SARS-CoV -2  İnfeksiyonu,  Aşılar  ve  Multipl Skleroz

2019’ da  COVID-19  pandemisinin başlamasıyla otoimmun bir hastalık olan  multipl skleroz’lu bireylerin  hastalığa yakalanma ve hastalığı daha ağır geçirme riskleri  ile tedavide kullanılan hastalık sürecini kontrol eden ilaçların immun  sistemde meydana getirdiği değişikliklerin COVID-19’a yakalanmaya ve daha ciddi bir hastalık geçirmeye daha büyük bir eğilim ve daha büyük bir risk yaratıp yaratmadığı bilinmemekteydi. 2020-21 yılları içersinde biriken bilgiler, yapılan saha ve hastane verilerine dayanan çalışmaları SARS-CoV-2 infeksiyonunun  MS’li  bireylerde yüksek EDSS, ileri yaş  ve komorbidite’leri olmayanlarda seyir, akıbet, akciğer etkilenmesi,  yoğun bakım  gereksinimi ve fatal seyir bakımından  normal bireylerden büyük bir fark göstermediği  belirlenmiştir. Öte yandan, hastalık sürecini kontrol eden tedavilerin infeksiyon riskine ve seyrine etkisi konusundaki çalışmalar sürmektedir. Bugüne değin ortaya  konan veriler ve kendi klinik gözlemlerimiz, başlıca  B  hücrelerini  azaltarak etkili olan  tedavilerde diğer nedenlerle birlikte riskin biraz daha artabileceğini ortaya koymaktadır.

Son bir yıl içerisinde SARS-CoV-2 infeksiyonuna yönelik  yapılan aşı çalışmalarının hız kazanarak acil  kullanım  izni almaları yeni bir konu olarak MS’li bireylerin  aşılanması  ve  COVID -19 aşılarının zamanı ve kullanılmakta olan hastalık sürecini kontrol eden tedavilerle aşı yanıtının gelişimi ve gücü diğer açıklık kazanması gereken konular haline gelmiştir. Türkiye’de de MS’li bireyler Mart 2021'den beri aşılama proğramına dahil edilmişlerdir.

Genel olarak inaktif aşılarla aşılama  MS’te tercih edilen bir yol olup, Sarı Humma gibi canlı aşılar dışında, aşı uygulaması inaktif aşılar şeklinde Türkiye’de ve yurt dışında  uygulanmaktadır.

Türkiye’de Mart 2021’den  beri,  mevcut Sinovac ve BioNTec aşıları ile MS’li bireylerin aşılanması  genel kabul gören bir uygulamadır. MS birimimizde 100’e yakın MS’li bireye COVID-19 aşısı  uygulanmıştır. Genel olarak önemli bir yan etki olmamakla birlikte, bazı nörolojik yakınma ve bulgular bildirilmiş ve saptanmıştır, bu konudaki gözlem ve analizler sürmektedir.

Multipl skleroz için kullanılan  tedaviler  ve COVID-19 aşı uygulamaları ile ilgili durum gözden geçirildiğinde, Beta interferonlar (Avonex, Betaseron/Betaferon, Extavia, Plegridy, Rebif),  glatiramer asetat (Copaxone ), Aubagio,  Tecfidera /eşdeğerleri  ve  Tysabri  kullananlar  aşı olabilmekte, sfingozin 1 fosfat modülatörlerini ( Fingolimod, Siponomid , Ozanomid,  Ponesimod )  kullanacaklar tedaviye başlamadan  en az 2-4 hafta  önce aşı proğramlarını tamamlamış olması uygundur. Bu grup ilaçları  daha önce kullanmaya başlayanlar da ilaçlarına devam  ederken aşılarını olabilirler. Amerikan MS derneği, MS’li bireyler için iki doz olarak  mRNA (PfizerBioNTec ya da Moderna ) ya da tek doz vektör aşısı (Johnson &Johnson ) önermektedir.

Bildirilen bu aşıların MS’i  olan bireyler  ve  MS  için kullanılan immunomodülatuar  ilaçlar bakımından güvenli olduğu bildirilir. Aşıların, MS ataklarını tetiklemesi  olası görülmeyip, uzun  dönemde  hastalık progresyonu üzerinde etkisi olmadığı bildirilir. Multipl skleroz için kullanılan  immunomodulatuar  ilaçların  çoğunun aşı yanıtlarını etkilemesi beklenmez.

Alemtuzumab (Lemtrada)’ a başlanması  planlandığında  , tedaviye başlamadan  4 hafta önce aşı proğramının tamamlanmış olması gerekir. Daha önceden  alemtuzumab tedavisi almaya başlamış  bireylerde , son alemtuzumab dozundan  en az  6 ay (24 hafta) sonra aşılama uygun olur. İkinci tedavi kürü,   tam  aşılama dozları yapıldıktan  4 hafta sonra  alınabilir .

Önerilen bu proğramın,  uygulanması her zaman  mümkün olmayabilir, aşının daha erken alınması Lemtrada  dozunun alınmasından daha önemli olabilir.
Oral cladribin (Mavenclad) tedavisine başlanması söz konusuysa , tedaviye başlamadan 2-4 hafta önce tam aşılanma proğramının tamamlanması uygundur. Mavenclad  kullanmakta olan hastalar için eldeki bilgiler sınırlı olmakla birlikte ,  sonraki  tedavi döneminden   2-4 hafta önce  aşı proğramının  tamamlanması uygun olur.

Anti-CD20 monoklonal infüzyon tedavilerinin  (Ocrevus , Rituximab, Kesimpta ) başlanması söz konusu olduğunda , tedaviye başlamadan  en az 2-4 hafta önce  tam aşılama yapılmış olmalıdır. Bu tedavileri önceden almaya başlamış bireylerin, son  dozdan en az  3 ay sonra  aşı olabilecekleri bildirilir. Pratik uygulamada son dozdan 4-4.5 ay sonra aşı uygulaması tercih edilir. Ocrevus ve Rituximab tam aşılamadan en az 4 hafta sonra verilebilir.

Uygulamada aşı ile  kullanılan  immunomodülatuar  tedavinin koordinasyonu sağlanırken aşının önceliği  göz  önünde bulundurulur. Ofatumumab (Kesimpta) başlanması düşünülen hastalarda  en az 2-4 hafta önce tam aşılamanın yapılmış olması  gerekir. Önceden  Kesimpta başlanmış hastalar için,  son dozdan  en az ne kadar  sonra aşı yapılması konusunda bugün için yol gösterecek veri bulunmamaktadır.Aşılama yapıldıktan 2-4 hafta sonra  Kesimpta kullanımına geçilebileceği  düşünülür. Yüksek doz kortikosteroid uygulamalarından  sonra  aşı uygulamasının,  aşı yanıtının yeterli olması için 2-4 hafta sonra yapılması önerilir, bu süreyi 3-5 gün olarak bildirenler de vardır.

KAYNAKLAR

1.Sadeghmousavi  S,  Rezaei  N. COVID-19 and  Multiple Sclerosis: Predisposition and Precautions in Treatment.

 SN Compr Clin  Med 2021, 15.: 1–6.

 2.Ehde, DM,  Roberts MK,  Herring,TE and . Alschuler   KN. Willingness to obtain COVID-19 vaccination  in adults with multiple sclerosis in the United States.

Mult Scler Relat Disord. 2021 ; 49: 102188.

3.Farez  M, Correale  J, Armstrong  M ve ark. Practice guideline update summary: vaccine-prevantable  infections and immunization  in multiple sclerosis.: Report of the Guideline  Development, Dissemination and implementation Subcommittee of American Academy of Neurology  2019, 13: 584-594.

4. Ciotti  J , Valtcheva  M, Cross A. Effects of  MS disease  modifying  therapies on response to vaccinations:A review. Mult  Scler  and  Relat  Disord  2020;45:102439.

5.Bar-Or A, Calkwood J, Chognot C  ve ark. Effect of Ocrelizumab on vaccine  responses in patients with multiple sclerosis. The VELOCE study Neurology 2020;95(14)e1999-e2008