dakika-48 saat sürer. Bu tipte başağrısı ilk kez ortaya çıktığında subaraknoid kanama ve arteryel diseksiyonun dışlanması zorunludur. Primer egzersiz başağrıları özellikle sıcak hava veya yüksek irtifada ortaya çıkar. Ergotamin alımı ile bazı olgularda başağrılarının önlenebildiği bildirilmiştir. Olguların pek çoğunda indometazin etkili bulunmuştur. Tedavide spordan yarım saat önce NSAİ verilmesi sorunu çözebilir. Öksürük başağrısından daha erken yaşta başlayan bir tablodur.

Semptomatik efor başağrısı genellikle daha şiddetlidir, iki taraflıdır ve başlangıcı patlayıcı niteliktedir. Çeşitli etyolojik nedenler arasında subaraknoid kanama, sinüzit ve beyin kitleleri sayılabilir. Diğer başağrısı tipleri de eforla tetiklenebilir. Migren, LP sonrası başağrısı ve intrakranyal hipertansiyona bağlı ağrı da öksürükle şiddetlenebilir. Ayrıca Monro forameninden BOS akımını engelleyen III. ventrikül kolloid kisti bulunan hastalarda da kafaiçi basıncın ani yükselmelerine bağlı olarak paroksizmal başağrısı bulunabilir. Yan ventrikül tümörleri, kranyofaringioma, pinealoma, serebral ve serebellar tümörleri bulunan hastalarda da benzer başağrıları görülebilir. Feokromasitomalar da özellikle egzersiz sırasında paroksizmal başağrılarına yol açabilirler.  Bu nedenle bu başağrısı tipinde de mutlaka ayrıntılı incelemeler yapılmalıdır.

Cinsel ilişki ile ilişkili başağrısı: Cinsel etkinlik sırasında ortaya çıkan ve cinsel uyarılma ile artan ağrı genellikle iki yanlı çok şiddetli ve patlar gibi ortaya çıkar, nadiren zonklayıcı veya saplanıcı özellik gösterebilir. Erkeklerde daha sıktır ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Süresi değişkendir, 1 dakikadan kısa sürebildiği gibi 3 saati aşabilir, 72 saate kadar uzayabildiği de bildirilmiştir. Sıklığı doğrudan cinsel ilişki veya mastürbasyon sıklığına bağlıdır. Hastaların yaklaşık üçte birinde fiziksel egzersizle benzer başağrıları ortaya çıkar. Koitus sırasında ortaya çıkan patlayıcı başağrısı bir subaraknoid kanamaya bağlı olabileceği gibi, primer bir başağrısı da olabilir. Bu hastaların uzun vadeli prognozu olumludur. Başağrıları sık ve şiddetli ise, atakların kısa süreli olması atak tedavisini anlamsız kılacağından, profilaktik tedavi gerekebilir. Bazı hastalar indometazine veya naproksene iyi cevap verirler.

Tanımlanan farklı tipler arasında preorgazmik başağrısı boyun veya çene kasılmalarının eşlik ettiği künt tipte, baş ve boyunda yerleşen, cinsel heyecan düzeyi arttıkça şiddetlenen bir başağrısıdır. Orgazmik başağrısı, orgazm sırasında ortaya çıkan ani başlangıçlı ve şiddetli bir başağrısıdır. Postüral tip ise koitus sonrasında düşük BOS basıncı başağrısını andıran postüral değişkenlik gösteren başağrısıdır. Kafaiçi bozukluk olmaksızın cinsel etkinlik ile tetiklenen başağrısı, genellikle cinsel uyarılma ile künt iki yanlı ağrı olarak başlar ve orgazm sırasında aniden yoğun hale gelir.

Yeni günlük süreğen başağrısı:   Çok net olarak tanımlanabilen başlangıç anından itibaren aralıksız devam etmesi özelliği ile benzeri olmayan bir tablodur. Ağrı en az 3 aydır devam etmektedir ve migren veya GTB tipinde olabilir. Ancak ani ve net başlangıç özelliğinden dolayı kronik migren veya kronik GTB olarak sınıflandırılmaz. Düşük BOS hacmi başağrısı, yüksek BOS basıncı başağrısı, posttravmatik başağrısı, infeksiyonlara bağlı (özellikle viral) başağrısı ve İAKB gibi sekonder başağrıları uygun araştırma yöntemleri ile dışlanmalıdır. Tipik olarak aylar içinde tedavisiz düzelen kendini sınırlayan bir formu ve yoğun tedavi programına rağmen devam eden dirençli şekli vardır.

Atipik yüz ağrısı: Muayenede ve geniş ayırıcı tanı listesinin gözden geçirilmesini gerektiren incelemelerde bir bulgu saptanmayan devamlı idyopatik yüz ağrısıdır. Derin veya yüzeyel, genelde tek yanlı periferik nöroanatomik sınırlara uymayan, yayılan ve hafif subjektif duyusal yakınmaların eklendiği ve patofizyolojisi iyi anlaşılamamış bir durumdur. Altta yatan bir nöropatik durum olduğu, hafif hasarların tetiklediği uzun süreli nöroplastik değişiklikler ve deaferantasyona bağlı olduğu düşünülmektedir.

 

Kranyal Nevraljiler 

Baş ve boyun ağrısı trigeminal, intermedyal, glossofaringeal, vagal, oksipital sinirler aracılığı ile üst servikal köklerin afferent lifleri tarafından taşınır. Bu sinirlerin basıya, distorsiyona, soğuk veya diğer zararlı uyarılara maruz kalması veya santral yollarda ortaya çıkan bir lezyonla uyarılması sonucunda semptomatik olarak ya da sık olarak da idyopatik olarak ilgili sinirin innerve ettiği alanda akut saplanıcı veya sabit bir ağrı ortaya çıkar. Bu tablolar uluslararası sınıflamada farklı bir grup olarak ele alınmaktadır.

En sık görülen trigeminal nevralji iyi tanınan bir tablodur ve ayırıcı tanıda genelde problem yaratmaz. Trigeminal nevralji tek taraflı, kısa şimşekvari ağrılar ile karakterize, ani başlayıp ani sonlanan ve trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalının dağılım alanı ile sınırlı (birinci dalda %5) bir durumdur. Ağrı genelde yüz yıkama, traş olma, sigara içme, konuşma ve/veya diş fırçalama (tetik faktörler) gibi uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla spontan da olabilir. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar (tetik alanları) ağrının tetiklenmesine eğilimli bölgelerdir. Tetik noktalarının daha çok idyopatik tipte olduğu düşünülmektedir. Ağrılar değişik dönemler boyunca durabilir. Bazen zeminde künt bir ağrı devam edebilir. Nevraljiler idyopatik veya nadiren semptomatik  (herpes zoster infeksiyonu veya MRG ile gösterilmiş yapısal bir lezyon şeklinde) olabilir. Giderek artan görüntüleme incelemeleri sonucunda bu tabloda yüksek oranda trigeminal sinir kökünün geniş ve kıvrımlı damarlar tarafından basıya uğradığı gösterilmiştir. Olgularda ince kesitli bir MRG incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Ağrı karşıya geçmez, bilateral görüldüğünde multipl skleroz gibi bir tablodan kuşkulanılmalıdır. Ağrı sırasında o taraf yüz kaslarında spazm gelişebilir (ağrılı tik). Diğer sözü edilen sinir alanlarına ait nevraljiler de tanımlanmıştır ama oldukça seyrektir.

Tedavide analjezikler etkisizdir, altın standart olarak kabul gören karbamazepin (200-1200 mg yavaşça yanıt alınana dek titre edilerek ve lökosit, elektrolit ile transaminazlar izlenerek) veya benzer etkide olduğu bildirilen okskarbazepin ilk seçenek ilaçlardır. Gabapentin, pregabalin gibi diğer bazı epilepsi ilaçları da yanıtsız olgularda veya yan etki varlığında ek olarak kullanılır. Tedavi bazı hastalarda düşük dozlarla da sağlanabileceği için düşük dozla başlanıp klinik duruma göre yan etkiler açısından takip edilerek arttırılmalıdır. Girişimsel çeşitli sinir blokaj tedavileri deneyimli ellerde başarılı olarak bildirilmektedir; ilaç tedavisine yanıtsız olgularda denenebilir. Çok az sayıda dirençli olguda sinirin sıkıştığı bölgeyi rahatlatmaya yönelik cerrahi girişim yapılabilir.

Tolosa-Hunt sendromuÜçüncü, dördüncü ve/veya altıncı kranyal sinirlerin paralizisi ile giden, genellikle kendiliğinden düzelen, ancak alevlenme ve yatışma eğilimleri sergileyen epizodik bir tablodur. Bazen trigeminal birinci dal ve optik, fasyal veya akustik sinir tutulumu da eklenebilir. Tedavi edilmezse haftalarca devam eden tek yanlı orbital ağrı söz konusudur. Bu sendromda kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve/veya orbitada MR (kontrast verilmesi genellikle gerekmektedir) ve biyopsi ile granülomatöz bir lezyonun varlığı gösterilebilir. Kortikosteroidlerle genellikle 3 gün içinde düzelme gözlenir. Diğer ağrılı oftalmopleji nedenleri örneğin tümörler, vaskülit, bazal menenjit, sarkoidoz, IgG 4 birikimi, diyabet ve oftalmoplejik migren uygun yöntemlerle dışlanmalıdır.

 

Şekil 5. Tolosa Hunt sendromu tanısıyla izlenen bir olgunun koronal MR kesitinde kavernöz sinüste tutulum dikkati çekmektedir.

 

BAZI SEKONDER BAŞAĞRILARI

Tekrarlayan Ağrılı Oftalmoplejik Nöropati (Oftalmoplejik migren) Eskiden migren alt grubu olarak sınıflandırılmasına rağmen artık kranyal nöropatiler grubunda yer almaktadır ve “tekrarlayan ağrılı oftalmoplejik nöropati” olarak isimlendirilmektedir. Sıklıkla 3. kranyal sinir olmak üzere bir ya da daha fazla oküler kranyal sinirde parezi ile birlikte ipsilateral migren benzeri başağrısı ile karakterizedir. Bu tanı için hastanın benzer özellikleri gösteren en az iki atak geçirmiş olması ve kranyal görüntülemelerinde orbital, parasellar ve arka çukur lezyonlarının dışlanmış olması gerekmektedir. Oldukça nadir bir tablodur. Başağrısı ve kranyal nöropatinin bir hafta ya da daha uzun süreli olabileceği bilinmektedir. Hatta başağrısının oküler kranyal nöropatiden 2 hafta kadar önce başlayabileceği de bildirilmiştir. Parezi saptanan oküler kranyal sinirin kranyal görüntülemelerde kontrast tutulumu göstermesi nedeniyle patofizyolojik sürecin demiyelinizasyonla seyreden bir durum olabileceği öngörülmektedir. Ayrıca nadir görülen bir durum olsa da bu hastaların steroid tedavisine iyi yanıt vermeleri de bu patofizyolojik sürece ait düşünceleri desteklemektedir. Hastaların hem başağrısı atakları, hem de oftalmoparezileri steroide çok iyi cevap vermekte ve tam düzelme görülmektedir. Tekrarlayan ataklarda ise steroid yanıtının ilk atakta olduğu kadar iyi olmayabileceği bildirilmiş ancak “tekrarlayan ağrılı oftalmoplejik nöropati” tanısı için henüz netleşmiş bir tedavi algoritması oluşturulamamıştır. 

Hipertansif Ensefalopati

Akut hipertansiyon, akut başağrısında önemli ancak oldukça yanlış yorumlara da yol açabilen bir ayırıcı tanı olasılığıdır. MRG dahil birçok ileri inceleme ve çok sayıda tedavi uygulaması ile kontrol edilemeyen bir başağrısının nedeni hipertansiyon olabilir, bu nedenle her hastada mutlaka arteryel tansiyon ölçülmelidir. Göz dibi bozukluğu, nöbetler, mental değişiklik tabloya eşlik edebilir. Yeni başlayan hipertansiyon veya malin hipertansiyonun dekompansasyonları bu tabloya neden olabilir. Ancak hipertansiyonun tanısı konmuş ve tedavisi düzenlenmiş olduğu durumlarda başağrısını hipertansiyona bağlamak yanlış bir yaklaşımdır.

Başağrısı gerek artmış gerekse azalmış kafaiçi basıncının sık görülen bir klinik belirtisidir (Bakınız: Kafa içi basınç değişiklikleri).

 

Akut Sinüzit

Seyrek görülen bir başağrısı nedeni olan akut sinüzit genellikle nazal yollarda pürülan akıntı ve infeksiyon bölgesine göre değişen bir ağrı profili ile karakterizedir. Sinüsler üzerindeki ağrının mutlaka sinüzite bağlı olması gerektiği şeklindeki yanlış inanç nedeni ile başağrısı nedeni olarak sinüzit tanısı fazla sık ve hatalı olarak konmaktadır. Aslında frontal bölge yerleşimli ataklarla giden başağrısı en sık migren ve GTB nedeniyle görülür. Burun tıkanıklığının başağrısına yol açıp açmadığı da tartışmalı bir konudur. Sfenoid sinüzit hem klinik özellikler hem tedavi açısından farklılıklar gösterir ve sık atlanır. Tüm sinüzit olgularının sadece %3’ünü sfenoid sinüzitler oluşturmasına karşın, yaşamı tehdit edebilen bir durum olması nedeniyle önem taşımaktadır.

 

Temporal Arterit

Diğer adıyla dev hücreli arterit, başlıca orta boy arterleri etkileyen bir sistemik vaskülittir. Belirti ve bulguları arasında başağrısı dışında, görme kaybı, halsizlik, kilo kaybı ve miyaljiler yer alır. Elli yaşından önce görülmesi çok nadirdir, kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. Yeni ortaya çıkan başağrısı bulunan veya başağrısı paterninde belirgin bir değişiklik tanımlayan yaşlı bir hastada mutlaka bu tanı akla gelmelidir. En belirgin bulgusu olan başağrısı, olguların %70-90’ında mevcuttur ve üçte birinde de ilk belirtidir. Aralıklı veya sürekli olabilir; tipik olarak şakaklarda lokalize, zonklayıcı bir ağrıdır. Sıklıkla beraberinde kafa derisi hassasiyeti ve tutulan damarların üzerinde cilt hassasiyeti bulunur. Kas ağrısı ve eklem katılığı gibi belirtileri olan “polimiyalji romatika” ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri, çene (masseter) klodikasyosu (özellikle çiğnerken ortaya çıkan yorulma), amarozis fugaks (hastaların yarısında iki yanlı olabilir), kalıcı körlük (sıklıkla herhangi bir uyarı olmaksızın) veya kısmi görme kaybı (sıklıkla anterior iskemik optik nöropatiye bağlı olarak) görülebilir. Diplopi ve kranyal sinir felci nadir görülür. Ayrıca seyrinde koroner, mezenterik, hepatik ve renal arter iskemisi, aort rüptürü, inme ve geçici iskemik ataklar da görülebilir. En tutarlı laboratuvar bulgusu eritrosit sedimentasyon hızındaki artıştır. Bunun dışında, C-reaktif protein artışı ve karaciğer enzimlerinde hafif bir yükselme ile hafif bir anemi de sık görülür. Çok nadiren eritrosit sedimentasyon hızı normal bulunabilir. Bazı olgularda, başlangıçta normal olan eritrosit sedimentasyon hızının daha sonra yükselmesi, hastalık progresyonu ile ilişkili bulunmuştur. Aspirin, NSAİ veya sistemik steroid kullanan hastalarda eritrosit sedimentasyon hızı düşerek yalancı negatif sonuç verebilir. Temporal arter biyopsisi tanıda altın standarttır ve mümkünse steroid tedavisinin başlanmasından sonra en geç 48 saat içinde yapılmalıdır. Biyopside klinik olarak etkilenmiş (hassasiyet, endurasyon veya nabız zayıflığı bulunan) bir arter seçilir. Biyopsi negatifse (hastalık yama tarzı lezyonlar oluşturduğu için bu mümkündür), pozitiflik oranını arttırmak için birden fazla kesit incelenmelidir. Biyopsi negatifse ve tanı olasılığı yüksekse, diğer temporal arterden tekrarlanmalıdır. Bazen teknik nedenlerle biyopsi tekrarı da negatif kalabilir, klinik şüphe netse ve sedimentasyon yüksekse temporal arterit tanısından vazgeçilmemelidir. Tipik bulgular ve eritrosit sedimentasyon hızında artış görülen bir hastada, temporal arter biyopsi sonucu beklenirken hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavinin başlıca hedefi ani gelişen ve geri dönüşümsüz görme kaybının önlenmesidir. Başlangıçtaki prednizon dozu günlük 60-80 mg’dır; bazı uzmanlar ilk dozları intravenöz yolla vermeyi tercih etmektedir. Eğer hasta akut bir nörolojik sendromla veya hızla kötüleşen bir nörolojik tabloyla başvurmuşsa, intravenöz pulse steroid (1000 mg/gün) ile veya çok yüksek doz oral steroidle (120 mg/gün prednizon) tedaviye başlanmalıdır. Başağrısı ve sistemik belirtiler tipik olarak steroid başlandıktan kısa bir süre sonra düzelme gösterir. Hasta belirtilerin kontrolü için en az 6 ay-1 yıl süre ile bir idame dozu almalıdır. Eldeki sınırlı veriler, steroidlerin dışında en tutarlı biçimde etkili immunsupresif ilacın siklofosfamid olduğunu ve bir nüks sonrasında verildiğinde steroidin daha hızlı azaltılarak kesilebilmesini sağlayabildiğini düşündürmektedir. Ayrıca azatioprin kullanımını da savunan klinisyenler vardır.

Tablo 9. Akut şiddetli başağrısında ayırıcı tanı listesi

Subaraknoidal kanama

Diğer kanayıcı serebrovasküler hastalıklar

subdural

ekstradural

intraserebral hematom

Serebral venöz sinüs trombozu (Behçet Hastalığı veya diğer etyolojilere bağlı)

Kafa travması sonrası çeşitli sekonder nedenler

Geçici iskemik atak ve inmede ek bir semptom olarak

Hipofizer apopleksi

Spontan intrakranyal hipotansiyon

İntermittan hidrosefali

Arnold-Chiari malformasyonu

İdyopatik intrakranyal hipertansiyon

Hipertansif ensefalopati

Servikosefalik arteryel diseksiyon

MSS ve diğer akut infeksiyonlar

            menengoensefalit (bakteryel, viral, fungal)

            serebral abse

Optik nörit, akut glokom gibi göz hastalıkları

Temporal arterit ve diğer vaskülitler

Feokromasitoma

Tiroid hastalıkları

Hiperkarbi                     

Preeklampsi

Yer kaplayıcı lezyonlar

İntoksikasyon (örneğin karbonmonoksid)

İlaç kötüye kullanımı

İdyopatik gökgürültüsü başağrısı

Küme başağrısı ve benzer tablolar

Akut migren

Selim efor, öksürük ve orgazm başağrısı

Akut sinüzit ve dental infeksiyonlar

 

 

Gebelikte Başağrısı ve Tedavi Yaklaşımı

Gebeliğin ilk trimesterinde artan östrojen seviyesi başağrısına neden olabilirken, 2. ve 3. trimesterde östrojen seviyesinin stabilleşmesi ve artan endorfin seviyeleri ile başağrıları azalabilir. Gebelikle birlikte migren başağrılarında azalma olabilirse de %4-8 kadar hastada ataklar artarak devam edebilir. İlk migren atağını gebelik döneminde yaşayan hastalar da olabilir. İlk migren atağında ya da atakları kötüleşen hastalarda tanı zorlayıcı olabilir ve öncelikle sekonder nedenlerin dışlanması (preeklampsi, eklampsi, sinüs ven trombozu gibi) gereklidir. Migren için koruyucu tedavi kullanan hasta gebelik planlıyorsa, kullandığı ilaç ya da ilaçlar azaltılarak kesilmelidir. Antiepileptikler, ergotamin preparatları, triptanlar gibi farklı tedavi seçeneklerinden bu dönemde kaçınılmalıdır. Gebelikte kullanılabilecek ilaçlar içerisinde A kategorisi bir seçenek olmamakla birlikte parasetamol, kafein, metoklopromid, kodein, meperidin, ondansetron, hidrokodon ve siproheptadin kategori B olmakla birlikte kullanılabilir. Gebelik döneminde hastayı kadın doğum uzmanları ile birlikte takip ederek, tedavi seçeneklerini birlikte gözden geçirmekte yarar vardır. Tedaviye hastanın durumuna ve atak özelliklerine göre güvenli ilaçlarla devam etmek gereklidir. Etkinliği tartışmalı olsa bile parasetamol gebelik döneminde önerilebilecek tedavi seçeneklerinden biridir. Yine bu dönemde ilaç dışı tedavi yöntemleri (soğuk uygulama, pilates, masaj ve uygun egzersiz gibi) önerilmelidir.

 

Yaşlılarda Başağrısı ve Tedavi Yaklaşımı

Başağrıları yaşla birlikte değişiklikler gösterebilmektedir. Erişkin yaşta başağrılarının büyük çoğunluğunu (yaklaşık %90) primer başağrıları oluştururken, ileri yaşlarda sekonder başağrıları ön plana geçmektedir. Yaşlı hasta grubunda da başağrısı kadınlarda daha sık bir semptomdur.

İleri yaştaki migren hastalarında ortaya çıkan geçici görme kaybı, beyinsapı bulguları, duysal semptomlar gibi fokal nörolojik bulguları migren ile ilişkilendirmeden önce geçici iskemik atak ile ayırıcı tanısının yapılması önemlidir. Vasküler risk faktörleri olan hastalarda dikkat edilmesi gereken noktalardan biri triptan ve ergotamin preparatlarından kaçınılmasıdır. Yine ileri yaş grubunda komorbidite olasılığı yüksek olacağından tedavi seçiminde diğer hastalıkların da göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Diğer önemli nokta ise hangi ilaç tercih edilecekse düşük doz ile başlanması ve yavaş titre edilmesidir. Yaşlı migren hastalarının atak tedavisinde parasetamol, NSAİ ya da bazen kombine analjezikler tercih edilebilirken, koruyucu tedavi için  hastanın komorbiditesine göre beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, antidepresanlar ya da antiepileptik ilaçlar tercih edilebilir.

Çocuklarda başağrısı

Başağrısı çocuk yaş grubunda ve ergenlerde de sık görülen yakınmaların başındadır. Özellikle küçük çocuklar başağrısını tanımlamada sıkıntı çekebilirler. Bu dönemde de başağrılarının çoğu primer başağrıları ve iyi huylu nedenlere bağlı olanlar olmakla birlikte, sekonder nedenlerin dışlanması önem taşımaktadır. Çocuk hastalarda öncelikle ilaç dışı tedavilerin tercih edilmesi, yaşam hijyeni ve alışkanlıkların gözden geçirilmesi ve farmakolojik tedavi seçeneklerinin komorbid sorunlar göz önüne alınarak değerlendirilmesi önerilmektedir.

 
KAYNAKLAR

 

1.   Baykan B, Ertas M, Karli N, Akat-Aktas S, Uzunkaya O, Zarifoglu M, Siva A,Saip S; MIRA-Neurology Study Group. The burden of headache in neurology outpatient clinics in Turkey. Pain Pract 2007; 7:313-23.

2.   Ertaş M, Baykan B. Başağrılarına Yaklaşım ve Akut Başağrıları. Ekspres Baskı, İstanbul 2007.

3.   Dodick DW. Migraine. Lancet 2018; 391: 1315–30.

4.   Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38:1-211.

5.   Bartleson JD, Black DF, Swanson JW. Cranial and facial pain. (Chapter 20) İçinde: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL. (editörler). Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 7th edition. 2016, Elsevier Inc; London :197-203. 

6.   Garza I, Schwedt TJ, Robertson CE, Smith JH. Headache and other craniofacial pain. İçinde: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL. (editörler). Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 7th edition. 2016, Elsevier Inc; London :1686-1719.

7.        Holle D, Obermann M. Rare primary headaches. Curr Opin Neurol. 2014 Jun;27(3):332-6. 

8.   Başağrısı Tanı ve Tedavi Güncel Yaklaşımlar, Türk Nöroloji Derneği Başağrısı Çalışma Grubu Uygulamaları. Galenos Yayınevi, İstanbul. 2018

 

Teşekkür: Prof Dr Mustafa Ertaş ve Prof Dr Halil Atilla İdrisoğlu’na geçmişteki katkılarından dolayı teşekkür ederiz.