NÖROLOJİDE ACİL YAKLAŞIM

 

Yakup Krespi, Ebru Altındağ

 

Son güncelleştirme tarihi: 31.08.2009

 

GİRİŞ

Bir genel nöroloji kitabı içine ayrıca "nörolojide acil yaklaşım" başlığı altında bir konu katmaktaki amaç tüm nörolojik acil hastalıkları tanı ve tedavi özellikleriyle birlikte kapsamlı bir şekilde ele almak değildir. Bu hastalıklarla ilgili değerlendirme ve tedavi yaklaşımları bu kitabın ilgili bölümlerinde kapsamlı bir şekilde ele alınmaktadır. Okuyucu gerektiğinde bu bölümlerdeki bilgilere başvurabilir. Genel olarak bu bölüm hazırlanırken birçok genel metinde yer almayan, ancak nörolojik acil bir olay karşısında hekimin davranışını belirlemesi için gereken esas yaklaşımların vurgulanması amaçlanmıştır. Temel olarak acil nörolojik olayla karşımıza gelen bir hastayı hızlıca ve eksiksizce değerlendirmemizi sağlayacak sistematik yaklaşımlar konu edilmeye çalışılmıştır. Bu bölümde sırasıyla aşağıdaki konular gözden geçirilecektir:

·         Acil nörolojik değerlendirmenin esasları

·         Acil ve özellikle ağır nörolojik durumlar karşısında "ileri nörolojik yaşam desteği" yaklaşımları 

·         Acil nörolojik olaylarda tanıya gidiş ve mutlak gözetilmesi gereken tanı öncelikleri.

 

ACİL NÖROLOJİK DEĞERLENDİRMENİN ESASLARI

Nörolojik acil olay karşısında amaçlarımız basitçe "yaşamın idamesi" ve "nörolojik işlevin idamesi" olarak özetlenebilir. Nöroloji acilinin önemi ve ürkütücülüğü başlıca iki nedenle ortaya çıkmaktadır: Bir yandan yaşamsal fonksiyonların normal çalışmasını sağlayan, diğer yandan da kendi normal fonksiyonunu sürdürebilmesi bu yaşamsal fonksiyonların devamlılığına bağlı olan sinir sistemi, önemli veya ani hasar durumlarında bu etkileşimin birbirini kışkırtması ile kısır döngüye girer. Ortaya çıkan bu kısır döngü ikincil nörolojik veya diğer ikincil organ hasarlarının ortaya çıkmasına neden olur.  Nörolojik hasar sonrası gelişen sistemik kısır döngünün önlenmesi tedavisinden daha kolaydır ve bunun için gereken süre de oldukça sınırlıdır.

 

Nörolojik tutulumu olan hastaya geleneksel bakış kaderci bir bakış açısıdır. Nörolojik aciller de içinde olmak üzere birçok nörolojik hastalıkta tedavi yaklaşımlarının kısıtlı olduğu öğretisi ve sanısı bu hastalara etkin yaklaşımı engelleyen en temel nedendir. En önemli yanılgılardan biri bu tip hastalar karşısında hastayı değerlendirmek açısından yeterli zamana sahip olduğumuzdur.

 

Klasik nörolojik değerlendirme kapsamlı bir öykü ve nörolojik muayene esasına dayanır. Bu kapsamlı değerlendirmeden sonra, elde edilen bulgulara dayanan geleneksel lezyon lokalizasyonu egzersizi gelmektedir. Bu yaklaşım genel nöroloji polikliniğinde çok faydalı olmasına rağmen birçok acil nörolojik hastalıkta yetersiz ve önemli bir zaman kaybı nedenidir. Klasik detaylı nörolojik değerlendirme özellikle ağır nörolojik hasarlı hastada genellikle önemli bir zaman kaybına neden olur. Yukarıda özetlemeye çalıştığımız ve birbirleriyle çelişen gerçekler nörolojik acil olay karşısında yaklaşımlarımızı tekrardan gözden geçirmemizi gerektirmektedir. Yaklaşımlarımız aşağıda sıralanan ilkeler ışığında tekrar şekillenmelidir. Kapsamlı bir hastalık öyküsü olmadan da acil nörolojik değerlendirme ve destek tedavileri başlatılmalıdır. Hayatı ve nörolojik fonksiyonu tehdit eden durum ilk önce tedavi edilmelidir. Kesin tanıya ulaşılmamış olması uygun destek tedavilerinin başlatılmasının yanı sıra olası ve tedavi edilmezse prognozu kötüleştirecek tanıya yönelik spesifik tedavinin başlatılmasını da geciktirmemelidir.

 

İLERİ NÖROLOJİK YAŞAM DESTEĞİ YAKLAŞIMLARI

Acilde ağır nörolojik tablolar karşısında sahip olduğumuz kısıtlı bir süre içinde, klinik tablo ne olursa olsun, sinir sistemi hangi düzeyinde hastalanmış olursa olsun, öncelikle ve hızlıca genel acil prensiplerinin uygulanması gerekmektedir. Çoğunlukla değişik derecelerde bilinç bozukluğu ile karşımıza çıkan bu hastalarda ana prensip, hastanın yaşamsal fonksiyonlarından sorumlu olduğumuzun bilincinde olmamızdır. Bu nedenle hastanın solunum yolunun açık tutulması (ağız yolu, intübasyon, trakeostomi), gerekli oksijenizasyonun sağlanması (nazal oksijen, vs.), ve hemodinamik stabilitenin sağlanması en önemli önceliktir. Klasik olarak ABC (A=airway, B=breathing, C=circulation) şeklinde özetlenen bu öncelikli yaklaşımlar uygulanırken hasta eşzamanlı olarak aşağıda belirtilen temel prensipler ışığında hızlıca nörolojik açıdan değerlendirilecek ve gerekli laboratuvar incelemeleri yapılacaktır. Nörolojik değerlendirme ve nörolojik hasarı sınırlandırmaya yönelik girişimleri de içine alan öncelikli yaklaşımı ABCD (D=deficit) şeklinde özetleyebiliriz. İleri kardiyak sorunlu veya travmalı hastada, yaşam desteğinde olduğu gibi acil nöroloji pratiğinde standart hale getirilerek uygulanacak "ileri nörolojik yaşam desteği yaklaşımları", birçok ağır nörolojik hastalık durumunda ortaya çıkan ve sürmekte olan nörolojik hasarın sınırlandırılmasını sağlayacaktır. 

 

Hava Yolu-Solunum Desteği 

Nörolojik aciller esnasında en sık karşılaşılan ve solunumu ilgilendiren sorunlar; hava yolu açıklığının korunması, ventilasyonun sağlanması ve aspirasyonun önlenerek uygun oksijenizasyonun sağlanmasıdır. Normal ventilasyon, solunum kasları ile üst solunum yolu kaslarının normal mekaniği ve koordine fonksiyonu sonucunda sağlanır. 

 

Birçok akut nörolojik olay sonrasında üst solunum yolu kaslarındaki anormal aktivite üst solunum yollarının kollabe olmasına ve bu yolların koruyucu reflekslerinin ortadan kalkmasına yol açar. Bu durum, bu yolların açıklığının korunmasına yönelik gerçekleştirilen endotrakeal intübasyonun en önemli nedenidir.  Miyastenia gravis (MG), Guillain-Barré sendromu (GBS) veya amiyotrofik lateral sklerozda (ALS) olduğu gibi solunum kasları zaafına bağlı olarak ventilasyon yetersizliği gelişebilir.  Akut metabolik bozukluk veya intoksikasyonlar sonucu gelişen akut ensefalopatiler veya beyinsapı tutulmasına bağlı olarak solunum merkezi deprese olabilir veya anormal solunum paternleri gelişebilir ve bunun sonucunda ventilasyon bozulabilir. Akut nörolojik tabloya eşlik edebilecek akut akciğer hastalıkları da solunum yetmezliğine yol açabilir.

 

Neden ne olursa olsun solunum tedavisinin ilk basamağı olan hava yolunun açıklığının hızlıca sağlanamaması, bu açıklığın sürdürülememesi birçok hastanın daha da kötüleşmesine neden olabilir.  Hava yolu açıklığının sağlanması uzmanlık gerektiren ve yalnızca yoğun bakım uzmanlarınca uygulanabilen bir girişim değildir. Acilde görev alan her hekim, nörolojik muayene konusunda sahip olduğu beceriler ne olursa olsun, hava yolunu açabilmeli ve bu açıklığı uzman yardım gelene dek devam ettirebilmelidir. Hiç bir hasta hava yolu güvenliği sağlanmadan kranyal görüntüleme incelemelerine gönderilmemelidir. Tanı işlemleri tamamlanana dek kısa süreli de olsa intübasyon ve ventilasyon kararının alınmasında gecikilmemelidir.

 

Hava yolu

Uygun oksijenizasyonun sağlanmasında ilk basamak hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. Endotrakeal intübasyon dışında birçok yöntemle hava yolu açıklığı sağlanabilir. Bu yöntemler özellikle endotrakeal intübasyonun hızlıca yapılamadığı durumlarda zaman kazanmak açısından her hekimin kolayca uygulayabileceği yöntemlerdir ve hayat kurtarıcıdır. Uygulanan metod ne olursa olsun, özellikle uzun süre hava yolu açıklığını devam ettiremeyecek örneğin komalı hastalarda mutlaka endotrakeal tüp gerekecektir.

 

Çenenin kaldırılması tekniği

Hastanın boynu hiperekstansiyona getirilerek, bazen de boyun immobilizasyonu uygulanmış hastalarda tek başına uygulanabilir. Hekim her iki elinin parmaklarıyla hastanın çenesini kavrar ve öne doğru kaldırır. Boyun hiperekstansiyona getirilecekse bir elle baş alından itilerek hiperekstansiyona getirilirken diğer elle çene ucundan kavranarak öne ve yukarıya doğru kaldırılır (Şekil 1). Bu sırada başka birinden başın ekstansiyonda kalması için yardım alınarak bir elle çene yukarıda tutulurken diğer elle ağız ve orofarinks bölgesi yabancı cisimlerden temizlenebilir ve aspirasyon uygulanabilir (Şekil 2). Bu sırada takma dişler çıkarılmalıdır. Bu işlemler sırasında özellikle yeni bir epileptik nöbet geçirmiş hastada oro-faringeal hava yolu takılması önem kazanır. Bu yöntem olası yeni bir nöbet esnasında hastanın dilini ısırmasını engelleyecektir. Hava yolu yerleştirilirken öğürme refleksi olan hastalarda çok dikkatli olunmalıdır, çünkü böyle hastalar kusup aspire edebilirler.  Hastalara ağız kommisürü ile tragus arasındaki mesafeden daha uzun hava yolu yerleştirilmemelidir.

Şekil 1. Çenenin kaldırılması. Çene öne doğru çekilir ve hastanın başı arkaya doğru itilerek hiperekstansiyona getirilir (Kaynak 5’ten alınmıştır).

 

Şekil 2.  Ağzın temizlenmesi. Boyun hiperekstansiyona getirildikten sonra ağzın içi temizlenir (Kaynak 5’ten alınmıştır).

 

Tüm bu girişimlerin yararlılığı, hastanın toraksı gözlenerek yeterli ve normal solunum hareketlerinin varlığı, her iki hemitoraks dinlenerek solunum seslerinin varlığı, normal ve simetrik oluşu ve eğer hastanın parmaktan O2 satürasyonu sürekli olarak izlenebiliyorsa oksijen satürasyonunun en azından %90'ın (PO2=70mmHg) üzerinde tutulması ile anlaşılabilir. Siyanozun gerilemesi, tırnak yatakları, deri ve mukozanın normal pembe rengine dönmesi, taşikardi ve takipnenin gerilemesi iyi oksijenizasyonun en önemli göstergeleridir. Bu işlemlere rağmen stridor ve gözlenebilecek paradoksal solunum daha distal obstrüksiyonu düşündürmelidir. Bu durumda derin trakeal aspirasyon ve şartlar elverişli ise endoskopik aspirasyon yapılmalıdır. Gerekli oksijenizasyon sağlanamıyorsa intübasyon ve ventilasyon sağlanana dek maske ile sürekli 10-15 lt/dakika olacak şekilde %100 oksijen verilip ambu ile hasta ventile edilmelidir. Bu yolla yaklaşık %90-100'lük bir FiO2'ye ulaşılabilir (Şekil 3).

 

Şekil 3. Maske ile ambulama (Kaynak 5’ten alınmıştır).

 

Hava yolu açılmış olan hastalarda ventilasyonun yeterli olduğuna ve yeterli oksijen satürasyonu sağlanabildiğine dikkat edilmelidir. Hastalarda optimal oksijenizasyonun sürdürülmesi için ek O2 tedavisi gerekli olabilir. Özellikle bilinç bozukluğu olan hastalarda hipoksemi ile mücadele tedavide en önemli basamaktır. Nörolojik acillerde hipoksemi nedeni çok çeşitli olabilir ve neden hakkında hasta görüldüğü sırada karar verilemeyebilir. Olası nedenler arasında aspirasyon, anormal solunum paternleri (Cheyne-Stokes vs) ve pulmoner ödem gibi durumlar sayılabilir.

 

Spontan olarak soluk alıp verebilen bir hastada solunan havadaki O2 miktarını arttırmak ek O2 tedavisi ile mümkündür. Oksijen konsantrasyonu (FiO2) O2 debisine ve veriliş yoluna bağlıdır. Her 1lt/dakikalık O2 debisi ile solunan havadaki O2 0,04 katsayısı oranında arttırılır (2lt/dakika O2=%28 FiO2, 5lt/dakika 02=%40 FiO2). Yüze tam olarak yapışmayan maske ve 5-8lt/dakika O2 ile %40-60 FiO2 sağlamak mümkündür. Eğer maske rezervuarlı ise 6-10lt/dakika O2 ile %80'e yakın FiO2 sağlanabilir. Maske ve ambu ile 10-15lt/dakika O2 ile %100'lük bir FiO2'ye ulaşılabilir. Nazal kanül yoluyla 3-4 lt/dakika olarak yapılan O2 tedavileri genellikle yeterli değildir, yalnızca %30'luk bir O2 konsantrasyonuna ulaşılabilir. Kanül kolaylıkla yerinden çıkabilir. Kanül yoluyla yapılan O2 tedavisinde kateter ancak orofarinks düzeyinden görülebilecek şekilde yerleştirilebilirse maske ile olana benzer O2 konsantrasyonuna ulaşılabilir. Gerek kanül gerekse de maske ile yapılan O2 tedavilerinde, bunların sık sık uygun şekilde durduklarına dikkat edilmelidir.

 

Ek oksijen tedavisi uygulanan hastalarda, özellikle obstrüktif akciğer hastalığı anamnezi varsa, solunum depresyonu ile birlikte hiperkapni ve buna bağlı olarak hiperkapnik ensefalopati gelişimi riski açısından dikkatli olunmalıdır. Hastalar klinik olarak izlenmeli; sedasyon, siyanoz, terleme ve apneik bir solunum gelişimi açısından gözlenmeli ve mümkünse kontrol kan gazı incelemeleri yapılarak hiperkapni gelişip gelişmediği görülmelidir.

 

Endotrakeal intübasyon ve ventilasyon 

Endotrakeal intübasyon uygulama indikasyonları geniş tutulmalıdır. Özellikle hava yolunun güvenliği risk altında ve ventilasyon indikasyonu olduğunda uygulanır. Bu yöntemin birçok avantajları vardır:

1.     Hava yolu izole edilir, böylece yeni aspirasyon riski azaltılır.

2.     Ventilasyon ve oksijenizasyonu kolaylaştırır.

3.     Trakea ve bronşlardaki sekresyonlar daha kolay aspire  edilebilir.

4.     Bazı ilaçların kullanımı bu yolla gerçekleştirilebilir.

 

İntübasyon bu konuda deneyimli kişilerce uygulanmalıdır. Acilde hekim intübasyon ve ventilasyon konusunda yeterli deneyime sahip değilse bile en azından bu tedavinin indikasyonlarını koyabilecek kadar bilgiye sahip olmalıdır.

 

Nöroloji acilinde intübasyon ve mekanik ventilasyon indikasyonları Tablo 1’deki gibi özetlenebilir. Nöroloji acilindeki indikasyonların büyük çoğunluğu hava yolunun stabilize edilmesi ve ventilasyonun sağlanması amacına yöneliktir. Akciğer kaynaklı indikasyonlar (masif aspirasyon, akut nörolojik pulmoner ödem gibi) göreceli olarak daha nadirdir. Oksijenizasyon bozukluğu açısından mekanik ventilasyon indikasyonu basitçe uygun bir O2 satürasyonunu (%90) sürdürebilmek amacıyla %50-60'lık bir FiO2 ile oksijen süplementasyonu yapma gereksiniminin doğmasıdır (maske ile 7-8lt/dakika uygulama gerekliliği).

 

Tablo 1. Nöroloji acilinde intübasyon ve mekanik ventilasyon indikasyonları

·         Hipoventilasyon ve apneik solunum: Her türlü ensefalopati seyrinde, beyinsapı tutulması

·         Solunum kaslarının tutulduğu primer nöromüsküler zaaf: MG, ALS, GBS vs.

·         Hava yolu güvenliğinin sağlanmasının zor olduğu durumlar: Uyanıklığın ileri derecede bozulduğu [Glasgow koma skorunun (GKS) 8 ve altında olduğu] durumlar ör: ağır inmeli hastalar

·         Yüksek servikal medulla spinalis tutulumu

·         KİBAS'da hiperventilasyon amacıyla

·         Status epileptikus (SE)

 

Nörolojik intübasyon ve ventilasyon indikasyonları arasında en karmaşıklarından biri nöromüsküler zaafı olan hastalar ve özellikle miyastenik hastalardır. Acile gelen MG'li veya GBS'i olan hastalarda hekim ne zaman intübasyon ve ventilasyon indikasyonu ortaya çıktığını çok iyi bilmelidir.  Nöromüsküler acillerde intübasyon ve ventilasyon indikasyonu arter kan gazı veya O2 satürometri  parametreleri ile değil klinik değerlendirme sonunda konulur. Bu tip hastalar daha O2 satürasyonu düşmeden, hiperkapni gelişmeden, yardımcı solunum kasları solunuma katılmadan, paradoksal solunum gelişmeden de solunum yetersizliği içinde olabilirler ve hızlıca akut solunum yetersizliğine girebilirler (Tablo 2). Taşikardi, takipne, sürekli soluklanmak amacıyla konuşmanın kesik kesik olması, minimal bir eksersiz sonrasında soluk soluğa kalınması, horizontal pozisyonun iyi tolere edilememesi ve hemen takipne gelişmesi, satürometri ile izleniyorlarsa kısa süreli desatürasyon dönemleri gözlenmesi, tek soluk alışta birden 20'ye kadar sayılamaması (genellikle vital kapasitelerinin 15-18ml/kg veya altına düştüğünün bir göstergesidir), sabah yorgunluğu, baş ağrısı ve gündüz uyuklamaları (gece boyunca apne nöbetlerinin ve buna bağlı gelişen hiperkapninin bir göstergesidir) hazırlanmakta olan solunum yetmezliğinin en önemli belirtileridir. Bu bulguları olan hastalar çok yakın gözlenmeli ve her an intübe ve ventile edilebilecek şekilde izlenmelidirler.

 

 

 

Tablo 2. Nöromüsküler hastalıklarda solunum yetersizliğinin bulguları

·         Taşikardi >100/dk 

·         Takipne > 20/dk

·         Sürekli soluklanmak amacıyla konuşmanın kesik kesik olması

·         Minimal bir eksersiz sonrasında soluk soluğa kalınması

·         Horizontal pozisyonun iyi tolere edilememesi ve hemen takipne gelişmesi

·         Hasta s·atürometri ile izleniyorsa kısa süreli desatürasyon dönemlerinin gözlenmesi

·         Tek solukta 1’den 20'ye kadar sayılamaması (genellikle vital kapasitelerinin 15-18ml/kg veya altına düştüğünün bir göstergesidir)

·         Sabah yorgunluğu, baş ağrısı ve gün içinde uyuklamalar 

·         Alında terleme

·         Yardımcı solunum kaslarının (sternokleidomastoid ve skalen) kullanılması

·         Asenkron (paradoksal) nefes alma

 

 

Özellikle alt yapı sorunları olan kurumlarda intübasyonun en tartışmalı indikasyonlardan biri uyanıklık durumu bozuk olan hastalardaki uygulamadır. Teorik olarak "ağrıyı lokalize edemeyecek kadar uyanıklığı bozulmuş olan " yani Glasgow Koma Skoru (GKS) 8 ve altında olan hastalarda intübasyon hava yolu güvenliğini sağlamaya yönelik en önemli girişimdir. Bu tip hastalarda uygulanan ve bir anlamda "profilaktik" amaçlı olan bu tedavi aspirasyon pnömonisi, atelektazi ve pnömoni riskini ileri ölçüde azaltır. Birçok hastada intübe edildikten sonra mekanik ventilasyon desteği uygulanmak zorundadır. Bunun nedeni intübasyon sırasında sedatif ve kürarizan ilaçların kullanılmasıdır. Hava yolunu açık tutamayacak derecede uyanıklığı bozuk hastaların büyük çoğunluğu intübasyon sondası takıldıktan ve sedatiflerle kürarizan ilaçların etkileri geçtikten sonra rahatlıkla spontan olarak yeterli bir şekilde ventile edebilir ve yeterli bir oksijenasyon sağlayabilirler. Diğer hastalarda da sınırlı bir solunum desteği vermek gerekecektir. Yoğun bakım olanakları kısıtlı olan kurumlarda hastalar tanı konulana dek hava yolu güvenliğini sağlamak amacıyla intübe edilmeli, en azından sedatiflerin ve kürarizan ilaçların etkileri geçene dek genelde transport amaçlı kullanılan respiratörlerle ventile edilmelidir. Daha sonra spontan solunumun geri dönmesiyle eğer iyi tolere edebiliyorlarsa intübasyon sondası yerinde bırakılarak tedavilerine bir süre daha devam edilebilir. Bu durumda en önemli sorun intübasyon sondasının distal ucunun tıkanmasını engelleyecek bir bakımın uygulanabilmesidir. Eğer entübasyon sondası tolere edilemezse tekrar sedasyon gerekeceğinden mekanik ventilasyon ihtiyacı doğacaktır. Bu durumda, solunum destek ihtiyacı olan hastaların transport aletinden ayrılıp uygun tipte ventilatörle tedaviye alınacakları bir yoğun bakım merkezine gönderilmeleri gerekir.

 

İntübe edilen hastalarda mekanik ventilasyon uygulanacaktır. Birçok hastada yoğun bakım koşullarında izlenmeye başlayıncaya dek transport respiratörü ile ventile edilmeye başlanır.

Respiratörde genellikle ventilasyon modu CMV’ye (continue mandatory ventilation), solunum hızı: 8-12/dakika’ya, tidal volüm 10-15ml/kg’a, FiO2 0.4-0.9, PEEP 2-5 cmH2O, inspiryum/ekspiryum 1:3 olarak ayarlanır.

 

Eğer hastada intrakraniyal basınç artışına yönelik hiperventilasyon tedavisi yapılacaksa 25-30 mmHg PCO2 elde etmek amacıyla solunum hızı arttırılacaktır (14-20/dakika, genellikle 16/dakika).  Bu amaçla solunum sayısı ile beraber tidal volüm de barotravma riskinin artması nedeniyle arttırılmamalıdır. Hasta günlük akciğer direk grafisi ile takip edilmelidir. Hiperventilasyon tedavisi çok dikkatli ve yerinde kullanılmalıdır. Yol açtığı respiratuar alkaloz nedeniyle nöbet aktivitesine ve status epileptikusun (SE) refrakter hale gelmesine, vazokonstriksiyon nedeniyle de serebral iskemide artışa yol açabileceği hep akılda tutulmalıdır.

 

Aspirasyonun önlenmesi

Nörolojik acil durumlarında hekimi en çok uğraştıran ve özenle değerlendirilmesi gereken sorunlardan biri de hastanın aspirasyon riski olup olmamasıdır (Tablo 3). Özellikle uyanıklığı bozuk olan hastalarda sürekli bir aspirasyon riski söz konusudur (Tablo 4). Yüksek aspirasyon riski taşıyan hastalarda alınması gereken en önemli önlem hastanın yatış pozisyonuna dikkat edilmesidir (Tablo 5). Özellikle bilinç bozukluğu olan hastalarda dekübitus laterale veya yarı oturur yatış şekli en güvenli yatak pozisyonlarıdır. Hastalara orofaringeal yol veya nazogastrik sonda uygulanırken farinks duvarının iritasyonuna ve bu nedenle kusmaya yol açmamalıdır. Mutlaka ağızda biriken sekresyonlar sürekli aspire edilmelidir. Yutkunma bozukluğu olan veya aspire etmiş olduğu bilinen hastalarda ateş saptanırsa aspirasyon pnömonisi açısından hızlıca değerlendirilmeli ve uygun antibiyotik tedavi başlatılmalıdır (Tablo 6).

 

Tablo 3. Hangi hastalarda aspirasyon riski vardır?

•Klinik duruma göre

         -Daha önce aspirasyon öyküsü

-Uyanıklık kusuru (GKS 8 ve altında olması)

-Kafa travması

-İleri dizartri/anartri

-Alkol koması

-Obezite

          -Yutkunma bozukluğu

          -Kusma

          -Bol sekresyonunun olması

          -Nazogastrik sonda ile beslenme

 •Lezyon lokalizasyonuna göre:

-Beyinsapı tutulması

-Bilateral hemisferik tutulma 

-Operküler sendrom

-Kraniyal nöropati

-MG'e bağlı olarak bulber kas tutulumu

-Motor nöron hastalıklarına bağlı bulber kas tutulumu

 

Tablo 4. Uyanıklığı bozuk olan hastalarda aspirasyon riskinin nedenleri

•Yutkunma hareketleri azalır, ağızda sekresyonlar birikir

•Öğürme refleksi azalır

•Öksürme refleksi azalır

•Kafa içi basınç artışı sendromuna bağlı olarak bulantı/kusma riski artar

•Beyinsapı tutulması söz konusu ise vestibülo-serebellar yolların etkilenmesine bağlı olarak kusma riski artar

 

 

Tablo 5. Uyanıklığı bozuk olan hastalarda aspirasyonu önlemek açısından nelere dikkat edilmelidir?

•Gerekiyorsa intübe edilmelidir

•Orofaringeal hava yolu takılırken kullanılacak “airway”in boyuna dikkat edilmelidir     [Tragus-ağız komisürü mesafesinden uzun olmamalıdır]

•Nazogastrik sonda takılırken dikkat edilecekler:

•Hastanın pozisyonu:

-Dekubitus laterale

-Yarı oturur durumda

•Sondanın yeri sürekli kontrol edilmelidir

•Ağızda biriken sekresyonlar sürekli aspire edilmelidir

•Antiemetik ilaç kullanılabilir

•O2 satürasyonu izlenen hastalarda desatürasyon aspirasyon epizodları hakkında bilgi verebilir

 

Tablo 6. Aspire etmiş hastalarda ateş yükselmesi durumunda yapılması gerekenler nelerdir?

•Akciğer grafisi

•Gerekli vücut sıvısı örnekleri alınması

•Kültür sonuçları gelene dek anaerobları kapsayacak şekilde antibiyotik tedavisine başlanması:

–Penisilin+sulbaktam

         –Penisilin+klavulinik asit                     

–Klindamisin

–Metronidazol

 

Dolaşım Desteği

Hava yolu açıklığı ve optimal oksijenizasyon sağlandıktan sonra mücadele edilmesi gereken en önemli konular dolaşım ve optimal bir serebral perfüzyon basıncının sağlanmasıdır. Birçok nörolojik olmayan acilde dolaşım desteğinin sağlanmasının en vital yaklaşımlardan biri olduğu bilinmektedir. Bu yaklaşım nörolojik acillerde de büyük önem taşır. Bunun nedeni merkezi sinir sisteminin özellikle iskemik olaylarda ve intrakraniyal basıncın arttığı durumlarda iskemiye toleransının azalmasıdır. Bu gibi durumlarda serebral perfüzyonun optimal duruma getirilmesi ve sürdürülmesi ikincil nörolojik hasarların önlenmesi açısından önem kazanır. Bu amaçla kardiyak output ve sistemik kan basıncı optimal düzeyde tutulmalıdır. Nörolojik acillerde genel olarak hastaların övolemik düzeyde tutulması en önemli prensiptir. Nabız, kan basıncı ve doku perfüzyonunu izlemek için idrar çıkışı, kan pH'sı ve deri bulguları izlenmelidir (Tablo 7). Damar yolu açılıp mesane sondası yerleştirilmelidir. Damar yolu açıldığında gerekli biyokimyasal araştırmalar için kan örnekleri alınmalıdır (Tablo 8).

 

Tablo 7. Hemodinaminin izlenmesi için yapılacaklar nelerdir?

·         Nabız takibi

·         Kan basıncı takibi

·         Doku perfüzyonunu izlemek için:

-Saatlik idrar çıkışı takibi

-Kan pH’sı ölçümleri

-Deri bulgularının izlenmesi 

·         Damar yolu açılması 

·         Mesane sondası yerleştirilmesi

·         Kan örnekleri alınması 

·         Kardiyak monitorizasyona başlanması 

 

Tablo 8. Acil durumda istenecek laboratuar incelemeleri nelerdir?

KAN:

·         Şeker

·         Elektrolitler, üre, kreatinin

·         Kalsiyum

·         Karaciğer fonksiyon testleri

·         PT, PTT, İNR

·         Tam kan sayımı

·         Arter kan gazları (asid-baz dengesi, anyon açığı, laktik asid)

Gereğinde:

·         Osmolarite

·         Kan kültürleri

·         Karboksihemoglobin düzeyi

·         Spesifik serum ilaç düzeyleri (örneğin: antiepileptikler)

·         Alkol düzeyi

·         Tiroid fonksiyon testleri, tiroid antikorları

·         Porfirin metabolizması araştırması (kanda delta aminolevülinik asid, idrarda porfobilinojen düzeyi)

·         Antikardiyolipin antikorları

İDRAR:

·         Tam idrar tahlili

·         Toksik tarama

Gereğinde:

·         İdrar kültürü

·         İdrar osmolaritesi

 

 

Çalışılan kurumda mümkünse hastada kardiyak monitorizasyona da başlanmalıdır. Hastaların erkenden kardiyak monitorizasyona alınması özellikle komalı hastalarda koma nedeninin anlaşılmasını,  ilaç intoksikasyonlarında kardiyak ritim komplikasyonlarının erkenden tanınmasını, GBS'u olan bir hastada otonomik nöropatiye bağlı kardiyak ritim bozukluklarının saptanmasını veya iskemik inme ile karşımıza gelen bir hastada etyolojik açıdan büyük değeri olan paroksismal atrial fibrilasyonun tanınmasını sağlayabilir.

 

Nöroloji aciline başvuran ve özellikle ağır durumda olan hastaların birçoğu girişte dehidratedir. Bu hastalarda serebral perfüzyonu optimumda tutmanın en önemli yolu sıvı tedavisidir. Vazopressör ilaçların dehidratasyon durumlarında etkilerinin azaldığı da göz önünde bulundurulursa tedavinin ilk standart basamağı sıvı replasmanıdır. Bu tedavi yaklaşımı özellikle hipotansif hastalarda önemlidir. Akut pulmoner ödem önemli bir potansiyel komplikasyonsa da birçok hastada bu risk minimaldir. Ciddi konjestif kalp yetmezliği olduğu bilinen ve akciğer oskültasyonunda simetrik yaş ralleri saptanan hastalar dışındaki hastalara izotonik NaCl eriyiğinden 10-15ml/kg bolus tedavisi yapılmalıdır. Bu tedaviden sonra idame sıvı tedavisine geçilecektir. 

 

Hipotansif olan hastalarda dehidratasyon dışındaki nedenler de araştırılmalıdır. Çoğunlukla neden hipovolemi olsa da sıvı tedavisine rağmen kan basıncında artış saptanmayan hastalarda diğer şok durumları araştırılmalıdır. Kardiyojenik şok, septik şok veya üst servikal spinal travmalarda olduğu gibi nörojenik şok diğer olasılıklar olarak sayılabilir. Bu tip hastalarda tedaviye vazopressör ilaçların da eklenmesi durumun stabilize olmasını sağlayacaktır. 

Bütün yukarıda sayılan önlemler dışında, eğer hasta anemikse eritrosit süspansiyonu transfüzyonu akla gelmelidir. Nörolojik acillerde optimal hematokrit değerinin ne olduğu konusunda herhangi bir bilgi yoksa da hematokritin %30-40 düzeylerinde tutulması önerilebilir.

 

Nöroloji acilinde dolaşım desteği ve optimum serebral perfüzyon basıncını sağlayıcı yaklaşımlardan bahsederken en sık rastlanan sorunlardan biri olan hipertansiyona yaklaşım prensiplerinden de bahsetmek gerekir. Nöroloji acil polikliniklerinde en sık tedavi edilen hasta popülasyonu iskemik veya hemorajik inmeli hastalardır.  Bu hastaların çoğunluğu karşımıza hipertansiyonla çıkmaktadır. İntraserebral hematomlar dışında kafa içi basınç artışı sendromuna (KİBAS) yol açan akut kitle sendromu olan hastalar ile GBS'e bağlı olarak otonomik tutulumu olan hastalarda da hipertansiyon izlenmektedir. Nöroloji acilinde hipertansiyon açısından aciller (miyokard infarktüsü, akut pulmoner ödem, aort diseksiyonu, hipertansif ensefalopati vs) gibi kesin tedavi indikasyonları olmadıkça, hasta stabilize olana, kesin etyolojik tanı ve spesifik tedavi girişimleri uygulanana dek yüksek kan basıncı değerlerine müdahaleden kaçınılmalıdır.

Akut iskemik inmede ciddi hipertansiyon (sistolik >220-230, diastolik >130-140 mm Hg), hipertansif ensefalopati, mikroskopik hematüri ve proteinüri ile karakterize belirgin böbrek yetmezliği, papilla ödemi, retinal hemoraji ve eksudalarla karakterize ciddi hipertansif retinopati bulguları, konjestif kalp yetmezliği, miyokard iskemisi ve aort diseksiyonu gibi mutlak tedavi gerektiren, hipertansiyon için acil durumlar dışında inmenin akut döneminde en azından ilk 72 saat, eğer mümkünse de ilk bir-iki hafta süresince hipertansiyona müdahale etmemek temkinli bir yaklaşımdır. Hiperakut dönemde antihipertansif tedavi uygulanacaksa etkisi önceden tahmin edilemeyecek kontrolsüz hipotansiyona yol açabilen sublingual nifedipinden kaçınmak gerekir. İlk tercih, etkisi hızlı başlayan ve kesildiğinde çabuk sonlanan paranteral esmolol, nitrogliserin veya nitroprusid olabilir. Saatler içinde etkili olacak şekilde oral kaptopril veya oral nifedipin de kullanılabilir. Daha hızlı etki hedefleniyorsa kaptopril çiğnetilebilir.

 

Hemorajik inmeli hastalarda önerilebilecek en agresif yaklaşım uyanık hastada sistolik kan basıncının 180 mmHg'yi, diastolik kan basıncının da 105 mmHg'yi aştığı durumlarda bilinç takibi yapılarak tedaviye başlamaktır. Bilinci kapalı hastalarda ideal şartlarda intrakraniyal basınç monitorizasyonu yaparak tedaviyi düzenlemek gerekir. Bunun yapılamadığı durumlarda daha konservatif davranmak doğru olacaktır.

 

Akut iskemik inme ile gelen bir hastada hipergliseminin tedavisi de ayrı bir tartışma konusudur. Paranteral insülin tedavisi ile normogliseminin sağlanmasının prognoz üzerine etkisi ilk olarak cerrahi yoğun bakım ünitesinde (CYBÜ) izlenen hastalarda gösterilmiştir. CYBܒde nörolojik hastalık nedeni ile yatan bir alt grupta da aynı etki gözlenmiştir. Ancak dahili yoğun bakım ünitelerinde bu etki doğrulanmamış, hatta hipoglisemi epizodlarının mortalite ile ilişkili olabileceği görülmüştür. Nörolojik acil tablolarda bu tedavinin spesifik etkisi bilinmemektedir. Akut iskemik inmede bu konuyla ilgili süren çalışmalar mevcuttur. Akut revaskülarizasyon tedavisi uygulanmış hastalarda hipergliseminin hemorajik transformasyon riskini arttırdığı göz önünde bulundurulursa, kan şekeri >180 mg/dl olan akut iskemik inmeli hastalarda çalışılan kurumda saatlik kan şekeri takibi yapılabiliyorsa erken dönemde paranteral insülin tedavisi başlanması önerilebilir.       

 

 

Defisitin Değerlendirilmesi

Ağır nörolojik hastada ABC yaklaşımı uygulamaları sonucunda solunum ve hemodinamik açıdan stabilizasyon sağlandıktan sonra nörolojik değerlendirmeye geçilecektir. Bu değerlendirmenin amacı:

·         Nörolojik fonksiyonun düzeyini belirlemek ,

·         Nörolojik prognozu kötüleştirme potansiyeli olan durumların acil tedavilerini başlatmak,

·         Nörolojik hastalığın tanısına ulaşmak,

·         Nörolojik fonksiyonun seyrini izlemeye başlamaktır.

 

Bu basamakta, bu bölümün başında genel olarak belirttiğimiz gibi, nörolojik değerlendirme kısa fakat öz olacaktır. Bu basamak tüm anormal patolojik reflekslerin arandığı veya ileri düzeyde kognitif değerlendirmenin yapılacağı, saatler sürebilecek bir basamak değildir. Muayene mümkün olduğunca standart ve hızlı bir biçimde yapılmalıdır. En çok 15 dakika içerisinde kliniği ve tedaviyi yönlendirecek bilgiler toplanmalıdır. Çalışılan kurumda bu basamakta mümkünse nörolojik fonksiyon düzeyini belirlemeye yönelik GKS gibi standart değerlendirme skalalarının kullanılması özendirilmelidir. Bu basamakta ayrıca tam bir sistemik muayene yapılacak, aile bireyleri veya hastayı acile getiren kişilerle de konuşulup bilgi toplanacaktır. Hasta artık solunum ve hemodinamik açıdan stabilize olduğundan tanı ve tedavi amacıyla başka bir birime transfer edilebilecektir. Tanıya götürücü nörolojik görüntüleme incelemeleri, gerekiyorsa EEG ve BOS incelemeleri bu dönemde gerçekleştirilecektir. Yine bu dönemde başlangıçta istenmiş biyokimyasal incelemelerin sonuçları alınıp değerlendirilecektir. ABC yaklaşımında amaç hayatı tehlikeye sokan durumları tedavi etmekse, bu basamakta da en önemli amaç, tanı koymanın yanı sıra nörolojik prognozu tehlikeye sokan durumların medikal ve cerrahi tedavilerine başlamaktır.

 

ACİL NÖROLOJİK OLAYLARDA TANIYA GİDİŞ VE TANI ÖNCELİKLERİ

 

Genel Bakış 

Sinir sisteminde hasarlanma iki biçimde olur:

1. Yapısal hasarlar (strüktürel hasarlar, fokal lezyonlar)

Bu durumda sinir sisteminin belli bir bölgesinde bir lezyon oluşmuştur. Lezyonun oluştuğu bölgenin fonksiyonları seçici olarak bozulduğundan, hastada o bölgede lezyon varlığını gösteren fokal nörolojik defisit ortaya çıkar. İnfarkt, hematom, tümör örnek olarak verilebilir. Bu lezyon çok büyükse ve kitle etkisine yol açmışsa hastada uyanıklık kusuru gelişebilir.

 

2. Yapısal olmayan hasarlar (non-strüktürel hasarlar, yaygın bozukluklar)

Sinir sistemi hücrelerinde yaygın olarak metabolizma bozuklukları, iletişim bozuklukları gibi, daha çok moleküler düzeydeki bozukluklardır. Bu durumda sinir sisteminin belli bir bölgesi seçici olarak tutulmadığından fokal nörolojik defisit mutad değildir. Buna karşılık sinir sistemi yaygın olarak tutulduğundan, değişik düzeylerdeki uyanıklık kusuru tablonun ana unsurudur. Uyanıklık kusurunun derinliği çoğunlukla klinik tablonun ağırlığı ile orantılıdır. Metabolik komalar, intoksikasyonlar, hipoksik ensefalopatiler ve hipertansif ensefalopatiler bu gruba örnek oluştururlar.

 

Uyanıklık kusuru ile gelen bir hastada epilepsi öyküsü olsun olmasın epileptik nöbet olasılığı akla gelmelidir. Status epileptikus (SE) nöroloji acil polikliniklerinde sık karşılaşılan ve kolay tanınan bir klinik durumken, nonkonvülzif status epileptikus (NKSE) tanısı geç ve güç konan bir tablodur. Hastanın klinik olarak nöbeti bitmiş ve gözden kaçmış olabilir. Bu nedenle konfüzyonel tabloda postiktal konfüzyon ve uzayan 30 dakikayı aşan bir postiktal konfüzyon tablosunda da NKSE mutlaka akla gelmelidir. Konfüzyondan komaya varan uyanıklık kusurunun yanı sıra normal bir insanda her zamankinden farklılık gösteren bir davranış değişikliğine eşlik eden EEG’de devamlı nöbet aktivitesi bu tanıyı koydurur. Tanının konulabilmesi için mutlaka akla gelmesi, kuşkulanılan durumlarda acil EEG incelemesinin yapılması gerekir. Acil EEG yapılamadığı durumlarda damar içi benzodiazepin (diazepam) ve hatta gereğinde difenilhidantoin uygulaması ile hastanın klinik tablosunun düzeldiği olgular bildirilmiş ve tedaviden tanıya gidilmesi önerilmiştir.  Hastalarda otomatizma, göz ve göz kapaklarındaki ritmik hareketlere de dikkat edilmelidir. 

 

EEG, NKSE tablosunda tanı koydurucu tek laboratuvar incelemesi olmasının yanı sıra periyodik lateralizan epileptiform deşarjın (PLED) görülmesi ile herpes simpleks ensefaliti, trifazik dalgaların görülmesi ile de hepatik veya üremik ensefalopati tanısı koymamızı destekler. İletişim kurulamayan bir hastada normal bir EEG incelemesinin olması da bazı konversiyon bozukluklarının tanısında yardımcı olacaktır.    

 

Tanı Prensipleri

Hasta acil polikliniğe girdiği andan itibaren, gözlem, anamnez, nörolojik muayene ve en sonunda da özgün incelemelerle etkin bir biçimde değerlendirilmelidir. Hızlı ve normal koşullara göre çok daha sınırlı ancak dikkatli ve gerekli ölçüde yapılabilen bu işlemlerden maksimum bilgi elde edilmeye çalışılmalıdır. Vital fonksiyonları ilk andan itibaren emniyete alınan hastada bu aşamaların her birinde, en sık rastlanan tanı olasılıkları ardı sıra düşünülmelidir. En sık görülen olasılıkların öncelikle düşünülmesi, basit tetkiklerin önce yapılması birçok kez oldukça yol gösterici ve yardımcı olmaktadır. O sırada bulunulandan bir sonraki aşamanın, o anda düşünülen tanıyı desteklemesi veya dışlaması gerekmektedir. Bu, tanının daha doğruya yaklaşmasına katkıda bulunacaktır.

 

Hastanın acil polikliniğe başvurmasına neden olan klinik tablo nedir? Klinik tablo nasıl ortaya çıkmıştır?

Gözlem 

Hastaların acil nöroloji polikliniğine girerken sundukları görüntü, olası nörolojik tablo ve hasarlanan sinir sistemi yapılarını bazen ele verebilir (Tablo 9).

Tablo 9. Acil poliklinikte gözlem

BAŞVURU NEDENİ

UYUKLAMA

FOKAL NÖROLOJİK DEFİSİT

HASTA UYANIK. GENELLİKLE KENDİSİ GELİR. GÖZLENDİĞİNDE DİKKATİ ÇEKEN BİR ÖZELLİK YOK: Gelip geçici epizodik tablolar (epileptik nöbet, geçici iskemik atak, migren atağı, psikiyatrik hastalıklar)

YOK

YOK

HASTA UYANIK. KENDİSİ GELİR VEYA BAŞKASININ YARDIMI İLE GETİRİLİR. FONKSİYON BOZUKLUĞUNU YANSITAN NÖROLOJİK DEFİSİT DİKKATİ ÇEKEBİLİR.

(Strüktürel bozukluk yapan herhangi bir lezyon)

YOK

VAR

HASTA GETİRİLİR (GENELLİKLE AMBULANS İLE). KENDİSİ UYUKLAMAKTADIR, YANINDAKİLER TELAŞLIDIR. HASTADA UYANIKLIK KUSURU DIŞINDA, FONKSİYON BOZUKLUĞUNU YANSITAN FOKAL NÖROLOJİK DEFİSİT GÖZLENEBİLİR. LEZYON BEYİN VEYA BEYİNSAPINI İLGİLENDİRMEKTEDİR.

Strüktürel bozukluk yapan herhangi bir lezyon----Eski hemiparezi dışlanmalı

Epileptik nöbet, postiktal konfüzyon ve Todd paralizisi

Strüktürel bozukluk epileptik nöbetle prezante olmuş olabilir

Fokal nörolojik defisitin eşlik ettiği uyanıklık kusurunda hiponatremi, hipoglisemi de dışlanmalı

VAR

VAR

HASTA GETİRİLİR (GENELLİKLE AMBULANS İLE). KENDİSİ UYUKLAMAKTADIR, YANINDAKİLER TELAŞLIDIR. HASTADA UYANIKLIK KUSURU DIŞINDA, FONKSİYON BOZUKLUĞU YANSITAN FOKAL NÖROLOJİK BİR DEFİSİT GENELLİKLE DİKKATİ ÇEKMEZ. Strüktürel olmayan lezyonlar---- Metabolik, toksik veya infektif olaylar. Postiktal konfüzyon ve/veya uzayan bir postiktal konfüzyon tablosunda NKSE akla gelmelidir

VAR

YOK

 

Anamnez

Acil nöroloji polikliniğine başvuran hastada anamnez alırken sorulacak stratejik iki sorudan ilki "ne olduğu", ikincisi ise klinik tablonun "nasıl ortaya çıktığıdır". Ne oldu sorusunun yanıtı elbette çok önemlidir ancak “nasıl” sorusunun yanıtı ayırıcı tanı olasılıklarını daraltacaktır. Gelişme biçimlerine göre bazı klinik tablolar aşağıdaki Tablo 10’da gösterilmiştir.

 

  Tablo 10. Gelişimlerine göre acil nörolojik olaylar

KLİNİK TABLONUN GELİŞME BİÇİMİ

ÖRNEKLER

AKUT

·         Serebrovasküler hastalıklar

o        -İskemik

o        -Hemorajik

·         Travma

·         Toksik komalar

·         Epileptik nöbet

·         Periyodik paraliziler

·         Rabdomiyoliz

SUBAKUT

·         İnfeksiyon

o        Menenjit

o        Ensefalit

o        Abse

·         Metabolik komalar

·         Demiyelinizan hastalıklar

o        Akut demiyelinizan ensefalomiyelit (ADEM)

o        Multipl Skleroz atağı

·         Hipertansif ensefalopati

·         Diğer inflamatuar sinir sistemi hastalıkları

o        Vaskülitler

o        Nöro-Behçet

·         MG

·         GBS

·         Polimiyozit-dermatomiyozit

KRONİK

·         Beyin tümörleri

·         KİBAS

·         Kronik subdural hematom

 

Lezyon sinir sisteminin neresini etkilemiştir?

Nörolojik Muayene 

Acil poliklinikteki kısa nörolojik muayenenin mutlaka olması gereken bileşenleri (daha sonra etraflıca tekrarlanmak üzere) Tablo 11’de belirtilmiştir. Muayenenin diğer bileşenleri yeri geldikçe ve gerektikçe mutlaka bu şemaya eklenmelidir.

 

Tablo 11. Acilde nörolojik muayene

·         Hastanın uyanıklık düzeyi

·         Fundoskopi

·         Ekstraoküler kaslar

·         Refleks göz hareketleri

·         Nistagmus

·         Pupilla büyüklüğü ve ışık refleksi

·         Mimik kasları

·         Meningeal iritasyon bulguları

·         Parezi testleri (uyanık ve uyuklayan hastada farklı)

·         Derin tendon refleksleri (DTR)

·         Patolojik refleksler

 

En olası etyolojik tanı nedir?

Nörolojide acil hekimliğin en önemli amacı "ne oldu" , "nasıl oldu" ve “neresi” sorularına cevap vermenin yanı sıra hızlıca ilerleyen ve hayatı tehdit etme potansiyeli olan hastalık karşısında etkin bir değerlendirme ile hızlı tanı ve tedavi girişimi uygulayabilmektir. Bu amaca ulaşmada en önemli basamak böyle bir hastalık süreci ile karşımıza çıkan hastayı tanıyabilmek, yani "hangisi" sorusuna cevap verebilmektir. Bu tip hastaları tanımanın en önemli koşulu sistematik ve algoritmik bir yaklaşım uygulama becerisidir. 

 

Hekimin hastası ile ilk karşılaştığında hangi hastanın, ne derecede acil bir nörolojik durumla karşı karşıya olduğuna karar vermesi çoğunlukla mümkün değildir. Hekimin bu kararı verebilmesi ancak hastasından veya hasta yakınlarından aldığı anamnez, yaptığı doğruya en yakın sistemik ve nörolojik muayene ile nörolojik sendrom kategorilerini belirleyebilme yeteneğine bağlıdır. Tablo 12’de nörolojik sendrom kategorilerinden en önemlileri belirtilmiştir. Acile gelen hasta mümkün olduğunca bu sendrom kategorilerinden birine sokulabilmelidir. Nörolojik sendrom kategorisini belirleyebilmek bu kategori içinde yer alan ve tanı/tedavi açısından önemli hastalıkların tanınmasını kolaylaştıracaktır.

 

Tablo 12. Nörolojik acilde bazı sendrom kategorileri

·        Bilinç bozuklukları

·        Epileptik nöbet

·        Status Epileptikus

·        Febril nörolojik sendrom

·        Akut görme kaybı

·        Akut diplopi

·        Akut vertigo

·        Akut kas zaafı

·        Akut başağrısı

·        Akut medüller sendrom

·        Akut yürüyüş ve denge bozukluğu

·        Akut hareket bozuklukları

·        Akut ağrı sendromu

·        Akut demansiyel sendrom

·        Akut organik davranış bozukluğu

·        Akut bellek bozukluğu

·        KİBAS

·        Akut multifokal nörolojik disfonksiyon

·         Geçici nörolojik defisit

 

 

Lezyonun tipi nedir?

Görüntüleme ve yardımcı incelemeler

Gözlem, anamnez ve nörolojik muayene sonucunda elde edilen bilgilerin doğrulanması amacıyla yapılacak yardımcı incelemeler açısından genel prensipler şunlar olmalıdır:

·         En basit inceleme en önce yapılmalıdır. Serum takmadan önce kan ve idrar alınıp incelenmelidir (Tablo 8). Hastaların EKG incelemeleri hızlıca yapılmalıdır. Akciğer grafisi standart incelemeler arasında unutulmamalıdır.

·         Yapılacak özgün incelemeye hasta gönderilirken mutlaka ne istediğimizi bildiren bir not yazılmalı, bilgi verilmelidir. Aksi takdirde inceleme eksik yapılabilir. İncelemelerin eksik yapılması tanıda gecikmenin en önemli unsurlarından biridir.

·         Hastanın klinik durumuna uygun olmayan, en karmaşık ve uygulaması zor incelemeler başta istenmemelidir. Basit, uygulaması ve yorumu kolay ve standart olan incelemeler tanının çözümlenmesinde genellikle en yararlı incelemelerdir.

·         Nörolojik görüntülemeye birçok klinik durumda genellikle kontrastsız bir bilgisayarlı tomografi ile başlanmalıdır.

·         Acil EEG incelemesi, uyanıklık kusuru veya başka bir nedenle açıklanamayan davranış değişikliği ile gelen bir hastada klinik olarak gözden kaçmış bir nöbet aktivitesi ve NKSE tanısını koyabilmenin tek yoludur. Bazı spesifik bulguların saptanması ile herpes simpleks ensefaliti, hepatik veya üremik ensefalopati tanılarının konulmasına da yardımcı olur.  

·         Beyin omurilik sıvısının (BOS), hem alınması hem de incelenmesi ve yorumlanması bilgi ve ustalık ister. Uygun şartlarda alınmayan (BOS) örneği veya uygun olmayan yorum tanıyı içinden çıkılması zor bir duruma getirebilir. Lomber ponksiyon (LP) yapılacağı sırada kontrindikasyonları mutlaka gözden geçirilmelidir, aksi takdirde tanı koymaya yönelik bu inceleme hastanın hayatını tehdit eder duruma gelebilir. Uyanıklık durumu bozuk olan hastalarda, fokal nörolojik defisiti olan hastalarda, göz dibi incelemesinde papilödemi olan olgularda görüntüleme incelemesi yapılmadan LP uygulanmamalıdır.

 

Lezyon hastanın hayatı açısından bir tehdit oluşturmakta mıdır? Lezyon hastanın nörolojik işlevi açısından bir tehdit oluşturmakta mıdır? Etkin bir tedavi yaklaşımı var mıdır? En etkin tanı ve tedavi yaklaşımı hangisidir?

Acil nöroloji polikliniğinde hastalık sürecinin ne olduğunu tanımak ne kadar önemliyse, hangi hastalık sürecine hızlıca müdahale edilmesinin gerekliliğini belirlemek de o denli önemlidir. Öncelikleri belirlemek amacıyla her hastada mutlaka hastalığın hastanın yaşamını tehdit edip etmediğini, ne hızla tehdit ettiğini, yaşamı hızlıca tehdit etmiyorsa nörolojik dizabiliteye yol açabilme potansiyeli olup olmadığını, ölüm tehdidini ortadan kaldıracak veya dizabiliteyi engelleyebilecek herhangi bir tedavi yöntemi var olup olmadığını ve tanı ve tedavi girişiminin gecikmesinin prognozu kötüleştirip kötüleştirmediğini sorgulamak gerekmektedir.  Hastaların erken tanı ve tedavi girişimleri uygulanmazsa hayati tehdit altında olduğu veya hayati tehdit altında olmasa da erken tanı ve tedavi girişimleri uygulanmazsa nörolojik dizabilite tehdidi altında olduğu durumlar tanı önceliklerinde hep ön planda tutulmalıdır. Hekim nörolojik acil olaylar karşısında, her zaman tedavi edilebilme potansiyeli olan ve hızlıca tedavi edilemezse hayatı veya nörolojik prognozu tehdit altında tutan tanı olasılıklarını ön planda tutmalıdır.

Acil hekimi hastasını değerlendirirken kendi bilgi ve beceri dağarcığı ile baş başadır. Bu dağarcığı hastası karşısında en yararlı şekilde kullanma sorumluluğundadır. Kural olarak, en deneyimsiz hekim tanı olasılıkları açısından en sık rastlanan, hayati veya nörolojik prognoz açısından en tehlikeli hastalık sürecini önce düşünüp gerekli tanı yöntemleri ile bu süreci ya tanımalı ya da dışlamalıdır. Birçok hastada nörolojik görüntüleme yöntemleri tanıda çok yardımcı olacaktır. Uygun görüntüleme incelemelerinin seçimi ve hızlıca uygulanması tanı sürecinin hızlanmasının, uygun tedavi yönteminin seçiminin ve genel olarak daha kaliteli bir bakım uygulamasının en önemli aşamalarından biridir. Birçok etiyolojik tanı olasılığının bulunduğu durumlarda hızlıca ayırıcı tanıya gidilemiyorsa, hekim hayati veya nörolojik işlev tehdidi açısından tedavi edilebilecek durumları hep ön planda tutmalıdır. Tablo 13’de bu durumlara ve birincil tedavi yaklaşımlarına örnekler verilmiştir.

 

SE bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin arka arkaya tekrarlaması ile karakterizedir. Son yıllarda bu süre giderek kısalmış, bazı yayınlarda 5 dakikadan uzun süren nöbetler bu tanım içine alınmıştır. Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) en sık karşılaşılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. En önemli nörolojik acil tablolardan birisi olan JKSE tedavi edilmediği takdirde hayatı tehdit eder hale gelir. Bu nedenle acilde böyle bir tablo ile karşılaşıldığında çok hızlı bir şekilde tanı konmalı, doğru tedaviye başlanmalıdır (Bakınız: Epilepsi) 

 

Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası gelişen anoksik koma tablolarında spontan dolaşım sağlandıktan sonra en önemli sorun nörolojik tablonun kötü seyretmesi ve buna bağlı prognozun kötü olmasıdır. Nörolojik geri dönüşün başarılı olmasını sağlamak için terapötik hipotermi tedavisi son yıllarda önemi giderek artarak uygulanmaktadır (Bakınız: Komada Pratik Tanı ve Tedavi Yaklaşımları)

 

Tablo 13. Ağır nörolojik bir tablo ile başvuran hastalarda medikal ve cerrahi tedavi yaklaşımları

Medikal tedavi yaklaşımları

Tanı

Tedavi

Ateş

-Asetaminofen 500 mg

-NSAİD

-periferik soğutma

Hipoglisemi

50-100cc %50 Dekstroz IV

Hiponatremi

%3 serum salin ile 1mEq/L/saatten hızlı olmamak şartıyla vücut ağırlığı x 0.6 x (hedef Na değeri-serum Na değeri)

Kronik alkolizm

Parenteral 100 mg vit B1

İntoksikasyon şüphesi

Semptomatik tedaviler: Nalokson, Flumazenil, gastrik lavaj, aktif kömür

Spesifik tedaviler

Bakteryel menenjit 

Seftriakson 2g IV

Herpes simpleks ensefaliti

Asiklovir 10mg/kg IV

MG

Asetilkolinesteraz inhibitörleri, intravenöz immunoglobülin, plazmaferez, mekanik ventilasyon

GBS

İntravenöz immunoglobülin, plazmaferez, mekanik ventilasyon

Periyodik paralizi

Potasyum replasmanı

İskemik inme < 4.5 saat 

rTPA 0,9 mg/kg IV (%10 bolus, geri kalanı 1 saatlik infüzyon)

Status epileptikus

Diazepam 10 mg IV  + Difenilhidantoin 18mg/kg

25-50mg/dakika hızında IV infüzyon

Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası gelişen koma

Terapötik hipotermi

İntrakraniyal basınç artışı sendromu

-Hiperventilasyon 

-%20 Mannitol'den 1g/kg 30' süresinde IV infüzyon

-Tümör veya inflamatuar kitle çevresinde ödem durumunda 12-16 mg Deksametazon IV

Cerrahi tedavi yaklaşımları

 

Tanı

Tedavi

Epidural hematom/abse

Drenaj

Subdural hematom/abse

Drenaj

Geniş lober hematom

Drenaj

Serebellar hematom

-Drenaj

-Hematom drenajı ile birlikte veya yalnızca arka çukur dekompresyonu (kranyektomi)

Abse

Drenaj

Subaraknoid kanama

Uygun grade ise anevrizmanın kliplenmesi

Hidrosefali

Eksternal ventriküler drenaj

Medulla spinalis basısı

-12-16 mg Deksametazon IV

-Laminektomi

-Neoplastik kitle durumunda acil radioterapi

 

SONUÇ

Nörolojik hasar sonrası gelişen sistemik kısır döngünün önlenmesi tedavisinden daha kolaydır ve bunun için gereken süre de oldukça sınırlıdır. İleri kardiyak veya travmalı hasta yaşam desteğinde olduğu gibi, "ileri nörolojik yaşam desteği yaklaşımları" acil nöroloji pratiğinde standart hale gelmelidir. Bu yaklaşım birçok ağır nörolojik hastalık durumunda ortaya çıkan ve sürmekte olan nörolojik hasarın sınırlandırılmasını sağlayacaktır. Acil şartlarında kısa ve öz nörolojik değerlendirme sonrasında kapsamlı bir hastalık hikayesi olmadan da destek tedavileri başlatılmalıdır. Hayatı ve nörolojik fonksiyonu tehdit eden durum ilk önce tedavi edilmelidir. Kesin tanıya ulaşılmamış olması, olası ve tedavi edilmezse prognozu kötüleştirecek tanıya yönelik spesifik tedavinin başlatılmasını geciktirmemelidir.

 

 

Başvuru Kaynakları

1.     Baykal B. Nonkonvülzif Status Epileptikus, İstanbul, Artpres, 2004

2.     Ropper AH. Neurological and Neurosurgical Intensive Care, 4. Baskı, Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2004

3.     Shah SM, Kelly KM. Emergency Neurology Principles and Practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1999

4.     Weinner WJ, Shulman LM. Emergent and Urgent Neurology, 2. Baskı, Philadelphia, Lippincott Williams, 1999

5.     Wijdicks EFM. Neurologic Catastrophes in the Emergency Department, Boston, Butterworth Heinemann, 2000

6.     Wijdicks EFM. The Clinical Practice of Critical Care Neurology, 2. Baskı, New York, Oxford University Press, 2003.