NÖROLOJİDE ACİL YAKLAŞIM

 

Yazanlar: Elif KOCASOY ORHAN, Arman ÇAKAR, Yakup KRESPİ, Ebru ALTINDAĞ

 

Son güncelleştirme tarihi: 19.02.2020

 

GİRİŞ

 

Günümüzde ‘Acil Nörolojik’ hastaların değerlendirilmesi daha da önemli bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. İnceleme yöntemlerindeki gelişmeler, tedavi seçimi konusunda zamanla yapılan yarışma acil değerlendirmenin önemini arttırmaktadır. Bu bölümde acil nörolojide karşılaşılabilecek hasta grupları ve bu hastalara yaklaşımda dikkat edilmesi gereken noktalar vurgulanacaktır. Acil başlığı altında hastaların genel değerlendirilmelerinin yanı sıra hastalıklar ile ilgili önemli noktalar hatırlatılacaktır. Nörolojik acil bir olay karşısında yapılması gereken temel yaklaşımlar öncelikle gözden geçirilecek ve ardından sistematik yaklaşımlardan bahsedilecektir.

 

ACİL HASTAYA TEMEL YAKLAŞIM PRENSİPLERİ

 

Acil poliklinikte değerlendirilen hastalardaki temel yaklaşım hayatın devamlılığının sağlanması ve gerekli ise solunum ve dolaşım desteğinin verilmesidir. Primer hastalık nörolojik olsun ya da olmasın yaşamsal fonksiyonların devamlılığı sağlanmalıdır. İkinci aşamada ise nörolojik işlevler hızlıca değerlendirilmeli ve varsa nörolojik tutulumun lokalizasyonu yapılarak, etyoloji araştırılmalıdır. Acil nörolojik değerlendirmenin zorlu ve korkutucu taraflarından biri, sistemik hastalıkların nörolojik bulgular ile kendini göstermesi olabileceği gibi altta yatan nörolojik hasarın sistemik bozuklukları da tetikleyebilmesidir. Olası bir kısır döngü içerisinde hızlıca doğru yaklaşımı kullanarak hastanın değerlendirilmesi ve tedavi planlaması temel yaklaşımın hedefidir.

 

Hasta acil poliklinikte değerlendiriliyorsa da temel yaklaşım mümkün olduğu kadar ayrıntılı bir öykü ve nörolojik muayenedir. Elde edilen bulgular ile olası etkilenmenin lokalizasyonu yapılmalıdır. Bu standart yaklaşımın yanında vakit kaybı yaşanmamalıdır. Hayatı ve nörolojik fonksiyonları tehdit eden durum ilk önce tedavi edilmelidir. Bir yandan hasta ve yakınlarından anamnez alınırken, diğer yandan ayırıcı tanı olasılıklarına göre hızlıca tetkikler yapılmalı ve uygun destek tedavisine başlanmalıdır. Bu durumu örneklendirecek olursak; şuuru kapalı getirilen bir hastada etraftakilerden anamnez alınırken aynı zamanda hastanın kokusu, üzerinde idrar-kusmuk olup olmadığı gözden geçirilmeli, parmak ucundan satürasyon ölçülürken, kan şekeri değerlendirilmeli, hızlıca kan gazı alınmalı, ateş ve tansiyon arteryal değerleri ölçülmelidir. Nörolojik muayenesinde ise ilk etapta ışık refleksi, ense sertliği, ağrılı uyarana cevabı ve taban derisi refleksi değerlendirilmelidir. Bu muayene ve tetkikler yapılırken hastanın damar yolu açılarak glikoz içeren bir sıvı ile tedaviye başlanmalıdır. Ateş saptanırsa profilaktik antibiyoterapi geciktirilmemelidir. Bu şekilde hem klasik öğretide yer alan anamnez ve nörolojik muayene hasta için hızlıca gözden geçirilmiş, hem de sistemik olarak hasta değerlendirilmiş olacaktır. Kesin tanıya henüz ulaşılamamış olması uygun destek tedavilerinin başlatılmasının önünde engel değildir. Ayrıca hızla tedavi edilmezse kötü seyredebilecek olası tanılara yönelik spesifik tedavilerin başlanması konusunda da acele edilmelidir.

 

Kesin tanıya ulaşılamamış olsa bile destek tedavi başlanmalı ve solunum desteğine ihtiyaç olduğu kanaatine ulaşılırsa, hasta entübe edilmelidir. Özellikle havayolu güvenliği risk altında olan hastalarda entübasyon endikasyonları geniş tutulmalıdır. Acilde çalışan nöroloji hekimlerinin endikasyonları iyi bilmeleri gerekir.

 

Tablo 1. Nöroloji acilinde entübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonları

-          Hipoventilasyon ve apneik solunum: Her türlü ensefalopati seyrinde, beyinsapı tutulması olan hastalıklarda

-          Solunum kaslarının tutulduğu primer nöromüsküler zaaf: Myasthenia gravis (MG) Amiyotrofik lateral skleroz (ALS), Guillain-Barré sendromu (GBS) vs.

-          Hava yolu güvenliğinin sağlanmasının zor olduğu durumlar: Uyanıklığın ileri derecede bozulduğu Glasgow koma skorunun (GKS) 8 ve altında olduğu durumlar ör: ağır inmeli hastalar

-          Yüksek servikal medulla spinalis tutulumu

-          KİBAS'da hiperventilasyon amacıyla

-          Status Epileptikus (SE)

 

Havayolunun sağlanması gereğinde hastanın entübe edilmesi acildeki hastanın güvenliği açısından da önemlidir. Bu şekilde aspirasyon riski azalacak, ventilasyon kolaylaşacak, trakeadaki sekresyonların aspirasyonu daha kolay olacak ve hastanın transferi daha güvenli olarak sağlanabilecektir. Hızlıca hastanın havayolu açıklığı ve solunumu sağlanmış ve dolaşım desteği ( A=airway, B=breathing, C=circulation) verilmiş olacaktır.

 

Nöroloji pratiğinde diğer önemli bir nokta zamana karşı yarışılan tedavi yaklaşımlarının gündeme gelmesi olup, nörolojik hastaya kaderci bakış açısını değiştirmeyi mümkün kılabilecek seçeneklerin ortaya çıkmasıdır. Özellikle iskemik inme tedavisinde günümüzde gelinen noktada ilaç seçenekleri ve girişimsel tedavilerin zamana göre uygulanabilmesi ve hastanın ve hasta yakınlarının bu tedavi seçeneklerinden haberdar olması önemlidir.

 

İLERİ NÖROLOJİK YAŞAM DESTEĞİ YAKLAŞIMLARI

 

Acilde ağır nörolojik tablolar karşısında sahip olduğumuz kısıtlı bir süre içinde, klinik tablo ne olursa olsun, sinir sistemi hangi düzeyde hastalanmış olursa olsun, öncelikle ve hızlıca genel acil prensiplerinin uygulanması gerekmektedir. Çoğunlukla değişik derecelerde bilinç bozukluğu ile karşımıza çıkan bu hastalarda ana prensip, hastanın yaşamsal fonksiyonlarından sorumlu olduğumuzun bilincinde olmamızdır. Bu nedenle hastanın solunum yolunun açık tutulması (ağız yolu, entübasyon, trakeostomi), gerekli oksijenizasyonun (nazal oksijen, vs.), ve hemodinamik stabilitenin sağlanması en önemli önceliktir. Klasik olarak ABCD (A=airway, B=breathing, C=circulation, D=deficit) şeklinde özetlenen bu öncelikli yaklaşımlar uygulanırken, hasta eşzamanlı olarak aşağıda belirtilen temel prensipler ışığında hızlıca nörolojik açıdan değerlendirilecek ve gerekli laboratuvar incelemeleri yapılacaktır. İleri kardiyak sorunlu veya travmalı hastada, yaşam desteğinde olduğu gibi acil nöroloji pratiğinde de standart hale getirilerek uygulanacak "ileri nörolojik yaşam desteği yaklaşımları", birçok ağır nörolojik hastalık durumunda ortaya çıkan ve sürmekte olan nörolojik hasarın sınırlandırılmasını sağlayacaktır. 

 

Hava Yolu-Solunum Desteği 

 

Solunum sistemi hava yolları, akciğerler ve bu sistemin çalışmasını düzenleyen kompleks bir nöromüsküler sistemden oluşur. Solunum sisteminin istemli ve otonom santral kontrolü söz konusudur. Anatomik açıdan farklılıklara sahip olan bu iki sistem çeşitli hastalıklar nedeniyle ayrı ayrı etkilenebilir. Solunumun düzenli olabilmesi için solunum merkezlerine çok yerden bilgi girişi bulunmaktadır. En önemlileri arter kanındaki oksijen (O2) ve karbondioksit (CO2) için kemoreseptörlerden gelen veridir. Bilindiği üzere solunum fonksiyonu santral ve periferik sinir sistemi ya da nöromüsküler hastalıklarda akut veya kronik olarak etkilenebilir.

 

Nörolojik acil tablolarda hava yolu açıklığının korunması, ventilasyonun sağlanması ve aspirasyonun önlenerek uygun oksijenizasyonun sağlanması önemlidir. 

 

Birçok akut nörolojik olay sonrasında üst solunum yolu kaslarındaki anormal aktivite üst solunum yollarının kollabe olmasına ve bu yolların koruyucu reflekslerinin ortadan kalkmasına yol açar. Bu durum, bu yolların açıklığının korunmasına yönelik gerçekleştirilen endotrakeal entübasyonun en önemli nedenidir.  Myasthenia gravis (MG), Guillain-Barré sendromu (GBS) veya amiyotrofik lateral sklerozda (ALS) olduğu gibi solunum kaslarının tutulumuna bağlı olarak ventilasyon yetersizliği gelişebilir.  Akut metabolik bozukluk veya intoksikasyonlar sonucu gelişen akut ensefalopatiler veya beyinsapı tutulmasına bağlı olarak solunum merkezi deprese olabilir veya anormal solunum paternleri gelişebilir ve bunun sonucunda ventilasyon bozulabilir. Ayrıca, akut nörolojik tabloya eşlik edebilecek akut akciğer hastalıkları da solunum yetmezliğine yol açabilir.

 

Neden ne olursa olsun solunum tedavisinin ilk basamağı olan hava yolu açıklığının hızlıca sağlanmasıdır. Hava yolu açıklığının sağlanması uzmanlık gerektiren bir girişim değildir. Acilde görev alan her hekim hava yolunu açabilmeli ve bu açıklığı uzman yardım gelene dek devam ettirebilmelidir. Acil hastalar hava yolu güvenliği sağlanmadan kranial görüntüleme gibi tetkikler için gönderilmemelidir. Tanı işlemleri tamamlanana dek kısa süreli de olsa entübasyon ve ventilasyon kararının alınmasında da gecikilmemelidir.

 

Hava Yolu

 

Uygun oksijenizasyonun sağlanmasında ilk basamak hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. Endotrakeal entübasyon dışında birçok yöntemle hava yolu açıklığı sağlanabilir. Bu yöntemler özellikle endotrakeal entübasyonun hızlıca yapılamadığı durumlarda zaman kazanmak açısından her hekimin kolayca uygulayabileceği yöntemlerdir ve hayat kurtarıcıdır. Uygulanan metod ne olursa olsun, özellikle uzun süre hava yolu açıklığını devam ettiremeyecek örneğin komalı hastalarda mutlaka endotrakeal tüp gerekecektir.

 

Çenenin Kaldırılması Tekniği

 

Hastanın boynu ile ilgili bir travma yoksa boyun hiperekstansiyona getirilerek ya da nötral pozisyonda uygulanabilir. Hekim her iki elinin parmaklarıyla hastanın çenesini kavrar ve öne doğru kaldırır. Boyun hiperekstansiyona getirilecekse bir elle baş alından itilerek hiperekstansiyona getirilirken diğer elle çene ucundan kavranarak öne ve yukarıya doğru kaldırılır (Şekil 1). Bu sırada başka birinden başın ekstansiyonda kalması için yardım alınarak bir elle çene yukarıda tutulurken diğer elle ağız ve orofarinks bölgesi yabancı cisimlerden temizlenebilir ve aspirasyon uygulanabilir (Şekil 2). Bu sırada takma dişler çıkarılmalıdır. Bu işlemler sırasında özellikle yeni bir epileptik nöbet geçirmiş hastada oro-faringeal hava yolu (airway) takılması önem kazanır. Bu yöntem olası yeni bir nöbet esnasında hastanın dilini ısırmasını engelleyecektir. Hava yolu yerleştirilirken öğürme refleksi olan hastalarda çok dikkatli olunmalıdır, çünkü böyle hastalar kusup aspire edebilirler. Hastalara ağız kommisürü ile tragus arasındaki mesafeden daha uzun hava yolu yerleştirilmemelidir.

 

 

Şekil 1. Çenenin kaldırılması. Çene öne doğru çekilir ve hastanın başı arkaya doğru itilerek hiperekstansiyona getirilir (Kaynak 5’ten alınmıştır).

 

Şekil 2.  Ağzın temizlenmesi. Boyun hiperekstansiyona getirildikten sonra ağzın içi temizlenir (Kaynak 5’ten alınmıştır).

 

Tüm bu girişimlerin yararlılığı, hastanın toraksı gözlenerek yeterli ve normal solunum hareketlerinin varlığı, her iki hemitoraks dinlenerek solunum seslerinin varlığı, normal ve simetrik oluşu ve eğer hastanın parmaktan O2 satürasyonu sürekli olarak izlenebiliyorsa oksijen satürasyonunun en azından %90'ın (PO2=70mmHg) üzerinde tutulması ile anlaşılabilir. Siyanozun gerilemesi, tırnak yatakları, deri ve mukozanın normal pembe rengine dönmesi, taşikardi ve takipnenin gerilemesi iyi oksijenizasyonun en önemli göstergeleridir. Bu işlemlere rağmen stridor ve gözlenebilecek paradoksal solunum daha distal obstrüksiyonu düşündürmelidir. Bu durumda derin trakeal aspirasyon ve şartlar elverişli ise endoskopik aspirasyon yapılmalıdır. Gerekli oksijenizasyon sağlanamıyorsa entübasyon ve ventilasyon sağlanana dek maske ile sürekli 10-15 lt/dakika olacak şekilde %100 oksijen verilip ambu ile hasta ventile edilmelidir. Bu yolla yaklaşık %90-100'lük bir FiO2'ye (solutulan oksijen yüzdesi) ulaşılabilir (Şekil 3).

 

Şekil 3. Maske ile ambulama (Kaynak 5’ten alınmıştır).

 

 

Hava yolu açılmış olan hastalarda ventilasyonun yeterli olduğuna ve yeterli oksijen satürasyonu sağlanabildiğine dikkat edilmelidir. Hastalarda optimal oksijenizasyonun sürdürülmesi için ek O2 tedavisi gerekli olabilir. Özellikle bilinç bozukluğu olan hastalarda hipoksemi ile mücadele tedavide en önemli basamaktır. Nörolojik acillerde hipoksemi nedeni çok çeşitli olabilir ve neden hasta görüldüğü sırada hemen anlaşılamayabilir. Hipokseminin nedenleri arasında aspirasyon, anormal solunum paternleri (Cheyne-Stokes vs) ve pulmoner ödem gibi klinik tablolar ilk sıralarda sayılabilir.

 

Spontan olarak soluk alıp verebilen bir hastada solunan havadaki O2 miktarını arttırmak ek O2 tedavisi ile mümkündür. Oksijen konsantrasyonu (FiO2) O2 debisine ve veriliş yoluna bağlıdır. Her 1lt/dakikalık O2 debisi ile solunan havadaki O2 miktarı 0,04 katsayısı oranında arttırılır (2lt/dakika O2=%28 FiO2, 5lt/dakika 02=%40 FiO2). Yüze tam olarak yapışmayan maske ve 5-8lt/dakika O2 ile %40-60 FiO2 sağlamak mümkündür. Eğer maske rezervuarlı ise 6-10lt/dakika O2 ile %80'e yakın FiO2 sağlanabilir. Maske ve ambu ile 10-15lt/dakika O2 ile %100'lük bir FiO2'ye ulaşılabilir. Nazal kanül yoluyla 3-4 lt/dakika olarak yapılan O2 tedavileri genellikle yeterli değildir, yalnızca %30'luk bir O2 konsantrasyonuna ulaşılabilir. Kanül kolaylıkla yerinden çıkabilir. Kanül yoluyla yapılan O2 tedavisinde kateter ancak orofarinks düzeyinden görülebilecek şekilde yerleştirilebilirse maske ile olana benzer O2 konsantrasyonuna ulaşılabilir. Gerek kanül gerekse de maske ile yapılan O2 tedavilerinde, aparatın uygun şekilde durduğu sık sık kontrol edilmelidir.

 

Ek oksijen tedavisi uygulanan hastalarda, özellikle obstrüktif akciğer hastalığı anamnezi varsa, solunum depresyonu ile birlikte hiperkapni ve buna bağlı olarak hiperkapnik ensefalopati gelişimi riski açısından dikkatli olunmalıdır. Hastalar klinik olarak izlenmeli; sedasyon, siyanoz, terleme ve apneik bir solunum gelişimi açısından gözlenmeli ve mümkünse kan gazı incelemeleri yapılarak hiperkapni gelişip gelişmediği kontrol edilmelidir.

 

Endotrakeal Entübasyon ve Ventilasyon 

 

Endotrakeal entübasyon uygulama endikasyonları geniş tutulmalıdır. Özellikle hava yolunun güvenliği risk altında ve ventilasyon endikasyonu olduğunda uygulanır. Bu yöntemin birçok avantajları vardır:

1.     Hava yolu izole edilir, böylece yeni aspirasyon riski azaltılır.

2.     Ventilasyon ve oksijenizasyonu kolaylaştırır.

3.     Trakea ve bronşlardaki sekresyonlar daha kolay aspire edilebilir.

4.     Bazı ilaçların kullanımı bu yolla gerçekleştirilebilir.

 

Entübasyon bu konuda deneyimli kişilerce uygulanmalıdır. Acilde hekim entübasyon ve ventilasyon konusunda yeterli deneyime sahip değilse bile en azından bu tedavinin endikasyonlarını koyabilecek kadar bilgiye sahip olmalıdır.

 

Nöroloji acilinde entübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonları Tablo 1’de gösterilmiştir. Acil nörolojide entübasyon endikasyonlarının büyük çoğunluğu hava yolunun korunması ve ventilasyonun devamına yöneliktir. Akciğer kaynaklı nedenler göreceli olarak daha nadirdir. Mekanik ventilasyonun ana amacı uygun bir O2 satürasyonunu (%90) devam ettirebilmek için %40-60'lık bir FiO2 ile oksijen takviyesini yapma gereksinimidir (maske ile 7-8lt/dakika uygulama ihtiyacı). 

 

Nörolojik entübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonları arasında en karmaşıklarından biri nöromüsküler zaafı olan hastalar ve özellikle MG hastalarıdır. Acile gelen MG'li veya GBS tanısı olan hastalarda hekim ne zaman entübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonu gerektiğini çok iyi bilmelidir.  Nöromüsküler acillerde entübasyon ve ventilasyon endikasyonu arter kan gazı veya O2 satürasyon değerlerinden ziyade klinik değerlendirme sonunda konulur. Bu tip hastalar, O2 satürasyonu düşmeden, hiperkapni gelişmeden, yardımcı solunum kasları solunuma katılmadan, paradoksal solunum gelişmeden de solunum yetersizliği tablosunda olabilirler ve hızlıca akut solunum yetersizliğine girebilirler (Tablo 2). Taşikardi, takipne, sürekli soluklanmak amacıyla konuşmanın kesik kesik olması, minimal bir egzersiz sonrasında soluk soluğa kalınması, yatar pozisyonun iyi tolere edilememesi ve hemen takipne gelişmesi, satürometri ile izleniyorlarsa kısa süreli desatürasyon dönemleri gözlenmesi, tek soluk alışta birden 20'ye kadar sayılamaması (genellikle vital kapasitelerinin 15-18ml/kg veya altına düştüğünü göstermektedir), sabah yorgunluğu, başağrısı ve gündüz uyuklamaları (gece boyunca ortaya çıkan apne atakları ve buna bağlı gelişen hiperkapninin bir göstergesidir) solunum yetmezliğinin önemli belirtileridir. Bu bulguları olan hastalar çok yakın gözlenmeli ve her an entübe edilebilecek şekilde izlenmelidirler.

  

Tablo 2.Nöromüsküler hastalıklarda solunum yetersizliğinin bulguları

·         Taşikardi >100/dk 

·         Takipne> 20/dk

·         Sürekli soluklanmak amacıyla konuşmanın kesik kesik olması

·         Sekresyonları tam temizleyememe kaynaklı sık öksürük ve boğaz temizleme

·         Minimal bir egzersiz sonrasında soluk soluğa kalınması

·         Yatar pozisyonun iyi tolere edilememesi ve hemen takipne gelişmesi

·         Hasta satürometri ile izleniyorsa kısa süreli desatürasyon dönemlerinin gözlenmesi

·         Tek solukta 1’den 20'ye kadar sayılamaması (genellikle vital kapasitenin 15-18ml/kg veya altına düştüğünün bir göstergesidir)

·         Sabah yorgunluğu, başağrısı ve gün içinde uyuklamalar 

·         Alında terleme

·         Yardımcı solunum kaslarının (sternokleidomastoid ve skalen kaslar gibi) kullanılması

·         Asenkron (paradoksal) nefes alma

 

 

Teorik olarak "ağrıyı lokalize edemeyecek kadar uyanıklığı bozulmuş olan " yani Glasgow Koma Skoru (GKS) 8 ve altında olan hastalarda entübasyon, hava yolu güvenliğini sağlamak açısından en önemli girişimdir. Bu tip hastalarda uygulanan ve bir anlamda "profilaktik" amaçlı olan bu tedavi aspirasyon pnömonisi, atelektazi ve pnömoni riskini önemli ölçüde azaltır.

 

Birçok hastada entübe edildikten sonra mekanik ventilasyon desteği uygulamak gerekmektedir. Bunun nedeni entübasyon sırasında sedatif ve kürarizan ilaçların kullanılmasıdır. Hava yolunu açık tutamayacak derecede uyanıklığı bozulmuş olan hastaların büyük çoğunluğu entübasyon sondası takıldıktan ve sedatiflerle kürarizan ilaçların etkileri geçtikten sonra spontan olarak yeterli bir şekilde ventile edebilir ve yeterli bir oksijenasyon sağlayabilirler. Diğer hastalarda da sınırlı bir solunum desteği vermek gerekmektedir. Yoğun bakım olanakları kısıtlı olan kurumlarda hastalar tanı konulana dek hava yolu güvenliğini sağlamak amacıyla entübe edilmeli, en azından sedatiflerin ve kürarizan ilaçların etkileri geçene dek genellikle transport amaçlı kullanılan respiratörlerle ventilasyon sağlanmalıdır. Spontan solunumun geri dönmesiyle eğer iyi tolere edebiliyorlarsa entübasyon sondası yerinde bırakılarak tedavilerine bir süre daha devam edilebilir. Bu durumda en önemli sorun entübasyon sondasının distal ucunun tıkanmasını engelleyecek bir bakımın uygulanabilmesidir. Eğer entübasyon sondası tolere edilemezse tekrar sedasyon gerekeceğinden mekanik ventilasyon ihtiyacı doğacaktır. Bu durumda, solunum desteğine ihtiyacı olan hastaların transport aletinden ayrılıp uygun tipte ventilatörle tedaviye alınacakları bir yoğun bakım merkezine gönderilmeleri gerekir.

 

Entübe edilen hastalarda mekanik ventilasyon uygulanacaktır. Birçok hastada yoğun bakım koşullarında izlenmeye başlayıncaya dek transport respiratörü ile ventile edilmeye başlanır.

Respiratörde genellikle ventilasyon modu CMV’ye (continue mandatory ventilation), solunum hızı: 8-12/dakika’ya, tidal volüm 10-15ml/kg’a, FiO2 0,4-0,9, PEEP 2-5 cmH2O, inspiryum/ekspiryum 1:3 olarak ayarlanır.

 

Eğer hastada intrakranial basınç artışına yönelik hiperventilasyon tedavisi yapılacaksa 25-30 mmHg PCO2 elde etmek amacıyla solunum hızının arttırılması gerekmektedir (14-20/dakika, genellikle 16/dakika).  Barotravma riski nedeniyle solunum sayısı arttırılırken tidal volüm arttırılmamalıdır. Hasta günlük direk akciğer grafisi ile takip edilmelidir. Hiperventilasyon tedavisi çok dikkatli ve yerinde kullanılmalıdır.

 

Aspirasyonun Önlenmesi

 

Nörolojik acil durumlarda hekimi en çok uğraştıran ve özenle değerlendirilmesi gereken sorunlardan biri de hastanın aspirasyon riskidir (Tablo 3). Özellikle uyanıklığı bozuk olan hastalarda yüksek aspirasyon riski söz konusudur (Tablo 4). Bu hasta grubunda alınması gereken en kritik önlem hastanın yatış pozisyonuna dikkat etmektir (Tablo 5). Özellikle bilinç bozukluğu olan hastalarda lateral dekübit pozisyonu veya yarı oturur yatış şekli en güvenli yatak pozisyonlarıdır. Hastalara nazogastrik sonda uygulanırken farinks duvarının iritasyonuna dikkat edilmelidir. Bunun sonucunda gelişen kusma aspirasyona yol açabilmektedir. Mutlaka ağızda biriken sekresyonları aspire etmek gerekmektedir. Yutkunma bozukluğu olan veya aspire etmiş olduğu bilinen hastalarda ateş saptanırsa aspirasyon pnömonisi açısından hızlıca değerlendirilmeli ve uygun antibiyotik tedavisine başlanmalıdır (Tablo 6).

 

Tablo 3. Hangi hastalarda aspirasyon riski yüksektir?

•Klinik duruma göre

         -Daha önce aspirasyon öyküsü

-Uyanıklık kusuru (GKS 8 ve altında olması)

-Kafa travması

-İleri dizartri/anartri

-Alkol koması

-Obezite

         -Yutkunma bozukluğu

          -Kusma

-Diyabetik gastroparezi

         -Bol sekresyonunun olması

         -Nazogastrik sonda ile beslenme

 •Lezyon lokalizasyonuna göre:

-Beyinsapı tutulumu

-Bilateral hemisferik tutulum

-Operküler sendrom

-Kranial nöropatiler

-MG'e bağlı bulber kas tutulumu

-Motor nöron hastalıklarına bağlı bulber kas tutulumu

 

 

 

Tablo 4. Uyanıklığı bozuk olan hastalarda aspirasyon riskinin nedenleri

•Yutkunma işlevi bozulur ve ağızda sekresyonlar birikir

•Öğürme refleksi azalır

•Öksürme refleksi azalır

•Kafa içi basınç artışı sendromuna bağlı olarak bulantı ve kusma riski artar

•Beyinsapı tutulumu varsa vestibülo-serebellar yolların etkilenmesine bağlı kusma riski artar

 

 

Tablo 5. Uyanıklığı bozuk olan hastalarda aspirasyonu önlemek için dikkat edilmesi gereken durumlar ve alınması gerekli önlemler

•Gerekiyorsa entübe edilmelidir

•Orofaringeal hava yolu takılırken kullanılacak “airway”in boyuna dikkat edilmelidir (Tragus-ağız komisürü mesafesinden uzun olmamasına dikkat edilmelidir)

•Nazogastrik sonda takılırken dikkat edilecekler:

•Hastanın pozisyonu:

-Dekubitus laterale

-Yarı oturur durumda

•Sondanın yeri sık sık kontrol edilmelidir

•Ağızda biriken sekresyonlar aspire edilmelidir

•Antiemetik ilaç kullanılabilir

•O2 satürasyonu izlenmelidir

•Aralıklı desatürasyon dönemleri aspirasyon açısından şüphe uyandırmalıdır

 

Tablo 6. Aspire etmiş hastalarda ateş yükselmesi durumunda yapılması gerekenler nelerdir?

•Akciğer grafisi

•Gerekli vücut sıvısı örneklerinin alınması (ateş odağının araştırılması)

•Kültür sonuçları gelene dek anaerobları da kapsayacak şekilde profilaktik antibiyotik tedavisine başlanması:

–Ampisilin+sulbaktam

–Amoksisilin+klavulinik asit                     

–Klindamisin

–Seftriakson/Sefotaksim + Metronidazol

 

Dolaşım Desteğinin Sağlanması

Hava yolu açıklığı ve optimal oksijenizasyon sağlandıktan sonra dikkat edilmesi gereken en önemli konular dolaşım ve optimal bir serebral perfüzyon basıncının sağlanmasıdır. Nörolojik olmayan birçok acil durumda dolaşım desteği en kritik noktayı oluşturmaktadır. Bu yaklaşım nörolojik acillerde de büyük önem taşımaktadır. Bunun nedeni, merkezi sinir sisteminin özellikle iskemik olaylarda ve intrakranial basıncın arttığı durumlarda iskemiye toleransının azalmasıdır. Serebral perfüzyonun optimal duruma getirilmesi ve sürdürülmesi nörolojik hasarların önlenmesi ve gelişebilecek ek sorunların önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Bu amaçla kardiyak output ve sistemik kan basıncı optimal düzeyde tutulmalıdır. Nörolojik acillerde genel olarak hastaların övolemik düzeyde tutulması en önemli prensiptir. Nabız, kan basıncı ve doku perfüzyonunu izlemek için idrar çıkışı, kan pH'sı ve deri bulguları izlenmelidir (Tablo 7). Damar yolu açılıp mesane sondası yerleştirilmelidir. Damar yolu açıldığında biyokimyasal araştırmalar için gerekli kan örnekleri alınmalıdır (Tablo 8).

 

Tablo 7. Hemodinaminin izlenmesi için yapılacaklar nelerdir?

-          Nabız takibi

-          Kan basıncı takibi

-          Doku perfüzyonunu izlemek için:

o   -Saatlik idrar çıkışı takibi

o   -Kan pH’sı ölçümleri

o   -Deri bulgularının izlenmesi 

-          Damar yolu açılması 

-          Mesane sondası yerleştirilmesi

-          Kan örnekleri alınması 

-          Kardiyak monitorizasyon

 

 

Tablo 8. Acil durumda istenecek laboratuvar incelemeleri nelerdir?

KAN:

-         Kan şekeri

-         Elektrolitler, üre, kreatinin

-         Kalsiyum

-         Karaciğer fonksiyon testleri

-         PT, aPTT, INR

-         Tam kan sayımı

-         Arter kan gazları (asid-baz dengesi, anyon açığı, laktik asid)

 

Gereğinde:

-         Osmolarite

-         Kan kültürleri

-         Karboksihemoglobin düzeyi

-         Spesifik serum ilaç düzeyleri (örneğin: antiepileptikler, digoksin)

-         Alkol düzeyi

-         Tiroid fonksiyon testleri, tiroid antikorları

-         Porfirin metabolizması araştırması (kanda delta aminolevülinikasid, idrarda porfobilinojen düzeyi)

-         Antikardiyolipin antikorları

-     Amonyak düzeyi

 

İDRAR:

-         Tam idrar tahlili

-         Toksik tarama

Gereğinde:

-         İdrar kültürü

-         İdrar osmolaritesi

 

 

Hastaların erkenden kardiyak monitorizasyona alınması özellikle komalı hastalarda koma nedeninin anlaşılmasını,  ilaç intoksikasyonlarında kardiyak ritim komplikasyonlarının erken tanınmasını, GBS'u olan bir hastada otonom liflerin tutulumuna bağlı kardiyak ritim bozukluklarının saptanmasını veya iskemik inme ile karşımıza gelen bir hastada etyolojik açıdan büyük değeri olan paroksismal atrial fibrilasyonun tanınmasını sağlayabilir.

 

Acil nöroloji birimine başvuran ve özellikle ağır durumda olan hastaların büyük bir kısmı gelişi esnasında dehidratedir. Bu hastalarda serebral perfüzyonu optimumda tutmanın en önemli yolu sıvı tedavisidir. Bu tedavi yaklaşımı özellikle hipotansif hastalarda önemlidir. Akut pulmoner ödem riskinin yüksek olduğu ciddi konjestif kalp yetmezliği olduğu bilinen ve akciğer oskültasyonunda simetrik yaş ralleri saptanan hastalar dışındaki hastalara izotonik NaCl eriyiğinden 10-15ml/kg bolus tedavisi yapılmalıdır. Bu tedaviden sonra idame sıvı tedavisine geçilecektir. 

 

Hipotansif olan hastalarda dehidratasyon dışındaki nedenler de araştırılmalıdır. Çoğunlukla neden hipovolemi olsa da sıvı tedavisine rağmen kan basıncında artış saptanmayan hastalarda diğer şok durumları araştırılmalıdır. Kardiyojenik şok, septik şok veya üst servikal spinal travmalarda olduğu gibi nörojenik şok da olasılıklar olarak sayılabilir. Bu tip hastalarda tedaviye vazopresör ilaçların da eklenmesi önemlidir. 

 

Bütün yukarıda sayılan önlemler dışında, eğer hasta anemikse eritrosit süspansiyonu transfüzyonu da akılda tutulmalıdır.

 

Nöroloji acilinde dolaşım desteği ve optimum serebral perfüzyon basıncını sağlayan yaklaşımlardan söz ederken en sık rastlanan sorunlardan biri olan hipertansiyona yaklaşımdan da bahsetmek gerekmektedir. Nöroloji acil polikliniklerinde en sık tedavi edilen hasta popülasyonu iskemik veya hemorajik inmeli hastalardır.  Bu hastaların çoğunluğunda başvuru esnasında hipertansiyon mevcuttur. İntraserebral hematomlar dışında kafa içi basınç artışı sendromuna (KİBAS) yol açan durumlar ile GBS'e bağlı olarak otonomik tutulumu olan hastalarda da hipertansiyon açısından yakın takip edilmelidir. Nöroloji acilinde hipertansiyon açısından aciller (miyokard infarktüsü, akut pulmoner ödem, aort diseksiyonu, hipertansif ensefalopati vs) gibi kesin tedavi endikasyonları olmadıkça, hasta stabilize olana, kesin etyolojik tanı belirlenene ve buna yönelik tedavi girişimleri uygulanana dek yüksek kan basıncı değerlerine müdahale edilmemelidir (Bakınız: İskemik beyin damar hastalıklarında tanı ve tedavi yaklaşımları.)  

 

Nörolojik Defisitin Değerlendirilmesi

 

Ağır nörolojik hastada acil yaklaşım için ABC yaklaşımı uygulandıktan sonra nörolojik değerlendirmeye geçilecektir. Bu değerlendirmenin amacı:

-         Nörolojik fonksiyonun kaybının düzeyini belirlemek,

-         Nörolojik açıdan seyri kötüleştirme ihtimali olan durumların acil tedavilerini planlamak,

-         Nörolojik hastalığın tanısını koymak,

-         Nörolojik fonksiyonun takibine başlamaktır.

 

Bu basamakta, bu bölümün başında genel olarak belirttiğimiz gibi, nörolojik değerlendirme kısa ve özet şekilde olacaktır. Bu basamak tüm anormal patolojik reflekslerin arandığı veya ileri düzeyde kognitif değerlendirmenin yapıldığı, saatler sürebilecek bir değerlendirme basamağı değildir. Muayene mümkün olduğu kadarıyla standart ve hızlı bir biçimde yapılmalıdır. En çok 15 dakika içerisinde kliniği ve tedaviyi yönlendirecek bilgiler toplanmalıdır. Çalışılan kurumda bu basamakta mümkünse nörolojik fonksiyon düzeyini belirlemeye yönelik GKS gibi standart değerlendirme yöntemlerinin kullanılması özendirilmeli ancak hastanın durumunu özetleyen bulgular açık olarak not edilmelidir. Bu basamakta ayrıca tam bir sistemik muayene yapılmalıdır. Ayrıca, aile bireyleri veya hastayı acile getiren kişilerle de konuşulup bilgi toplanmalıdır. Hasta artık solunum ve hemodinami açısından stabil olduğundan tanı ve tedavi amacıyla başka bir birime transfer edilebilecektir. Tanıya götürücü nörolojik görüntüleme yöntemleri, gerekiyorsa EEG, EMG ve BOS incelemeleri bu dönemde yapılacaktır. Yine bu dönemde, başlangıçta istenmiş biyokimyasal incelemelerin sonuçları alınıp analiz edilecektir. ABC yaklaşımında amaç hayatı tehlikeye sokan durumların saptanıp, stabilizasyonun sağlanması ve bu durumlara müdahale edilmesidir. Bu basamakta ise en önemli amaç, tanı ile birlikte nörolojik prognozu olumsuz yönde etkileyebilecek olası durumların hızlıca değerlendirilmesi, medikal ve gerekirse cerrahi tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesidir.

 

ACİL NÖROLOJİK OLAYLARDA TANIYA GİDİŞ VE TANI ÖNCELİKLERİ

 

Genel Bakış

 

Sinir sisteminde hasarlanma iki biçimde olur:

 

1. Yapısal hasarlar (strüktürel hasarlar, fokal lezyonlar)

 

Bu durumda sinir sisteminin belli bir bölgesinde bir lezyon oluşmuştur. Lezyonun oluştuğu bölgenin fonksiyonları bozulduğundan, hastada o bölgede lezyon varlığını gösteren fokal nörolojik bozukluklar ortaya çıkar. İnfarkt, hematom ve tümör bu bölüme örnek teşkil edebilir (Şekil 4). Lezyonun büyüklüğüne ve yerine göre hastada uyanıklık kusuru gelişebilir.

 

 

Şekil 4a: Aksiyel kesitli T2 ağırlıklı MR incelemesinde sol temporoparyetal yerleşimli, lateral ventrikül komşuluğunda, şift etkisi olan hiperintens kitlesel lezyon, 4b: Kontrastlı T1 ağırlıklı aksiyel kesitte lezyon, 4c: Kontrastlı T1 ağırlıklı koronal kesitte lezyonun görüntüsü (Dr. Aydın Aydoseli arşivi- İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı)

 

2. Yapısal Olmayan Hasarlar (non-strüktürel hasarlar, yaygın bozukluklar)

 

Sinir sistemi hücrelerini yaygın olarak etkileyen metabolizma bozuklukları ve iletişim bozuklukları gibi, daha çok moleküler düzeyde etki eden bozukluklardır. Bu durumda sinir sisteminin belli bir bölgesi seçici olarak tutulmadığından fokal nörolojik defisit belirgin değildir. Buna karşılık sinir sistemi yaygın olarak tutulduğundan, değişik ağırlıktaki uyanıklık kusuru tablonun en belirgin unsurudur. Uyanıklık kusurunun derinliği sıklıkla tablonun ağırlığı ile orantılıdır. Metabolik komalar, intoksikasyonlar, hipoksik ensefalopatiler ve hipertansif ensefalopatiler bu gruba örnek olarak verilebilir (Şekil 5a ve 5b).

 

Şekil 5a: T1 ağırlıklı koronal kesitlerde sağ serebellum, beyinsapı, sol frontal ve oksipitotemporal bölgelerde yaygın hiperintens odaklar (Karaciğer nakli nedeniyle immunsupresan tedavi gören ve ani gelişen görme bozukluğu, başağrısı ve uyanıklık kusuru olan hasta, posterior reversible ensefalopati sendromu)

Şekil 5b: Şekil 5a’daki hastanın 3 hafta sonraki kontrol MR incelemesi

 

 

Uyanıklık kusuru ile gelen bir hastada epilepsi öyküsü olsun olmasın epileptik nöbet olasılığı akla gelmelidir. Status epileptikus (SE) nöroloji acil polikliniklerinde sık karşılaşılan ve kolay tanınan bir klinik durumken, nonkonvülzif status epileptikus (NKSE) tanısı geç ve güç konan bir tablodur. Hastanın klinik olarak nöbeti bitmiş ve gözden kaçmış olabilir. Bu nedenle konfüzyonel tabloda postiktal konfüzyon ve uzayan bir postiktal konfüzyon tablosunda NKSE mutlaka akla gelmelidir. Konfüzyondan komaya varan uyanıklık kusurunun yanı sıra normal bir insanda her zamankinden farklılık gösteren bir davranış değişikliğine eşlik eden EEG’de devamlı nöbet aktivitesi bu tanıyı koydurur. Tanının konulabilmesi için mutlaka akla gelmesi, kuşkulanılan durumlarda acil EEG incelemesinin yapılması gerekir. Hastalarda otomatizmaya, göz ve göz kapaklarındaki ritmik hareketlere de dikkat edilmelidir (Bakınız: Epilepsi Bölümü). 

 

EEG, NKSE tablosunda tanı koydurucu tek laboratuvar incelemesidir. Bunun dışında periyodik lateralizan epileptiform deşarjın (PLED) görülmesi ile herpes simpleks ensefaliti, trifazik dalgaların görülmesi ile de hepatik veya üremik ensefalopati tanısının konulmasında önem teşkil etmektedir. İletişim kurulamayan bir hastada normal bir EEG incelemesinin olması nörolojik olmayan hastalıkların anlaşılmasında yardımcı olmaktadır.

 

Tanı Prensipleri

 

Hasta acil polikliniğe girdiği andan itibaren, gözlem, anamnez, nörolojik muayene ve en sonunda da özgün incelemelerle değerlendirilmelidir. Hızlı ve normal koşullara göre çok daha sınırlı ancak dikkatli ve gerekli ölçüde yapılabilen bu incelemelerden maksimum veri elde edilmelidir. Yaşamsal fonksiyonları ilk andan itibaren emniyete alınan hastada bu aşamaların her birinde, en sık rastlanan tanı olasılıkları düşünülmelidir. En sık görülen olasılıkların öncelikle düşünülmesi, basit tetkiklerin önce yapılması yol gösterici ve yardımcı olmaktadır. Bir sonraki aşamada yapılacak testlerin, o anda düşünülen tanıyı desteklemesi veya dışlaması gerekmektedir.

 

Hastanın acil polikliniğe başvurmasına neden olan klinik tablo nedir? Klinik tablo nasıl ortaya çıkmıştır?

 

Gözlem 

Hastaların acil nöroloji polikliniğine girerken görünüşleri, olası nörolojik tablo ve hasarlanan sinir sistemi yapılarını bazen ele verebilir (Tablo 9).

 

Tablo 9. Acil poliklinikte gözlem

BAŞVURU NEDENİ

UYUKLAMA

FOKAL NÖROLOJİK DEFİSİT

HASTA UYANIK. GENELLİKLE KENDİSİ GELİR. GÖZLENDİĞİNDE DİKKATİ ÇEKEN BİR ÖZELLİK YOK: Gelip geçici epizodik tablolar (epileptik nöbet, geçici iskemik atak, migren atağı, psikiyatrik hastalıklar)

YOK

YOK

HASTA UYANIK. KENDİSİ GELİR VEYA BAŞKASININ YARDIMI İLE GETİRİLİR. FONKSİYON BOZUKLUĞUNU YANSITAN NÖROLOJİK DEFİSİT DİKKATİ ÇEKEBİLİR: Yapısal bozukluk yapan herhangi bir lezyon

YOK

VAR

HASTA GETİRİLİR (GENELLİKLE AMBULANS İLE). KENDİSİ UYUKLAMAKTADIR, YANINDAKİLER TELAŞLIDIR. HASTADA UYANIKLIK KUSURU DIŞINDA, FONKSİYON BOZUKLUĞUNU YANSITAN FOKAL NÖROLOJİK DEFİSİT GÖZLENEBİLİR. LEZYON BEYİN VEYA BEYİNSAPINI İLGİLENDİRMEKTEDİR: Yapısal bozukluk yapan herhangi bir lezyon (eski hemiparezi dışlanmalıdır)

Epileptik nöbet, postiktal konfüzyon ve Todd paralizisi

Yapısal bozukluk epileptik nöbetle prezante olabilmektedir

Fokal nörolojik defisitin eşlik ettiği uyanıklık kusurunda hiponatremi, hipoglisemi gibi metabolik sebepler de dışlanmalıdır

Epileptik nöbet, fokal bulgu ve uyanıklık kusuru birlikte ensefalit nedeniyle ortaya çıkmış olabilir

VAR

VAR

HASTA GETİRİLİR (GENELLİKLE AMBULANS İLE). KENDİSİ UYUKLAMAKTADIR, YANINDAKİLER TELAŞLIDIR. HASTADA UYANIKLIK KUSURU DIŞINDA, FONKSİYON BOZUKLUĞU YANSITAN FOKAL NÖROLOJİK BİR DEFİSİT GENELLİKLE DİKKATİ ÇEKMEZ: Strüktürel olmayan lezyonlar (Metabolik, toksik veya infektif olaylar. Postiktal konfüzyon ve/veya uzayan bir postiktal konfüzyon tablosunda NKSE akla gelmelidir).

VAR

YOK

 

Öykü

Acil nöroloji polikliniğine başvuran hastada anamnez alırken sorulacak stratejik iki sorudan ilki "ne olduğu", ikincisi ise mevcut durumun "nasıl ortaya çıktığıdır". “Ne oldu?” sorusunun yanıtı elbette çok önemlidir ancak “nasıl ortaya çıktığı” sorusunun yanıtı ayırıcı tanı olasılıklarını daraltacaktır. Gelişme biçimlerine göre bazı klinik tablolar Tablo 10’da gösterilmiştir.

 

 

 

  Tablo 10. Gelişimlerine göre acil nörolojik olaylar

KLİNİK TABLONUN GELİŞME BİÇİMİ

ÖRNEKLER

AKUT

-        Serebrovasküler hastalıklar

-        -İskemik

-        -Hemorajik

-         Travma

-         Toksik komalar

-         Epileptik nöbet

-         Periyodik paraliziler

-         Rabdomiyoliz

SUBAKUT

-         İnfeksiyon

-        Menenjit

-        Ensefalit

-        Apse

-         Metabolik komalar

-         Demiyelinizan hastalıklar

-        Akut demiyelinizan ensefalomiyelit (ADEM)

-        Multipl skleroz atağı

-         Hipertansif ensefalopati

-         Diğer inflamatuar sinir sistemi hastalıkları

-        Vaskülitler

-        Nöro-Behçet

-         MG

-         GBS

-         Polimiyozit-dermatomiyozit

KRONİK

-         Beyin tümörleri

-         KİBAS

-         Kronik subdural hematom

 MG: Myasthenia gravis    GBS: Guillain-Barré sendromu       KİBAS: Kafa içi basınç artışı sendromu

 

Lezyon Sinir Sisteminin Hangi Bölgesini Etkilemiştir?

 

Nörolojik Muayene 

 

Acil poliklinikteki kısa nörolojik muayenenin ana bileşenleri (daha sonra etraflıca tekrarlanmak üzere) Tablo 11’de belirtilmiştir. Muayenenin diğer bileşenleri yeri geldikçe ve gerektikçe mutlaka bu şemaya eklenmelidir.

Tablo 11. Acilde nörolojik muayene

-         Hastanın uyanıklık düzeyi

-         Fundoskopi

-         Ekstraoküler kaslar

-         Refleks göz hareketleri

-         Nistagmus

-         Pupilla büyüklüğü ve ışık refleksi

-         Mimik kasları

-         Meningeal iritasyon bulguları

-         Parezi testleri (uyanık ve uyuklayan hastada farklı)

-         Derin tendon refleksleri

-         Patolojik refleksler

 KİBAS: Kafa içi basınç artışı sendromu

En Olası Etyolojik Tanı Nedir?

 

Nörolojik acillerde hekimin en önemli amacı "ne oldu" , "nasıl oldu" ve “neresi” sorularına cevap vermenin yanı sıra hızlıca ilerleyen ve hayatı tehdit etme potansiyeli olan hastalık için hızlı tanı ve tedavi girişimi uygulayabilmektir. Bunun için en önemli basamak böyle bir hastalık süreci ile karşımıza çıkan hastayı tanıyabilmek, yani "hangisi" sorusuna cevap verebilmektir. Bu tip hastaları tanımanın en önemli koşulu sistematik bir yaklaşım uygulama becerisidir. 

 

Hekimin hastası ile ilk karşılaştığında hangi hastanın, ne derecede acil bir nörolojik durumla karşı karşıya olduğuna karar vermesi çoğunlukla mümkün değildir. Hekimin bu kararı verebilmesi ancak hastasından veya hasta yakınlarından aldığı anamnez, yaptığı doğruya en yakın sistemik ve nörolojik muayene ile nörolojik sendrom kategorilerini belirlemesine bağlıdır. Tablo 12’de nörolojik sendrom kategorilerinden en önemlileri gösterilmiştir. Acile gelen hasta mümkün olduğunca bu sendrom kategorilerinden birine sokulabilmelidir. Nörolojik sendrom kategorisini belirleyebilmek bu kategori içinde yer alan ve tanı/tedavi açısından önemli hastalıkların tanınmasını kolaylaştıracaktır.

 

Tablo 12. Nörolojik acilde bazı sendromlar

-       Bilinç bozuklukları

-        Epileptik nöbet

-        Status epileptikus

-        Febril nörolojik sendromlar

-        Akut görme kaybı

-        Akut diplopi

-        Akut vertigo

-        Akut kas zaafı

-        Akut başağrısı

-        Akut medüller sendrom

-        Akut yürüyüş ve denge bozukluğu

-        Akut hareket bozuklukları

-        Akut ağrı sendromu

-        Akut demansiyel sendrom

-        Akut organik davranış bozukluğu

-        Akut bellek bozukluğu

-        KİBAS

-        Akut multifokal nörolojik disfonksiyon

-         Geçici nörolojik defisitler

 

 

Lezyonun Tipi Nedir?

 

Görüntüleme ve yardımcı incelemeler

Gözlem, anamnez ve nörolojik muayene ile elde edilen bilgilerin doğrulanması için yapılacak yardımcı incelemeler açısından temel prensipler şunlar olmalıdır:

-        En basit inceleme en önce yapılmalıdır. Serum takmadan önce kan ve idrar alınıp incelenmelidir (Tablo 8). Hastaların EKG incelemeleri hızlıca yapılmalıdır. Akciğer grafisi standart incelemeler arasında unutulmamalıdır.

-        Özgün incelemeyi isterken mutlaka ne istediğimizi bildiren bir not yazılmalı, bilgi verilmelidir. Aksi takdirde inceleme eksik yapılabilir. İncelemelerin eksik yapılması tanıda gecikmenin en önemli nedenlerinden biridir.

-        Basit, uygulaması ve yorumu kolay olan incelemeler tanının çözümlenmesinde genellikle en yararlı incelemelerdir ve öncelikle değerlendirilmelidir. Hastanın klinik durumuna uygun olmayan, uygulaması zor incelemeler başta istenmemelidir.

-        Nörolojik görüntüleme seçiminde anamnez ve muayene bulgularına göre tercih yapılmalıdır. Birçok klinik durumda genellikle kontrastsız bir bilgisayarlı tomografi ile başlanması uygun olacaktır.

-        Acil EEG incelemesi, uyanıklık kusuru veya başka bir nedenle açıklanamayan davranış değişikliği ile gelen bir hastada klinik olarak gözden kaçmış bir nöbet aktivitesi ve NKSE tanısını koyabilmenin tek yoludur. Bazı spesifik bulguların saptanması ile herpes simpleks ensefaliti, hepatik veya üremik ensefalopati tanılarının konulmasına da yardımcı olur.  

-        Beyin omurilik sıvısının (BOS), hem alınması hem de incelenmesi ve yorumlanması bilgi ve ustalık ister. Uygun şartlarda alınmayan (BOS) örneği veya uygun olmayan yorum tanıyı içinden çıkılması zor bir duruma getirebilir. Lomber ponksiyon (LP) yapılmadan önce kontrendikasyonlar mutlaka gözden geçirilmelidir, aksi takdirde tanı koymaya yönelik bu inceleme hastanın hayatını tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir. Uyanıklık durumu bozuk olan hastalarda, fokal nörolojik defisiti olan hastalarda, göz dibi incelemesinde papilödemi olan olgularda görüntüleme incelemesi yapılmadan LP uygulanmamalıdır.

-  Acil şartlarda yapılan muayene ve inceleme yöntemleri ile santral patolojilerin hızla dışlandığı hastalarda elektromiyografinin hızlıca yapılması tanı için çok yardımcı olabilir (hızla yerleşen kuadriparetik hastada olası ‘akut edinsel polinöropatilerin’ ya da ‘botulizm’ olasılıklarının değerlendirilmesi ya da subakut gelişen kavşak hastalıklarının tanınması gibi.

 

Lezyon hastanın hayatı açısından bir tehdit oluşturmakta mıdır? Lezyon hastanın nörolojik işlevi açısından bir tehdit oluşturmakta mıdır? Etkin bir tedavi yaklaşımı var mıdır? En etkin tanı ve tedavi yaklaşımı hangisidir?

Acil nöroloji polikliniğinde hastalık sürecinin ne olduğunu tanımak ne kadar önemliyse, hangi hastalık sürecine ne hızla müdahale edilmesi gerektiğini bilmek de o denli önemlidir. Öncelikleri belirlemek için her hastada mutlaka hastalığın hastanın yaşamını tehdit edip etmediğini, yaşamı tehdit etmiyorsa nörolojik özürlülüğe yol açma riskini, ölüm tehdidini ortadan kaldıracak veya özürlülüğü engelleyebilecek herhangi bir tedavi yönteminin var olup olmadığını, tanı ve tedavi girişiminin gecikmesinin prognozu kötüleştirip kötüleştirmediğini öngörmek gerekmektedir.  Hastaların erken tanı ve tedavi girişimleri uygulanmazsa hayati tehdit altında olduğu veya hayati tehdit altında olmasa da erken tanı ve tedavi girişimleri uygulanmazsa nörolojik özürlülük tehdidi altında olduğu durumlar tanıda hep ön planda düşünülmelidir. Hekim nörolojik acil olaylar karşısında, her zaman tedavi edilebilme potansiyeli olan ve hızlıca tedavi edilemezse hayatı tehdit eden veya nörolojik prognozu kötüleştiren tanı olasılıklarını ön planda tutmalıdır. 

Acil hekimi hastasını değerlendirirken kendi bilgi ve beceri dağarcığı ile baş başadır. Bu dağarcığı hastasına en yararlı olacak şekilde kullanma sorumluluğundadır. Kural olarak, en deneyimsiz hekim tanı olasılıkları açısından en sık rastlanan, hayati veya nörolojik prognoz açısından en tehlikeli hastalık sürecini en önce düşünüp buna uygun tanı yöntemleri ile bu süreci ya tanımalı ya da dışlamalıdır. Birçok hastada nörolojik görüntüleme yöntemleri tanıda çok belirleyici olacaktır. Uygun görüntüleme incelemelerinin seçimi ve hızlıca uygulanması tanı sürecinin hızlanmasının, uygun tedavi yönteminin seçiminin ve genel olarak daha kaliteli bir bakım uygulamasının en önemli aşamalarındandır. Birçok etyolojik tanı olasılığının bulunduğu durumlarda hızlıca ayırıcı tanıya gidilemiyorsa, hekim hayati veya nörolojik işlev tehdidi açısından tedavi edilebilecek durumları hep en ön planda tutmalıdır. Tablo 13’de bu durumlara ve birincil tedavi yaklaşımlarına örnekler verilmiştir.

 

Tablo 13. Ağır nörolojik bir tablo ile başvuran hastalarda medikal ve cerrahi tedavi yaklaşımları (Kaynak 5’ ten uyarlanmıştır)

Medikal tedavi yaklaşımları

Tanı

Tedavi

Ateş

-Asetaminofen 500 mg

-Nonsteroidal anitinflamatuar ilaçlar

-Periferik soğutma

Hipoglisemi

50-100cc %50 Dekstroz IV

Hiponatremi

%3 serum salin ile 1mEq/L/saatten hızlı olmamak şartıyla vücut ağırlığı x 0.6 x (hedef Na değeri-serum Na değeri)

Kronik alkolizm

Parenteral 100 mg vit B1

İntoksikasyon şüphesi

Semptomatik tedaviler: Nalokson, Flumazenil, gastrik lavaj, aktif kömür

Spesifik tedaviler

Bakteriyel menenjit 

Yaşa ve risk faktörlerine göre antibiyoterapi seçimi (Bakınız: Sinir Sistemi İnfeksiyonları)

Herpes simpleks ensefaliti

Asiklovir 10mg/kg IV

Myasthenia gravis

Asetilkolinesteraz inhibitörleri, intravenöz immunoglobülin, plazmaferez, mekanik ventilasyon (Bakınız: Kas ve Nöromüsküler Kavşak Hastalıkları)

Guillain-Barré sendromu

İntravenöz immunoglobülin, plazmaferez, mekanik ventilasyon (Bakınız: Periferik Sinirlerin Yaygın Ve Çok Odaklı Hastalıkları)

Periyodik paralizi

Potasyum replasmanı

Akut iskemik inme

rTPA 0,9 mg/kg IV (%10 bolus, geri kalanı 1 saatlik infüzyon), mekanik trombektomi (Bakınız: İskemik Beyin Damar Hastalıklarında Tanı Ve Tedavi Yaklaşımları)

Status epileptikus

I.V. benzodiazepinler + feniton, valproik asid, levetirasetam (Bakınız: Epilepsi)

Kardiyo pulmoner resüsitasyon sonrası gelişen koma

Terapötik hipotermi

İntrakranyal basınç artışı sendromu

-Baş elevasyonu

-Hiperventilasyon 

-%20 Mannitol'den 1g/kg 30' süresinde IV infüzyon

-Tümör veya inflamatuar kitle çevresinde ödem durumunda 12-16 mg deksametazon IV

Cerrahi tedavi yaklaşımları

 

Tanı

Tedavi

Epidural hematom/apse

Drenaj

Subdural hematom/apse

Drenaj

Geniş lober hematom

Drenaj (Bakınız: Beyin Kanaması)

Serebellar hematom

Drenaj ± dekompresif kranyektomi (Bakınız: Beyin Kanaması)

Apse

Drenaj (Bakınız: Sinir Sistemi İnfeksiyonları)

Subaraknoid kanama

Uygun grade ise anevrizmanın kliplenmesi (Bakınız: Beyin Kanaması)

Hidrosefali

Eksternal ventriküler drenaj

Medulla spinalis basısı

-12-16 mg Deksametazon IV

-Laminektomi, bası yapan lezyonun çıkarılması veya drenajı (mümkünse) (Bakınız: Omurilik Hastalıkları)

-Gereğinde acil radyoterapi (Bakınız: Omurilik Hastalıkları)

.

SONUÇ

Nörolojik hasar sonrası gelişen sistemik kısır döngünün önlenmesi tedavisinden daha kolaydır ve bunun için gereken süre de oldukça sınırlıdır. İleri kardiyak problemleri olan veya travmalı hastaların yaşam desteğinde olduğu gibi, "ileri nörolojik yaşam desteği yaklaşımları" acil nöroloji pratiğinde standart hale gelmelidir. Bu yaklaşım birçok ağır nörolojik hastalık durumunda ortaya çıkan ve sürmekte olan nörolojik hasarın sınırlandırılmasını sağlayacaktır. Acil şartlarında kısa ve öz nörolojik değerlendirme sonrasında kapsamlı bir hastalık hikayesi olmadan da destek tedavileri başlatılmalıdır. Hayatı ve nörolojik fonksiyonu tehdit eden durum ilk önce tedavi edilmelidir. Kesin tanıya ulaşılmamış olması, olası ve tedavi edilmezse prognozu kötüleştirecek tanıya yönelik spesifik tedavinin başlatılmasını geciktirmemelidir.

 

Nöroloji acilde değerlendirilen bir hasta için hızla cevap verilmesi gereken soruları ve yapılması gereken uygulamaları sıralamak gerekirse;

 

1-Öncelikle hastanın resüsitasyona ihtiyacı olup olmadığının değerlendirilmesi (hipoksi, hipovolemi, hipotermi, toksik görüntü vb),

 

2-Entübasyon endikasyonlarının gözden geçirilmesi (GKS değerlendirme, havayolu darlığı, eşlik eden solunum hastalıkları vb),

 

3-Hızla tedavi seçeneklerinin gözden geçirilerek nonspefisik tedavilerin başlanması (dekstrozlu sıvı, inotrop desteği, tiamin eklenmesi, nazal oksijen, antiepileptik tedavi, antiödem tedavi, nonspesifik antibiyotik, antiviral tedavi, bradikardi, taşikardiye yönelik tedavi vb),

 

4- Stabilizasyonun ardından hızla nörolojik ve sistemik muayene (ateş, solunum paterni, bilinç durumu, postür, nefesin kokusu, ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları vb),

 

5-Anamnezin genişletilmesi (aile üyeleri, hastane personeli, hastayı getirenler vb),

 

6-Ayırıcı tanı listesinin oluşturulması,

 

7-Gerekli radyolojik ve laboratuvar tetkiklerin yapılması,

 

8-Spesifik tedavilerin başlanması,

 

9-Gerekli konsültasyonların yapılması ile hastaların sistematik olarak gözden geçirilmesi.

Unutulmaması gereken diğer önemli bir nokta da acilde yapılan değerlendirmelerin, uygulanan tedavilerin, konsültasyonların saati saatine ve güncel olarak hızlıca kaydedilmesidir.

 

Kaynaklar

 

1.      Baykal B. Nonkonvülzif Status Epileptikus, İstanbul, Artpres, 2004

2.      Ropper AH. Neurological and Neurosurgical Intensive Care, 4. Baskı, Philadelphia Lippincott Williams &Wilkins, 2004

3.      Shah SM, Kelly KM. Emergency Neurology Principles and Practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1999

4.      Weinner WJ, Shulman LM. Emergent and Urgent Neurology, 2. Baskı, Philadelphia, Lippincott Williams, 1999

5.      Wijdicks EFM. Neurologic Catastrophes in the Emergency Department, Boston, Butterworth Heinemann, 2000

6.      Wijdicks EFM. The Clinical Practice of Critical Care Neurology, 2. Baskı, New York, Oxford University Press, 2016.

7.      Nörolojide Ayırıcı Tanı, Editörler Bebek N, Kocasoy Orhan E. 1. Baskı. O’tıp Kitabevi, Mart 2017, İzmir

8.      Rabinstein AA. Neurological Emergencies: A Practical Approach, Switzerland, Springer Nature Switzerland AG, 2020.

9.      The Neurologic Examination, Shibasaki H, Hallet M. Oxford Press 2016.

10.  Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, ve ark. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 15;200(8):e70-e88.

11.Perkins GD, Olasveengen TM, Maconochie I, Soar J,ve ark; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation: 2017 update. Resuscitation. 2018 Feb;123:43-50.